Asuhan Keperawatan Dekompensasi Kordis 3

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DECOMP.CORDIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.P DENGAN

DECOMP. CORDIS FC IV DI RUANG RAWAT INAP KARDIO

RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOETOMO

SURABAYA

Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang rawat inap kardio / senin, 8 Oktober 2001.

I. Biodata

a. Identitas klien:

1. Nama : Tn. P

2. Usia : 54 th

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Suku/ bangsa : flores/ Indonesia

5. Agama : Islam

6. Status marital : Menikah

7. Pendidikan/ pekerjaan : SLTA/ Swasta

8. Bahasa yang di gunakan : Indonesia

9. Alamat : Surabaya

b. Penanggung jawab klien

1. Nama : Ny. S

2. Hubungan dengan klien : Istri

3. Umur : 50 th

4. Pendidikan/ pekerjaan : SD/ -

5. Alamat : Surabaya

II. Alasan masuk rumah sakit

a. Alasan di rawat:

Nyeri dada sebelah kiri dan sesak selama 1 hari ini ( 22/10/01). Klien MRS pada tgl 23-10-

2001.

b. Keluhan utama:

1. Pada saat di kaji klien mengungkapkan sesak pada saat beristirahat dan dada terasa nyeri

pada saat bernafas sudah berkurang.

2. Klien mengatakan bahwa rasa nyeri di rasakan di dada kiri menyebar ke punggung dan

tangan.

3. Klien mengatakan bahwa saat ini rasa sesak dan nyeri dada akan datang jika ia beraktivitas

secara berlebihan.

III. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini

1. Penyakit yang pernah di alami: Hipertensi sejak + 1 th yang lalu dan DM 4 th.

2. Penyebab penyakitnya : Merokok, diet yang tidak seimbang.

3. Pernah di rawat/ tempat : Pernah di Ruang kardio RSUD Dr. Soetomo

4. Tindakan yang dilakukan : Echo dan ECG

5. Lamanya di rawat : + 20 hari

6. Riwayat alergi obat/ makanan : -

b. Riwayat kesehatan sekarang

Menurut Ny. S istri klien, klien mulai merasakan rasa sesak dan dadanya terasa berat

sejak + 2 hari yang lalu (sebelum MRS), dan keadaan itu semakin memburuk karena klien

mengatakan sesak yang di rasakan semakin hebat sejak 1 hari sebelum MRS (22-10-2001),

lalu oleh keluarga dibawa ke RSUD Dr. Soetomo (IRD) pada malam hari sekitar pukul 23.00,

lalu klien di sarankan untuk rawat inap di ruang kardio.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Di dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau

penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan ginjal.

Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki.

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah.

IV. Pola aktivitas hidup sehari-hari

Aktivitas sehari-hari Sebelum MRS Di rumah sakit

A. Makan & minum

1. Nutrisi

a. Pola makan

b. Makanan yang disukai

c. Makanan pantangan

3 x sehari bebas.

Sayur dan buah.

-

3 x sehari menu sesuai diet.

Sayur dan buah

Rendah garam.


2. Minum

a. Jenis minuman

b. Banyaknya/ 24 jam

c. Minuman kesukaan

Air putih, teh & kopi.

+ 8 gelas/ hari

teh & kopi.

Air putih

3 gelas/ 24 jam

air putih & kacang hijau

B. Eliminasi BAB & BAK

1. BAB

a. Frekwensi

b. Banyaknya

c. Warnanya

d. Kelainan dan bau

2. BAK

a. Frekwensi

b. Banyaknya

c. Warnanya

d. Kelainan dan bau

3. Keringat

a. Banyaknya

b. Kelainan & bau

1x/ 2 hari.

Sedikit

Kuning kecoklatan

Bau khas faeces

2x sehari

Sedikit

Kuning jernih

Khas urine

Cukupan

-

1x/ 2 hari

Sedikit

Coklat

Bau khas faeces

4 kali perhari

Cukupan

Kuning

Khas urine

Cukupan

-

C. Istirahat tidur

1. Istirahat

a. Siang

2. Tidur

a. Siang

b. Malam

c. Kesulitan tidur

-

Tidak pernah tidur siang

Pukul 24.00-05.30

Rasa sesak dan nyeri dada.

