1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mempertahankan tubuh tetap dalam keadaan sehat adalah sasaran yang

harus dicapai oleh setiap ahli dalam bidang pengobatan dan dokter gigi bukan

merupakan pengecualian. Dokter gigi yang teliti dan bijaksana akan melindungi

kesehatan mulut pasiennya dan bukan hanya bertindak sebagai tukang yang

memperbaiki gigi rusak dan ahli cabut gigi (Baum, dkk.,2006).

Dokter gigi menduduki suatu posisi yang agak unik sebagai ahli terapi

karena sifat bahan-bahan biologi yang berkaitan dengan pekerjaannya. Dokter gigi

terutama berhubungan dengan jaringan keras yang tidak mampu memperbaiki

dirinya sendiri. Prosedur-prosedur bedah yang dilakukan pada jaringan gigi

tergantung pada proses penyembuhan bagian gigi yang hilang setelah

pengangkatan jaringan karies. Setiap tindakan terapiutik cara efektif yang dimulai

oleh dokter gigi harus menggantikan bagian yang hilang dengan bahan logam,

plastik, atau bahan keramik(Baum, dkk.,2006).

Gigi adalah organ yang vital. Karena itu, harus dirawat dengan penuh

pertimbangan. Oleh karena itu, dalam melaksanakan pelayanan kesehatan dokter

gigi harus mencegah atau menahan proses penyakit dan merestorasi bagian yang

hilang. Salah satu tindakan perawatan yang diambil uintuk mempertahankan gigi

agar tetap vital adalah perawatan endodontik (Baum, dkk.,2006).

Konsep merawat pulpa gigi untuk tetap mempertahankan gigi (perawatan

endodontik) adalah perkembangan mutahir pada riwayat kedokteran gigi. Oleh

karena itu dalam makalah ini akan sedikit membahas tentang perawatan

endodontik, khususnya perawatan pulp capping (Harty, 1993).

1.2 Rumusan Masalah

1. Jelaskan penyebab penyakit pulpa

2. Sebutkan bahan yang digunakan untuk perlindungan pulpa

3. Jelaskan prosedur perawatan pulpa

2

4. Jelaskan tentang bahan nonplastis yang digunakan untuk merestorasi karies

kelas 2 luas

1.3 Tujuan Umum

Kompetensi yang akan dicapai mahasiswa adalah mampu menjelaskan

tentang penyakit pulpa, mampu menerapkan prosedur perawatan pulpa, dan dapat

memilih bahan yang digunakan untuk perlindungan pulpa serta mampu

mengaplikasikan dengan baik.

1.4 Tujuan Khusus

1. Menganalisis penyebab penyakit pulpa

2. Menganalisis bahan perlindungan pulpa yang tepat

3. Menganalisis prosedur perawatan pulpa

4. Menjabarkan bagaimana bahan nonplastis untuk restorasi kelas 2 luas

1.5 Hipotesa

Pemeriksaan dan diagnosa yang tepat menentukan keberhasilan dalam

perawatan yang dilakukan dokter gigi khususnya pada pasien hipertensi.

3

BAB II

SKENARIO

2.1 Skenario

Seorang pasien laki-laki usia 52 tahun datang ke RSGM(P) Institut Ilmu

Kesehatan Bhakti Wiyata karena gigi geraham kanan bawahnya berlubang, pada

pemeriksaan anamnasa pasien menceritakan bahwa sejak 5 bulan yang lalu gigi

tersebut berlubang dan sekarang terasa ngilu sekali bila minum es ataupun

kemasukan makanan. Pasien merasa tidak nyaman saat makan dan ingin gigi

tersebut ditambal. Dari anamnesa diketahui pasien memiliki riwayat hipertensi,

terkontrol dan rajin minum obat dari dokter, dan tekanan darah saat ini 140/100.

Pada pemeriksaan ekstra oral tidak diketemukan pembengkaan. Pemeriksaan

objektif dan foto rontgen yang dilakukan pada gigi 46 ditentukan adanya karies

profunda namun belum perforasi, tes perkusi dan tekan tidak sakit, dan terasa

ngilu ketika dilakukan tes termal.

2.2 Keyword

Pulpitis Reversibel, perlindungan pulpa gigi permanen, riwayat hipertensi,

tumpatan nonplastis

2.3 Learning issue

1. Jelaskan penyebab penyakit pulpa pada gigi permanen

2. Jelaskan bahan yang digunakan untuk perlindungan pulpa

3. Prosedur perawatan pulp capping

4. Jelaskan teknik preparasi karies kelas II

5. Jelaskan mengenai hipertensi

3

4

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Sebab-Sebab Penyakit Pulpa

Dalam Grossman, dkk. (2012), disebutkan bahwa penyebab penyakit

pulpa dapat berupa penyebab fisis, kimiawi, dan bacterial yang dikelompokkan

menjadi:

1. Fisis

a. Mekanis

- Trauma

Kecelakaan (olah raga kontak)

Prosedur gigi iatrogenic (pemasangan baji pada gigi,

preparasi gigi atau mahkota, dan lain-lain)

- Pemakaian patologik (atrisi, abrasi)

- Retak melalui badan gigi (sindroma gigi retak)

- Perubahan barometric (barodontalgia)

b. Termal

- Panas yang berasal dari preparasi kavitas, pada kecepatan rendah

atau tinggi,

- Panas eksotermik karena mengerasnya (setting) semen,

- Konduksi panas dan dingin melalui tumpatan yang dalam tanpa

suatu bahan dasar protektif,

- Panas friksional (pergesekan) disebabkan oleh pemolesan restorasi.

c. Listrik (arus galvanic dari tumpatan metalik yang tidak sama).

2. Kimiawi

a. Asam fosfat, monomer akrilik, dan lain-lain.

b. Erosi (asam).

3. Bakterial

a. Toksin yang berhubungan dengan karies.

b. Invasi langsung pulpa dari karies atau trauma.

c. Kolonisasi microbial di dalam pulpa oleh mikroorganisme blood-borne

(anakoresis).

4

5

3.2 Pulp Capping

3.2.1 Prosedur Pulp Capping

1. Siapkan peralatan dan bahan. Gunakan kapas, bor, dan peralatan lain yang

2. Isolasi gigi. Selain menggunakan rubber dam, isolasi gigi juga dapat

menggunakan kapas dan saliva ejector, juga posisinya selama perawatan

3. Preparasi kavitas. Tembus permukaan oklusal pada tempat karies sampai

kedalaman 1,5 mm (yaitu kira-kira 0,5 mm ke dalam dentin. Pertahankan bor

pad kedalaman kavitas dan dengan hentakan intermiten gerakan bor melalui

fisur pad permukaan oklusal.

