BAB II

DATA KASUS

2.1 IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kebonsari-Sukun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2015

No. Register : 390727

2.2 ANAMNESA

1. Keluhan utama : Tangan kiri terasa nyeri

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke poli Ortopedi RSUD Kanjuruhan Kepanjen tanggal

14 Desember 2015 karena tangan kiri terasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu.

Nyeri dirasakan semenjak pasien terpeleset di jalan. Nyeri dirasakan terutama

apabila tangan kiri digerakkan.

3. Riwayat penyakit dahulu

- Pasien tidak pernah sakit yang sama sebelumnya.

- Riwayat hipertensi, penyakit jantung disangkal

- Riwayat DM diakui

- Riwayat penyakit asma disangkal

- Riwayat alergi makanan, dingin, dan obat-obatan disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga

1. Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)

2. Hipertensi (-), DM (-)

4

3. Alergi makanan, dingin dan obat-obatan (-)

4. Pasien tidak ada riwayat sesak atau asma

5. Pasien tidak ada riwayat penyakit jantung

6. Pasien tidak ada riwayat penyakit ginjal

5. Riwayat pengobatan

Sebelumnya pasien belum pernah berobat.

6. Riwayat operasi

Pasien belum pernah operasi.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos mentis (GCS 4-5-6)

2. Vital Sign

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit, regular, teraba kuat.

RR : 21 x/menit

Suhu : 36,5 °C

BB: 40 kg, TB: 150 cm

3. Kulit

Warna coklat muda, pucat (-), berkeringat (-), kulit kering (-), sianosis (-)

4. Kepala dan Wajah

Bentuk normocephal, rambut tidak mudah dicabut

5. Mata

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-), kabur (-)

6. Telinga

Bentuk normal, sekret (-), pendengaran normal.

7. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), krusta (-), epistaksis (-).

8. Mulut dan tenggorokan

Bibir pucat (-), bibir sianosis (-)

9. Leher

Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah

bening leher (-)

10. Thorak

Simetris, normochest, pembesaran kelenjar axilla (-)

Pulmo

Inspeksi : pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri, irama

regular, penggunaan otot bantu nafas (-)

Palpasi : simetris kanan dan kiri, fremitus tidak bisa dievaluasi

Perkusi : sonor-sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan :

ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat

Perkusi : batas jantung paru normal

Auskultasi: bunyi jantung I-II tunggal, regular, mur-mur (-), gallop (-)

11. Abdomen:

Inspeksi : Warna kulit coklat, tidak tampak perubahan warna maupun

benjolan, tidak nampak pula luka bekas operasi.

Palpasi : Soefl

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : dalam batas normal

12. Ekstremitas

Superior : akral hangat (+/+), edema (-/+)

Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-)

Status Ortopedi :

Look : Tak tampak luka, odem (+), deformitas (+)

Feel : Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+)

Move : Gerakan aktif dan pasif terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan

persyarafan tidak ada

13. Vertebra : Skoliosis (-)

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium : Darah Lengkap (16 Desember 2015)

Jenis Tes Hasil Tes Nilai Normal

1. Hemoglobin 11,9 13.3-17.7 g/dL

2. Leukosit 6890 4.000-11.000/CMM

4. Hitung erytrosite 5.03 L : 4.5-6.5 jt/cmm,P : 3.0-6,0

jt

5. Hitung trombocyte 194.000 150.000 - 450.000 /cmm

6. Hematokrit 39 L : 40-54 %, P : 35-47 %

7. masa pendarahan

(duke)

1’00 <=5

8. masa pembekuan 11’00 <=15

9. Gula darah sewaktu 97 (17 Desember

2015)

< 140 mg/dl

10. HbsAg (RPHA) Reaktif <=15

2.5 Resume

Pasien datang ke poli Ortopedi RSUD Kanjuruhan Kepanjen tanggal

14 Desember 2015 karena tangan kiri terasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu.

Nyeri dirasakan semenjak pasien terpeleset di jalan. Nyeri dirasakan terutama

apabila tangan kiri digerakkan. Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus

type 2.

D. DIAGNOSA

Fraktur of low end radius Sinistra

E. PENATALAKSANAAN

Sharox 2 x 1 Ampul

Metformin 2 x 500 mg

1. ORIF

2. General Anastesi

2.6 STATUS ANESTESI

KETERANGAN UMUM

Nama penderita : Ny. S Umur: 68 thn JK: P Tgl: 17 Desember 2015

Ahli bedah : dr. Satriyo Aji, SpOT Ahli anastesi : dr. Joni Budhi, Sp.An

Ass. Bedah : Hariadi Prwt. Anastesi : Agus

Diagnose Pra bedah : Fracture of low end radius sinistra

Diagnose pasca bedah : post orif a/i fracture of low end radius sinistra

Jenis pembedahan : Orif

Jenis anastesi : Lokal/regional/umum

KEADAAN PRABEDAH

Keadaan umum : gizi kurang/cukup/gemuk/anemis/sianosis/sesak

Tekanan darah :122/72 mmHg

Nadi : 80x/mnt

Pernapasan : 21x/mnt

Suhu : 36,5°C

Berat badan : 40 kg

Golongan darah : O

Hb: 11,9 gr%, Lekosit:6890 sel/cmm, PVC: 39 %, Lain-lain: GDS 97 mg/dl (17-12-

2015 jam 10.00 WIB)

