BIOCHEMISTRY OF ALZHEIMER'S DISEASE · Web viewCó sự khác biệt về thời gian mắc bệnh đái tháo đường giữa các nhóm nghiên cứu(p

T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 469 - th¸ng 8 - sè CHUYÊN ĐỀ - 2018

HÓA SINH C A B NH ALZHEIMERỦ Ệ

Hoàng Thị Bích Ngọc*

TÓM TẮT1

Bệnh Alzheimer (Alzheimer’s disease AD) đã được xác định là một bệnh do sự gấp nếp sai lệch của protein, do sự tích tụ của các protein Amyloid-beta trong não. AD cũng được coi là một chứng bệnh tauopathy do sự kết hợp bất thường của protein tau, một protein liên quan đến microtubule biểu hiện trong nơ-ron , thường hoạt động để ổn định các microtubule trong bộ khung tế bào. Bộ não là cơ quan chuyển hoá một lượng lớn glucose để sản xuất năng lượng tế bào ở dạng ATP.

Sự phụ thuộc vào glucose làm cho não bị nguy hiểm nếu cung cấp glucose bị gián đoạn, hoặc khả năng chuyển hóa glucose trở nên khiếm khuyết. Sự giảm chuyển hóa glucose trong não tương quan với mật độ mảng bám và thâm hụt nhận thức ở bệnh nhân bệnh tiên triến. Những bất thường ty thể đã được tìm thấy cùng với stress oxy hoá. Stress oxy hóa liên kết không thể tách rời với một số quá trình bệnh lý trong AD, bao gồm Abeta gây ra nhiễm độc thần kinh, bệnh lý TAU, rối loạn chức năng ty thể.

SUMMARYBIOCHEMISTRY OF ALZHEIMER'S

DISEASEAlzheimer's disease (AD) has been identified

as a protein misfolding disease, or proteopathy, due to the accumulation of abnormally folded Amyloid-beta proteins in the brains of AD. AD is also considered a tauopathy due to abnormal aggregation of the tau protein, a microtubule-associated protein expressed in neurons that normally acts to stabilize microtubulesin the cell cytoskeleton.The human brain is the most organ metabolizes a large amount of glucose to produce cellular energy in the form of ATP.

This dependence on glucose puts the brain at risk if the supply of glucose is interrupted, or if its ability to metabolize glucose becomes defective. diminished cerebral glucose metabolism correlates with plaque density and cognitive deficits in patients with more advanced disease.These mitochondrial abnormalities were found accompanied by oxidative stress. Oxidative stress is inextricably linked with several major pathological processes in alzheimer, including Abeta-induced neurotoxicity, tau pathology, mitochondria dysfunction,

I. ĐẶT VẤN ĐỀBệnh Alzheimer (Alzheimer disease –

AD) là một chứng mất trí phổ biến nhất, được phát hiện lần đầu tiên năm 1906 bởi Alois Alzheimer (bác sĩ người Đức). Hiện trên thế giới, AD ảnh hưởng đến khoảng 10% các cá nhân 65 tuổi, với tỷ lệ này tăng gấp đôi mỗi năm năm lên đến 80 tuổi. Năm 2010 có khoảng 35,6 triệu người trên toàn thế giới. Dự tính 20 năm sau (2030 là 65,7 triệu người). Riêng ở Mỹ 2012 có 5,4 triệu người là nguyên nhân thứ sáu gây tử vong. Việt Nam chiếm khoảng 5% dân số trên 60 tuổi, tỷ lệ tăng dần theo tuổi. Các phương pháp điều trị hiện tại chỉ giúp giảm một phần nhỏ triệu chứng bệnh, bệnh không thể chữa khỏi, là áp lực rất lớn về mặt xã hội, tâm lý, sức khỏe, kinh tế đối với cuộc sống của những người chăm sóc. Ở các nước phát triển, AD là một trong những bệnh tốn kém nhất cho xã hội.

1*Hội Hóa Sinh Y học Việt NamChịu trách nhiệm chính: Hoàng Thị Bích NgọcEmail: Ngày nhận bài: Ngày phản biện khoa học: Ngày duyệt bài:

3

HỘI NGHỊ KHOA HỌC CỦA HỘI HÓA SINH Y HỌC VIỆT NAM LẦN THỨ XXIII THÁNG 8 NĂM 2018

Các nghiên cứu theo chiều dọc của những người bình thường tiếp tục phát triển AD cho thấy có sự chuyển đổi đột ngột về sự suy giảm triệu chứng nhận thức giữa giai đoạn tiền lâm sàng và giai đoạn sớm của AD. Sự suy giảm dần dần về mặt nhận thức trong giai đoạn tiền lâm sàng đã đạt đến một điểm uốn, dẫn tới sự mất dần khả năng nhận thức, đó là dấu hiệu của AD lâm sàng. Thông thường, sự mất khả năng nhận thức tương đối nhanh là điều làm cho các thành viên trong gia đình hoặc người chăm sóc đưa bệnh nhân khám bệnh, khi đó bệnh nhân đã có quá nhiều tổn thương não không thể đảo ngược với bất kỳ phương pháp điều trị để có hiệu quả.

Bệnh được biểu hiện bởi sự có mặt của các mảng bám amyloid beta (Aᵦ) ngoại bào và các đám rối tơ thần kinh (NFTs) nội bào, làm suy giảm chức năng của các tế bào thần kinh và gây chết tế bào.

1. Sự hình thành mảng bám amyloid Mảng bám amyloid là sự phân giải

(amyloid precursor protein - APP) một glycoprotein xuyên màng, chức năng chưa rõ. APP gồm 770 a a, protein này biểu hiện trong nhiều mô nhưng đặc biệt trong các khớp thần kinh cuả các neuron. APP bị phân cắt bởi 3 enzym: α, ᵦ và ᵧ secretase. Trước hết APP bị cắt cạnh tranh bởi α và ᵦ secretase. Nhiều nghiên cứu cho thấy stress oxy hóa làm giảm hoạt tính của α-secretase,

làm tăng cường biểu hiện và kích hoạt β-secretase. Con đường α-secretase tạo ra sAPPα, các sAPP α hòa tan này liên quan đến sự dẫn truyền thần kinh bình thường ở synap và C83. Con đường β-secretase sinh ra sAPPβ và C99. Các sản phẩm C83 và C99 này bị cắt một lần nữa nhờ ᵧ secretase (ᵧ secretase là một phức hợp đa enzyme có chứa presenilin 1,2. Đột biến presenilin được tìm thấy ở bệnh nhân Alzheimer sớm có tính chất gia đình). Riêng với C99 dưới tác dụng của ᵧ secretase sẽ tạo thành hai phân đoạn không hòa tan Amyloidᵦ 40 (A ᵦ40) và Amyloidᵦ 42 (Aᵦ42). Aᵦ42 có tính chất độc hơn và nhiều hơn Aᵦ40. Các monomer này trải qua một sự thay đổi đáng kể về cấu hình ở nồng độ cao để hình thành cấu trúc bậc ba của dạng tấm beta. Những mảnh này sau đó kết hợp lại thành các oligomer (là dimer hoặc trimer), chúng dường như là các chất độc thần kinh, không hòa tan xung quanh các tế bào thần kinh và dần dần thành các mảng amyloid beta (hình 1).

Ngoài Amyloid beta, mảnh protein tiền chất vùng nội bào (fragment: amyloid precursor protein intracellular domain - AICD) cũng có tác dụng phá vỡ sự truyền tin giữa các nơ-ron trong quá trình tiến triển của bệnh Alzheimer. Nội dung này đã được Pousinha trình bày những phát hiện này tại Hội nghị Khoa học thần kinh học diễn ra từ ngày 17 đến 21/10 /2015 tại Chicago.

4


Hình 1. Sự hình thành Amyloid beta và mảng bám ngoài tế bào

2. Sự hình thành đám rối sợi thần kinh nội bào (neurofibrillary tangles- NFT) do protein TAU.

Có thể hình dung sự hình thành đám rối sợi thàn kinh thành 2 giai đoạn:

2.1. Phosphoryl hóa quá mức protein TAU

Protein TAU là một protein liên kết vi chất được tìm thấy trong hầu hết các mô và tồn tại rất cao trong hệ thần kinh trung ương và ngoại vi. Nó là thành phần quan trọng của bộ khung tế bào thần kinh để ổn định các vi ống, vi ống rất cần thiết cho việc duy trì cấu trúc của neuron, vận chuyển của sợi trục, và sự dẻo dai của synap. Protein TAU có 6 đồng phân, phụ thuộc vào sự tồn tại của ba hoặc bốn vị trí liên kết với tubulin, được quy định bởi trạng thái phosphoryl hóa, có khoảng 79 vị trí có khả năng phosphoryl hóa trên đồng phân TAU dài nhất . Ở protein TAU bình thường có khoảng 30 vị trí phosphoryl hóa. Thông qua các đồng phân của protein TAU, sự phosphoryl hóa của nó tương tác với tubulin để ổn định sự lắp ráp vi ống. Ở giai đoạn phôi thai, protein TAU chủ yếu được tìm thấy trong trạng thái tăng phosphoryl hóa, do nhu cầu lớn về sự thay

đổi trong nơ-ron thần kinh và các khớp thần kinh ở giai đoạn phát triển ban đầu của hệ thần kinh trung ương. Tuy nhiên vẫn thấp hơn so với bệnh nhân Alzheimer. Mặt khác, hệ thần kinh trung ương ở người trưởng thành, protein TAU được dephosphoryl hoá (một quá trình ngược lại) là cần thiết cho sự ổn định của vi thể, duy trì sự cân bằng nội môi tế bào, cả ở cấp độ cấu trúc và chức năng.

Trong não bình thường TAU có sự cân bằng giữa phosphoryl hóá (bởi các enzyme kinase) với sự O-GlcNAcyl hóa (hình 2). Trong Alzheimer nhiều yếu tố : môi trường, chuyển hóa chất, di truyền gây ra thiếu glucose hoặc giảm chuyển hóa glucose dẫn đến giảm O-GlcNAcyl, quá trình phosphoryl hóa TAU sẽ tăng (hình 2), trong gây mê, hạ thân nhiệt phosphatase giảm gây tăng phosphoryl hóa Trong Alzheimer sự tăng quá trình phosphoryl hóa protein TAU có thể còn do các đột biến làm thay đổi chức năng và sự biểu hiện quá mức của các đồng phân TAU. Đó là đột biến FTDB-17 tại các điểm G272V, P401L, V337M… làm tăng lượng protein TAU bị phosphoryl hóa.

5


Hình 2. Sự cân bằng quá trình O-GlcNAcyl hóa và phosphoryl hóa protein tau ở người bình thường và sự mất cân băng, phosphoryl hóa quá mức protein TAU trong Alzheimer

2.2. Sự hình thành đám rối sợi thần kinh NFTs

Các protein TAU bị phosphoryl hóa quá mức sẽ không còn gắn kết bền vững với các tubulin. Chúng sẽ tách rời khỏi các vi ống trùng hợp thành oligomer (khoảng 2 hoặc 3 monomer ) tạo thành kẹp đôi soắn ốc (PHFs), PHFs kết hợp với các sợi thẳng tạo thành đám rối sợi thần kinh NFTs (hình

4) Cơ cấu này phá hoại các chức năng của tế bào chất và cản trở vận chuyển của sợi trục. Những thay đổi này cuối cùng dẫn đến sự sụp đổ của bộ khung tế bào, mất khả năng sống của tế bào dẫn đến sự chết của tế bào. Do đó, ức chế sự phosphoryl hoá bất thường của tau mang lại một mục tiêu điều trị đầy hứa hẹn cho Alzheimer.

Hình 4. Trong Alzheimer, có một sự giảm khả năng ràng buộc vi ống và lắp ráp vi ống. hyperphosphoryl hóa có thể góp phần vào sự phát triển của mạng lưới sợi nhỏ, vận chuyển sợi trục không ổn định, và cuối cùng là sự hình thành đám rối sợi thần kinh (NFT).

Ngày càng trở nên rõ ràng rằng Alzheimer là một bệnh đa chức năng và đa

nhân tố, có thể bao gồm các cơ chế sinh bệnh khác nhau, tuy nhiên kết quả lâm sàng tương

6


tự. Rất nhiều yếu tố có thể coi là nguyên nhân hoặc ảnh hưởng đến Alzheimer.

3. Các nguyên nhân ảnh hưởng đến Alzheimer

3.1. Giảm chuyển hóa glucose Nhiều nghiên cứu in vitro, in vivo và các

nghiên cứu lâm sàng trên người đã cung cấp bằng chứng rằng Đái tháo đường typ 2 là một yếu tố nguy cơ chính trong bệnh lý Alzheimer. Cũng có quan niệm cho rằng Alzheimer được coi là ĐTĐ typ 3.

Trong các nghiên cứu thực nghiệm cũng cho thấy β amyloid hoạt động như một chất ức chế cạnh tranh của sự gắn kết và hoạt động của insulin ở não. Nồng độ Amyloid β trong Alzheimer có thể liên quan đến sự đề kháng insulin ở não. Hiện nay kỹ thuật chụp quang phổ phát xạ 2. -[18F] fluoro-2-deoxy-D-glucose (2. -[18F] fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography- FDG PET) là một công cụ vô giá trong chẩn đoán Alzheimer. Kỹ thuật chụp FDG PET không chỉ giúp việc chẩn đoán mà còn có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm.

Não là nơi chỉ sử dụng năng lượng từ glucose. Sự suy giảm đáng kể trong việc sử dụng glucose ở não được thấy ở chứng mất trí của Alzheimer là kết quả của các rối loạn chuyển hóa trong sự thoái hóa glucose theo con đường đường phân (glycolysis) và sự oxy hóa pyruvate. Quá trình đường phân xảy ra trong tế bào chất, còn sự thoái hóa từ pyruvat, chu trình Krebs và sự vận chuyển chuỗi điện tử giải phóng năng lượng ATP xảy ra trong ty thể. Chuyển hóa glucose được điều chỉnh nhiều trong ty thể (hình 5) Các số liệu phân tích từ sinh thiết não bộ của Alzheimer cho thấy sự giảm đáng kể ty thể, trong khi DNA ty thể và protein tăng lên trong tế bào chất, người ta cho rằng có thể là sự suy thoái ty thể do tự miễn. Các gen trong ty thể được thừa kế từ mẹ, vì vậy đối với những trẻ trưởng thành có mẹ bị Alzheime, kỹ thuật FDG PET giúp chẩn đoán sớm Alzheimer cho các đối tượng này.

3.2. Stress oxy hóa. Nhiều bằng chứng cho thấy sự có mặt

rộng rãi trong não bộ của bệnh nhân Alzheimer như: sản phẩm hư hỏng do sự oxy hóa DNA là 8- hydrodeoxyguanin (8OHdG) và 8 hydroxyguanin 8OHG) tăng trong não Alzheimer, sản phẩm lipid peroxy hóa như malodinaldehyde (MDA), sản phẩm oxy hóa protein như 3 nitrotyrosin tăng trong não bệnh nhân Alzheimer. Trong não Alzheimer cũng thấy có sự suy giảm các enzym chống oxy hóa và Glutathion thường được tập trung ở các khớp thần kinh. Sự suy giảm này tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh. Nhiều nghiên cứu đề xuất rằng tổn thương oxy hóa gây ra ở Alzheimer xảy ra trước khi xuất hiện bệnh. Stress oxy hóa có thể là một trong những thay đổi sớm nhất trong bệnh Alzheimer

- Stress oxy hóa và mảng bám amyloid Trong quá trình phân tách APP, rõ ràng

hoạt động của α-secretase sẽ ngăn cản sự hình thành của Aβ42 và Aβ40, hai chất độc hại. Stress oxy hóa làm giảm hoạt tính α-secretase trong khi đó tăng cường biểu hiện và kích hoạt ᵧ-secretase, một enzyme quan trọng trong quá trình tạo amyloid β từ APP. Sự thiếu hụt hệ thống enzyme chống oxy hóa gây tình trạng stress oxy hóa làm tăng sự lắng đọng amyloid β ở chuột đột biến biểu hiện APP. Sự thiếu hụt superoxid dismutase (Cu-Zn-SOD) trong mô hình chuột gây alzheimer làm tăng quá trình trùng hợp amyloid β và làm tăng sự mất trí nhớ về không gian của chuột. Điều này chứng tỏ sự tăng cường sản xuất amyloid β và hình thành mảng bám do stress oxy hóa

- Stress oxy hóa và phosphoryl hóa protein TAU

Stress oxy hóa được cho là xuất hiện sớm nổi bật trong quá trình sinh bệnh của alzheimer, góp phần vào sự phosphoryl hóa TAU và sự hình thành rối loạn dây thần kinh. Tuy nhiên, mối quan hệ và các cơ chế cơ bản giữa stress oxy hóa và tăng phosphoryl hóa

7


TAU vẫn còn chưa rõ. Dữ liệu từ các thí nghiệm cho thấy rằng sự oxy hóa mãn tính làm tăng mức độ phosphoryl hóa TAU ở các sợi kép xoắn ốc (PHF-1) trong một mô hình in vitro.

4 Các chất chống oxy hóa vơi ADMột số nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra

mối liên quan giữa lượng chất chống oxy hoá và giảm tỷ lệ mắc chứng sa sút trí tuệ, đặc biệt là Alzheimer và suy giảm nhận thức ở người già. Trong những năm gần đây, liệu pháp chống oxy hoá đã nhận được sự quan tâm đáng kể như một phương pháp đầy hứa hẹn để làm chậm sự tiến triển của Alzheimer. Các nghiên cứu tập trung vào các chất chống oxy hoá nội sinh (ví dụ, vitamin, coenzyme Q10 và melatonin) và chất chống oxy hoá trong khẩu phần ăn như các hợp chất phenolic là flavonoid hay nonflavonoid. Sự quan tâm ngày càng tăng này đã làm tăng giả thuyết cho thấy thiệt hại do oxy hoá có thể gây ra sự suy giảm nhận thức và chức năng ở bệnh nhân alzheimer. Melatonin là một chất loại bỏ gốc tự do ngăn chặn quá trình phosphoryl hoá TAU và rối loạn vi ống trong điều kiện in vivo và in vitro. Hơn nữa, melatonin có thể là một tác nhân hữu ích trong việc phòng ngừa và điều trị alzheimer. Các chất chống oxy hoá khác, như vitamin E và C, gossypin, curcumin, beta-caroten và Ginkgo biloba cũng được báo cáo là có tính bảo vệ hiệu quả chống lại độc tính thần kinh. Demethoxycurcumin đã được chứng minh là ức chế sự phosphoryl hóa của TAU. Các thí nghiệm khác đã chỉ ra rằng thành phần hoạt tính của Ginkgo biloba, ginkgolide A ức chế phosphoryl hoá của TAU.

Từ các kết quả này cần tới những nghiên cứu thêm về hợp chất này như là một chiến lược điều trị chống oxy hóa cho Alzheimer.

V. KẾT LUẬNAlzheimer là một bệnh đa chức năng và

đa nhân tố, bao gồm các cơ chế sinh bệnh khác nhau, tuy nhiên kết quả lâm sàng tương

tự nhau. Bệnh do sự gấp nếp sai lệch của phân tử protein tạo sự tích tụ amyloid ᵦ thành các mảng bám amylois, được coi là dạng có độc tố ngăn cản cân bằng ion canxi trong tế bào, kích hoạt apotosis. Bệnh do sự phosphoryl hóa quá mức protein TAU làm cho vi ống không ổn định. Các protein TAU không bị ràng buộc tạo thành đám rối sợi thần kinh - NFTs ảnh hưởng nhiều đến chức năng nội bào.

Não là nơi chỉ sử dụng năng lượng từ glucose thoái hóa theo con đường đường phân ái khí. Chuyển hóa glucose được điều chỉnh nhiều trong ty thể. Ty thể suy thoái cùng với tổn thương oxy hóa, tình trạng stress oxy hóa liên quan đến sự hình thành mảng bám và phosphoryl hóa TAU. Liệu pháp chống oxy hoá đã nhận được sự quan tâm đáng kể như một phương pháp đầy hứa hẹn để làm chậm sự tiến triển của Alzheimer.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. C.E. Teunissen, J. de Vente, H.W.M.

Steinbusch, C. De Bruijn (2002) Biochemical markers related to Alzheimer’s dementia in serum and cerebrospinal fluid; Neurobiology of Aging July–August 2002 Volume 23, Issue 4, p485-646

2. Ghulam Md Ashraf, Nigel H. Greig, Taqi Ahmad Khan, Iftekhar Hassan, Shams Tabrez, Shazi Shakil, Ishfaq Ahmed Sheikh, Syed Kashif Zaidi, Mohammad Akram Wali, Nasimudeen R. Jabir, C.K. Firoz, Aabgeena Naeem, Ibrahim M. Alhazza, Ghazi A. Damanhouri, and Mohammad Amjad Kamal (2014) Protein misfolding and aggregation in Alzheimer’s disease and Type 2 Diabetes Mellitus, CNS Neurol Disord Drug Targets. 2014; 13(7): 1280–1293.

3. Gong CX1, Liu F, Grundke-Iqbal I, Iqbal K. (2006) Impaired brain glucose metabolism leads to Alzheimer neurofibrillary degeneration through a

8


decrease in tau O-GlcNAcylation, J Alzheimers Dis. 2006 Mar;9(1):1-12.

4. Lisa Mosconi (2013) Glucose metabolism in normal aging and Alzheimer’s disease: methodological and physiological considerations for PET studies, Received: 5 March 2013 / Accepted: 25 June 2013, Italian Association of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2013

5. Liu F, Shi J, Tanimukai H, Gu J, Gu J, Grundke-Iqbal I, Iqbal K, Gong CX (2009). Reduced O-GlcNAcylation links lower brain glucose metabolism and tau pathology in Alzheimer's disease. Brain. 2009 Jul;132(Pt 7):1820-32. doi: 10.1093/brain/awp099. Epub 2009 May 18

6. Mushtaq G, Khan JA, Kamal MA (2014) Impaired Glucose Metabolism in Alzheimer’s Disease and Diabetes. Enz Eng 4:124. doi:10.4172/2329-6674.1000124

7. Seyedeh Maryam Alavi Naini , Nadia Soussi-Yanicostas (2015) Tau

Hyperphosphorylation and Oxidative Stress, a Critical Vicious Circle in Neurodegenerative Tauopathies?, Oxidative Medicine and Cellular Longevity;Volume 2015 (2015), Article ID 151979, 17 pageshttp://dx.doi.org/10.1155/2015/151979

8. Yan Zhao and Baolu Zhao (2013) Oxidative Stress and the Pathogenesis of Alzheimer's Disease, Oxidative Medicine and Cellular Longevity Volume 2013 (2013), Article ID 316523, 10 pageshttp://dx.doi.org/10.1155/2013/316523

9. Wen-Juang Huang, Xia Zhang, and Wei- Wei Chen (2016) Role of oxidative stress in Alzheimer's disease Biomed Rep . 2016 May; 4(5): 519–522. Published online 2016 Mar 15. doi: 10.3892/br.2016.630.

10. Zhichun Chen1,2, Chunjiu Zhong1,2 Oxidative stress in Alzheimer’s disease (2014). Neurosci Bull April 1, 2014, 30(2): 271–281. http://www.neurosci.cn DOI: 10.1007/s12264-013-1423-y

VAI TRÒ HI N NAY C A CÁC XÉT NGHI MỆ Ủ Ệ

9


T I N I CHĂM SÓC B NH NHÂN (POCT)Ạ Ơ Ệ

Hoàng Văn Sơn* TÓM TẮT2

Trong 50 năm qua, xét nghiệm tại nơi chăm sóc (POCT) ngày càng phát triển,độ chính xác, độ nhậy, độ đặc hiệu ngày càng tăng. Từ các công cụ đơn giản như que thử tới các máy móc phức hợp, nhỏ gọn, dễ vận hành, cho kết quả nhanh chóng, chi phí hợp lý, đưa thông tin trực tiếp tới bệnh nhân, lấy “bệnh nhân làm trung tâm”. Xét nghiệm tại nơi chăm sóc đóng vai trò rất quan trọng trong y học, từ hóa sinh đến sinh học phân tử, từ xét nghiệm tại nhà, xét nghiệm tại các đơn vị cấp cứu, chăm sóc tích cực, đến xét nghiệm tại cộng đồng.

SUMMARYCURRENT ROLES OF POINT-OF

CARE TESTINGPoint-of-care testing (POCT) is developing

in 50 years, improving the precision, the sensitivity, the specificity. From simple devices as quick sticks to bench-top analyzers, reduced in size, easy-to-use, giving rapid and cost-effective results, delivery directly to the patients, with the motto “patient-centred”. POCT plays very important roles in medicine, from biochemistry to molecular biology, from home-testing, urgent, intensive care units-testing to community testing.

I. ĐẶT VẤN ĐỀXét nghiệm tại nơi chăm sóc (POCT,

Point-of-care testing) đã phát triển mạnh mẽ qua nửa thế kỷ, góp phần quan trọng trong phòng bệnh, phát hiện sớm, chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh tật. Công nghệ và kỹ thuật ngày càng hiện đại, chính xác, từ các giấy thử, que thử tới các máy móc công nghệ cao. Lĩnh vực sử dụng đa phần là hóa sinh,

và đã phát triển sang huyết học, vi sinh, miễn dịch, sinh học phân tử.

II. ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC XÉT NGHIỆM TẠI NƠI CHĂM SÓC

Xét nghiệm tại nơi chăm sóc,từ đây viết là POCT, từ chỗ là xét nghiệm tại nhà (home-testing) đến xét nghiệm tại giường (bed-side testing), rồi xét nghiệm cấp cứu, xét nghiệm tại cộng đồng (community testing), có những đặc điểm sau:

- Gần bệnh nhân nhất, lấy bệnh nhân làm trung tâm, tiện lợi cho bệnh nhân

- Đơn giản, dễ thực hiện.- Thuốc thử bền ở nhiệt độ thường, ít

hoặc không cần bảo quản ở tủ lạnh.- Không dùng máy móc phức tạp, cồng

kềnh.- Thời gian có kết quả nhanh chóng. - Độ nhậy và đặc hiệu tương ứng với kết

quả làm ở phòng xét nghiệm ở mức độ chấp nhận được.

- Chi phí không đắt tiền, hoặc hợp lý. Các xét nghiệm POCT ngày càng phổ

biến và phát triển mạnh trong tương lai cả ở những nước đang phát triển và những nước phát triển. Sử dụng rộng rãi nhất là các que thử thai,giấy thử xét nghiệm ma túy, máy đo đường huyết, đến các thanh thử (card, cartridge), cassette thử bệnh lây qua đường tình dục, chỉ dấu tim mạch, AIDS, nhiễm khuẩn, nhiễm virus, rồi đến các microchip, xét nghiệm PCR định tính và định lượng, xét nghiệm ADN tại nơi cần chăm sóc.

2*Hội Hóa Sinh Y học Việt NamChịu trách nhiệm chính: Hoàng Văn SơnEmail: Ngày nhận bài: Ngày phản biện khoa học: Ngày duyệt bài:

10


Các xét nghiệm tại nhà, tại cộng đồng phải đơn giản, dễ làm, không dùng máy phức tạp; trong khi đó xét nghiệm ở trung tâm cấp cứu, ở đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) phải cho kết quả nhanh chóng, độ chính xác cao.

Hai hướng phát triển hiện hành và trong tương lai của POCT là: công nghệ và kỹ thuật ngày càng hiện đại, sử dụng máy móc, dụng cụ nhỏ gọn, tinh vi đa năng; kết quả POCT càng tăng độ nhậy và độ đặc hiệu, chính xác. Trong những năm gần đây, đã xuất hiện nhiều vi-chip (microchip), xét nghiệm trên một con tem (Lab on a stamp), phòng xét nghiệm trên một chip (Lab on a chip, LOC) trong POCT.

Ở các nước chậm phát triển và đang phát triển, xét nghiệm tại nhà, tại cộng đồng đứng

hàng đầu, nhằm các mục đích: chăm sóc sức khỏe ban đầu, bảo vệ sức khỏe,phát hiện bệnh nhất là các bệnh nhiễm khuẩn. Ở các nước phát triển, xét nghiệm tại giường, tại các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU, intensive care unit) phải có kết quả nhanh chóng, độ chính xác cao. Trọng tâm luôn là độ chính xác, dù thực hiện ở bất cứ nơi nào.

Một trong những xét nghiệm POCT phổ biến nhất trên thế giới là xét nghiệm glucose huyết bằng các máy đo glucose nhỏ gọn.

Các tiêu chuẩn ISO 15197 và của FDA (Cơ quan kiểm soát thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ) khuyến cáo độ chính xác của các xét nghiệm glucose huyết bằng máy đo so với định lượng glucose trong phòng xét nghiệm là: (Bảng 1)

Bảng 1Khuyến cáo Mức Glucose (mmol/l) Tiêu chuẩn khuyến cáo

- FDA > 3,8 99% kết quả ± 10%- ISO 15197 - 2003 < 4,2 95% kết quả ± 15%- ISO 15197 - 2003 ≥ 4,2 95% kết quả ± 20%

Bảng 2: Đánh giá kết quả của 6 máy đo glucose huyết

Máy đo glucose huyết % kết quả trong vòng 20% ở 4,2mmol/l

% kết quả trong vòng 12,5% ở 5,6mmol/l

- Optium Xceed (Abbott) 100% 98%- Accu-chek 98% 86%- Contour TS 98% 94%- Nova Max 93% 83%

- Nova Statstrip 99% 93%- Onetouch ultra 2 97% 86%

(Robinson và cs, 2012)Với 6 loại máy đo vào loại hàng đầu nói trên thì chỉ có máy Optium Xceed đạt tiêu chuẩn

của FDA năm 2014 (± 10%, so với kết quả của phòng xét nghiệm) và của CLSI, Viện Chuẩn hóa lâm sàng và xét nghiệm của Hoa Kỳ năm 2013 (± 12,5%). Như vậy, các máy đo glucose POCT chỉ dùng để theo dõi (monitoring) trong bệnh lý tiểu đường.III. CÔNG NGHỆ VÀ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM POCT

Thông thường, người ta xếp các công nghệ và kỹ thuật dùng trong POCT làm hai nhóm:

1. Công cụ, máy nhỏ cầm tay.2. Máy phức hợp đa năng, kích cỡ nhỏ.

1. Công cụ, máy nhỏ cầm tayĐây là các giấy thử, que thử, thanh thử ,

cartridge, cassette thử, các dụng cụ, máy móc cầm tay, các máy đọc kết quả. Trước đây, dùng máy đọc kết quả của các que thử, cassette thử thường gây sai số, do không được định chuẩn thường xuyên. Nhưng, mấy năm gần đây, đã có nhiều loại máy đọc có

11


quy trình chuẩn hóa tự động, nên độ xác thực tăng lên rõ rệt.

Đơn giản và phổ biến nhất là các que thử thai, glucose, chất ma túy. Từ những que thử β- hCG đến các que thử tới 10 chất sử dụng kỹ thuật miễn dịch, hoặc cảm biến - miễn dịch (immunosensor). Cơ sở của kỹ thuật này là các kháng thể (hoặc kháng nguyên) gắn sẵn trên que sẽ gắn với chất thử tương ứng (kháng nguyên hoặc kháng thể). Các máy đọc kết quả của các que thử, cassette thử dựa trên nguyên lý quang học, điện hóa, miễn dịch - huỳnh quang cho ra cho ra kết quả định lượng. Nhiều xét nghiệm POCT thuộc nhiều lĩnh vực đã được sử dụng với các công nghệ và kỹ thuật này. Đơn cử một số xét nghiệm:

- Nhiễm khuẩn và virus: CRP, PCT, hs-CRP + CRP, HIV, HBsAg, HCV, HAV, HEV, sốt rét, lao, H.Pylori, dengue, giang mai, Influenza, v.v…

- Tim mạch: hs-CRP, NTproBNP, CTnI, CK-MB/CTnI/MyO,H-FABP, v.v…

- Tiểu đường và nội tiết: glucose, mALb, HbA1C, β-HCG, TSH, v.v…

- Thận: NGAL, Cysc, β2-MG.- Các chất lạm dụng, ma túy: opiate,

cannabis, amphetamine, v.v…Hiện nay, vấn đề kháng lại kháng sinh

đang là thời sự, trong khi đó ở nước ta, sử dụng kháng sinh tràn lan và tùy tiện. Để giúp cho việc sử dụng kháng sinh đúng đắn, hợp lý ở các ICЏ, cần xét nghiệm Procalcitonin (PCT) POCT.

Bảng 3: Xét nghiệm PCT hướng dẫn sử dụng kháng sinh(Bouadma L.và cs, 2010)

Nồng độ PCT (μg/l) Lựa chọn dùng kháng sinh- < 0,25 Tuyệt đối không dùng kháng sinh

- ≥ 0,25 - < 0,5 Không dùng kháng sinh- ≥ 0,5 - < 1,0 Dùng kháng sinh

- ≥ 1,0 Rất cần thiết dùng kháng sinhSau 6-12 giờ, xét nghiệm lại PCT để định hướng tiếp tục hay ngừng kháng sinh

Nồng độ PCT (μg/l) Lựa chọn dùng kháng sinh- < 0,25 Ngừng dùng kháng sinh

- Giảm ≥ 80% so với nồng độ đỉnh, hoặc nồng độ ≥ 0,25 - < 0,5 Nên ngừng dùng kháng sinh

- Giảm < 80% so với nồng độ đỉnh, và nồng độ ≥ 0,5 Tiếp tục dùng kháng sinh

- Tăng nồng độ so với nồng độ đỉnh, và nồng độ ≥ 0,5 Cần thay kháng sinh khác

Các máy đọc tích hợp cartridge thử nhỏ gọn do hãng Abbott đưa ra với tên i-STAT đã được phổ biến rộng rãi sau 25 năm. Cartridge sử dụng công nghệ vi- dòng (microfluid) kết hợp với các cảm biến mỏng. Chỉ giỏ một giọt máu toàn phần nhỏ lên cartridge, rồi đưa vào máy đọc. Có nhiều loại cartridge: thử 1 xét nghiệm, thử 5-7 xét nghiệm đồng thời. Phổ biến là cartridge thử khí máu, điện giải rất cần ở các đơn vị chăm sóc tích cực. Trong loại này, mới có các vi-

chip bằng giấy dùng i-STAT, gọi là: xét nghiệm trên một con tem, dùng máu ở đầu ngón tay, định lượng được AST, phosphatase kiềm, protein toàn phần trong 35 phút. i-STAT rất tiện lợi, chỉ dùng một máy đo với các loại cartridge khác nhau, chi phí giảm đi nhiều.

Nhiều hãng khác đã phát triển loại máy đọc tích hợp cartridge: Roche, Sysmex, Getein Biotech, Siemens v.v…

12


Các máy i-STAT xét nghiệm lâm sàng xách tay (PCA, portable clinical analyzer) có độ xác thực cao, kết quả tương ứng với kết quả trong phòng xét nghiệm, có thể do y tá, người không chuyên khoa xét nghiệm sử dụng, tiện lợi ở các ICЏ (Jayasimha N.Murthy và cs, 1997; Christine Papadea và cs, 2002) .

2. Máy POCT phức hợp, đa năng Để bảo đảm độ chính xác, các máy

POCT thuộc loại này có kích cỡ nhỏ hơn máy dùng trong phòng xét nghiệm, lại dễ sử dụng cho những người không chuyên khoa, nên cần phải điều khiển bằng máy tính.

Nhiều công ty đã đưa ra nhiều loại máy POCT dùng trong hóa sinh, miễn dịch, huyết học, đông máu, vi sinh, sinh học phân tử.

Những máy đầu tiên, từ năm 1993, dùng trong POCT là máy Siemens DCA đo được HbA1C và microalbumin- niệu, tính tỷ lệ albumin/creatinin; máy Afinion AS100 cũng đo đượcHbA1C, microalbumin-niệu, lai thêm CRP. Năm 2013, hãng Roche đưa ra máy Cobas b101 định lượng HbA1C và các thành phần lipid, vận hành trong 15 phút. Các máy này đều đạt các tiêu chuẩn kỹ thuật xác thực.

Các máy xét nghiệm khí máu POCT chiếm phần quan trọng, có các cảm biến tái sử dụng. Máy đo đồng thời khí máu, glucose, ure, creatinin,lactat, bilirubin, hemoglobin, cần ở các ICЏ.

Nhiều máy xét nghiệm hóa sinh và miễn dịch POCT có thể định lượng nhiều chất thử, như LABGEO PT10 dùng cartridge đa năng định lượng được 15 chất; máy của Nexus -DX xét nghiệm miễn dịch dùng công nghệ dòng chảy biên; máy AQT 90 của Radiometer xét nghiệm miễn dịch dùng hóa chất khô.

Các máy POCT không chỉ dùng trong hóa sinh, miễn dịch, mà còn dùng trong huyết học. Thế hệ máy huyết học đầu chỉ định lượng Hemoglobin, đếm bạch cầu, thì nay với Sysmex pocH-100i đã đo được 19

chỉ số, kích thước nhỏ gọn. Máy QBC star xét nghiệm được 9 chỉ số máu, người không chuyên khoa cũng vận hành được, kết quả tương ứng với kết quả của phòng xét nghiệm.

Mới đây nhất, đã xuất hiện máy PIMA đếm CD4 rất quan trọng trong điều trị miễn dịch, theo dõi đáp ứng miễn dịch khi dùng chất giải miễn dịch. Máy gọn nhẹ, dễ vận hành ở nơi cần chăm sóc, cho kết quả tương ứng với kết quả của phòng xét nghiệm, dùng cartridge. Như vậy, POCT đã thực hiện cả trong lĩnh vực tế bào.

Không những thế, POCT còn dùng cả kỹ thuật sinh học phân tử: các kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction, phản ứng trùng hợp chuỗi), Real-time PCR (Polymerase chain reaction thời - thực). Kỹ thuật PCR đòi hỏi máy móc phức tạp, cần nhiều thời gian. Nhưng nhờ sự phát triển của công nghệ, kỹ thuật LAMP (loop mediated isothermal amplification) đã có thể dùng trong POCT. Đây là một kỹ thuật khuếch đại đẳng nhiệt đơn giản, chỉ dùng 1 tube, chi phí không cao, khuếch đại được ADN và khi kết hợp với phiên mã ngược thì cũng phát hiện được ARN. Chỉ dùng nhiệt độ 63oC và 65oC trong 1 giờ, không cần máy luân nhiệt (thermocycler), có thể dùng bình điều nhiệt thông thường. Do đó, thích hợp với các nước đang phát triển, vì không cần nhiều máy móc, chi phí không cao, nhanh chóng (thời gian luân vòng có khi chỉ cần 15 phút). Năm 2013, Mahony, Chong, Bulir dùng kỹ thuật LAMP đã phát hiện virus hợp bào hô hấp (RSV, respiratory syncytial virus) trong 30 phút, kết quả phù hợp 100% với kỹ thuật RT-PCR.

Selvaranyan (2014), Hagelton, Gray (2015) đánh giá cao vai trò của LAMP trong chẩn đoán influenza A và B. Có thể dùng LAMP làm xét nghiệm sàng lọc do thầy thuốc tiến hành để chẩn đoán sớm một số bệnh nhiễm khuẩn như lao, sốt rét phổ biến ở các nước đang phát triển. Đã có những kỹ

13


thuật POCT phát hiện lao kháng thuốc, một vấn đề thời sự hiện nay, WHO đã chấp nhận xét nghiệm Xpert MTB/RF, phát hiện lao kháng rifampicin. Kỹ thuật này xét nghiệm trực tiếp bệnh phẩm, có kết quả sau 2 giờ, chi phí thấp. Xét nghiệm LAMP của hãng Eiken Chemical ở Nhật chỉ dùng 1 ống nghiệm, nhiệt độ 63oC đẳng nhiệt, sau 1 giờ

ủ là đọc được, không cần máy phức tạp. Hệ xét nghiệm GeneXpert đã có loại phát hiện Staphylococcus aureous (tụ cầu vàng) kháng methicilin, có độ nhậy và độ đặc hiệu 100% (Spencer, 2011). GeneXpert cũng phát hiện Clostridium difficile trong phân với độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao (Buchan, 2012).

Bảng 4: Kỹ thuật phân tử POCT chẩn đoán lao

Xét nghiệm

Lao phổi đờm dương tính Lao phổi đờm âm tínhĐộ nhậy

(%) Độ đặc liệu (%) Độ nhậy(%) Độ đặc liệu (%)

Xpert 98 - 100 >98 57-83 >99LAMP 92,1 98,3 53,8 98,3

IV. POCT TRONG TƯƠNG LAIHướng phát triển của POCT trong tương

lai vẫn lấy trọng tâm là nâng cao độ chính xác, độ nhậy, độ đặc hiệu, đồng thời đa dạng hóa các loại xét nghiệm sử dụng công cụ cầm tay hoặc máy móc phức hợp, kích cỡ nhỏ dần. Có mấy hướng sau:

1) Phát triển công nghệ "Phòng xét nghiệm trên 1 Chip" (Lab on a chip, LOC). Phát triển các vi-chip (microchip), ở mức kính hiển vi, dựa trên công nghệ vi-điện tử, với các vi-lọc, vi-kênh, vi-dẫy, sinh-điện tử.

2) Phát triển kỹ thuật POCT xét nghiệm acid nucleic. Điều này rất quan trọng với các nước đang phát triển, ở đó các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm virus đang là thời sự. Cải tiến các kỹ thuật PCR, real-time PCR sao cho đơn giản hơn, nhanh hơn, phát hiện được nhiều tác nhân gây bệnh. Đồng thời, tăng cường kết nối POCT với bệnh nhân thông qua y học từ xa (telemedicine), điện thoại di động, điện thoại thông minh để bệnh nhân nhận được thông tin nhanh nhất, được hướng dẫn điều trị tốt nhất.

3) Phát triển các công cụ xét nghiệm POCT trên giấy, rẻ hơn silicon, thích hợp với các nước đang phát triển. Giấy cũng thuận lợi hơn nitrocellulose, vì dễ chế tạo các công

cụ sử dụng vi-dòng (microfluid), do đó dễ xét nghiệm nhiều chất đồng thời.

4) Tăng cường cải tiến các công cụ xét nghiệm POCT sao cho có hiệu quả kinh tế hơn, nhất là các máy móc phức hợp, để càng thuận lợi hơn cho bệnh nhân, theo phương hướng chủ đạo "bệnh nhân là trung tâm".

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Andrew SJ, Christopher PP (2014).

Existing and emerging technologies for point - of - care testing. Clin Biochem Rev. 35: 155-167.

2. Boyd JC, Bruns DE (2014). Effects of measurement frequency on analytical quality required for glucose measurements in intensive care units: assessment by stimulation models. Clin Chem. 60: 644-650.

3. Hartman MR, Ruiz RC, Hamada S et al (2013). Point - of - care nucleic acid detection using nanotechnology. Nanoscale. 5:10141-10154.

4. Jami IV, Peter TF (2013). How point - of - care testing could drive innovation in global health. N Engl J Med. 368: 2319-2324.

5. Mutthijs O, Tom VM, Slike B et al (2018). Analytical and pre- analytical performance characteristics of a novel cartridge-type blood gas analyzer for point - of - care and laboratory testing. Clin Biochemistry. 53: 116-126.

14


6. Myer L, Daskilewicz K, McIntyre J et al (2013). Comparison of point - of - care versus laboratory - based CD4 cell enumeration in HIV - positive pregnant women. J Int AIDS soc. 16:18649.

7. Oliveira CF, Botoni FA, Oliveir CR et al (2013). Procalcitonin versus C-reactive protein for guiding antibiotic therapy in sepsis : a randomized trial. Crit Care Med. 41: 2336-2343.

8. Robinson CS, Sharp P (2012). Tighter accuracy standards within point - of - care blood glucose monitoring: how six commonly used systems compare. J Diabetes Sci Technol. 6: 547-554.

9. Sam I, Vasikaran SD (2017). Clinical utility and measurement of procalcitonin. Clin Biochem Rev. 38: 59-68.

10. Yetisen AK, Akram MS, Lowe CR (2013). Paper-based microfluidic point - of - care diagnostic devices. Lab Chip. 13: 2210-2251.

KH O SÁT M T Đ X NG B NH NHÂN NAM TRÊN 60 TU IẢ Ậ Ộ ƯƠ Ở Ệ Ổ

15


ĐÁI THÁO Đ NG TÝP 2ƯỜ

Trương Đình Cẩm*, Huỳnh Quang Thuận**

TÓM TẮT3

- Mục tiêu: Khảo sát mật độ xương (MĐX), T-score, tỉ lệ giảm MĐX, loãng xương (LX) tại cột sống thắt lưng (CSTL) và cổ xương đùi (CXĐ) ở bệnh nhân nam, đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 trên 60 tuổi.

- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang trên 103 bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2 và 56 nam giới bình thường.

- Kết quả: Ở bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2, ≥ 60 tuổi có:

+ MĐX trung bình toàn bộ CSTL thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ĐTĐ < 60 tuổi và nhóm chứng ≥ 60 tuổi (0,868 ± 0,110 g/cm2

so với 0,963 ± 0,119 g/cm2 và 0,955 ± 0,069 g/cm2, p < 0,05).

+ MĐX trung bình toàn bộ CXĐ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ĐTĐ < 60 tuổi và nhóm chứng ≥ 60 tuổi (0,826 ± 0,138 g/cm2 so với 0,958 ± 0,137 g/cm2 và 0,893 ± 0,084 g/cm2, p < 0,05)

+ Các chỉ số T-score trung bình ở CSTL và CXĐ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ĐTĐ < 60 tuổi và nhóm chứng ≥ 60 tuổi.

+ Tỉ lệ bệnh nhân giảm MĐX, LX ở CSTL và CXĐ chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với các nhóm còn lại.

Từ khóa: Đái tháo đường, mật độ xương, giảm mật độ xương, loãng xương.

SUMMARYBONE MINERAL DENSITY IN OVER 60

YEARS OLD MALE PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES

-Objective: to evaluate bone mineral density (BMD, T-score, the ratio of osteopenia and

osteoporosis at lumbar spine and femoral neck of over 60 years old male patients with type 2 diabetes.

- Method: Prospective, cross-sectional study conducted in 103 male patients with type 2 diabetes and 56 heathy males.

- Results: In over 60 years old male patients with type 2 diabetes:

+ Lumbar spine BMD was lower than that in male patients with type 2 diabetes < 60 years old and normal males ≥ 60 years old (0,868 ± 0,110 g/cm2 vs 0,963 ± 0,119 g/cm2 and 0,955 ± 0,069 g/cm2, p < 0,05).

+ Femoral neck BMD was lower than that in male patients with type 2 diabetes < 60 years old and normal males ≥ 60 years old (0,826 ± 0,138 g/cm2 vs 0,958 ± 0,137 g/cm2 and 0,893 ± 0,084 g/cm2, p < 0,05).

+The everage T-score indexes at lumbar spine and femoral neck were statistically significantly lower than those in male patients with type 2 diabetes < 60 years old and normal males ≥ 60 years old.

+ The ratios of osteopenia and osteoporosis at lumbar spine and femoral neck were not statistically significant higher than those in the remaining groups.