Klien bed rest

13.00-14.00

22.00-05.00

-


D. Aktivitas

1. Pekerjaan yang dilakukan

tiap hari

2. Pernah bekerja

3. Sedang bekerja

4. Sebagai

5. Jumlah jam kerja dalam 24

jam

Selama menderita sakit

pasien tidak bekerja

Ya, Swasta.

-

pekerja.

10 jam

Klien bed rest dengan

aktivitas yang terbatas

karena sesak yang di alami.

E. Kebersihan diri

1. Mandi

2. Gosok gigi

3. Cuci rambut

4. Potong kuku

5. Hambatan untuk melakukan

HP

2x/ hari

2x/ hari

3x/ seminggu

Kalau panjang

Sesak dan nyeri dada

Seluruh kebutuhan HP

terpenuhi dengan bantuan

dari keluarga dan petugas.

Rasa sesak yang di alaminya

F. Rekreasi

1. Mendengarkan radio

2. Menonton TV

3. Olah raga

4. Ke tempat hiburan

Jarang

Setiap sore bila senggang

Kadang-kadang

-

Tidak pernah

Tidak

Tidak pernah

-

V. Psikososial

a. Psikososial

Klien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya saat ini adalah akibat kebiasaan

merokoknya pada waktu muda dulu. Klien tampak sering berkomunikasi dengan teman

sebangsal.

b. Spiritual

Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit tidak

dilakukannya karena sesak jika beraktivitas.

VI. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum

Klien memakai iva cath pada tangan kanan, klien menggunakan otot bantu nafas saat

respirasi. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, nadi 100 x/mnt, respirasi 24 x/mnt, tensi

130/90 mmHg.

b. Head to toe

1. Kepala dan rambut:

Kepala simetris, rambut agak berombak, banyak yang rontok.

2. Penglihatan :

Sklera putih, konjungitva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+, strabismus (-), klien

menggunakan kaca mata.

3. Hidung:

Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-).

4. Telinga:

Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat bantu

pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan.

5. Mulut dan gigi:

Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis, ada

caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring.

6. Leher:

Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular (JVP 7), tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid, tidak ada nyeri telan.

7. Thorax/ fungsi pernafasan:

Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan dada sedikit mengembang, pada

perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi suara nafas vesikuler.

Suara jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra.

8. Abdomen:

Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah.

9. Ektrimitas:

Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan seluruh ekstrimitas dengan baik.

10. Integumen :

Wajah tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka tusukan iv cath pada

tangan kiri.

VII.Pemeriksaan penunjang

- Thorax foto: Kesimpulan: CTR 51 %.

- ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal

- Echo: EF 50 % (FC IV)

Hasil Blood Gas tgl 30/9/01: pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO315,8, BE –10,2, Kalium 4,2; Natrium 142.

Hasil pemeriksaan lab tgl 1/10/01:

Hb 11,7; Leko 8,6; Thrombo 176; Srum Creatinin 2,61;SGOT 51

Masalah yang mungkin timbul antara lain

1. Perubahan dalam kardiak output.

2. Perubahan dalam perfusi jaringan.

3. Intoleransi aktivitas.

4. Tidak efektifnya pola pernafasan.

5. Perubahan dalam volume cairan.

6. Gangguan pertukaran gas.

7. Kurangnya perawatan diri.

8. Kurangnya pengetahuan.

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI1. S:

O:

Klien mengungkapkan sesak saat ber-aktivitas..

- Nadi 100 x/mnt.- Respirasi 24 x/mnt.- Hasil thorax foto: CTR 51 %.- Hasil Echo: EF 51 %

Penurunan kardiak output

(resiko)

Kegagalan jantung dalam melakukan

pemompaan mekanik

2. S:

O:

- Klien mengungkapkan segala kebutuhan dibantu oleh petugas dan keluarga.

- Klien mengungkapkan bila beraktivitas timbul rasa sesak.

- Klien bed rest.- ADL dilakukan diatas tempat tidur.

