Gout

Dwitya Noviari1061050124

Referensi

1. Sjamsuhidajad, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 3, EGC, 2012.

2. Sabiston, Atlas bedah Umum, Binarupa Aksara, 2011.3. Robbins, Buku Ajar Patologi Volume 2, Edisi 7, EGC,

2007.4. Price A. Sylvia, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit Volume 2, Edisi 6, EGC, 2006.5. Hidayat Rudi, Gout dan Hiperurisemia,Divisi

Reumatologi Departemen IPD FK UI, Medicinus, Vol. 22 No. 2, Agustus 2009

Tophi

Gout (Pirai)

Penyakit heterogen akibat deposisi kristal monosodium urat (MSU) pada jaringan akibat gangguan metabolisme yang berupa Hiperurisemia.

Hiperurisemia

Keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat darah diatas normal.

Dikarenakan : • Peningkatan metabolisme asam urat

(overproduction)• Penurunan eskresi asam urat urin (underescretion)• Atau gabungan keduanya

EPIDEMIOLOGI Prevalensi hiperurisemia kira-kira 2,6-47,2% yang bervariasi pada berbagai populasi. Sedangkan prevalensi Gout juga bervariasi antara 1-15,3%.

Pada suatu studi didapatkan insidensi Gout :• 4,9% pada kadar asam urat darah >9mg/dl• 0,5% pada kadar 7-8,9mg/dl• 0,1% pada kadar <7mg/dl

Pria > wanita = 7 : 1Jarang pada pria sebelum masa remajaJarang pada wanita sebelum menopouse

Insidensi komulatif Gout mencapai anggka 22% setelah 5 tahun, pada kadar asam urat >9mg/dl.

ETIOLOGI dan FAKTOR PREDISPOSISI

Berdasarkan penyebabnya penyakit Gout digolongkan menjadi 2 :

a. Penyakit Gout primer b. Penyakit Gout sekunder

Penyakit Gout sekunder

a. Konsumsi makanan dengan kadar purin tinggib. Penyakit pada darah dan penggunaan obat-

obatanc. Obesitasd. Intoksikasi (keracunan timbal)e. DM tidak terkontrol

Faktor Presdiposisi

• Lifestyle• Riwayat Penyakit• Pengobatan tertentu• Riwayat Penyakit Keluarga• Usia dan Jenis Kelamin

Lifestyle

• Kebiasaan sehari-hari dapat sangat perpengaruh terhadap meningkatnya risiko gout

• Contoh: – Kebiasaan mengonsumsi makanan tinggi purin– Kebiasaan meminum minuman beralkohol

Riwayat Penyakit

• Penyakit tertentu dapat meningkatkan risiko gout

• Contoh:– Hipertensi yang tidak terkontrol– Diabetes– Hypercholesterolemia

Pengobatan tertentu

• Penggunaan diuretic thiazide dan aspirin dosis rendah dapat meningkatkan kadar asam urat

Riwayat Penyakit Keluarga

• Jika ada anggota keluarga yang menderita gout akan meningkatkan risiko terjadinya gout

Usia dan Jenis Kelamin

• Pria lebih berisiko terkena gout dibanding wanita karena wanita memiliki kadar asam urat yang lebih rendah dibanding pria.

• Risiko gout meningkat pada pria usia 40-50 tahun

• Risiko gout meningkat pada wanita setelah mengalami menopause karena terjadi peningkatan asam urat

Patogenesis (metabolisme Purin)

Jalur de novo

melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

Jalur salvage

adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

• Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan

ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:• Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik• Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya

karena gagal ginjal• Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan

oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)

• Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

Patogenesis

Hiperurisemia↓

Penumpukan kristal urat↓

Fagositosis kristal leukosit↓

Cedera jaringan Dan

Peradangan

• Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.

• Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Gejala Klinik

a. Hiperurisemia Asimtomatikb. Atritis Gout Akutc. Stadium Interkritikald. Atritis Gout Kronik

Artritis Gout Akut

• Saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan

• Nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala berupa demam, menggigil, dan merasa lelah

• Serangan akut yang tidak berat keluhan hilang dalam jam-hari

• Serangan akut berat keluhan sembuh dalam hari -minggu.

Stadium Interkritikal

• Secara klinik tidak muncul tanda-tanda radang akut, meskipun pada aspirasi cairan masih ditemukan kristal urat, yang menunjukan bahwa proses kerusakan sendi berlangsung secara terus menerus dan progresif. Tanpa tatalaksana yang adekuat akan berlanjut ke stadium gout kronik.

Stadium Gout Atritis Kronik

• Artritis gout menahun biasanya disertai adanya tofi yang banyak

• Stadium ini kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

• Pada hiperurisemia asimptomatik (Px dengan kadar asam urat tinggi dalam darah, riwayat gout (-) ) kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal (MTP) dan lutut yang sebelumya tidak pernah mendapat serangan akut.

Patofisiologi

Differensial Diagnose

• Rheumatoid arthritis

• Pseudogout

• Septik arthritis

• Bursitis

DefinisiRheumatoid

arthritisPseudogout Septik arthritis Bursitis

suatu penyakit autoimun dimana secara simetris kanan kiri mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan pada bagian dalam sendi.

suatu penyakit yang ditandai serangan arthritis yang menimbulkan rasa nyeri yang hilang timbul, yang disebabkan oleh pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat.

merupakan infeksi pada rongga sendi yang disebabkan oleh bakteri atau jamur.

suatu peradangan pada bagian bursae. Bursae adalah kantung datar yang mengandung cairan synovial, yang memudahkan pergerakan dan mengurangi gesekan.

Nyeri Persendia

n

Persendian

Bengkak

Kekakuan pd Sendi

Kemerahan pd Sendi

Pergerakan Sendi Terbatas

Demam Keringat Dingin

Malaise

BB Menurun

Rheumatoid arthritis

+ + + + + + - - +

Pseudogout

+ + + + + - - - -

Septik arthritis

- + + - + + + + -

Bursitis + + + + + - - - -

Rheumatoid arthritis

Pseudogout Septik arthritis Bursitis

- Peningkatan LED - Foto rongen erosi tulang yang khas dan penyempitan rongga sendi yang terjadi dalam perjalanan penyakit tersebut (Smeltzer & Bare, 2002). - Sinar X dari sendi yang sakit : menunjukkan pembengkakan pada jaringan lunak, erosi sendi, dan osteoporosis dari tulang yang berdekatan.

- Cairan Sendi- Foto rongen akan

tampak endapan berwarna putih dari kristal kalsium pirofosfat

- Pemeriksaan fisik : odema, teraba hangat dan kaku

- Pada pemeriksaan cairan sendi akan tampak keruh atau purulen.

- Pemeriksaan fisik terasa sakit jika diraba dan terasa nyeri jika digerakkan.

- Dapat diambil contoh cairan dari bursae dan dilakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab dari peradangan

Pemeriksaan

Anamnesis• KU : rasa sakit (nyeri) pada sendi tangan dan kaki• Kualitas : seperti ditusuk-tusuk / panas / ditarik• Kuantitas : tiba-tiba, berulang, sering pada malam

hari• KL : bengkak, kemerahan

• RPD : sebelumnya sering timbul keluhan sampai akhirnya bengkak

• RPK : Hipertensi? DM? Gejala/Penyakit yang sama?• RKP : kebiasaan makan (banyak mengandung purin-

jeroan, seafood), alkohol (pembuangan asam urat lewat urin berkurang, sehingga menumpuk di darah)

Pemeriksaan Jasmani• Vital sign • Pemeriksaan ekstremitas

- inspeksi : deformitas, eritema- palpasi : pembengkakan, perubahan suhu kulit, nyeri tekan

