APPENDISITIS AKUTKASUS

Pasien T, wanita, belum kawin, 17 tahun, MR 01-27-47, datang ke IGD RSUD Bangkinang, Senin, 22 September 2008, dengan :

ANAMNESISKELUHAN UTAMA : Nyeri perut kanan bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Sejak 3 hari sebelum masuk RS, pasien merasakan nyeri pada perut kanan bawah. Sekitar 6 jam sebelumnya, nyeri dirasakan di ulu hati. Nyeri bersifat terus-menerus semakin lama semakin kuat tidak tertahankan, bertambah dengan pergerakan dan batuk. Pasien merasakan mual dan muntah ± 5x/hari, berisi air bercampur makanan, sebanyak ¼ gelas aqua sekali muntah Demam sejak 3 hari yang lalu. Pasien tidak BAB sejak 3 hari yang lalu BAK tidak nyeri, tidak berdarah, berwarna kuning jernih, riwayat keluar batu (-). Riwayat nyeri pinggang (-), Riwayat nyeri panggul (-), Riwayat nyeri yang menjalar ke punggung (-). Riwayat menstruasi teratur, nyeri menstruasi (-), HPHT tanggal 16-9-2008 dan selesai menstruasi 1 hari sebelum masuk RS Riwayat keputihan (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Riwayat sakit maag (-)

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan umum : Tampak kesakitan, pasien berbaring dengan kaki kanan sedikit flexiKesadaran : Komposmentis kooperatifGizi : BaikVital sign : TD : 130/90 mmHgNadi : 128x/’Nafas : 20 x/’Suhu : 38,6 °C

KEPALA-LEHER : TAKTHORAK : TAKABDOMEN : Status lokalisGENITOURINARIUS : TAKEKSTREMITAS : TAK

STATUS LOKALIS:Abdomen Inspeksi : Perut tampak datar

Palpasi : Nyeri tekan dan nyeri lepas Mc Burney, Rovsing sign (-), Blumberg sign (-), massa (-), muscle rigidity (-) Perkusi : Timpani, nyeri ketok kuadran kanan bawah (+) Auskultasi : Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN KHUSUSPsoas sign (+)Obturator sign (+)

CVA KANAN KIRITanda radang – –Ginjal teraba – –Ballotement – –Nyeri tekan – –Nyeri ketok – –

RECTAL TOUCHER Anus tenang Tonus sphincter ani baik Mukosa licin Ampula berisi Nyeri tekan (+) jam 9-11 Tidak teraba massa Hand schoen feces (+) warna kuning, darah (-), lendir (-)

DIAGNOSIS KERJA : Appendisitis akut

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL : Kista ovarium terpuntir

RENCANA PEMERIKSAAN : Leukosit darah Urin rutin Plano test USG abdomen

HASIL PEMERIKSAAN: Leukosit : 11.000/ml

HASIL PEMERIKSAAN USG (oleh Sp.OG)– Uterus besar biasa, adnexa kiri-kanan dalam batas normal– cairan kavum douglas tidak ada– Ginekologi tidak ada kelainan saat ini tidak ada kelainan emergensi di bagian obstetri dan ginekologi

PENATALAKSANAAN: IVFD RL 20 gtt/i

Antibiotik Rencana Appendectomy

LAPORAN OPERASI Appendectomy emergency tanggal 23 September 2008, pukul 00.30-02.00 WIB Diagnosis preoperasi : appendisitis akut DO : – Dilakukan insisi pada titik Mc Burney, buka peritoneum, keluar cairan serosa, kemudian dieksplorasi, keluar pus ± 25 cc. Luksir caecum, terdapat perlengketan appendix dengan posisi retrocaecal, appendix hiperemis, nekrosis, perforasi (+). Dilakukan pembebasan appendix secara antegrad. Panjang appendix 6 cm, diameter 0,5 cm.– Cuci lapangan operasi, tutup lapangan operasi lapis demi lapis. Diagnosis post operasi : appendisitis perforasi 28 tetes/menitTerapi Postoperasi : IVFD D5% : NaCL = 3 : 1 Injeksi Levofloxaxin 1 FlsInjeksi Dexketoprofen 3×1 grAwasi vital signBila bising usus (+), minum sedikit demi sedikit

FOLLOW UPSelasa, 24-9-2008S : BAB encer, air > ampas, demam (-), nyeri pada luka operasiO : TD = 120/80 mmHgN = 88x/menitT = 36,4ºCRR = 20x/menitBU (+)A : post appendektomy hari IP : Terapi lanjut + boleh minum + ML

Rabu, 25-9-2008S : Nyeri ulu hati, mual, makan sedikit, nyeri pada luka operasi berkurangO : TD = 120/70 mmHgN = 86x/menitT = 36,4ºCRR = 20x/menitA : post appendektomy hari IIP : Terapi lanjut + gastrinal (komposisi : Mg trisilikat, Al(OH)3, gel, dimethylsiloxane) 3×2 C, injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam IV

Kamis, 26-9-2008S : Nyeri ulu hati (-), perut kembung, demam (-), BAB NO : TD = 120/80 mmHgN = 88x/menitT = 36,8ºCRR = 20x/menitA : post appendektomy hari III

P : Aff infus dan injeksiElsazym (komposisi : pancreatin, bromelain, dimethylpolysiloxan) tablet 2×1Asam mefenamat 3×1

Jum’at, 27-9-2008S : Nyeri ulu hati (-), demam (-), BAB NO : TD = 110/60 mmHgN = 86x/menitT = 36,8ºCRR = 20x/menitA : post appendektomy hari IVP : Terapi lanjut

Sabtu, 28-9-2008S : Nyeri ulu hati (-), demam (-)O : TD = 110/70 mmHgN = 86x/menitT = 36,8ºCRR = 20x/menitA : post appendektomy hari VP : Terapi lanjut

Senin, 30-9-2008S : Nyeri ulu hati (-), demam (-)O : TD = 110/60 mmHgN = 86x/menitT = 36,8ºCRR = 20x/menitA : post appendektomy hari VIIP : Terapi lanjutPasien boleh pulang