AIVOVERENKIERTO-HÄIRIÖT

16.2.2017

Toni Huttunen HUS, Hyvinkään sairaala

SISÄLTÖ1. Yleistä

2. Aivohaverit

3. Diagnostiikka

4. AVH:n akuuttihoito päivystyksessä

5. AVH:n jatkohoito

AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT

• Aivoverenkiertohäiriö, AVH, aivohalvaus, stroke, aivohaveri…

• aivoinfarkti• n. 87% aivoverenkiertohäiriöistä

• verenvuoto aivokudoksen sisään (ICH)• lukinkalvonalainen verenvuoto (SAV)

• TIA (transient ischemic attack)

EPIDEMIOLOGIA

• maailmassa 15 miljoonaa ihmistä sairastaa AVH:n vuosittain- joista 5 miljoonaa kuolee- joista 5 miljoonalle jää pysyvä haitta

• Suomessa vuodessa 14 000 uutta AVH tapausta- 25% työikäisiä

• 4. yleisin kuolinsyy Suomessa• vuosittaiset kustannukset yhteiskunnalle n. 1,1 miljardia

euroa

AVH:N AIHEUTTAJAT

• Aivoinfarktin etiologia*1. Suurten suonten ateroskleroosi2. Kardioembolia tai aortasta lähtevä embolia3. Pienten suonten tauti4. Muu määritelty syy

- ei-inflammatoriset vaskulopatiat, inflammatoriset vaskulopatiat, hyytymishäiriöt, vasospastiset tilat, monigeeniset taudit, aineenvaihduntasairaudet, muut harvinaiset syyt

5. Syy epäselvä*TOAST-luokitus

AVH:N AIHEUTTAJAT• ICH:n etiologia

- verenpainetauti- arteriovenoosi malformaatio (AVM)- amyloidi angiopatia- kavernoottinen hemangiooma- malignit aivokasvaimet- sinustromboosi- runsas alkoholinkäyttö

• SAV:n riskitekijöitä- aivovaltimoaneurysma- tupakointi- verenpainetauti- runsas alkoholinkäyttö

DIAGNOSTIIKKA• Aivoinfarktin oireet

• alkavat äkillisesti, kehittyvät huippuunsa minuuteissa - tunneissa• 80-90% paikantuu karotisalueelle (“etukierto”) ja 10-20% vertebrobasilaarialueelle

(“takakierto”)

- toispuoleinen raajaheikkous (motorinen hemipareesi)- kasvohermon alahaaran heikkous (alafacialispareesi)- toispuoleinen tunnottomuus (sensorinen hemipareesi)- puhehäiriö (afasia / dysartria)- näkökenttäpuutos (homonyymi hemianopia)- kaksoiskuvat (diplopia)- nielemisvaikeudet (dysfagia)- huimaus, pahoinvointi, oksentelu- molempien silmien näön hämärtyminen

DIAGNOSTIIKKA

• Aivoinfarktin erotusdiagnostiikka- epileptiset ja muut kohtausoireet- migreeni- perifeeristen hermojen toimintahäiriöt- MS-tauti- enkefaliitti- kallonsisäiset maligniteetit

• Seuraavat oireet ja löydökset eivät yksin esiintyessään yleensä ole AVH-oireita:

- näön menetys tajunnan häiriön yhteydessä- molempien silmien määrittämätön näköhäiriö- huimaus, puhehäiriö, hitaasti kehittynyt kaikkien raajojen heikkous- tai tuntohäiriö, sensoristen

oireiden asteittainen siirtyminen keholla, tajunnan häiriö, sekavuus, inkontinenssi, alaraajojen pettäminen

DIAGNOSTIIKKA

• Tuore aivoverenkiertohäiriö tai sen epäily tutkitaan ja hoidetaan päivystyksellisesti sairaalan ensiavussa

- TIA oire <2 viikkoa

• Akuutit aivoinfarktit ennestään omatoimisella potilaalla hoidetaan yliopistosairaalassa / keskussairaalassa (ns. liuotuskandit)

- i.v. trombolyysihoito voidaan antaan 4,5 h oireiden alusta- kallonpohjanvaltimon tukoksessa 48 h asti- Suomessa n.15% akuuteista aivoinfarktipotilaista saa liuotushoidon- maailmalla keskimäärin 5%- yliopistosairaalaan lisäksi nuoret potilaat, raskaana olevat…

DIAGNOSTIIKKA• Oireiden alkuajankohta?

- koska viimeeksi nähty oireettomana?- wake-up stroke - milloin meni nukkumaan?