4. Eksavasi karies yang dalam. Dengan perlahan-lahan buang karies dengan

ekskavator, hilangkan dentin lunak sampai dasar pulpa tanpa membuka kamar

pulpa.

5. Kavitas disterilkan dengan air calxyl. Hindari penggunaan alkohol karena dapat

memicu terjadinya dehidrasi cairan tubulus dentin.

6. Berikan Zinc Oxide Eugenol. Keringkan kavitas dengan cotton pellet lalu

tutup bagian kavitas dengan Kalsium Hidroksida, lalu Zinc Oxide Eugenol di

dasar kemudian dilapisi semen seng fosfat (tambalan sementara)

7. Perawatan dilanjutkan 1-2 minggu kemudian.

8. Apabila tidak ada keluhan, dilakukan penambalan tetap (Walton &

Torabinejad, 2008).

3.2.2 Bahan Pelindung Pulpa

1. Hidroksida Kalsium

Hasil penelitian klinis jangka pendek dari perawatan pulp capping gigi

sulung yang terbuka pulpanya karena karies memperlihatkan presentasi

keberhasilan sebanyak 75%. Sedangkan pulpotomi formokresol

memperlihatkan presentasi keberhasilan 90% (Kennedy, 1993).

Jaringan pulpa yang terletak di bawah hidroksida kalsium menunjukkan

gambaran milroskopik yang khas. Setelah 24 jam disekitar pasta Ca(OH)2

yang pH nya kurang lebih 11 terdapat jaringan pulpa nekrotik. Setelah 7

hari terlihat banyak aktivitas fibroblast dan selular pada hari ke 28 terlihat

pembentukan barrier dentin (Glass dan Zander, 1949). Barier dentin ini

6

akan tampak di radiograf tersebut secara histologic sebetulnya belum

sempurna dan hanya terlihat berbentuk jembatan yang belum sempurna

(Spedding,1963).

Gagalnya pulp capping dengan hidroksida kalsium pada gigi

sulung terlihat dengan adanya resorpsi interna pada radiograf. Hargreaves

(1969) mengemukakakan bahwa penyebabnya adalah terkontaminasinya

pulpa oleh saliva sebelum perlekatan bahan pulp cappingnya. Penemuan

ini menyakinnkan kita agar isolator karet harus selalu digunakan rutin.

Akan tetapi, mungkin juga kegagalan itu disebabkan oleh adanya inflamasi

pulpa sebelum perawatan yang tidak terdeteksi yang menghambat

kemungkinan terjadinya perbaikan jaringan pulpa dan pembentukan

jembatan dentin.

2. Semen antibiotikal/ Kortikosteroid

Banyak para klinisi yang memakai Laedermix bagi perawatan pulp

capping. Bahan ini terdiri atas :

a) Bubuk merupakan campuran dari dimetilkhlortetrasiklin hidrokhlorida

dan triamsinolon asetonid serta ZnO dan hidroksida kalsium;

b) Cairan yang merupakan katalisator dan dibuat dari eugenol dan

minyak terpentin murni.

Hargreaves (1969) menemukan bukti bahwa bahan ini lebih baik

daripada Ca(OH)2 bagi perawatan pulp capping gigi sulung. Diduga hal

ini disebabkan oleh karena kortikosteroid dan antibiotika menekan respon

inflamasi dalam pulpa dan mengembalikan kondisi yang memungkinkkan

bagi berlangsungnya perbaikan (Kennedy, 1993).

a. Bahan Pulp Capping

1. Kalsium Hidroksida

Kalsium hidroksida adalah senyawa kimia dengan rumus Ca(OH)2.

Kalsium hidroksida dapat berupa kristal tidak berwarna atau bubuk

putih. Kalsium hidroksida dapat dihasilkan melalui reaksi kalsium

oksida (CaO) dengan air.

Kalsium hidroksida adalah suatu bahan yang bersifat basa kuat dengan

pH 12-13. Bahan ini sering digunakan untuk direct pulp capping. Jika

7

diletakkan kontak dengan jaringan pulpa, bahan ini dapat

mempertahankan vitalitas pulpa tanpa menimbulkan reaksi radang, dan

dapat menstimulasi terbentuknya batas jaringan termineralisasi atau

jembatan terkalsifikasi pada atap pulpa.

Sifat bahan yang alkalis inilah yang banyak memberikan pengaruh

pada jaringan. Bentuk terlarut dari bahan ini akan terpecah menjadi

ion-ion kalsium dan hidroksil.

Sifat basa kuat dari bahan kalsium hidroksida dan pelepasan ion

kalsium akan membuat jaringan yang berkontak menjadi alkalis.

Keadaan basa akan menyebabkan resorpsi atau aktivitas osteoklas akan

terhenti karena asam yang dihasilkan dari osteoklas akan dinetralkan

oleh kalsium hidroksida dan kemudian terbentuklah kalsium fosfat

kompleks. Selain itu, osteoblas menjadi aktif dan mendeposisi jaringan

terkalsifikasi, maka batas dentin terbentuk diatap pulpa.

Ion hidroksil diketahui dapat memberikan efek antimikroba, ion

hidroksil akan memberikan efek antimikroba dengan cara merusak

lipopolisakarida dinding sel bakteri dan menyebabkan bakteri menjadi

lisis, baik dari bakteri maupun produknya.

3. Zinc Oxide Eugenol

ZOE sering digunakan dalam indirect pulp capping dan mempunyai

kemampuan dalam pembentukan odontoblas (Karitna, 2005)

Eugenol, secara biologis merupakan bagian yang paling aktif dari

bahan ini dan mempunyai derivat fenol yang menunjukkan toksisitas

serta memiliki sifat antibakteri. Manfaat eugenol dalam pengendalian

nyeri disebabkan karena kemampuan memblokir transmisi impuls

saraf. Selain itu, penelitian menunjukan terjadinya inflamasi kronis

setelah aplikasi ZOE akan diikuti oleh pembentukan lapisan

odontoblastik yang baru dan terbentuklah dentin sekunder (Walton &

Torabinejad, 2008)

ZOE tidak sering lagi digunakan saat ini karena menyebabkan

persentasi yang tinggi terhadap resorpsi internal dan tingkat

kesuksesannya hanya 55-57% (Bargenholtz, 2010)

8

4. Resin Adhesive

Berdasarkan beberapa penelitian, bahan resin adhesive yang terbukti

dapat digunakan sebagai bahan kaping pulpa secara langsung adalah

bahan resin adhesive yang mengandung kombinasi utama Polyethylene

Glycidyl Methacrylate (PEGDMA), Glutaraldehide 5% dan Bisphenol-

Glycidyl Methacrylate (Bis-GMA), kombinasi 4- Methacrylate

Trimmellitate anhydride (4-META), Hydroxyethyl Methacrylate

(HEMA) dan PolyMethyl Methacrylate (PMMA), serta kombinasi

Methacryloxyethyl Phenyl Hidrogen Phospatase (Phenyl-P), N-

Methacryloyl-5-aminosalicylic Acid (5-NMSA), Bis-GMS, HEMA

dan Methacryloxydcl Dehydrogen Phospate (MDP).

