BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

4.1 Anatomi Plasenta

Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal

lebihkurang 2,5 cm. Beratnya rata-rata 500 gram. Umumnya plasenta terbentuk lengkap

pada kehamilan 16 minggu dengan ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan

kearah korion.

Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke

atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus

uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat

tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung

darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang

luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Darah ibu yang

mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20

minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan

terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu

lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel

berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot

menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih

besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast (6).

4.2 Plasenta Normal

Setelah terjadinya fertilisasi ovum oleh sperma maka sel yang dihasilkan disebut

sebagai zygote. Kemudian terjadi pembelahan pada zygote sehingga menghasilkan apa

yang disebut sebagai blastomers, kemudian morula dan blastokist. Pada tahap-tahap

perkembangan ini, zona pellucida masih mengelilingi. Sebelum terjadinya implantasi,

zona pellucida menghilang sehingga blastosit menempel pada permukaan endometrium.

Dengan menempelnya blastokist pada permukaan endometrium maka blastosit menyatu

dengan epitel endometrium. Setelah terjadi erosi pada sel epitel endometrium, trophoblast

masuk lebih dalam ke dalam endometrium dan segera blastokist terkurung di dalam

15

endometrium. Implantasi ini terjadi pada daerah endometrium atas terutama pada dinding

posterior dari uterus

Endometrium sendiri sebelum terjadinya proses di atas terjadi perubahan untuk

menyiapkan diri sebagai tempat implantasi dan memberi makan kepada blastokist yang

disebut sebagai desidua. Setelah terjadi implantasi desidua akan dibedakan menjadi:

1. Desidua basalis: desidua yang terletak antara blastokist dan miometrium

2. Desidua kapsularis: desidua yang terletak antara blastokist dan kavum uteri

3. Desidua vera: desidua sisa yang tidak mengandung blastokist

Bersamaan dengan hal ini pada daerah desidua basalis terjadi suatu degenerasi

fibrinoid, yang terletak diantara desidua dan trofoblast untuk menghalangi serbuan

trofoblast lebih dalam lagi. Lapisan dengan degenerasi fibrinoid ini disebut sebagai lapisan

Nitabuch

Pada perkembangan selanjutnya, saat terjadi persalinan, plasenta akan terlepas dari

endometrium pada lapisan Nitabuch tersebut.

4.3 Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum (2,3). Sejalan dengan

bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal

memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah

mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Plasenta

previa dibagi menjadi: (2,5)

1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium

uteri internum

2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri

internum

3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium

uteri internum

4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari

ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.

16

Gambar 1. Plasenta normal dan plasenta previa

Gambar 2. Klasifikasi plasenta previa

Ada juga literatur yang membagi plasenta previa dengan menggunakan pembagian

grade I sampai grade IV, namun pada dasarnya pembagian tersebut tidaklah berbeda jauh.

Tabel 1. Pembagian plasenta previa

Grade Deskripsi

I Plasenta berada pada segmen bawah rahim tetapi tepi terbawah

tidak mencapai ostium uteri internum

II Tepi terbawah dari plasenta letak rendah mencapai ostium uteri

internum tetapi tidak menutupinya

III Plasenta menutupi ostium uteri internum tetapi asimteris

IV Plasenta menutupi ostium uteri internum secara simetris

Dikutip dari Konje JC, Taylor DJ

17

Faktor predisposisi:

Beberapa faktor predisposisi terjadinya plasenta previa adalah sebagai berikut:

a. Multiparitas dan umur lanjut (≥ 35 tahun).

b. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahanatrofik dan

inflamatorotik.

c. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC,Kuret, dll)

d. Chorion leavepersisten.

e. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerimahasil

konsepsi.

f. Konsepsi dan nidasi terlambat.

g. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis. 

Faktor resiko (5)

Riwayat plasenta previa sebelumnya

Riwayat SC

Riwayat aborsi

Kehamilan ganda

Umur ibu yang telah lanjut

Multiparitas

Diagnosa Banding

Solutio palcenta

Vasa previa

Laserasi vagina/serviks

Karsinoma serviks

DIC

18

Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina dapat dilihat dengan inspekulo.Vasa

previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan

vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Hal ini dapat menyebabkan ruptur pembuluh

darah yang mengancam janin. Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah

pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau

amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung

janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi

ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah.

4.4 Epidemiologi

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia di

atas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal.