Pemeriksaan Lab

Kriteria Diagnosis

1977 Criteria for the Classification of Acute Arthritis of Primary Gout

• Lebih dari satu serangan artritis akut• Peradangan maksimum terjadi dalam satu hari• Serangan terjadi secara monoartritis• Kemerahan pada sendi• Nyeri atau pembengkakan pada sendi MTP1

• Serangan unilateral pada sendi MTP1• Serangan unilateral pada sendi tarsal• Terdapat tophus• Hiperurisemia• Pembengkakan asimetris pada sendi (penampakan

radiologi)• Adanya kista subkortikal tanpa erosi pada sendi

(penampakan radiologi)• Kultur bakteri negatif pada cairan sendi

Penatalaksanaan

Tujuan Terapi :• Menghentikan serangan akut secepat mungkin• Mencegah serangan akut berulang• Mencegah komplikasi akibat timbunan kristal

urat di sendi, ginjal atau tempat lain

Penatalaksanaan

1. Edukasi2. Terapi serangan akut :

kompres dinginkolkisinOAINSsteroidACTH

Harus Mengerti :

Golongan Makanan

Golongan A150-800mg/100g makanan

hati, ginjal, otak, jantung,paru, lain-lain jeroan, udang, kerang,sardine, herring, olahan daging (abon,dendeng), ragi (tape), alkohol, sertamakanan dalam kaleng

Golongan B50-150 mg/100g makanan

ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi,kacang-kacangan, kembang kol, bayam,asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung

Golongan C0-50 mg/100g makanan

keju, susu, telur, sayuran, buah-buahan

• Diet rendah purin• Menghindari obat-obatan yang meningkatkan

kadar asam urat serum terutama diuretik• Urate lowering agent seperti golongan xanthine

oxidase inhibitor, maupun uricosuric agent (tidak boleh dimulai pada serangan akut)

• Kolkisin dosis prevensi 0,6mg 1-3x/hari atau OAINS dosis rendah, dimulai setelah tidak adanya tanda-tanda inflamasi akut

• Rilonacept, suatu inhibitor IL-1 sedang dikembangkan sebagai obat pencegah serangan akut pada awal terapi penurun asam urat

• Target terapi adalah menurunkan kadar asam urat serum sampai di bawah 6,8 mg/dl (lebih baik sampai 5-6 mg/dl)

• Jenis urate lowering agent yang pertama yaitu golongan xanthine oxidase inhibitor dengan cara kerja penghambatan oksidasi hipoxantin menjadi xantin, dan xantin menjadi asam urat

allopurinol, diberikan mulai dosis 100mg/hari dan dinaikkan tiap minggu sampai tercapai target (rata-rata diperlukan minimal 300mg/hari)

Pada gangguan fungsi ginjal dosis harus disesuaikan

Jenis obat yang lain seperti febuxostat, non-purine xanthine oxidase inhibitor yang juga cukup poten, maupun pegylated recombinani uricase, masih dikembangkan

• Jenis urate lowering agent yang kedua yaitu golongan uricosuric agent, bekerja dengan cara menghambat reabsorbsi urat di tubulus renalis

Yang paling sering dipakai adalah probenesid dan sulfinpirazon. Probenesid dengan dosis 0,5-3gr dibagi 2-3x/hari. Sedangkan sulfinpirazon diberikan dengan dosis 300-400mg dibagi 3-4x/hari

Pemakaian obat urikosurik ini lebih diindikasikan pada keadaan dengan ekskresi asam urat di urin <800mg/hari, dan dengan fungsi ginjal yang masih baik (creatinine clearance >80ml/menit)

• Risiko batu ginjal semakin besar pada kadar asam urat di urin yang tinggi

• Pada beberapa kasus yang sulit dikendalikan dengan obat tunggal, dapat dikombinasi uricosuric agent dan xanthine oxidase inhibitor