Pada dasarnya, bahan resin adhesive terdiri dari bahan etsa, larutan

primer, dan komponen adhesive yang dikemas dan digunakan sesuai

dengan generasi sistem adhesive bahan itu sendiri (Dewi, Julita, 2003)

Penelitian menunjukkan pada perbandingan resin adhesive dan dycal,

untuk indirect pulp capping, material ini menunjukkan tingkat

kesuksesan 96% untuk resin dan 83% untuk dycal (Bargenholtz, 2010)

3.3 Restorasi Rigid

Restorasi rigid merupakan restorasi yang dibuat di laboratorium dental

dengan menggunakan model cetakan gigi yang dipreparasi kemudian disemenkan

pada gigi. Umumnya restorasi ini membutuhkan berulang dan penempatan

tumpatan sementara sehingga mahal untuk pasien. Restorasi rigid terdiri dari

inlay, onlay atau overlay, dan crown. Inlay adalah tumpatan rigid yang

ditempatkan di kavitas diantara tonjol gigi, ssedangkan onlay atau overlay

merupakan rekontruksi gigi yang lebih luas meliputi satu atau lebih tonjol gigi.

Crown adalah penggantian sebagian atau seluruh mahkota klinis yang

disemenkan. ADA Council on Scientific Affairs. Direct and indirect restorative

materials. JADA. 2003; 134 : 463-73

9

3.3.1 Inlay

Inlay adalah restorasi yang digunakan pada gigi yang di preparasi pada

bagian Oklusal Distal (OD), Oklusal Mesial (OM) atau Mesio Oklusal Distal

(MOD). Inlay sudah jarang digunakan untuk kavitas sederhana dan umumnya

hanya digunakan untuk gigi-gigi yang berkebutuhan khusus, seperti gigi yang

sudah lemah karena karies dan cenderung fraktur bila tidak dilindungi atau bila

retensi sulit dibuat. Inlay yang dikerjakan dan atau diselesaikan diluar mulut

kemudian ditempatkan/dilekatkan pada kavitas gigi yang telah dipreparasi

sebelumnya dengan semen (Tarigan, 1993)..

- Indikasi :

1. Sebagai penyangga bridge

2. Pada kasus dimana diperlukan: perlindungan terhadap jaringan

periodontal, kontak dengan gigi tetangga, menghindari terjadinya

penimbunan sisa makan

3. Lesi karies yang luas dan keadaan traumatic

a. Lesi karies yg luas adalah kavitas MOD, sekunder karies, kavitas

yang mengenai subgingival, kavitas proximooklusal yang luas,

tumpatan permukaan gigi yang telah dirawat endo.

b. Keadaan traumatic adalah abrasi,atrisi dan erosi yg luas, fraktur

incisal gigi anterior / cusp gigi posterior

4. Restorasi permukaan oklusal.

5. Pada pasien yang kesehatan dan kebersihan mulutnya baik dan frekuensi

karies rendah.

6. Bila banyak gigi yang sudah memakai inlay logam.

Seperti gigi tetangga atau antagonis. Ini untuk mencegah galvanic

reaction.

7. Restorasi gigi yang akan menerima tekanan besar yaitu gigi yang dipakai

sebagai pegangan klamer

8. Keadaan sosial ekonomi pasien mengizinkan

- Kontraindikasi :

10

1. Pasien dengan insiden karies tinggi

2. Pada kavitas yang kecil, bila dibuatkan inlay akan banyak membuang

jaringan gigi yang sehat.

3. Pasien dengan kesehatan dan kebersihan mulut yang buruk, frekuensi

karies tinggi sehingga mudah terjadi sekunder karies.

4. Gigi muda dimana gigi yang belum erupsi sempurna karena khawatir

akan mencederai pulpa yang masih lebar

- Prinsip preparasi kavitas untuk Inlay

1. Outline form

Seluruh jaringan karies, pit dan fisure yang dalam, email dan cusp yang

tidak terdukung oleh dentin dimasukkan dalam outline preparasi.

Luas preparasi tergantung dari luas karies atau luas tumpatan lama.

Perluasan ke proksimal (dinding gusi atau servikal) sampai dibawah titik

kontak.

2. Resistance and retention form

Karies gigi vital yang dalam -> beri pelindung pulpa Ca(OH)2

Resistensi di dapat dari dinding yang halus line atau point angle yang tajam

Retensi di dapat dari dovetail, dinding kavitas yang divergen dari gingiva ke

oklusal 2-5 derajat.

Retensi di dapat dari preparasi dinding yang saling berhadapan menjadi

separalel mungkin dan kavitas tidak boleh undercut

3. Retensi tambahan

Membuat groove yang berjalan dari dinding servikal ke dinding oklusal.

Membuat gingival retention groove pada axio-gingiva line angle.

4. Convenience from

Kavitas dibuat sedemikian rupa agar alat yang digunakan dapat masuk

atau pemasangan bahan restorasi lebih mudah

11

5. Removing Caries

Pembuangan jaringan karies dentin yang terinfeksi, dari bagian oklusal

hingga bagian proksimal.

6. Finishing The enamel wall and margin

Penyelesaian jaringan email -> cavo-surface angle atau margin harus

dibevel. Guna bevel pada preparasi inlay logam untuk mendapatkan

hubungan yang rapat antara inlay dengan gigi dan untuk mengimbangi

kontraksi logam.

7. Toilet of The Cavity

Membuang semua jaringan karies yang masih tertinggal, memeriksa dan

menghaluskan dinding kavitas serta mengeringkan kavitas dengan kapas.

- Tahap Preparasi

1. Preparasi dinding oklusal

Melakukan preparasi dengan mengikuti bentukan outline form yang

telah dibuat sedalam 2-2,5 mm dengan menggunakan tapered fissure flat

end

Bentuk dinding kavitas divergen 3-5 derajat ke arah oklusal.

