BAB I

ANATOMI FISIOLOGI

A. Anatomi 1,2,3

a. Ginjal

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat

sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan

posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah

(kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati

yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas

iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi

bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah

processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka)

sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari

batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih

rendah dibandingkan ginjal kiri.

Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:

Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari

korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus

kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis.

Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus

rektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).

Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal

Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah

korteks

Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut

saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal.

Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus

pengumpul dan calix minor.

Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.

Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.

1

Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan

antara calix major dan ureter.

Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus

renalis/ Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus

kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang

bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut

terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan

menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi

jaringan ginjal) Berdasarkan letakya nefron dapat dibagi menjadi: (1)

nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks

yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung

Henle yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu

nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki

lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluh-

pembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta.

Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan

percabangan dari aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara

pada vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis

akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan memperdarahi

2

segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anterior-

superior, anterior-inferior, inferior serta posterior.

Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan

simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus

major, n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk

vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui

n.vagus.

Fungsi ginjal adalah :

a) Menproduksi erytrhropoetin yang dilepaskan sebagai respon

menurunnya tekanan oksigen dalam suplay darah ginjal, yang biasanya

disebabkan karena kekurangan sel darah merah. Erythropoetin

menstimulasi produk sel darah merah di sumsum tulang. Defenisi

Erythropoetin akan menyebabkan anemia yang sering terjadi pada

gagal ginkal.

b) Vitamin D diaktivasi di ginjal selain dalam hati. Vitamin D sangat

penting untuk mengabsorbsi kalsium dari usus. Paien gagal ginjal akan

mengalami gangguan keseimbangan kalsium dalam fosfat.

c) Memproduksi renin yang berperan dalam pengaturan tekanan darah.

Renin dilepaskan sebagai respon penurunan tekanan darah arterial,

iskemia ginjal dan penurunan volume cairan ekstraseluler, peningkatan

norepinefrin, meningkatnya konsentrasi natrium.

d) Pengeluaran renin dari ginjal akan mengakibatkan pengubahan

angiotensinogen (suatu glikoprotein yang di buat oleh hati) menjadi

angiotensin I. Angiotensin I kemudian di ubah menjadi angiotensin II

oleh suatu enzim konversi yang ditemukan di dalam kapiler paru-paru.

Angiotensin II meningkatkan tekanan darah melalui efek vasokontriksi

arteriole perifer dan merangsang sekresi aldosteron. Peningkatan kadar

aldosteron akan merangsang reabsorbsi natrium dalam tubulus distal

dan duktus pengumpul. Selanjutnya peningkatan reabsorsi natrium

mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air dengan demikian volume

plasma akan meningkat. Peningkatan volume plasma ikut berperan

3

dalam peningkatan tekanan darah. Produksi renin yang berlebihan

terjadi paa gangguan perfusi renal.

e) Prostaglandin disintesa lebih banyak jaringan tubuh termasuk ginjal.

Di ginjal terutama disintesa di medulla. Prostaglandin menyebabkan

vasodilatasi pembuluh darah yang dapat darah menpengaruhi

peningkatan aliran darah ginjal dan meningkatkan ekskresi natrium.

Pengaruh renin dan prostaglandin akan menpertahankan tekanan darah

tetap normal / seimbang.

f) Kegagalan ginjal yang berakibat kehilangan fungsi jaringannya akan

mengkonstribusi terjadi hipertensi.

Tes fungsi ginjal terdiri dari :

Tes pembentukan protein (albumin)

Bila ada kerusakan pada glomerulus atau tubulus, maka protein dapat

bocor masuk kedalam urin

Mengukur konsentrasi ureum darah

Bila ginjal tidak cukup mengeluarkan ureum maka ureum darah naik di

atas kadar normal (20 – 40) mg %

Tes konsentrasi

Dilarang makan dan minum selama 12 jam untuk melihat samapi

berapa tinggi, berat jenisnya naik.

b. Ureter

4

Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil

penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju

vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal,

masing-masing satu untuk setiap ginjal.

Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan

m.psoas major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca

communis. Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis,

lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria.

Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik urine setelah

memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter

mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura

marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria. Tempat-tempat

seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus.

Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca

communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan

persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis,

pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan inferior.

c. Vesica urinaria

5

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli,

merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal

melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan

eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria

terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain

seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-

pembuluh darah, limfatik dan saraf.

Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri

atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai

tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat

tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica

urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular).

Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae.

Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang

terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna

lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.

Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun

pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis.

Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis

dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor,

n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun

persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang

berperan sebagai sensorik dan motorik.

d. Uretra

6

Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria

menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan

wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga

berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat),

sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria

memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan

dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra

pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya

memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan

bersifat volunter).

Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars

membranosa dan pars spongiosa.

Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan

aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m.

sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat.

Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis.

Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus

kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding

bagian lainnya.

Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan

tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis

melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh

m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter

(somatis).

Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang,

membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar

penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.

7

Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding

uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan

bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening).

Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali

somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki

fungsi reproduktif.

B. Fisiologi 4

Fungsi ginjal adalah a) memegang peranan penting dalam

pengeluaran zat-zat toksis atau racun, b) mempertahankan suasana

keseimbangan cairan, c) mempertahankan keseimbangan kadar asam dan

8

basa dari cairan tubuh, dan d) mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir

dari protein ureum, kreatinin dan amoniak. Tahap pembentukan urin

adalah :

1. Proses Filtrasi ,

Di glomerulus terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah

bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh

simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat,

bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal. cairan yang di saring disebut

filtrate gromerulus.

2. Proses Reabsorbsi

Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari

glikosa, sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya

terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. sedangkan

pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat

bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi

fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.

3. Proses sekresi.

Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal

dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar

\

9

BAB II

BATU SALURAN KEMIH

A. Definisi 5

Batu di dalam saluran kemih (calculus uriner) adalah massa keras

seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan

nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.

Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (nephrolith) maupun di

dalam kandung kemih (vesicolith). Proses pembentukan batu ini disebut

urolithiasis

B. Etiologi 6,7

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya

dengan:

Idiopatik

Gangguan Aliran air kemih

- Fimosis

- Striktur meatus

- Hipertrofi prostat

10

- Refluks vesiko-ureteral

- Ureterocele

- Konstriksi hubungan ureteropelvik

Gangguan metabolisme

- Hiperparatiroidisme

- Hiperuresemia

- Hiperkalsuria

Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease

(Proteus mirabilis)

Dehidrasi

- Kurang minum, suhu lingkungan tinggi

Benda asing

- Fragmen kateter, telur skistosoma

Jaringan mati (neksrosis papilla ginjal)

Multifaktor

- Anak di negara berkembang

- Penderita multitrauma

Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah

terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah

faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor

ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya.

Faktor intrinsik itu antara lain adalah :

1. Herediter (keturunan)

Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

2. Umur

Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.

3. Jenis kelamin

Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan

pasien perempuan.

Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:

1. Geografi

11

Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih

yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah

stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan

hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih.

2. Iklim dan temperatur

3. Asupan air

Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air

yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

4. Diet

Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya

penyakit batu saluran kemih.

5. Pekerjaan

Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak

duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.

C. Epidemiologi 8

Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan penyakit

batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan

berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Berdasarkan

pembandingan data penyakit batu saluran kemih di berbagai negara, dapat

disimpulkan bahwa di negara yang mulai berkembang terdapat banyak batu

saluran kemih bagian bawah, terutama terdapat di kalangan anak.

Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran kemih

relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun batu

saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang, terdapat

banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan orang dewasa.

Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih sangat jarang,

misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan.

Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak

kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar

12% untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan

pada wanita daripada pria.

12

D. Patogenesis9,10,11

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih

terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine

(stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya

kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel,

obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna,

stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang

memudahkan terjadinya pembentukan batu.

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan

organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut

tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak

ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi

kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti

batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik

bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.

Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan

belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu agregat kristal

menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari

sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu

yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel

dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran

urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran

kemih yang bertindak sebagai inti batu.