Defisit self care Ketidak simbangan antara kebutuhan dan suplai O2

3.

S:

O:

- Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.

- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.

- Natrium 142, Kalium 4,62.- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.- Produksi urine cukupan.- Klien mendapatkan obat lasix.

Resiko terjadinya gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)

Peningkatan SVR di daerah perifer

Pengembalian cairan ke jantung menurun

Retensi cairan oleh jaringan

Oedem

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.

2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan.

3. Defisit self care berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 yang ditandai dengan klien mengungkapkan segala kebutuhan dibantu oleh petugas dan keluarga, klien mengungkapkan bila beraktivitas rasa sesak bertambah, dada terasa berat, klien bed rest.

RENCANA DAN PELAKSANAAN

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

8/10/01Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.

Tidak terjadi penurunan kardiak output selama dalam perawatan, dengan kriteria:

- Klien mengungkapkan sesak berkurang/ tidak sesak saat beraktivitas.

- Respirasi dalam batas normal 20 x/mnt.

- Nadi < 100 x/mnt.

- Tensi dalam batas normal.

- Wajah tidak pucat, sianosis.

1. Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing.

2. Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.

3. Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.

4. Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien.

1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan.

2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk.

3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg.

4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafasan, mengukur tekanan darah, menanyakan keluhan klien tentang rasa sesak.

Tanggal 10/10/01Klien pulang:S: -O: pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.A: Masalah keperawatan tidak terjadi.P: Rencana perawatan di hentikan.



8/10/01Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess) berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan

Tidak terjadi peningkatan retensi cairan dan elektrolit yang berlebihan selama dalam perawatan dengan kriteria:

- Klien mengungkapan tubuh tidak ada yang bengkak.

- Oedem (-).- Natrium dan

Kalium da-lam batas normal.

- Produksi urine dalam batas normal.

1. Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam.

2. Berikan diet TKTPRG.

3. Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.

4. Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem.

1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai dengan instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin.

2. Menyajikan makanan dan menganjurkan klien untuk menghabis kan makanan yang telah disedia-kan.

3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan.

4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu, menanyakan keluhan klien.

Tanggal 10/10/01Klien pulang,S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.O: Tidak ada oedem.A: masalah keperawatan tidak terjadi.P: Rencana perawatan di hentikan.



8/01/01Defisit self care berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuha O2 yang ditandai dengan klien mengungkapkan se-gala kebutuhan dibantu oleh petugas dan keluarga klien mengungkapkan bi-la beraktivitas rasa sesak bertambah, dada terasa berat, klien bed rest.

Klien mampu melakukan aktivitas secara bebas se-telah mendapat perawatan 2 x 24 jam dengan kriteria:

- Klien mengungkapkan sesak berkurang saat melakukan aktivitas.

- Klien mampu melaku-kan aktivitas secara mandiri.

- Klien mampu meme nuhi kebutuhan dengan bantuan yang minimal.

1. Jelaskan pada klien tentang pe-nyebab dari aktivitas yang ter-batas.

2. Anjurkan pada klien untuk me-lakukan aktivitas secara ber- tahap.

3. Bantu klien dalam melakukan aktivitas.

4. Observasi TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitas.

1. Menjelaskan pada klien peningkatan aktivitas dapat mem-perhebat rasa sesak.

2. Menganjurkan pada klien agar tidak melakukan aktivitas yang berat terlebih dahulu.

3. Membantu memenuhi kebutuhan klien.

4. Melakukan pengukuran tekanan darah, nadi dan respirasi sebelum dan sesudah melakukan aktivitas.

Tanggal 10/10/01Klien pulangS: Pasien mengungkap kan sudah beraktivitas cukup tanpa ada sesak.O: pasien nampak berjalan di dalam ruangan.A: Masalah teratasi.P: Rencana perawatan di hentikan.

CATATAN PERKEMBANGAN

TGL NO DP

SOAPIE

9/10/01 I

II

III

S:O:

A:P:I:

E:

S:O:

A:P:I:

E:

S:O:

A:P:

Klien mengungkap sesak berkurang saat beraktivitas- Pernafasan 20 x/mnt.- Pola nafas normal.- KU baik.- Pasien tidak nampak pucat.