2. Preparasi bidang proksimal

Melanjutkan preparasi bagian oklusal ke arah proksimal sampai batas

daerah yang mudah dibersihkan (interdental papila)

Membentuk dinding bukan dan lingual divergen 3-5 derajak ke arah

oklusa

Membuat dinding gingiba sampai batas papila interdental, datar, tegak

lurus dengan sumbu gigi (kurang lebih 2 mm di atas garis servikal)

Membuat bevel yang membentuk sudut 45 derajat terhadap permukaan

pada axiopulpolineangel dan permukaan cavo surface enamel margin

Dinding bukal dan lingual pada bagian proksimal bebas kontak sebesar

ujung sonde

12

Menghaluskan semua bidang preparasi menggunakan finishing bur

- Pemerikasaan hasil akhir preparasi (Tarigan, 1993).

3.3.2 Onlay

Restorasi tumpatan yang terdiri dari sebagian intra koronal dan sebagian

ekstrakoronal dengan tujuan untuk melindungi tonjol gigi.

Indikasi Onlay :

1. Lebar kavitas lebih dari 1/3 jarak antar tonjol gigi dan perlindungan

tonjol diperlukan

2. Ratio panjang oklusogingival : lebar tonjol palate/ linguobukal 1 : 1 tapi

tidak mencapai 2 : 1 perlindungan tonjol dipertimbangkan.

3. Ratio panjang oklusogingival : lebar tonjol linguobukal lebih dari 2 : 1

perlindungan tonjol diharuskan.

Macam Onlay atau Inlay berdasarkan bahannya :

1. Inlay atau onlay komposit direct dan indirect

2. Inlay atau Onlay logam

3. Inlay atau Onlay emas

4. Inlay atau Onlay porselen

5. Resin Akrilik

Sedangkan tahanpan pembuatan Inlay dan Onlay adalah sebagai berikut :

1. Preparasi

Pada tahap ini dilakukan preparasi sesuai bahan dan pembuatan yang

dilakukan. Untuk inlay atau onlay emas dan logam menggunakan bevel

chamfer, sedangkan untuk inlay atau onlay porselen dan komposit

menggunakan bevel selain chamfer.

2. Pencetakan

Ada dua macam pencetakan yaitu direct dan indirect. Untuk yang direct

dilakukan dengan menggunakan malam yang dipanaskan (kavitas diolesi

vaselin atau varnish terlebih dahulu) atau menggunakan self cured acrilyc.

Untuk yang indirect dengan menggunakan bahan cetak double impression.

13

Untuk direct komposit maka tidak perlu dilakukan pencetakan. Karena

inlay atau onlay langsung dibuat didalam mulut, dengan cara sebelum

komposit dimanipulasi menjadi inlay atau onlay, gigi diolesi varnish atau

porselen terlebih dahulu.

3. Tumpat sementara

Lebih baik menggunakan zinc oksida eugenol. Pada pembuatan direct

komposit tidak dilakukan tahap ini.

4. Sementasi

Sebelum dilakukan sementasi, dilakukan try in terlebih dahulu. Kemudian

dilakukan sementasi bisa menggunakan semen polikarboksilat dan semen

zinc fosfat untuk bahan emas, logam dan SIK tipe 1 untuk porselen dan

resin komposit.

3.3.3 Mahkota jaket

Adalah restorasi yang mengelilingi seluruh/ sebagian struktur gigi yang

tersisa, apabila seluruhnya disebut full crown, sedangkan bila sebagian

disebut partial coverage crown/ partial veneers.

Indikasi mahkota jaket :

1. Untuk sisa struktur gigi yang lemah sehingga tidak dapat menahan tekanan

2. Bila sisa jaringan gigi tidak lagi begitu cukup kuat maka dapat dilakukan

mahkota jaket dengan pasak

Tahapan klinis pembuatan mahkota adalah sebagai berikut :

1. Preparasi mahkota

Preparasi mahkota jaket meliputi pembuangan jaringan gigi

sekucupnya yang ditujukan untuk kekuatan dan estetik. Preparasi

seharusnya tidak merusak jaringan pulpa dan juga harus mendukung

retensi dari mahkota jaket. Preparasi harus landau dan dengan sudut

yang tidak tajam. Finishing line tergantung pada bahan mahkota jaket

yang digunakan. Ada beberapa macam finishing line yaitu :

a. But joint : mahkota jaket porselen

b. Chamfer : mahkota jaket porselen fused to metal

c. Taper : mahkota jaket emas

14

2. Pencetakan

Pencetakan dengan menggunakan double impression dan sendok cetak

parsial.

3. Pembuatan mahkota sementara

Pembuatan mahkota sementara diperlukan sebagai estetik, proteksi

pulpa dan mencegah overerupsi atau drifting dari gigi antagonis atau

gigi tetangga. Mahkota sementara dapat menggunakan resin akrilik,

polikarbonat, dan stainless steel crown (posterior)

4. Mengirim hasil cetak ke labolatorium gigi

Dokter gigi harus mengkomunikasikan terkait warna, bentuk,

desain(tipe margin, rest seat, tipe bahan) secara jelas.

5. Sementasi mahkota

Sebelum dilakukan sementasi maka dilakukan try in terlebih dahulu

dengan melihat:

a. Margin fit

b. Contact point dengan gigi tetangga

c. Oklusi

JIka sudah tepat maka dapat dilakukan senentasi dengan menggunakan

semen ionomer kaca tipe luting semen seng fosfat maupun sementasi

semen yang lain.

3.4 Hipertensi

3.4.1 Klasifikasi Hipertensi

Menurut WHO (1978) :

1. Tekanan Darah normal yaitu bila sistolik kurang atau sama dengan 140

dan diastolik kurang atau sama dengan 90 mmHg

2. Tekanan darah perbatasan yaitu bila sistolik 141-149 dan diastolik 91- 94

mmHg

3. Tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama

dengan 160 mmHg , diastolik lebih besar atau sama dengan 95 mmHg

(Sidabutar dkk., 1996)

15

Klasifikasi JNC VII (Klasifikasi terbaru saat ini) :

3.4.2 Hubungan Hipertensi dengan Pelayanan Penyakit Gigi

Salah satu faktor resiko hipertensi adalah psikososial. Stress dapat

menaikkan tekanan darah secara tiba-tiba dan masih banyak pasien yang datang

ke dokter gigi drngan keberanian yang sedikit tertekan. (Sidabutar, 1990)

Obat-obatan anti hipertensi yang dapat mempunyai efek samping di

rongga mulut, dapat mempengaruhi kondisi rongga mulut pasien. (Sherman dan

Hargitai, 2001)

Selain itu obat-obatan hipertensi juga kemungkinan berinteraksi dengan

obat-obat yang diberikan dokter gigi sangat besar seperti misalnya NSAID yang

sering diresepkan dokter gigi dapat berinteraksi dengan obat-obat anti hipertensi.