13

Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari :

1. 75 % kalsium.

2. 15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat).

3. 6 % batu asam urat.

4. 1-2 % sistin (cystine).

Faktor- faktor yang mempengaruhi batu kandung kemih

(Vesikolitiasis) adalah

1. Hiperkalsiuria

Suatu keadaan dimana kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari

250-300 mg/24 jam, disebabkan karena, hiperkalsiuria idiopatik (meliputi

hiperkalsiuria disebabkan masukan tinggi natrium, kalsium dan protein),

hiperparatiroidisme primer, sarkoidosis, dan kelebihan vitamin D atau

kelebihan kalsium.

2. Hipositraturia

Suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam air

kemih, khususnya sitrat, disebabkan idiopatik, asidosis tubulus ginjal tipe I

(lengkap atau tidak lengkap), minum Asetazolamid, dan diare dan

masukan protein tinggi.

3. Hiperurikosuria

Peningkatan kadar asam urat dalam air kemih yang dapat memacu

pembentukan batu kalsium karena masukan diet purin yang berlebih.

4. Penurunan jumlah air kemih

Dikarenakan masukan cairan yang sedikit.

5. Jenis cairan yang diminum

Minuman yang banyak mengandung soda seperti soft drink, jus

apel dan jus anggur.

6. Hiperoksalouria

Kenaikan ekskresi oksalat diatas normal (45 mg/hari), kejadian ini

disebabkan oleh diet rendah kalsium, peningkatan absorbsi kalsium

14

intestinal, dan penyakit usus kecil atau akibat reseksi pembedahan yang

mengganggu absorbsi garam empedu.

7. Ginjal Spongiosa Medula

Disebabkan karena volume air kemih sedikit, batu kalsium

idiopatik (tidak dijumpai predisposisi metabolik).

8. Batu Asam Urat

Batu asam urat banyak disebabkan karena pH air kemih rendah,

dan hiperurikosuria (primer dan sekunder).

9. Batu Struvit

Batu struvit disebabkan karena adanya infeksi saluran kemih

dengan organisme yang memproduksi urease. Batu dapat tumbuh menjadi

lebih besar membentuk batu staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan

kaliks ginjal. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman

pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease

dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea

menjadi amoniak, seperti pada reaksi: CO(NH2)2+H2O2NH3+CO2.1

Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi batunya

adalah matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu

triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease, walaupun dapat

pula terbentuk dari campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.1

15

Suasana basa ini yang memudahkan garam-garam magnesium,

ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amoniun

fosfat (MAP) atau (Mg NH4PO4.H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3.

Karena terdiri atas 3 kation Ca++ Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal

dengan nama batu triple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah

urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter,

Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak menyebabkan

infeksi saluran kemih, namun kuman ini bukan termasuk bakteri pemecah

urea.1

E. Manifestasi Klinis8,10,11

Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat

karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat

bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala

batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi.

Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak

batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi.

16

Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada

pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan

kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises

ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran

kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya

meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan

sensasi nyeri.

Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat

saluran kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter

(ureteropelvic junction), dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di

daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha,

bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. Mual dan muntah sering

menyertai keadaan ini.

Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena

terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik

mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal

pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi

urine, dan jika disertai infeksi didapatkan demam-menggigil.

F. Diagnosis12

Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk

menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan

radiologik, laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan

kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal

ginjal. Secara radiologik, batu dapat radioopak atau radiolusen. Sifat

radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat

diduga jenis batu yang dihadapi. Yang radiolusen umumnya adalah dari

jenis asam urat murni. Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos

sudah cukup untuk menduga adanya batu saluran kemih bila diambil foto

dua arah. Pada keadaan yang istimewa tidak jarang batu terletak di depan

bayangan tulang, sehingga dapat luput dari pengamatan. Oleh karena itu,

foto polos sering perlu ditambah dengan foto pielografi intravena. Pada batu

yang radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan

17

terdapatnya defek pengisian pada tempat batu sehingga memberi gambaran

kosong pada daerah batu.

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan

kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan

fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu.

Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua

ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter

tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih

mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak

bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk

melihat semua jenis batu, menentukan ruang dan lumen saluran kemih, serta

dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan

pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu.

Tujuan pemeriksaan penderita urolitiasis:

- Penentuan diagnosis urolitiasis

- Penentuan letak batu

- Penentuan faal ginjal sebagai akibat sumbatan batu saluran kemih

- Adanya kelainan saluran kemih sebagai penyebab batu

- Pemeriksaan kelainan metabolik kausal

Pemeriksaan pasien urolitiasis

- Kemih

Mikroskopik-endapan

Biakan

Sensitivitas kuman

- Faal ginjal

Ureum

Kreatinin

Elektrolit

- Foto polos perut (90% batu kemih radiopak)

- Foto polos urogram intravena (adanya efek obstruksi)

- Ultrasonografi ginjal (hidronefrosis, batu ginjal)

- Foto kontras spesial

18

Retrograd

Perkutan

- Analisis biokimia batu

- Pemeriksaan kelainan metabolik

G. Diagnosis Banding8,10,11

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih

lanjut, misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena

itu, jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan,

perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu,

atau apendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan

adneksitis.

Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan

keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga

diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan

terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan

dan inflamasi. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan

kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor

Grawitz.

Pada batu ureter, terutama dari jenis yang radiolusen, apalagi bila

disertai dengan hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu

dipertimbangkan kemungkinan tumor ureter walaupun tumor ini jarang

ditemukan.

Dugaan batu kandung kemih juga perlu dibandingkan dengan

kemungkinan tumor kandung kemih, terutama bila batu bersifat radiolusen.

Batu prostat biasanya tidak sukar didiagnosis karena gambaran

radiologiknya yang khas, yang kecil seperti kumpulan pasir di daerah

prostat. Akan tetapi, pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan adanya

keganasan, terutama bila terdapat batu yang cukup banyak sehingga teraba

seperti karsinoma prostat. Dalam keadaan yang tidak pasti seperti itu perlu

dilakukan biopsi prostat.

H. Pemeriksaan Penunjang12.14

19

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan

diagnosis dan rencana terapi antara lain:

1. Foto Polos Abdomen

Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan

adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium

oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering

dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non

opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih

seperti pada tabel 1.

Jenis Batu Radioopasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

Urat/Sistin Non opak

Tabel 1. Urutan Radioopasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih

2. Pielografi Intra Vena (PIV)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal.

Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu

non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV

belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya

penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan

pielografi retrograd.

3. Ultrasonografi

USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan

PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal

ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil.

Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli

(yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis,

atau pengkerutan ginjal.

4. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.

5. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai

fungsi ginjal.

6. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.

20

7. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.

8. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein,

fosfatase alkali serum.

I. Penatalaksanaan8,13,14

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih

secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih

berat. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran

kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus

diambil karena suatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih

yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah

menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan.

Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit

seperti diatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya

(misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki

resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang

bersangkutan sedang menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus

dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain :

1. Terapi Konservatif

Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti

disebutkan sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi

bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan

pemberian diuretikum, berupa :

b. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

c. α - blocker

d. NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran

batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien,

ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK

menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan

adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal

tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada

21

toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan

intervensi.

2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

22

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius,

hanya diberi obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat

dan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya 

Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari

ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter

hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak.

Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu

ginjal.  Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni.

Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang.

Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada

tiga jenis yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik.

Masing-masing generator mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi

sama-sama menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk

merambatkan gelombang kejut. Air dan gelatin mempunyai sifat

akustik paling mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan

menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh.

ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan

menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. ESWL hanya

sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3

cm serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung

kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Batu yang keras

(misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa

kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah

tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal,

wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan berlebih (obesitas).

23

Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada

wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius.

Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun

belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya

diinformasikan sejelas-jelasnya

3. Endourologi

Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk

mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan

kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang

dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan

melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses

pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai

energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.

Beberapa tindakan endourologi antara lain:

a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan

batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara

memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi

pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih

dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.

Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir

pasti dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil

semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya

berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil

atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan

khusus bagi ahli urologi.

24

b. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra

dengan memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam

buli-buli),

c. ureteroskopi atau uretero-renoskopi.

Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung

batu ureter yang besar, sehingga perlu alat pemecah batu

seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan

jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman

masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut.

d. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan

menjaringnya melalui alat keranjang Dormia).

4. Bedah Terbuka

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang

memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun

ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan

terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau

nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan

ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus

menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena

ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis),

korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat batu

25

saluran kemih yang menimbulkan obstruksi atau infeksi yang

menahun.

5. Pemasangan Stent

Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent

ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan

tambahan dalam penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita

sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat

perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya

yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya

kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun

atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun.

J. Pencegahan14

Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan

unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu.

Pada umumnya pencegahan itu berupa :

1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi

urin 2-3 liter per hari.

2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.

3. Aktivitas harian yang cukup.

4. Pemberian medikamentosa.

Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan

adalah:

26

1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine

dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.

2. Rendah oksalat.

3. Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya

hiperkalsiuri.

4. Rendah purin.

Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita

hiperkalsiuri tipe II.

K. Komplikasi

Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang.

Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian,

kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder

yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan

transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah.

Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang

signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter,

trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak,

emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi

ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan

migrasi stent.

Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak

hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi

dari batu, terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan

lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan

sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca

operasi.

Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat

menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau

tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena.

Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi,

termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi

melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya

27

infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat

setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi.

Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan paru serta

perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi

yang adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup

dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini.

Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah,

demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih

sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan

PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau

perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL.

Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi

keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan

kombinasi terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat

rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi

pada operasi terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang,

namun dapat dijumpai, khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau

mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat

urologi di Indonesia, risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%.

Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam (8,5%),

urosepsis (1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat

trauma parietal dan viseral. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca

ESWL, dijumpai adanya perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara

yang kembali normal setelah 15 hari. Belum ada data mengenai efek jangka

panjang pasca ESWL pada anak.

Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria

yang memerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8%

kasus akibat perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi

urin. Pada satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. Komplikasi

operasi terbuka meliputi leakage urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam

(24,1%), dan perdarahan pascaoperasi (1,2%). Pedoman penatalaksanaan

28

batu ginjal pada anak adalah dengan ESWL monoterapi, PNL, atau operasi

terbuka.

L. Prognosis13

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu,

letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu

batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan

obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan

jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat

menyebabkan penurunan fungsi ginjal

Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60%

dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang

karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien

yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil

yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.

\

BAB III

KESIMPULAN

29

1. Batu saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di

sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan,

penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.

2. Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu.

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan

gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih,

dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap

(idiopatik).

3. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis

dan rencana terapi antara lain Foto Polos Abdomen, Pielografi Intra Vena

(PIV), Ultrasonografi, pemeriksaan mikroskopik urin, Renogram, analisis

batu, kultur urin, DPL, ureum, kreatinin, elektrolit.

4. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang

menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu.

5. Komplikasi batu pada saluran kemih adalah obstruksi dan infeksi sekunder,

serta komplikasi dari terapi, baik invasif maupun noninvasif.

6. Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu,

dan adanya infeksi serta obstruksi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006.

30

2. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US:

FA Davis Company; 2007.

3. Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th ed. US: The McGraw-Hill

Companies; 2001.

4. Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II.

EGC: Jakarta

5. http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html . akses

tanggal 05 Agustus 2015.

6. Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto:

Jakarta

7. Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai

Penerbit FKUI : Jakarta

8. Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 872-879. EGC

: Jakarta.

9. http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis . akses tanggal

05 Agustus 2015.

10. Glenn, James F. 1991. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : Lippincott-

Raven Publisher.

11. Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995. Buku Ajar bedah, EGC: Jakarta

12. Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit

FKUI: Jakarta.

13. Shires, Schwartz. Intisari prinsip – prinsip ilmu bedah. ed-6. EGC :

Jakarta. 588-589

14. http://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-

Tract.pdf. diakses tanggal 05 Agustus 2015.

31