Key words: Diabetes, bone mineral density, osteopenia, osteoporosis.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

3*Bệnh viện quân y 175**Bệnh viện quân y 103Chịu trách nhiệm chính: Trương Đình CẩmEmail: [email protected]ày nhận bài: Ngày phản biện khoa học: Ngày duyệt bài:

16


Loãng xương và đái tháo đường týp 2 là những bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi. Loãng xương thường diễn biến âm thầm, kín đáo và khó phát hiện. Khi trọng lượng xương mất khoảng 30-40% thì mới có dấu hiệu lâm sàng như đau cột sống, vẹo cột sống hay gãy xương. Ngoài các nguyên nhân thông thường gây loãng xương liên quan đến quá trình lão hóa thì ĐTĐ được cho là một nguyên nhân gây loãng xương. Cho đến nay đã có nhiều bằng chứng về mối liên quan chặt chẽ giữa ĐTĐ và loãng xương do bệnh lý phối hợp giữa ĐTĐ và loãng xương và các cơ chế sinh bệnh học trực tiếp của ĐTĐ dẫn đến loãng xương. Trên thế giới và ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Tuy nhiên, các công trình nghiên đề cập đến các biến đổi MĐX, tỉ lệ LX ở bệnh nhân nam, ĐTĐ týp 2 cao tuổi (60 tuổi trở lên) còn chưa nhiều. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Khảo sát mật độ xương, T-score, tỉ lệ giảm mật độ xương, loãng xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi ở bệnh nhân nam, đái tháo đường týp 2 ≥ 60 tuổi.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu- Nhóm bệnh (gồm 103 bệnh nhân nam

ĐTĐ týp 2 điều trị tại khoa Khớp - Nội tiết Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 3 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015).

- Nhóm chứng (gồm 56 nam giới bình thường đến khám sức khỏe định kỳ tại Bệnh viện Quân y 103).

Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnhCác bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đồng ý tham

gia nghiên cứu. ĐTĐ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ 1997 và WHO công nhận 1998. Chẩn đoán týp 2 của bệnh ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn của WHO (1985) có vận dụng cho phù hợp với điều kiện Việt Nam.

Tiêu chuẩn chọn nhóm chứngCác nam giới bình thường, có độ tuổi

tương đương nhóm bệnh.2. Phương pháp nghiên cứu2.1. Thiết kế nghiên cứuTiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh

giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.2.2. Các biến số dùng trong nghiên cứu2.2.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ kiểm

soát glucose máu: Mục tiêu kiểm soát glucose máu theo

WHO (2002), dựa vào chỉ số glucose máu lúc đói và HbA1c.

2.2.2. Mật độ xương- Phương pháp đo: Sử dụng đo hấp thụ

tia X năng lượng kép, tiến hành trên máy HOLOGIC QDR 4500. Đo ở vùng CSTL và CXĐ bên phải.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm MĐX, loãng xương theo WHO (1994) dựa vào T-score:

Bình thường: T-score ≥ -1,0Giảm MĐX: -2,5 < T-score < -1,0Loãng xường: T-score ≤ -2,5Loãng xường nặng: T-score ≤ -2,5

kèm theo tiền sư# gãy xường.2.3. Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương

pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0 và Microsoft Excel 2010.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1. Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Chỉ tiêu Nhóm ĐTĐ(n = 103 )

Nhóm chứng(n = 56 ) p

17


Tuổi (năm

)

< 60 [n (%)] 37 (35,9) 21 (37,5)> 0,05≥ 60 [n (%)] 66 (64,1) 35 (62,5)

Trung bình 61,9 ± 9,7 60,8 ± 8,6 > 0,05Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân có tuổi trên 60, tuổi trung bình của bệnh nhân

là 61,9 ± 9,7. Kết quả này phù hợp với tuổi hay mắc ĐTĐ týp 2 và cũng tương tự với tuổi trung bình ở bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu của Lê Thu Hà (61,1 ± 19,9) [1], Nguyễn Thị Phương Thùy (67,8 ± 7,2) [2]. Không thấy sự khác biệt về độ tuổi giữa nhóm ĐTĐ và nhóm chứng.

Bảng 2. Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh và mức độ kiểm soát bệnh nhóm ĐTĐChỉ tiêu Số lượng Tỉ lệ

Thời gianphát hiện bệnh (năm)

≤ 1 34 33> 1 - ≤ 5 32 31,1< 5 - ≤ 10 24 23,3

> 10 13 12,6Trung bình 4,8 ± 4,3

Kiếm soát glucose máulúc đói (mmol/l)

Tốt/Chấp nhận được (≤ 7) 18 17,5Kém (> 7) 85 82,5Trung bình 11,6 ± 5,8

Kiểm soát HbA1c (%)Tốt/Chấp nhận được (≤ 7,5) 31 30,1

Kém (> 7,5) 72 69,9Trung bình 8,9 ± 2,2

Đa số các nghiên cứu trong và ngoài nước đều kết luận việc kiểm soát các chỉ tiêu này ở đối tượng bệnh nhân nhập viện còn kém. Tại Hoa Kỳ có 64% BN ĐTĐ có HbA1c > 7,5; còn con số này ở châu Á là 79%. Nghiên cứu của Lê Tiến Vượng cho thấy tỉ lệ BN có mức glucose máu lúc đói tốt/chấp nhận được chiếm 20% thấp hơn so với nhóm kiểm soát kém (80%), tỉ lệ nhóm có mức HbA1c kiểm soát kém là 70% [3]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả

tương tự với 17,5 % bệnh nhân kiểm soát tốt/chấp nhận được chỉ tiêu glucose máu lúc đói trong khi 82,5% số bệnh nhân kiểm soát kém. Ngoài ra, tỉ lệ bệnh nhân có mức HbA1c kiểm soát kém là 69,9%. Như vậy, các nghiên cứu đều cho thấy việc kiểm soát bệnh ở phần lớn bệnh nhân còn kém. Điều này có thể do hiểu biết về bệnh, việc tuân thủ điều trị và theo dõi của bệnh nhân còn hạn chế.

3. Mật độ xương, tỉ lệ loãng xương ở bệnh nhân nam đái tháo đường týp 2Bảng 3. Mật độ xương, tỉ lệ loãng xương ở bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2

Chỉ tiêu Nhóm ĐTĐ(n = 103)

Nhóm chứng(n = 56) p

Toàn bộ CSTL

MĐX trung bình (g/cm2) 0,901 ± 0,128 0,959 ± 0,093 < 0,05Giảm MĐX, LX [n (%)] 69 (67,0) 29 (51,7) > 0.05

18


T-score trung bình -1,64 ± 1,15 -1,19 ± 0,86 < 0,05

Toàn bộ CXĐ

MĐX trung bình (g/cm2) 0,878 ± 0,126 0,921 ± 0,101 < 0,05Giảm MĐX, LX [n (%)] 45 (43,7) 17 (30,3) > 0,05

T-score trung bình -0,95 ± 0,71 -0,75 ± 0,65 < 0,05Ở bệnh nhân ĐTĐ có xảy ra sự bất

thường quá trình chu chuyển xương theo

hướng giảm tân tạo xương, hình thành khung

xương và tăng hủy xương. Hiện tượng này là

kết quả của một loạt các đặc trưng của ĐTĐ

như tăng glucose, kháng insulin, giảm IGF-1,

tăng cytokin viêm cùng với tuổi cao, rối loạn

nội tiết, chế độ dinh dưỡng không hợp lí, ít

vận động thể lực và bệnh kết hợp. Điều này

dẫn đến kết cục chung là giảm MĐX, tăng tỉ

lệ LX ở bệnh nhân ĐTĐ.

Theo nghiên cứu của chúng tôi, MĐX CSTL ở bệnh nhân ĐTĐ là 0,901 ± 0,128 g/cm2, thấp hơn nhóm chứng (0,959 ± 0,093 g/cm2), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. MĐX tại vị trí CXĐ ở nhóm bệnh nhân nam ĐTĐ là 0,878 ± 0,126 g/cm2, cũng thấp hơn so với nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. T-score trung bình tại các vị trí của nhóm ĐTĐ cũng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.

Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cũng kết luận MĐX ở BN ĐTĐ giảm hơn so với nhóm chứng. WH. Lida Kao và cộng sự (2003) nghiên cứu trên 600 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tuổi từ 30-96 bằng phương pháp DEXA, kết quả nhận thấy có hiện tượng giảm MĐX so với người bình thường [5]. JC.Karkauer và các cộng sự (1995) nghiên cứu trên 109 bệnh nhân tuổi từ 35-66, trong

đó có 46 người ĐTĐ týp 1 và 46 người ĐTĐ týp 2, thời gian bị bệnh từ 2,5 năm đến 12,5 năm; đo MĐX tại vị trí cổ xương đùi và cột sống thắt lưng bằng phương pháp DXA, có hiện tượng giảm MĐX ở các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [6]. Nghiên cứu tại 95 cơ sở chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ tại nhà ở Áo do Dobning H và cộng sự (2006) tiến hành thấy có giảm MĐX so với nhóm chứng [4]. Lê Thu Hà (2011) nghiên cứu MĐX ở bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2 cũng nhận thấy MĐX ở bệnh nhân ĐTĐ thấp hơn so với nhóm chứng [1].

Tỉ lệ loãng xương CSTL và CXĐ trong nhóm bệnh nhân ĐTĐ của chúng tôi có xu hướng cao hơn so với nhóm chứng, nhưng chưa có ý nghĩa thống kê. Lê Thu Hà (2011) cho thấy tỉ lệ LX ở bệnh nhân nam ĐTĐ cao hơn nhóm chứng [1]. Tác giả Ling Xu và cộng sự nghiên cứu trên 131 nam, ĐTĐ tại Trung Quốc kết luận tỉ lệ LX CSTL và CXĐ là 29% đến 31% [9]. Nghiên cứu của WH.Lida Kao [8] cũng nhận định tỉ lệ loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn nhóm chứng.

Phần lớn các nghiên cứu đều kết luận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có MĐX CXĐ và CSTL thấp hơn và tỉ lệ loãng xương cao hơn nhóm chứng. Các nghiên cứu khác, có thể do không đồng nhất về đặc điểm đối tượng nghiên cứu của các tác giả, sự khác nhau về tuổi, chủng tộc, mức độ kiểm soát bệnh cũng như chưa loại trừ được hết các ảnh hưởng của các yếu tố khác lên MĐX ở bệnh nhân ĐTĐ như chế độ luyện tập, dinh dưỡng hay bệnh kết hợp.

4. Mật độ xương, tỉ lệ loãng xương ở bệnh nhân nam đái tháo đường týp 2 trên 60 tuổi

Bảng 4. MĐX, tỉ lệ LX ở bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2 > 60 tuổi so với nhóm < 60 tuổiChỉ tiêu Nhóm ĐTĐ Nhóm ĐTĐ p

19


≥ 60 tuổi(n = 66)

< 60 tuổi(n = 37)

Toàn bộ

CSTL

MĐX trung bình (g/cm2) 0,868 ±0,110 0,963 ± 0,119 < 0,05Giảm MĐX, LX [n (%)] 45 (68,2) 24 (64,9) > 0,05


Toàn bộ

CXĐ


T-score trung bình -1,25 ± 0,74 -0,94 ± 0,75 < 0,05Bảng 5. MĐX, tỉ lệ LX ở bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2 > 60 tuổi so với nhóm chứng

Chỉ tiêuNhóm ĐTĐ≥ 60 tuổi(n = 66)

Nhóm chứng > 60 tuổi(n = 35)

p

Toàn bộ CSTL



Toàn bộ CXĐ


T-score trung bình -1,25 ± 0,74 -0,93 ± 0,54 < 0,05Trong nghiên cứu này của chúng tôi,

nhóm bệnh nhân nam ĐTĐ ≥ 60 tuổi có MĐX trung bình toàn bộ CSTL là 0,868 ± 0,110g/cm2, thấp hơn so với nhóm ĐTĐ < 60 tuổi (0,963 ± 0,119 g/cm2) và nhóm chư*ng ≥ 60 tuổi (0,955 ± 0,069 g/cm2), p < 0,05. MĐX trung bình toàn bộ CXĐ nhóm bệnh nhân nam ĐTĐ ≥ 60 tuổi (0,826 ± 0,138g/cm2) cũng thấp hơn chỉ số này ở nhóm ĐTĐ < 60 tuổi (0,958 ± 0,137g/cm2) và nhóm chư*ng ≥ 60 tuổi (0,893 ± 0,084g/cm2) với p < 0,05. Các chỉ số T-score trung bình ở các vị trí của nhóm bệnh nhân ĐTĐ ≥ 60 tuổi cũng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng và nhóm bệnh < 60 tuổi. Tỉ lệ bệnh nhân giảm MĐX, LX ở nhóm nghiên cứu lại chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với các nhóm còn lại.

Ling Xu, Mei Cheng và các cộng sự (2006) cũng nhận định 29-31% bị giảm MĐX CXĐ và CSTL khi nghiên cứu trên

131 bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2 lớn tuổi [9]. Paulus L. A van Daele và cộng sự (1995) nghiên cứu trên 5931 người tuổi từ 55 trở lên (với 2481 nam, 3450 nữ), trong đó có 243 nam và 335 nữ bị ĐTĐ týp 2 thấy MĐX ở bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2 thấp hơn nhóm chứng [7].

Lê Tiến Vượng nghiên cứu ở nam giới ĐTĐ týp 2 từ 50 trở lên cho thấy MĐX tại CXĐ và CSTL của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thấp hơn so với nhóm chứng, tỉ lệ LX CSTL và CXĐ nhóm nam, ĐTĐ cao hơn nhóm chứng (27,2% so với 20% và 15,7% so với 10,0%, p < 0,05) [3].

Chen yuhua, Yan Zongxun thấy MĐX của nam giới trên 50 tuổi MĐX không có sự khác biệt so với nhóm chứng [10]. Nghiên cứu trên 46 bệnh nhân nam, ĐTĐ týp 2 cao tuổi năm 2012 của Nguyễn Thị Phương Thùy kết luận không có sự khác biệt về MĐX CSTL nhóm bệnh so với nhóm chứng [2].

Có thể nhận thấy rằng phần lớn các nghiên cứu đều nhận định ở bệnh nhân nam,

20


ĐTĐ týp 2 cao tuổi có MĐX thấp hơn và tỉ lệ LX CXĐ, CSTL cao hơn nhóm chứng. Điều này cũng phù hợp với lý thuyết khi cho thấy bên cạnh ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ lên chu chuyển xương, khối lượng xương, thì tuổi cao cũng góp phần làm trầm trọng thêm sự giảm MĐX, LX. Khi tuổi cao, khả năng hấp thụ canxi giảm, quá trình tái tạo, sửa chữa xương cũng kém dần, đồng thời tình trạng thay đổi nội tiết, chế độ ăn thiếu canxi, vitamin D và lối sống ít vận động vốn hay gặp ở người cao tuổi là các yếu tố thúc đẩy giảm MĐX. Nghiên cứu trên cộng đồng khỏe mạnh cho thấy khi tuổi tăng từ 20 lên 80 tuổi thì khối lượng xương mất 40 % ở nữ và 30% ở nam giới.

V. KẾT LUẬNỞ bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2, ≥ 60 tuổi

có: - MĐX trung bình toàn bộ CSTL thấp

hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ĐTĐ < 60 tuổi và nhóm chứng ≥ 60 tuổi (0,868 ± 0,110 g/cm2 so với 0,963 ± 0,119 g/cm2 và 0,955 ± 0,069 g/cm2, p < 0,05).

- MĐX trung bình toàn bộ CXĐ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ĐTĐ < 60 tuổi và nhóm chứng ≥ 60 tuổi (0,826 ± 0,138 g/cm2 so với 0,958 ± 0,137 g/cm2 và 0,893 ± 0,084g/cm2, p < 0,05)

- Các chỉ số T-score trung bình ở CSTL và CXĐ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ĐTĐ < 60 tuổi và nhóm chứng ≥ 60 tuổi.

- Tỉ lệ bệnh nhân giảm MĐX, LX chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với các nhóm còn lạiTÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Thu Hà, Hà Khánh Dư, Vũ Thị Thanh Hoa (2011), "Nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân nam đái tháo đường týp 2", Y học Việt Nam(Số đặc biệt), tr. 121-126.

2. Nguyễn Thị Phương Thùy (2012), Nghiên cứu tình trạng loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cao tuổi, Trường đại học Y Hà Nội.

3. Lê Tiến Vượng (2009), "Nghiên cứu mật độ xương ở nam giới đái tháo đường týp 2 từ 50 tuổi trở lên và các yếu tố liên quan", Trường đại học Y Hà Nội, tr. 3-59.

4. H. Dobnig, J.C. Piwanger-Solker, Roth VI et al. (2006), "Type 2 diabetes mellitus in nursing home patients: effect on bone turnover, bone mass and fracture risk", J Coo Endocrinol Metab. 91(9), pp. 3276-3327.

5. WH Kao, CM Kammerer, JL Schneider et al. (2003), "Type 2 Diabetes in associated with increased bone mineral density in Mexican American women", Arch Med. 34, pp. 399-406.

6. J.C. Krakauer, M.J. McKenna, N.F. Buderer et al. (1995), "Bone loss and bone turnover in diabetes", Diabetes. 44, pp. 775-782.

7. M. J. McKenna (1995), "Bone mineral density in non-insulin-dependent diabetes mellitus", Ann Intern Med. 123(9), pp. 731.

8. Kao WH, Kammerer CM, Schneider JL et al. (2003), "Type 2 Diabetes in associated with increased bone mineral density in Mexican American women", Arch Med. 34, pp. 399-406.

9. Ling Xu, Mei Cheng, Xiangqun Liu et al. (2006), "Bone mineral density and its Related Factors in Elderly Male Chinese Patients with Type 2 Diabetes", Archives of Medical Research. 38, pp. 259-264.

10. Chen Yuhua, Kang Housheng, Mao Shufang et al. (2003), "Measurement of bone mineral density in patients with type 2 diabetes mellitus".

N NG Đ FRUCTOSAMIN HUY T T NG VÀ M I LIÊN QUAN V IỒ Ộ Ế ƯƠ Ố Ớ M T S CH S SINH HÓA MÁU B NH NHÂN ĐÁI THÁO Đ NGỘ Ố Ỉ Ố Ở Ệ ƯỜ

TYPE 2 ĐI U TR T I B NH VI N TRUNG NG THÁI NGUYÊNỀ Ị Ạ Ệ Ệ ƯƠ

21


Nguyễn Thu Giang1, Lê Thị Hương Lan1

TÓM TẮT4

Fructosamin huyết tương phản ánh tình trạng kiểm soát glucose huyết trong vòng 2 tuần. Đặc biệt, với tình trạng bệnh nhân có thiếu máu, bất thường hemoglobin thì không sử dụng được HbA1c mà phải sử dụng fructosamin để đánh giá [7]. Mục tiêu: (1) Khảo sát nồng độ fructosamin huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 (2) Xác định mối tương quan giữa nồng độ fructosamin huyết tương với một số chỉ số sinh hóa máu. Đối tượng và phương pháp: 174 bệnh nhân đái tháo đường type điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa TW Thái Nguyên; Nhóm chứng: 30 người khỏe mạnh có cùng độ tuổi với nhóm nghiên cứu. Kết quả:Qua nghiên cứu 174 bệnh nhân đái tháo đường type2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên: (1) Nồng độ fructosamin trung bình ở nhóm nghiên cứu là: 30,3 ± 0.49 mmol/L, tăng rõ rệt so với nhóm chứng với p<0.001 (2) Có mối tương quan thuận khá chặt giữa nồng độ fructosamin với nồng độ glucose huyết tương và nồng độ HbA1C. Nồng độ glucose, HbA1C máu càng tăng thì nồng độ fructosamin huyết tương càng cao (r=0,55); (r=0,63).

Từ khóa: Fructosamin, HbA1C

SUMMARYPlasma fructosamine concentrations reflect

the condition of blood glucose control within 2 weeks before treatment. In particular, patients with anemia, abnormal hemoglobin, can not use HbA1c but have to use frutosamin for evaluation [7]. Objectives: (1) Investigation of plasma fructosamine concentration in patients with type 2 diabetes 2. (2) Determination of plasma fructosamine concentration correlation with blood biochemical indices. Subjects & Method:

174 patients are affected by diabetes mellitus type 2 who have enough criterions to be in outpatient treatment at Thai Nguyen General Central Hospital. Control: 30 healthy individuals with the same age group. Results: (1) Mean fructosamine concentration in the study group was 30.3 ± 0.49 mmol / L, There was a significant correlation between fructosamine concentration and plasma glucose concentration and HbA1C levels. The higher the plasma glucose concentration, the higher the plasma concentration of fructosamine (r = 0.55); (r=0,63).

Keywords: Fructosamin, Hemoglobin A1C

I. ĐẶT VẤN ĐỀĐái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển

hoá glucid mạn tính, gây tăng đường huyết mạn tính do thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối của tuyến tuỵ. Đái tháo đường là bệnh ngày càng phổ biến, gây nhiều biến chứng trầm trọng ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân và xã hội. Khi bị Đái tháo đường, nồng độ glucose trong máu tăng cao, điều này có thể dẫn đến những vấn đề về sức khỏe nghiêm trọng. Đó là lý do tại sao hạ thấp lượng đường trong máu là chìa khóa để quản lý bệnh đái tháo đường giữ lượng đường trong máu ổn định sẽ giúp giảm nguy cơ các biến chứng nhất là các biến chứng về tim mạch...Hemoglobin A1C(HbA1C) là một trị số thường được sử dụng, để theo dõi, đánh giá nồng độ glucose máu trung bình ở bệnh nhân đái tháo đường trong khoảng thời gian 2-3 tháng trước khi làm xét nghiệm. Nhưng một số trường hợp bệnh nhân có tiền sử hạ glucose máu, người già , phụ nữ mang thai

41Khoa Hóa sinh Bệnh viện TƯ thái NguyênChịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thu GiangEmail:[email protected]ày nhận bài 15/6/2018Ngày phản biện 30/6/2018Ngày duyệt 12/7/2018

22


hoặc một số trường hợp bệnh lý kèm theo như rối loạn huyết động, thiếu máu thiếu sắt, mất máu, tan máu, bệnh hồng cầu hình liềm.. thì trị số HbA1C không phản ánh chính xác nồng độ glucose máu ở bệnh nhân[7]. Fructosamin (FA) là sản phẩm albumin bị đường hóa, cũng giống như HbA1C, đường gắn vào albumin theo tỷ lệ thuận và một khi đã gắn vào thì không thể tách rời được. Thời gian tồn tại của FA gắn liền với thời gian bán hủy của albumin trong cơ thể khoảng 20 ngày. Chính vì vậy nồng độ FA cũng được dùng để đánh giá và kiểm soát nồng độ glucose máu trong khoảng thời gian 2-3 tuần, rất phù hợp cho việc đánh giá và kiểm soát nồng độ glucose máu ở bệnh nhân trong giai đoạn ngắn, đặc biệt những bệnh nhân có tiền sử rối loạn huyết động , đái tháo đường thai kỳ, các bệnh lý về máu... Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : ″Nồng độ Fructosamin huyết tương và mối liên quan với một số chỉ số sinh hóa máu ở bệnh nhân Đái tháo đường type2 điều trị tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên″ với 2 mục tiêu:

1. Khảo sát nồng độ fructosamin huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.

2. Xác định mối tương quan giữa nồng độ fructosamin huyết tương với một số chỉ số sinh hóa máu.II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu- 174 bệnh nhân đái tháo đường type điều

trị ngoại trú tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên.

- Nhóm chứng: 30 người khỏe mạnh có cùng độ tuổi với nhóm nghiên cứu

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu- Thời gian: Từ tháng 01/2016 đến tháng

09/2016.- Địa điểm: Khoa khám bệnh Bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên2.3. Phương pháp nghiên cứu:- Phương pháp nghiên mô tả, thiết kế

nghiên cứu cắt ngang.

- Phương pháp chọn mẫu toàn bộ, có chủ đích

2.4 Thiết bị và hoá chất nghiên cứu- Máy xét nghiệm sinh hoá máu AU 5800

của Olympus, hóa chất chính hãng- Máy sắc ký lỏng cao áp 9210 của Hoa

Kỳ2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu:*Thông tin chung: Tuổi, giới, thời gian bị

bệnh*Xét nghiệm Sinh hóa: Glucose;

HbA1C; Fructosamin2.6. Kỹ thuật thu thập số liệuTất cả các bệnh nhân nghiên cứu được

hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu thống nhất.

2.6.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: *Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo

đường theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ( ADA) 2015

- Đường máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) làm ít nhất 2 lần > 7,0 mmol/l.

- Hoặc đường máu bất kỳ > 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của đái tháo đường như uống nhiều, tiểu nhiều. Xét nghiệm được làm ít nhất 2 lần.

- Hoặc đường máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết > 11,1 mmol/l

- Hoặc HbA1C ≥ 6.5% xét nghiệm theo phường pháp sắc ký lỏng cao áp

*Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type2 theo tiêu chuẩn của ADA và vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam:

- Người lớn > 40 tuổi- Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ- Thường có cơ địa béo phì - Không có biến chứng nhiễm toan ceton- Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ

ăn và/ hoặc các thuốc viên hạ đường huyết. *Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu - Bệnh nhân đái tháo đường type 1. - Bệnh nhân có hàm lượng albumin<

30g/l do các nguyên nhân khác nhau (xơ gan, suy gan, viêm gan cấp, hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng, các bệnh lý ác tính...)

23


- Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm trùng cấp tính.

- Bệnh nhân mắc các bệnh về máu.- Bệnh nhân suy thận.- Bệnh nhân không đồng ý tham gia

nghiên cứu.- Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nồng

độ fructosamin: Máu bị hòa loãng hoặc cô đặc, thuốc Aspirin, corticosteroid, estrogen, penicilin, phenytonin, thuốc ngừa thai đường uống...

2.6.2 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng- Tuổi; giới; tiền sử bản thân: Đái tháo

đường; thời gian phát hiện bệnh....2.6.3 Các xét nghiệm cận lâm sàngCác xét nghiệm được làm tại Khoa Sinh

hoá Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.- Xét nghiệm fructosamin máu: được

định lượng bằng phương pháp enzym. Giá trị bình thường của fructosamin: 2.4 - 2.85mmol/l.

- Xét nghiệm glucose máu (hexokinase): Giá trị bình thường là 3,9 – 5,9mmol/l.

- Xét nghiệm HbA1C bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp theo nguyên lý sắc ký ái lực, máy Trinity (Mỹ); Giá trị bình thường của HbA1C 4-6%

2.7. Xử lý số liệu: Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học với phần mềm SPSS.

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu. Thông tin về bệnh nhân và tình trạng bệnh tật được bảo mật, sẽ phản hồi laị bệnh nhân, phục vụ cho mục đích điều trị và nghiên cứu khoa học. Bệnh nhân sẽ được chẩn đoán và điều trị, tư vấn để biết cách dự phòng các biến chứng, quản lý và khám bệnh thường xuyên tại các cơ sở y tế.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứuBảng 3.1.Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu

Nhóm tuổi Số BN (n) Tỷ lệ (%)<50 2 1,15

50-59 17 9,7760-69 78 44,83≥ 70 77 44,25

Tổng số 174 100Nhận xét: Nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất 44.83% và thấp nhất ở nhóm tuổi <50

tuổi.Bảng 3.2.Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu

Giới Số BN (n) Tỷ lệ % pNam 79 45.4

<0,05Nữ 95 54.6Tổng số 174 100

Nhận xét: Có sự khác biệt về giới ở nhóm nghiên cứu(p<0.05). Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở giới nữ chiếm 54.6% và giới nam 45.4%

Bảng 3.3. Đặc điểm về thời gian phát hiện Đái tháo đường của nhóm nghiên cứuThời gian (Năm) Số BN (n) Tỷ lệ % p

24


<1 0 0

<0,05

1- <5 53 30,465 - <10 120 68,97≥ 10 1 0,57

Tổng số 174 100Nhận xét: có sự khác biệt về thời gian mắc bệnh đái tháo đường giữa các nhóm nghiên

cứu (p<0.05). Nhóm có thời gian mắc bệnh từ 5-<10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (68.97%). và nhóm <1 năm không có trường hợp nào.

3.2 Nồng độ fructosamin và một số chỉ số sinh hóa của nhóm bệnh nhân nghiên nhân nghiên cứu:

Bảng 3.4: Nồng độ fructosamin ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ và nhóm chứng

Fructosamin Số BN(n) Nồng độ (X)(mmol/l) p

Nhóm chứng 30 25.6 ± 1.78<0,001

Nhóm bệnh 174 30.3 ± 0.49Nhận xét: có sự khác biệt về nồng độ fructosamin giữa 2 nhóm nghiên cứu (p<0.001)3.3 Mối liên quan giữa nồng độ fructosamin với nồng độ glucose huyết ở bệnh nhân

đái tháo đường type 2:Bảng 3.5: Nồng độ fructosamin và glucose ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ

Glucose máu

Fructosamin

Cao(≥7,0mmol/l)

(n,%)

Bình thường(<7,0 mmol/l)

(n,%)p

Cao (n=32) 24 (75,0) 8 (25,0)<0,05Bình thường (n=142) 69 ( 48,6) 73 (51,4)

Tổng số (n=174) 93 (53,4) 81 (46,6)Nhận xét: Trong nhóm các bệnh nhân có tăng nồng độ fructosamin, tỷ lệ bệnh nhân có

nồng độ glucose máu ≥7,0mmol/l chiếm 75,0%, cao hơn nhóm có nồng độ glucose máu bình thường (25,0%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

25


Biểu đồ 3.1. Tương quan giữa nồng độ fructosamin và nồng độ glucose huyết tươngNhận xét: Có mối tương quan thuận khá chặt giữa nồng độ fructosamin và nồng độ

glucose huyết tương, nồng độ glucose máu càng tăng thì nồng độ fructosamin huyết tương càng cao (r=0,55).

3.4 Mối liên quan giữa nồng độ fructosamin với nồng độ HbA1C ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa nồng độ fructosamin và tỷ lệ HbA1C ở bệnh nhân ĐTĐHbA1C

FructosaminCao

(>6.0%) n,%Bình thường(<6.0%) n,%

p

Cao (n=32) 31 (96,9) 1 (3,1)<0,05Bình thường (n=142) 112 (78,8) 30 (21,2)

Tổng số (n=174) 143 (82,2) 31 (17,8)Nhận xét: Trong nhóm các bệnh nhân có tăng nồng độ fructosamin, tỷ lệ bệnh nhân có

nồng độ HbA1C ≥6,0% chiếm 96,9%, cao hơn nhóm có nồng độ glucose máu bình thường (3,1%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa nồng độ HbA1C và nồng độ Fructose huyết tươngNhận xét: Có mối tương quan thuận khá

chặt giữa nồng độ fructosamin và nồng độ HbA1C huyết tương, nồng độ HbA1C máu càng tăng thì nồng độ fructosamin huyết tương càng cao (r=0,63).

IV. BÀN LUẬN4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên

cứuVề tuổi của nhóm nghiên cứu: Ở bảng

3.1 có sự khác biệt về tuổi giữa các nhóm nghiên cứu(p<0.05). Nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất 44.83% và thấp nhất ở nhóm tuổi <50 tuổi. Tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh càng nhiều. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương(2010), Trần Văn Huy, Nguyễn Thị Huyền Trang (2010) [3]; [4]; [5].

Về giới của nhóm nghiên cứu: Ở bảng 3.2 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở giới nữ (54.6%) cao hơn ở giới nam (45.4%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu Lê Văn Bốn(2009), Đào Thị Dừa, Nguyễn Trọng Nghĩa, Cao Văn Minh (2009) và một số tác giả khác. Tuy nhiên sự chệnh lệch về giới tính có lẽ do đặc tính ngẫu nhiên của một mẫu nghiên cứu nhỏ, không phản ánh bất kỳ một xu hướng chung nào cả. Theo Inzucchin và cộng sự

26


phân bố giới tính ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 thay đổi tùy theo từng dân số, điều này liên quan đến các yếu tố nguy cơ như béo phì, ít hoạt động thể lực và các yếu tố liên quan đến lối sống tĩnh tại, tuy nhiên sự khác biệt này không lớn.

Về thời gian phát hiện Đái tháo đường của nhóm nghiên cứu: Có sự khác biệt về thời gian mắc bệnh đái tháo đường giữa các nhóm nghiên cứu(p<0.05). Nhóm có thời gian mắc bệnh từ 5-<10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất(68.97%). Và nhóm <1 năm không có trường hợp nào. (Bảng 3.3). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Trần Nguyễn Trà My, Phan Văn Năm, Trần Hữu Dàng(2010), Bùi Ánh Tuyết, Nguyễn Kim Lương(2009).

4.4. Nồng độ fructosamin và một số chỉ số Sinh hóa của nhóm nghiên cứu:

Để đánh giá tình trạng kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường thì phương pháp định lượng glucose máu và HbA1C thường được áp dụng phổ biến. Glucose máu phản ánh chính xác nồng độ glucose trong máu tại thời điểm lấy máu làm xét nghiệm, tuy nhiên giá trị này thường dao động rất nhiều trong ngày, giữa các ngày khác nhau và phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Ngược lại với glucose máu, HbA1C lại rất có giá trị trong việc đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose máu trong khoảng thời gian 2- 3 tháng và không phụ thuộc vào thời gian lấy máu. Tuy nhiên trong một số trường hợp bệnh lý HbA1C lại không đáng tin cậy : bệnh lý về máu, bệnh thận mãn tính… Ngoài ra để đánh giá dao động đường máu trong thời gian ngắn 2-3 tuần thì HbA1C lại không phù hợp. Fructosamin(FA) là sản phẩm albumin bị đường hóa. Thời gian tồn tại của FA gắn liền với thời gian bán hủy của albumin trong cơ thể khoảng 20 ngày. Chính vì vậy nồng độ FA cũng được dùng để đánh giá và kiểm soát nồng độ glucose máu trong khoảng thời gian 2-3 tuần. Rất phù hợp cho việc đánh giá và kiểm soát nồng độ glucose máu ở bệnh

nhân trong giai đoạn ngắn, đặc biệt những bệnh nhân có tiền sử rối loạn huyết động, đái tháo đường thai kỳ, các bệnh lý về máu...

Các nghiên cứu trên thế giới đều đã chứng minh HbA1C có mối tương quan chặt chẽ với nồng độ glucose, tuy nhiên cần phải có thời gian thích hợp để nồng độ HbA1C thay đổi(2-3 tháng). Fructosamin là chỉ số thay đổi nhanh hơn nên đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị trong thời gian ngắn hơn 2-3 tuần. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm chứng 30 trường hợp nồng độ fructosamin kết quả cho thấy 100% đều ở ngưỡng bình thường ≤ 2.85mmol/l. Kết quả nhóm nghiên cứu 174 bệnh nhân đái tháo đường type2 nồng độ fructosamin trung bình là 30.3 ± 0.49 mmol/l. Có sự khác biệt về nồng độ fructosamin giữa 2 nhóm nghiên cứu(p<0001). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lương Quỳnh Hoa năm 2013, và một số nghiên cứu khác[3]. Ở biểu đồ 3.1 có mối tương quan thuận khá chặt giữa nồng độ fructosamin và nồng độ glucose huyết tương, nồng độ glucose máu càng tăng thì nồng độ fructosamin huyết tương càng cao (r=0,55). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Robert M. Cohen, Yancey R. Holmes, Thomas C. Chenier ,Clinton H. Joiner, 2003 Jan, Herdzik E, Safranow K, Ciechanowski K 2002, Lương Quỳnh Hoa 2013[10]. Kết quả biểu đồ 3.2 cho thây có mối tương quan thuận khá chặt giữa nồng độ fructosamin và nồng độ HbA1C huyết tương, nồng độ HbA1C máu càng tăng thì nồng độ fructosamin huyết tương càng cao (r=0,63). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Robert M. Cohen, Yancey R. Holmes, Thomas C. Chenier ,Clinton H. Joiner, 2003 Jan, Herdzik E, Safranow K, Ciechanowski K 2002, Lương Quỳnh Hoa 2013.[3],[10]V. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 174 bệnh nhân đái tháo đường type2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên:

27


(1) Nồng độ fructosamin trung bình ở nhóm nghiên cứu là: 30,3 ± 0.49 mmol/L, tăng rõ rệt so với nhóm chứng với p<0.001

(2) Có mối tương quan thuận khá chặt giữa nồng độ fructosamin với nồng độ glucose huyết tương và nồng độ HbA1C. Nồng độ glucose, HbA1C máu càng tăng thì nồng độ fructosamin huyết tương càng cao (r=0,55), (r=0.63).

KHUYẾN NGHỊNên xét nghiệm Fructosamin để theo dõi

kiểm soát đường huyết của bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân không tuân thủ điều trị để có biện pháp xử lý sớm (sau 2 tuần điều trị); và những bệnh nhân không sử dụng được xét nghiệm HbA1C trong theo dõi điều trị Đái Tháo đường

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Lê Văn Bốn và cộng sự (2010) ″ Khảo sát

hiện trạng bệnh nhân đái tháo đường type2 tại bệnh viện đa khoa thành phố Quy Nhơn ″ Tạp chí nội khoa số 4, trang 210.

2. Đào Thị Dừa, Nguyễn Trọng Nghĩa, Cao Văn Minh (2010) ″Tình hình bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú tại bệnh viện Trung ương Huế ″. Tạp chí nội khoa số 4, trang 216.

3. Lương Quỳnh Hoa (2013 )″ Đánh giá giá trị của fructosamin huyết thanh trong theo dõi hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường type2, Luận văn thạc sĩ y học, năm 2013, Trường Đại học y Hà Nội.

4. Trần Nguyễn Trà My, Phan Văn Nam, Trần Hữu Dàng (2010) ″Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, và hình ảnh đáy mắt ở bệnh nhân đái tháo đường″. Tạp chí nội khoa số 4, trang 176.

5. Bùi Ánh Tuyết, Nguyễn Kim Lương (2010) ″Đánh giá rối loạn chuyển hóa lipid bằng Metfomin ở bệnh nhân đái tháo đường type2 tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên″ Tạp chí nội khoa số 4, trang 355.

6. Herdzik E, Safranow K, Ciechanowski K (2002): Diagnostic value of fasting capillary glucose, fructosamine and glycosylated haemoglobin in detecting diabetes and other glucose tolerance abnormalities compared to oral glucose tolerance test. Acta Diabetol 39:15.

7. Chen HS et al (2010): Hemoglobin A(1c) and fructosamine for assessing glycemic control in diabetic patients with CKD stages 3 and 4. Am J Kidney Dis 55:867

8. Gebhart SS et al (1991): A comparison of home glucose monitoring with determinations of hemoglobin A1c, total glycated hemoglobin, fructosamine, and random serum glucose in diabetic patients. Arch Intern Med 151:1133.

9. Austin GE et al (1999): Usefulness of fructosamine for monitoring outpatients with diabetes. Am J Med Sci 318:316,

10. Robert M. Cohen, Yancey R. Holmes, Thomas C. Chenier, Clinton H. Joiner (2003) Discordance Between HbA1c and Fructosamine. Diabetes Care 2003 Jan

M I LIÊN QUAN GI A N NG Đ HOMOCYSTEIN MÁU V I M T SỐ Ữ Ồ Ộ Ớ Ộ Ố

28


Y U T NGUY C TIM M CH B NH NHÂN ĐÁI THÁO Đ NG TÝPẾ Ố Ơ Ạ Ở Ệ ƯỜ 2

Trương Đình Cẩm*, Huỳnh Quang Thuận**

TÓM TẮT5

Mục tiêu: tìm hiểu mối liên quan giữa tHCy với một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2: chỉ số khối cơ thể (BMI), kiểm soát huyết áp, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu, microabumin niệu (MAU), bệnh thận mạn (BTM).

Kết quả: tHCy tăng cao có ý nghĩa thống kê ở BN có THA, MAU (+), BTM do ĐTĐ. Khi mức độ BTM nặng dần thì tHCy tăng dần. THA, MAU (+), BTM do ĐTĐ sẽ làm gia tăng nguy cơ tăng tHCy lên 3,45, 4,14 và 3,87 lần. Nồng độ homocystein máu tương quan nghịch với mức lọc cầu thận (MLCT) ước tính; tương quan thuận với nồng độ ure, creatinin, LDL-C máu có ý nghĩa thống kê.

SUMMARYTHE RELATIONSHIP BETWEEN THE ALTERATION OF HOMOCYSTEINE

CONCENTRATIONS WITH SOME CARDIAC RISK FACTORS OF TYPE 2

DIABETES MELLITUS PATIENTSThe object of the study was to determine the

relationship between the alteration of homocysteine concentrations with body mass index (BMI), blood pressure control, hypertension, microalbuminuria, dyslipidemia, diabetic chronic renal failure.

The results showed that: homocysteine concentrations were significantly higher in patients without blood pressure control, with hypertension, microalbuminuria (+), diabetic chronic kidney disease than those with blood pressure control, without hypertension,

microalbuminuria (+), diabetic kidney disease. Hyperhomocysteinemia was good associated with stage of diabetic chronic kidney disease and 3,45; 4,14; 3,87 - fold increased in patients with hypertension, microalbuminuria (+), diabetic chronic renal failure respectively. Homocysteine concentrations were significantly reversely correlated with eGFR (estimated glomerular filtraton rate) and positive correlated with serum urea, creatinine, LDL-C.

I. ĐẶT VẤN ĐỀBệnh tim mạch và bệnh thận mạn giai

đoạn cuối do ĐTĐ vẫn là những nguyên nhân gây tử vong chính, ngay cả ở những nước phát triển. Bên cạnh những yếu tố nguy cơ (YTNC) đã được xác định (THA, rối loạn lipid máu…), có thể có những yếu tố khác liên quan bệnh sinh biến chứng tim mạch ở người ĐTĐ, trong đó nồng độ homocystein máu cao làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân nói chung, do bệnh tim mạch nói riêng [8], [11]. Ở người ĐTĐ týp 2, tăng tHCy còn làm tăng nguy cơ xuất hiện MAU [4], bệnh thận mạn do ĐTĐ [9]. Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho thấy tăng tHCy ở BN ĐTĐ týp 2 liên quan suy giảm chức năng thận [1], [5], kiểm soát huyết áp kém [10]. Chúng tôi nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa tHCy với một số YTNC tim mạch như BMI, kiểm soát huyết áp, THA, rối loạn lipid máu, MAU, BTM ở BN ĐTĐ týp 2.

5*Bệnh viện Quân y 175**Bệnh viện Quân y 103Chịu trách nhiệm chính: Trương Đình CẩmEmail: [email protected]ày nhận bài: Ngày phản biện khoa học: Ngày duyệt bài:

29



2.1. Đối tượng- 61 BN ĐTĐ týp 2 điều trị nội trú tại

khoa Khớp - Nội tiết Bệnh viện 103 thuộc nhóm BN và 28 người khỏe mạnh thuộc nhóm chứng.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang, mô tả.

*Nội dung nghiên cứu:+ Khai thác tiền sử bệnh, khám lâm sàng,

xét nghiêm cận lâm sàng.+ Định lượng nồng độ HCy máu trên

máy Architect của hãng Abbott (Hoa Kỳ) tại khoa Hoá Sinh - Bệnh viện 103.

*Xử lý số liệu: bằng chương trình phần mềm Epi-Info 7.0.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUBảng 3.1. Nồng độ tHCy của hai nhóm nghiên cứu

tHCy (µmol/l)Đối tượng Min Max X ± SD p

Nhóm bệnh (n = 61) 5,87 20,92 11,47 ± 3,01< 0,01Nhóm chứng (n = 28) 7,02 14,16 9,83 ± 1,73

Nhóm bệnh có tHCy cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

Bảng 3.2. Liên quan tHCy với một số chỉ số ở nhóm bệnh (n = 61)tHCy (µmol/l)

Thông số n X ± SD p tHCy (µmol/l)Thông số n X ± SD p

BMI (kg/m 2)

< 23 39 11,91 ± 3,08 >

0,05

Rối loạn lipid máu

(+) 54 11,57 ± 3,12 >

0,05≥ 23 22 10,70 ± 2,78 (-) 7 10,70 ±

1,97

THA

(+) 36 11,79 ± 3,21 >

0,05MAU

(+) 27 12,39 ± 3,06 <

0,05(-) 25 11,01 ± 2,68 (-) 34 10,74 ±

2,80

KS huyết áp(mmHg)

≤ 130/80

32 10,64 ± 2,16 <

0,05BTM

(+) 28 12,31 ± 3,03 <

0,05> 130/80 29 12,30 ±

3,54 (-) 33 10,76 ± 2,84

- tHCy liên quan không có ý nghĩa thống kê với BMI, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (p > 0,05).

- Nhóm bệnh kiểm soát HA > 130/80 mmHg, MAU (+), BTM có tHCy cao hơn có ý nghĩa nhóm bệnh kiểm soát HA ≤ 130/80 mmHg, MAU (-), không BTM (p < 0,05).

Bảng 3.3. Liên quan tHCy với giai đoạn BTM ở nhóm bệnh (n = 28)tHCy (µmol/l)

Giai đoạn BTM Min Max X ± SD p (ANOVA)

1 (n = 8) (1) 6,22 14,55 10,23 ± 2,41 p2-1 < 0,05

30


p3-2 < 0,05p3-1 < 0,05

2 (n = 12) (2) 9,86 15,43 12,80 ± 1,65*3 - 4 (n = 8) (3) 6,53 19,32 13,64 ± ,24*

tHCy tăng dần có ý nghĩa thống kê theo theo mức độ nặng của BTM (p < 0,05).Bảng 3.4. Liên quan tăng tHCy với THA, mức KS huyết áp, MAU, BTM ở nhóm bệnh

(n =61)Tăng tHCy

Thông số

Có(n = 28)

Không(n = 33) Không hiệu chỉnh

Hiệu chỉnh (theo tuổi, giới, eGFR)

n % n % OR 95%CI OR 95%CITăng huyết áp

(n = 36) 22 61,1 14 38,9 4,9

8**1,60 - 15,50 3,45* 1,06 -

11,24KS huyết áp > 130/80

(n = 29) 19 65,5 10 34,5 4,8

6**1,64 - 14,39 2,44 0,73 - 7,45

Microalbumin niệu (n = 27) 18 66,

7 9 33,3 4,80**

1,62 - 14,25 4,14* 1,16 -

14,77Bệnh thận mạn

(n = 28) 18 64,3 10 35,7 4,14ǁ 1,42 -

12,09 3,87* 1,07 - 13,98

* p < 0,05; ** p < 0,005; ǁ p < 0,01Bảng 3.5. Tương quan tHCy với một số chỉ số ở nhóm bệnh (n = 61)

tHCy (µmol/l)

Thông số

Phân tích hồi quy tuyến tính đơn

biến

Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến(hiệu chỉnh theo tuổi, giới, nồng độ

creatinin máu)r p r p

Ure (mmol/l) 0,41 < 0,001 0,53 > 0,05Creatinin (µmol/l) 0,40 < 0,01 0,53 < 0,001

eGFR (ml/ph/1,73 m2) -0,30 < 0,05 -0,41 < 0,01Cholesterol (mmol/l) 0,17 > 0,05 0,53 > 0,05

LDL-C (mmol/l) 0,28 < 0,05 0,57 < 0,05Triglyceride (mmol/l) -0,22 > 0,05 -0,54 > 0,05

31


IV. BÀN LUẬN*Liên quan nồng độ homocystein máu

với BMI: tHCy ở nhóm bệnh có thừa cân (BMI > 23) và không thừa cân (BMI < 23) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Phạm Quang Thanh (2008) cũng kết luận tương tự [1]. Russo GT (2004) cũng thấy không có tương quan ý nghĩa thống kê giữa tHCy với BMI (tương ứng là r = -0,02, p = 0,8; r = 0,221, p = 0,057 và r = 0,068, p > 0,05) [11]. Một số nghiên cứu khác lại chỉ ra tHCy có tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê với BMI ở BN ĐTĐ týp 2: The NHANES 1999 - 2002 (2005) với r = -0,19, p < 0,05 [6], Looker HC (2003) với r = -0,23, p < 0,0001 [9]. Có lẽ BMI không phản ánh chính xác hoàn toàn khối lượng cơ của cơ thể mà khối lượng cơ lại tỷ lệ với nồng độ creatin/creatinin máu và do vậy cũng có tương quan nhất định với tHCy khi giá trị BMI đủ lớn, trong khi BN ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi lại có BMI trung bình là chủ yếu.