(Sherman dan Hargitai, 2001)

Penggunaan yang lama dari NSAID dan aspirin (2-3 minggu) dapat

menurunkan khasiat dari beta blockers, AC inhibitor, dan diuretik. Meningkatnya

depresi di sistem syaraf pusat dapat terjadi ketika obat anti hipertensi yang bersiat

sebagai agen sentral seperti Clodine diberikan bersamaan dengan obat-obat

depresi seperti Benzodizepine dan Analgesik opioid.

3.4.3 Efek Samping Obat Hipertensi di Rongga Mulut

Dokter gigi punya kesempatan yang tepat untuk mendeteksi kasus hipertensi

sejak pasien mengunjungi dokter gigi secara rutin. Obat-obat hipertensi dapat

mempunyai efek samping dirongga mulut.

Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik

(mmHg)

Normal /= 100

16

GOLONGAN OBAT EFEK SAMPING

DIURETIK (furosemide,

triamferena, spironolactone)

Xerostomia, reaksi lichenoid,

lesi vesikuloerosiv

Ace-Inhibitor (lisinopril,

captopril, quinopril)

Xerostomia, angiodema, batuk,

gangguan pengecapan, reaksi

likhenoid, susah menelan, reaksi

mirip phempigus

Calcium chanel blockers Pembesaran gingiva, lupus

Vasodilator-direct

(minixidil, mitralazine)

Sindroma mirip lupus

Alpha-blockers (prazosin,

terazosin)

Xerostomia, gangguan

pengecapan, reaksi likhenoid

Beta adrenergik blockers

(metaprolol, atenolol, timolol)

Reaksi likhenoid, reaksi mirip

pemphigus, lesi vesikuloerosif

3.4.4 Perawatan Pada Pasien Hipertensi

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam menangani pasien

hipertensi. Tindakan preventif yang mengontrol tensi pasien meliputi semua

tindakan menghilangkan penyebab yang dapat meningkatkan tekanan darah

pasien meliputi:

1. Pemilihan anestesi

Anastesi lokal merupakan pemilihan terbaik untuk pasien dengan

hipertensi dibanding anestesi umum. Pemberian anestesi harus pelan dan

penyuntikan intravaskuler harus dihindari. Bahan anastesi:

Noradrenalin dan levonordefrin merupakan kontra indkasi untuk

pasien hipertensi karena akan meningkatkan tekanan darah secara

dramatis, akibt merangsang receptor 1 lebih banyak dan sedikit

aktifitas di receptor 2.

Adrenalin lebih aman digunakan unttuk pasien hipertensi

(kosentrasi 1:80.000 1:200.000) karena tidak akan meningkatkan

17

tekanan darah secara dramatis akibat perangsangan pada 1dan 2

yang hampir sama, selain itu waktu paruh adrenalin 1 menit dan

akan dieliminasi kira-kira 10 menit,oleh karena itu pengaruh

cenderung sesaat.

2. Kontrol kecemasan atau stress

Prosedur dental yang lama dan stressful sebaiknnya dihindarkan.

Pemberian sedatif peroral (benzodiazepine 5mg malam sebelum tidur dan

1 jam sebelum tindakan perawatan) cukup membantu mengurangi stress

3. Pemilihan waktu perawatan gigi

Merupakan hal yang perlu dipertimbangan. Kenaikan tekanan darah pada

pasien hipertensi sering terjadi pada pagi hari saat bangun tidur, mencapai

puncak pada siang hari dan fluktuasi tekanan darah cenderung menurun

pada sore hari. Oleh karena perawatan baik dilakukan pada sore hari.

4. Penurunan Tekanan Ortostatik

Penurunan tekanan ortostatik dapat menjadi masalah bagi pasien. Hal

ini dapat ditanggulangi dengan mendudukkan pasien pada posisi semi

supin.

(Little, 2002).

Penatalaksanaan perawatan gigi dan mulut pada pasien hipertensi

1. Mengidentifikasi pasien

18

Anamnesis riwayat hipertensi yang lalu, obat-obatan yang dikonsumsi,

tanda dan gejala, tekanan darah.

2. Memonitor Pasien

Dokter gigi harus meyakinkan bahwa pasien tetap dalam keadaan tenang

dan selalu memeriksa tekanan darah pasien setiap kunjungan.

3. Mengontrol Nyeri

Mengontrol dengan cara bekerja dengan lembut dan menghindari trauma.

4. Mengurangi Stress dan Cemas

Menciptakan hubungan baik antara dokter gigi dan pasien, menghindari

prosedur yang lama, dan pemberian pramedikasi.

5. Menghindari Interaksi Obat

Hindari pemakaian analgesic non streroid karena dapat mengurangi efek

anti hipertensi (Asmarida, 2003).

3.5 CPP- ACP (Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Phosphate)

3.5.1 Pengertian

CPP-ACP merupakan singkatan dari Casein Phosphopeptide-Amorphous

Calcium Phosphate atau yang lebih dikenal dengan kompleks fosfopeptida kasein

dan kalsium fosfat amorf. Konsep dari CPP-ACP sebagai agen remineralisasi

pertama kali diungkapkan pada tahun 1998. Beberapa studi telah membuktikan

bahwa CPP-ACP merupakan suatu bahan yang dapat menghambat aktivitas

kariogenik setelah dilakukan penelitian di laboratorium, pada hewan maupun

manusia dalam percobaan secara in situ. Oleh karena itu CPP-ACP ini telah

diperkenalkan sebagai salah satu bahan dalam bidang kedokteran gigi yang

berasal dari produk derivat kasein dan juga merupakan alat baru untuk melawan

penyakit karies. (Afanti, 2009)

Fosfopeptida kasein (CPP) adalah kelompok peptida yang berasal dari

kasein, bagian dari protein yang terjadi secara alami dalam susu. Susu adalah

makanan protein yang sangat baik dalam menyediakan asam amino esensial dan

nitrogen organik untuk manusia dan hewan dari segala usia. Susu juga

mengandung faktor yang memiliki sifat antikariogenik : kalsium, fosfat, kasein,

19

dan lipid. Produk susu mulai diakui di akhir 1950-an sebagai kelompok makanan

yang efektif dalam mencegah karies gigi. (Attin dkk., 2005)

CCP dianggap memiliki bioavailabilitas kalsium yang tinggi dan memiliki

kemampuan dalam menstabilkan kalsium dan fosfat pada saliva serta mengikat

plak pada permukaan gigi. Hal ini dikarenakan ikatan CPP yang mampu menjaga

kalsium dan fosfat pada saliva tetap dalam keadaan amorf non-kristalin yang

artinya stabil, kemudian ion kalsium dan fosfat dapat dengan mudah beradhesi ke

enamel gigi sehingga terbukti mengurangi risiko demineralisasi enamel dan

membantu proses remineralisasi email gigi (Afanti, 2009)

3.5.2 Kandungan CPP-ACP

Fosfopeptida kasein (CCP) yang mengandung kelompok urutan Ser(p)-

Ser(p)-Ser(p)-Glu-Glu memiliki kemampuan signifikan untuk membuat stabilisasi

kalsium fosfat amorf (ACP) dalam larutan yang bersifat metastabil. Melalui

beberapa residu fosfoseril, CPP berikatan dengan bentuk kelompok ACP nano

yang mencegah perkembangan bakteri pada ukuran kritis yang dibutuhkan untuk

nukleasi dan fase transformasi. CPP dapat menstabilisasi kalsium fosfat lebih dari

100 kali dibandingkan yang dapat dilakukan secara normal dalam larutan cair

(Afanti, 2009).

