Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 BỆNH ÁN NỘIsd
http://slidepdf.com/reader/full/benh-an-noisd 1/4
BỆNH ÁN NỘIA.HÀNH CHÁNH:Họ tên bệnh nhân. ......................................................tuổi......... ........giới tính................ Nghề nghiệp .....................................................................................................................Đị !h"..............................................................................................................................#$% &iện '(!...........................gi)...........................ng$*......................th+ngn,-...........A.CH/0N 12N:3.45 67 NH89 #IỆN:( triệu chứng khó chịu nhất buôc bệnh nhân đi khám)...........................................................................................................................................BỆNH ;<:.Bệnh nhân -ới nh=p &iện>bệnh ?@ g- hi gii %n.DEii %n 3:tF '(! Ghi ph+t tiệu !hJng Kn '(! Gh+-.Ehi L tính !hMt ! tFng tiệu !hJng.#O:'P O% nh=p &iện '$ u bQng>Ghi Ghi th+! bệnh ?@ nên nêu L thuR! tính nhS u b%'âu>Ghu t( âu>hSớng 'n>!S)ng R u>!T 'iên Uun Kn ,n uVng>W iều tị nhS thKn$%>thuV! gX.
NiKu bệnh nhân W iều tị tu*Kn tSớ! i nên -Y tZ tiệu !hJng ![n>-Mt>thuV! iều tị&$ biện ph+p iều tị\niKu biKt L].DEii %n :tXnh tng bệnh hiện i>ghi tiệu !hJng !^ n,ng. b.Bệnh nhân ng iều tị ti bệnh &iện:bệnh ?@ g- _ bVn gii %n.DEii %n 3:Ghi ph+t tiệu !hJng Kn '(! nh=p &iện.DEii %n :tXnh tng '(! nh=p &iện:tiệu !hJng !^ n,ng '(! nh=p &iện:
• 6Mu hiệu ?inh tn• `iệu !hJng !^ n,ng 'iên Uun Kn bệnh ?@.
DEii %n a:Oin tiKn bệnh ph[ng:th)i gin tF '(! nh=p &iện Kn tSớ! '(! Gh+-.tiệu!hJng '(! &$% &iện 
8/19/2019 BỆNH ÁN NỘIsd
http://slidepdf.com/reader/full/benh-an-noisd 2/4
• ng$* thJ -M* ! bệnh.• `ổng tng:ge*>tung bXnh>-=p\B1I]>t"nh t+%>hYn -ê.• Ch" ?V ?inh tn \1>NĐ>HA>N`]• Chiều !%>!ân nsng.• 6 niê->'Yng >tT! >-Tng.• H!h ng%i &i.
_..oHÁ1 Đ:• d- eu t%>nhv>u ?w%• `T! O Qng>O gW*.
_.a.oHÁ1 1x`:• #iê->uMt hu*Kt GKt -!.• Đng t@• 9A;• ohY>'%yt gi+! -!.• 4y t%ng>ng%$i>?Qp -i.
_._.oHÁ1 `AI:• `i !T !hZ* Oị!h>->-+u Tng ti ng%$i h* GhYng.
_.z.1{I 7ANE:• C+nh -|i ph=p phng.• ChZ* -+u -|i>i- !hZ* -+u.• Đi- u %ng.
_.}.oh+- họng!ổ:• 1iệng -y%>'ệ!h.• 4%yt >!hZ* -+u niê- -!>-Zng ?m! tV.• oh+- 'Si:iu tmng>-Mt gi.• oh+- họng:d- A-*gO' !T ?Sng v h* GhYng>!T Oị t=t &kng heu họng>nuVt
?s!>nghwn.• oh+- !v >tu*Kn gi+p>?u* tu*Kn !=n gi+p>tdtni \!h&%?tdG>OMu t%u??du].
_.~.oHÁ1 NE•C:• `u*Kn &(:u !Q!>'%yt &kng tu*Kn &( \n- !T phX i tu*Kn &( h*
GhYng]• HY hMp:
o d- 'ng ng€! !T !ân Jng h* GhYng .o C+! Gh%Zng gin ?S)n>OZn>n- ngng.o ;€ ph+t tin !^ ng€!
o Ng€! Gy- Oi Rng.o `en ?V th>Giu th.
• ;) :ung thnh hi phK tS)ng.• EL tX- nhlng &kng bMt thS)ng:gL &ng h* Q!.• Nghd X $% phK nng bMt thS)ng>n j->nổ>ít>ng+*>tiKng thổi Vng>thổi
hng.• oh+- ti- -!h.