*Liên quan nồng độ homocystein máu với rối loạn lipid máu:

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh có rối loạn lipid máu có tHCy cao hơn nhóm không rối loạn lipid máu nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Sau hiệu chỉnh, chúng tôi thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa tHCy với LDL-C máu.

Phạm Quang Thanh (2008) : tHCy không khác biệt có ý nghĩa ở 33 BN ĐTĐ týp 2 có rối loạn lipid máu và 23 BN ĐTĐ týp 2 không rối loạn lipid máu [8]. Chico A (1998) nghiên cứu 90 BN ĐTĐ týp 2 nhận thấy tương quan giữa tHCy với LDL-C máu (r = 0,26, p < 0,05), triglyceride máu (r = 0,22, p < 0,05) [3]. Emoto M (2001) khảo sát 75 BN ĐTĐ týp 2 thấy tương quan của tHCy với HDL-C máu (r = -0,294, p = 0,01) [7]. Davies L (2001) nghiên cứu 260 BN ĐTĐ týp 2 thấy tương quan nghịch chặt chẽ giữa

tHCy với cholesterol máu (r = -0,656, p = 0,02) [5].

Shargorodsky M (2009) trên 85 BN ĐTĐ týp 2 không thấy tương quan có ý nghĩa giữa tHCy với các chỉ số lipid máu [12]. Theo chúng tôi, các BN ĐTĐ có thể đã được điều trị chế độ ăn và thuốc hạ lipid máu nên chỉ số lipid cải thiện đáng kể. Vì thế các kết quả không giống nhau giữa các nghiên cứu.

*Liên quan nồng độ homocystein máu với tăng huyết áp: Kết quả cho thấy nhóm bệnh có THA có tHCy cao hơn nhưng chưa có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh không THA. Theo chúng tôi nhóm bệnh THA và kiểm soát HA không đạt mục tiêu đều có chức năng thận phản ánh qua các chỉ số eGFR, nồng độ creatinin máu kém hơn so với nhóm bệnh không THA và kiểm soát HA đạt mục tiêu. THA là bệnh thường gặp đi kèm với ĐTĐ týp 2. Sự kết hợp 2 bệnh trên sẽ làm gia tăng tổn thương thận. THA tác động xấu đến chức năng thận, làm giảm MLCT, tăng creatinin máu, dẫn đến tăng tHCy. Qua nghiên cứu, tỷ lệ tăng tHCy gia tăng 4,98 và 4,86 lần (chưa hiệu chỉnh) khi kèm theo THA và kiểm soát HA không đạt mục tiêu.

Russo GT (2004) thấy 97 BN ĐTĐ týp 2 kèm THA có tHCy cao hơn 214 BN ĐTĐ týp 2 không THA nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (12,3 so với 11,7 µmol/l, p > 0,05), có tương quan thuận có ý nghĩa giữa tHCy với huyết áp tâm thu (p < 0,01) [11]. Chico A (1998) nghiên cứu 90 BN ĐTĐ týp 2 thấy nhóm ĐTĐ THA có tHCy cao hơn nhóm không THA có ý nghĩa thống kê (10,5 ± 5,6 so với 6,9 ± 4,2 µmol/l, p < 0,05), đồng thời nhóm THA cũng có chỉ số chức năng thận (MAU, protein niệu 24h, nồng độ creatinin máu) kém hơn nhóm không THA [3]. Looker HC (2003) nghiên cứu 395 BN ĐTĐ týp 2 thấy nhóm BN THA cũng có tHCy cao hơn nhóm không THA có ý nghĩa thống kê (10,7 so với 8,6 µmol/l, p < 0,0001); có tương

32


quan thuận mức độ ít có ý nghĩa giữa tHCy với huyết áp tâm thu (r = 0,24, p < 0,0001) và HATTr (r = 0,17, p = 0,0007) [9]. Passaro A (2003) nghiên cứu trên 95 BN ĐTĐ týp 2 trong 3 năm thấy có mối tương quan giữa tHCy với huyết áp tâm thu (r = 0,296, p = 0,004)[10]. Các kết quả không hoàn toàn giống nhau có thể do tác động của điều trị THA (điều chỉnh chế độ ăn và/hoặc thuốc hạ HA) ở BN trước khi đưa vào nghiên cứu.

*Liên quan nồng độ homocystein máu với microalbumin niệu và bệnh thận mạn: Ở BN ĐTĐ, MAU được coi là dấu ấn chỉ điểm cho sự xuất hiện biến chứng mạch máu nói chung và mạch máu nhỏ nói riêng, đặc biệt là bệnh thận ĐTĐ. Khi chức năng thận kém dần theo các giai đoạn MAU (-) đến MAU (+), protein niệu sẽ làm tHCy tăng dần [7].

Qua kết quả, chúng tôi thấy nhóm bệnh MAU (+) có tHCy cao hơn nhóm ĐTĐ MAU (-) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả tương tự được ghi nhận khi so sánh nhóm bệnh có suy thận và không suy thận. tHCy tăng dần có ý nghĩa theo giai đoạn suy thận. Có mối tương quan thuận mức độ vừa giữa tHCy với nồng độ ure, creatinin máu, tương quan nghịch mức độ ít giữa tHCy với eGFR. Mức tương quan càng mạnh hơn giữa tHCy với nồng độ creatinin máu, eGFR sau hiệu chỉnh, không còn tương quan giữa nồng độ ure máu với nồng độ HCy sau hiệu chỉnh. Ở BN ĐTĐ có MAU (+) hoặc STM đã làm gia tăng tỷ lệ tăng tHCy tương ứng lên 4,80 và 4,14 lần khi chưa hiệu chỉnh; 4,14 và 3,87 lần sau khi hiệu chỉnh.

Shargorodsky M (2009) nghiên cứu 86 BN ĐTĐ týp 2 thấy có tương quan nghịch mức độ vừa giữa tHCy với nồng độ creatinin máu (r = -0,344, p < 0,001), [12]. Duncan GE (2005) phân tích 133 BN ĐTĐ týp 2 từ dữ liệu The NHANES 1999 - 2002 nhận thấy tHCy tương quan thuận chặt chẽ với nồng độ creatinin máu (r = 0,55, p < 0,0001) và tương

quan nghịch mức độ vừa với eGFR (r = -0,46, p < 0,0001) [6].

Russo GT (2004) trên 312 BN ĐTĐ týp 2 thấy tHCy tăng dần có ý nghĩa thống kê theo các khoảng phân vị nồng độ creatinin máu và giảm dần theo các khoảng phân vị hệ số thanh thải creatinin. tHCy tương quan thuận với nồng độ creatinin máu (r = 0,417, p < 0,0001), tương quan nghịch với hệ số thanh thải creatinin nội sinh (p < 0,001) [11].

Dương Thị Tuyết (2008) so sánh tHCy ở 20 BN ĐTĐ týp 2 có MAU (+) thấy cao hơn có ý nghĩa thống kê so với 37 BN ĐTĐ có MAU (-) (13,59 so với 11,43 µmol/l, p < 0,05) [2], Phạm Quang Thanh (2008) nghiên cứu 56 BN ĐTĐ týp 2 thấy nhóm MAU (+) có tHCy cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm MAU (-) (13,09 ± 3,88 so với 9,28 ± 2,98 µmol/l, p < 0,05); có tương quan thuận chặt chẽ giữa tHCy và MAU (r = 0,597, p < 0,05) [1].

Emoto M (2001) nghiên cứu 75 BN ĐTĐ týp 2 và 54 người bình thường, thấy tHCy tăng dần theo mức độ bệnh thận từ MAU (-) đến MAU (+), albumin niệu đại thể và suy thận; nhóm bệnh suy thận có tHCy cao hơn rõ rệt nhóm bệnh chưa suy thận (p < 0,001) và nhóm chứng (p < 0,001) [7]. Chico A (1998)tương quan thuận chặt chẽ giữa tHCy và MAU (r = 0,66, p < 0,001) [3]. Davies L (2001) nghiên cứu 260 BN ĐTĐ týp 2 cũng phát hiện nhóm MAU (+) có tHCy cao hơn nhóm MAU (-) (13,2 ± 7,8 so với 11,3 ± 4,6 µmol/l, p < 0,01) [5]. Looker HC (2003) so sánh 93 ca ĐTĐ týp 2 MAU (+) với 289 ca ĐTĐ týp 2 có MAU (-) thấy tHCy cao hơn có ý nghĩa thống kê (10,88 so với 8,99 µmol/l, p < 0,0001) [9].

Nhìn chung, hầu hết các nghiên trên BN ĐTĐ týp 2 đều chỉ ra tăng tHCy là hậu quả chủ yếu của biến chứng tổn thương thận do ĐTĐ, liên quan với chỉ số MAU, MLCT, hệ số thanh thải creatinin và mức độ bệnh thận ĐTĐ [6], [7]. Một số tác giả xem HCy là 1 marker phản ánh suy giảm chức năng thận ở

33


người ĐTĐ [14]. Cũng có một số tác giả cho rằng tăng tHCy liên quan tăng nguy cơ MAU (+) ở ĐTĐ týp 2, vì thế có thể tHCy có vai trò nguyên nhân trong bệnh sinh bệnh thận ĐTĐ [3], [4], [9].

Trong nghiên cứu, nhóm ĐTĐ có MAU (+) hoặc suy thận đều có chỉ số chức năng thận kém hơn (eGFR giảm, nồng độ creatinin máu cao) có ý nghĩa (p < 0,05) so với nhóm ĐTĐ MAU (-), nhóm ĐTĐ không suy thận. Điều này giải thích kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Do thiết kế nghiên cứu cắt ngang, chúng tôi cũng không thể xác định mối quan hệ nguyên nhân - kết quả của tăng tHCy và tình trạng tổn thương thận. Chúng tôi cho rằng giữ tHCy ở mức hợp lý cũng có thể góp phần nào dự phòng và làm chậm tiến triển bệnh thận ĐTĐ.

V. KẾT LUẬN- tHCy liên quan không có ý nghĩa thống

kê với BMI, THA, rối loạn lipid máu.- Nhóm bệnh kiểm soát HA > 130/80

mmHg, MAU (+), BTM có tHCy cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh kiểm soát HA ≤ 130/80 mmHg, MAU (-), không BTM.

- tHCy tăng dần có ý nghĩa thống kê theo theo mức độ nặng của BTM.

Tỷ lệ tăng homocystein máu gia tăng 3,45 lần khi kèm theo THA. Sự xuất hiện của MAU (+), BTM làm gia tăng nguy cơ tăng homocystein máu lên 4,14 lần và 3,87 lần. tHCy tương quan thuận mức độ vừa có ý nghĩa thống kê với nồng độ ure máu; tương quan thuận chặt chẽ có ý nghĩa thống kê với nồng độ creatinin máu; tương quan nghịch mức độ vừa có ý nghĩa thống kê với mức lọc cầu thận ước tính, tương quan thuận chặt chẽ với nồng độ LDL-C máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Phạm Quang Thanh (2008), “Đánh giá mối

liên quan giữa nồng độ homocysteine máu với microalbumin niệu và độ dày lớp trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo

đường týp 2”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học y Hà Nội, 75 trang.

2. Dương Thị Tuyết, Nguyễn Thị Hương, Phạm Thiện Ngọc (2008), “Nồng độ homocystein máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, Tập 53, Số 1 2008, trang 71-76.

3. Chico A., Pørez A., Córdoba A. et al (1998), “ Plasma homocysteine is related to albumin excretion rate in patients with diabetes mellitus: a new link between diabetic nephropathy and cardiovascular disease ?”, Diabetologia. 1998 Jun; 41(6): pp.684-93.

4. Cho E.H., Kim E.H., Kim W.G. et al (2010), “Homocysteine as a Risk Factor for Development of Microalbuminuria in Type 2 Diabetes”, Korean Diabetes J. 2010 Jun; 34(3): pp.200-6.

5. Davies L., Wilmshurst E.G., Mcelduff A. et al (2001), “The Relationship Among Homocysteine, Creatinine Clearance, and Albuminuria in Patients With Type 2 Diabetes”, Diabetes Care. 2001 Oct; 24(10): pp.1805-9.

6. Duncan G.E., Li S.M. and Zhou X.H. (2005), “Age and kidney function are the primary correlates of fasting plasma total homocysteine levels in non-diabetic and diabetic adults. Results from the 1999–2002 National Health and Nutrition Examination Survey”, Nutr Metab (Lond). 2005 May 26;2:13.

7. Emoto M., Kanda H., Shuji T. et al (2001), “Impact of Insulin Resistance and Nephropathy on Homocysteine in Type 2 Diabetes”, Diabetes Care. 2001 Mar; 24(3): pp.533-8

8. Hoogeveen E.K., Kostense P.J., Beks P.J. et al (1998), “Hyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of cardiovascular disease, especially in non insulin-dependent diabetes mellitus: a population-based study”, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998 Jan; 18(1): 133-8.

9. Looker H.C., Fagot-Campagna A., Gunter E.W. et al (2003), “Homocysteine as a risk factor for nephropathy and retinopathy in

34


Type 2 diabetes”, Diabetologia. 2003 Jun; 46(6): pp.766-72.

10. Passaro A., Calzoni F., Volpato S. et al (2003), “Effect of metabolic control on homocysteine levels in type 2 diabetic patients: a 3-year follow-up”, J Intern Med. 2003 Sep; 254(3): pp.264-71.

11. Russo G.T., Di Benedetto A., Giorda C. et al (2004), “Correlates of total homocysteine plasma concentration in type 2 diabetes”, Eur J Clin Invest. 2004 Mar; 34(3): pp.197-204

12. Shargorodsky M., Boaz M., Pasternak S. et al (2009), "Serum homocysteine, folate,

vitamin B12 levels and arterial stiffness in diabetic patients: which of them is really important in atherogenesis?”, Diabetes Metab Res Rev. 2009 Jan; 25(1): pp.70-5.

13. Wijekoon E.P., Brosnan M.E. and Brosnan J.T. (2007), “Homocysteine metabolism in diabetes”, Biochem Soc Trans. 2007 Nov; 35(Pt 5): pp.1175-9

14. Wollesen F., Brattstrom L., Refsun H. et al (1999), “Plasma total homocysteine and cysteine in relation to glomerular filtration rate in diabetes mellitus”, Kidney Int. 1999 Mar; 55(3): pp.1028-35

VAI TRÒ C A NT-proBNP TRONG CH N ĐOÁN VÀ TIÊN L NGỦ Ẩ ƯỢ

35


SUY TIM T I B NH VI N ĐA KHOA KHU V C TRI U H I NĂM 2017Ạ Ệ Ệ Ự Ệ Ả

Lê Quý Hưng*, Nguyễn Trí Long*, Đặng Văn Nhật*

TÓM TẮT6

Xét nghiệm NT-proBNP (N-terminal pro B-type natriuretic peptide) đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim. Để đánh giá được giá trị của NT-proBNP trong thực tế lâm sàng tại bệnh viện Triệu Hải, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm mục tiêu: xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán của NT-proBNP và đánh giá mối liên quan giữa NT-proBNP với phân độ suy tim theo NYHA, phân suất tống máu, tuổi trong chẩn đoán suy tim.

Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu

trên 46 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim

(nhóm bệnh) và 50 bệnh nhân không suy tim

(nhóm chứng). Kết quả: độ nhạy và độ đặc hiệu

của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim là

89,1% và 80,0%. Điểm cắt giới hạn chẩn đoán

suy tim là 242 pg/ml. Giá trị chẩn đoán dương là

74,5% , giá trị chẩn đoán âm là 87,8%. Diện tích

dưới đường cong AUC là 0,86. Nồng độ NT-

proBNP tăng dần theo phân độ suy tim NYHA.

Có sự tương quan tuyến tính nghịch mức độ yếu

giữa NT-proBNP và EF% ở nhóm nghiên cứu

chung với hệ số tương quan r = -0,243. p < 0,05.

Kết luận: xét nghiệm NT-proBNP có vai trò

quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng và theo

dõi điều trị suy tim. Đặc biệt tầm soát suy tim

sớm ở những nhóm bệnh nhân có nguy cơ suy

tim cao như bệnh nhân đái tháo đường, tăng

huyết áp...

SUMMARYTHE ROLE OF NT-PROBNP IN THE DIAGNOSIS AND PROGNOSIS OF HEART FAILURE AT TRIỆU HẢI

REGIONAL GENERAL HOSPITAL 2017

Background: NT-proBNP (N-terminal pro B-type natriuretic peptide) plays an important role in the diagnosis and prognosis of heart failure. In order to evaluate the value of NT-proBNP in clinical practice in the Trieu Hai hospital, this study is aimed at determining of sensitivity, specificity, predictive value of NT-proBNP and evaluate the association between NT-proBNP with: classification of heart failure according to NYHA, ejection fraction, age of diagnosis of heart failure. Patients and methods: Forty-six patients were diagnosed with heart failure and fifty patients without heart failure (control group). Results: Mean age was 74.40 ± 11.54 years. The sensitivity and specificity of NT-proBNP in the diagnosis of heart failure in the study group was 89.1% and 80.0%. The cut-off point for diagnosing heart failure was 242 pg/ml. Positive predictive value is 74.5%, negative predictive value is 87.8%. Area under the curve (AUC) is 0.86. NT-proBNP concentrations increased corresponding to the NYHA classification. There was a linear correlation between the levels of NT-proBNP and EF% in the cohort studied with a correlation coefficient r = -0.224. p <0.05. Conclusion: The NT-proBNP assay plays an important role in the

6*Bệnh viện Đa Khoa Khu vực Triệu Hải, Quảng TrịChịu trách nhiệm chính:Email: Ngày nhận bài: 1/7/2018Ngày phản biện 12/7/2018Ngày duyệt bài 15/7/2018

36


diagnosis, prognosis and monitoring of heart failure, special early screening for heart failure in patients with high risk of heart failure such as diabetic patients, hypertension.

I. ĐẶT VẤN ĐỀSuy tim là một bệnh lý tim mạch phổ

biến trên lâm sàng và hết sức nghiêm trọng với tỷ lệ mắc mới, hiện mắc và tử vong rất cao, cùng với chi phí điều trị hết sức nặng nề, đặc biệt là với những người từ 65 tuổi trở lên [16]. Vì thế, việc chẩn đoán xác định nhanh và điều trị sớm tình trạng suy tim là rất quan trọng, giúp làm giảm tỉ lệ tử vong do suy tim.

Xét nghiệm NT-proBNP (N-terminal pro B-type natriuretic peptide) được nghiên cứu, ứng dụng rộng rãi trên thế giới và cả ở Việt Nam đã cho thấy giá trị cao trong chẩn đoán cũng như tiên lượng suy tim, có thể tiến hành nhanh cho nên có tính ưu việt trong ứng dụng lâm sàng. Để đánh giá được giá trị của NT-proBNP và ứng dụng trong thực tế lâm sàng tại bệnh viện đa khoa khu vực huyện Triệu Hải, Quảng Trị chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu:

Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán của NT-proBNP và đánh giá mối liên quan giữa NT-proBNP với: phân độ suy tim theo NYHA, phân suất tống máu, tuổi trong chẩn đoán suy tim.


2.1. Đối tượng.Đối tượng nghiên cứu: gồm 46 bệnh

nhân được chẩn đoán suy tim (nhóm bệnh)

và 50 bệnh nhân không suy tim (nhóm

chứng) đến khám và điều trị tại Bệnh viện

Đa khoa Khu vực Triệu Hải, Quảng Trị từ

tháng 2 năm 2017 đến tháng 10 năm 2017.

Tiêu chuẩn phân độ suy tim theo

NYHA

Độ I: Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp.

Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực (n=15).

Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng (n=29).

Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng (n=2).

Loại trừ những trường hợp sau:- Bệnh nhân có bệnh suy thận.- Có dùng thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh

mạch trong vòng 2 ngày.- Các trường hợp bệnh nhân có bất

thường về huyết thanh:

+ Bilirubin > 599 µmol/L (35 mg/dL)

+ Hemoglobin > 0,869 mmol/L (1,4

g/dL)

+ Triglycerid > 45 mmol/L (4000 mg/dL)

+ Yếu tố dạng thấp > 1500 IU/Ml (RF:

dương tính)

- Người bệnh dùng thuốc bitoin trong

vòng 8 giờ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng.

Các bước nghiên cứu được tiến hành như sau:

37


Các bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ suy tim sẽ được thu thập thông tin về bệnh sử, khám lâm sàng, đo huyết áp, chiều cao cân nặng, chụp x-quang tim phổi thẳng, siêu âm tim và chỉ định các xét nghiệm liên quan: Thực hiện tại các khoa lâm sàng, khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đa khoa Khu vực Triệu Hải. Qúa trình siêu âm tim được thực hiện bởi Bác sĩ chuyên khoa tại khoa Chẩn đoán hình ảnh.

Tiến hành xét nghiệm miễn dịch NT-proBNP: Định lượng NT-pro BNP dựa trên

nguyên lý miễn dịch kiểu Sandwich ứng dụng công nghệ điện hóa phát quang (ECLIA), sử dụng hóa chất của hãng Roche Diagnostics, máy cobas E411 .

Hoàn chỉnh mẫu nghiên cứu: Số liệu của đề tài nghiên cứu được phân tích trên 96 bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Triệu Hải có chỉ định xét nghiệm NT-proBNP và siêu âm tim.

Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê trong Y học (MedCalc 11.3.1.0).

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán của NT-proBNP trong suy tim.

Biểu đồ 3.1. Đường cong ROC của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim.Nhận xét: - Độ nhạy và độ đặc hiệu của NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim ở nhóm

bệnh nhân nghiên cứu là 89,1% và 80,0 %.

- Điểm cắt giới hạn là 242 pg/ml. Diện tích dưới đường cong (AUC) của NT-proBNP là

0.862.

- Giá trị chẩn đoán dương là 74,55% và chẩn đoán âm là 87,80%.

3.2. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu giữa xét nghiệm NT-proBNP với EF% của siêu âm

tim trong chẩn đoán suy tim.

38


Biểu đồ 3.2. So sánh đường cong ROC của NT-proBNP và EF% trong chẩn đoán suy tim.

Nhận xét: Diện tích dưới đường cong (AUC) của NT-proBNP là 0.862 và của EF % là 0.632.

3.3. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với phân suất tống máu

Bảng 3.1. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với phân suất tống máu ở bệnh nhân

suy tim và nhóm chứng

Cặp tương quan n r Phương trình hồi qui p

NT-proBNP – EF% NC

NT-proBNP – EF% NB

NT-proBNP–EF% Chung

50

46

96

0.155

-0.100

- 0,243

y = 63.9844 + 0.006368 xy = 59.5341 + 0.0007486 xy = 4596.7156 +(-54.144) x

0.28190.50850,0167

Nhận xét: Có sự tương quan tuyến tính nghịch mức độ yếu giữa NT-proBNP và EF% ở

nhóm nghiên cứu chung với hệ số tương quan r = -0,243. p < 0,05.

Tương quan giữa NT-proBNP và EF% ở riêng nhóm bệnh và nhóm chứng trong nghiên

cứu của chúng tôi là không có ý nghĩa thống kê, p > 0.05.

3.4. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với tuổi

Bảng 3.2. Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP với tuổi.

Cặp tương quan n r Phương trình hồi qui p

NT-proBNP – Tuổi NC

NT-proBNP – Tuổi NB

50

46

0.12

0.17y = 71.7804 + 0.004467 xy = 74.8754 + 0.0005060 x

0.39780.2471

39


Nhận xét: Tương quan giữa tuổi và nồng độ NT-proBNP trong nghiên cứu là không có ý

nghĩa thống kê, p> 0,05.

3.5. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với phân độ NYHA ở bệnh nhân suy

tim

Biểu đồ 3.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với phân độ NYHA

ở bệnh nhân suy tim

Nhận xét: Phân độ suy tim theo NYHA càng lớn thì nồng độ NT-proBNP càng cao. Giá

trị trung vị của NT-proBNP ở độ II là 561pg/ml, độ III là 1508pg/ml và ở độ IV là

2776pg/ml.

IV. BÀN LUẬN4.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn

đoán và độ chính xác của NT-proBNP

trong suy tim.

Độ nhạy và độ đặc hiệu:

Chúng tôi sử dụng phần mềm Medcalc

11.3.1.0 để thiết lập đường cong ROC nhằm

xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của xét

nghiệm NT-proBNP trong chẩn đoán suy

tim. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở biểu

đồ 3.1 cho thấy: Độ nhạy và độ đặc hiệu của

NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim ở nhóm

bệnh nhân nghiên cứu là 89,1% và 80,0%.

Điểm cắt giới hạn chẩn đoán suy tim là

242pg/ml.

Trong nghiên cứu của chúng tôi không

phân chia suy tim cấp với suy tim mạn, giá

trị điểm cắt >242pg/ml được áp dụng chung

cho tất cả các trường hợp suy tim. Vì vậy,

giá trị này cao hơn điểm cắt giới hạn trong

chẩn đoán suy tim mạn (125 pg/ml) và thấp

hơn điểm cắt giới hạn trong chẩn đoán suy

tim cấp (300 pg/ml) theo khuyến cáo của hội

40


tim mạch quốc gia Việt Nam về chẩn đoán

và điều trị suy tim [3].

Các tác giả Đặng Đức Hoàn và Nguyễn

Gia Bình nghiên cứu "Giá trị của xét nghiệm

NT-pro BNP trong chẩn đoán nguyên nhân

khó thở tại Khoa cấp cứu Bệnh viện Thanh

Nhàn" trên 80 bệnh nhân khó thở cấp tại

khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn nồng

độ NT-proBNP huyết thanh < 800 pg/ml có

khả năng loại trừ chẩn đoán suy tim cấp là

98% [5]. Độ đặc hiệu của NT-proBNP trong

nghiên cứu này là 98% cao hơn kết quả của

chúng tôi, nguyên nhân là do các tác giả này

chọn điểm cắt (800pg/ml) lớn hơn so với

nghiên cứu của chúng tôi nên làm tăng độ

đặc hiệu của test chẩn đoán.

Tác giả Heng Q. nghiên cứu giá trị điểm

cắt tối ưu của NT-proBNP trong chẩn đoán

suy tim tâm trương tại bệnh viện quận

Zhongmou, Trung Quốc trên 61 bệnh nhân

suy tim không tâm thu tăng huyết áp và 20

trường hợp chứng khỏe mạnh, kết quả thu

được: Giá trị điểm cắt NT-proBNP là

112.45pg/ml, suy tim tâm trương có độ nhạy

chẩn đoán 94,0%, độ đặc hiệu 81,8% [12].

Kết quả này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

hơn so với nghiên cứu của chúng tôi mặc dù

tác giả chọn điểm cắt thấp hơn

(112,45pg/ml). Nguyên nhân một phần là do

nhóm chứng trong nghiên cứu được chọn từ

những người hoàn toàn khỏe mạnh nên làm

tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán.

Tuy nhiên, trong thực tế việc chọn người

hoàn toàn khỏe mạnh để xét nghiệm suy tim

là việc làm không hợp lý. Mục đích của việc

sử dụng xét nghiệm là để xác định suy tim và

đánh giá mức độ suy tim ở những người có

các triệu chứng của suy tim chứ không phải

ở những người hoàn toàn khỏe mạnh.

Giá trị chẩn đoán dương, giá trị chẩn

đoán âm và độ chính xác (hay diện tích

dưới đường cong AUC):

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có giá

trị tiên đoán dương là 74,5%, giá trị tiên

đoán âm là 87,8%; diện tích dưới đường

cong AUC là 0,86 (độ chính xác 86%). Kết

quả này có giá trị tiên đoán dương và giá trị

tiên đoán âm thấp hơn so với khuyến cáo của

Hội tim mạch học Việt Nam.

Các tác giả Đặng Đức Hoàn và Nguyễn

Gia Bình ở điểm cắt 800pg/ml có giá trị tiên

đoán dương là 75%, giá trị tiên đoán âm là

98% và độ chính xác là 83%. Kết quả nghiên

cứu này có độ chính xác thấp hơn so với

nghiên cứu của chúng tôi.

Nghiên cứu của các tác giả Zaphirioua

A., Robbb S., Murray-Thomasa T., Mendeza

G., Foxc K., McDonaghd T., Hardmane

S.M.C. , Dargieb H.J., Cowie M.R. trên 306

bệnh nhân nghi ngờ suy tim tại Anh cho thấy

41


kết quả có diện tích dưới đường cong AUC

với NT-proBNP là 0,85 (95% CI: 0.81–0.90)

[21]. Kết quả này không có khác biệt có ý

nghĩa so với nghiên cứu của chúng tôi về giá

trị độ chính xác.

Một nghiên cứu khác của các tác giả

Wang R., Li Y., Huang Y., Sun L. có diện

tích dưới đường cong ROC của NT-proBNP

huyết thanh trong chẩn đoán suy tim là 0,806

(95%CI: 0.737-0.875) [22]. Kết quả này thấp

hơn có ý nghĩa so với nghiên cứu của chúng

tôi (AUC=0,86).

Trong khi đó nghiên cứu của tác giả

Heng Q. có diện tích dưới đường cong ROC

của NT-proBNP huyết thanh trong chẩn

đoán suy tim tâm trương (AUC) là 0,886

(95% CI 0,818-0,954, P ¼ 0.000). Kết quả

này có độ chính xác cao hơn so với nghiên

cứu của chúng tôi. Nguyên nhân một phần là

do nhóm chứng trong nghiên cứu được chọn

từ những người hoàn toàn khỏe mạnh . Vì

vậy, diện tích dưới đường cong (AUC) của

nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu

của chúng tôi.

4.2. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu giữa

xét nghiệm NT-proBNP với %EF của siêu

âm tim trong chẩn đoán suy tim.

Diện tích dưới đường cong (AUC) của

NT-proBNP là 0.862 (tốt) và của EF % là

0.632 (tồi). Như vậy, giá trị chẩn đoán suy

tim của NT-proBNP trong nghiên cứu của

chúng tôi tốt hơn so với EF% của siêu âm

tim. Một phần là do suy tim có phân suất

tống máu thất trái bảo tồn (EF ≥50%) chiếm

khoảng 50% trong tổng số bệnh nhân suy tim

có triệu chứng. Vì vậy, không phải trường

hợp suy tim nào cũng có EF% giảm <50%.

Chính điều này làm giảm độ chính xác của

siêu âm tim so với NT-proBNP. Một nguyên

nhân khác không kém phần quan trọng là kết

quả siêu âm tim phụ thuộc rất lớn vào sự chủ

quan của người làm siêu âm, vì vậy nếu

người làm siêu âm tim không tốt thì mức độ

ảnh hưởng kết quả càng cao.

4.3. Tương quan giữa nồng độ NT-

proBNP với phân suất tống máu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng

3.1 cho thấy: Có sự tương quan tuyến tính

nghịch mức độ yếu giữa NT-proBNP và EF

% ở nhóm nghiên cứu chung với hệ số tương

quan r = -0,243. p < 0,05.

Tương quan giữa NT-proBNP và EF% ở

riêng nhóm bệnh và nhóm chứng trong

nghiên cứu của chúng tôi là không có ý

nghĩa thống kê, p > 0.05.

Kết quả nghiên cứu của các tác giả Wang

R., Li Y., Huang Y., Sun L. tại đại học y học

cổ truyển Thiên Tân, Trung Quốc năm 2014

về giá trị của NT-proBNP trong chẩn đoán

suy tim và đánh giá chức năng tim trên 84

42


bệnh nhân được chẩn đoán suy tim và 60

mẫu chứng khỏe mạnh cho thấy có sự tương

quan tuyến tính nghịch giữa LVEF và nồ độ

NT-proBNP với hệ số tương quan r = -0.770,

p <0.01[22]. Kết quả này có hệ số tương

quan nghịch cao hơn so với nghiên cứu của

chúng tôi.

4.4. Tương quan giữa nồng độ NT-

proBNP với tuổi

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho

thấy sự tương quan giữa tuổi và nồng độ NT-

proBNP trong nghiên cứu là không có ý

nghĩa thống kê, p> 0,05.

Mặc dù ở nhóm chứng tuổi càng cao thì

nồng độ NT-proBNP càng lớn, tuy nhiên ở

nhóm bệnh nồng độ NT-proBNP không phụ

thuộc vào tuổi mà phụ thuộc vào mức độ suy

tim. Vì vậy, không có sự tương quan giữa

nồng độ NT-proBNP và tuổi của bệnh nhân.

4.5. Mối liên quan giữa nồng độ NT-

proBNP với phân độ NYHA ở bệnh nhân

suy tim

Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã

chứng minh rằng phân độ suy tim theo

NYHA càng lớn thì nồng độ NT-proBNP

càng cao.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở biểu

đồ 3.3 cho thấy nồng độ NT-proBNP tăng

dần theo phân độ suy tim NYHA. Giá trị

trung vị của NT-proBNP ở độ II là 561

pg/ml, độ III là 1508 pg/ml và ở độ IV là

2776 pg/ml.

Nghiên cứu của Januzzi J. L., Sakhuja R.

có giá trị trung vị của NT-proBNP ở phân độ

suy tim II là 3512 pg/ml, ở phân độ III là

5610 pg/ml và ở phân độ IV là 6196 pg/ml.

Kết quả này có giá trị trung vị của NT-

proBNP ở các phân độ cao hơn so với nghiên

cứu của chúng tôi.

V. KẾT LUẬN- Độ nhạy và độ đặc hiệu của NT-

proBNP trong chẩn đoán suy tim ở nhóm

bệnh nhân nghiên cứu là 89,1% và 80,0%.

Điểm cắt giới hạn chẩn đoán suy tim là

242pg/ml.

- Giá trị tiên đoán dương là 74,5%, giá

trị tiên đoán âm là 87,8%. Diện tích dưới

đường cong AUC là 0,86.

- Độ chính xác của xét nghiệm NT-

proBNP là 86% cao hơn so với của EF % là

63%.

- Có sự tương quan tuyến tính nghịch

mức độ yếu giữa NT-proBNP và EF% ở

nhóm nghiên cứu chung với hệ số tương

quan r = -0,243. p < 0,05.

- Nồng độ NT-proBNP tăng dần theo phân độ suy tim NYHA.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Hội Tim mạch học Việt Nam (2015),

"Khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suy tim".

43


2. Đặng Đức Hoàn, Nguyễn Gia Bình (2014), “Giá trị của xét nghiệm NT-pro BNP trong chẩn đoán nguyên nhân khó thở tại Khoa cấp cứu Bệnh viện Thanh Nhàn”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 9 (2), tr. 148-153.

3. Heng Q. (2015), “Based on clinical studies of plasma NT-proBNP for the diagnosis of diastolic heart failure optimal cutoff value observed”, journal of the american college of cardiology, 66(1 6), p: 1:2.

4. Januzzi J. L., Sakhuja R. (2004), "NT-proBNP A new test for Diagnosis, Prognosis and Management of Congestive Heart Failure”, US Cardiology, p:1-5.

5. Zaphiriou A., Robb S., Murray-Thomas T., Mendez G., Fox K., McDonagh T.,

Hardman M.C.S., Dargie J.H., Cowie R.M. (2005), “The diagnostic accuracy of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure: Results of the UK natriuretic peptide study”, The European Journal of Heart Failure, 7, p: 537–541.

6. Wang R., Li Y., Huang Y., Sun L. (2015), “The effect of serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP) and QTc interval dispersion in the diagnosis of CHF and evaluation of heart function”, journal of the american college of cardiology, 66(1 6), p: 1:2.

TÍNH ĐA HÌNH GEN VKORC1 VÀ M I LIÊN QUAN V I LI U THU CỐ Ớ Ề Ố ACENOCOUMAROL B NH NHÂN THAY VAN TIM C H CỞ Ệ Ơ Ọ

44


Phạm Thị Thùy1, Vũ Thị Thơm2 , Đỗ Thị Lệ Hằng1, Phạm Hồng Nhung2, Phạm Trung Kiên2, Tạ Thành Văn3

TÓM TẮT7

Acenocoumarol là thuốc chống đông kháng vitamin K được sử dụng trong phòng ngừa và điều trị huyết khối ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học. Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng biến liều acenocoumarol phụ thuốc rất lớn vào đa hình gen VKORC1. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu xác định tỷ lệ kiểu gen VKORC1 1639G>A, 1173C>T và mối liên quan với liều thuốc acenocoumarol. Phương pháp: Xác định tỷ lệ kiểu gen VKORC1 bằng phương pháp giải trình tự gen và đánh giá mối liên quan giữa các kiểu gen với liều thuốc acenocoumarol. Kết quả: Kiểu gen đồng hợp đột biến chiếm tỷ lệ cao (87,3% và 70,7%). Những người mang kiểu gen đồng hợp đột biến có liều thuốc thấp hơn so với người mang kiểu gen dị hợp và đồng hợp kiểu dại với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Từ khóa: Acenocoumarol, thay van tim cơ học, đa hình gen VKORC1.

SUMMARYPOLYMORPHISMS OF VKORC1

GENE AND RELATIONSHIP WITH ACENOCOUMAROL DOSE IN HEART

VALVES MECHANICAL REPLACEMENT PATIENTS

Acenocoumarol is one of vitamin K anticoagulant which is used in the prevention and treatment of thrombosis on heart valves mechanical replacement patients. Studies in the world have been pointed out that the dose of acenocoumarol is dependent on the VKORC1 polymorphisms. This study was performed to identify VKORC1 1639G> A, 1173C> T genotype rate and relation with the

acenocoumarol dose. Methods: Identification of VKORC1 genotype rate by sequencing and evaluation of this genotypes in relation with acenocoumarol dose. Results: Homozygous genotype were highly (87.3% and 70.7%). The patients bring homozygous genotype had lower doses than those with heterozygous genotype and wild type, the different were significant.

Key words: Acenocoumarol, heart valves mechanical replacement, VKORC1 polymorphisms

I. ĐẶT VẤN ĐỀAcenocoumarol là thuốc chống đông

kháng vitamin K được sử dụng khá phổ biến trong phòng ngừa, điều trị huyết khối động mạch và tĩnh mạch ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học [6]. Tuy nhiên, thuốc có giới hạn điều trị rất hẹp, quá liều sẽ gây xuất huyết, dưới liều lại gây huyết khối như tắc mạch và kẹt van, đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học [3]. Yếu tố di truyền và môi trường được dự tính đóng vai trò quyết định liều thuốc tối ưu cho mỗi cá nhân. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh ảnh hưởng của đa hình di truyền gen VKORC1 (vitamin K epoxide reductase complex subunit11) đối với liều lượng thuốc chống đông máu acenocoumarol [4].

Gen VKORC1 mã hóa cho enzym Vitamin K epoxide reductase là enzyme đích của acenocoumarol chịu trách nhiệm chuyển hóa vitamin K dạng oxy hóa thành

71Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên2Trường Đại học Quốc Gia Hà Nội3Trường Đại học Y Hà NộiChịu trách nhiệm chính: Phạm Thị ThùyEmail: [email protected]ày nhận bài 12/6/2018Ngày phản biện 20/6/2018Ngày duyệt bài 30/6/2018

45


vitamin K dạng khử. Quá trình này khiến các yếu tố đông máu II, VII, IX, X từ chưa hoạt động thành hoạt động và tham gia vào quá trình đông máu [2]. Các báo cáo đã chỉ ra rằng khoảng 25% biến liều acenocoumarol phụ thuộc vào các biến thể di truyền gen VKORC1[5]. Sự hiện diện của các biến thể này trong kiểu gen sẽ gây nguy cơ cao quá liều thuốc, trong trường hợp này nên sử dụng liều thuốc thấp hơn để có thể đạt được khoảng INR (International normal ratio) trong giới hạn đích điều trị (2,0-3,5) [4]. Do vậy, việc xác định các đa hình này rất hữu ích cho việc lựa chọn liều thuốc phù hợp với từng cá thể người bệnh mang lại hiệu quả điều trị đồng thời hạn chế các biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân.

Tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện nhằm xác định mối liên quan giữa các yếu tố di truyền với liều dùng thuốc chống đông kháng vitamin K. Chính vì vậy nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ kiểu gen VKORC1-1639G>A, 1173C>T và mối liên quan với liều thuốc chống đông ở bệnh nhân thay van tim cơ học.


2.1 Đối tượng nghiên cứuGồm 150 bệnh nhân thay van tim cơ học

đang sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol được theo dõi và quản lý tại Bệnh viện Tim Hà Nội.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân thay van tim cơ học đang dùng thuốc chống đông acenocoumarol đạt đích điều trị (INR từ 2,0-3,5) trong 3 tháng.

Tiêu chuẩn loại trừ:- Bệnh nhân mắc bệnh lý về thận, gan,

tuyến giáp, nghiện rượu, đang bị nhiễm trùng cấp, phụ nữ có thai, đang dùng thuốc điều trị bệnh lý dạ dày.


- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

- Thời gian thực hiện nghiên cứu: Từ tháng 5/2017-5/2018.

- Địa điểm: Khoa Y Dược Đại học Quốc gia Hà Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội.

Các bước tiến hànhLấy mẫu: Lấy 2ml máu tĩnh mạch ngoại

vi chống đông EDTA của bệnh nhân thay van tim cơ học dùng thuốc chống đông acenocoumarol.

Tách chiết DNA từ máu ngoại vi: Sử dụng Kit Omega-Biotek. Kiểm tra nồng độ và độ tinh sạch của DNA tách chiết bằng phương pháp đo quang, dựa vào tỷ lệ A260nm/A280nm = 1.8-2.0

Xác định kiểu gen VKORC1 -1639G>A và 1173C>T bằng kỹ thuật PCR và giải trình tự gen:

Vùng gen chứa SNP 1639G>A (rs9923231) và1173C>T (rs9934438) của gen VKORC1 được khếch đại bằng cặp mồi đặc hiệu có trình tự lần lượt là:

Mồi xuôi: 5’ -TACACTCCCATCATGCCTG- 3’

Mồi ngược: 5’ -GACCATCGTCAATCTCTACC- 3’

Mồi xuôi: 5’ -GGTGCCTTAATCCCAGCTACTC- 3’

Mồi ngược: 5’ -AAAGACTCCTGTTAGTTACCTCCC- 3’

- Thành phần phản ứng PCR: dNTP Mix: 0,2mM; Q5 Hingh-Fidelity DNA polymerase: 0,02u/µl; mồi xuôi và mồi ngược: 0,5uM; DNA: 50ng/µl.

- Chu trình nhiệt của phản ứng PCR: 98oC trong 3 phút; 35chu kỳ, 95oC trong 10 giây; gắn mồi 63oC trong 30 giây đối với rs9923231, 71oC trong 30 giây đối với rs9934438, tiếp theo là 72oC trong 30 giây và cuối cùng là 72oC trong 5 phút.

- Sản phẩm PCR được điện di kiểm tra trên gel agarose 1,5%, sau đó được tinh sạch để giải trình tự.

46


- Giải trình tự trên hệ thống 3500 Automatic DNA Segmentation Analyzer (Applied Biosystems) and BigDye Kit Terminator v3.1 cycle sequencing. Các kết quả trình tự được phân tích trên phần mềm BioEdit 7.1.9.

2.3. Phương pháp xử lý số liệuPhương pháp thống kê, kiểm định Chi-

Square và ANOVA trên phần mềm SPSS20.0 được sử dụng để đánh giá tỷ lệ các alen, kiểu gen và mối liên quan giữa chúng với liều thuốc acenocoumarol.

2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứuCác đối tượng tham gia nghiên cứu là

hoàn toàn tự nguyện và có quyền rút lui khi

không muốn tham gia nghiên cứu. Các thông tin liên quan đến bệnh nhân được đảm bảo bí mật. Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứuNghiên cứu được tiến hành ở 150 bệnh

nhân thay van tim cơ học đang dùng thuốc chống đông acenocoumarol có độ tuổi trung bình là 50,8±8,54. Tỷ lệ bệnh nhân nam là 40,7%, nữ là 59,3%, chỉ số BMI trung bình là 21,45±2,71.

3.2. Tỷ lệ kiểu gen và alen VKORC1 ở nhóm nghiên cứuBảng 1. Tỷ lệ kiểu gen và alen của gen VKORC1

Gen VKORC1 Tỷ lệ kiểu genn(%)

Tỷ lệ alenn(%)

VKORC1 1639G>A

GG GA AA G A3(2,0) 16(10,7) 131(87,3) 0,073 0,927

VKORC1 1173C>T

CC CT TT C T0(0) 44(29,3) 106(70,7) 0,147 0,853

Nhận xét: Gen VKORC1 -1639G>A có kiểu gen đồng hợp đột biến chiếm tỷ lệ lớn nhất 87,3%, đồng hợp kiểu dại chiếm tỷ lệ ít nhất là 2%. Gen VKORC1 1173C>T có kiểu gen đồng hợp đột biến là chủ yếu chiếm 70,7%, không có bệnh nhân đồng hợp kiểu dại.

3.3. Tỷ lệ kiểu gen phối hợp của gen VKORC1

Biểu đồ 1. Tỷ lệ kiểu gen phối hợp VKORC1 -1639G>A và 1173C>T

47


Nhận xét: Khi phối hợp VKORC1 -1639G>A và 1173C>T, kết quả cho thấy người mang kiểu gen TT+AA chiếm tỷ lệ cao nhất là 69,3%, kiểu gen TT+GA, CT+GG chiếm ít nhất với tỷ lệ lần lượt là 1,3% và 2,1%.

3.4. Mối liên quan giữa kiểu gen VKORC1 và liều thuốc acenocoumarol

Biểu đồ 2: Mối liên quan giữa kiều gen VKORC1 và liều thuốc trung bìnhNhận xét: Liều thuốc trung bình của kiểu gen -1639G>A đồng hợp đột biến là

11,49±3,99 mg/tuần thấp hơn có ý nghĩa so với đồng hợp kiểu dại 18,5±2,50 mg/tuần và dị hợp 15,97±5,97 mg/tuần với p lần lượt <0,05 và <0,001. Với SNP 1173C>T, kiểu gen đồng hợp đột biến có liều thuốc trung bình 10,68±3,52 mg/tuần thấp hơn so với dị hợp15,57±4,79 mg/tuần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,001.

3.5. Mối liên quan giữa kiểu gen phối hợp VKORC1 và liều thuốc acenocoumarol

Bảng 2. Mối liên quan giữa kiểu gen phối hợp VKORC1 và liều thuốc VKORC1 1639G>A VKORC1 1173C>T Liều thuốc mg/tuần

X±SDp

(ANOVA test)

GG Nhóm 1:CT(n=3) 18,50±2,50 p1-2=0,986p1-3= 0,012p1-4= 0,401p1-5=0,007p2-3=0,005p2-4=0,162p2-5=0,001p3-4= 0,074p3-5= 0,653p4-5= 0,001

GA

Nhóm 2:CT(n=14) 17,25±5,20

Nhóm 3: TT(n=2) 7,00±0,00

AA Nhóm 4: CT(n=27) 14,37±4,47

Nhóm 5: TT(n=104) 10,75±3,52Nhận xét: Ở bệnh nhân mang kiểu gen đồng hợp đột biến tại 2 SNP (AA+TT) có liều

thuốc acenocoumarol trung bình thấp hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân mang kiểu gen dị hợp hoặc đồng hợp kiểu dại (AA+CT, GA+CT, GG+CT) với p lần lượt là 0,001, 0,001, 0,007.