CPP yang merupakan derivat dari protein casein, dimana casein

memberikan beberapa manfaat lain seperti membantu respon imun, meningkatkan

resistensi terhadap pathogen, mengurangi bakteri lain yang dapat merugikan

tubuh, menjaga keseimbangan mikroba di usus, meningkatkan kinerja system

pencernaan dan penyerapan makanan. Beberapa studi menunjukkan bahwa casein

juga memiliki pengaruh dalam ekologi rongga mulut (Andrini, 2012) . Asidogenik

Lactobacillus dan Bifidobacteria berkaitan erat dengan proses karies. Terdapat

penelitian di Finlandia yang menunjukkan bahwa terdapat peningkatan kesehatan

gigi dan penurunan jumlah Streptococcus mutans pada anak-anak sekolah yang

mengkonsumsi produk olahan berupa casein. Bahkan beberapa memiliki efek

positif dalam mengurangi jumlah Streptococcus mutans di saliva rongga mulut

manusia (Kidd dan Bechal , 1992)

20

3.5.3 Peranan CPP-ACP Pada Gigi

3.5.3.1 CPP-ACP membantu proses remineralisasi enamel gigi.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Kargul B. bertempat di

Universitas Marmara, Turkey dimana menguji efektisivitas dari pasta yang

mengadung bahan CPP-ACP dengan kadar 10% terhadap kekasaran permukaan

dari enamel secara in vitro. Dan hasil dari penilitian tersebut mengungkapkan

bahwa 10% CPP-ACP mempunyai efek positif terhadap remineralisasi email.

Dimana mekanisme antikariogenik yang dihasilan oleh CPP-ACP adalah

merupakan suatu proses terlokalisasinya ion kalsium dan fosfat pada permukaan

gigi, sehingga menjaga berlangsungnya proses buffer oleh saliva. Oleh karena itu

hal ini membantu untuk mempertahankan keadaan netral pada email gigi, yang

kemudian akan menurunkan proses demineralisasi, dan meningkatkan

remineralisasi (Attin dkk., 2005)

3.5.3.2 CPP-ACP membantu mereduksi aktivitas karies.

Selain meningkatkan kadar konsentrasi kalsium dan fosfor pada saliva

guna membantu proses remineralisasi. Pada tahun 1980an, Reynold menarik

perhatian dengan mengungkapkan fakta bahwa kalsium fosfat amorf kasein

fosfopeptida, yang merupakan salah satu produk dari kasein susu, mampu masuk

ke dalam permukaan email dan mempengaruhi proses karies. Sesuai dengan

gambar 2.1 ketika CPP-ACP diaplikasikan pada permukaan gigi maka CPP-ACP

akan menghasilkan k-casien, b-casein serta ikatan nano-kompleks yang akan

bertindak sebagai barrier penghalang dalam mencegah perlekatan dari

Sterptococcus mutans.

Gambar 3.1 CPP-ACP menghalangi perlekatan dari bakteri Streptococcus

mutans. Sumber: Ingegerd, Johansson., Milk and dairy products: possible effect

on dental health. Scand J Nutr. 2002; 46(3):120

21

Penelitian yang dilakukan pada hewan, dimana 0.5% mg/ml larutan dari

CPP-ACP nanokompleks diibaratkan setara dengan 500ppm larutan fluoride dapat

mereduksi aktivitas karies. Larutan CPP-ACP ini diaplikasikan 2 kali sehari pada

permukaan gigi tikus yang sebelumnnya sudah diinjeksikan bakteri Streptococcus

sobrinus, yang merupakan bakteri penyebab karies pada manusia. Secara

signifikan mampu mengurangi aktivitas karies dengan 0.1% mg/ml CPP-ACP

mereduksi sebesar 14% . Sedangkan pada kadar 1% mg/ml CPP-ACP mereduksi

sebesar 55% aktivitas karies (Amerongen, 1999).

3.5.4 Kegunaan CPP-ACP

Selain pada kemampuan CPP-ACP dalam membantu proses remineralisasi

pada email gigi serta kemampuannya dalam mereduksi perlekatan bakteri, dalam

bidang kedokteran gigi CPP-ACP juga memiliki kegunaan lain, seperti: (Crieelard

dkk., 2011)

a. CPP-ACP dalam bentuk sedian pasta dapat memperbaiki keseimbangan

mineral didalam lingkungan mulut.

b. Memberi perlindugan extra terhadap gigi.

c. Membantu menetralisir asam dari bakteri asidogenik dalam plak dan

sumber asam internal dan external lain.

d. Terdapat dalam kemasan berbagai rasa dan membuat permukaan gigi lebih

halus dan bersih.

e. Pasca perawatan bleaching (perawatan pemutihan gigi)

f. Pasca scalling (pembersihan karang gigi) baik secara elektrik maupun

secara manual

g. Untuk pasien abrasi (kerusakan pada bagian servikal gigi),

h. Xerostomia ( mulut kering)

i. Untuk pasien dengan kondisi hipersensitif dentin

j. Untuk pencegahan terhadap kerusakan gigi karena asam yang dihasilkan

bakteri.

22

3.5.5 Indikasi dan Kontraindikasi Penggunaan CPP-ACP

Indikasi penggunaan CPP-ACP ini, meliputi: (Kidd dan Bechal, 1992)

a. Memperbaiki keseimbangan mineral pada pasien-pasien yang mengalami

defisiensi saliva seperti xerostomia atau ketika tindakan membersihkan

gigi sulit dilakukan.

b. Memperbaiki keseimbangan setelah tindakan perawatan seperti scalling,

root planing dan kuretase, juga mengurangi akibat apapun dari

hipersensitif dentin.

c. Riset membuktikan Recaldent (CPP - ACP) juga dapat mengubah warna

gigi karena white-spot ke arah gigi yang terlihat translusens alamiah.

d. Dapat digunakan untuk gigi permanen, aman untuk diaplikasikan pada

bayi terutama anak-anak di bawah usia dua tahun dengan lesi karies awal.

e. Digunakan untuk pasien dengan kebutuhan khusus seperti yang dengan

gangguan intelektual, gangguan perkembangan dan fisik,serebral palsi,

Down sindrom dan pasien dengan masalah medis seperti terapi radiasi

3.5.6 Kontra indikasi penggunaan CPP-ACP

Pada anak atau pasien yang terdapat riwayat alergi pada jenis makanan

yang mengandung susu.