Uterus bercacat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa Rumah Sakit Umum

Pemerintah dilaporkan insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju

insidennya lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya

perempuan hamil paritas tinggi (1,2).

4.5 Etiologi

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui secara

pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen

bawah rahim tanpa latar belakang yang mungkin. Teori lain mengemukakan salah satu

penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai mungkin sebagai akibat

dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah

sesar, kuret, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian

atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor risiko terjadinya

plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali.

Pada perempuan perokok dijumpai insiden plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat.

Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta

menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada

kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta

melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri

internum (2,4).

19

4.6 Manifestasi Klinik

Ciri yang menonjol dari plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melaui

vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke

atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan

kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setetah beberapa waktu kemudian, jadi

berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan lebih banyak bahkan seperti

mengalir. Pada plasenta letak rendah baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan

bisa sedikit sampai banyak mirip pada solutio plasenta. Perdarahan diperberat berhubung

segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan

demikian, perdarahan bisa berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan juga bisa

bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh

dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran

plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta (2,3).

Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering

ditemui bagian terendah janin masih tinggi di atas simpisis dengan letak janin tidak dalam

letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak

tegang.

20

4.7 Patofisiologi Plasenta Previa

21

Dinding rahim tipisPerdarahan

Desidua lepas dari plasenta

Laserasi

MerokokRiwayat kehamilan (Caesar)

Usia ibu saat kehamilan

Multiparitas, gemeli

FaktorPendukung

Servik membuka dan mendatar

Implantasi embrio (embryonic plate) padabagianbawah (kauda) uterus

Isthmus uteri tertarik (melebar)menjadi dinding cavum uteri (SBR/ Segmen Bawah Rahim )

Lahir tidak dapat normal (lahir sesar)

anemia

Kelainan pada rahim (atrofi, cacat)

Implantasi abnormal

Plasenta berkembang menutupi ostium interna

Plasenta akan melekat lebih kuat

Mudah diinvasi oleh pertumbuhan trofoblas

Cemas

Bayi lahir dengan BB rendah/ kematian

(gawat janin)

Resiko cederahipoksia

Kekurangan volume cairan

Hipovolemia

Perubahan perfusi jaringan

4.8 Diagnosis Plasenta Previa

Diagnosis plasenta previa ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa

pemeriksaan: (2)

1. Anamnesis

Gejala pertama ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada

kehamilan lanjut (trimester III). Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa

nyeri (painless), dan berulang (recurrent). Perdarahan timbul sekonyong-konyong

tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ; pagi

hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang

dengan volume yang lebih banyak sebelumnya.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan luar:

Inspeksi (penglihatan)

- Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah

beku dan sebagainya

- Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan anemis (pucat)

Palpasi

- Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah

- Sering dijumpai kesalahan letak janin

- Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih

goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul

- Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah

rahim terutama pada ibu yang kurus.

Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali

fasilitas operasi segera tersedia.

Pemeriksaan dengan Alat:

- Pemeriksaan inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari OUE

atau dari kelainan serviks dan vagina,seperti erosion porsionis uteri,karsinoma

porsinis uteri,polipus serviks uteri,varieces vulva dan trauma. Apabila perdarahan

berasal dari OUE,adanya plasenta previa harus dicurigai.

- Penentuan letak plasenta tidak langsung

22

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan dengan

radiografi,radiosotopi dan ultrasonografi.

- Pemeriksaan USG

a. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100 %

identifikasi plasenta previa

b. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 %

c. MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta, dan

plasenta perkreta.

- Perabaan fornices

Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala.

- Pemeriksaan melalui kanalis sevikalis

Apabila kanalis servikalis telah terbuka,perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan

ke dalam kanalis servikalis dengan tujuan kalau meraba kotiledon.

4.9 Penatalaksanaan Placenta Praevia

1. Perbaiki kekurangan cairan atau darah dengan infuse NaCl 0,9% atau RL

2. Lakukan penilaian jumlah darah

Jika perdarahan banyak dan berlangsung terus,persiapkan SC tanpa memperhitungkan

usia kehamilan

Jika perdarahan sedikit atau sedikit dan fetus hidup tetapi prematur pertimbangkan

terapi ekspetatif sampai persalinan atau terjadi perdarahan banyak

Terapi Ekspektatif

Terapi ini dilakukan kalau janin masih kecil hingga kemungkinan hidup di dunia luar

baginya kecil sekali. Sikap ekspektatif tentu hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu

baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali.Dulu anggapan kita ialah bahwa

kehamilan dengan placenta previa harus segera diakhiri untuk menghindarkan perdarahan

yang fatal. Tapi sekarang terapi dapat dilakukan dengan alasan: (2,6)