48


IV. BÀN LUẬNỞ bệnh nhân sau thay van tim cơ học

việc dùng thuốc chống đông suốt đời là một yêu cầu bắt buộc, tại Việt Nam acenocoumarol được dùng khá phổ biến. Thuốc có tác dụng ức chế hoạt động của enzym vitamin K epoxide reductase tham gia vào quá trình đông máu. Năm 1970, người ta phát hiện enzyme này được mã hóa bởi gen VKORC1. Hiện nay các nhà nghiên cứu đã tìm ra nhiều đột biến tại vùng promorter, exon và intron của gen VKORC1, tuy nhiên có hai SNPs được cho rằng ảnh hưởng nhiều nhất đến liều thuốc chống đông kháng vitamin K là -1639G>A và 1173C>T.

Trong nghiên cứu này chúng tôi xác định kiểu gen của VKORC1 -1639G>A và 1173C>T bằng kỹ thuật giải trình tự gen. Kết quả cho thấy gen VKORC1 -1639G>A có tỷ lệ đồng hợp đột biến là lớn nhất chiếm 87,3%, đồng hợp kiểu dại chiếm ít nhất là 2,1%. Gen VKORC1 1173C>T, có tới 70,7% là thể đồng hợp đột biến, không có bệnh nhân nào mang gen đồng hợp kiểu dại. Khi phối hợp hai gen VKORC1 -1639G>A và VKORC 1173C>T, người mang kiểu gen AA và TT chiếm tỷ lệ cao nhất là 69,3%, kiểu gen GG và CT, GA và TT chiếm ít nhất với tỷ lệ lần lượt là 1,3 và 2%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Kalpana và cộng sự (2016) tại Ấn Độ trên 205 bệnh nhân. Kết quả cho thấy, hai VKORC1 -1639G>A và 1173C>T có mối liên kết chặt chẽ với nhau, tỷ lệ kiểu gen đồng hợp đột biến chiếm ít nhất 6,3%, đồng hợp kiểu dại chiếm tỷ lệ cao nhất 57,6% [4]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác khi cho rằng có hơn 80% người Đông Nam Á có kiểu gen đồng hợp đột biến, trong khi đó ở các nước Châu Âu và một số nước Châu Á có tỷ lệ thấp hơn [2].

Khi xét về mối liên quan giữa các biến thể di truyền VKORC1 với liều thuốc chống đông chúng tôi thấy rằng người mang kiểu

gen đồng hợp đột biến ở hai SNPs -1639G>A và 1173C>T có liều thuốc trung bình thấp hơn so với người mang kiểu gen đồng hợp kiểu dại và dị hợp với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Khi phối hợp hai gen, người mang kiểu gen đồng hợp đột biến (AA+TT) có liều thuốc trung bình là 10,75±3,52 mg/tuần thấp hơn có ý nghĩa so với người mang kiểu gen đồng hợp kiểu dại hoặc dị hợp, GG+CT là 18,50±2,50 mg/tuần, GA+CT là 17,25±5,20 mg/tuần và AA+CT là 14,37±4,47 mg/tuần với p<0,005. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Kalpana và cộng sự cho rằng người mang thể đột biến yêu cầu liều acenocoumarol thấp hơn 17% so với người bình thường [4], kết quả này tương tự như nghiên cứu của một số tác giả khác như Buzoianu [1]. Điều này là hoàn toàn phù hợp do các biến thể di truyền này làm giảm tác dụng của enzym vitamin K epoxid reductase do vậy cần duy trì liều thuốc acenocoumarol thấp hơn so với bình thường. Do vậy, thông tin về di truyền đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra liều điều trị phù hợp với từng cá thể người bệnh nhằm đạt hiệu quả chống đông an toàn hơn cho bệnh nhân.

V. KẾT LUẬNNghiên cứu đã xác định được tỷ lệ kiểu

gen VKORC1-1639G>A, 1173C>T và mối liên quan với liều thuốc chống đông acenocoumarol trên 150 bệnh nhân thay van tim cơ học. Kiểu gen đồng hợp đột biến chiếm tỷ lệ cao (AA là 87,3% và TT là 70,7%). Những người mang kiểu gen đồng hợp đột biến có liều thuốc thấp hơn so với người mang gen đồng hợp kiểu dại và dị hợp với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Lời cảm ơn: Nghiên cứu được thực hiện với sự hỗ trợ kinh phí của Đại học Quốc gia Hà Nội (QG 17.29) và sự giúp đỡ của các cán bộ khoa Y Dược Đại học Quốc gia Hà Nội, bệnh viện Tim Hà Nội.

49


TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Buzoianu A.D, Militaru F.C, Vesa S.C, et

al. (2013). The impact of the CYP2C9 and VKORC1 polymorphisms on acenocoumarol dose requirements in a Romanian population. Blood Cells Mol Dis, 50(3), 166–170.

2. Fung E, Patsopoulos N.A, Belknap S.M, et al. (2012). Effect of genetic variants, especially CYP2C9 and VKORC1, on the pharmacology of warfarin. Semin Thromb Hemost, 38(8), 893–904.

3. Government Medical College, Jammu and Ahmed Mir I. (2016). Role Of Acenocoumarol In Prosthetic Heart Valves. J Int Med Dent, 2(3), 180–185.

4. Kalpana S.R., Bharath G., Manjunath C.N., et al. (2016). Influence of VKORC1 and CYP2C9 Polymorphisms on Daily Acenocoumarol Dose Requirement in South Indian Patients With Mechanical Heart Valves. Clin Appl Thromb, 1-7.

5. Li S, Zou Y, Wang X, et al. (2015). Warfarin Dosage Response Related Pharmacogenetics in Chinese Population. Plos One, 10(1), 1-14.

6. Trailokya A, Hiremath J.S, Sawhney J, et al. (2016). Acenocoumarol: A Review of Anticoagulant Efficacy and Safety. J Assoc Physicians India, 64(2), 88–93.

XÁC Đ NH N NG Đ TACROLIMUS VÀ M T S CH S SINH HÓAỊ Ồ Ộ Ộ Ố Ỉ Ố MÁU B NH NHÂN GHÉP TH N T NG I CHO S NG T I THÁIỞ Ệ Ậ Ừ ƯỜ Ố Ạ

NGUYÊN

50


Lê Thị Hương Lan1, Lý Thị Thoa2

TÓM TẮT8

Ghép thận là giải pháp tốt nhất cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Sau ghép thận việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch phòng thải ghép là rất quan trọng. Mục tiêu: (1) Xác định nồng độ tacrolimus huyết tương ở bênh nhận được ghép thận từ người cho sống. (2) Nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số sinh hóa đánh giá chức năng thận ở bệnh nhân sau ghép. Đối tượng & Phương pháp: 16 bệnh nhân được ghép thận thận tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên. Lấy mẫu máu xét nghiệm tại các thời điểm trước ghép 1h, sau ghép 2h; 24h, 48h và 5 ngày sau ghép. Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang có theo dõi dọc; Chọn mẫu thuận tiện theo chủ đích. Kết quả: nồng độ tacrolimus (tac) trung bình trước ghép: Nồng độ tac trước ghép 1h trung bình là: 6.6±4,7 ng/mL; Sau ghép 2h nồng độ tac tăng: 8.2±4,7ng/mL và giảm dần sau 24h: 7,5±3,6ng/mL; sau 48h, 5 ngày: 5,8±2,4 ng/mL; sau ghép nồng độ urê có xu hướng giảm dần, ngày thứ năm sau ghép nồng độ urê gần như trở về bình thường 8,0±6,0mmol/L; Nồng độ creatinin 48 giờ sau ghép đã giảm một nửa; ngày thứ 5 sau ghép, nồng độ creatinin trở về gần bình thường: 115±27,52 µmol/L; Nồng độ acid uric máu trước ghép là: 591±173; sau 48h nồng độ acid uric đã trở về bình thường: 321 ± 158 µmol/L. Kết luận: (1) Nồng độ tac trung bình trước ghép 6.6±4,7 ng/mL; sau 2h có xu hướng tăng 8.2±4,7 ng/mL; sau ghép 48h nồng độ tac giảm dần, duy trì ổn định ở ngày thứ 5 sau ghép: 5,8±2,2 ng/mL. (2) Nồng độ ure, acid uric, creatinin giảm mạnh sau ghép và trở về bình thường 5 ngày sau ghép.

SUMMARY

Kidney transplantation is the best option for patients with terminal renal failure. After renal transplantation, the use of immunosuppressive drugs is very important. Objectives: (1) Determination of plasma tacrolimus concentration in patients receiving live kidney transplant. (2) Study on changes in biochemical parameters of renal function in post-transplant patients. Subjects & Method: 16 patients received kidney transplant at Thai Nguyen central hospital. Taking blood samples at the time before transplant 1h, after transplant 2h; 24h, 48h and 5 days after transplant. Combined retrospective study, cross sectional description with vertical track; Select the template conveniently for the purpose. Results: mean tacrolimus (tac) concentration before transplant: 1h pre-transplant volume average: 6.6±4.7 ng/mL; After the transplant, the trays increased after 2 h after transplanting: 8.2±4.7 ng/mL and decreased after 24h: 7.5±53ng/mL 48h, 5d: 5.8±2.4 ng/mL; 5.8±2.2 ng/mL; Post-graft urea concentration tended to decrease after transplant on the fifth day after the urea concentration was almost returned to normal 8.0 ± 6.0mmol/L; Creatinine concentration dropped sharply after the transplant: on day 2 the creatinine concentration decreased by an average of ½; On day 5 after transplant, creatinine concentration returned to normal: 115 ± 27.52 μmoL/L; Blood concentrations of uric acid decreased after transplantation, along with renal functional rejuvenation: the pre-transplant level was 591 ± 173; After 48 h, the uric acid level returned to normal: 321 ± 158μmoL/L. Conclusion: (1) Mean pre-transplant concentration 6.6±4.7 ng/mL; after 2h tended to increase 8.2 ± 4.4 ng/mL; After 48h the concentration of trays

81Khoa sinh hóa Bệnh viện trung ương Thái nguyên 2Khoa nội thận Bệnh viện trung ương Thái nguyênChịu trách nhiệm chính: Lê Thị Hương Lan Email: [email protected]ày nhận bài 15/6/2018Ngày phản biện 30/6/2018Ngày duyệt bài 12/7/2018

51


gradually decreased, maintaining stable 5 days after grafting: 5.8±2.2 ng/mL. (2) The urea, creatinine, creatinine concentration decreased sharply after transplant to normal 5 days post transplant.

Key words: kidney transplant, tacrolimus concentration, blood biochemistry in kidney transplant patients.

I. ĐẶT VẤN ĐỀPhẫu thuật ghép thận là lấy một quả thận

khoẻ mạnh của người hiến tặng còn sống hay đã chết não để cấy ghép vào cơ thể bệnh nhân (BN) bị suy thận nặng không hồi phục. Đây là giải pháp tốt nhất cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, sau ghép nguy cơ tử vong ở BN ghép thận chỉ bằng một nửa so với bệnh nhân lọc máu chu kỳ [1]. Ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng là sự tiến bộ vượt bậc của y học thế kỷ 20 và ngày càng phát triển, thời gian sống thêm của thận ghép được cải thiện rõ rệt. Nửa thời gian sống thêm trung bình của thận ghép từ người cho chết não là 6,6 năm (1989) và tăng lên 8,8 năm vào năm 2005[3]. Ở Việt Nam, trường hợp ghép thận đầu tiên được thực hiện vào ngày 4/6/1992 tại Bệnh viện Quân Y 103. Ước tính đến tháng 12 năm 2016 khoảng trên 1000 trường hợp được ghép thận ở Việt Nam [3].

Sau ghép thận, BN phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD) lâu dài. Các thuốc ƯCMD thường được sử dụng là nhóm ức

chế calcineurin (CNI), nhóm thuốc chống tăng sinh tế bào lympho T và corticoid. Thuốc CNI gồm cyclosporin và tacrolimus. Việc sử dụng dụng thuốc được điều chỉnh bởi nồng độ thuốc trong máu. Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng cyclosporin (CsA) hoặc tacrolimus (Tac) có những ảnh hưởng khác nhau đến chức năng thận, đến quá trình chuyển hóa các chất cũng như ảnh hưởng đến huyết áp, tổn thương mạch và làm gia tăng thêm các nguy cơ về bệnh tim mạch. Như vậy, BN sau ghép thận phải đối mặt với thải ghép, sự suy giảm dần của chức năng thận ghép và ảnh hưởng của các thuốc ƯCMD [1].

Việc theo dõi chặt chẽ nồng độ thuốc tac và một số chỉ số hóa sinh/HT đánh giá chức năng thận, có ý nghĩa thực tiễn và giá trị khoa học, cung cấp những thông tin quan trọng giúp thầy thuốc lâm sàng theo dõi kịp thời và điều trị dự phòng các biến chứng ở BN ghép thận. Vì vậy đề tài “Xác định nồng độ tarcrolimus và sự thay đổi mỗi một số chỉ số sinh hóa máu ở bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại Thái Nguyên” được thực hiện với mục tiêu:

1. Xác định nồng độ tacrolimus huyết tương ở bênh nhận được ghép thậm từ người cho sống.

2. Nghiên cứu sự thay đổi các chỉ số sinh hóa đánh giá chức năng thận ở bệnh nhân sau ghép.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Đối tượng

16 bệnh nhân được ghép thận thận tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên. Số lượng mẫu cụ thể của BN tại các thời điểm được trình bày ở bảng

Bảng 2.1. Số lượng mẫu xét nghiệm ở nhóm BN tại các thời điểm nghiên cứuNhóm NC

Thời gian Chỉ số tac Chỉ số sinh hóa Tổng số

Trước ghép 1h (T0) 16 16 32Sau ghép 2h (T1) 16 32 48

Sau ghép 1 ngày (T2) 16 16 32

52


Sau ghép 48h (T3) 16 16 32Sau ghép 5 ngày (T4) 16 16 32

- Số lần xét nghiệm vào các thời điểm sau ghép thay đổi tăng lên tùy theo diễn biến của bệnh nhân.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn và loại trừ

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tất cả BN được ghép thận taị bệnh viện, theo dõi và điều trị sau ghép tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên.

* Tiêu chuẩn loại trừ: BN mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính; Bệnh nhân không sử dụng tacrolimus; BN không đồng ý tham gia nghiên cứu...

2.1.2. Chất liệu

- Máu của đối tượng nghiên cứu được lấy tại các thời điểm sau trước ghép 1h, sau ghép 2h, 24h, 48h, 5 ngày sau ghép. Máu được chống đông bằng heparin hoặc EDTA (với tacrolimus) sau đó ly tâm lấy huyết tương (HT) gồm:

+ Mẫu 1: lấy huyết tương (chống đông bằng heparin) để các xét nghiệm định lượng: glucose, ure, creatinin, điện giải đồ, acid uric.

+ Mẫu 2: lấy huyết tương (chống đông bằng EDTA) để xét nghiệm định lượng nồng độ Tac.

2.2. Trang thiết bị, hóa chất, địa điểm

và thời gian

*Thiết bị Máy Achitect 2000 của Abbott – Mỹ;

Máy Olympus-AU 5800 - Nhật; - Máy ly tâm Hettich của Đức.

*Hóa chất: Kít định lượng thuốc tacrolimus và các chỉ số sinh hóa do chính hãng cung cấp (Beck man Coulter (Mỹ)

*Địa điểm: Khoa Hóa Sinh, Khoa nội thận, bệnh viện trung ương Thái Nguyên

*Thời gian: Từ tháng 1/2017 đến 12/2017


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang có theo dõi dọc.

- Chọn mẫu thuận tiện theo chủ đích.2.3.2. Các số liệu thu thập

- Dữ liệu hành chính: Họ và tên, tuổi, giới; Bệnh thận mắc phải, thời gian thận nhân tạo trước ghép; ngày ghép thận.

- Các thông số về lâm sàng: Mạch, huyết áp, trọng lượng cơ thể, chỉ số BMI.

- Các thông số cận lâm sàng: Các xét nghiệm urê, creatinin/HT, điện giải đồ; glucose, acid uric....

2.3.3. Phác đồ sử dụng thuốc ƯCMD

trong ghép thận

Phần lớn BN được sử dụng phác đồ 3 thuốc: thuốc CNI(Tac), thuốc chống tăng sinh tế bào lympho T (MMF, 01 BN sử dụng AZA) và corticoid. Liều thuốc CNI phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong máu liều trung bình 0,1 → 0,15 mg/kg/ngày, giảm dần theo thời gian sau ghép. Liều corticoid giảm dần theo thời gian sau ghép;.

2.3.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử

dụng trong nghiên cứu

- Đánh giá tăng acid uric/HT: Nồng độ acid uric /HT nam: ≥420μmoL; ở nữ: ≥360μmoL/L

- Đánh giá tăng K máu: nếu Kali >5 mmol/L

- Đánh giá chức năng thận dựa vào tăng creatinin: nữ > 96 μmoL/L; nam >115

2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu

- Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu bệnh án đã thiết kế.

- Đưa vào nghiên cứu những BN được theo dõi đầy đủ và đúng thời gian sau ghép theo kế hoạch trên.

53


2.3.6. Các kỹ thuật được sử dụng trong

nghiên cứu

2.3.6.1. Kỹ thuật định lượng nồng độ

thuốc ƯCMD: Định lượng Tac/HT (Đơn vị:

ng/mL). Thực hiện trên máy Achitect 2000

dựa trên nguyên lý: Hóa phát quang.

2.3.6.2. Một số chỉ số hóa sinh đánh giá

chức năng thận

- Định lượng creatinin/HT (μmoL/L):

phương pháp Jafe

- Định lượng urê/HT (mmol/L): phương pháp enzym so màu

- Định lượng acid uric/HT (μmol/L): phương pháp enzym so màu

2.3.7. Xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng

các chương trình thống kê y sinh học- sử

dụng phần mềm Epidata 3.1 và Stata 10. Các

phép so sánh có p<0,05 được coi là có ý

nghĩa thống kê

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu

BN và người nhà BN được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích. Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp hoặc số liệu nghiên cứu của đối tượng đảm bảo được giữ bí mật. Nghiên cứu chỉ mô tả, không can thiệp nên mọi chỉ định điều trị hoàn toàn do bác sĩ điều trị quyết định.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1. Một số thông tin chung

Bảng 3.1. Một số thông tin chung ở các nhóm BN

Nhóm NCChỉ tiêu

Nhóm ghép thận pn %

GiớiNam 10 62.5

>0.05Nữ 6 37.5Tuổi tại thời điểm ghép 32,9±11,4

Thời gian chạy thận nhân tạo trước ghép 12,8±10,4

BMI 20,8±2,56Nguyên nhân suy thận mạn

Viêm cầu thận mạnTHA

Hội chứng thận hưNguyên nhân khác

10114

62,56,256,2525,0

Nhận xét: Bệnh nhân được ghép khi tuổi đời còn rất trẻ; tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ không có sự khác biệt; Nguyên nhân suy thận chủ yếu là suy viêm cầu thận mạn (10/16) chiếm 62.5%.

54


3.1.2. Nguồn thận ghép

Bảng 3.2. nguồn cho thận

Số lượng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)Người cho sống 16 100

Chết não 0 0n 16 100

Nhận xét: 100% bệnh nhân được ghép tại bệnh viện từ nguồn cho sống.3.2. Nồng độ tacrolimus và một số chỉ số hóa sinh tại các thời điểm ngày đầu sau

ghép thận

3.2.1. Nồng độ tacrolimus ở các thời điểm sau ghép

Bảng 3.3. Liều Tac và nồng độ Tac ở BN ghép thận những ngày đầu sau ghép

Thời gian n Liều Tac (mg/kg/ngày)

Nồng độ Tac (ng/mL)/Min/max

Trước ghép 1h 16 0,1 6.6±4,7/ 2,05; 19,9Sau ghép 2h 16 0,15 8.2±4,7/ 3,8; 20,5Sau ghép 24h 16 0,15 7,5±3,6Sau ghép 48h 16 0,15 5,8±2,4

Sau ghép 5 ngày 16 0,1→ 0,15 5,8±2,2Nhận xét: Liều ban đầu áp dụng 0,1 mg/kg/ngày; liều tăng lên ở một số bệnh nhân vào

thời điểm sau sau 2h, hoặc ngày thứ nhất tăng tối đa 0,15 mg/kg/ngày và duy trì hết 48 h; Trước ghép 1h: Nồng độ tac thấp nhất, cao nhất định lượng được ở bệnh nhân số 11 là 2,05ng/mL; 19,9ng/mL; Sau ghép 2h: Nồng độ tac thấp nhất, cao nhất định lượng được ở bệnh nhân số 11 là 3,8 ng/mL; 20,5ng/mL (bệnh nhân số 6). Theo thời gian, liều Tac giảm dần và nồng độ Tac máu cũng giảm dần tương ứng.

3.2.2. Các chỉ số hóa sinh đánh giá chức năng thận ghép 5 ngày đầu

*/Nồng độ ure huyết tương:

Thời gian n Liều Tac (mg/kg/ngày) Nồng độ ure (mmol/L)Trước ghép 1h 16 0,1 18,69±11,3Sau ghép 2h 16 0,15 14,00±7,4Sau ghép 24h 16 0,15 13,4±7.3Sau ghép 48h 16 0,15 12,2±9,0

Sau ghép 5 ngày 16 0,1→ 0,15 8,0±6,0Nhận xét: Nồng độ ure HT giảm ngay sau ghép so với trước ghép, nồng độ giảm dần

ngay những ngày đầu tiên; đến ngày thứ năm sau ghép nồng độ ure bình thường

8,0±6,0mmol/L.

*/Nồng độ creatinin máu:

55


Thời gian n Liều Tac (mg/kg/ngày) Nồng độ creatinin (µmol/L)

Trước ghép 1h 16 0,1→ 0,15 648,0±25,32Sau ghép 2h 16 0,15 401,0±364,5Sau ghép 24h 16 0,15 326,0±242,02Sau ghép 48h 16 0,15 147,50±120,25

Sau ghép 5 ngày 16 0,1→ 0,15 115±27,52Nhận xét: Nồng độ creatinin HT giảm mạnh sau ghép, sau 24 h nồng độ creatinin giảm ½

so với trước ghép, Sau ghép năm ngày nồng độ creatinin trung bình là: 115±27,52 µmol/L

*/Nồng độ kali và acid uric huyết tương:

Thời gian n Nồng độ Kali máu(mmol/L)

Nồng độ acid uric(µmol/L)

Trước ghép 1h 16 4,3±0,76 591±173Sau ghép 2h 16 4,2±0,77 305±150Sau ghép 24h 16 4,1±0,65 333±165Sau ghép 48h 16 4,0±0,54 321 ± 158

Sau ghép 5 ngày 16 4,0±0,54 317±86.9Nhận xét: 100% bệnh nhân được ghép có tình trạng kali máu bình thường và ổn định sau

5 ngày được ghép thận. 100% bệnh nhân có nồng độ a cid uric cao trước ghép nồng độ trung

bình ở mức 591±173 µmol/L; nồng độ này giảm dần sau ghép.; Sau 24h nồng độ acid uric

gần như mức bình thường 333±165 µmol/L.

IV. BÀN LUẬN4.1. Thông tin chung bệnh nhân

nghiên cứu

*Đặc điểm tuổi và giới Kết quả bảng 3.1 cho thấy ở nhóm BN

ghép thận tỷ lệ nam giới là 62.5 nữ giới là 37,5%; Tỷ lệ nam và nữ ở nhóm BN nghiên cứu là tỷ lệ nam chiếm khoảng 2/3. Điều này phù hợp với tỷ lệ suy thận mạn chung trong dân số là nam nhiều hơn nữ [7], tuổi trung bình ở nhóm BN ghép thận là 32,9±11,4 (năm). Độ tuổi ghép thận nhiều nhất là từ 14-50 tuổi (86,2%), độ tuổi trên 50 tuổi là 13,8%. Theo kết quả nghiên cứu của Trương

Văn Việt ở 101 BN ghép thận từ người cho sống cho thấy: tuổi trung bình tại thời điểm ghép là 36,7±7,5 tuổi, tỷ lệ ghép thận nhiều nhất là 21-55 tuổi. Tuổi tại thời điểm ghép càng cao càng làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch, bệnh ác tính và các biến chứng nhiễm trùng liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch quá mức. Tuổi thận cho cũng ảnh hưởng rất lớn đến kết quả của thận ghép, theo ghi nhận của Cơ quan điều phối tạng ghép Liên bang Hoa Kỳ (United Network of Organ Sharing-UNOS) cho thấy tuổi thận cho càng cao thì mức lọc cầu thận cũng như hoạt động bù trừ của thận càng giảm do số đơn vị thận hoạt động ở người

56


lớn tuổi bị giảm, đây có thể là nguyên nhân gây bệnh thận ghép mạn tính [4]. Trong nghiên cứu này có 1 người cho cao nhất là 61 tuối cha cho con. Nguyên nhân suy thận chủ yếu là suy viêm cầu thận mạn (10/16) chiếm 62.5%; Không rõ nguyên nhân chỉ có dấu hiệu là mệt mỏi đi khám phát hiện suy thận là 4/16 (25%)

*Thời gian lọc máu chu kỳThời gian lọc máu chu kỳ có ảnh hưởng

đáng kể đến kết quả sau ghép thận, những BN có thời gian lọc máu chu kỳ càng dài, càng ảnh hưởng xấu đến kết quả ghép thận. Theo kết quả nghiên cứu của Keith trên 30.294 BN ghép thận từ người cho chết não cho thấy: ở nhóm BN có thời gian lọc máu chu kỳ trước ghép trên 4 năm thì tỷ lệ giảm 25% creatinin/HT trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, tỷ lệ BN cần lọc máu chu kỳ ngay trong tuần đầu sau ghép cao hơn có ý nghĩa so với những BN có thời gian trước ghép dưới 12 tháng [3]. Trong nghiên cứu này, với thời gian lọc máu chu kỳ trước ghép trung bình là 12,8±10,4, đây có thể là yếu tố thuận lợi để một số chỉ số hóa sinh/HT thay đổi rất tốt ngay sau ghép.

* Nguồn thận ghépNguồn thận ghép có ảnh hưởng đáng kể

đến kết quả sau ghép thận. Nửa đời sống trung bình của thận ghép từ người cho sống dài hơn so với nguồn thận từ người cho chết não [9]. Kết quả nghiên cứu này cho thấy, nguồn thận ghép chủ yếu từ người cho sống 100% do vậy sự hòa hợp sau ghép là rất thuận lợi.

*Nguyên nhân gây suy thận mạn Nguyên nhân gây suy thận mạn chủ yếu

là do viêm cầu thận mạn chiếm tỷ lệ cao do lứa tổi, tình trạng viêm thận mãn thường xảy ra trong lứa tuổi này. Do vậy, nguyên nhân này chiếm tỷ lệ đáng kể.

4.2. Nồng độ tacrolimus và một số chỉ

số hóa sinh ở bn ghép thận những ngày

đầu sau ghép:

4.2.1. Nồng độ tacrolimus trước và sau

ghép thận những ngày đầu:

Trước ghép thận bệnh nhân sử dụng

thuốc ức chế miễn dịch với liều khởi đầu 0,1

mg/kg/ngày; Sau ghép thận, BN tiếp tục phải

sử dụng thuốc ƯCMD lâu dài. Các thuốc

ƯCMD thường được sử dụng là nhóm ức

chế calcineurin (CNI), nhóm thuốc chống

tăng sinh tế bào lympho T và corticoid.

Thuốc CNI gồm cyclosporin và tacrolimus.

Việc sử dụng dụng thuốc được điều chỉnh

bởi nồng độ thuốc trong máu. Một số nghiên

cứu cho thấy việc sử dụng tacrolimus (Tac)

có những ảnh hưởng khác nhau đến chức

năng thận, đến quá trình chuyển hóa các chất

cũng như ảnh hưởng đến huyết áp, tổn

thương mạch và làm gia tăng thêm các nguy

cơ về bệnh tim mạch. Như vậy, BN sau ghép

thận phải đối mặt với thải ghép, sự suy giảm

dần của chức năng thận ghép và ảnh hưởng

của các thuốc ƯCMD. Vì thế việc duy trì

nồng độ tac đảm bảo không thải ghép đồng

thời không ảnh hưởng đến chức năng của

thận là rất quan trọng [1]. Trong nghiên cứu

này nồng độ tac trước ghép 1h trung bình là:

6.6±4,7 ng/mL; Sau ghép nồng độ tac tăng

lên sau 2h sau ghép: 8.2±4,7 ng/mL; tuy

nhiên liều thuốc sử dụng cho bệnh nhân tối

đa cũng chỉ là 0,15 mg/kg/ngày và giảm dần

sau 24h. Nồng độ tac định lượng được trong

57


huyết tương trung bình là: 24h: 7,5±3,6

ng/mL,: 48h: 5,8±2,4 ng/mL; 5 ngày:

5,8±2,2 ng/mL.

4.2.2.Các chỉ số hóa sinh đánh giá chức

năng thận

*Creatinin/HT: Định lượng creatinin là

một chỉ số có giá trị để đánh giá chức năng

lọc của thận . Khi cầu thận bị tổn thương,

nồng độ creatinin/HT tăng sớm hơn so với

nồng độ urê/HT. Theo Hariharan thì nồng độ

creatinin/HT trong năm đầu sau ghép có giá

trị tiên lượng kết quả lâu dài sau ghép [10].

Kết quả qủa nghiên cứu cho thấy nồng độ nồng độ creatinin giảm mạnh sau ghép, sau 24 h nồng độ creatinin giảm ½ so với trước ghép. Sau ghép năm ngày 15/16 bệnh nhân có creatinin trong giới hạn bình thường; có 1/16 bệnh nhân có creatinin còn ở mức 132µmol/L; Bệnh nhân có tình trạng xơ mạch thận, rối loạn lipid máu trước ghép và tăng huyết áp điều trị phối hợp khó khiểm soát.

*Urê/HT: Nồng độ urê/HT thay đổi theo thời gian trong ngày, theo chức năng của thận và lượng protein ăn vào. Trong nghiên cứu này nồng độ ure giảm ngay sau ghép so với trước ghép, nồng độ giảm dần ngay những ngày đầu tiên; đến ngày thứ năm sau ghép nồng độ ure gần như trở về bình thường 8,0±6,0 mmol/L; có 1/16 bệnh nhân ure còn ở mức 11 mmol/L ở ngày thứ 5 ; nguyên nhân do nhiễm trùng vết mổ.

*Acid uric và kali huyết tương: Nồng độ Kali máu và acid uric ở bệnh nhân trước ghép thường cao do tình trạng suy thận gây ứ đọng kali, và giảm đào thải acid uric qua thận. 100% bệnh nhân có nồng độ acid uric cao trước ghép nồng độ trung bình ở mức 591±173 µmol/L; nồng độ này giảm dần sau

ghép; Sau 24h nồng độ acid uric gần như mức bình thường 333±165 µmol/L. 100% bệnh nhân được ghép trong nghiên cứu này có tình trạng kali máu bình thường và ổn định sau 5 ngày được ghép thận.

V. KẾT LUẬNQua nghiên cứu trên 16 BN ghép thận,

tại các thời điểm trước và sau ghép 5 ngày chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Nồng độ tacrolimus ở trước ghép 1h và 5 ngày đầu sau ghép:

- Nồng độ tac trước ghép 1h trung bình là: 6.6±4,7 ng/mL

- Sau ghép nồng độ tac tăng lên sau 2h sau ghép: 8.2±4,7 ng/mL và giảm dần sau 24h: 7,5±3,6 ng/mL 48h: 5,8±2,4 ng/mL; 5 ngày: 5,8±2,2 ng/mL.

2. Một số chỉ số hóa sinh ở BN sau ghép thận

Nồng độ urê, creatinin, acid uric có xu hướng giảm dần sau ghép đến ngày thứ năm sau ghép nồng độ urê, creatinin, acid uric gần như trở về bình thường với giá trị trung bình lần lượt là 8,0±6,0 mmol/L; 115±27,52 µmol/L; 321 ± 158 µmol/L.

KIẾN NGHỊ

Xét nghiệm nồng độ tac theo thời gian trước ghép 1h, sau ghép 2h để điều chỉnh nồng độ tac trong vòng 24 đến 48h.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Bùi Văn Mạnh (2009), "Nghiên cứu lâm

sàng, cận lâm sàng và một số chỉ số miễn dịch ở bệnh nhân sau ghép thận", Luận án tiến sĩ Y học, pp.

2. Bùi Văn Mạnh, Đỗ Tất Cường (2010), "Diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng thường gặp ở bệnh nhân sau ghép thận", Tạp chí Y Dược học Quân sự, 1, pp.

58


3. Nguyễn Thị Hoa (2013) "Nghiên cứu sự thay đổi chỉ số sinh hóa ở Bệnh nhân ghép thận" Luận án tiến sỹ Y học.

4. Axelrod DA, McCullough KP, Brewer ED, et al. (2010), "Kidney and pancreas transplantation in the United States, 1999-2008: the changing face of living donation", Am J Transplant, 10 (4 Pt 2), pp. 987-1002.

5. Benlamri A, Nadarajah R, Yasin A, et al. (2010), "Development of a beta-trace protein based formula for estimation of glomerular filtration rate", Pediatr Nephrol, 25 (3), pp. 485-90.

6. 34. Bostom AG, Carpenter MA, Kusek JW, et al. (2011), "Homocysteine-lowering and cardiovascular disease outcomes in kidney transplant recipients: primary results from the Folic Acid for Vascular Outcome Reduction in Transplantation trial", Circulation, 123 (16), pp. 1763-70.

7. Katharina-Susanne Spanaus, Barbara Kollerits, Eberhard Ritz, et al. (2010), "Serum Creatinine, CystatinC ,and B-Trace Protein in Diagnostic Staging and Predicting Progression of Primary Nondiabetic Chronic Kidney Disease", ClinicalChemistry 56 (5), pp. 440-449.

8. Lau KK, Tancredi DJ, Perez RV, et al. (2010), "Unusual Pattern of Dyslipidemia in Children Receiving Steroid Minimization Immunosuppression after Renal Transplantation", Clin J Am Soc Nephrol, pp.

9. Lodhi SA,Meier-Kriesche HU (2011), "Kidney allograft survival: the long and short of it", Nephrol Dial Transplant, 26 (1), pp. 15-7.

10. 104.Mangray M,Vella JP (2011), "Hypertension after kidney transplant", Am J Kidney Dis, 57 (2), pp. 331-41

N NG Đ M T S CH S HÓA SINH HUY T T NGỒ Ộ Ộ Ố Ỉ Ố Ế ƯƠ

59


B NH NHÂN HIV T I B N T NH BIÊN GI I VI T - TRUNGỞ Ệ Ạ Ố Ỉ Ớ Ệ

Nguyễn Thị Hoa1, Nguyễn Đắc Trung1, Bùi Thị Thanh Thủy1, Đào Thị Huệ2

TÓM TẮT9

Mục tiêu: Xác định nồng độ một số chỉ số hóa sinh huyết tương ở bệnh nhân HIV đang được quản lý tại bốn tỉnh biên giới Việt-Trung. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu trên 431 bệnh nhân HIV đang được quản lý, điều trị ngoại trú tại Trung tâm Phòng chống AIDS 4 tỉnh biên giới Việt-Trung. Kết quả: Nồng độ cholesterolTP, triglycerid, HDL-C, LDL-C tương ứng là 4,43 ± 1,06mmol/L, 1,94 ± 1,67mmo/L, 1,26 ± 0,39mmol/L, 2,37 ± 0,77mmol/L, tỷ lệ rối loạn một thành phần lipid là 58,9%. Tỷ lệ tăng hoạt độ enzym ALT, AST tương ứng là 39,0% và 39,4%. Hoạt độ và tỷ lệ tăng ALT ở nhóm đồng nhiễm HCV tương ứng là 71,5±49,6U/L; 68,7%, ở nhóm HIV đơn thuần là 34,2±26,1U/L; 17,2%. Hoạt độ và tỷ lệ tăng AST ở nhóm đồng nhiễm HCV tương ứng là 77,8±59,7U/L; 68,7%, ở nhóm HIV đơn thuần là 36,1±20,1U/L; 18,2%. Kết luận: Tăng triglycerid huyết tương, tỷ lệ rối loạn một thành phần lipid khá cao (>50%). Tỷ lệ tăng hoạt độ enzym transaminase ∼39%. Ở nhóm bệnh nhân đồng nhiễm viêm gan C hoạt độ và tỷ lệ tăng enzym transaminase cao hơn nhóm bệnh nhân HIV đơn thuần.

Từ khóa: Lipid, HIV, đồng nhiễm viêm gan C, transaminase.

SUMMARYSOME PLASMA BIOCHEMICAL CONCENTRATIONS IN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS

PATIENTS IN FOUR PROVINCES OF VIETNAM - CHINA BORDER

Objective: 1) Evaluate some plasma biochemical concentrations in HIV patients in four provinces of Vietnam and China border. Subject and method: a cross-sectional study of 431 HIV patients was conducted in Center for HIV AIDS of four provinces of Vietnam and China border. Result: The mean concentrations of plasma total cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C respectively were 4.43±1.06 mmol/L, 1.94±1.67 mmol/L, 1.26±0.39 mmol/L, 2.37±0.77 mmol/L. The elevated prevalence of ALT, AST were 39.0%, 39.4%. The activity and elevated prevalence of ALT and AST in HIV/HCV co-infection respectively were 77.8±59.7 U/L; 68.7% and 77.8±59.7 U/L; 68,7%, in HIV monoinfection were 36.1±20.1 U/L; 18.2% and 36.1±20.1 U/L; 18.2%. Conclusion: Hypertriglyceridemia in HIV, the prevalence one of the lipid profile disorder was high(>50%). The elevated proportion of transaminase was 39.0% and in HIV/HCV co-infection were higher than in HIV monoinfection.

Key word: Lipid profiles, HIV, HIV/HCV co-infection, transaminase.

I. ĐẶT VẤN ĐỀSự ra đời của các thuốc kháng virus hoạt

tính cao đã làm tăng thời gian sống thêm ở bệnh nhân (BN) HIV. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kháng virus có liên quan đến những độc tính cấp tính và mạn tính như độc tính gan và có thể đe dọa đến tính mạng BN. Yếu tố nguy cơ làm tăng độc tính gan do sử dụng thuốc kháng virus là đồng nhiễm virus viêm gan như HCV và HBV cũng như đồng

91Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên2Trường Cao đẳng Y tế Thái NguyênChịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị HoaEmail: [email protected]ày nhận bài: Ngày phản biện khoa học: Ngày duyệt bài:

60


nhiễm lao [3].Khi thời gian sống được kéo dài ở những

người được điều trị kháng virus (Anti Retro Virus -ARV) thì tác dụng không mong muốn của các thuốc xuất hiện ngày càng nhiều hơn. Thay đổi nồng độ lipid huyết tương đã được báo cáo ngay từ những năm đầu của đại dịch HIV/AIDS và sự thay đổi này đã được ghi nhận ở cả BN HIV chưa được điều trị cũng như ở BN đã được điều trị ARV. Cơ chế gây thay đổi lipid huyết tương do ARV chưa rõ ràng, có thể do giảm dị hóa lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL) và tăng tổng hợp VLDL bởi quá trình điều trị bằng thuốc ức chế protease gây giảm quá trình thủy phân triglycerid, giảm quá trình thoái hóa acid béo tự do [7].

Transaminase gồm ALT và AST, là hai enzym được sử dụng như những chất chỉ điểm sinh học để đánh giá tổn thương tế bào gan [4]. Kết quả nghiên cứu cho thấy có khoảng từ 14-20% BN HIV sử dụng ARV có tăng hoạt độ enzym ALT và AST. Hoạt độ ALT, AST thường tăng ở những BN sử dụng ARV kết hợp nhiều loại thuốc và gặp ở phần lớn những BN có bệnh gan mạn tính như đồng nhiễm HBV, HCV [8].

Ảnh hưởng của đồng nhiễm HCV ở BN HIV là làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan khi điều trị ARV, cơ chế có thể do làm suy yếu hàng rào bảo vệ của gan. Ở BN đồng nhiễm HIV/HCV nguy cơ tăng hoạt độ enzym transaminase gấp 2-6 lần đặc biệt ở những BN sử dụng thuốc kháng virus hoạt tính cao [3].

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân HIV như “Xác định đột biến kháng thuốc ở bệnh nhân HIV”, “Sự tuân thủ, không tuân thủ điều trị của bệnh nhân HIV”, “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân HIV”... Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đề cập đến rối loạn lipid huyết tương và hoạt độ enzym transaminase ở BN HIV đặc biệt ở những BN HIV đồng nhiễm HCV. Vì vậy, đề tài này được thực hiện với mục tiêu: Xác định nồng độ một số chỉ số hóa sinh huyết tương ở bệnh nhân HIV AIDS đang được quản lý tại bốn tỉnh biên giới Việt-Trung.


2.1. Đối tượng nghiên cứuGồm 431 BN nhiễm HIV AIDS đang

được quản lý tại Trung tâm Phòng chống AIDS bốn tỉnh biên giới Việt- Trung: Hà Giang, Cao Bằng, Lạng Sơn, Quảng Ninh.

+ Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: Người nhiễm HIV≥16 tuổi. Đang được

điều trị kháng virus ít nhất 6 tháng. Đồng ý tham gia nghiên cứu.+ Tiêu chuẩn loại trừ:Đang mắc bệnh nhiễm trùng cấp tính và

mạn tính. Đang mang thai. BN không có năng lực kiểm soát hành vi

của mình. Có thời gian sử dụng thuốc kháng virus

<6 tháng.

*Tiêu chuẩn phân loại độc tính gan:Bình thường hoạt độ AST, ALT ở nam và nữ<40 U/L/370C. Phân loại độc tính gan theo

WHO như sau:Độc tính Hoạt độ AST, ALT (U/L) Độc tính Hoạt độ AST, ALT (U/L)

Độ 0 <50 Độ 2 101-200Độ 1 50-100 Độ 3 201-400

61


*Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2006:

- Cholesterol huyết tương 5,2 mmol/L.- Triglycerid huyết tương 1,7 mmol/L.

- HDL-C huyết tường ≤ 1,0 mmol/L.- LDL-C huyết tương 3,1 mmol/L.

*Tiêu chuẩn chẩn đoán đồng nhiễm HBV, HCV ở người nhiễm HIV:HIV/HBV HIV/HCV HIV/HBV/HCV HIV

HIV + + + +HBsAg + - + -

Anti HCV - + + -

*Cách lấy mẫu bệnh phẩmĐối tượng nghiên cứu được lấy máu tĩnh

mạch vào buổi sáng, lúc đói. Ống đựng máu được chống đông bằng EDTA. Máu được trữ vào box vận chuyển máu chuyên dụng được làm lạnh bằng đá khô. Thời gian vận chuyển mẫu trung bình từ các tỉnh đến phòng Xét nghiệm bệnh viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên là 4 giờ. Sau đó, mẫu máu được ly tâm và làm xét nghiệm ngay.

2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9/2016-6/2017.

2.3. Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Phòng chống AIDS bốn tỉnh Hà Giang, Cao Bằng, Lạng Sơn, Quảng Ninh.

Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên.

2.4. Phương pháp nghiên cứuMô tả cắt ngang.Cỡ mẫu được tính theo công thức ước

lượng tỷ lệ phần trăm một nhóm.

n = Z2 (1 - α/2) Trong đó: n : cỡ mẫu tối thiểu.

Z2 (1 - α/2) với độ tin cậy 95%. = 1,96.

p: Tỷ lệ phân týp A (phân týp phổ biến nhất trên thế giới)=47%, q = 1-p = 1-0,47=0,53. d: Mức độ chính xác kỳ vọng, lấy d=0,05.

Thay vào công thức → cỡ mẫu là 352. Trong quá trình nghiên cứu có thể có sai số.

Vì vậy, chúng tôi đề nghị lấy thêm 20% là 420 mẫu, thực tế chúng tôi lấy được 431 mẫu.

2.5. Thiết bị nghiên cứuMáy xét nghiệm sinh hóa tự động

OLYMPUS AU480.Hóa chất do hãng BECKMAN

COULTER cung cấp.2.6. Chỉ tiêu nghiên cứuXác định hoạt độ enzym AST, ALT,

nồng độ một số thành phần lipid huyết tương theo qui trình chuẩn.

Xác định tỷ lệ nhiễm HCV, HBV bằng phương pháp sắc ký miễn dịch sử dụng test nhanh của hãng Abbott.

Chỉ tiêu lâm sàng: tuổi, giới, trình độ văn hóa, thời gian mắc bệnh, thời gian điều trị bằng ARV.

2.7. Kỹ thuật thu thập số liệuThu thập số liệu các chỉ tiêu lâm sàng

theo mẫu phiếu điều tra.2.8. Phương pháp xử lý số liệuTheo phương pháp thống kê y học2.9. Đạo đức trong nghiên cứuĐề tài tuân thủ đạo đức trong nghiên cứu.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUTuổi trung bình khá trẻ 38,3±6,7 (năm).

Giới nam chiếm 57,7%, nữ chiếm 44,3%. Trình độ văn hóa chủ yếu từ trung học phổ thông trở xuống (chiếm 93,5%). Thời gian mắc bệnh trung bình 8,82±4,59 năm, thời gian sử dụng thuốc trung bình là 6,62±3,47 năm.

62


Bảng 3.1. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan và nghiện ma túy

Triệu chứng Chung n (%)Thời gian mắc bệnh n (%)

p≤5 năm (n=93) >5 năm (n=338)

Đồng nhiễm HBV 23 (5,3) 7 (7,5) 16 (4,7) >0,05Đồng nhiễm HCV 195 (45,2) 48 (51,6) 147 (43,8) >0,05Đồng nhiễm lao 55 (12,8) 8 (8,6) 47 (13,9) >0,05

Nhiễm HIV đơn thuần 198 (45,9) 33 (35,5) 124 (36,7) >0,05Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân HIV đồng nhiễm virus viêm gan C, nghiện ma túy (NMT) khá

cao, tương ứng là 45,2% và 36,4%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm virus viêm gan, đồng nhiễn lao cũng như NMT giữa 2 nhóm bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh.

Bảng 3.2. Nồng độ và tỷ lệ rối loạn lipid huyết tương ở bệnh nhân HIV theo giới Nhóm NC

Chỉ sốChung(n=431)

Nam(n=240)

Nữ(n=191) p

TC (mmol/L)Tỷ lệ tăng: n (%)

4,43±1,0671 (16,5)

4,26±0,8935 (14,6)

4,36±1,2036 (18,8) >0,05

TG (mmol/L)Tỷ lệ tăng: n (%)

1,94±1,67181 (42,0)

2,05±1,57114 (47,5)

1,80±1,7867 (35,1) >0,05

HDL-C (mmol/L)Tỷ lệ giảm: n (%)

1,26±0,39139 (32,3

1,17±0,3393 (38,8)

1,38±0,4246 (24,1) <0,05

LDL-C (mmol/L)Tỷ lệ tăng: n (%)

2,37±0,7746 (10,7)

2,29±0,7430 (12,5)

2,46±0,7934 (17,8)

<0,05>0,05

Tỷ lệ rối loạn một thành phần lipid huyết tương: 254 (58,9%)Nhận xét: Tăng nồng độ triglycerid huyết tương. Tỷ lệ rối loạn một thành phần lipid

huyết tương là 58,9%. Ở nhóm bệnh nhân nữ nồng độ HDL-C, LDL-C cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân nam.