3.6 Resin Modified Calcium Silicate (RMCS)

Bahan yang disebut dengan istilah Resin Modified Calcium Silicate

(RMCS) ini merupakan light-cured flowable resin yang pertama yang

mengandung kalsium silikat (MTA) yang berperan sebagai "apatite stimulating"

yang selanjutnya akan melindungi dan merevitalisasi jaringan pulpa (Anonim,

2011).

Resin Modified Glass Ionomer (RMGI) sampai saat ini merupakan bahan

yang paling populer untuk tujuan ini. Namun karena sifatnya yang terlalu asam

RMGI tidak bisa diletakkan langsung ke pulpa terbuka dan tidak dapat

memberikan efek yang dibutuhkan gigi dan yang diharapkan dokter gigi. RMCS

kini telah menjadi jawaban untuk masalah ini (Anonim, 2011).

23

RMCS diindikasikan untuk perawatan direct maupun indirect pulp

capping, ataupun sebagai base dari suatu restorasi gigi. MTA sendiri merupakan

bahan yang telah teruji efektivitasnya melalui banyak penelitian.

MTA yang terkandung di dalam RMCS ini memiliki peran sebagai berikut

(Anonim, 2011):

1. Menyediakan ion reparatif.

2..Menciptakan suasana lingkungan yang bersifat alkaline untuk

mempercepat penyembuhan jaringan.

3. Cepat membentuk ikatan dan seal.

4. Menstimulasi hidroxyl-apatite dan pembentukan jaringan dentin

sekunder.

Aplikasi bahan ini pun cukup mudah yaitu langsung diaplikasikan ke

dalam kavitas melalui siringnya dengan ketebalan bahan kira-kira 1 mm lalu

dikeraskan dengan penyinaran. Bahan pun langsung mengeras dan tidak mudah

terhapus oleh semprotan angin maupun air. Saat ini baru ada satu produk dari

bahan RMCS ini yaitu Theracal LC yang diproduksi oleh Bisco Dental Products.

24

BAB IV

KERANGKA KONSEP

Keluhan Pasien

Pemeriksaan

Teknik

Perawatan Pulp capping

Diagnosa

Pulpitis Reversible

Sakit dengan

Rangsang

Karies

Profunda

Subjektif Objektif Penunjang

Evaluasi

Pengobatan

Hipertensi

terkontrol

24

25

BAB V

PEMBAHASAN

Sumber utama inflamasi terhadap jaringan pulpa meliputi bakteri

(Misalnya, Toksin yang berhubungan dengan karies, invasi langsung pulpa dari

karies atau trauma), termal (Misalnya Panas yang berasal dari preparasi kavitas,

pada kecepatan rendah atau tinggi), mekanis (Misalnya, Pemakaian patologik

(atrisi, abrasi), kimia (Misalnya, Asam fosfat, monomer akrilik, Erosi) dan juga

elektrik (Misalnya, arus galvanik karena pergesekan logam pada gigi). Sumber-

sumber tersebut menyebabkan inflamasi ringan hingga parah pada pulpa sehingga

tidak jarang seseorang yang pulpanya telah terkena inflamasi merasakan sakit

walau inflamasi tersebut hanya meliputi seujung jarum atau bahkan profunda yang

masih belum sampai pada proses perforasi.

Pulp Capping didefinisikan sebagai aplikasi dari satu atau beberapa lapis

bahan pelindung di atas pulpa vital yang terbuka. Tujuan pulp capping adalah

untuk menghilangkan iritasi ke jaringan pulpa dan melindungi pulpa sehingga

jaringan pulpa dapat mempertahankan vitalitasnya. Bahan yang biasa digunakan

untuk pulp capping ini adalah kalsium hidroksida karena dapat merangsang

pembentukan dentin sekunder secara efektif dibandingkan bahan lain. Selain itu

ada ZOE sering digunakan dalam indirect pulp capping dan mempunyai

kemampuan dalam pembentukan odontoblas, Resin Adhesive, dan juga Mineral

Trioxide Aggregate (MTA) dimana mempunyai kesuksesan 100 dalam restorasi

setelah 2 tahun.

Restorasi rigid merupakan restorasi yang dibuat di laboratorium dental

dengan menggunakan model cetakan gigi yang dipreparasi kemudian disemenkan

pada gigi. Umumnya restorasi ini membutuhkan berulang dan penempatan

tumpatan sementara sehingga mahal untuk pasien. Restorasi rigid terdiri dari

inlay, onlay atau overlay, dan crown.

Dalam issue dititi beratkan pada pemakaian Inlay pada kavitas dengan

karies kelas 2. Inlay merupakan tumpatan rigid yang ditempatkan di kavitas

diantara tonjol gigi. Inlay harus meliputi Oklusal Distal (OD), Oklusal Mesial

25

26

(OM) atau Mesio Oklusal Distal (MOD). Inlay sudah jarang digunakan untuk

kavitas sederhana dan umumnya hanya digunakan untuk gigi-gigi yang

berkebutuhan khusus, seperti gigi yang sudah lemah karena karies dan cenderung

fraktur bila tidak dilindungi atau bila retensi sulit dibuat.

Hipertensi adalah tekanan darah persisten di mana tekanan sistoliknya di

atas 140 mmHg dan tekanan diastolik di atas 90 mmHg. Tidak jarang hipertensi

ditemukan secara tidak sengaja pada waktu pemeriksaan kesehatan rutin atau

datang dengan keluhan lain. Ada beberapa faktor resiko hipertensi diantaranya

psikososial dan obat-obatan anti hipertensi dapat berpengaruh pada saat dilakukan

perawatan oleh dokter gigi. Obat-obat hipertensi dapat mempunyai efek samping

dirongga mulut. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam menangani

pasien hipertensi. Tindakan preventif yang mengontrol tensi pasien meliputi

semua tindakan menghilangkan penyebab yang dapat meningkatkan tekanan

darah pasien meliputi pemilihan anestesi, kontrol kecemasan atau stress,

pemilihan waktu perawatan gigi, dan penurunan tekanan ortostatik.