Masalah teratasi sebagian.Rencana perawatan dilanjutkan.

- Mengobservasi KU, TTV dan keluhan klien.- Mengobservasi produksi urine.

Jam 19.30- Klien mengungkapkan tidak sesak lagi, pernafasan 20 x/mnt,

produksi urine cukupan.- Tensi 130/80 mmHg, nadi 92 x/mnt.

- Ny. S mengatakan kaki Tn. P Tidak bengkak selam di RS.- Oedem (-).- Intake cairan 2 gls.- Urine sedikit.

Masalah tidak terjadi.Rencana perawatan dilanjutkan.

- Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi garam.- Menghitung balance cairan.- Mengobservasi adanya oedem dan TTV.

Jam 19.30- Tidak ada oedem, pasien menghabiskan makan yang di hidang kan

dengan diet rendah garam, produksi urine + 450 cc.

- Klien mengatakan sudah bisa melakukan mandi di belakang.- Kebutuhan klien masih ada yang dibantu oleh keluarga dan

petugas.Masalah teratasi.Rencana dihentikan.

Penyuluhan yang di berikan pada saat pasien pulang:1. Lakukan aktivitas secukupnya dan beristirahat jika terasa sesak atau nyeri2. Minum obat secara teratur.3. Kurangi konsumsi garam dan minuman.4. Kontrol dokter secara teratur.5. Bila sesak atau nyeri tidak berkurang dengan istirahat segera bawa ke rumah sakit.

TGL NO DP

SOAPIE

3/10/01 I

II

III

S:O:

A:P:I:

E:

S:O:

A:P:I:

E:

S:O:A:P:I:E:

Klien mengungkapkan masih terasa sesak.- Pernafasan 30 x/mnt.- Pola nafas cepat dan dangkal.- Menggunakan otot bantu pernafasan.- Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt.

Masalah belum teratasi.Rencana perawatan dilanjutkan.

- Mengatur posisi setengah duduk.- Mengobservasi TTV dan keluhan klien.

Jam 13.30- Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 28 x/mnt, cepat dan

dangkal.

- Tn. Nmengungkapkan kaki masih bengkak.- Oedem (+).- Intake cairan 3 gls.- Urine sedikit.


- Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi garam.- Menghitung balance cairan.- Mengobservasi oedem dan TTV.- Jam 13.30 kaki dan tangan masih oedem.

-- Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas.

Masalah belum teratasi.Rencana dilanjutkan.

- Membantu memenuhi kebutuhan klien.Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

TGL NO DP

SOAPIE

4/10/01 I

II

III

S:O:

A:P:I:

E:

S:O:

A:P:I:

E:

S:O:A:P:I:E:

Klien mengungkapkan masih terasa sesak.- Pernafasan 32 x/mnt.- Pola nafas cepat dan dangkal.- Menggunakan otot bantu pernafasan.- Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt.


- Mengatur posisi setengah duduk.- Mengobservasi TTV dan keluhan klien.

Jam 13.30- Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 26 x/mnt, cepat dan

dangkal.

- Ny. I mengatakan kaki Tn. N masih bengkak.- Oedem (+).- Intake cairan 3 gls.- Urine sedikit.


- Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi garam.- Menghitung balance cairan.- Mengobservasi oedem dan TTV.- Jam 13.30 kaki dan tangan masih oedem.

-- Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas.

Masalah belum teratasi.Rencana dilanjutkan.

- Membantu memenuhi kebutuhan klien.Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

DAFTAR KOMPETENSI

Nama : Arief Widya PrasetyaNIM : 019930010-BRuangan : Kardio

No. Tgl Kompetensi1. 8-10-‘01 - Melakukan perekaman EKG.2. 9-10-‘01 - Memasang infus3. 10-10-‘01 - Treadmill.4. 11-10-‘01 - Observasi Echocardiografi5. 12-10-‘01 - Membaca hasil EKG.

Surabaya, 17 Oktober 2001Pembimbing Ruangan kardio

Obet sugionoNIP.

Documents

Asuhan Keperawatan Dekompensasi Kordis 3