Bảng 3.3. Phân loại mức độ tăng hoạt độ enzym transaminase

Mức độALT AST

n (%) ±SD n (%) ±SDĐộ 1 120 (72,6) 68,7±14,1 126 (74,1) 67,6±14,4Độ 2 39 (22,0) 129,9±24,1 34 (20,0) 132,1±24,5Độ 3 9 (5,4) 254,0 ±52,5 8 (4,7) 274,2±51,3Độ 4 0 2 (1,2) 572,0±212

Chung: n (%) 168 (38,9) 170 (39,4)Nhận xét: Mức độ tăng hoạt độ enzym transaminase chủ yếu là tăng độ 1, (chiếm>70%),

tỷ lệ tăng ở mức độ 3 và 4 chiếm tỷ lệ rất thấp (chiếm<6%).

63


Bảng 3.4. Hoạt độ enzym transaminase huyết tương ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV

Chỉ số HIV(n=198)

HIV/HCV(n=195)

p

AST (U/L)Trung bình (U/l) 36,1±20,1 77,8±59,7

<0,05Trung vị (U/l) 30,0 60,0Tỷ lệ tăng: n (%) 36 (18,2) 134 (68,7)

ALT (U/L)Trung bình (U/l) 34,2±26,1 71,5±49,6

<0,05Trung vị (U/l) 28,0 59,0

Tỷ lệ tăng: n (%) 34 (17,2) 134 (68,7)

64


Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân đồng nhiễm virus viêm gan C, hoạt độ và tỷ lệ tăng enzym AST và ALT cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân nhiễm HIV đơn thuần.

IV. BÀN LUẬNVề nhóm tuổi và trình độ học vấn của

BN HIV: kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi trung bình là 38,3±6,7 (năm), chủ yếu ở độ tuổi ≥30 chiếm tỷ lệ 92,5%. Trình độ học vấn chủ yếu là trung học cơ sở và trung học phổ thông trở xuống chiếm (93,5%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Nga (2016) nghiên cứu về thực trạng sử dụng ma túy ở 400 người TCMT tại Hà Nội về trình độ văn hóa, cũng như độ tuổi [2].

Điều trị kháng virus ở BN HIV gặp phải phải rào cản khá phức tạp BN luôn phải đối mặt với nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt là đồng nhiễm virus viêm gan. Nhiễm HIV làm cho bệnh cảnh của viêm gan virus tiến triển nhanh hơn dẫn đến làm tăng tỷ lệ xơ gan và ung thư gan ở những đối tượng này. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ đồng nhiễm HIV/HBV, HIV/HCV tương ứng là 5,3%, 35,3%. Tỷ lệ BN đồng nhiễm viêm gan B và C trong nghiên cứu của tác giả Đỗ Ngọc Cường tương ứng là 6,83% và 33,03 [1].

Với sự ra đời của thuốc ARV đã làm giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong ở BN HIV. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc ARV dẫn đến thay đổi sự phân bố mỡ trong cơ thể, kháng insulin và làm gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Hơn nữa, rối loạn lipid huyết tương đã được khá nhiều nghiên cứu đề cập đến như tăng nồng độ cholesterolTP, tăng triglycerid và giảm nồng độ HDL-C [5].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ cholesterolTP, triglycerid, HDL-C và LDL-C tương ứng là 4,43±1,06 mmol/L, 1,94±1,67mmol/L, 1,26±0,39 mmol/L và 2,37±0,77 mmol/L. Nồng độ triglycerid tăng cao hơn mức bình thường, không có sự khác biệt về nồng độ một số thành phần lipid huyết tương theo giới.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của tác giả Oka và cộng sự khi nghiên cứu ở 218 BN HIV tại Nhật, BN có độ tuổi trung bình là 45,7 ± 13,2 (năm), chỉ số BMI trung bình là 22,0±3,3; nồng độ cholesterolTP, HDL-C và LDL-C tương ứng là 4,01±0,91 mmol/L, 1,00±0,32mmol/L và 2,38±0,72 mmol/L [6].

Tăng nguy cơ độc tính gan ở mức độ nặng thường gặp ở BN HIV sử dụng thuốc kháng virus ritonavir. Tác giả Sulkowski đã nghiên cứu ở 211 BN HIV ở dụng thuốc kháng virus nhóm ức chế protease và 87 BN HIV sử dụng thuốc ức chế emzym sao chép ngược nucleosid, kết quả cho thấy ở nhóm BN đồng nhiễm HIV/HCV có tỷ lệ độc tính gan mức độ 3 là 11,4%, tỷ lệ tăng hoạt độ enzym transaminase ở nhóm đồng nhiễm HIV/HCV là 54%, nhóm HIV đơn thuần là 39%. Tỷ lệ độc tính gan mức độ nặng ở nhóm BN HIV sử dụng thuốc ARV nhóm ức chế protease là 12,2%, đặc biệt ở BN sử dụng thuốc ritonavir là 30% (trích dẫn theo [8]).

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tăng hoạt độ transaminase ở nhóm BN HIV/HCV khoảng 70%, chủ yếu tăng ở mức độ 1. Tăng hoạt độ enzym transaminase, đặc biệt là tăng hoạt độ ALT ở BN đồng nhiễm HIV/HCV có liên quan đến gan thoái hóa mỡ, đây là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân viêm gan C. Nhiều bằng chứng cho thấy đồng nhiễm HCV ở BN HIV là thúc đẩy nhanh tiến triển của các bệnh gan liên quan đến HCV như xơ hóa gan, bệnh gan giai đoạn cuối đặc biệt ở những BN được điều trị bằng thuốc kháng virus có hoạt tính cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về hoạt độ enzym transaminase ở 198 BN nhiễm HIV đơn thuần và 195 BN đồng nhiễm HIV/HCV cho thấy hoạt độ và tỷ lệ

65


tăng enzym ALT, AST ở nhóm BN HIV/HCV tương ứng là 71,5±49,6U/L và 68,7%; 77,8±59,7 và 68,7%. Ở nhóm BN HIV đơn thuần, hoạt độ và tỷ lệ tăng enzym ALT, AST tương ứng là 43,2±26,1 U/L và 17,2%; 36,1±20,1 và 18,2%.

Bên cạnh đồng nhiễm HIV/HCV là yếu tố chính gây tăng hoạt độ enzym transaminase, một số yếu tố khác như loại thuốc, liều lượng thuốc, thời gian sử dụng thuốc. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi chưa có thông tin đầy đủ, chính xác về loại thuốc, liều lượng thuốc ARV để đánh giá ảnh hưởng của từng phác đồ ARV đến hoạt độ enzym transaminase, đây chính là hạn chế của đề tài.

V. KẾT LUẬNTăng nồng độ triglycerid huyết tương ở

bệnh nhân HIV, tỷ lệ rối loạn một thành phần lipid khá cao (>50%).

Tỷ lệ tăng hoạt độ enzym transaminase ở bệnh nhân HIV ∼39%, chủ yếu ở mức độ 1 (∼70%). Ở nhóm bệnh nhân đồng nhiễm viêm gan C hoạt độ và tỷ lệ tăng enzym transaminase cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân HIV đơn thuần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Đỗ Duy Cường, Nông Minh Vương, Trần

Xuân Bách (2015), “Tỷ lệ đồng nhiễm HBV, HCV trên các bệnh nhân HIV và một số yếu tố liên quan tại Khoa Truyền nhiễm, bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y học dự phòng, số 6 (166), trang 276-282.

2. Bùi Thị Nga (2016), “Thực trạng, hành vi

nguy cơ lây nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy và hiệu quả chương trình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại Hà Nội (2012 – 2013)”, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân y, 143 trang.

3. Bonacini M, et al (2004), “Liver Injury during Highly Active Antiretroviral Therapy: The Effect of Hepatitis C Coinfection”, Clinical Infectious Diseases 38 (Suppl 2), pp 104-108.

4. Crumcianflone N, Collins G, Medina S, et al (2010), “Prevalence and factors associated with liver enzyme abnormalities among HIV infected persons”, Clin Gastroenterol Hepatol, 8, pp 183-191.

5. Limas TG, et al (2014), “Analysis of the prevalence of dyslipidemia in individuals with HIV and its association with antiretroviral therapy”. Rev Soc Bras Med Trop, 47 (5), pp 547-551.

6. Oka F, Naito T, Oike M, et al (2012), “Correlation between HIV disease and lipid metabolism in antiretroviral-naı ¨ve HIV-infected patients in Japan”, J Infect Chemother, 8, pp 17–21.

7. Polgreen P. M, Fultz S. L, Justice A. C, et al (2004), “Association of hypocholesterolaemia with hepatitis C virus infection in HIV-infected people”, HIV Medicine, 5, pp 144-150.

8. Wondemagegn M, Bokretsion G, Ambahun C, et al (2013), “Hepatotoxicity and associated risk factor in HIV infected patinents receiving antiretroviral therapy at Felege Hiwwot Referral hospital BAHIRDAR, ETHIOPIA”, Ethiop J Health Sci, 23 (3), pp 217-227.

NGHIÊN C U GIÁ TR CH N ĐOÁN C A CD 64 TRÊN B CH C U H TỨ Ị Ẩ Ủ Ạ Ầ Ạ TRONG H I CH NG NHI M TRÙNGỘ Ứ Ễ

66


Lê Văn Hùng*, Hồ Ngọc Dương*, Hoàng Ngọc Thanh*

TÓM TẮT10

Mục tiêu: Đánh giá vai trò của dấu ấn CD64 trên bạch cầu hạt trung tính trong chẩn đoán và theo dõi hội chứng nhiễm trùng.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứuĐối tượng: 90 bệnh nhân có hội chứng đáp

ứng viêm hệ thống (SIRS), nghi ngờ nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng tại các khoa Lâm sàng Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu và mô tả cắt ngang. Thu thập mẫu bệnh nhân, xét nghiệm đo nồng độ CD64 trên hệ thống máy tế bào dòng chảy BD Facs Canto II.

Kết quả: Kết quả nghiên cứu cho thấy sự biểu hiện CD64 trên quần thể tế bào neutrophil của nhóm bệnh nhân có SIRS tăng một cách có ý nghĩa so với nhóm người bình thường: MFI CD64 của nhóm có SIRS là 7177 (IQR: 3884-13245) so với 1912 (IQR: 1671-2587) của nhóm chứng bình thường (P<0,001). Đặc biệt là nhóm bệnh nhân SEPSIS có giá trị MFI CD64 rất cao = 9204, (IQR: 5966-12479) với (P=0,039). Độ nhạy của xét nghiệm CD64 Neutrophil trên bệnh nhân có SIRS và bệnh nhân SEPSIS lần lượt là 84,4% (p<0,001) và 100% (p=0.039). Với giá trị ngưỡng cut-off của CD64 trên neutrophil được xác định dựa trên giá trị phân vị thứ 90 là 2878.

Kết luận: Xét nghiệm biểu hiện CD64 trên bạch cầu hạt trung tính có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh nhân SIRS, đặc biệt là SEPSIS. Cần áp dụng phổ biến xét nghiệm CD64 trên bạch cầu hạt trung tính giúp các bác sỹ lâm sàng có thêm công cụ chẩn đoán bệnh nhân có hội chứng nhễm trùng hiệu quả hơn.

Từ khóa: CD64, Flowcytometry, Neutrophil, SIRS, SEPSIS.

SUMMARY

Objective: Assess the role of CD64 markers on neutrophils in diagnosing and monitoring of infectious syndrome.

Materials and methods:Subjects: 90 patients with systemic

inflammatory response syndrome (SIRS), suspected sepsis, septic shock in clinical departments of Da Nang Oncology Hospital.

Study method: prospective and cross-sectional description study. Patient samples were collected, utilized BD Facs Canto II flow cytometry for testing CD64.

Results: CD64 expression on the neutrophil cell population of patients with SIRS increased significantly compared to the normal group: the CD64 MFI of the SIRS group was 7177 (IQR: 3884-13245) compared with 1912 (IQR: 1671-2587) of the control group (P <0.001). In particular, the SEPSIS patient group had very high MFI CD64 values = 9204, (IQR: 5966-12479) with (P = 0.039). As compared to cut off value “2878” (determined based on the 90th percentile value of MFI – CD64 on neutrophil of healthy group), the sensitivity of the CD64 neutrophil test in patients with SIRS and SEPSIS was 84.4% (p <0.001) and 100% (p = 0.039).

Conlusion: CD64 expression on neutrophil test has a high sensitivity and specificity in the diagnosis of SIRS, especially SEPSIS. The widespread use of CD64 on neutrophil test should be applied such as alternative tool for clinicians in order to diagnose patients with infection syndrome more advanced.

Key words: CD64, Flowcytometry, Neutrophil, SIRS, SEPSIS.

I. ĐẶT VẤN ĐỀHiện nay, tại Việt Nam, các xét nghiệm

để chẩn đoán và tiên lượng nhiễm trùng hệ

10*Khoa XN-TM Bệnh Viện Ung Bướu Đà NẵngChịu trách nhiệm chính: Lê văn Hùng Email: [email protected]ày nhận bài 15/6/2018Ngày phản biện 20/6/2018Ngày duyệt 12/7/2018

67


thống, SEPSIS bị giới hạn trong vài thập niên trở lại đây như WBC, tỷ lệ neutrophil, CRP, Procalcitonin…Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của những chẩn đoán trên còn hạn chế. Các phương pháp chẩn đoán mới không được cập nhật trong thời gian gần đây.

Trên thế giới, việc nghiên cứu biểu hiện của kháng nguyên CD64 trên bạch cầu hạt trung tính (BCHTT) đã được triển khai trong một vài năm trở lại đây như là một chỉ điểm sinh học của nhiễm trùng và SEPSIS. CD64 trên bạch cầu hạt trung tính có một số đặc điểm phù hợp cho ứng dụng lâm sàng vì: Trong giai đoạn nghỉ ngơi các bạch cầu trung tính biểu hiện CD64 ở mức thấp. Khi có nhiễm trùng nó được kích hoạt, CD64 tăng lên đáng kể trong vòng vài giờ. Một khi các yếu tố kích hoạt biến mất, biểu hiện CD64 sẽ trở về mức bình thường của nó trong vài ngày. Xét nghiệm CD64 chỉ cần 1 lượng mẫu nhỏ,hơn nữa nồng độ biểu hiện của CD64 tương đối ổn định sau khi lấy máu. Một nguyên nhân đặc biệt quan trọng là sự biểu hiện CD64 đại diện cho một quá trình sinh lý của tế bào đóng vai trò chính trong phản ứng miễn dịch bẩm sinh, hoạt hóa bạch cầu hạt trung tính nhằm giúp BCHTT hoạt động như đại thực bào bảo vệ cơ thể khi có nhiễm trùng.

Để xác định được mức độ biểu hiện của CD64, người ta dùng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trên máy tế bào dòng chảy. Đây là kỹ thuật hiện đại và rất ưu việt trong việc phân tích các dấu ấn bên ngoài cũng như bên trong tế bào đã được công nhận và sử dụng rộng rãi. Vì thế, các phòng xét nghiệm, các trung tâm nghiên cứu trên thế giới sử dụng phương pháp này để phân tích sự biểu hiện của CD64 trên màng BCHTT nhằm chẩn đoán và nghiên cứu về nhiễm trùng.

Tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng là bệnh viện chuyên khoa chuyên điều trị bệnh nhân Ung bướu. Đây là mặt bệnh có tỷ lệ nhiễm trùng rất cao do nguy cơ từ bệnh lý

ung thư mắc phải vì bệnh nhân được can thiệp các biện pháp điều trị có nguy cơ và ảnh hưởng lớn đến thể trạng cũng như hệ thống miễn dịch. Do đó, việc phát triển và áp dụng các phương pháp dấu ấn chẩn đoán nhiễm trùng sớm như xét nghiệm CD64 trên BCHTT cần được quan tâm và áp dụng. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu: “Đánh giá vai trò của dấu ấn CD64 trên bạch cầu hạt trung tính trong chẩn đoán và theo dõi hội chứng nhiễm trùng”.


1. Đối tượng nghiên cứuGồm 2 nhóm chính: Nhóm người bình

thường (n=30), không có biểu hiện nhiễm trùng được lấy từ người đủ tiêu chuẩn hiến máu nhân đạo. Nhóm có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) (n=90), nghi ngờ nhiễm trùng huyết, sock nhiễm trùng. Đối tượng loại trừ của nghiên cứu: Bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp dòng tủy.

2. Phương pháp nghiên cứuThiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến

cứu và mô tả cắt ngangThiết bị, hóa chất: Hệ thống máy

FacsCanto II hãng BD 2 laser 6 màu, phần mềm EXCEL 2010. Sinh phẩm: CD64-PE, CD45-PerCP hãng BD Mỹ. Mẫu nghiệm dùng để phân tích CD64 là máu tĩnh mạch chống đông EDTA.

Phương pháp tiến hành:Xử lý mẫu: Ủ 50 µl mẫu máu người bình

thường hoặc bệnh nhân với kháng thể CD64_PE và CD45 Per-CP trong điều kiện tránh ánh sáng ở nhiệt độ phòng trong vòng 15 phút. Sau thời gian ủ mẫu với thuốc thử, thực hiện ly giải hồng cầu với 1 ml dung dịch BD FACS Lysing 1X (BD) trong 10 phút ở điều kiện nhiệt độ phòng và tránh ánh sáng. Rửa mẫu, tái huyền dịch và thực hiện phân tích mẫu trên hệ thống máy Flow Cytometry, phần mềm FACS Diva.

68


Hình 1:Phân tích CD 64 trên máy FlowcytometryThực hiện phân tích dữ liệu trên phần mềm EXCEL 2010. Tất cả các dữ liệu được thể

hiện dưới dạng giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR). So sánh sự khác biệt giá trị trung vị của sự biểu hiện CD64 giữa các giữa các quần thể tế bào mang CD64 (monocyte) và quần thể tế bào không mang CD64 (lymphocyte). Đánh giá thông qua phép kiểm định Ttest với giá trị P<0,05.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứuBảng 1 Đặc điểm tuổi và giới

Tỷ lệ nam/nữ Độ tuổi trung bìnhNgười bình thường (n=30) 1,06:1 23 +/- 4,6

Bệnh nhân SIRS (n=90) 2,125:1 60+/-15,62. Mức độ biểu hiện CD64 trên nhóm bình thường và trên bệnh nhân có SIRSBảng 2: CD64 trên nhóm bình thường

N=30 MFI IQR PLymphocyte 261 179 -300

<0,001Monocyte 19664 17738 -22695Neutrophil 1912 1671 -2587

Bảng 3: CD64 trên bệnh nhân có SIRS

N=90 MFI QR P

LymphoCyte 207 166 -263 0,103Monocyte 27134 19381 -38756 <0,001

Neutrophil 177 3884 –13245 <0,001

3. Mức thay đổi của giá trị MFI CD64 giữa 2 nhóm bình thường và SIRSBảng 4 Mức thay đổi của giá trị MFI CD64 giữa 2 nhóm bình thường và SIRS

N=90 SIRS Người bình thường

Mức thay đổi nồng độ CD64 (lần)

69


Lymphocyte 207 261 1.26Monocyte 27134 19664 1.38Neutrophil 7177 1912 3.75

Bảng 5: Mức thay đổi của giá trị MFI CD64 giữa 2 nhóm bình thường và SEPSISSEPSIS

n=8 Bình thường n=30 Mức thay đổi nồng độ CD64 (lần)

LymphoCyte 215 261 1.2MonoCyte 35722 19664 1.8NeutroPhil 9204 1912 4.8

4. So sánh MFI của CD64 – PE trên BCHTT giữa nhóm cấy máu dương và nhóm cấy máu âm- nhóm không cấy máu

Bảng 6 Kết quả CD64 – MFI trên nhóm cấy máu dương và nhóm cấy máu âm - không cấy máu

MFI IQR PCấy máu dương (n=8) 9204 5966-12479

P=0,286Cấy máu âm/không cấy máu (n=82) 7046 3884-13245

5. So sánh biểu hiện của CRP và CD64 neutrophil trên bệnh nhân có SIRS, SEPSISBảng 7. Tỷ lệ biểu hiện > giá trị cut off của CRP và CD64 neutrophil trên SIRS

n=90 > cut off (số lượng) > cut off (Tỷ lệ %)CRP 68 75.6

CD64 MFI Neutrophil 76 84.4Bảng 8. Tỷ lệ biểu hiện > giá trị cut off của CRP và CD64 neutrophil trên SEPSIS

n=8 > cut off (số lượng) >cut off (Tỷ lệ %)CRP 8 100

CD64-MFI Neutrophil 8 100

Giá trị cut off của nồng độ CD64 trên BCHTT trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này được xác định dựa trên giá trị bách phân vị thứ 90 của CD64 – MFI trên neutrophil của nhóm người bình thường và bằng 2878, CRP là 10 mg/dl.

IV. BÀN LUẬN1. Phân bố tuổi, giới và thể bệnhQuần thể nghiên cứu của chúng tôi gồm

120 người được xác định gồm 2 nhóm: người khỏe mạnh bình thường (n=30) Bệnh nhân có SIRS (n=90) trong đó có 8 bệnh

nhân có cấy máu dương tính đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SEPSIS. Độ tuổi của nhóm khỏe mạnh so với nhóm có SIRS lần lượt là 23:60. Sở dĩ có sự chênh lệch độ tuổi lớn như vậy là vì ở nhóm người bình thường chủ yếu là người hiến máu nhân đạo, chủ yếu tập trung vào đối tượng sinh viên, đây là đối tượng hiến máu chủ yếu tại Bệnh viện UBĐN. Độ tuổi của nhóm có SIRS cao (60+/- 15,6). Nhóm bệnh nhân có SIRS thứ phát chủ yếu từ quá trình điều trị Ung thư gây ra trong khi độ tuổi cao là nhóm có tỷ lệ mắc bệnh ung thư nhiều hơn nhóm trẻ. Theo nghiên cứu

70


của Hoffman và cộng sự [6] chỉ ra sự biểu hiện của CD64 trên neutrophil của trẻ em và trẻ sơ sinh khỏe mạnh cũng như trẻ bị nhiễm trùng thường cao hơn so với nhóm người trưởng thành, trong nghiên cứu này Hoffman và cộng sự cũng đã nhận định chỉ số CD64 nên được khảo sát riêng biệt giữa nhóm đối tượng trưởng thành và trẻ em để tránh sự dao động nhiều trong kết quả phân tích. Do vậy đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu trên người trưởng thành, tránh được sự dao động kết quả do các yếu tố sinh lý khác gây ra.

2. Mức biểu hiện CD64 trên người bình thường và trên bệnh nhân có SIRS

Sự biểu hiện của CD64 trên các quần thể bạch cầu khác nhau đo được có giá trị rất khác nhau. CD64 biểu hiện thấp nhất ở quần thể tế bào Lympho trưởng thành bình thường (MFI=261, IQR=179-300), kế đến là quần thể BCHTT (MFI=1912, IQR=1671-2587). Biểu hiện cao nhất ở dòng đại thực bào Mono (MFI=19664, IQR=17738-22695). Sự khác biệt này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Hà Thị Thu và một số tác giả khác [1,6]. Mối tương quan giữa các sự khác biệt này trong nghiên cứu của chúng tôi có P<0,001 rất có ý nghĩa thống kê. Sự biểu hiện CD64 khác biệt giữa các dòng bạch cầu phù hợp với đặc điểm miễn dịch bình thường của tế bào bạch cầu người. Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng CD64 là dấu ấn rất đặc trưng của dòng Mono nên nó là dấu ấn thường được dùng để phân biệt và chẩn đoán, nghiên cứu dòng tế bào này. Khi có sự nhiễm trùng, các bạch cầu mono tăng đáp ứng với vi khuẩn bằng đáp ứng thực bào. Giá trị CD64 –MFI trên mono của nhóm bệnh có SIRS là 27134, chỉ số (IQR: 19381-38756) cao hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh (MFI=19664, IQR=17738-22695) với P <0,001. Kết quả này cho thấy, CD64 trên mono cũng được kích hoạt trong các trường hợp nhiễm trùng hay nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, theo Hiesmayr MJ cùng cộng sự [5],

CD64 trên tế bào mono cũng tăng rất mạnh trong một số trường hợp sau phẫu thuật, do vậy theo các tác giả này, sự tăng biểu hiện của CD64 trên mono không đặc hiệu so với trên neutrophil và CD64-Mono thường chỉ được xem như là chứng dương trong khi CD64-Lympho được coi là chứng âm. Sự biểu hiện của CD64 trên lymphocyte thì ngược lại với dòng mono. Trong các nghiên cứu chỉ ra rằng dòng Lympho không có biểu hiện kháng nguyên CD64 nên mức biểu hiện CD64 MFI đo được rất thấp và sự thay đổi của nó giữa 2 nhóm người khỏe mạnh và người có SIRS (bảng 4) không có ý nghĩa thống kê (P=0,103). Một số nghiên cứu cũng có nhận định là kháng nguyên CD64 được coi là âm tính trên dòng lympho vì giá trị MFI CD64 của người bình thường và bệnh nhân nhiễm trùng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với quần thể tế bào không được nhuộm CD64 [1,6].

Kết quả giá trị CD64 – MFI của quần thể neutrophil trên 2 nhóm nghiên cứu. Theo kết quả bảng 2 và bảng 3. Ở quần thể neutrophil của nhóm người bình thường, giá trị MFI của CD64 – PE trung vị là 1912 (IQR: 1671-2587) nhưng giá trị này đã tăng đáng kể trên nhóm bệnh nhân có SIRS với MFI CD64 là 7177 (IQR: 3884-13245). Như vậy, giữa nhóm bệnh nhân có SIRS và nhóm người khỏe mạnh thì sự biểu hiện của CD64 trên quần thể tế bào neutrophil đã có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Trong nhóm bệnh nhân có cấy máu dương tính. Giá trị MFI CD64 neutrophil của nhóm bệnh nhân có xét nghiệm cấy máu dương tính cao nhất = 9204, IQR = 5966-12479. Tuy nhiên sự khác biệt giữa giá trị MFI CD64 neutrophil ở bệnh nhân SEPSIS so với nhóm cấy máu âm/không cấy máu và nhóm bệnh nhân có SIRS chưa có ý nghĩa thống kê (P=0,286, P=0,246). Nhận định này tương thích với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới [1,5,6]. Kết quả này được giải thích dựa trên bản chất của CD64 – một trong những thụ

71


thể Fc của IgG, đóng vai trò quan trọng trong các cơ chế gây độc tế bào phụ thuộc kháng thể, xóa bỏ các phức hợp miễn dịch, trong hoạt động thực bào các kháng nguyên đã được opsonin hóa và điều hòa sự giải phóng các loại cytokine như IL-1, IL-6 và TNF-α. CD64 thường biểu hiện mạnh trên các tế bào mono và các đại thực bào, và hiện diện rất ít trên các tế bào neutrophil. Tuy nhiên, trong những trường hợp nhiễm trùng hay nhiễm trùng huyết thì neutrophil sẽ được kích hoạt vì đây là một trong những tế bào đầu tiên trong hệ thống miễn dịch tham gia vào quá trình chống các tác nhân lạ xâm nhiễm cơ thể và số lượng thụ thể CD64 sẽ tăng lên đáng kể để hỗ trợ neutrophil thực hiện hoạt động thực bào [5]. Theo nhiều tác giả trên thế giới thì sự biểu hiện của CD64 trên neutrophil sẽ tăng lên nhanh trong vòng 4 – 6 giờ sau khi tiếp xúc với một số thành phần vách tế bào vi khuẩn như lipopolysaccharide (LPS) và một số cytokine như interferon-γ (IFN-γ) hay tác nhân kích thích cụm tế bào bạch cầu hạt (Granulocyte colonystimulating factor =G-CSF) [3,4].

Khi bệnh nhân có biểu biểu hiện SIRS/ SEPSIS, mức thay đổi MFI CD64-PE của 3 quần thể bạch cầu lymphocyte, monocyte và BCĐNTT của người bình thường với bệnh nhân biểu hiện SIRS có sự khác biệt (bảng 4, bảng 5). Tuy nhiên, chỉ có sự thay đổi MFI CD64-PE của đại thực bào mono với BCHTT có ý nghĩa thống kê (P<0,001). Tỷ lệ tăng CD64 (neutrophil/monocyte) của bệnh nhân có SIRS/người bình thường lần lượt 3,75/1,38 (lần) , trên bệnh nhân SEPSIS lần lượt là 4,8/1,8 (lần). Dựa vào kết quả trên, việc chọn khảo sát nồng dộ CD64 trên BCHTT là có giá trị theo dõi hơn trên đại thực bào Mono trong chẩn đoán SIRS, SEPSIS do sự tăng CD64 của BCHTT rõ ràng và đặc hiệu hơn so với mono [7].

3. Mối tương quan của CD64 trên BCHTT với xét nghiệm CRP trên bệnh nhân có SIRS và bệnh nhân SEPSIS.

Dựa vào kết quả nghiên cứu (bảng 6 bảng 7, bảng 8), chúng tôi thấy Tỷ lệ dương tính của của CRP và CD64 neutrophil trên bệnh nhân có SIRS căn cứ trên giá trị cut off của 2 xét nghiệm trên lần lượt là 75,6% : 84,4%. (p=0,276). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thể hiện việc đánh giá nồng độ CD64 trên Neutrophil nhạy hơn xét nghiệm CRP trong chẩn đoán SIRS [5,7]., tuy nhiên sự khác biệt giữa CD64 trên Neutrophil và xét nghiệm CRP chưa có ý nghĩa thống kê trong chẩn đoán SIRS (p=0,276). Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở bệnh nhân có xét nghiệm cấy máu dương tính thì giá trị chẩn đoán của CRP và CD64 trên neutrophil đều đạt 100% và cao hơn so với nhóm SIRS. Mức tăng CRP và CD64 ở bệnh nhân SEPSIS trong nghiên cứu của chúng tôi đều đạt 100%, trong bệnh nhân có SIRS thì tỷ lệ dương tính của CD64 cao hơn so với xét nghiệm CRP (84,4%-75,6%, P=0,276). Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chưa chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong chẩn đoán bệnh nhân có SIRS và bệnh nhân SEPSIS của xét nghiệm CD64 neutrophil so với xét nghiệm CRP một phần vì lượng mẫu bệnh nhân có xét nghiệm cấy máu dương tính còn ít (n=8), thời điểm thực hiện xét nghiệm chưa có sự theo dõi đánh giá liên tục trên từng bệnh nhân, đặc biệt là ở giai đoạn chẩn đoán sớm của SIRS và SEPSIS.

V. KẾT LUẬN- Nồng độ biểu hiện CD64 trên BCHTT

có giá trị trong chẩn đoán nhiễm trùng /nhiễm trùng huyết.

- Kết quả nghiên cứu cho thấy sự biểu hiện CD64 trên quần thể tế bào neutrophil của nhóm bệnh nhân có SIRS tăng một cách có ý nghĩa so với nhóm người bình thường: MFI CD64 của nhóm có SIRS là 7177 (IQR: 3884-13245) so với 1912 (IQR: 1671-2587) của nhóm chứng bình thường (P<0,001). Đặc biệt là nhóm bệnh nhân SEPSIS có giá trị MFI CD64 rất cao = 9204, (IQR: 5966-

72


12479) với (P=0,039).- Độ nhạy của xét nghiệm CD64

Neutrophil trên bệnh nhân có SIRS và bệnh nhân SEPSIS lần lượt là 84,4% (p<0,001) và 100% (p=0.039). Với giá trị ngưỡng cut-off của CD64 trên neutrophil được xác định dựa trên giá trị phân vị thứ 90 là 2878, điều này cho thấy CD64 là một dấu ấn tiềm năng trong việc chẩn đoán sớm nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết.

VI. KIẾN NGHỊCần thực hiện các nghiên cứu tiếp theo

để đánh giá đồng thời giá trị CD64 trên neutrophil và các xét nghiệm thường quy khác cũng như các yếu tố lâm sàng nhằm xác định được ngưỡng cut-off tối ưu, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm và tiên đoán dương của CD64 riêng lẻ hoặc kết hợp với một xét nghiệm khác để tìm ra bộ dấu ấn hỗ trợ chẩn đoán nhanh, chính xác nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết.

Sớm áp dụng xét nghiệm CD64 neutrophil nhằm chẳn đoán và tiên lượng và theo dõi điều trị cho bệnh nhân SIRS/ SEPSIS tại lâm sàng.TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Hà Thị Thu (2014), Nghiên cứu sự biểu hiện

CD64 trên quần thể Neutrophil của nhóm người bình thường và nhóm bệnh nhân có bệnh cảnh nhiễm trùng. Tạp chí Y học TP HCM, 2014, tập 18, số 2: 63-70.

2. Trần Văn Bé, Lâm Sàng Huyết Học - NXB Y Học Tp. HCM 1999.

3. Balci C, Sivaci R, Akbulut G, Karabekir HS. Procalcitonin levels as an early marker in patientswith multiple trauma under intensive care. J Int Med Res. Nov-Dec 2009;37(6):1709-17.

4. Barth E, Fischer G, Schneider EM, Wollmeyer J, Georgieff M, Weiss M. Differences in theexpression of CD64 and mCD14 on polymorphonuclear cells and on monocytes in patients with septic shock. Cytokine 2001;14:299-302.

5. Hiesmayr MJ, Spittler A, Lassnigg A, Berger R, Laufer G, Kocher A, et al

(1999). Alterations in the number of circulating leucocytes, phenotype of monocyte and cytokine production in patients undergoing cardiothoracic surgery. Clin Exp Immunol 115: 315_23.

6. Hoffmann JJML (2011). Neutrophil CD64 as a sepsis biomarker. Biochemia Medica;21(3):282 90.

7. Yang AP et al (2016) Neutrophil CD64 combined with PCT, CRP and WBC improves the sensitivity for the early diagnosis of neonatal sepsis. Clin Chem Lab Med. 2016 Feb;54(2):345-51.

73


KH O SÁT N NG Đ ANTI- CCP, PROCALCITONIN, INTERLEUKIN-6Ả Ồ Ộ

74


HUY T T NG B NH NHÂN VIÊM KH P D NG TH PẾ ƯƠ Ở Ệ Ớ Ạ Ấ

Nguyễn Minh Hiền* TÓM TẮT11

Tìm kháng thể đặc hiệu anti cyclic citrulinated peptide (anti-CCP) có giá trị chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (VKDT), IL-6, procalcitonin (PCT) đánh giá được tiên lượng, giai đoạn tiến triển, mức độ trầm trọng, tình trạng viêm trên bệnh nhân VKDT. Mục tiêu: Khảo sát nồng độ ACCP, IL-6, PCT ở bệnh nhân VKDT. Tìm mối liên quan giữa ACCP, PCT, IL-6 với các chỉ số sinh học khác trong VKDT. Đối tượng và phương pháp: 63 bệnh nhân được chẩn đoán là VKDT theo tiêu chẩn ARC 1987, trong đó có 10 bệnh nhân có biểu hiện viêm cấp tính, 53 bệnh nhân không có biểu hiện này. Loại trừ bệnh nhân bị nhóm bệnh: máu, đa u tủy xương, bệnh lý tuyến cận giáp, bệnh nhiễm trùng khác kèm theo, trẻ em <15 tuổi, phụ nữ có thai. Nồng độ IL-6, PCT, ACCP huyết tương được xác định theo nguyên lý miễn dịch điện hóa phát quang, hệ thống Cobas 6000. Các số liệu được sử lý bằng phần mềm thống kê SPSS16.0. Kết quả: ở nhóm bệnh nhân VKDT, nồng độ ACCP, PCT, IL-6 lần lượt là : 144,1 (0,5÷500) ng/ml, 0.08 ( (0,02÷0,63) pg/ml, 67,1 (1,5÷527,3) pg/ml; độ nhạy so với giá trị tham chiếu cho người bình thường được ghi nhận trên hệ thống của Roche là 73,0%, 52,4% và 96,8%.

Từ khóa: Viêm khớp dạng thấp, anti cyclic citrulinated peptide (anti-CCP), Interleukin 6, procalcitoninSUMMARY

VALUE OF ANTI- CCP, PROCALCITONIN, INTERLEUKIN-6

IN RHEUMATOID ARTHRITISStudying anti cyclic citrulinated peptide

(anti-CCP) was value of diagnostic rheumatoid

arthritis, IL-6, procalcitonin (PCT) evaluated for prognosis, stage of progression, severity Inflammation in RA patients. Objective: Survey ACCP, IL-6, PCT levels in blood of RA patients, finding studying relationship between ACCP, PCT, IL-6 and other biomarkers in RA. Subjects and Methods: 63 patients were diagnosed with rheumatoid arthritis in rule 1987 inflammation which 10 had have acute inflammation and 53 no symptoms. Eliminate patients with the disease: blood, multiple myeloma, parathyroid gland, other infections, children <15 years, pregnant women. Data processing software SPSS 16.0. Results: The values of ACCP, PCT, IL-6 concentrations in the patients were 144.1 (0.5 ÷ 500)ng /ml, 0.08 (0.02 ÷ 0.63) pg/ml, 67.1 (1.5 ÷ 527.3) pg/ml; Sensitivity to the reference value for normal people recorded on Roche's system was 73.0, 52.4 and 96,8%.

Key words: rheumatoid arthritis, anti cyclic citrulinated peptide (anti-CCP), Interleukin 6, procalcitonin

I. ĐẶT VẤN ĐỀViêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh tự

miễn mãn tính xảy ra ở các khớp, gây tổn thương màng hoạt dịch, sụn khớp, diễn biến mạn tính dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. VKDT một bệnh khá phổ biến ở mọi khu vực địa lí trên toàn thế giới, chiếm tỉ lệ 0,5 – 3% dân số. Ở Việt Nam bệnh tỷ lệ 0,5% trong nhân dân và chiếm khoảng 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị trong bệnh viện [1].

11*Bệnh viện Thanh NhànChịu trách nhiệm chính: Nguyễn Minh Hiền Email: [email protected]ày nhận bài: 18/6/2018Ngày phản biện: 25/6/2018Ngày duyệt: 30/6/2018

75


Trong những năm gần đây, dựa vào sự phát triển của viêm được xác định thì sự nghiên cứu về VKDT được sâu rộng hơn, các nhà khớp học thấy rằng một số yếu tố có liên quan đến mức độ trầm trọng, đánh giá được giai đoạn tiến triển của bệnh như ACCP, IL6, PCT…Khi tình trạng nhiễm khuẩn khớp không được phát hiện sớm có thể gây ra hậu quả rất nặng nề, xét nghiệm ACCP, IL-6, PCT, sẽ mở ra triển vọng chẩn đoán VKDT và theo dõi tình trạng viêm cấp của khớp. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát nồng độ ACCP, PCT, IL-6 huyết tương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” với 2 mục tiêu: Khảo sát nồng độ ACCP, IL-6, PCT huyết tương ở bệnh nhân VKDT. Tìm mối liên quan giữa ACCP, PCT, IL-6 với các chỉ số sinh học khác trong VKDT. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng. - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 63 bệnh

nhân chẩn đoán là viêm khớp dạng thấp, trong đó 10 bệnh nhân có tình trạng viêm nhiễm khuẩn cấp khớp.

- Tiêu chuẩn loai trừ: Bệnh nhân bị nhóm bệnh: máu, đa u tủy xương, bệnh lý tuyến cận giáp, bệnh nhiễm trùng khác kèm theo, trẻ em <15 tuổi, phụ nữ có thai, bệnh nhân không tình nguyện tham gia nghiên cứu.

2. Phương pháp. - Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt

ngang. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. So sánh tỉ lệ % bằng phép kiểm định χ2. So sánh trung bình bằng phép kiểm định Mann Whytney U. Xác định yếu tố liên quan bằng ROC, hồi quy logistic

- Định lượng IL-6, PCT, ACCP thực hiện theo nguyên lý miễn dịch điện hóa phát quang, được tiến hành đo trên hệ thống Cobas 6000

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu.1.1. Đặc điểm về tuổiBảng 1. Phân bố nhóm tuổi

Nhóm tuổi (năm) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)< 25 2 3,2

25 – 45 5 7,946 – 65 38 60,3

>65 18 28,6

Tổng 63 100Trung bình 57,6 ± 13,2 (17 - 92)

Nhận xét: Giới hạn tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu nằm 17 – 92 tuổi, chủ yếu trong độ tuổi từ 46 đến 65 tuổi trở lên chiếm 60,3%

1.2. Đặc điểm về giới

76


Nhận xét: Bệnh xuất hiện ở cả nam và nữ. Nữ giới chiếm phần lớn (85,7%). 1.3. Thời gian mắc bệnhBảng 2. Bảng phân bố thời gian mắc bệnh

Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)<6 tháng 10 15,9

6 - 12 tháng 19 30,1>12 tháng 34 54,0

Tổng 63 100Thời gian trung bình (Tháng) 62,49 ± 85,01 (2-480)

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân VKDT có thời gian mắc bệnh phân bố rải rác từ 2 – 480 tháng, nhiều nhất ở nhóm mắc bệnh trên 12 tháng có 34 trường hợp chiếm tỷ lệ 54%. Thời gian mắc bệnh trung bình 62.49 ± 85.01 tháng.

1.4. Thời gian cứng khớp buổi sángBảng 3. Bảng phân bố thời gian cứng khớp buổi sáng.Thời gian cứng khớp buổi sáng (phút) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

<45 phút 25 39,6845 – 60 phút 10 15,87

>60 phút 28 44,45Tổng 63 100

Trung bình 56,59 ± 44,06Nhận xét: Đa số bệnh nhân có biểu hiện thời gian cứng khớp buổi sáng trên 45 phút

chiếm tới 60,32 %.2.Khảo sát nồng độ ACCP, IL-6, PCT huyết tương ở nhóm nghiên cứu.2.1.Nồng độ ACCP, IL6, PCT huyết tương ở nhóm VKDT so với giá trị tham chiếu

bình thường

Bảng 4: Nồng độ PCT, IL6, ACCP huyết tương ở bệnh nhân VKDT

77


Nhóm NC

(n=63)

PCT (pg/ml) ±SD

(min÷max)

ACCP (ng/l) ±SD (min÷max)

IL-6 (pg/ml) ±SD

(min÷max)

VKDT 0,08±0,09(0,02÷0,63)

141,1±154,5(0,05÷500)

67,1±97,2 (1,5÷527,3)

Giá trị tham chiếu <0,05 <17,0 <7,0Độ nhạy 52,4 % (33/63) 73,0 % (46/63) 96,8 % (61/63)

p (Mann Whiney U) <0,05 <0,001 <0,001Nhận xét: Nồng độ PCT, IL-6, ACCP ở bệnh nhân VKDT cao hơn giá trị tham chiếu của

người bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05 2.2. Nồng độ PCT huyết tương ở nhóm VKDT viêm khớp nhiễm khuẩn so với nhóm

không không nhiễm khuẩnBảng 5: PCT huyết tương ở nhóm VKDT có NK và nhóm không NKGiá trị so với tham chiếu bình thường

Có nhiễm khuẩn

Không nhiễm khuẩn Tổng p (Fisher)

PCT tăng 9 24 33 (52,4%)0,014PCT không tăng 1 29 30 (47,6%)

Tổng 10 53 63 (100%)Nhận xét: PCT tăng ở nhóm có viêm nhiễm khuẩn khớp khác biệt có ý nghĩa thống kê so

với nhóm không có viêm cấp khớp (p<0,05)2.3. Nồng độ IL-6 huyết tương ở nhóm VKDT có nhiễm khuẩn (NK) so với nhóm

không nhiễm khuẩnBảng 6: nồng độ IL-6 huyết tương ở nhóm VKDT có NK và nhóm không NKGiá trị so với tham chiếu bình thường Có nhiễm khuẩn Không

nhiễm khuẩn Tổng p (Fisher )

IL-6 tăng 10 51 61 (96,8%)0,56>0,05IL-6 không tăng 0 2 2(3,2%)

Tổng 10 53 63(100%)Nhận xét: nồng độ IL-6 tăng ở nhóm có viêm nhiễm khuẩn khớp khác biệt không có ý

nghĩa thống kê so với nhóm không có viêm nhiễm khuẩn khớp (p>0,05).2.4. ACCP huyết tương ở nhóm VKDT có NK so với nhóm không NKBảng 7: ACCP huyết tương ở nhóm VKDT có NK và nhóm không NK

Giá trị so với tham chiếu bình thường

Có nhiễm khuẩn

Không nhiễm khuẩn Tổng p (Fisher )

ACCP tăng 8 38 46 (73,0%)0,45>0,05ACCP không tăng 2 15 17 (27,0%)

Tổng 10 53 63(100%)Nhận xét: ACCP tăng ở nhóm có nhiễm khuẩn khớp khác biệt không có ý nghĩa thống kê

so với nhóm có nhiễm khuẩn khớp p>0,053.Mối tương quan của PCT, IL-6 với các chỉ số sinh học liên quan đến bệnh VKDTBảng 8:

78


PCT ACCP IL-6

Hệ số a p r Hệ số a p r Hệ số

a p r

Tuổi 0,017 0,15 0,21 75 0,4 0,09 -0,46 0,62 0,06Thời gian mắc

bệnh -7,36 0,59 0,06 158,1 0,2 0,15 -0,12 0,4 0,1

Số lượng khớp viêm 0,23 0,2 0,15 130 0,7 0,05 -0,44 0,8 0,19

Số lượng bạch cầu 0,02 0,06 0,6 199 0,3 0,14 2,8 0,4 0,09

Nồng độ CRPhs 0,01 0,001 0,41 125,2 0,3 0,12 0,49 0,02 0,38Tốc độ máu lắng 0,36 0,06 0,23 85 0,17 0,2 0,66 0,2 0,17

Nồng độ RF -8,8 0,5 0,07 95 0,05 0,25 0,21 0,16 0,1Nồng độ ACCP 0,09 0,2 0,16 -0,056 0,4 0,09Nồng độ IL-6 0,52 0,001 0,54 -0,056 0,4 0,09Nồng độ PCT 0,09 0,2 0,16 0,52 0,001 0,54

IV. BÀN LUẬNVKDT là một bệnh mạn tính chủ yếu gặp

ở nữ giới trong độ tuổi trung niên. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 63 bệnh nhân VKDT với độ tuổi trung bình là 57.6±13.2 tuổi (từ 17 đến 92 tuổi), trên 46 tuổi mắc bệnh gặp chủ yếu (chiếm gần 90 %). Trong nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tuổi trung bình năm 2003 là 55,6±12,3[1]. Theo tổng kết của Avouac 2006 về VKDT trên 8206 bệnh nhân thấy tuổi trung bình là 55,5 tuổi [2]. Với lứa tuổi trên 45 tuổi chiếm phần lớn. Trong nghiên cứu nữ giới chiếm đa số với tỷ lệ 85,7 %, tỷ lệ nữ: nam là 6:1, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác. Bên cạnh vấn đề về tuổi và giới thì thời gian mắc bệnh là một trong những đặc điểm được khai thác từ bệnh nhân VKDT. Trong nghiên cứu này, thời gian mắc bệnh trung bình là 62,49 ± 85,01 tháng (từ 2 – 480 tháng), đa số bệnh nhân ở giai đoạn muộn trên 12 tháng (54%). Thời gian mắc bệnh dao động lớn, có bệnh nhân tới ở giai đoạn sớm của bệnh, có

bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn. Điều này cũng phù hợp với tính chất của bệnh: diễn biến mạn tính, tiến triển từng đợt và nặng dần theo thời gian. Cứng khớp buổi sáng là một dấu hiệu xuất hiện sớm và thường gặp trong bệnh VKDT. Dấu hiệu này biểu hiện rõ hơn trong những đợt tiến triển của bệnh. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ hoặc trên 45 phút là một yếu tố của tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT và đợt tiến triển của bệnh. Thời gian cứng khớp càng dài thì mức độ viêm khớp càng mạnh. Các bệnh nhân trong nghiên cứu này có thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình là 56,59 ± 44,06 (0 – 180 phút) với 60,3% bệnh nhân có thời gian cứng khớp buổi sáng trên 45 phút.