Penyakit-penyakit lain: DM Tipe 2

STATUS FISIK ASA: 1234 Elektif darurat

PREMEDIKASI : S. Atropin……mg Valium……………mg Petidin…………

mg DBP…….mg Lain-lain……………Jam :………………

IM/IV Efek: …………

POSISI : Supine/prone/lateral/lithotomi/lain-lain

AIRWAY : masker muka/endotraheal/traheostomi/ lain-lain (nasal)

TEKNIK ANASTESI : Semi closed/closed/spinal/Epidural/Blok Saraf/Lokal/lain-lain

PERNAPASAN : SPONTAN/ASSISTED/KONTROL

OBAT ANASTESI

1. Metoklorpramid 10 mg 4.Propofol 80 mg 7. Ketorolac 30 mg

2. Fentanyl 100 mcg 5. Ketorolac 30 mg 8. ………..

3. Midazolam 2 mg 6. ……….. 9. ………..

12.10 12.30 12.45

R

R

N TD Waktu

40 22

0

36 18

0

32 16

0

28 16

0

14

0

24 14

0

12

0

20 12

0

10

0

16 10

0

80

12 80 60

8 60 40

40 20

0 0

Anest/Operasi

O2 3

L/mnt

N2O 3 L/mnt

O>A>

Isoflovuran 1,5 vol%

Etran…..vol%

Isofluran …%

Infus

Transfusi

R

L

Keterangan : V sistolik O nadi A->anastesi mulai O-> operasi

mulai

ˆ diastolic X napas <-A anastesi berakhir <-O

operasi berakhir

Pasien Perempuan, BB 40 kg

Jumlah cairan didapat Kebutuhan Maintenance stress operasi

(selama op 1 jam) = 2 cc x kgBB (op. ringan)

= RL 800 cc = 80 cc/jam = 4 x kgBB

= 160 cc/jam

Operasi selama 1jam = 1 x (80 + 160) cc = 240 cc

Pengganti puasa = 12x 80 cc = 960cc

1 jam I: (1/2 x puasa) +M+Stres op = (1/2 x 960cc)+ 80cc+ 160cc = 720cc

Jumlah perdarahan

Minimal

FOLLOW UP POST OPERASI

Tgl 18 Desember 2015

S = nyeri post op, sedikit pusing, kentut (-), mual (-)

O = KU : cukup, vital sign : T = 120/90 mmHg, N = 84 x/mnt, S = 36,6˚C

A = post orif a/i fracture of low end radius sinistra Hari I

P = IVFD RL 20 tpm

Inj. ketorolac 3 x 30 mg

Tgl 18 Desember 2015

S = kentut (+), mual (+)

O = KU : cukup, vital sign : T = 120/70 mmHg, N = 82 x/mnt, S = 36,2˚C

A = post orif a/i fracture of low end radius sinistra Hari II

P = IVFD RL 20 tpm

Inj. ketorolac 3 x 30 mg

D iskusi Penatalaksanaan

Anestesi untuk tindakan ORIF pada pasien ini menggunakan General anastesi

dengan teknik anastesi semi closed.

 Preoperatif

        Pasien dijadwalkan untuk menjalani operasi ORIF. Makan minum distop

dimulai jam 12 malam. sebelum operasi (dari jam 00.00 – 8.00) pasien di infus

dengan RL. Keadaan pasien tampak cukup, tekanan darah 132/80 mmHg, nadi 84

x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,5˚C.

 Premedikasi

        Sebelum obat anestesi diberikan pasien diberi obat premedikasi yaitu,

metoklopramid 10 mg, Fentanyl 100 mcg, serta Midazolam 2 mg

Induksi

        Obat yang diberikan yaitu propofol 80 mg secara intravena.

Rumatan Anastesi

Diberikan O2 3 L/mnt, N2O 3 L/mnt serta Isoflovuran 1,5 vol%

Maintenance

Selama operasi, dilakukan pemantauan terhadap jalan napas, pernapasan dan

sirkulasi yang bisa kita nilai dari tekanan darah serta nadi. Sebagai analgetik

digunakan Ketorolac (berisi 30 mg/ml ketorolac tromethamine) sebanyak 1 ampul (1

ml) disuntikan iv.

Recovery

Masuk jam : 12.45 Wib

Keadaan Umum : Sadar

Tekanan Darah : 145/70 mmHG Nadi 64x/menit

Pernafasan : Baik

Alat Kesehatan yang dipakai : Infus

Keadaan waktu dipindah ke Ruangan D

ALDRETE SCORE

1. Pergerakano Gerak terkendali 2o Gerak tak terkendali 1o Tak bergerak 0

2. Pernafasano Teratur/batuk/menangis 2o Napas berat/ depresi 1o Napas dibantu 0

3. Tekanan Daraho Sama dengan nilai awal + 20% 2o Berbeda 20-30% dari nilai awal 1o Berbeda lebih dari 30% 0

4. Kesadarano Sadar Penuh 2o Tak sadar, ada reaksi terhadap rangsangan 1o Tak ada reaksi erhadap rangsangan 0

5. Warna Kulito Merah 2o Pucat 1o Sianosis 0

Total Skor : 10

Tekanan Darah : 155/71 mmHg

Nadi 76x/menit, SPO2 99%

Instruksi paska bedah

1. Awasi : Keadaan umum, tensi, nadi, pernafasan, suhu, perdarahan tiap 15 menit2. Posisi : Terlentang sampai sadar baik3. Makan/minum : Bising usus +, flatus + coba makan minum sedikit4. Infus/ Transfusi : sesuai operator5. Obat-obatan : Ketorolac 3 x 30 mg iv