8/17/2019 BAB 3 CKB

1/10

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An. E

DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

I. Identitas KlienNama : An. EUsia : 6 tahunJenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Sukun - MalangNo. Registrasi : 24!"!#iagnosa Me$is :%K&'anggal MRS : "! (kto)er 2*"!Jam MRS :"+.** ,&'anggal engka/ian : "! (kto)er 2*"!Jam engka/ian :"+.** ,&

II. Data Suye!ti" 

#. Kasus T$au%a Keluhan Utama

Keluarga klien mengatakan klien muntah " kali0 klien mengeluh ke1alana sakit

sekali seha)is ke3elakaan0 keluarga klien mengatakan klien ke3elakaan sekitar 

 /am "6.* ,&.

Mekanisme 'rauma

Kli l i k l k $ t $ / t h k k hi

8/17/2019 BAB 3 CKB

2/10

Klien mengalami ke3elakaan se1e$a motor $an /atuh ke kanan sehingga

III. Data &ye!ti" 

#. Kasus T$au%a  Air8a

'i$ak a$a sum)atan /alan na5as0 ti$ak a$a snoring0 ti$ak a$a gurgling0 9okalisasi

)aik klien $a1at )er3erita keluhan ang $irasakan $an men/a8a) namana.

&reathing

RR : 2menit0 ti$ak ter$a1at 1enggunaan otot )antu 1erna1asan0 ti$ak

ter$a1at 1erna1asan 3u1ing hi$ung0 ti$ak a$a sianosis.

%ir3ulation

Na$i : "*4menit0 %R' : ;2%S : 4!6

E1osure

'er$a1at $e5ormitas $i $aerah su) 1erior)ital $etra 3m

?ull @ital Sign

'# : "** mm7gN : "*4menitRR : 2BmenitS : 602 %

>i9e %om5ort

8/17/2019 BAB 3 CKB

3/10

- 7i$ungti$ak a$a rinorea0 ti$ak a$as sekret0 ti$ak a$a $e9iasi se1tum nasal.

- 'elingantelinga ti$ak a$a otorea0 ti$ak a$a neri.

- Mulut&entuk simetris.

- Leher  

'i$ak a$a $istensi 9ena /ugularis0 ti$ak a$a $e9iasi trakea.

♦ aru-aru

ns1eksi : #in$ing $a$a simetris0 ti$ak a$a 1enggunaan otot )antu

1erna1asan0 ti$ak a$a a)rasi0 ti$ak a$a laserasi0 ti$ak a$a

luka )akar0 ti$ak a$a 1enetrasi.al1asi : 'i$ak a$a kre1itasi0 ti$ak a$a ten$erness0 ti$ak a$a

$e5ormitas0 taktil 5remitus kuat

erkusi : ti$ak $ilakukan Auskultasi : ti$ak $ilakukan

♦ %ar$io9askuler 

ns1eksi : 3tus 3or$is ti$ak terlihatal1asi : 3us 3or$is tera)a 1a$a %S !erkusi : 1ekak Auskultasi : S" S2 tunggal

8/17/2019 BAB 3 CKB

4/10

'i$ak a$a

&>A♦ S1 (2 : 6=

'. Te$a*i". #ri1 hentoin 2 33 $alam RL "! t1m2. n/eksi hentoin 2 33. n/eksi antrain " am1ul4. n/eksi raniti$ine " am1ul

'I. Tinda!an Resusitasi

N+ T)l/,a% Tinda!an Resusitasi Kete$an)an

" "! "* 2*"!"+.2* ,&

#ri1 1hentoin $alam in5us RL"! t1mn/eksi hentoin 2 33

n5us ter1asang 1a$atangan kiri#ri1 2 33 1hentoin

2 "! "* 2*"!

"+.! ,&

n/eksi Raniti$ine " am1ul

n/eksi Antrain " am1ul

@

"! "* 2*"!".** ,&

U1 in5us n5us 1in$ah $i kaki kanan

8/17/2019 BAB 3 CKB

5/10

#S :

- Klien mengatakanke1alana sangatsakit

- Keluarga klienmengatakan luka $ike1ala karenake3elakaan

- Keluarga klien

mengatakan klienmuntah satu kalisetelah ke3elakaan

meningkat

 TIK meningkat

Penekanan vaskuler cerebral

Suplai oksigen dan glukosa

menurun

Metabolisme anaerob

ipoksia cerebral

Iskemia

!angguan Per"usi #aringan

Cerebral

Menekan $tak Menekan

nervous

Sakit kepala mengantuk

erniasi batang otak

%ypsnea

8/17/2019 BAB 3 CKB

6/10

'III. Inte$-ensi Ke*e$aatan

D.Ke*

T)l/,a% Tu(uan Inte$-ensi Ke*e$aatan Ttd

" "! "* 2*"!