- Nồng độ ACCP, PCT, IL-6 trong nhóm nghiên cứu

VKDT là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố. Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm khởi phát bệnh. Năm 1998, Schellekens công bố filaggrin là kháng

79


nguyên đích của tự kháng thể đặc hiệu APF, AKA.. trong đó citrullin là nhóm thiết yếu quyết định kháng nguyên của protein này [3]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các xét nghiệm kháng thể CCP có độ nhạy và độ đặc hiệu là bằng hoặc tốt hơn so với RF và có nhiều khả năng dương tính với viêm khớp dạng thấp sớm. Năm 2010, tiêu chí phân loại viêm dạng khớp của hội Thấp khớp Mỹ (ACR) bao gồm các xét nghiệm kháng thể ACCP, cùng với RF, như là một phần của tiêu chí để chẩn đoán viêm khớp dạng thấp. Theo ACR, kháng thể ACCP có thể được phát hiện trong khoảng 50-60% những người có viêm khớp dạng thấp sớm, sớm nhất là 3-6 tháng sau khi bắt đầu có triệu chứng. Phát hiện và chẩn đoán viêm khớp dạng thấp sớm cho phép các bác sĩ bắt đầu điều trị tích cực của tình trạng này, giảm thiểu các biến chứng kèm theo và tổn thương mô. Sau khi kiểm tra ACCP trong huyết thanh của 63 bệnh nhân VKDT, nồng độ ACCP trung bình 141,1ng/l (0,5-500), cao hơn có ý nghĩa thống kê so với giá trị tham chiếu cho người bình thường mà Roche công bố. Độ nhạy của ACCP là 71,4%. Theo một số nghiên cứu giá trị ACCP cao ở bệnh nhân VKDT. ACCP có độ nhạy cao trong chẩn đoán VKDT nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm viêm khớp nhiễm khuẩn và nhóm không nhiễm khuẩn (bảng 7). Kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó có tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin. Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào chủ yếu: Lympho B, đại thực bào và các tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra các yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp

gây tổn thương khớp. Các cytokine ngoài việc gợi ý cho chẩn đoán VKDT mà còn đánh giá các tình trạng nhiễm khuẩn tại khớp, giúp ích cho theo dõi điều trị. PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, monocyte (khi có nhiễm khuẩn). Nội độc tố vi khuẩn, cytokin tiền viêm, IL-6 là những dẫn chất chính trong cơ chế tăng sinh PCT. Giá trị nồng độ trung bình PCT trong nghiên cứu này là: 0,08 ± 0,09 ng/ml (từ 0,02 đến 0,63ng/ml), trong đó có 30 bệnh nhân có nồng độ PCT ≤ 0,05 ng/ml chiếm 47.6%, nồng độ PCT > 0,05 ng/ml chiếm 52,4%. Giá trị trung bình của PCT ở 63 bệnh nhân VKDT được nghiên cứu có xu hướng tăng cao hơn giá trị tham chiếu cho người bình thường và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Theo nghiên cứu của Lapin SV nồng độ PCT ở bệnh nhân VKDT là 0,1±0,13[4]. PCT tăng ở bệnh nhân VKDT có biểu hiện nhiễm trùng khớp cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân không có nhiễm trùng khớp (p<0,05). PCT được cho là đóng vai trò quan trong trong phát hiện các tình trạng nhiễm trùng sớm của khớp và có liệu pháp kháng sinh thích hợp giảm tỷ lệ biến dạng khớp. Theo nghiên cứu của C.Wang năm 2014, nồng độ PCT>0,3 mg/l được chẩn đoán là có nhiễm trùng khớp với độ đặc hiệu là 98% [5]. IL-6 có ý nghĩa quan trọng trong sự tiến triển của bệnh viêm khớp. IL-6 được sản xuất bởi các tế bào đuôi gai và đại thực bào. Theo nghiên cứu của E. Klinmec nồng độ IL-6 ở bệnh nhân VKDT là 8,48±8,44 pg/ml, cao hơn với người bình thường là 0,86±0,41pg/ml với p<0,001 [6]. Khi nghiên cứu trên 63 bệnh nhân VKDT, nồng độ IL-6 là 67,1±97,2 pg/ml cao hơn có ý nghĩa thống kê so với giá trị tham chiếu cho người bình thường <7,0 pg/ml. Có 96,8% số bệnh nhân VKDT có tăng nồng độ IL6. Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự tănng IL-6 ở nhóm VKDT có nhiễm khuẩn.

80


- Mối liên quan giữa nồng độ PCT, ACCP, IL6 và các chỉ số xét nghiệm hóa sinh khác

Chúng tôi thấy ACCP và RF có mối tương quan thuận ở mức thấp (r=0,25 ; p<0,05). So với nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Nghĩa ACCP tương quan thuận ở mức vừa với RF (r=0,42, p<0,05). Theo Predeteanu. D RF và ACCP có hệ số tương quan r là 0,02 [7]. IL-6 và PCT có mối liên hệ khá chặt (r=0,54, p<0,05). Nồng độ ACCP , PCT, IL-6 là các yếu tố độc lập với tuổi, thời gian mắc bệnh, số lượng khớp viêm, tốc độ máu lắng, là những yếu tố có liên quan đến mức độ nặng của bệnh VKDT.

V. KẾT LUẬN- Nồng độ ACCP, PCT, IL-6 huyết tương

lần lượt là : 144.1 (0.5÷500) ng/ml, 0.08 pg/ml (0,02÷0,63), 67,1 pg/ml (1,5÷527,3); độ nhạy so với giá trị tham chiếu cho người bình thường được ghi nhận trên hệ thống của Roche là 73,0%, 52,4 %và 96,8%.

- PCT liên quan đến nhiễm khuẩn khớp, ACCP, IL-6 không liên quan đến nhiễm khuẩn khớp.

Nồng độ ACCP, PCT, IL-6, độc lập với tuổi, thời gian mắc bệnh, số lượng khớp viêm, tốc độ máu lắng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2003), Viêm khớp

dạng thấp, . tài liệu đào tạo chuyên ngành Cơ – Xương – Khớp (bệnh viện Bạch Mai): p. 139-165.

2. Avouac, J., L. Gossec, and M. Dougados (2006), Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis. 65(7): p. 845-51.

3. Schellekens, G.A., et al. (2000), The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide. Arthritis Rheum, 43(1): p. 155-63.

4. Lapin, S.V., et al. (2013), [The value of quantitative analysis of procalcitonine in diagnostics of septic complications in patients with autoimmune rheumatic diseases]. Klin Lab Diagn (1): p. 28-33.

5. Wang, C., et al. (2014), Procalcitonin levels in fresh serum and fresh synovial fluid for the differential diagnosis of knee septic arthritis from rheumatoid arthritis, osteoarthritis and gouty arthritis. Exp Ther Med, 2014. 8(4): p. 1075-1080.

6. Klimek, E. and A. Skalska (2014) Differential associations of inflammatory and endothelial biomarkers with disease activity in rheumatoid arthritis of short duration. p. 681635.

7. Predeteanu, D., et al. (2009), Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies--activity markers in rheumatoid arthritis. J Med Life, 2(1): p. 36-41.

NGHIÊN C U N NG Đ PROCALCITONIN HUY T THANHỨ Ồ Ộ Ế

81


B NH NHÂN Đ T C P B NH PH I T C NGHEN M N TÍNHỞ Ệ Ợ Ấ Ệ Ổ Ă ẠT I B NH VI N Đ I H C Y HÀ N IẠ Ệ Ệ Ạ Ọ Ộ

Trần Khánh Chi*, Thân Thị Ngọc Lan**, Lê Hoàn*

TÓM TẮT12

Mục tiêu: Xác định nồng độ procalcitonin (PCT) huyết thanh, mối tương quan giữa PCT và một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang trên 50 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT được điều trị tại khoa Nội tổng hợp- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 1/2016 đến 12/2016. Kết quả: Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là khó thở (98%), ho khạc đờm (98%), ran ẩm/ ran nổ (82%), ran rít/ ran ngáy (76%), co kéo cơ hô hấp phụ, thở nhanh (76%), hội chứng ba giảm (14%), phân loại theo Anthonisen: 40% type 1, 36% type 2, 24% type 3; nồng độ CRP trung bình 3,03 ± 4,41 mg/dL; nồng độ PCT trung bình 0,126 ± 0,063 ng/mL. Kết luận: PCT huyết thanh tăng cao hơn ở những bệnh nhân có đợt cấp nặng so với đợt cấp trung bình (p =0,022) và nhẹ (p =0,019) theo phân loại của Anthonisen, là một dấu ấn sinh học có giá trị xác định tình trạng nhiễm khuẩn ở phần lớn bệnh nhân đợt cấp BPTNMT.

Từ khóa: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đợt cấp COPD, procalcitonin.

SUMMARYRESEARCH OF SERUM

PROCALCITONIN LEVELS IN ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN HANOI MEDICAL

UNIVERSITY HOSPITAL

Objectives: To determine the serum PCT levels and the correlation or PCT levels with some clinique feature of AECOPD patients. Subjects and Methods: A retrospective cross-sectional study in 50 AECOPD patients was admitted in the Internal Medicine department of Hanoi Medical University Hospital in 2016. Result: Dyspnea (98%), sputum production (98%), wheeze/rhonchus (76%), crackles (82%), pleural effusion (14%), Anthonisen classification of EACOPD: type 1 (40%), type 2 (36%), type 3 (24%); mean of serum CRP levels: 3,03 ± 4,41 mg/dL; mean of serum PCT levels: 0,126 ± 0,063 ng/mL. Conclusions: Serum PCT levels was higher in patients with severe level than moderate (p = 0.022) and mild (p = 0.019) according to Anthonisen classification; PCT as a diagnostic marker of infection in acute exacerbation of COPD.

Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD, PCT.

I. ĐẶT VẤN ĐỀBệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(BPTNMT) là một bệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính quá mức ở đường hô hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặc chất khí độc hại. Đợt cấp và các bệnh đồng mắc làm tăng mức độ nặng chung của bệnh ở mỗi bệnh nhân [1].

12*Đại học Y Hà Nội,**Sinh viên Y6 Đại học Y Hà NộiChịu trách nhiệm chính: Trần Khánh Chiemail: [email protected]ày nhận bài 20/6/2018/Ngày phản biện khoa học 30/6/2018Ngày duyệt bài 10/7/2018

82


Đợt cấp BPTNMT ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng ở bệnh nhân BPTNMT. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT khoảng 10% [2]. Do đó, phòng tránh, phát hiện và điều trị sớm đợt cấp BPTNMT đóng vai trò quan trọng. Một yêu cầu được đặt ra đó là cần có một dấu ấn sinh học hay một bảng chỉ thị sinh học cho phép xác định một bệnh nguyên chính xác hơn, giúp ích cho việc chẩn đoán và điều trị. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng PCT là một dấu ấn sinh học hữu ích trong việc chẩn đoán nguyên nhân, tiên lượng bệnh và hướng dẫn trong việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân BPTNMT. Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu:

1. Xác định nồng độ PCT huyết thanh bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa giá trị của nồng độ procalcitonin huyết thanh với mức độ nặng của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT theo phân loại của Anthonisen.


2.1. Đối tượng và thời gian nghiên cứu

- 50 bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp của BPTNMT điều trị tại khoa Nội tổng hợp- Bệnh viện Đại hoc Y Hà Nội từ 01/01/2016 đến 31/12/2016

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:- Chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2016- Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT theo tiêu

chuẩn của Anthonisen- Bệnh nhân được chỉ định làm xét

nghiệm định lượng PCT huyết thanh2.2. Phương pháp nghiên cứu- Mô tả cắt ngang - Hồi cứu thông tin trên hồ sơ bệnh án tại

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 2.3. Xử lý số liệu- Nhập và xử lý số liệu trên phần mềm

SPSS 20.0.- Tính tần suất, tỷ lệ, các test kiểm định,

so sánh, mối liên quan giữa các biến định tính, định lượng.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu (n=50)

Đặc điểm n %Tuổi (năm): 70,18 ± 11,09

GiớiNam 39 78Nữ 11 22

Tiền sử hút thuốc lá, thuốc làoHút thuốc 39 78

Không hút thuốc 11 22Nhận xét: - Tuổi trung bình mắc bệnh 70,18 ± 11,09 tuổi- Nam gặp nhiều hơn nữ: tỷ lệ nam/nữ=3,5- Tỷ lệ hút thuốc gặp 78% trong số các bệnh nhân BPTNMT.3.2. Triệu chứng lâm sàngBảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng (n=50)

Triệu chứng n %Ho 50 100

83


Khạc đờmĐờm trắng 15 30Đờm đục 17 34

Đờm xanh, vàng 17 34Khó thở 49 98

Đau ngực 16 32Sốt 18 36

Ran ẩm/ ran nổ 41 82Ran rít/ ran ngáy 38 76

Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: khó thở (98%), khạc đờm (98%), ho (100%), sốt (36%), ran ngáy/ran rít (76%), ran ẩm/ran nổ (82%).

3.3. Triệu chứng cận lâm sàngBảng 3.3. Số lượng bạch cầu, CRP và PCT của bệnh nhân

Xét nghiệm Kết quả

WBC (n=50)

<4G/l 2%>10G/l 42%

4-10 G/l 56%Trung bình 10,68 ± 4,09 G/l

CRP (n=50)≥0,5mg/dl 68%

<0,5mg/dl 32%Trung bình 3,03 ± 4,41 mg/dl

PCT (n=33)

>0,05ng/ml 63,6%0,05ng/ml 6,1%

<0,05ng/ml 30,3%Trung bình 0,126 ± 0,063 ng/ml

Nhận xét: các giá trị trung bình của số lượng bạch cầu (WBC) máu ngoại vi, nồng độ CRP huyết thanh, nồng độ PCT huyết thanh đều cao hơn giá trị bình thường thể hiện sự tăng của phản ứng viêm ở bệnh nhân đợt cấp COPD.

3.4. Tương quan giữa nồng độ CRP và nồng độ PCT huyết thanh

84


Biểu đồ 0.1: Tương quan giữa nồng độ CRP và nồng độ PCT huyết thanh (n= 50)Nhận xét: CRP và PCT có mối tương quan chặt chẽ với r=0,686 có ý nghĩa thống kê với

p<0,01.3.5. Phân loại đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen

Biểu đồ 0.2: Phân loại đợt cấp theo Anthonisen (n= 50)Nhận xét: Nghiên cứu ghi nhận có 40% đợt cấp BPTNMT mức độ nặng, 36% mức độ

trung bình và 24% mức độ nhẹ3.6. Nồng độ PCT theo mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT (phân loại Anthonisen)

Biểu đồ 3.3: Nồng độ PCT theo mức độ nặng của đợt cấpBPTNMT (phân loại theo Anthonisen)

Nhận xét:Nồng độ PCT huyết thanh tăng cao hơn ở những bệnh nhân có đợt cấp nặng so với đợt cấp trung bình (p =0,022) và nhẹ (p =0,019). IV. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

4.1.1. TuổiTrong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi

trung bình của các bệnh nhân đợt cấp BPTNMT là 70,18 ± 11,09; tuổi thấp nhất là 40, cao nhất là 89. Bệnh nhân ở nhóm tuổi 70-79 chiếm tỷ lệ cao nhất (42%). Một số nghiên cứu về đợt cấp BPTNMT của các tác giả khác nhau cho thấy kết quả như sau: Theo Hoàng Hồng Thái (2007), tuổi trung

bình của nhóm nghiên cứu là 69,47 ± 8,6, độ tuổi 65-74 chiếm nhiều nhất [3]. Theo Hoàng Đức Bách, Trần Hoàng Thành (2009) tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 67,28 ± 8,79; độ tuổi 65-74 chiếm nhiều nhất [4]{Trần Hoàng Thành, 2006 #71;Trần Hoàng Thành, 2006 #71}. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với những kết quả nghiên cứu trong nước trước đây: hầu hết các bệnh nhân BPTNMT gặp ở lứa tuổi trên 40, trong đó phần lớn là >60 tuổi.

4.1.2. Giới

85


Nghiên cư*u của chúng tôi ghi nhân, nam giờ*i chiếm 78%, nưL giờ*i là 22%, tỷ lệ nam/nưL ≈ 3,55. Kết quả này tường tưR vờ*i ghi nhân của Ngô Quý Châu và công sư R (2005) tỷ lệ nam/nưL ≈3,8 [5]. Các nghiên cứu về BPTNMT ở Việt Nam cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn so với nữ giới. Điều này có thể được giải thích do tiền sử hút thuốc lá ở nam giới cao hơn so với nữ giới, trong khi thuốc lá được xác định là một yếu tố nguy cơ hàng đầu gây BPTNMT.

4.2. Đặc điểm lâm sàng:4.2.1. Triệu chứng cơ năng :Khó thở là 1 trong 3 triệu chứng giúp

phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo tiêu chuẩn của Anthonisen. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 98% bệnh nhân nhập viện có triệu chứng khó thở, 100% bệnh nhân có ho trong đó 68% bệnh nhân ho khạc đờm mủ (đờm đục, vàng, xanh), 32% ho khan hoặc đờm trong. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT: Trần Hoàng Thành và CS (2006) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận 100% bệnh nhân có triệu chứng khó thở; 99,3% bệnh nhân có ho, trong đó 90,67% ho khạc đờm mủ [6].

4.2.2. Triệu chứng toàn thânTheo phân loại của Anthonisen các triệu

chứng toàn thân được đưa vào tiêu chuẩn phụ là sốt không do nguyên nhân khác, tăng nhịp thở, tăng nhịp tim. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 38% bệnh nhân có nhịp tim nhanh > 100 lần/ phút, 78% bệnh nhân có nhịp thở nhanh trên 20 lần/ phút, và 36% bệnh nhân có sốt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với nghiên cứu trước đó của Đỗ Khánh Linh (2012), nghiên

cứu 80 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, theo đó, 58% bệnh nhân có nhịp tim nhanh; 93,75% bệnh nhân có nhịp thở nhanh [7]. Hiện nay, ở nhiều nước việc phát sổ theo dõi ghi nhật ký hàng ngày của bênh nhân BPTNMT trong đó có theo dõi nhịp tim và tần số thở là thường quy, điều này góp phần làm giảm số trường hợp đợt cấp đến viện muộn.

4.2.3. Triệu chứng thực thểTrong phân loại của Anthonisen không

dựa vào các triệu chúng thực thể, tuy nhiên khi tiến hành nghiên cứu chúng tôi nhận thấy một số triệu chứng nổi bật sau: ran ẩm/ran nổ 82%, ran rít/ran ngáy 76%, hội chứng 3 giảm 14%. Nghiên cứu của Hoàng Hồng Thái và cộng sự (2007) ghi nhận ran ẩm/ran nổ chiếm từ 31-40% [3]. Nghiên cứu của Hoàng Đức Bách (2009) ghi nhận trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT thấy ran rít/ran ngáy chiếm 98,8% [4]. Từ kết quả trên, nhận thấy ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ rất thường gặp ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT. Điều này hoàn toàn phù hợp với cơ chế bệnh sinh và các nguyên nhân chủ yếu khởi phát đợt cấp BPTNMT.

4.2.4. Mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân vào viện vì đợt cấp BPTNMT có 40% ở mức độ nặng, 36% mức độ trung bình và 24% mức độ nhẹ. Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó: theo Trần Hoàng Thành và CS (2006) tiến hành trên 150 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: 73,3% mức độ nặng, 18% mức độ trung bình và 8,7% mức nhẹ [6]. Nghiên cứu của Đỗ Khánh Linh (2012) ghi nhận 62,5% mức độ nặng, 11,25% trung bình và 26,25% mức nhẹ [7].

86


4.3. Cận lâm sàng 4.3.1. Số lượng bạch cầu trong máuNghiên cứu của chúng tôi ghi nhận số

lượng bạch cầu trung bình trong máu tăng cao >10G/L (10,68 ± 4,09), trong đó có 42% bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi >10G/L. Kết quả này cũng phù hợp với ghi nhận của một số nghiên cứu trước đây: theo Đỗ Khánh Linh (2012), số lượng bạch cầu trung bình của các bệnh nhân đợt cấp là 12,08 ± 5,25 G/l [7], theo Bircan A và CS (2008): số lượng bạch cầu trung bình là 11,4 ± 4,8 [8]. Số lượng bạch cầu trung bình tăng thể hiện sự gia tăng đáp ứng viêm ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT.

4.3.2. Nồng độ CRP huyết thanhNồng độ CRP huyết thanh tăng là một

trong những dấu hiệu chỉ điểm của sự gia tăng đáp ứng viêm trong cơ thể. Kết quả nồng độ CRP huyết thanh trong nghiên cứu của chúng tôi > 0,5mg/dl (trung bình là 3,03 ± 4,41 mg/dL), trong đó số bệnh nhân có nồng độ CRP tăng >0,5 mg/dL chiếm 68%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với ghi nhận của một số nghiên cứu: theo Đỗ Khánh Linh (2012), nồng độ CRP trung bình của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT là 3,82 ± 5,37 mg/dl [7], trong nghiên cứu của Bircan A nồng độ CRP huyết thanh trung bình là 3,7 ± 4,4 mg/dL [8].

4.3.3. Nồng độ PCT huyết thanh:PCT là một trong những chất chỉ điểm

đặc hiệu của tình trạng nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ PCT trung bình là 0,126 ± 0,063 ng/mL. Trong đó có gần 70% bệnh nhân có nồng độ PCT ≥ 0,05 ng/mL. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với một số nghiên cứu khác: theo Ashraf Abd El Halim và Manal Sayed, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ PCT ở nhóm đợt cấp BPTNMT với nhóm BPTNMT ổn định và nhóm khỏe

mạnh, PCT trung bình 1,44±0,542 ng/ml ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, 0,05±0,012ng/ml ở nhóm bệnh nhân BPTNMT ổn định và 0,04±0,01 ng/ml ở những bệnh nhân khỏe mạnh [9]. Tuy có sự khác biệt về kết quả nhưng nhìn chung đều là sự tăng của PCT trên ngưỡng bình thường ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, điều này chứng tỏ vai trò của nhiễm khuẩn trong việc gây ra đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT.

Kết quả nghiên cứu cho nồng độ PCT huyết thanh trung bình ở nhóm bệnh nhân có đợt cấp nặng cao hơn nhóm có đợt cấp trung bình và nhẹ theo phân loại của Anthonisen (p<0,05). Nghiên cứu của Blandine Rammaert (2009) đã chỉ ra PCT là một yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT điều trị tại đơn vị ICU, tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân có PCT> 0,24ng/mL với bệnh nhân có PCT ≤0,24ng/mL ( 36% và 17% ), OR= 2,7, p=0,031 [10].

V. KẾT LUẬNQua nghiên cứu 50 bệnh nhân đợt cấp

BPTNMT tại Khoa Nội tổng hợp- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi đưa ra một số kết luận sau:

- Nồng độ PCT huyết thanh trung bình 0,126 ± 0,063 ng/dL, tăng hơn so với giá trị bình thường. 69,7% bệnh nhân có PCT ≥ 0,05.

- Nồng độ PCT huyết thanh tăng cao hơn ở những bệnh nhân có đợt cấp nặng so với đợt cấp trung bình (p =0,022) và nhẹ (p =0,019).

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. GOLD (2016). Global Strategy for diagnosis

management and prevention of COPD2. Lopez AD, Shibuya K, Rao C và cộng sự

(2006). Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Current Burden and Future Projections. Eur Respir J, 27, 397-412.

87


3. Hoàng Hồng Thái (2007). Nguyên nhân đợt cấp COPD được điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch mai 6 tháng đầu năm 2005. Tạp chí nghiên cứu y học, 53 (5), 94-99.

4. Hoàng Đức Bách, Trần Hoàng Thành (2009). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ BNP ở các bệnh nhân COPD đợt cấp điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí nghiên cứu y học, 63 (4), 19-24.

5. Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh, Nguyễn Thế Cường (2005). Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong dân cư thành phố Hà nội,

6. Trần Hoàng Thành, Thái Thị Huyền (2006). Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng đơt cấp của 150 bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai theo phân loại của Anthonisen. Tạp chí nghiên cứu khoa học, 53 (5), 100-103.

7. Đỗ Khánh Linh (2012). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây đợt cấp COPD tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y Hà Nội.

8. Bircan A, Gokirmak M, Kilic O, et al (2008). C-reactive protein levels in patients with chronic obstructive pulmonary disease: role of infection. Medical Principles and Practice, 17 (3), 202-208.

9. A. A. El Halim, M. Sayed (2015). The value of serum procalcitonin among exacerbated COPD patients. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 64 (4), 821-827.

10. B. Rammaert, N. Verdier, B. Cavestri và cộng sự (2009). Procalcitonin as a prognostic factor in severe acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology, 14 (7), 969-974.

NGHIÊN C U N NG Đ PEPSINOGEN VÀ M T S Y U T LIÊN QUANỨ Ồ Ộ Ộ Ố Ế Ố TRÊN B NH NHÂN UNG TH D DÀYỆ Ư Ạ

88


Nguyễn Thị Ngọc Lan*, Đặng Thị Ngọc Dung*

TÓM TẮT13

Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính, đứng thứ tư trong các ung thư thường gặp và đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư. Pepsinogen I (PGI) được sản xuất chủ yếu bởi tế bào cổ nhày và tế bào chính trong tuyến đáy, còn pepsinogen II (PGII) được bài tiết rộng khắp dạ dày. Khi tình trạng viêm teo tiến triển, nồng độ PGI giảm tương ứng, tỷ lệ PGI/II giảm. Đây là các dấu ấn hóa sinh giúp chẩn đoán tình trạng viêm teo dạ dày mạn tính và là yếu tố tiên lượng của UTDD. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện nhằm mục tiêu “khảo sát nồng độ pepsinogen và mối liên quan với một số yếu tố trên bệnh nhân UTDD”. Phương pháp nghiên cứu: 50 bệnh nhân UTDD mới mắc và 145 bệnh nhân không UTDD (chỉ có các tổn thương cấp tính như viêm loét, viêm trợt) được thu thập mẫu máu, tiến hành định lượng PG và khảo sát các yếu tố như vị trí tổn thương, đặc điểm mô bệnh học. Kết quả và kết luận: Nồng độ PGI không có sự khác biệt ở hai nhóm. Nồng độ PGII ở nhóm UTDD cao hơn so với nhóm không UTDD. Tỷ lệ PGI/II ở nhóm UTDD thấp hơn nhóm không UTDD có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ PGI/II giữa nhóm UTDD có tổn thương thân vị thấp hơn 1,6 so với nhóm không có tổn thương với (95%CI: -2.8; -0.3).

Từ khóa: Ung thư dạ dày, UTDD, PGI, PGII, tỷ lệ PGI/II

SUMMARYSTUDY ON THE CONCENTRATION

OF SERUM PEPSINOGEN AND RELATED FACTORS IN GASTRIC

CANCER PATIENTSGastric cancer (GC) is a malignant disease,

the fourth most common cancer and second most common cause of cancer death. Pepsinogen I

(PGI) is produced mainly by the mesothelial cells and the chef cells in the stomach, while pepsinogen II (PGII) is secreted throughout the stomach. As the inflammation progresses, the PGI levels decrease, accordingly the PGI/II rate decreases. These are biochemical markers that help diagnose chronic gastritis and is a predictor of GC. Our study was conducted to "study on the concentration of pepsinogen and some related factors in patients with gastric cancer." Methods: 50 patients with first diagnosed GC and 145 non-GC patients (only acute lesions such as ulcers, inflammation) collected blood samples, determined PG level, and appreciated factors such as location lesions, histopathological features. Results and Conclusions: The difference of PGI levels between two groups is not significalt. The PGII levels in the gastric cancer group were significantly higher for the non-gastric cancer group. The PGI/II ratio in the GC group was significantly lower than that of the non-gastric cancer group. The PGI/II ratio in the gastric patient was lower in the non-corpus area group with Coef, (95%CI): -1,6 (-2.8; -0.3).

Keyword: gastric cancer, PGI, PGII, PGI/II ratio

I. ĐẶT VẤN ĐỀTheo GLOBOCAN năm 2012 có khoảng

gần 1 triệu ca UTDD mới mắc. UTDD trở thành bệnh lý ác tính đứng thứ 5 sau ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại tràng và tiền liệt tuyến. Hơn 70% số ca mới mắc là của các nước đang phát triển (677.000 trường hợp trong đó có 456.000 nam và 221.000 nữ), một nửa của toàn thế giới là ở Đông Á (chủ yếu là Trung Quốc). Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam cao gấp hai lần ở nữ giới [5].

13*Bộ môn Hóa sinh – Đại học Y Hà NộiChịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Ngọc LanEmail: [email protected]ày nhận bài: Ngày phản biện khoa học: Ngày duyệt bài:

89


UTDD là hậu quả của một quá trình phức tạp do nhiều tác nhân. Bên cạnh tình trạng nhiễm Helicobacter pylori (H.P), các yếu tố môi trường cũng như các yếu tố nhạy cảm về gen cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của UTDD. H.P với khả năng tạo ra viêm teo dạ dày mạn tính là yếu tố nguy cơ rõ nhất trong sự phát triển của UTDD không phải tâm vị. Ở các trường hợp viêm teo dạ dày mạn tính, việc sản xuất acid bị thiếu hụt, và nồng độ pepsinogen – gồm cả hai dạng khác nhau cũng bị suy giảm. Pepsinogen I (PGI) được sản xuất chủ yếu bởi tế bào cổ nhày và tế bào chính trong tuyến đáy, còn pepsinogen II (PGII) được bài tiết rộng khắp dạ dày. Khi tình trạng viêm teo tiến triển, nồng độ PGI giảm tương ứng, trong khi đó PGII hầu như vẫn duy trì ổn định hoặc giảm không nhiều, dẫn tới tỷ lệ PGI/II giảm.

PGI hoặc tỷ lệ PGI/II bất thường không những là các dấu hiệu của viêm teo dạ dày mạn tính, chúng còn là các yếu tố tiên lượng xấu trong UTDD. Bên cạnh đó, giá trị dự đoán âm tính của PGI/II trên 99%, vì vậy giá trị PGI/II âm tính là một biểu hiện chắc chắn của niêm mạc dạ dày bình thường. Ở các khu vực trên thế giới có tỷ lệ mắc UTDD và viêm teo dạ dày cao, kết quả dương tính thường xuất hiện. Do đó, dấu ấn ung thư này được dùng làm cơ sở để chỉ định nội soi dạ dày cho tất cả bệnh nhân có kết quả pepsinogen bất thường [4]. Đối với UTDD (gastric cancer hoặc gastric adenocarcinogen), khối u thường phát triển ở niêm mạc dạ dày do tác động của viêm teo dạ dày mạn tính. Vì vậy, việc định lượng các PG huyết thanh có thể được xem như một “sinh thiết huyết thanh” (serological biopsy), cho phép phát hiện sớm các bệnh nhân UTDD.

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi câu hỏi nghiên cứu: Liệu viêm teo mạn tính có là yếu tố nguy cơ gây UTDD? Giá trị sử dụng của các xét nghiệm PGI, PGII và tỷ lệ PGI/II trong

UTDD như thế nào?


2.1 Đối tượng nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện, gồm 2 nhóm bệnh: UTDD và không UTDD. Trong đó, nhóm bệnh: gồm 50 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTDD mới mắc. Nhóm bệnh nhân không UTDD: gồm 145 bệnh nhân không mắc UTDD được chẩn đoán bằng nội soi (không có tổn thương hoặc chỉ có những tổn thương cấp tính như viêm trợt)

- Địa điểm lấy mẫu: Tại bệnh viện K, bệnh viện ĐHYHN và bệnh viện 108

- Thời gian nghiên cứu từ 1/2017-3/2018

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

- Biến số nghiên cứu: các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu, nồng độ PGI, PGII và tỷ lệ PGI/II ở bệnh nhân UTDD so với nhóm không UTDD và so sánh với một số đặc điểm khác (mô bệnh học, vị trí tổn thương…)

- Quy trình xét nghiệm bao gồm lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn UTDD, giải thích lấy mẫu và phỏng vấn bệnh nhân trước khi phẫu thuật; lấy mẫu máu bằng ống không có chất chống đông (ống huyết thanh). Bảo quản và vận chuyển mẫu tới nơi phân tích trong điều kiện 2-8 độ C.

- Xét nghiệm PGI, PGII được thực hiện trên hệ thống máy Abbott i200 tại bệnh viện ĐHYHN theo nguyên lý miễn dịch vi hạt hóa phát quang.

2.3. Phương pháp phân tích số liệuSố liệu sẽ được kiểm tra, nhập và quản lý

trên phần mềm epidata. Phần mềm STATA được sử dụng để tính toán các biến số nghiên cứu

2.4. Đạo đức trong nghiên cứuNghiên cứu tuân thủ các quy định của

đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

90


III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu3.1.1. Các đặc điểm nhân trắc của nhóm nghiên cứuBảng 1: Thông tin chung của hai nhóm nghiên cứu

Thông tin Nhóm bệnh Nhóm chứng PTB Sd TB sdTuổi 59.57 11.39 53.53 12.37 0.00*Giới n % n %

0,00*Nam 35 70.00 53 39.26Nữ 15 30.00 82 60.74

*Chi-square test * Nhận xét: Giới nam mắc UTDD cao hơn giới nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p

<0.01. Độ tuổi trung bình của nhóm UTDD cao hơn nhóm không UTDD với p <0.01.Bảng 2: Tổn thương dạ dày hai nhóm KDD và không KDD

Đặc điểm UTDD Không UTDD Tổng pn % N % n %Vị trí tổn thương

Hang vị Không 17 34.0 10 7.9 27 15.3 <0,01*Có 33 66.0 116 92.1 149 84.7

Tâm vị Không 47 94.0 126 100.0 173 98.3 <0,01*Có 3 6.0 0 0.0 3 1.7

Phình vị Không 48 96.0 122 96.8 170 96.6 0,39*Có 2 4.0 4 3.2 8 4.5

Thân vị Không 45 90.0 120 95.2 165 93.8 0,03*Có 5 10.0 6 4.8 11 6.3

Bờ cong nhỏ Không 39 78.0 125 99.2 164 93.2 <0,01*Có 11 22.0 1 0.8 12 6.8

Bờ cong lớn Không 49 98.0 126 100.0 175 99.4 <0,01*Có 1 2.0 0 0.0 1 0.6

Hành tá tràng Không 50 100.0 102 81.0 152 86.4 <0,01*Có 0 0.0 24 19.0 24 13.6

*Chi-square testNhận xét: Trong cả hai nhóm UTDD và không UTDD, tổn thương nhiều nhất là ở hang

vị lần lượt 66% và 84.7%. Các tổn thương thường gặp ở bệnh nhân UTDD là hang vị, tâm vị thân vị, bờ cong nhỏ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Tổn thương hành tá tràng thường gặp ở nhóm không UTDD.

3.2. Đặc điểm nồng độ pepsinogen I, pepsinogen II và tỷ lệ PGI/II 3.2.1. Đặc điểm nồng độ PG ở các nhóm nghiên cứuBảng 3: So sánh nồng độ pepsinogen nhóm UTDD và không UTDD

Chỉ sốUTDD Không UTDD Tổng

pMean SD Mean SD Mean SD

PGI 61.9 37.2 59.5 34.0 60.1 34.8 0.47*

91


PGII 14.2 7.7 11.7 7.3 12.4 7.5 0.02*PGI/II 4.7 2.0 5.8 2.2 5.5 2.2 <0.01**

*Mann –Whitney test **ttestNhận xét: Sự khác biệt của chỉ số PGI ở hai nhóm UTDD và không UTDD là không có ý

nghĩa thống kê với p = 0.47 (p>0.05). Sự khác biệt của chỉ số PGII và tỷ lệ PGI/II giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê với p <0.05

Bảng 4: Tỷ lệ nhóm nghiên cứu có nồng độ PGI so với ngưỡng 70 ng/mL

PGIBệnh Chứng

p (χ2) OR (95%CI)N % N %

≤70 17 33.33 30 22.220.12

0.57(0.28 – 1.17)

>70 34 66.67 105 77.78Tổng 51 100.00 135 100.00Nhận xét: Sự khác biệt về nồng độ PGI so với giá trị cut-off 70 ng/mL giữa hai nhóm

bệnh và chứng không có ý nghĩa thống kê3.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ PGI, PGII, tỷ lệ PGI/II với vị trí tổn thương, đặc

điểm giải phẫu bệnhBảng 5: Một số yếu tố liên quan đến chỉ số PGI, PGII và tỷ lệ PGI/PGII

Đặc điểmPGI PGII Tỷ lệ PGI/PGII

Coef, 95%CI Coef, 95%CI Coef, 95%CIVị trí tổn thương (Có so với không)

Hang vị 4,4 -9,5; 18,3 0,5 -2,6; 3,6 0,4 -0,5; 1,3Tiền môn vị 15,5 -5,4; 36,5 4,2 -0,4; 8,9 -0,6 -1,9; 0,8Hang môn vị -8,9 -33,9; 16,1 -0,6 -6,1; 4,9 -1,3 -2,9; 0,9

Tâm vị 37,6 0,2; 74,9 6,4 -1,9; 14,8 -0,3 -2,8; 2,2Phình vị 4,7 -20,3; 29,6 3,6 -1,9; 9,1 -1,2 -2,8; 0,4Thân vị -6,9 -26,3; 12,4 1,3 -3,0; 5,6 -1,6* -2,8; -0,3

Bờ cong nhỏ -0,6 -19,3; 18,0 0,0 -4,1; 4,2 -0,4 -1,5; 0,9

Bờ cong lớn 7,9 -57,1; 72,9 -1,7 -16,3; 12,7 0,9 -3,4; 5,2

Phân loại Lauren (thể lan tỏa so với thể ruột) -14,9 -39,0; 9,25 -4,6 -9,5; 0,3 0,3 -1,0; 1,6

*p value <0,05Nhận xét: Tỷ lệ PGI/II giữa nhóm UTDD có tổn thương thân vị thấp hơn 1,6 so với

nhóm không có tổn thương với (95%CI: -2.8; -0.3). Nồng độ PGI, PGII và tỷ lệ PGI/II không khác biệt giữa thể lan tỏa và thể ruột.

IV. BÀN LUẬN4.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng

nghiên cứuTrong 50 bệnh nhân UTDD mới mắc,

bệnh nhân nam giới chiếm tỷ lệ 70%, tỷ lệ

nam: nữ=2.3, có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Theo GLOBOCAN năm 2012 có khoảng gần 1 triệu ca UTDD mới mắc. Hơn 70% số ca mới mắc là của các nước đang phát triển (677.000 trường hợp trong đó có

92


456.000 nam và 221.000 nữ), một nửa của toàn thế giới là ở Đông Á (chủ yếu là Trung Quốc). Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam cao gấp hai lần ở nữ giới [5]. Tỷ lệ mắc theo tuổi (ASIR: age – standardised incidence rate) ở nam xấp xỉ gấp hai lần ở nữ.

Ở nhóm bệnh nhân UTDD, độ tuổi trung bình là 59.57±11.39 tuổi, độ tuổi trung bình này cao hơn nhóm không UTDD, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự một số nghiên cứu khác trên thế giới, đặc biệt là nghiên cứu tại các khu vực châu Á như Nhật Bản, Hàn Quốc. Nghiên cứu của Jeong O và cs cho thấy độ tuổi UTDD trung bình là 59.2±11.9 [6]. Độ tuổi trung bình mắc UTDD có xu hướng tăng dần theo thời gian. Tuy nhiên, độ tuổi mắc UTDD trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu của Nhật Bản và Hàn Quốc đều thấp hơn so với các nước châu Âu [1], [7], [8].

Trong cả hai nhóm UTDD và không UTDD, tổn thương nhiều nhất là ở hang vị lần lượt 66% và 84.7%. Nghiên cứu của tác giả Vũ Quang Toản (2012), cũng cho kết quả vị trí tổn thương gặp nhất trong đối tượng nghiên cứu là vùng hang vị, chiếm 67.8% [11].

4.2. Đặc điểm nồng độ PGI, PGII và tỷ lệ PGI/II

Nồng độ PGI trung bình ở nhóm bệnh nhân UTDD là 61.9±37.2; trong khi đó nồng độ trung bình ở nhóm không UTDD là 59.5±34.0. Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với p=0.47>0.05. Nếu sử dụng giá trị cut-off là 70 ng/mL, tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ lớn hơn và nhỏ hơn giá trị này ở nhóm bệnh và nhóm chứng là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0.05. Nồng độ PGII ở nhóm UTDD cao hơn nhóm không UTDD, có ý nghĩa thống kê với p = 0.02. Tỷ lệ PGI/II ở nhóm UTDD lại thấp hơn nhóm không UTDD với p<0.01.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không tương đồng với kết quả của một số nghiên

cứu trước đó cho thấy bệnh nhân UTDD giai đoạn sớm và giai đoạn tiến triển có mức độ pepsinogen I thấp hơn một cách có ý nghĩa so với các giá trị này ở người bình thường (với p<0,005) [12]. Điều này có thể do một số nguyên nhân: Trong nhóm UTDD mà chúng tôi nghiên cứu, tổn thương dạ dày chủ yếu gặp ở vùng hang vị (66%), trong khi đó PGI chủ yếu được bài tiết từ vùng phình vị và thân vị. Theo kết quả nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân UTDD, viêm teo dạ dày có thể không phải là một yếu tố nguy cơ gây UTDD. Vậy liệu những yếu tố nguy cơ gây UTDD có phải do các yếu tố về di truyền và các yếu tố môi trương khác? Để khẳng định điều này, cần có nghiên cứu sâu hơn, trên nhóm bệnh nhân lớn hơn nữa.

Tỷ lệ PGII trong nhóm UTDD cao hơn nhóm không UTDD, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Điều này dẫn đến tỷ lệ PGI/II ở nhóm UTDD thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không UTDD. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Xue-Juan Cao và cs (2012) trên 450 bệnh nhân UTDD và 961 người khỏe mạnh cho kết quả PGI giữa hai nhóm cũng không có sự khác biệt. PGII của nhóm UTDD cao hơn ở nhóm chứng và tỷ lệ PGI/II ở nhóm UTDD thấp hơn nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tác giả cũng cho rằng, tỷ lệ viêm dạ dày mạn tính ở nhóm nghiên cứu là thấp và PGII tăng có ý nghĩa trong nhóm UTDD, đặc biệt nhóm có H.P dương tính. Nhiều nghiên cứu khác trên thế giới đã chỉ ra, PGII có thể được sử dụng như một dấu ấn độc lập trong sang lọc UTDD [2]. Một số nghiên cứu khác cũng nhấn mạnh vai trò của PGII trong UTDD, đặc biệt có H.P dương tính [3], [10].

Tỷ lệ PGI/II thấp hơn một cách có ý nghĩa giữa nhóm UTDD và không UTDD. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra việc sử dụng tỷ lệ này trong sàng lọc UTDD có ý nghĩa hơn là sử dụng PGI đơn độc [9].

93


Đối với các vị trí tổn thương trong nhóm UTDD, Tỷ lệ PGI/II giữa nhóm UTDD có tổn thương thân vị thấp hơn 1,6 so với nhóm không có tổn thương với (95%CI: -2.8; -0.3). Đó là do PGI được bài tiết tập trung ở vùng thân vị và hang vị, tổn thương vùng này dẫn tới tỷ lệ PGI/II giảm.

Nồng độ PGI, PGII và tỷ lệ PGI/II không có sự khác biệt giữa thể lan tỏa và thể ruột

V. KẾT LUẬNKhông thấy sự khác biệt về nồng độ PGI

ở nhóm bệnh nhân UTDD và không UTDD. Nồng độ PGII ở nhóm UTDD cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm không UTDD. Tỷ lệ PGI/II ở nhóm UTDD thấp hơn nhóm không UTDD có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ PGI/II giữa nhóm UTDD có tổn thương thân vị thấp hơn 1,6 so với nhóm không có tổn thương với (95%CI: -2.8; -0.3). Nồng độ PGI, PGII và tỷ lệ PGI/II không có sự khác biệt giữa thể lan tỏa và thể ruột.

KHUYẾN NGHỊCân nhắc sử dụng giá trị PGII và tỷ lệ

PGI/II trong sàng lọc UTDD hơn là sử dụng PGI.

Cần có nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố gen và môi trường để đánh giá nguy cơ UTDD trên người Việt Nam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Ahn HS, Lee HJ, Yoo MW, et al. (2011),

"Changes in clinicopathological features and survival after gastrectomy for gastric cancer over a 20-year period", Br J Surg, 98 (2), pp. 255-60.

2. Cao X-Y, Jia Z-F, Jin M-S, et al. (2012), "Serum pepsinogen II is a better diagnostic marker in gastric cancer", World Journal of Gastroenterology : WJG, 18 (48), pp. 7357-7361.

3. Chung HW, Kim JW, Lee JH, et al. (2009), "Comparison of the validity of three biomarkers for gastric cancer screening: carcinoembryonic antigen, pepsinogens, and

high sensitive C-reactive protein", J Clin Gastroenterol, 43 (1), pp. 19-26.

4. Cooke CL, Torres J, and Solnick JV (2013), "Biomarkers of Helicobacter pylori-associated gastric cancer", Gut Microbes, 4 (6), pp. 532-540.

5. Fock KM,Ang TL (2010), "Epidemiology of Helicobacter pylori infection and gastric cancer in Asia", J Gastroenterol Hepatol, 25 (3), pp. 479-86.

6. Jeong O,Park YK (2011), "Clinicopathological features and surgical treatment of gastric cancer in South Korea: the results of 2009 nationwide survey on surgically treated gastric cancer patients", J Gastric Cancer, 11 (2), pp. 69-77.

7. Maehara Y, Kakeji Y, Oda S, et al. (2000), "Time trends of surgical treatment and the prognosis for Japanese patients with gastric cancer", Br J Cancer, 83 (8), pp. 986-91.

8. Park CH, Song KY, and Kim SN (2008), "Treatment results for gastric cancer surgery: 12 years' experience at a single institute in Korea", Eur J Surg Oncol, 34 (1), pp. 36-41.

9. Ren J-S, Kamangar F, Qiao Y-L, et al. (2009), "Serum pepsinogens and risk of gastric and esophageal cancers in the General Population Nutrition Intervention Trial cohort", Gut, 58 (5), pp. 636-642.

10. Shikata K, Ninomiya T, Yonemoto K, et al. (2012), "Optimal cutoff value of the serum pepsinogen level for prediction of gastric cancer incidence: the Hisayama Study", Scand J Gastroenterol, 47 (6), pp. 669-75.

11. Vũ Quang Toản, Đoàn Hữu Nghị, Đỗ Anh Tú, et al. (2013), "Đánh giá kết quả nội soi - sinh thiết và mô bệnh học sau phẫu thuật ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ (IIB-IIIC: T4, M0)", Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 4/2013, pp. 231-236.