8/19/2019 BỆNH ÁN NỘIsd
http://slidepdf.com/reader/full/benh-an-noisd 3/4
o NhXn:+! ịnh -v- ti-.o ;) ung -iu.o EL +! ịnh Oiện ti-.o Nghd:+! ịnh ten ?V ti->tiKng ti->â- thổi\-Y tZ tính
!hMt>hSớng 'n]o 1!h :!T ?% 'd hi bên.
ĐRng -!h:ten ?V>biên R>tính !hMt -!h nj*>-=t R. `‚nh -!h:tm! nYng>?âu. B!h -!h:tm! -!h b!h hu*Kt.
_.ƒ.oHÁ1 B„NE:\nhXn>nghd>?)>gL]
o NhXn :o BQng th- gi thd% nhịp th.o BQng th%n>!hSớng>bc>u !Q!.o CT &Kt -ổ ! h* GhYng
o Nghd:o - uRt>ten ?V.
o ;):ph+t hiện bMt thS)ng gn>t(i -=t>'+!h>GhVi u>i- u>th%+t &ị.o EL:+! ịnh !hiều !% gn>giới hn GhVi u.o 6ị!h>h^i.o `h,- t€! t$ng >bmt buR! bệnh nhân H`H>t‚.
_.….oHÁ1 `I†` NIỆ>;INH 6„C:o `u*Kn tiền 'iệt>!+! i- niệu UuZn.o Nghiệ- ph+p !h- th=n>b=p bền th=n.o Hwp b% Uui eu.o BMt thS)ng bR ph=n ?inh OQ! ng%$i.
_.3‡.oHÁ1 `HN oINHCˆ ‰ˆNE oHŠ9:o oh+- ti gi+!:+nh gi+ thng i- g'?g%‹.o oh+- &=n Rng:*Ku>'iệt.o oh+- tS^ng '€! !^>?J! !^.o oh+- phZn :phZn >gân>S^ng>phZn >bệnh 'P\bbin?Gi>h%ŒŒ-n]o oh+- !Z- gi+!:nYng >?âu>!Z- gi+! tinh &i.o oh+- !+! Oâ* then Ginh ?ọ.o oh+- OMu -$ng nW%:!ổ !Jng>Gdnig>BuOŽin?Gi.o oh+- !^ S^ng Ghớp:
o C^ td% nhW%>b!d?d !^.
o S^ng Oị Ong>!Rt ?Vng gk >&w%.o ohớp t%>biKn Ong>&iê-.
z .`1 `x` BỆNH ÁN:Bệnh nhân n-\nl]>tuổi>?V ng$* n- &iện.4P O% &$% &iệnru hvi tiền ?@>bệnh ?@>Gh+- 'â- ?$ng.ph+t hiện tiệu !hJng>hRi !hJng !hính.}.CHN Đ7ÁN ;ˆ BỘ:
3. Chjn %+n bệnh !hính
a
8/19/2019 BỆNH ÁN NỘIsd
http://slidepdf.com/reader/full/benh-an-noisd 4/4
. !hjn %+n -J! R>gii %n.a. !hjn %+n biKn !hJng._. !hjn %+n bệnh i Gc-.
~.CHN Đ7ÁN 9HN BIỆ`:`k* thd% tiệu !hJng t%ng bệnh ?@>Gh+- 'â- ?$ng S !hjn %+n phân biệt phk hp
ngu*ên nhân>biKn !hJng.ƒ.BIỆN 48N CHN Đ7ÁNCĐ;B>CĐ9B:Biện 'u=n thd% phS^ng ph+p '%i tF &$ ề nghị !'? phk hp.….Đ NEH‘ ’` NEHIỆ1:
3‡.’` NEHIỆ1 Đ“ C:
33.CHN Đ7ÁN ÁC Đ‘NH:o tiêu !hujno bệnh ?@ L $ng> tiệu !hJngo tX- S! ngu*ên nhân.
o +! ịnh S! -J! R>&ị tí tổn thS^ng.o CT th !hjn %+n Ghi !'? !hu*ên biệt e* o Điều tị th@ !hu*ên biệt.o 4? D !'? !hS !hjn %+n thX O€ biện 'u=n.
3.ĐI `”‘:.ngu*ên t+! iều tị: b.iều tị !Q th:
o Điều tị ngu*ên nhâno Điều tị st hiệu>!hu*ên biệt.o Điều tị tiệu !hJng h%s! biKn !hJng.o Ch,- ?T! >Oinh OSng>?inh h%t>thd% OLi.
3a.`I0N 4‰–NE:o `iên 'Sng gen.o `iên 'Sng .
3.6• 9H—NE #À EIÁ7 6„C / `†:o `k* thd% bệnh -$ O€ ph[ng Gh+! nhu.o CMp R ‡>3>>a
_
