BAB III

KAJIAN KASUS

Ruang rawat : Ruang Gelatik Tanggal dirawat : 29 januari 2010

Tanggal Pengkajian: 11 februari 2010

Jam 08.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. M

Umur : 27 th

Jenis Kelamin : Laki-Laki

No Register : 09102011

TGL. Pengkajian : 11 Februari 2010

Informan : Keluarga klien dan klien

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa kerumah sakit karena sejak 2 minggu sebelumnya pasien

marah-marah kepada keluarga. Pasien memukul, membanting barang-barang,

pasien lebih sering diam, menyendiri, terlihat pasif dan tampak ketakutan jika

didekati orang lain. Dan saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak ingin

bergaul dengan orang lain, lebih enak menyendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? ya Tidak

2. Pengobatan Sebelumnya : Berhasil kurang berhasil

Tidak berhasil

3. Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Sexual

Penolakan

Kekerasan dlm keluarga

Tindakan Kriminal

Masalah Keperawatan : tidak ada maslah keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak

Hubungan Gejala Riwayat

pengobatan/perawatan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: klien sebagai

penganguran selama 3 tahun,dan berulang kali ditolak oleh perusahaan.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

IV. FISIK

1. Tanda Vital : TD : 120/80 N: 88x/mnt S: 36,5 RR: 20x/mnt

2. Ukur : TB : 160 cm BB: 60 kg

3. Keluhan Fisik : Ya Tidak

Jelaskan : Tidak ada keluhan fisik pada klien, TTV di batas normal.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan :

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri : Klien merasa badannya pendek.

Kadang merasa minder bila bergaul dengan

temannya.

b. Identitas : klien belum pernah bekerja sama sekali.

Setiap kali klien melamar pekerjaan,selalu

ditolak.

: laki – laki

: klien : meninggal dunia

: tinggal serumah dengan klien

: Perempuan

: kawin

: tinggal serumah dengan klien

c. Peran : Klien anak kedua dari 3 bersaudara, dirumah

klien juga tidak bekerja.

d. Ideal diri : klien ingin cepat pulang kerumah agar bisa

bekerja dan berkumpul dengan keluarganya.

e. Harga diri : Klien jarang bergaul dengan orang di

lingkungannya, dia merasa rendah diri.

Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti : orang yang terdekat adalah ibunya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien tidak

pernah aktif di kegiatan kemasyarakatan.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien merasa

bentuk tubuh dan penampilannya kurang menarik sehingga klien

malu untuk berhubungan dengan orang lain.

Masalah Keperawatan : Kerusakan Interaksi sosial.

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan bahwa dirinya beragama

islam dan percaya kepada Allah SWT, dan klien mengatakan

bahwa dirinya tidak mengalami gangguan jiwa.

b. Kegiatan Ibadah : klien mengatakanjika dirumah dia sholat

tetapi selama di rumah sakit klien tidak pernah sholat.

Masalah Keperawatan : Distres spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian

Tidak sesuai tdk spt biasanya

Jelaskan : pakaian kusut dan tidak rapi

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri.

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Klien menjawab pertanyaan seteah ditanya selama 2-3 kali.

Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal.

3. Aktivitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Pasien duduk diam dengan exspresi wajah kosong,serta

malas melakukan aktivitas.

Masalah keperawatan : intoleransi aktvitas

4. Alam Perasaan

Sedih ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira

Jelaskan : klien merasa ketakutan bila didekati orang yang baru dia

kenal

Masalah keperawatan : Ansietas.

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : klien terlihat murung dan expresi wajah klien datar.

Masalah Keperawatan : Hambatan sosial.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien tidak terlalu memperhatikan perawat saat diajak

berbicara

Masalah Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial.