Penatalaksanaan perawatan gigi dan mulut pada pasien hipertensi yaitu

tahap pertama, mengidentifikasi pasien dimana anamnesis riwayat hipertensi yang

lalu, obat-obatan yang dikonsumsi, tanda dan gejala, tekanan darah. Tahap kedua

memonitor kondisi pasien, dokter gigi harus meyakinkan bahwa pasien tetap

dalam keadaan tenang dan selalu memeriksa tekanan darah pasien setiap

kunjungan. Tahap selanjutnya mengontrol nyeri dilakukan dengan cara bekerja

dengan lembut dan menghindari trauma. Tahap keempat mengurangi stress dan

cemas, menciptakan hubungan baik antara dokter gigi dan pasien, menghindari

prosedur yang lama, dan pemberian pramedikasi. Tahap terakhir menghindari

interaksi obat, dengan menghindari pemakaian analgesic non streroid karena dapat

mengurangi efek anti hipertensi (Asmarida, 2003).

CPP-ACP merupakan singkatan dari Casein Phosphopeptide-Amorphous

Calcium Phosphate atau yang lebih dikenal dengan kompleks fosfopeptida kasein

dan kalsium fosfat amorf. Konsep dari CPP-ACP sebagai agen remineralisasi

pertama kali diungkapkan pada tahun 1998. Beberapa studi telah membuktikan

bahwa CPP-ACP merupakan suatu bahan yang dapat menghambat aktivitas

27

kariogenik setelah dilakukan penelitian di laboratorium, pada hewan maupun

manusia dalam percobaan secara in situ.

Selain pada kemampuan CPP-ACP dalam membantu proses remineralisasi

pada email gigi serta kemampuannya dalam mereduksi perlekatan bakteri, dalam

bidang kedokteran gigi CPP-ACP juga memiliki kegunaan lain, seperti CPP-ACP

dalam bentuk sedian pasta dapat memperbaiki keseimbangan mineral didalam

lingkungan mulut, memberi perlindugan extra terhadap gigi, membantu

menetralisir asam dari bakteri asidogenik dalam plak dan sumber asam internal

dan external lain, terdapat dalam kemasan berbagai rasa dan membuat permukaan

gigi lebih halus dan bersih, pasca perawatan bleaching (perawatan pemutihan

gigi), pasca scalling (pembersihan karang gigi) baik secara elektrik maupun secara

manual, untuk pasien abrasi (kerusakan pada bagian servikal gigi), xerostomia (

mulut kering), untuk pasien dengan kondisi hipersensitif dentin, untuk

pencegahan terhadap kerusakan gigi karena asam yang dihasilkan bakteri.

28

BAB VI

PENUTUP

6.1 Kesimpulan

Karies yang telah meluas dapat diberikan perawatan inlay, onlay, dan

mahkota jembatan. Inlay apabila lebar kavitas kurang dari 1/3 jarak,

onlay apabila lebar kavitas lebih dari 1/3 jarak antar tonjol gigi dan

perlindungan tonjol diperlukan, dan mahkota jaket apabila cups gigi telah

rapuh. Pada pasien yang meiliki riwayat hipertensi dapat dilakukan

penundaan perawatan hingga tekanan darah normal. Menghindari

menimbulkan kecemasan atau stress pasien agar tekanan darah tidak naik

tiba-tiba. Dokter gigi harus mempertimbangkan aksi, interaksi, dan efek

samping dari obat hipertensi yang diberikan dengan perawatan yang

diberikan.

6.2 Saran

Diharapkan bagi dokter gigi dan mahasiswa kedokteran gigi dalam

melakukan pemeriksaan di bidang konservasi gigi dapat menegakkan diagnosa

dan melakukan pencegahan serta perawatan yang tepat.

28

29

DAFTAR PUSTAKA

Afanty, A., 2009, Pengaruh Aplikasi Pasta Casein Phosphopeptide Amorphous

Calcium Phosphate pada White Spot Gigi Desidui (Studi Kasus), Karya

Tulis Ilmiah PPDGS-1, FKG-UGM, Yogyakarta

Amerongen, A. N., 1999, Ludah dan Kelenjar Ludah Arti Bagi Kesehatan Gigi

(terj), Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, h. 1, 3, 6-8, 21, 31

Andrini, M., 2012, Pengaruh Aplikasi Topikal Casein Phosphopeptide

Amorphous Calcium Phosphate (CPP-ACP) terhadap kadar kalsium, fosfat

dan pH dalam Saliva, Kajian pada white spot, Tesis Program Pasca

Sarjana Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

Anonim. 2011. Theracal LC Pulp Capping Material and Liner. www.

Gigisehatbadansehat.com. 27 Maret 2014.

Asmarida, Rita. 2003. Penatalaksanaan Pasien Hipertensi di Praktek Dokter

Gigi. Medan: Universitas Sumatera Utara.

Attin R, Thon C, Schlagenhauf U, Werner C, Wiegand A, Hannig C, dan Attin T,

2005, Recolonization of S.mutans on teeth with orthodontic appliance

after antimicrobial therapy, Eur J Orthod, 27:489-493

Bargenholtz, et.al. 2010. Textbook of Endodontology. UK: Wiley Blackwell

Crielaard, W., Zaura, E., Schulier, A. A., Susan, H., Roy, C. M. dan Bartj, J. F.

K., 2011, Exploring the oral microbiota of children at various

developmental stages of their dentition in the relation to their oral health,

BMC Medical Genomics, 4:22, pp 1-13

Grossman, Louis I, Seymour Oliet, dan Carlos E Del Rio. 2012. Ilmu Endodontik

dalam Praktek. Edisi 11. Jakarta: EGC

Karitna. 2005. Clinical Radiography Evaluation Using ZOE, Ca (OH)2. Madras:

Taminadu DR. M.G.K. Medical University

Kennedy, D.B. 1993. Konservasi Gigi Anak. Jakarta. EGC.

30

Kidd, E, dan Bechal Sally- Joyston, 1992, Dasar-dasar karies penyakit dan

penanggulangannya, EGC, Jakarta, h. 5,8,100

Little, J.W. 2002. Falace DA dan Miller. Dental Management of the Medielly

Compromised Patient. Philadelphia: Elsevier Science

Sidabutar, Wiguno. 1990. Ilmu Penyakit Dlama Jilid II. Jakarta : Balai Penerbit

FKUI.

Sidabutar, Raharjo Puji, Markum, Ruslijanto Hartono, Darmawan Agus.

2002.Penatalaksanaan Pasien Hipertensi pada Oprator Pompa Bensin.

Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan-Departemen

Kesehatan.

Sherman, Robert dan Harigitai, Istvan. 2001. Dental Magement of The

Hypertensive Patient. London: Academic Press

Tarigan, Rasinta. 1993. Tanbalan Inlay. Jakarta: EGC

Walton & Torabinejad. 2008. Prinsip dan Praktek Ilmu Endodonsia. Jakarta:

EGC