1. Perdarahan pertama pada placenta previa jarang fatal

2. Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas

Syarat :

- Kehamilam preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti

- Belum ada tanda inpartu,keadan umum ibu cukup baik (Hb dalam batas normal)

- Janin masih hidup

23

- Rawat inap,tirah baring dan berikan AB Profilaksis

- Pemeriksaan USG

- Perbaiki anemia dengan Sulfat Ferosus atau Ferosus Fumarat per oral 60 mg selama 1

bulan

- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama pasien

dapat rawat jalan dengan pengawasan

- Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk

mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan

Tindakan yang kita pilih untuk pengobatan placenta previa dan kapan

melaksanakannya tergantung pada factor-faktor tersebut di bawah ini :

- Perdarahan banyak atau sedikt

- Keadaan Ibu dan anak

- Besarnya pembukaan

- Tingkat placenta praevia

- Paritas

24

Perdarahan yang banyak, pembukaan kecil nullipara dan tingkat placenta

praevia yang berat mendorong kita melakukan SC, sebaliknya perdarahan

yang sedang, pembukaan yang sudah besar, multiparitas dan tingkat placenta

praevia yang ringan dan anak yang mati mengarahkan pada usaha pemecahan

ketuban.

Pada perdarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil dipertimbangkan terapi

ekspektatif. Perlu dikemukakan cara manapun yang diikuti, persediaan darah yang

cukup sangat menentukan.

Terapi aktif

1. Rencanakan terminasi kehamilan jika:

- Janin matur

- Janin mati/menderita anomaly atau keadaan yang mengurangi kelangsungan

hidupnya

2. Jika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan yang terjadi sangat

sedikit,persalinan pervaginam masih mungkin,jika tidak dilakukan SC

3. Jika persalinan dengan SC dan trjadi perdarahan dari tempat plasenta:

- Jahit tempat perdarahan dengan benang

- Pasang infuse oksitosin 10 unit NaCl atau RL dengan kecepatan 60 tetes

4. Jika perdarahan terjadi pasca persalinan,segera lakuakn penanganan yang sesuai

(ligasi arteri atau histerektomi)

1. Cara-cara vaginal terdiri dari :

- Pemecahan ketuban

- Versi Braxton Hicks

- Cunam Willet

Pemecahan Ketuban

Pemecahan ketuban dapat dilakukan pada placenta letak rendah, placenta praevia

marginalis dan placenta praevia lateralis yang menutup ostium kurang dari setengah

25

bagian. Kalau pada placenta praevia lateralis, placenta terdapat di sebelah belakang

maka lebih baik dilakukan SC karena dengan pemecahan ketuban kepala kurang

menekan pada placenta, karena kepala tertahan promontorium yang dalam hal ini

dilapisi lagi oleh jaringan placenta.Pemecahan ketuban dapat menghentikan

perdarahan karena :

- Setelah pemecahan ketuban uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak

menekan pada placenta

- Placenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding

rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara placenta dan dinding rahim.

Versi Braxton Hicks

Maksud dari perasat Braxton Hicks ialah temponnade placenta dengan bokong.

Versi Braxton hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati, karena kalau

dilakukan pada anak yang masih hidup, anak ini pasti akan lahir mati. Mengingat

bahayanya, yaitu robekan pada cervix dan pada segmen bawah rahim.

Traksi dengan Cunam Willet

Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian diberi beban

secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan

placentadan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini

biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif.

2. Sectio Caesarea

Maksud Sectio Caesarea adalah :

- Mempersingkat lamanya perdarahan

- Mencegah terjadinya robekan cervix dan segmen bawah rahim.

- Robekan mudah terjadi, karena cervix dan segmen bawah rahim pada placenta

praevia banyak mengandung pembuluh-pembuluh darah.SC dilakukan pada

26

placenta praevia totalis dan pada placenta praevia lainnya jika terjadi perdarahan

hebat.

4.10 Komplikasi

Komplikasi pada janin Komplikasi pada ibu

BBLR

Malformasi

Partus prematurus

Pertumbuhan janin terhambat

Anemia fetus

Perdarahan masif

Anemia

Perdarahan pasca persalinan

Komplikasi tindakan SC

Prolaps tali pusat

Prolaps placenta

Placenta acreta

Robekan jalan lahir

27