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Klien tidak mengalami kerusakan persepsi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

8. Proses pikir

Sirkumtansial Tangensial kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/ Persevarasi

Jelaskan : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir

Obsesi depersonalisasi Fobia Hipokondria

Ide yang terkait Pikiran Magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan isi pikir.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

10. Tingkat kesadaran

Bingung sedasi stupor

Disorientasi

Waktu tempat orang

Jelaskan : Klien tidak mengalami disorientasi.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Daya ingat jangka

pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan memori.

Masalah Keperawatan : Tidak masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Klien sulit untuk berkonsentrasi terhadap pembicaan.

Masalah Keperawatan : Kerusakan interkasi sosial.

13.Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Ganguan bermakna

Jelaskan : ketika ditawarkan kepada klien untuk makan dulu atau

meneruskan pembicaraan, klien menjawab makan dulu.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14.Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien tidak merasa dirinya sakit, yang dirasakan badannya

sehat-sehat saja. Klien berpikir dia masuk Rumah sakit karena

penganguran dan tidak bekerja

Masalah Keperawatan : Gangguan daya tilik diri

VII. KEBUTUHAN PASIEN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

3 Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00 WIB

Tidur malam lama : 21.00 s/d 04.00 WIB

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : ketidakmauan merawat diri

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : klien tidak mencuci baju sendiri, yang mencuci adalah ibunya, klien

tidak pernah ikut kegiatan di luar rumah.

Masalah Keperawatan : Ketidakmampuan merawat diri

VIII. MEKANISME KOPING Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya :

Masalah Keperawatan : koping individu tidak efektif..

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik keluarga mendukung

kesembuhan pasien sehingga keluarga membawa klien ke RSJ agar cepat

sembuh.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien belum biasa

dilingkungan RS , pasien sering menyendiri, jarang berkumpul dengan

temannya, dan jika ditanya alasannya malu.

Masalah dengan pendidikan, spesifik klien hanya lulusan SMP.

Masalah dengan pekerjaan, spesifik sebelumnya pasien pernah bekerja di pabrik, dan sudah 4tahun menganggur.

Masalah dengan perumahan, spesifik rumah klien sempit, sedangkan keluarga klien banyak.

Masalah ekonomi, spesifik klien tidak bekerja, kebutuhan hidupnya

tergantung dari orang tua .

Masalah dengan pelayanan kesehatan

Masalah Keperawatan : Gangguan interaksi sosial : menarik diri

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa, koping,

sistem pendukung, faktor presipitasi dan obat-obatan.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia Hebrefrenik Terapi Medik : Fluphenazine 2 x 2,5 mg tablet, Lorazepam 2x 2 mg tablet

Perawat, ( kelompok tujuh)

XII. MASALAH KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah

2. Menarik diri

3. Kerusakan Interaksi sosial

4. Distres spiritual

-

5. Defisit perawatan diri.

6. Kerusakan komunikasi verbal

7. Intoleransi aktivitas

8. Koping individu tidak efektif

9. Hambatan sosial

10. Koping individu tidak efektif, resiko mencederai diri.

11. Koping keluarga inefektif, primary support sistem kurang

12. Kurang pengetahuan tentang penyakit

POHON MASALAH

Efek Resiko perubahan persepsi sensori : halusinasi

Core Kerusakan interaksi sosial : menarik diri

Causa Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perubahan persepsi sensori (halusinasi) b/d menarik diri

2. Kerusakan interaksi sosial (menarik diri) b/d harga diri rendah.

Analisa Data

Nama : Tn. M

No Register : 09102011

No Data Etiologi Masalah

1. DS:- Keluarga klien

mengatakan kalau klien marah-marah dirumah

- Klien mengatak dirina tidak berharga serta tidak berarti.

- Klien mengatakan dirinya hanya sebagai beban bagi keluarganya, karena klien pengangguran.

Do:- Klien terlihat sedih,

murung.- Kien terlihat malas dan

lelah.- Klien lebih sering

menyendiri- Ekspresi wajah

datar,dan kosong.- Klien sulit untuk

konsentrasi dan lambat jika diajak bicara.

Menarik diri Resiko perubahan persepsi sensori (halusinasi).