• “Time is brain”- akuutissa aivoinfrarktissa tuhoutuu joka minuutti 1,9 miljoonaa neuronia,

14 miljardia synapsia ja 12 km aksoneita

• Oireiden väistyminen, fluktuaatio?• Ensihoito konsultoi tarvittaessa päivystävää

neurologia

DIAGNOSTIIKKA

• Aivoinfarkti / vuoto?➡ kuvantaminen- pään natiivi TT

• muu kuvantaminen- thorax-rtg- kaulasuonten TT-angiografia

• laboratoriokokeet- PVKT, Na, K, Krea, CRP, Gluk, ALAT, INR, APTT- EKG

• muut- likvor-näyte tarvittaessa (SA-vuoto-, enkefaliittiepäily)

AIVOINFARKTIN AKUUTTIHOITO

• yleishoito- happeutuminen, iv-nesteytys, EKG:n ja RR:n monitorointi- intubointi, jos GCS <8- immobilisointi- ei p.o. ravitsemusta / lääkkeitä

• verensokerin seuranta ja hoito- tavoite normoglykemia, gluk < 8- lieväkin hyperglykemia lisää aivoiskemiaa ja lisää kuolleisuutta (infarktiturvotuksen

lisääntyminen, verenvuodon riski lisääntyy)

• nestetasapaino- valtaosa aivoinfarktipotilaista tulovaiheessa kuivuneita- riittävä nesteytys ylläpitää perfuusiota- akuuttivaiheessa (3 vrk) ei glukoosipitoisia nesteitä

AIVOINFARKTIN AKUUTTIHOITO

• lämpötila- kuume pahentaa iskeemistä vauriota, lisää verenvuotoriskiä ja lisää

kuolleisuutta

• verenpaine- AVH:öön liittyy yleensä verenpaineen nousu- RR <220/120- tarvittaessa i.v. labetaloli (enalapriili, klonidiini)- liiallista laskua vältettävä- nitroglyseriini vain, jos sydäniskemia/vajaatoiminta vaatii

AIVOINFARKTIN SEKUNDAARIPREVENTIO

Antitromboottinen lääkitys• ASA/dipyridamoli

- aloitetaan päivystyksessä (ASA 250mg)

• klopidogreeli- kyllästysannos päivystyksessä 300mg

Antikoagulaatiohoito• kardiogeeniset aivoinfarktit• kaulavaltimon dissekoituma• sinustromboosi• hoito aloitetaan LMW-hepariinilla

- TIA:n jälkeen aloitetaan hoitoannoksella, aivoinfarktissa yleensä trombinestoannoksella (annos riippuu mm. aivoinfarktin koosta)

AIVOINFARKTIN SEKUNDAARIPREVENTIO

Muu lääkitys• verenpainelääkitys

• akuuttivaiheessa RR tavoite <220/110• tarvittaessa i.v. labetaloli, enalapriili, klonidiini• vältetään vasodilataattoreita ja äkillistä verenpaineen laskua

• statiinit• voidaan aloittaa päivystyksessä

• diabeteslääkkeet• p.o. DM-lääkkeet yleensä tauolle akuuttivaiheessa• insuliinihoitosen DM-potilaan insuliinia jatketaan pienemmällä annoksella• aspartinsuliini (Novorapid®) tarvittaessa

• muut lääkkeet• kivun, kuumeen hoito tarvittaessa• pahoinvoinnin hoito tarvittaessa• sekavuuden hoito tarvittaessa (sedatiivien käyttö varoen)

AIVOVERENVUODON AKUUTTIHOITO

• aivoverenvuodon syyn selvitys• rakenteelliset syyt: AVM (valtimo-laskimoepämuodostuma), kavernooma, aneurysma, tuumori• muihin sairauksiin liittyvät syyt: verenpainetauti, amyloidiangiopatia, eklampsia, vuotohäiriöt• traumat• antiokoagulaatiohoito• aivoinfarkti, sinustromboosi

• verenpaineen hoito• akuuttivaiheessa RR tavoite <140-180/80-100, MAP >85• tarvittaessa i.v. labetaloli, enalapriili, klonidiini

• antikoagulaatiohoidon kumoaminen• muu lääkkeellinen hoito

• kivun, kuumeen hoito tarvittaessa• pahoinvoinnin hoito tarvittaessa• sekavuuden hoito tarvittaessa (sedatiivien käyttö varoen)

• pään kohoasento• laskimotukosten esto kompressiosukilla

AIVOVERENVUODON AKUUTTIHOITO

Neurokirurginen hoito• SAV

• vuotanut aivovaltimon aneurysma (n. 80% SAV:ista)

• ICH• vuotanut AV-malfomraatio tai kavernooma• kookas vuoto ja henkeä uhkaava massavaikutus• pikkuaivovuodossa uhkaava likvorkierron häiriö

AVH-POTILAAN JATKOHOITO-OHJEET OSASTOLLE

• immobilisatio- liikkumisluvat harkinnan mukaan hyväkuntoisella potilaalla (vuodepotilas/wc-luvat/

liikkuminen valvottuna/vapaa mobilisaatio)

• riittävä nesteytys• ravitsemus

- yleensä ravinnotta seuraavaan päivään- voiko ottaa p.o.? (ei p.o. ravitsemusta / nielemisen testaus osastolla / p.o. vapaasti)

• verenpaineen, verensokerin ja saturaation tavoitteet/rajat

TIA PÄIVYSTYKSESSÄ

• aivoinfraktin riski TIA:n jälkeen on 10% ensimmäisten viikkojen aikana

• näistä 50% tapahtuu ensimmäisen 24 tunnin aikana

TIA PÄIVYSTYKSESSÄ

• ABCD2-pisteytysei kyllä

Ikä >60v 0 +1

RR päivystyksessä >140/90 0 +1

Neurologiset oireet toispuoleinen heikkous

puhehäiriö ilman heikkoutta00

+2+1

Oireiden kesto >60 min 10-59 min <10 min

000

+2+10

Diabetes 0 +1