Setelah $ilakukan tin$akan ke1era8atan selama *menit0 1er5usi /aringan 3ere)ral klien ter1enuhi0$engan kriteri hasil :

". 'ekanan $arah sistolik normalturun2. 'ekanan $arah $iastolik normalturun

N(% : 'issue er5usion : %ere)ral

n$ikator " 2 4 !

'# sistoliknormalturun

"* "2* ""* "** *

'# $iastoliknormalturun

* +! +* 6! 6*

N% : Sho3k Management". Monitor '#0 na$i0 $an RR se3ara )erkala tia1 ! "*

menit2. osisikan 1asien 1a$a 1osisi ang $a1at

mengo1timalkan 1er5usi Cmiring ke kanankiriD. ertahankan ke1atenan /alan na5as4. &erikan tera1i oksigen!. Monitor E%>6. asang $an monitor S1(2+. erhatikan a$ana tan$a kegagalan na5as misalna

tarikan $in$ing $a$a. &erikan 3airan melalui in5us

2

8/17/2019 BAB 3 CKB

7/10

I0. I%*le%entasi

D.Ke*

T)l/,a% I%*le%entasi Res*+n Pasien TTD

"! "* 2*"!

•

Memonitor '#0 na$i0 $an RR se3ara )erkala tia1! "* menit

• Mem1osisikan 1asien 1a$a 1osisi ang $a1at

mengo1timalkan 1er5usi Cmiring ke kanankiriD

• Mem1ertahankan ke1atenan /alan na5as

• Mem)erikan tera1i oksigen

• Memonitor E%>

• Memasang $an monitor S1(2

• Mem1erhatikan a$ana tan$a kegagalan na5as

misalna tarikan $in$ing $a$a

• Mem)erikan 3airan melalui in5us

•

'# : "**0 N : "*4menit0 RR : 2Bmenit0 S :602

• asien $a1at le)ih lan3ar )erna5as

• Jalan na5as klien 1aten

• erna5asan klien $a1at ter)antu0 klien )isa

$i1ertahankan S1(2 ang normal

• Memonitor E%> ti$ak $ilakukan ta1i hana $i

mesin 1emantau

• S1(2 naik turun

•  A$a tan$a tarikan $in$ing na5as

8/17/2019 BAB 3 CKB

8/10

0. E-aluasi

D.Ke*

T)l/,a% E-aluasi TTD

" "! "* 2*"! S :- Klien ti$ak $a1at $ia/ak )i3ara

karena ke/ang

( : >%S : """0 S1(2 : +4=0 '# :

""*+*

 A: masalah )elum teratasi

: lan/utkan inter9ensi

8/17/2019 BAB 3 CKB

9/10

KEPERAWATAN

Resi!+Ketida!e"e!ti"anPe$"usi ,a$in)anCe$e$al

'# : "** mm7gN : "*4menitRR : 2menitS : 602>%S : !!S1(2 F: +=

'# : "** mm7gN : "*4menitRR : 2menitS : 602>%S : 2"S1(2 : 6=#ri1 1hentoin $alamin5us RL "! t1mn/eksi @ hentoin2 33

>%S : 2"S1(2 : +"=n/eksi @ Raniti$ine "am1uln/eksi @ Antrain "am1ul

#2.5 #2.6 #7.

>%S : 2"S1(2 : +=

>%S : 2"S1o2 : +!=

>%S : 2"S1(2 : 6=

#7.# #7.4 #7.3

>%S : 2"S1(2 : 4=

>%S : """S1(2 : "=

>%S : """S1(2 : +=RR : 2

#7.5 #7.66 #8.6

>%S : """

S (2 6=

>%S : """

S (2 4=

>%S : """

S (2 +"=

8/17/2019 BAB 3 CKB

10/10