12. Zhang X-m, Li J-x, Zhang G-y, et al. (2014), "The value of serum pepsinogen levels for the diagnosis of gastric diseases in Chinese Han people in midsouth China", BMC Gastroenterology, 14, pp. 3-3.

94


NGHIÊN C U S THAY Đ I N NG Đ HEPCIDIN HUY T THANHỨ Ự Ổ Ồ Ộ Ế

95


TR C VÀ CU I THAI KỲ C A PH N S NG T I C M KHÊ PHÚƯỚ Ố Ủ Ụ Ữ Ố Ạ Ẩ THỌ

Nguyễn Thị Diệp Anh1, Phạm Thiện Ngọc2, Lê Bạch Mai1

TÓM TẮT14

Mục tiêu: (1). Xác định nồng độ hepcidin, tình trạng sắt và thiếu máu của phụ nữ trước khi có thai và khi thai 32 tuần. Đối tượng và phương pháp: 60 phụ nữ 18-30 tuổi chưa từng có thai sống tại Cẩm Khê, Phú Thọ. Mẫu máu được thu thập ở thời điểm trước khi có thai và khi thai được 32 tuần tuổi được dùng để phân tích. Các chỉ số hepcidin, ferritin, transferrin receptor, Body iron và sắt huyết tương được đo để đánh giá tình trạng sắt. Hb được đo để xác định thiếu máu. CRP và AGP được đo để loại trừ phụ nữ bị nhiễm trùng. Kết quả: Nồng độ hepcidin trước khi có thai 12,6 (5,53; 20,4) ng/mL đã giảm xuống còn 3,1(1,5; 5,5) ng/mL khi thai 32 tuần (p<0,0001). Tỷ lệ thiếu sắt tăng cao vào cuối thai kỳ với tỷ lệ thiếu sắt dự trữ là: 79,7%, thiếu sắt vận chuyển là: 50,8% và thiếu sắt trong mô cơ thể là: 32,2% đều cao hơn so với trước khi mang thai tương ứng là 28,3%; 3,3% và 0,0% (p<0,0001). Đồng thời có sự khác biệt về nồng độ Hb nhưng chưa có sự khác biệt về tỷ lệ thiếu máu trước và cuối thai kỳ. Kết luận: Nồng độ hepcidin giảm mạnh vào cuối thai kỳ cùng với sự gia tăng tỷ lệ thiếu sắt. Những dữ liệu này cho thấy chỉ số hepcidin là một xét nghiệm tiềm năng hữu ích cho chẩn đoán thiếu sắt.

Từ khóa: Hepcidin, thiếu sắt, thiếu máu, phụ nữ có thai.SUMMARYTHE CHANGE OF SERUM HEPCIDIN

CONCENTRATION AT THE PRE-CONCEPTION AND FINAL STAGE

PREGNANCY IN WOMEN LIVING IN CAM KHE - PHU THO

Objective: To evaluate the hepcidin concentration, iron status and anemia in women before pregnancy and at the gestation of 32 weeks. Subjects and methods: 60 women who have not been pregnant of 18-30 years old living in Cam Khe, Phu Tho. Blood samples collected at pre-conception and at the gestation of 32 weeks were used for analysis. Measurement of some indicators: Hepcidine, Ferritin, Transferrin receptor, Body iron and iron plasma concentration to evaluate the iron status. The Hb concentrations were measured to evaluate the anemia. CRP and AGP have been calculated to remove women who have infection. Result: Hepicidine concentration at pre-conception is 12,6 ( 5,53; 20,4) ng/mL decreased to 3,1 (1,5; 5,5) ng/mL at the gestation of 32 weeks (p<0,0001).

Percentage of iron deficiency highly increased at the final stage of pregnancy with the percentage of iron depletion (79,7%), iron deficient erythropoiesis (50,8%) and body iron < 0 mg/kg (32,2%) that were the higher (statistically significant) than those of the pre-pregnant, respectively (28,3%; 3,3% and 0,0%) with p<0,0001). Concurrently, there is a difference in Hb levels but there is no difference in prevalence of anemia between before and final stage of pregnancy. Conclusion: Hepcidin concentration decreased sharply at the end of pregnancy along with an increase of iron deficiency percentage. These data show that the hepcidin index is an useful promising indicator for the diagnosis of iron deficiency.

141Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia,2 Đại học Y Hà Nội.Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Diệp Anh.Email: [email protected]ày nhận bài: 12/6/2018Ngày phản biện: 15/6/2018Ngày duyệt bài: 30/6/2018

96


Key Words: Hepcidin, Iron deficiency, anemia, pregnant women.

I. ĐẶT VẤN ĐỀTrong nhiều năm qua, thiếu máu vẫn là

vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2011 có đến 38% phụ nữ có thai (PNCT) trên toàn cầu bị thiếu máu phần lớn là ở các nước đang phát triển [1]. Ở châu Phi và châu Á, thiếu máu trực tiếp hoặc gián tiếp góp phần vào một phần tư số ca tử vong ở mẹ. Hậu quả của thiếu máu trước sinh bao gồm sinh non và cân nặng sơ sinh thấp.

Tại Việt Nam, thiếu máu, thiếu sắt là bệnh khá phổ biến đặc biệt ở các vùng nông thôn. Theo tổng điều tra toàn quốc năm 2015 của Viện Dinh dưỡng, tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ là 25,5%, riêng ở miền núi là 27,9%, tỷ lệ phụ nữ mang thai thiếu máu là 32,8%, trong số đối tượng thiếu máu có 54,3% bị thiếu sắt [2].

Tổ chức y tế thế giới (WHO) cũng đã khuyến nghị sử dụng viên sắt/ acid folic đối với tất cả phụ nữ có thai trong cộng đồng có tỷ lệ thiếu máu trên 40%. Tuy nhiên chỉ 50% các trường hợp thiếu máu ở phụ nữ có thai là do thiếu sắt [1]. Việc sử dụng sắt trong cộng đồng để điều trị thiếu máu do các nguyên nhân khác sẽ không mang lại hiệu quả, làm mất cơ hội sử dụng các liệu pháp điều trị thích hợp khác, thậm chí một số trường hợp làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hoặc gây thừa sắt. Bên cạnh xác định thiếu máu, một số xét nghiệm truyền thống được sử dụng để đánh giá tình trạng sắt như ferritin, transferrin tuy nhiên các chỉ số này cũng vẫn đang được điều chỉnh với mức độ nhiễm trùng. Do vậy, nghiên cứu xác định một chỉ số sinh học cho chẩn đoán chính xác tình trạng sắt là cần thiết.

Hepcidin là hoocmon peptide do gan sản xuất có tác dụng điều hòa sắt nội môi. Hepcidin liên kết với ferroportin (thụ thể của hepcidin và là kênh trao đổi sắt). Khi cơ thể

dự trữ đủ sắt hoặc viêm, nồng độ hepcidin tăng khiến ferroportin bị thoái hóa, sắt bị giữ lại trong tế bào niêm mạc ruột, đại thực bào và tế bào gan. Ngược lại, khi cơ thể thiếu sắt hoặc có hoạt động tăng tạo hồng cầu sẽ ức chế hepcidin đồng nghĩa với việc tăng nồng độ ferroportin tạo điều kiện cho sắt được hấp thu trong ruột và kích thích sắt được phóng thích từ các đại thực bào và tế bào gan để tổng hợp các hồng cầu mới [3, 4]. Nhu cầu sắt của mẹ và thai nhi tăng lên trong thời kỳ có thai được bù đắp bởi sự gia tăng hấp thu sắt ở ruột. Các nghiên cứu trên động vật và một số nghiên cứu theo dõi trên người cho thấy sự biểu hiện của chất điều tiết sắt chính là hepcidin bị ức chế đáng kể trong thai kỳ ở những phụ nữ hoàn toàn khỏe mạnh. Chính vì vậy các nghiên cứu có sự quan tâm đáng kể trong việc đánh giá hepcidin như một xét nghiệm chẩn đoán tình trạng sắt. Nghiên cứu theo dõi dọc ở 1 nhóm phụ nữ từ trước khi có thai cho tới khi sinh con tại Cẩm Khê Phú Thọ đã được tiến hành, bên cạnh việc phân tích các chỉ số sắt truyền thống, chúng tôi đã phân tích chỉ số hepcidin ở thời điểm trước và cuối thai kỳ nhằm đánh giá sự thay đổi nồng độ hepcidin với tình trạng sắt trên nhóm đối tượng này.


2.1. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn - Phụ nữ tuổi từ 18 đến 30. Mới đăng

ký kết hôn và dự định có con ngay. Hiện tại không mang thai. Không bị nhiễm trùng. Sinh sống tại huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ.

Tiêu chuẩn loại trừ- Phụ nữ đã có con. Phụ nữ đang mang

thai.- Phụ nữ có dự định đi làm ăn xa nhà

hoặc phụ nữ hiện có chồng đi làm xa trong thời gian dài hoặc không sống cùng với chồng.

97


- Phụ nữ có vấn đề về sức khỏe tâm thần, giảm sút trí nhớ.

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 9 năm 2015

Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu theo dõi dọc.

Trong đó: n*: là số thời điểm đánh giá, n*= 2; ρ là tương quan giả định giữa các lần đo lặp lại, ước tính 0,87; σ: phương sai giả định chung giữa hai nhóm, σ= 5,5 dựa vào nghiên cứu trước [5]; (μ1 – μ2) = 4 là kỳ vọng sự khác biệt trung bình nồng độ giữa hai nhóm. Với độ tin cậy 95% và lực mẫu là

0,80; ta có =1.96 và = 0,84.Thay vào công thức, cỡ mẫu tính được là

28 đối tượng, đề tài đã chọn 60 đối tượng. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu

điều tra theo dõi dọc.Thu thập thông tin, nhân trắc: phỏng

vấn thông tin dựa vào bộ câu hỏi thiết kế sẵn. Đo cân nặng, chiều cao. Dụng cụ đo được

trang bị mới và giống nhau ở các xã. Thu thập mẫu máu: Mẫu máu được thu thập tại 2 thời điểm: trước khi có thai (T0) và khi thai được 32 tuần (T32). Máu tĩnh mạch được lấy vào buổi sáng khi đói, cho vào ống chứa chất chống đông heparin, ống không có chất chống đông và ống chống đông bằng EDTA. Máu toàn phần trong ống EDTA được dùng đo Hb tại thực địa. Ly tâm 2 ống máu còn lại ở 3000 vòng trong 10 phút, tách lấy huyết tương và huyết thanh chia vào các ống eppendof. Bảo quản mẫu ở - 200C, tại trung tâm Y tế huyện trong 2 tuần. Sau 2 tuần, mẫu được vận chuyển về Viện Dinh dưỡng và bảo quản ở -800C cho đến khi phân tích.

Định lượng các chỉ số hóa sinh và huyết học:

Mẫu huyết thanh được dùng để đo các chỉ số: Ferritin; Transferrin receptor (sTf-R); C-reactive protein (CRP) và được định lượng dựa trên phương pháp miễn dịch, sử dụng hóa chất của hãng Roche, làm trên máy Cobas C501. Sắt huyết tương được phân tích bằng phương pháp khối phổ cảm ứng plasma, làm trên máy ICP-MS. Alpha 1-Acid Glycoprotein (AGP) huyết thanh: được định lượng dựa trên phương pháp ELISA.

Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng sắt, thiếu máu và nhiễm trùng: Ferritin (µg /L)

sTfR (mg/L)

BI (mg/kg)

Thiếu sắt dự trữ (giảm dự trữ sắt) [6] < 20 > 4,4 -Thiếu sắt vận chuyển [6] < 12 > 8,5 -

Thiếu sắt trong mô cơ thể (Body Iron: BI) [7] - - < 0Nồng độ BI được tính dựa trên tỷ số giữa Tf-R và ferritin theo công thức [7]:BI (mg/kg) = - (log(Tf-R/Ferritin) – 2,822)/0,1207- Thiếu máu khi Hb < 12 g/dL ở phụ nữ không có thai và Hb < 11 g/dL ở phụ nữ có thai.- Nhiễm trùng khi: CRP > 5 mg/L hoặc AGP > 1,0 g/L.2.3. Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm STATA 14.2 MP để phân tích

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Sự thay đổi nồng độ hepcidin và tình trạng sắt trước và cuối thai kỳTrước khi phân tích nồng độ hepcidin cũng như các chỉ số đánh giá tình trạng sắt, nghiên

cứu đã loại bỏ những phụ nữ bị nhiễm trùng. Tại thời điểm trước khi có thai các đối tượng

98


nghiên cứu không bị nhiễm trùng. Tới thời điểm thai 32 tuần, loại bỏ 1 trường hợp nhiễm trùng.

Bảng 1: Nồng độ hepcidin và các chỉ số đánh giá tình trạng sắt trước và cuối thai kỳT0 (n = 60) T32 (n = 59)

pTrung vị (p25; p75); TB ± SD

Hepcidin (ng/mL) 12,6 (5,53; 20,4) 3,1 (1,5 ; 5,5) <0,0001Ferritin (µg/L) 42,7 (29,4; 75,8) 12,1 (3,6; 24,1 ) <0,0001

sTfR (mg/L) 3,8 (3,0; 4,6) 4,2 (3,5; 5,4) <0,01BI (mg/kg) 7,7 (6,0; 9,7) 2,6 (-3,2; 4,7) <0,0001

Sắt huyết tương (µmol/L) 16,5 (13,4; 21,8) 15,1 (12,3; 21,3) <0,01Hb (g/dL) 12,9 ± 1,3 11,6 ± 1,2 <0,001

Sử dụng Wilcoxon signed-rank test so sánh trung vị (p25; p75) giữa 2 thời điểm trước có thai và cuối thai kỳ

Kết quả bảng 1 cho thấy, khi thai 32 tuần nồng độ ferritin (12,1 µg/L); lượng sắt trong cơ thể (2,6 mg/kg); sắt huyết tương (15,1 µmol/L) và Hb (11,6 g/dL) đều thấp hơn có YNTK so với trước khi có thai tương ứng là 42,7 µg/mL; 7,7 mg/kg; 16,5 µmol/L và 12,9 g/dL. Nồng độ sTfR ở cuối thai kỳ (4,2 mg/L) cao hơn so với trước khi có thai (3,8 mg/L) với p<0,01.

Hình 1: Nồng độ Hepcidin trước và cuối thai kỳTrung vị (p25; p75) của nồng độ hepcidin ở cuối thai kỳ là: 3,1 (1,5 ; 5,5) ng/mL thấp hơn

có YNTK so với trước khi có thai 12,6 (5,53; 20,4) ng/mL với p<0,0001 (hình 1).

99


Hình 2: So sánh tình trạng sắt của phụ nữ trước và cuối thai kỳHình 2 cho thấy, vào cuối thai kỳ tỷ lệ thiếu sắt dự trữ là 79,7%; thiếu sắt vận chuyển là

50,8% và thiếu sắt trong mô cơ thể là 32,2% đều cao hơn có YNTK so với các tỷ lệ tương ứng tại thời điểm trước khi có thai là: 28,3%; 3,3% và 0% với p<0,0001 trong cả 3 trường hợp.

Hình 3: So sánh tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ trước và cuối thai kỳHình 3 cho thấy, vào cuối thai kỳ tỷ lệ thiếu máu có tăng hơn so với trước khi có thai, tuy

nhiên sự khác biệt không có YNTK với p>0,05.Bảng 2: Tương quan (Spearman rank correlation) giữa nồng độ hepcidin với nồng độ các

chỉ số đánh giá sắt của phụ nữ tại thời điểm trước khi có thai và khi thai 32 tuần

Trước có thai Ferritin(T0)

sTfR(T0)

BI (T0)Sắt huyết tương (T0)

Hb (T0)

Hepcidin (T0)r = 0,529p < 0,001

r =-0,218p < 0,05

r =0.446p < 0.01

r = 0.058p > 0,05

r = 0.174p > 0,05

Cuối thai kỳ Ferritin (T32) sTfR (T32) BI (T32)Sắt huyết

tương (T32)Hb (T0)

Hepcidin (T32)

r =0,635p < 0,001

r = -0,272p < 0,05

r =0,638p < 0,001

r =0,556p < 0,001

r = 0.178p > 0,05

100


Kết quả cho thấy, nồng độ hepcidin có mối tương quan chặt, thuận chiều với nồng độ các chỉ số đánh giá tình trạng sắt như: ferritin, lượng sắt trong cơ thể ở cả thời điểm trước khi có thai và cuối thai kỳ (với ferritin: r= 0,529; p<0,001 ở thời điểm T0 và r = 0,635; p<0,001 ở T32; với BI: r= 0,446; p<0,01 ở thời điểm T0 và r= 0,638; p<0,001 ở thời điểm T32). Nồng độ hepcidin có mối tương quan nghịch chiều với nồng độ sTfR (r= -0,218; p<0,05 ở T0 và r = -0,272; p<0,05 ở T32). Ở thời điểm thai 32 tuần, nồng độ hepcidin có mối tương quan thuận chiều với nồng độ sắt huyết tương (r= 0,556; p<0,001). Tuy nhiên nồng độ hepcidin không tương quan với nồng độ Hb ở cả 2 thời điểm nghiên cứu.

IV. BÀN LUẬNTrong nghiên cứu này, chúng tôi đã đo

nồng độ hepcidin cùng với các chỉ số hóa sinh đánh giá sắt truyền thống, điều tra những thay đổi xảy ra giữa thời điểm trước khi có thai và cuối thai kỳ ở tuần thai 32 và đánh giá hiệu quả chẩn đoán của chỉ số hepcidin với thiếu sắt. Kết quả nghiên cứu cho thấy, nồng độ hepcidin ở cuối thai kỳ (3,1 ng/mL) đã giảm rõ rệt so với trước khi có thai (12,6 ng/mL), kết quả này song song với sự thay đổi nồng độ các chỉ số đánh giá tình trạng sắt và tỷ lệ thiếu sắt gia tăng vào cuối thai kỳ. Hepcidin là hoocmon peptide do gan sản xuất có chức năng điều tiết cân bằng sắt trong cơ thể, hormone này ức chế hấp thu sắt có trong khẩu phần và ức chế giải phóng sắt từ các đại thực bào và tế bào gan [8]. Hoạt động tạo hồng cầu và sự thiếu oxy trong cơ thể ức chế gan tiết hepcidin, ngược lại lượng sắt dự trữ đủ trong cơ thể và quá trình viêm nhiễm làm tăng sản sinh ra hormone này [8]. Trung vị nồng độ ferritin và lượng sắt trong cơ thể trước khi có thai lần lượt là 42,7 µg/L và 7,7 mg/kg đã giảm xuống tương ứng ferritin còn 12,1µg/L và BI còn khoảng 2,6 mg/kg vào cuối thai kỳ. Tỷ lệ

thiếu sắt dự trữ trước khi có thai là 28,3% đã tăng lên 79,7% vào thời điểm thai 32 tuần. Tương tự như vậy, trước khi mang thai gần như không có phụ nữ bị thiếu sắt vận chuyển (3,3%) cũng như không có tỷ lệ thiếu sắt trong mô cơ thể (0,0%) tuy nhiên vào cuối thai kỳ tỷ lệ thiếu sắt vận chuyển tăng lên 50,8% và số bà mẹ có BI < 0 mg/kg là 32,2%. Sự gia tăng nhu cầu sắt của thai nhi vào cuối thai kỳ là nguyên nhân chính cho sự sụt giảm nồng độ hepcidin của bà mẹ trong giai đoạn này.

Trong thời kỳ có thai, hepcidin của thai nhi điều tiết sự chuyển sắt qua nhau thai từ huyết tương của mẹ vào tuần hoàn của thai. Khi nồng độ hepcidin cao, ferropotin (thụ thể của hepcidin và là kênh trao đổi sắt) bị nội bào hóa, sắt bị giữ lại trong tế bào niêm mạc ruột, đại thực bào và tế bào gan. Khi nồng độ hepcidin thấp, sắt đi vào huyết tương với lượng lớn hơn [4, 8]. Nhu cầu sắt của mẹ và thai nhi tăng lên trong thời kỳ có thai được bù đắp bởi sự gia tăng hấp thu sắt ở ruột. Các nghiên cứu trên động vật và một số nghiên cứu theo dõi trên người cho thấy sự biểu hiện của chất điều tiết sắt chính là hepcidin bị ức chế đáng kể trong thai kỳ ở những phụ nữ khỏe mạnh. Chúng tôi so sánh với một số nghiên cứu đánh giá nồng độ hepcidin của phụ nữ có thai trên thế giới thấy rằng, nồng độ hepcidin của phụ nữ trước khi có thai (12,6 ng/ml) ở Cẩm Khê thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Finkenstedt trên 42 phụ nữ có thai ở quý 1 là 16 (ng/ml), nồng độ này ở thời điểm thai 32 tuần (3,1 ng/ml) trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn so với nghiên cứu của Finkenstedt ở phụ nữ có thai quý 3 là 9,5 (ng/ml) [9]. Nồng độ hepcidin trong nghiên cứu cho thấy dự trữ sắt của phụ nữ ở Cẩm Khê rất thấp, kết quả càng thể hiện rõ khi so sánh nồng độ hepcidin trong nghiên cứu này ở thời điểm thai 32 tuần (3,1 ng/mL) thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Toldi G. và Cs trên 37

101


phụ nữ ở Hungary có tuổi thai 36 tuần nồng độ hepcidin là (3,74 ng/ml) [10].

Hiện nay việc bổ sung sắt cho phụ nữ có thai được đưa ra dựa vào mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của tỷ lệ thiếu máu thay vì xét nghiệm thiếu sắt. Tuy nhiên kết quả trong nghiên cứu cho thấy, dù xét nghiệm Hb dùng để xác định tỷ lệ thiếu máu nhưng khó có thể dùng để xác định tình trạng sắt và nhu cầu can thiếp bổ sung sắt.

Kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy,

nồng độ hepcidin của phụ nữ trong nghiên

cứu tương quan có YNTK với các chỉ số

đánh giá tình trạng sắt. Kết quả nghiên cứu

của chúng tôi khá đồng thuận so với kết quả

nghiên cứu của Finkenstedt, hệ số tương

quan giữa hepcidin với ferritin là r = 0,573

với p<0,001 và hệ số tương quan giữa

hepcidin với sắt huyết tương là r = 0,391 với

p<0,001) [9]. Trong suốt giai đoạn từ trước

khi có thai cho đến cuối thai kỳ, nồng độ

hepcidin huyết thanh trong nghiên cứu của

chúng tôi có tương quan tích cực thuận chiều

với nồng độ ferritin và nồng độ BI và có

tương quan nghịch với nồng độ thụ thể

transferrin huyết thanh là những chỉ số nhạy

cảm về thiếu sắt. Kết quả cho thấy sự điều

tiết hepcidin bởi sắt và quá trình tân tạo hồng

cầu được duy trì trong suốt thai kỳ.

Từ kết quả nghiên cứu phần nào đã cho thấy hepcidin có tiềm năng như một chỉ số về tình trạng sắt và phản ánh chức năng của sắt trong cơ thể. Chỉ số hepcidin thể hiện sự tích hợp các chỉ số sắt truyền thống (ferritin, sTfR, sắt huyết tương). Do vậy, rất có thể hepcidin là chỉ số duy nhất có thể thay thế

nhiều chỉ số, giảm chi phí liên quan đến các xét nghiệm hiện tại. Tuy nhiên để khẳng định điều này, cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn.V. KẾT LUẬN

Nồng độ hepcidin giảm mạnh vào cuối thai kỳ cùng với sự gia tăng tỷ lệ thiếu sắt. Những dữ liệu này cho thấy chỉ số hepcidin là một xét nghiệm tiềm năng hữu ích cho chẩn đoán thiếu sắt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Word Health Organization (2014), "Global

nutrition targets 2025: anaemia policy brief”. (WHO/ NMH/ NHD/ 14.4). Geneva: Word Health Organization.

2. Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia (2015), ”Số liệu điều tra về vi chất dinh dưỡng năm 2014-2015”. Số liệu thống kê về vi chất dinh dưỡng, trang mạng của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia.

3. Tomas Ganz and Elizabeta Nemeth (2011), “Hepcidin and disorders of iron metabolism”. Annu Rev Med (62), p. 347–360.

4. Tomas Ganz (2011), “Hepcidin and iron regulation, 10 years later”. J. Blood (117), p. 4425-4433.

5. Dao M.C, et al. (2013), “Obesity during pregnancy and fetal iron status: Is hepcidin the link ?”. J. Perinatol (33), p. 177–181.

6. Gibson R (2005), “Principles of Nutritional Assessment”. 2nd ed. New York: Oxford University Press.

7. Cook J D, Flowers C H and Skikne B S. (2003), “The quantitative asessment of body iron”. J. Blood. 101(9): p. 3359-3364.

8. Tomas Ganz and Elizabeta Nemeth (2012), “Hepcidin and iron homeostasis”. Biochim Biophys Acta. 1823(9), p. 1434–1443.

9. Finkenstedt A, et al. (2012), “Hepcidin is correlated to soluble hemojuvelin but not to increased GDF15 during pregnancy”. Blood Cells, Molecules, and Diseases, 48(4), p. 233–237.

10. Toldi G, et al. (2010), “Hepcidin concentrations and iron homeostasis in

102


preeclampsia”. Clin. Chem. Lab. Med. 48, (10), p. 1423–1426.

S D NG PH NG PHÁP FIBROTEST ĐÁNH GIÁ M C ĐỬ Ụ ƯƠ Ứ Ộ

103


X HÓA GAN THEO THANG ĐI M METAVIR NH NG NG IƠ Ể Ở Ữ ƯỜCÓ HBsAg HUY T THANH D NG TÍNHẾ ƯƠ

Lê Thanh Hà1, Phạm Văn Trân1

TÓM TẮT15

Tổng quan: Những người HBsAg huyết thanh dương tính có nguy cơ dẫn đến xơ hóa gan. FibroTest là một phương pháp không xâm lấn đánh giá mức độ xơ hóa gan dựa trên các xét nghiệm sinh hóa. Mục tiêu: Đánh giá mức độ xơ hóa gan ở những người có HBsAg huyết thanh dương tính dựa trên phương pháp tính chỉ số FibroTest. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Lấy máu của 439 người có kết quả HbsAg huyết thanh dương tính để định lượng nồng độ Alpha 2-Macroglobulin (A2M), Haptoglobin (HAP), Apolipoprotein A1(ApoA1), Bilirubin toàn phần, GGT. Chỉ số FibroTest được tính theo công thức. Giá trị chỉ số FibroTest được sử dụng để đánh giá mức độ xơ hóa gan theo thang điểm METAVIR. Kết quả: Tỷ lệ xơ hóa gan của 439 người có kết quả HBsAg huyết thanh dương tính là: F0 45,3%, F0-F1 10,9%, F1 13,9%, F1-F2 15%, F2 5,2%, F3 6,4% , F3-F4 1,8%, F4 12,8%. Kết luận: Tỷ lệ người HBsAg huyết thanh dương tính bị xơ hóa gan là 54,7%.

Từ khóa: xơ hóa gan, HBV, FibroTest.

SUMMARYUSING FIBROTEST METHOD TO EVALUATE LIVER FIBROSIS BY

METAVIR SCORE IN PEOPLE WITH SEROPOSITIVE HBsAg

Backgrounds: People with seropositive HBsAg have high risk for liver fibrosis. FibroTest is a non-invasive method that evaluate the level of liver fibrosis based on biochemical tests. Aim of research: To assess liver fibrosis in people with seropositive HBsAg based on FibroTest. Patients and Methods: 439 people

with seropositive HBsAg were measured the blood levels of Alpha 2-Macroglobulin (A2M), Haptoglobin (HAP), Apolipoprotein A1 (ApoA1), total bilirubin, GGT to calculate FibroTest index. FibroTest index value used to assess the degree of liver fibrosis. Results: The percentage of liver fibrosis of 439 people with seropositive HBsAg was: F0 45,3%, F0-F1 10,9%, F1 13,9%, F1-F2 15%, F2 5,2%, F3 6,4% , F3-F4 1,8%, F4 12,8%. Conclusion: The rate of liver fibrosis in people with seropositive HBsAg was very high (54,7%).

Key words: Fibrosis, HBV, FibroTest.

I. ĐẶT VẤN ĐỀXơ hóa gan là sự tích tụ quá mức các mô

sẹo và là kết quả của tình trạng viêm, phá hủy các tế bào gan. Nguyên nhân hay gặp là nhiễm virus viêm gan B, C, nghiện rượu, nhiễm độc, chấn thương... [4]. Trong đó nhiễm virus viêm gan B là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất tại Việt Nam.

Hiện nay sinh thiết gan vẫn được xem là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xơ hóa gan. Tuy nhiên sinh thiết gan có những hạn chế như gây đau, chảy máu, nhiễm khuẩn… Tỷ lệ biến chứng mặc dù rất thấp nhưng có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân nếu xảy ra. Mặt khác, mặc dù sinh thiết gan có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán nhưng kết quả sinh thiết gan phụ thuộc vào chủ quan của người đọc và quy trình lấy mẫu sinh thiết. Thêm vào đó chỉ định sinh thiết gan ở các giai đoạn sớm chưa có triệu chứng của bệnh lý gan

151Bộ môn Khoa Sinh Hóa-Bệnh viện Quân y 103-Học viện Quân yChịu trách nhiệm chính: Lê Thanh HàEmail: [email protected]ày nhận bài: Ngày phản biện khoa học: Ngày duyệt bài:

104


thường khó chấp nhận và khó thực hiện nhiều lần để chẩn đoán, theo dõi điều trị.

Một xu hướng mới trong y học hiện đại là sử dụng các phương pháp không xâm lấn, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để hỗ trợ cho việc chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng quá trình xơ hóa gan. FibroTest đã được chứng minh là một trong những phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán và theo dõi tình trạng xơ hóa gan [2]. Phương pháp này được thực hiện dựa trên kết quả của 5 xét nghiệm: định lượng nồng độ Alpha 2-Macroglobulin (A2M), Haptoglobin (HAP), Apolipoprotein A1 (ApoA1), bilirubin, GGT trong huyết tương và được điều chỉnh theo tuổi, giới [3].

Trong đề tài này chúng tôi sử dụng phương pháp FibroTest để đánh giá mức độ xơ hóa gan ở những người có HBsAg huyết thanh dương tính.


1. Đối tượng nghiên cứu439 người được xác định có HBsAg

huyết thanh dương tính được khám và điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 trong vòng 5 năm (từ năm 2014 đến năm 2018).

*Tiêu chuẩn lựa chọn:- Những người có kết quả xét nghiệm

HBsAg huyết thanh dương tính.- Những người tình nguyện tham gia

nghiên cứu. *Tiêu chuẩn loại trừ:- Những người có kết quả xét nghiệm

HBsAg huyết thanh dương tính nhưng đồng thời cũng có kết quả xét nghiệm huyết thanh dương tính với HAV hoặc HCV.

- Những người không hợp tác.*Lựa chọn nhóm chứng:

120 người tình nguyện khỏe mạnh, xét nghiệm HBsAg huyết thanh âm tính, khám lâm sàng không phát hiện các triệu chứng của bệnh lý gan mật, kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng (siêu âm và sinh hóa) bình thường.

2. Phương pháp nghiên cứuNghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có

nhóm chứng. Máu tĩnh mạch lúc đói sau khi nhịn ăn từ 8 - 12 giờ được lấy 3ml chống đông bằng heparin. Ly tâm ống máu 5000 vòng/phút x 5 phút. Lấy huyết tương để làm các xét nghiệm sinh hóa trong vòng 30 phút. Định lượng nồng độ A2M, HAP, ApoA1, bilirubin toàn phần, GGT trong huyết tương trên hệ thống xét nghiệm tự động AU640 (Beckman Coulter).

Chỉ số FibroTest được tính toán dựa trên một thuật toán được phát minh và sở hữu độc quyền bởi Công ty BioPredictive (Pháp). Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN1. Kết quả phân bố bệnh nhân nghiên

cứu theo tuổi và giới Kết quả sự phân bố 439 người nghiên

cứu được trình bày ở Bảng 1 cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV nam/nữ là 332/107. Độ tuổi nhiễm HBV trung bình là 45,8±12,2 tuổi, người nhiễm HBV nhỏ tuổi nhất là 8, lớn tuổi nhất là 82 tuổi.

Mặt khác trên Bảng 1 cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm 50-59 tuổi cao nhất (28,5%), nhóm >79 tuổi chiếm tỷ lệ ít nhất (0,5%). Ở nam, nhóm 40-49 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (29,8%), ở nữ nhóm 50-59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (44,9%).

Bảng 1. Phân bố đối tượng theo tuổi và giới của nhóm đối tượng HBsAg huyết thanh dương tính

GiớiTuổi

Nam Nữ Tổng sốn % n % n %

<20 8 2,4% 0 0,0% 8 1,8%

105


20-29 22 6,6% 5 4,7% 27 6,2%30-39 86 25,9% 16 15,0% 102 23,2%40-49 99 29,8% 22 20,6% 121 27,6%50-59 77 23,2% 48 44,9% 125 28,5%60-69 33 9,9% 16 15,0% 49 11,2%70-79 5 1,5% 0 0,0% 5 1,1%>79 2 0,6% 0 0,0% 2 0,5%

Tổng số 332 100% 107 100% 439 100%2. Kết quả các xét nghiệm của chỉ số FibroTestBảng 2. Nồng độ các xét nghiệm của FibroTest ở nhóm đối tượng HBsAg huyết thanh

dương tính và nhóm chứng

Xét nghiệm Nhóm chứng(n = 120)

Nhóm HBsAg dương tính (n = 439) p

2-macroglobulin (g/l) 1,58 ± 0,30 1,44 ± 0,62 0,08Apolipoprotein A1 (g/l) 1,31 ± 0,18 1,21 ± 0,33 0,017

Haptoglobin (g/l) 1,03 ± 0,56 0,84 ± 0,52 0,005Bilirubin toàn phần (mol/l) 13,46 ± 3,34 16,04 ± 16,91 0,203

GGT (U/l) 15,61 ± 6,11 128,24 ±248,75 0,0001Nồng độ A2M, ApoA1 và HAP ở nhóm

đối tượng HBsAg huyết thanh dương tính lần lượt là 1,44 ± 0,62 g/l, 1,21 ± 0,33g/l và 0,84 ± 0,52g/l. Như vậy nồng độ A2M, ApoA1 và HAP ở những người HBsAg huyết thanh dương tính thấp hơn so với nhóm chứng (Bảng 2). Tuy nhiên chỉ có sự khác biệt ở xét nghiệm HAP có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Nồng độ bilirubin TP và hoạt độ GGT ở ở nhóm đối tượng HBsAg huyết thanh dương tính lần lượt là 16,04±16,91 mol/l và 128,24±248,75 U/l. So sánh với kết quả của nhóm chứng thì các chỉ số này ở nhóm này đều tăng. Tuy nhiên chỉ có sự khác biệt ở xét nghiệm GGT có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Các hạt HDL trong máu được sản xuất tại gan và ruột non, chúng được cấu tạo từ phospholipid và protein (chủ yếu là ApoA1 và ApoA2). Như vậy các HDL nội sinh cũng như lượng ApoA1 cần thiết phải được tổng hợp tại gan và phụ thuộc chặt chẽ vào chức

năng của cơ quan này [5]. HAP là một protein được mã hóa bởi gen HP, được tổng hợp tại gan. Trong huyết tương haptoglobin kết hợp với hemoglobin tự do với ái lực cao, ức chế hoạt động oxy hóa của nó. Phức hợp HP-Hb sau đó sẽ bị thải trừ trong hệ thống lưới nội mô (chủ yếu ở lách). Khi bị xơ hóa gan thì do một số lượng tế bào gan bị tổn thương nên chức năng tổng hợp ApoA1 và HAP của gan sẽ bị giảm sút.

A2M được sản xuất chính tại gan và một lượng nhỏ do các đại thực bào, nguyên bào sợi và các tế bào vỏ thượng thận bài tiết. Như vậy nồng độ A2M huyết tương phụ thuộc vào sự toàn vẹn của chức năng gan. Tuy nhiên, theo các nghiên cứu trên thế giới đều cho kết quả là A2M tăng trong các người xơ gan, nhưng mức tăng không đáng kể. Có nhiều giả thuyết giải thích cho sự thay đổi này liên quan đến vai trò của A2M trong quá trình tân tạo các tổ chức xơ của gan.

Như vậy sự thay đổi các dấu ấn sinh học trong FibroTest theo nhiều chiều hướng khác

106


nhau, có chỉ số tăng nhưng cũng có những chỉ số giảm. Các dấu ấn sinh học này phản ánh một phần các giai đoạn tổn thương của tế bào gan trong quá trình nhiễm HBV. Trong số đó, một số dấu ấn đã được sử dụng rộng rãi trong bệnh lý gan mật nói chung

(bilirubin TP và GGT) nhưng cũng có một sô chưa được phổ biến (ApoA1, A2M và HAP). Mặt khác giá trị chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi khi sử dụng riêng lẻ các dấu ấn này chưa cao.

3. Kết quả chỉ số FibroTest của người HBsAg huyết thanh dương tính và nhóm chứng

Bảng 3. Chỉ số FirbroTest ở nhóm đối tượng HBsAg huyết thanh dương tính và nhóm chứng

Nhóm đối tượngChỉ tiêu nghiên cứu

Nhóm chứng(n = 120)

Nhóm HBsAg dương tính(n = 439)

FibroTest± SD 0,17±0,08 0,33±0,28

Tối thiểu-tối đa 0,03-0,4 0,01-0,98p < 0,001

Chỉ số FibroTest trung bình ở nhóm đối tượng HBsAg huyết thanh dương tính là 0,33±0,28 và của nhóm chứng là 0,17±0,08. Như vậy chỉ số FibroTest trung bình ở nhóm đối tượng HBsAg huyết thanh dương tính cao hơn so với nhóm chứng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (Bảng 3).

4. Kết quả đánh giá mức độ xơ hóa gan dựa trên chỉ số FibroTest ở những người HBsAg huyết thanh dương tính

Dựa vào chỉ số FibroTest, kết quả đánh giá mức độ xơ hóa gan được trình bày tại Bảng 4. Tỷ lệ người hoàn toàn không bị xơ hóa gan (F0) là 45,3% và người bị xơ hóa gan là 54,7%, trong đấy tỷ lệ không bị xơ hóa gan ở nữ (60,7%) cao hơn hẳn so với nam giới (40.4%). Trong các mức độ xơ hóa gan (F1-F4), tỷ lệ người ở độ F1-F2 là cao nhất (15,0%) và thấp nhất là độ F3-F4 (1,8%), ở nam cao nhất là F1-F2 (16.6%) và ở nữ cao nhất là F0-F1 (12.1%).

Bảng 4. Phân loại xơ hóa gan (METAVIR) dựa trên giá trị chỉ số Fibrotest ở nhóm đối tượng HBsAg huyết thanh dương tính

FibroTest Độ FNam Nữ Tổng số

n % n % n %0,75-1,00 F4 51 15.4% 5 4,7% 56 12,8%0,73-0,74 F3-F4 6 1,8% 2 1,9% 8 1,8%0,59-0,72 F3 22 6,6% 6 5,6% 28 6,4%0,49-0,58 F2 20 6,0% 3 2,8% 23 5,2%0,32-0,48 F1-F2 55 16,6% 11 10,3% 66 15,0%0,28-0,31 F1 9 2,7% 2 1,9% 11 2,5%0,22-0,27 F0-F1 35 10,5% 13 12,1% 48 10,9%0,00-0,21 F0 134 40,4% 65 60,7% 199 45,3%

Tổng 332 100% 107 100% 439 100%

107


Kết quả tỷ lệ xơ hóa gan theo Metavir dựa trên chỉ số Fibrotest trên đối tượng HBsAg huyết thanh dương tính theo tuổi được trình bày trong Bảng 5. Trong Bảng 5 thấy rằng ở tất cả các độ xơ hóa gan (F1-F4) tập trung nhiều nhất ở hai lứa tuổi là 40-49 và 50-59.

Bảng 5. Phân loại mô học xơ hóa gan (METAVIR) dựa trên giá trị chỉ số Fibrotest ở nhóm đối tượng HBsAg huyết thanh dương tính theo các nhóm tuổi.

Độ F

Tuổi

F00,00-0,21

F0-F10,22-0,27

F10,28-0,31

F1-F20,32-0,48

F20,49-0,58

F30,59-0,72

F3-F40,73-0,74

F40,75-1,00

Tổng

<20 2 0 0 0 1 0 1 4 820-29 20 2 2 1 0 0 1 1 2730-39 69 10 1 17 3 1 0 1 10240-49 52 18 5 18 5 7 2 14 12150-59 47 12 2 20 10 12 2 20 12560-69 9 6 1 8 4 6 2 13 4970-79 0 0 0 2 0 0 0 3 5>79 0 0 0 0 0 2 0 0 2

Tổng số 199 48 11 66 23 28 8 56 439Lợi ích của FibroTest đã được chứng

minh trong việc chẩn đoán ban đầu mức độ xơ hóa gan cũng như trong việc theo dõi người (được điều trị hay không điều trị), Cơ Quan Y Tế Tối Cao của Pháp (HAS) khuyến cáo sử dụng FibroTest như xét nghiệm đầu tay để đánh giá mức độ xơ hóa gan trong nhiễm HBV chưa điều trị [2].

Chỉ số FibroTest cũng cho phép dự đoán biến chứng (giá trị tiên lượng) sau 4 năm theo dõi những người viêm gan virus B mạn tính [2]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hầu như không có biến chứng nào xảy ra vào năm thứ 4 suốt quá trình theo dõi trong số các người viêm gan mạn có chỉ số FibroTest thấp hơn hay bằng 0,27 lúc bắt đầu nghiên cứu [2]. Lợi ích của FibroTest đã được chứng minh trong việc chẩn đoán ban đầu mức độ xơ hóa gan cũng như trong việc theo dõi diễn biến bệnh viêm gan virus (điều trị hay không điều trị),

IV. KẾT LUẬNDựa vào chỉ số FibroTest, tỷ lệ xơ hóa

gan ở những người HBsAg huyết thanh

dương tính như sau: F0 45,3%, F0-F1 10,9%, F1 2,5%, F1-F2 15,0%, F2 5,2%, F3 6,4%, F3-F4 1,8%, F4 12,8%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Trần Thị Khánh Tường (2015), Nghiên

cứu giá trị chẩn đoán xơ hóa gan bằng phối hợp kỹ thuật ARFI với APRI ở các bệnh nhân viêm gan mạn, Luận án tiến sỹ y học.

2. Halfon et al, (2008), “FibroTest-ActiTest as a non-invasive marker of liver fibrosis”, Gastroenterol Clin Biol, 32, pp, 22-38.

3. Norah A.Terrault et al. (2016). AASLD guideline for treatement of chronic hepatitis B. Hepatology., 63 (1), pp.261-283.

4. Ozgur Gunal et al. (2014). Relation between serum quantitative HBsAg, ALT and HBV-DNA level in HBeAg negative chronic HBV infection. Turk J Gastroenterol. (suppl-1), pp.142-146.

5. Zhu - Hy, Zhang - XS. (2016). Relationship between HBV DNA load and level of serum HBsAg in patients with chronic hepatitis B. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 20 (10), pp.2061-2064.

108


SÀNG L C NG I MANG GENE B NH LÝ -THALASSEMIA Ọ ƯỜ Ệ β B NH NHÂN H NG C U NH NH C S C Đ N KHÁMỞ Ệ Ồ Ầ Ỏ ƯỢ Ă Ế

T I B NH VI N TR NG Đ I H C Y D C HUẠ Ệ Ệ ƯỜ Ạ Ọ ƯỢ Ế

Nguyễn Quỳnh Châu1, Monica Pirastru2, Paolo Mereu2,Laura Manca2, Phan Trần Hồng Hạnh1,

Hoàng Thị Hồng Linh1, Nguyễn Minh Quang1.

TÓM TẮT16

Beta thalassemia là một trong những bệnh di truyền đơn gene phổ biến trên thế giới. Việc sàng lọc người mang gene bệnh lý này và việc phát hiện các đột biến trên gene beta globin tại các vùng miền khác nhau là rất quan trọng, đặc biệt có ích cho việc cân nhắc triển khai chương trình sàng lọc bệnh thalassemia cho người dân tại địa phương. Nghiên cứu trên 160 bệnh nhân có tình trạng hồng cầu nhỏ nhược sắc, thu được 61/160 trường hợp nghi ngờ bệnh lý huyết sắc tố được tiến hành làm HPLC-CE, trong đó 12/61 cho kết quả HbA2 > 3.5%. Sau khi giải trình tự gene xác định 2 trường hợp βEβ017,1 trường hợp βEβ41/42; 3 trường hợp ββ017, 2 trường hợp ββ41/42 và 2 trường hợp bình thường, chỉ có dạng đa hình được phát hiện.

SUMMARYBeta thalassemia is one of the most common

monogenic disorders distributed in world-wide. Detecting beta carriers as well as determining beta gene defects is crucial especially essential for carrying out the beta thalassemia screening program for local provinces. 160 patients with hypochromic microcytic statements had undergone to screening, 61/160 were chosen to performed HPLC-CE, among of these 12/61 indicated elevated Hb A2. PCR and sequencing

confirmed 2 cases βEβ017, 1 βEβ41/42; 3 ββ017, ββ41/42 và 2 polymorphism.

I. ĐẶT VẤN ĐỀBeta-thalassemia là nhóm bệnh thiếu

máu di truyền đơn gene trên nhiễm sắc thể thường, xảy ra do đột biến gen quy định việc sản xuất chuỗi beta globin trong phân tử hemoglobin- thành phần chính trong hồng cầu. Biểu hiện bệnh là tình trạng thiếu máu từ nhẹ đến nặng tùy theo thể bệnh, kiểu gene và loại đột biến gene, cuộc sống phụ thuộc vào việc truyền máu và thải sắt gần như suốt quá trình điều trị. Người mang gene bệnh lý beta thalassemia có thể không có thiếu máu, chỉ phát hiện tình cờ, tuy nhiên nếu hai người cùng mang gene bệnh lý beta – thalassemia kết hôn với nhau có thể sinh ra những đứa con mắc bệnh thể nặng. Đây là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội.[3][4]

Những đột biến ở gene β globin hầu hết là ở codon 26 (β26(B8)Glu→Lys) và đột biến vô nghĩa ở codon 17 (A→T), đột biến khung (framshift) ở codon 41/42 (-TTCT), đột biến điểm ở codon 95 (+A) và codon 71/72 (+A) [8]; IVS-I-1 (G→T), IVS II-654 (C→T) và [-28(A→G)][9].

161Trường Đại học Y Dược Huế 2Đại học Sassari, ÝChịu trách nhiệm chính: Nguyễn Quỳnh ChâuEmail: [email protected]ày nhận bài: Ngày phản biện khoa học: Ngày duyệt bài:

109


Ở Việt Nam, tỷ lệ người mang gene β-thalassemia từ 1.5% đến 25% thay đổi tùy theo dân tộc. Trong khi tần suất người Kinh là 2-3% thì các dân tộc miền núi tần suất này là 32, 12, 11% tương ứng ở người Thái, Mường, Tày [5][6].

Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo các nước Đông Nam Á nên chọn thalassemia là một trong những vấn đề ưu tiên trong các bệnh lý di truyền ở người.Nếu sàng lọc tiền hôn nhân tốt sẽ giảm tỉ lệ sinh mới mắc thalassemia. Do đó việc xác định tỉ lệ người mang gene thalassemia tại mỗi vùng miền là rất quan trọng, đặc biệt có ích cho việc cân nhắc triển khai chương trình sàng lọc bệnh thalassemia cho người dân tại địa phương. Với tầm quan trọng đó, chúng tôi thực hiện nghiêncứu“Sàng lọc người mang gene bệnh lý beta-thalassemia ở bệnh nhân hồng cầu nhỏ nhược sắc đến khám tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế với các mụctiêu sau:

1. Phát hiện người mang gene bệnhlý beta thalassemia ở bệnh nhân có tình trạng hồng cầu nhỏ nhược sắc đến khám tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế.

2. Xác định kiểu đột biến của gene beta ở những người mang gene bệnh lý beta- thalassemia được phát hiện.


2.1. Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang

2.2. Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân đến khám tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế có hồng cầu nhỏ nhược sắc trong thời gian từ tháng 5/2017 đến tháng 2/2018.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân có tình trạng HC nhỏ nhược sắc (MCV< 80 fl và hoặc MCH<27 pg); Fe và Ferritin huyết thanh bình thường hoặc tăng .

Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có tình trạng HC nhỏ nhược sắc (MCV< 80 fl và hoặc MCH<27 pg) nhưng có tình trạng thiếu máu/mất máu mạn tính hoặc thiếu máu do viêm nhiễm của các bệnh lý mạn tính khác sẽ được loại ra khỏi nhóm nghiên cứu.

- Bệnh nhân có tình trạng HC nhỏ nhược sắc (MCV< 80 fl và hoặc MCH<27 pg) nhưng có tình trạng thiếu sắt (Fe< 5.83 μmol/lhoặc Ferritin huyết thanh<15 μg/l) sẽ được loại ra khỏi nhóm nghiên cứu.

2.3. Phương pháp xử lý số liệu: các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0 và Excel 2007.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1. Phân loại kết quả sàng lọcBảng 3.1. Phân loại kết quả sàng lọc

Kết quả Fe và Ferritin huyết thanh Số ca Tỷ lệ (%)

Tỉ lệ (%) trong nhóm Fe và

Ferritin HT bình thường

Fe hoặc Ferritin HT giảm 99 61.9Fe và Ferritin HT bình thường hoặc

tăng

HbA2bìnhthường 49 30.6 80.33

HbA2tăng 12 7.5 19.67

Tổng 160 100 100

110


Trong tổng số 160 bệnh nhân với tình trạng hồng cầu nhỏ nhược sắc có 99 bệnh nhân có sắt hoặc ferritin huyết thanh giảm, chiếm tỷ lệ 61,9%. Trường hợp HbA2 tăng chiếm 7.5% trong tổng số và 19.67% trong nhóm bất thường, còn lại là HbA2 bình thường.

3.2. Kiểu gene, kiểu hình, chỉ số hồng cầu và % Hb của nhóm nghiên cứuBảng 3.2. Kiểu gene, kiểu hình, chỉ số HC, %Hb của nhóm nghiên cứu

Nhómnghiên cứu

Biến số

Nhóm bệnh nhân có Hb A2 tăng

Nhóm bệnh nhân có Hb

A2 bình thường

N N=3 N=2 N=7 N=49

Kiểu gene βEβ0 βEβ+

Hoặc βEββ0β+

Hoặc β0βKiểu hình Dị hợp tử kép

Hb E/ β Thal Hb E dị hợp tử β Thal dị hợp tử

RBC (x1012/l) 4-5.5 4.2; 3.3; 3.6 5.8; 3.9 5.03 ±1.59Hb (g/dl) 12-15 81; 62; 83 119; 64 95±18.4

MCV (fl) 80-100 64;62;73.9 67;61.4 67±12.3MCH (pg) 28-32 19;19;23.6 20;16.4 20.3± 3.7

Hb A (%) 96-98% 0 68.7;72.1 80.8± 0.34HbA2 (%) ≤3.5 6.11;7.36;4.44 4.65;4.18 5.79± 0.34

HbE (%) 49.9;43.1;41.9 26.6;23.8 0HbF (%) 44;49.6;53.6 0 0

Hb E được tìm thấy trong nhóm tăng Hb A2 có 5/12 trường hợp, chiếm tỷ lệ 41.7%. Kết quả giải trình tự gene đã xác định được kiểu gene βEβ. 7/12 trường hợp có tăng Hb A2 đơn thuần không có Hb E định hướng bệnh lý beta thalassemia dị hợp tử (người mang gene beta thalassemia). Những mẫu máu này được tiến hành khuyeesch đại genomic DNA và giải trình tự gene xác định loại đột biến.

3.3. Thay đổi về sắc ký và đột biến trên gene beta của nhóm bệnh nhân có tăng Hb A2

HPLC-CE Chromatogram của trường hợp Hb E dị hợp tử có tăng Hb A2

111


Giải trình tự gene của vùng β-gene cho thấy: GAG(Glu)→AAG(Lys) ở� Codon 26.Hình 3.3. HPLC-CE Chromatogram và giải trình tự gene beta

của Hb E dị hợp tử có tăng Hb A2Trong 3/12 trường hợp của nhóm bệnh nhân có tăng Hb A2, có sự tăng sản xuất Hb F, Hb

A không tổng hợp cho phép định hướng bệnh lý dị hợp tử kép Hb E/ β Thal (βEβ0) mà ít nghĩ đến trường hợp Hb E đồng hợp tử. Kết quả giải trình tự gene cho phép khẳng định tình trạng dị hợp tử kép trong cả 3 trường hợp, 2 trường hợp βEβ017 (Hình 3.4)

HPLC-CE Chromatogram của trường hợp Dị hợp tử kép Hb E/ beta-thalassemia

Giải trình tự gene của vùng β-gene cho thấy AAG (Lys)→TAG (Stop) dạng dị hợp tử ở codon 17

Hình 3.4 HPLC-CE và giải trình tự gene beta của bệnh lý dị hợp tử kép Hb E/ β Thal

112


1 trường hợp được khẳng định dị hợp tử kép βEβ41/42 sau khi giải trình tự gene beta, đột biến mất đoạn –TTCT ở codon 41/42 chịu trách nhiệm cho đột biến khung “frameshift β0 mutation” tạo ra codon kết thúc “stop codon” tại codon mới số 59 kết thúc sự dịch mã (Hình 3.5)

Hình 3.5. Giải trình tự gene vùng beta-globin cho thấy đột biến khungdo mất đoạn gene-TTCT ở codon 41/42

IV. BÀN LUẬNTiến hành nghiên cứu trên 160 bệnh nhân

có tình trạng hồng cầu nhỏ nhược sắc, sau khi đã loại trừ các trường hợp thiếu máu thiếu sắt và do các bệnh lý như tiêu chuẩn loại bệnh đã nêu, thu được 61 trường hợp nghi ngờ bệnh lý huyết sắc tố cần điện di, chiếm 38.1%. Tỉ lệ này khá khác so với nghiên cứu của Phan Thị Thùy Hoa với tỉ lệ 67.4%[2]. Lý giải cho điều này có thể do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện cho đa số người dân tộc Kinh, nơi có tỉ lệ bệnh thấp hơn nhiều so với vùng núi. Những mẫu máu tiến hành điện di đa số cho kết quả bình thường, chỉ có 12 trường hợp (7.5%) cho kết quả HbA2 tăng nghi ngờ bất thường trên gen β globin. Dân tộc Kinh ở miền Nam Việt Nam có tần suất bệnh lý β thalassemia thể nhẹ 1,62% và HbE thể nhẹ là 3,36% [11], theo nghiên cứu của chúng tôi có 2/160 (1.25%) trường hợp HbE thể nhẹ, lượng HbE trong tổng số hàm lượng Hb là26.6% và 23.8%. Theo Supan, những trường hợp lượng HbE < 25%, cần quan tâm đến sự phối hợp của HbE với các dạng khác của

thalassemia[10]. Cần phân tích thêm các trường hợp này trong các nghiên cứu khác.

HbE/β-thalassemia là đột biến dị hợp tử kép trên gen β globin. Bệnh lý này biểu hiện lâm sàng tương tự như β-thalassemia thể nặng, điện di có sự tăng sản xuất Hb A2, tăng lượng lớn Hb F, Hb A không tổng hợp cho phép định hướng bệnh lý dị hợp tử kép Hb E/ β Thal (βEβ0)mà ít nghĩ đến trường hợp Hb E đồng hợp tử. Sau khi giải trình tự gene xác định cả 3 đều là HbE/β-thalassemia vs 2 trường hợp βEβ017,1 trường hợp dị hợp tử kép βEβ41/42.

7 trường hợp nghi ngờ β-thalassemia dị hợp tử (β0β+ hoặc β0β) có kết quả Hb 95±18.4g/dL, MCV 67±12.3 fL, MCH 20.3± 3.7pg, HbA 80.8± 0.34%, HbA2 5.79± 0.34%. Kết quả giải trình tự gene phát hiện được 5 trường hợp bất thường trên gene beta globin và 2 trường hợp bình thường. Đột biến phát hiện được là 3 trường hợp ββ017 và 2 trường hợp ββ41/42. Các nghiên cứu tại Việt Nam đã xác định rõ các đột biến thường gặp trên gene β-thalassemia: Phổ biến nhất là codon 26 (G> A) hoặc Hb E (HBB: c.79 G> A), tiếp theo là codon 17 (A> T) (HBB: c.52

113


A > T), và codons 41/42 (-TTCT) (HBB: c.126_129delCTTT) [7]. Đây cũng là 3 đột biến mà chúng tôi tìm được cho 10 trường hợp. Phổ biến nhất là HbE và codon 17 (A> T) (HBB: c.52 A > T) tiếp đến là codon41/42 (-TTCT). Kết quả của chúng tôi có tỉ lệ đột biến HbE thấp hơn các nghiên cứu khác (41.67%), lý giải cho vấn đề này là vì cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hơn so với các nghiên cứu khác.

Có 80.33% trường hợp điện di có kết quả bình thường, kết quả này tương đương với nghiên cứu của Phan Thị Thùy Hoa[1] với tỉ lệ 80.7%. Những trường hợp điện di bình thường này vẫn không loại trừ được α-thalassemia. Cần có thêm nghiên cứu tiến hành phân tích trên những mẫu có số lượng hồng cầu quá cao hoặc tiền sử gia đình có người mắc α-thalassemia để phát hiện bệnh lý này.

Sau khi phân tích gene kết luận tỉ lệ người mang gene bệnh lý β-thalassemia chiếm 6.25%. Tần suất người Kinh mang gene β-thalassemia là 2-3% thì các dân tộc miền núi tần suất này là 32, 12, 11% tương ứng ở người Thái, Mường, Tày [5] [6]. Với phần lớn các đối tượng khảo sát trong nghiên cứu của chúng tôi là dân tộc Kinh và ở địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế,nhận thấy tại đây tỉ lệ người mang gene lớn.

V. KẾT LUẬNNghiên cứu 160 bệnh nhân đến khám tại

bệnh viện Đại học Y Dược Huế chúng tôi nhận thấy, có 12 trường hợp bất thường gen β globin chiếm 7.5%. Trong đó 3/12 trường hợp dị hợp tử kép HbE/β-thalassemia (2 trường hợp βEβ017 và 1 trường hợp được khẳng định dị hợp tử kép βEβ41/42); 2/7 trường hợp HbE dị hợp tử với đột biến codon 26 GAG>AAG và 2/7 bệnh nhân có kết quả giải trình tự gene beta globin bình thường (chỉ có dạng đa hình được phát hiện); 5/12 trường hợp dị hợp tử beta thalassemia (3 trường hợpββ017, 2 trường hợpββ41/42). Sau

khi phân tích sinh học phân tử xác định kết luận tỉ lệ người mang gene bệnh lý β-thalassemia của nhóm nghiên cứu chiếm 6.25%.

VI. KIẾN NGHỊTần suất mang gene bệnh lý beta

thalassemia trên địa bàn tỉnh với đa số đối tượng người dân tộc Kinh đến khám là khá cao. Mặc dù người mang gene bệnh lý beta thalassemia không có biểu hiện lâm sàng nặng nhưng với thể phối hợp với Hb E trong cộng đồng khá lớn lại gây bệnh lý nặng nề, là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội. Vì vậy, rất cần sàng lọc trên diện rộng trong cộng đồng dân cư ở tỉnh Thừa Thiên Huế nhất là những đối tượng trước khi kết hôn và trong độ tuổi sinh đẻ để góp phần hạn chế tỷ lệ trẻ sinh ra mắc bệnh lý thể nặng cho thế hệ sau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Phan Thị Thùy Hoa, Nguyễn Duy Thăng,

Nguyễn Văn Tránh và cs (2011), “Nhận xét bước đầu về tình hình mang gene bệnh thalassemia ở huyện Minh Hóa, tỉnh Quảng Bình”, Tạp chí Y học Việt Nam, 373 (2), tr. 92-98.

2. Phan Thị Thùy Hoa (2014), Nghiên cứu tần suất gene bệnh Thalassemia và giá trị của những xét nghiệm tầm soát trong cộng đồng người dân huyện A Lưới, tỉnh Thừa Thiên Huế, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế.

3. Nguyễn Anh Trí, Bạch Quốc Khánh, Nguyễn Triệu Vân (2012), Thalassemia, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

4. Nguyễn Anh Trí, NguyễnThị Thu Hà (2013), Bệnh tan máu bẩm sinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

5. Dương Bá Trực, Nguyễn Thanh Liêm (2010), “Tình hình bệnh Thalassemia và bệnh hemoglobin ở người Mường tại Hòa Bình”, Tạp chí Y học Việt Nam, 373, tr. 47-50.

6. Vũ Bích Vân (2010), “Nghiên cứu tỉ lệ mang gene β-thalassemia và mối liên hệ với một số

114


chỉ số hồng cầu ngoại vi ở trẻ em dân tộc Tày và Dao huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên”, Tạp chí Y học Việt Nam, 373, tr. 56-61.

7. Doro MG, Casu G, Frogheri L, et al. (2017), “Molecular Characterization of β- Thalassemia Mutations in Central Vietnam”. Hemoglobin 41(2):96-99.

8. Filon D, Oppenheim A, Rachmilewitz EA, Kot R, Truc DB (2000) Molecular analysis of β-Thalassemia in Vietnam. Hemoglobin 24:99-104.

9. Le TH, Pissard S, Pham HV, Lacombe C, Truong DH, Goossens M, Truong DK. (2001) Molecular analysis of β-thalassemia in South Vietnam. Hemoglobin 25:305-309 15.Orkin SH, Antonarakis SE, Loukopoulos D (1984) Abnormal processing of beta Knossos RNA.Blood 64:311-313.

10. Sanchaisuriya KK (2006), Thalassemia and hemoglobinopathies rather than iron deficiency are major causes of pregnancy-related anemia in northeast Thailand, Blood Cells, Molecules and Diseases, 37: 8-11

11. Thool AA, Walde MS, Shrikhande AV, Talib VH (1998), A simple screening test for the detection of heterozygous beta thalassemia, Indian ,Journal of Pathology and Microbiology, 41: 423-42.

HI U QU TH NGHI M S D NG CH T CHI T V NG ĐENỆ Ả Ử Ệ Ử Ụ Ấ Ế Ừ

115


D NG VIÊN SEAN-V Đ N CH S HÓA SINH NG I B M CẠ Ế Ỉ Ố Ở ƯỜ Ị Ă H I CH NG CHUY N HÓA 50-69 TU I CÓ BMI ≥ 25 (kg/mỘ Ứ Ể Ổ 2)

T I H I PHÒNGẠ Ả

Nguyễn Văn Rư*, Nguyễn Thị Hồng Lê*

TÓM TẮT17

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả sử dụng viên SEAN-V lên glucose máu, lipid máu, kháng insulin, chỉ số chống oxy hóa và liên quan với cân nặng, chỉ số BMI của nhóm nghiên cứu sau 12 tuần thử. Đối tượng và phương pháp: Bệnh nhân mắc HCCH 50 – 69 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu; Thử nghiệm lâm sàng trên cộng đồng đánh giá trước sau, có đối chứng. Kết quả: Chất chiết của vừng đen trong công thức viên SEAN-V có chứa anthrocyanin và seasamin) thử nghiệm trong 12 tuần ở nhóm bệnh nhân rối loạn chuyển hóa, đã có cải thiện. Các chỉ số hóa sinh gồm: Nồng độ glucose, chỉ số HOMA-IR, nồng độ cholesterol, nồng độ triglycerid và HDL-cholesterol, đã được cải thiện rõ rệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, p < 0,05. Sử dụng SEAN-V cải thiện các chỉ số chống oxy hóa MDA, BMI và cân nặng ở nhóm bệnh nhân 50-69 tuổi mắc hội chứng chuyển hóa có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, p < 0,05.

Từ khóa: Chất chiết vừng đen, glucose huyết, triglycerid , HDL-Ch huyết tương; chỉ số HOMA-IR, chỉ số chống oxy hóa MDA và chỉ số khối cơ thể.

SUMMARYEFFICIENCY TEST USING BLACK SESAME EXTRACTS IN SEAN-V

CAPSULE TO BIOCHEMICAL INDICES FROM METABOLIC

SYNDROME 50-69 AGE, BMI ≥ 25 (kg/m2) IN HAI PHONG

Objectives: To evaluate the effect of SEAN-V tablets on blood glucose, lipid, insulin

resistance, antioxidant and weight-related index, BMI of the study group after 12 weeks. Subjects and Methods: Metabolic syndrome patients age 50-69, agree to participate in research; Clinical trials in the community evaluated at a follow-up, with control. Results: Black sesame extract in an SEAN-V formulation containing anthrocyanine and seasamine tested for 12 weeks in patients with metabolic disorders has improved biochemical indices: glucose concentration; HOMA-IR index, cholesterol levels, the serum triglyceride and HDL-cholesterol levels were statistically significantly improved compared to controls, p <0.05. Use SEAN-V improves the antioxidant MDA index, BMI and weight in patients 50-69 years of age with metabolic syndrome have a statistically significant compared with the control group, p <0.05.

Keywords: Black sesame extracts, plasma glucose, triglycerides, HDL-Ch ; HOMA-IR index, MDA antioxidant index and BMI.

I. ĐẶT VẤN ĐỀHội chứng chuyển hóa (HCCH) là một tập

hợp những rối loạn về chuyển hóa, gây gia tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và đái tháo đường. Những rối loạn lipid máu, béo bụng, rối loạn glucose khi đói [5]. Tỷ lệ mắc HCCH đã và đang gia tăng nhanh. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc HCCH là 18,4% [1] và nguy cơ đang gia tăng nhanh. Vừng đen (Sesamum indicum), họ Vừng (Pedaliaceae) là một thực phẩm cũng là vị thuốc tốt có giá trị dinh dưỡng, trong đông y coi dầu vừng và vừng

17*Trường Đại học Dược Hà NộiChịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn RưEmail: [email protected]ày nhận bài: 12/6/2018Ngày phản biện: 15/6/2018Ngày duyệt bài: 30/6/2018

116


đen là một vị thuốc bổ, nhuận tràng, lợi sữa. Các nghiên cứu gần đây, cho thấy vừng đen cùng các thành phần của nó có tác dụng cải thiện các chỉ số hóa sinh do có chứa sesanmin và anthocyanin có tác dụng trong điều trị HCCH [3]. Vì vậy, đề tài được tiến hành với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả sử dụng viên SEAN-V lên glucose huyết, lipid máu, kháng insulin, chỉ số chống oxy hóa và liên quan với chỉ số BMI của nhóm thử nghiệm sau 12 tuần thử nghiệm.


2.1. Đối tượng nghiên cứuBệnh nhân mắc HCCH tuổi 50 – 69, đồng

ý tham gia nghiên cứu.- Tiêu chuẩn lựa chọn: Các đối tượng

thỏa mãn tất cả các điều kiện: Tuổi 50 - 69 tuổi, có BMI ≥ 25 kg/m2; Có ít nhất 3 các điều kiện sau, trong đó tiêu chuẩn về béo bụng là yếu tố quyết định: 1. Béo bụng: vòng eo > 90 cm đối với nam, > 80 cm đối với nữ; 2. Tryglycerid > 1,7mmol/L; 3. HDL-C < 1,0mmol/L với nam, < 1,3mmol/L với nữ; 4. Glucose máu khi đói cao ≥ 5,6mmol/L)

- Đồng ý tham gia nghiên cứu trong 3 tháng (12 tuần)

- Tiêu chuẩn loại trừ: Không đủ tiêu chuẩn của HCCH

- Thời gian và địa điểm: Thực hiện tại thực địa: từ tháng 11/2016 - 02/2018. Triển khai tại 4 phường – TP. Hải Phòng; Phân tích mẫu tại Labo Hóa sinh.

2.2. Chất liệu và liều lượng sử dụng cho nghiên cứu

Viên SEAN-V, sản phẩm dinh dưỡng có chứa sesamin 20 mg và anthrocyanin 20 mg, được chiết tách từ vừng đen, có thêm tá dược vừa đủ viên nang mềm 500mg; Liều 4 viên / ngày/người dùng, chia 2 lần trước khi ăn 10-15 phút.

2.3. Phương pháp nghiên cứu- Thử nghiệm lâm sàng: trên cộng đồng

đánh giá trước sau, có đối chứng. - Cỡ mẫu và chọn mẫu: Công thức tính

cỡ mẫu:

Trong đó: n là cỡ mẫu cần thiết, độ chính xác 95%, Zα = 1,96, Zβ = 1,28. µ1 - µ2 là trung bình khác biệt mong muốn của một số chỉ tiêu giữa 2 nhóm ở cuối thời gian thử; σ là độ dao động (SD) ước tính của giá trị µ1- µ2.

Cỡ mẫu lớn nhất tính theo chỉ số triglycerid huyết tương với µ1 - µ2 của triglycerid máu = 0,35 và δ của triglycerid máu = 0,6, n = 49 người / nhóm; 10% bỏ cuộc, cỡ mẫu chung là 55 / nhóm × 2 nhóm = 110 đối tượng [2].

- Các chỉ tiêu và phương pháp (PP) nghiên cứu

Glucose huyết: Lấy máu đầu ngón tay, dùng máy đo đường huyết Accu-check

Lipid máu: Cholesterol (mmol/L) và HDL-C (mmol/L). PP CHOD-PAP.

Triglycerid (mmol/L: Phương pháp GPO-PAP

- Xác định rối loạn lipid máu (dyslipideamias): Cholesterol huyết tường tổng số ≥ 5,2 mmol/L; Hoặc triglycerid huyết tường > 2,26 mmol/L; Hoặc HDL-Ch < 0,9 mmol/L; Hoặc LDL-C > 3,38 mmol/L

- Xác định hội chứng chuyển hoá (HCCH): Theo tiêu chuẩn của tổ chức NCEP ATP III, (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III). HCCH được xác định khi có từ 3 dấu hiệu trở lên trong 4 dấu hiệu sau, trong đó béo bụng là yếu tố bắt buộc: Béo bụng: vòng eo > 90cm đối với nam và > 80cm đối với nữ; Tryglycerid ≥ 1,7mmol/L; HDL-Ch thấp < 1mmol/L với nam, < 1,3mmol/L với nữ; Glucose máu khi đói ≥ 5,6 mmol/L.

117


- Chỉ số kháng insulin: (Homeostasis Model Assessment – Insulin resistance: HOMA-IR) HOMA-IR = Glucose máu lúc đói (mmol/L) × Insulin máu lúc đói (µU/L) / 22,5. Định lượng insulin bằng kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch phóng xạ không cạnh tranh bánh kẹp (sandwich IRMA)

- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI): Phương pháp dịch tễ học dinh dưỡng, BMI = Cân nặng, w (kg) / h2, chiều cao (m).

- Chỉ số chống oxy hóa: Nồng độ malondialdehyd (MDA) µmol/L: Phương pháp đo quang - so màu.

- Giá trị dinh dưỡng: xác định theo nhu cầu khuyến nghị cho người Việt Nam

- Xây dựng sơ đồ nghiên cứu

Chia 2 nhóm ngẫu nhiên

Hình 1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp triển khai nghiên cứuTiến hành thử nghiệm: trong 12 tuần liên tục Nhóm chứng (NC): Không sử dụng SEAN-V trong 12 tuần, nhưng được nhận sổ tay

hướng dẫn thay đổi hành vi lối sống theo phương pháp chung.Nhóm thử (NT): Được uống viên SEAN-

V 500mg (chứa 20 mg sesamin và 20 mg anthrocyanin), uống 2 viên/ ngày trong vòng 12 tuần. Mỗi đối tượng được nhận và uống đủ 168 viên trong 12 tuần liên tục (2 viên / ngày × 7 tuần). Uống trước 10 - 15 phút trước khi ăn, ngày 2 lần vào trước bữa sáng và bữa tối. Được nhận 2 lọ mỗi lọ là 84 viên

và sổ tay hướng dẫn thay đổi hành vi lối sống.

Cả 2 nhóm được theo dõi tình trạng sức khoẻ, chế độ ăn và tập luyện.

- Cách tính và đánh giá hiệu quả thử nghiệm

Các số liệu điều tra sẽ được xử lý bằng chương trình SPSS for windows 16.0.

So sánh hai số trung bình: sử dụng t -

118


test. Khoảng tin cậy 95% được áp dụng cho toàn bộ các test. Nhận định có sự khác biệt khi giá trị p < 0,05.

Chỉ số hiệu quả: H (%) = (A - B) / A × 100, trong đó, A là tỷ lệ bệnh trước thử; B là tỷ lệ bệnh sau thử. Nếu A > B là mô hình có hiệu quả.

Hiệu quả thử nghiệm: HQCT : H1 - H2 , trong đó, H1 là chỉ số hiệu quả của nhóm thử, H2 là chỉ số hiệu quả của nhóm chứng.

- Đạo đức trong nghiên cứu: Đề cương sẽ thông qua Hội đồng Đạo đức, Hội đồng Khoa học - Viện Dinh dưỡng trước khi triển khai.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU1. Hiệu quả về chỉ số glucose máu, insulin và kháng insulin HOMA-IRBảng 1. Sự thay đổi nồng độ glucose máu, insulin, kháng insulin HOMA-IR

Chỉ số Thời gian Nhóm chứng (n=48)TB ± SD

Nhóm thử (n=48)TB ± SD

Glucose máu (mmol/L)

T0 6,17 ± 0,65 6,38 ± 0,79T6# 6,31± 1,09 6,45 ± 0,82T12 6,08 ± 0,86 6,08 ± 0,81 a

T6-T0 0,17 ± 1,09 0,07 ± 1,01T12-T0 -0,09 ± 0,89 -0,30 ± 0,85

Insulin (pmol/L)T0 80,69 ± 49,12 103,15 ± 43,62*

T12 91,98 ± 76,30 89,31 ± 41,15a

T12-T0 11,29 ± 49,52 -13,84 ± 54,87*

HOMA-IRT0 2,3 ± 1,7 2,9 ± 1,5*

T12 2,5 ± 2,1 2,4 ± 1,2a

T12-T0 0,25 ± 0,12 -0,56 ± 1,7*

*, p < 0,05; so với nhóm chứng, Mann-Whitney test; a, p < 0,05; so với T0 cùng nhóm, Wilconxon test, #, n=39 đối với nhóm chứng tại thời điểm T6

Kết quả bảng 1 cho thấy sau 12 tuần thử, nồng độ glucose huyết của nhóm thử thấp hơn so với ban đầu (p < 0,05). Nồng độ glucose huyết NT có xu hướng giảm nhiều hơn so với NC (0,30 mmol/L so với 0,09 mmol/L, p > 0,05). Nồng độ insulin ở NT sau 12 tuần, giảm từ 103,15 pmol/L xuống còn 89,31 pmol/L, p < 0,05; mức giảm là 13,84 pmol/L trong khi nhóm chứng lại có mức tăng lên là 11,29 pmol/L, p < 0,05. Mức giảm chỉ số HOMA-IR của NT có ý nghĩa thống kê tại thời điểm T12 so với T0, là 0,56 trong khi NC tăng lên 0,25 (p < 0,05).

2. Thay đổi tỷ lệ số đối tượng có chỉ số HOMA-IR < 2,7 (%)Bảng 2. Thay đổi tỷ lệ số đối tượng có chỉ số HOMA-IR < 2,7 (%)

Nhóm chứng (n, %) Nhóm thử (n=48, %)T0 33 (68,8)* 23 (47,9)T12 32 (66,7) 35 (72,9) a

* p < 0,05, so với nhóm chứng tại T0; a p < 0,05 so với I0 cùng nhóm, χ2 test.Kết quả bảng 2 cho thấy, tại T0 tỷ lệ đối tượng có chỉ số HOMA-IR < 2,7 ở nhóm thử thấp

hơn so với chứng, *p < 0,05. Sau 12 tuần, nhóm thử có chỉ số HOMA-IR < 2,7 đã tăng lên so với tại T0, từ 47,9% tăng lên 72,9%, ap < 0,05.

3. Sự thay đổi về các chỉ số lipid máuBảng 3. Sự thay đổi nồng độ cholesterol tp, triglycerid, HDL-Ch

Chỉ số Thời gian Nhóm chứng (n=48) Nhóm thử (n=48)

119


TB ± SD TB ± SD

Cholesterol (mmol/L)

T0 5,23 ± 1,03 5,07 ± 1,06T6# 5,53± 1,21 4,99 ± 1,03*

T12 5,64 ± 0,97 4,97 ± 1,18*

T6-T0 0,30 ± 0,92 -0,10 ± 0,81T12-T0 0,39 ± 0,75 -0,14 ± 0,76*

Triglycerid (mmol/L)

T0 2,55 ± 1,83 2,42 ± 1,34T6# 2,47 ± 1,39 2,45 ± 1,24T12 2,38 ± 1,48 2,48 ± 1,19

T6-T0 -0,22 ± 1,47 0,18 ± 1,29T12-T0 -0,17 ± 1,25 0,07 ± 1,18

HDL-Ch (mmol/L)

T0 1,21 ± 0,24 1,18 ± 0,27T6# 1,06 ± 0,21 1,00 ± 0,22T12 1,20 ± 0,24 1,13 ± 0,44

T6-T0 -0,12 ± 0,19 -0,18 ± 0,20T12-T0 -0,01 ± 0,19 -0,05 ± 0,38

*, p < 0,05, so với nhóm chứng, t-test; #, n = 28 đối với nhóm chứng tại T6

Kết quả bảng 3 cho thấy tại thời điểm ban đầu (T0). Sau 6 tuần (T6) và sau 12 tuần (T12) thử, nồng độ cholesterol tp của nhóm thử đã giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05); mức độ giảm Cholesterol ở nhóm thử giảm 0,14 mmol/L trong khi nhóm chứng tăng lên 0,39 mmol/L, p < 0,05.

4. Sự thay đổi về số đối tượng có cholesterol máu tp ≥ 5,2 mmol/LBảng 4. Hiệu quả số ngưở)i có cholesterol máu tp ≥ 5,2 mmol/L sau 12 tuần

Nhóm Chứng Thử Hiệu quả thửSố đối tượng có Cholesterol

≥ 5,2 mmol/L 31 17 ARR: 29,2% (95% CI: 28,5-29,8);RRR: 45,2% (95%CI: 44,4-45,9);

NNT: 3,4 (95%CI: 3,36-3,50);P = 0,001 (χ2 test)

Số đối tượng có Cholesterol < 5,2 mmol/L 17 31

Kết quả bảng 4 cho thấy sử dụng viên SEAN-V trong 12 tuần giảm nồng độ cholesterol tp ≥ 5,2 mmol/L tuyệt đối 29,2% (ARR = 29,2%); giảm nguy cơ có Cholesterol tp ≥ 5,2 mmol/L tương đối 45,2% (RRR = 45,2%); và cứ điều trị 3,4 đối tượng có cholesterol tp ≥ 5,2 mmol/L có thể 1 đối tượng giảm cholesterol toàn phần xuống < 5,2 mmol/L (NNT = 3,4).

5. Sự thay đổi chỉ số chống oxy hóaBảng 5. Hiệu quả đến chỉ số chống oxy hóa (MDA (nmol/L)

Thời gian Nhóm chứng (n=48)TB ± SD


Trước thử (T0) 2,54 ± 0,83 2,41 ± 0,50Sau thử (T12) 2,59 ± 0,87 1,73 ± 0,96 a,*

Thay đổi (T12-T0) 0,05 ± 0,92 -0,68 ± 0,86**, p < 0,01, so với NC, t-test; a, p < 0,01; so sánh so với T0, t-test ghép cặpKết quả bảng 5 cho thấy nồng độ MDA của nhóm thử đã giảm đáng kể sau 12 tuần (từ

2,41nmol/L xuống 1,73nmol/L, p < 0,05), nhóm chứng hầu như không thay đổi. Nồng độ MDA của nhóm thử thấp hơn so với nhóm chứng (1,73 so với 2,59nmol/L, p < 0,05). Sau thử

120


so với trước thử, nhóm thử giảm (0,68nmol/L) trong khi đó nhóm chứng tăng (0,052nmol/L), p < 0,05).

7- Thay đổi về số bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóaBảng 6. Hiệu quả giảm số đối tượng mắc HCCH sau 12 tuần thử

Chứng Thử Hiệu quả thửSố đối tượng mắc

HCCH 46 40 giảm nguy cơ mắc HCCH tuyệt đối 25,5%

cứ 8 người nhóm thử, sau đợt thử có 2 không bị HCCH, đạt 22,5%

Số đối tượng không còn mắc HCCH 2 10

Kết quả bảng 6 cho thấy sử dụng SEAN-V trong 12 tuần giảm nguy cơ mắc HCCH tuyệt đối 25,5%, giảm nguy cơ mắc HCCH tương đối 22,5%, như vậy cứ 8 người bị HCCH sử dụng SEAN-V không còn bị HCCH.

2.1- Hiệu quả tác động của SEAN-V tới các chỉ số cân nặng và BMIBảng 7. Thay đổi các chỉ số cân nặng, BMI của 2 nhóm sau 12 tuần thử

Chỉ số Thời gian Nhóm chứng (n=48)TB ± SD


Cân nặng(kg)

T0 67,46 ± 7,04 64,50 ± 7,69*

T6# 65,93 ± 6,91 63,73 ± 7,59T12 66,81 ± 7,74 63,23 ± 7,46*

T6-T0 -0,86 ± 1,31 -0,77 ± 2,14T12-T0 -0,65 ± 3,21 -1,27 ± 0,88

BMI (kg/m) 2

T0 28,15 ± 1,68 27,43 ± 2,36T6# 27,48 ± 1,55 27,10 ± 2,24T12 27,89 ± 2,22 26,89 ± 2,17*

T6-T0 -0,35 ± 0,54 -0,33 ± 0,90T12-T0 -0,26 ± 1,35 -0,55 ± 0,79

121


*, p < 0,05, so với NC, t-test; a, p < 0,05; so sánh với T0, t-test ghép cặp.Kết quả bảng 7 cho thấy NT giảm được 1,27 kg nhiều hơn 2 lần so với NC (giảm 0,65 kg);

Chỉ số BMI ở NT giảm 0,55 cao hơn 2 lần NC 0,26, p > 0,05.

IV. BÀN LUẬNSử dụng SEAN-V với 40 mg

anthrocyanin và 40 mg seasamin mỗi ngày (2viên) đã cho thấy khả năng chống oxy hóa của sản phẩm trên bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa. Nồng độ MDA của nhóm thử đã giảm từ 2,41 nmol/L xuống 1,73 nmol/L, p < 0,05), trong khi nồng độ MDA nhóm chứng hầu như không thay đổi [5]. Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra được số đối tượng mắc HCCH ở nhóm thử đã giảm từ 48 xuống còn 38, giảm nguy cơ mắc HCCH tuyệt đối 25,5%. Sau 12 tuần thử cho thấy việc sử dụng sản phẩm SEAN-V có tác động lên các chỉ số hóa sinh chuyển hóa đường và lipid, đặc biệt tác động tốt đối với chỉ số chống oxy hóa, kháng insulin, cholesterol toàn phần. Chứng tỏ, vai trò của seasamin và anthrocyanin với bệnh nhân mắc HCCH là do cải thiện được kháng insulin, vì vậy khả năng áp dụng vào thực tế cao [5].

V. KẾT LUẬNChất chiết của vừng đen trong công thức

viên SEAN-V có chứa anthrocyanin và seasamin) thử nghiệm trong 12 tuần ở nhóm bệnh nhân rối loạn chuyển hóa, đã có cải thiện. Các chỉ số hóa sinh gồm: Nồng độ glucose, chỉ số HOMA-IR, nồng độ cholesterol, nồng độ triglycerid và HDL-Ch , đã được cải thiện rõ rệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, p < 0,05.

Sử dụng SEAN-V cải thiện các chỉ số chống oxy hóa MDA, BMI và cân nặng ở nhóm bệnh nhân 50-69 tuổi mắc hội chứng chuyển hóa có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, p < 0,05.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Trương Tuyết Mai, Nguyễn Thị Lâm

(2013), “Tình trạng kháng Insulin và hội

chứng rối loạn chuyển hoá ở người trưởng thành 40 – 59 tuổi thừa cân béo phì tại một số phường nội thành Hà Nội”, Tạp chí Y tế công cộng, số 3 (2014), tr.42-48.

2. Amini Mahabadi J.; Hassani Bafrani H.; Nikzad, H.; Taherian, A., & Salehi, M. (2013) “Effect of Diet Contains Sesame Seed on Adult Wistar Rat Testis “,Int. J.Morphol, 31(1):197-202.

3. Kim HJ, Hur JA, Choi TH, Kim S, and aid (2012) “Anti-inflammatory effects of anthocyanins from black soybean seed coat on the keratinocytes and ischemia-reperfusion injury in rat skin flaps”, Microsurgery, 32(7):563-70.

4. Martinchik AN. (2011) “Nutritional value of sesame seeds”, Vopr Pitan, 80(3):41-3.

5. Sarbijani HM, Khoshinia M, Marjani A. (2015), The association between metabolic syndrome and serum levels of malondialdehyde and interleukin-6 in Gorgan. J Postgrad Med Inst; 29(4): 264-9.

122


NGHIÊN C U S CÓ M T C A PROTEUS SPP, ENTEROCOCCUSỨ Ự Ặ Ủ FEACALIS, ESCHERICHIA COLI VÀ STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS TRONG N C TI U B NH NHÂN VIÊM Đ NG TI T NI U ÂM TÍNHƯỚ Ể Ệ ƯỜ Ế Ệ

V I NUÔI C Y B NG PH NG PHÁP PCRỚ Ấ Ằ ƯƠ

123


Trần Đăng Khoa1, Quách Thị Kim Tuyến1,2, Đàm Quang Trung3, Vương Tuyết Mai3, Trương Nam Hải1, Đỗ Thị Huyền1

TÓM TẮT18

Proteus spp, Enterococcus feacalis, Escherichia coli và Staphylococcus saprophyticus là bốn loại vi khuẩn chủ yếu gây viêm đường tiết niệu. Phương pháp nuôi cấy thường qui ở các bệnh viện thường chỉ xác định được tác nhân gây bệnh trong khoảng 47,5-50,6% mẫu, còn lại khoảng dưới 50% mẫu âm tính với nuôi cấy. Trong nghiên cứu này, từ 27 mẫu bệnh phẩm viêm đường tiết niệu, phương pháp nuôi cấy phát hiện được tác nhân gây bệnh trong 13 trường hợp còn 11 trường hợp nuôi cấy âm tính, 3 trường hợp nhiễm đa khuẩn không xác định. Kết quả tách chiết DNA tổng số của vi khuẩn trong mẫu nước tiểu cho thấy lượng DNA tách được tương đương với trên 107 CFU/ml và tất cả 11 mẫu đều nhiễm ít nhất một trong bốn loại vi khuẩn nêu trên. Như vậy, PCR có thể là công cụ hỗ trợ tốt cho nuôi cấy để có thể phát hiện nhanh tác nhân gây bệnh và cho kết quả với độ nhạy cao hơn phương pháp nuôi cấy.

Từ khóa: Enterococcus feacalis, Escherichia coli, PCR, Proteus spp, nhiễm khuẩn tiết niệu, Staphylococcus saprophyticus

SUMMARYTHE DETECTION OF PROTEUS SPP,

ENTEROCOCCUS FEACALIS, ESCHERICHIA COLI AND

STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS IN NEGATIVE-CULTURED URINE SPECIMENS

FROM URINARY TRACT INFECTION PATIENTS BY PCR

Proteus spp, Enterococcus feacalis, Escherichia coli and Staphylococcus saprophyticus are the most common pathogens causing urinary tract infection. In clinics, routine culture method usually identifies bacterial pathogens in the range of 47.5 to 50.6% of urine samples from patients, while less than 50% of the sample is negative. In this study, from 27 urine specimens of urinary tract infection patients, the culture method detected pathogens from 13 specimens. Eleven cases were negative by culture, three cases were unidentified-trimicrobial infection. Total bacterial DNA extraction from the urine speciments showed that the amount of the extracted DNA was equivalent to higher 107 CFU/ml, and all 11 negative-cultured samples were infected with at least one of four bacterial species. As such, PCR can be a complement tool for culture to quickly detect pathogens with the higher sensitivity than culture method.

Key words: Enterococcus feacalis, Escherichia coli, PCR, Proteus spp, urinary tract infection, Staphylococcus saprophyticusI. ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (urinary tract infection – UTI) là bệnh thường gặp trong nhóm bệnh lý liên quan đến hệ thống tiết niệu [1]. Đây là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất trong tất cả các hệ thống cơ quan [2]. Theo số liệu thống kê mới nhất của Lê Quang Phương và cộng sự (2016), trong số 346 trẻ đến khám tại bệnh viện Nhi Trung ương ở lứa tuổi 2 tháng đến

181Viện Công nghệ sinh học, Viện HLKHCN Việt Nam,2Học viện Nông nghiệp Việt Nam,3Khoa Thận tiết niệu, bệnh viện Xanh PônChịu trách nhiệm chính: Đỗ Thị HuyềnEmail: [email protected]ày nhận bài: Ngày phản biện khoa học: Ngày duyệt bài:

124


5 tuổi có dấu hiệu sốt thì tỷ lệ nhiễm trùng đường tiểu là 11,6% [3].

Phần lớn nhiễm khuẩn đường tiết niệu gây ra bởi một vài tác nhân gây bệnh. Lượng vi khuẩn có thể thấp dưới 104CFU/ml. Một số trường hợp UTI có thể do tác nhân nhiễm đa khuẩn, đôi khi bao gồm 4-6 loài, mỗi loài ≥ 105 CFU/ml. Các tác nhân gây UTI phổ biến nhất được ghi nhận là thành viên của họ Enterobacteriaceae, bao gồm Escherichia coli và các trực khuẩn gram âm (như Enterobacter, Citrobacter, Proteus), và các cầu khuẩn gram dương (như Enterococcus spp. và Staphylococcus spp.) [4]. Trong đó, sinh vật chiếm ưu thế trong các mẫu nhiễm đa khuẩn đường tiết niệu là E. coli (UPEC), gây ra 75-95% nhiễm trùng tiết niệu trong cộng đồng [5, 6]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương năm 2010, E. coli gây ra 82,9% trường hợp UTI [7].

Vi khuẩn gây UTI thường được chẩn đoán bằng nuôi cấy thường qui trong vòng 18-24 giờ [8]. Tại bệnh viện Xanh Pôn, bệnh viện Nhi trung ương, việc cấy nước tiểu thường qui tại bệnh viện chỉ phát hiện được khoảng 47,5-50,6% dương tính với cấy vi khuẩn và hầu hết là các vi khuẩn hiếu khí [3, 7]. Vì vậy, ngoài xét nghiệm nuôi cấy mẫu nước tiểu ban đầu, các phương pháp chẩn đoán thêm được khuyến cáo, đặc biệt đối với trường hợp các mẫu âm tính để có phương án điều trị kịp thời. Phương pháp PCR là phương pháp có độ nhạy cao hơn nuôi cấy và cho kết quả nhanh hơn nuôi cấy (chỉ mất khoảng 4-5 giờ để có kết quả cuối cùng). Đây là phương pháp được xem là phương pháp hỗ trợ tốt cho phương pháp nuôi cấy. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập 30 mẫu nước tiểu của bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm trùng tiết niệu đã được nuôi cấy kiểm tra vi khuẩn. Các mẫu nuôi cấy âm tính và dương tính đều được kiểm tra PCR để xác định sự có mặt của vi khuẩn Proteus spp, Enterococcus feacalis, Escherichia coli

và Staphylococcus saprophyticus trong đó có phân tích kỹ hơn về các mẫu nuôi cấy âm tính để đánh giá khả năng sử dụng PCR như phương pháp hỗ trợ cho chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu.

II. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Vật liệu nghiên cứuCác mẫu nước tiểu (30 mẫu) từ bệnh nhân

được chẩn đoán viêm đường tiết niệu tại khoa Thận tiết niệu, bệnh viện Xanh Pôn được nuôi cấy thường qui tại khoa Vi sinh, bệnh viện Xanh Pôn và được chuyển tới phòng Kỹ thuật di truyền, viện Công nghệ sinh học để kiểm tra sự có mặt của các vi khuẩn Proteus spp, E. feacalis, E. coli và S. saprophyticus bằng kỹ thuật PCR.

2. Phương pháp nghiên cứuCác mẫu nước tiểu sau khi chuyển về

phòng thí nghiệm được ly tâm tốc độ thấp 600 rpm trong 5 phút để loại bỏ các tế bào lớn như bạch cầu ra khỏi tế bào vi khuẩn. Sau đó dịch nổi (10ml) chứa vi khuẩn được ly tâm tiếp ở 5000rpm trong 15 phút ở 4oC. Phần tủa chứa vi khuẩn được rửa hai lần với đệm PBS (137 mM NaCl, 2,0 mM KH2PO4, 10 mM Na2HPO4, 2,7 mM KCl, pH 7,4). Vi khuẩn từ 3 ml mẫu nước tiểu được hòa vào 300μl dung dịch Chelex 10% (TaKaRa, Nhật Bản), đặt vào bể 100oC trong 5 phút sau đó đặt nhanh trên đá tối thiểu 1 phút. Sau đó mẫu được ly tâm 12000 rpm trong 1 phút. Dịch nổi chứa DNA được chuyển sang ống Eppendorf mới. Nồng độ DNA trong mẫu được định lượng bằng máy NanoDrop ND-2000C (Isogen, The Netherlands).

Khuếch đại gen đặc trưng từ Proteus spp, E. feacalis, E. coli và S. saprophyticus

Tổng phản ứng PCR là 10μl bao gồm 7,4 μl nước deion vô khuẩn, 1,0μl đệm Dream Taq (10X), 0,8μl dNTP (2 mM), 0,1μl mồi xuôi (10µM), 0,1μl mồi ngược (10µM), 0,5μl DNA khuôn (100ng/µl) và 0,1μl Dream Taq (5U/µl).

125


Bảng 1. Các đoạn mồi dùng trong kỹ thuật PCR khuếch đại genSTT Vi khuẩn Gen Primers (5’-> 3’) Kích thước sản

phẩm(bp)Tài liệu

tham khảo

1 E. coli FimH

Xuôi CTTTATTTGACGC

CGGTGAGCNgược

CGGTAAGAGGAATCGGCACTG

235 59.459.0 [9]

2S.

saprophyticus

16S

Xuôi TACATGCAAGTC

GAGCGAACAGNgược

CTGTTTGATCCCCACGCTTTC

741 58.258.8 [9]

3 E. feacalis 16S

Xuôi TTCGGGTGTCGTT

GATGGATGNgược

CTCCCAGTTTCCAATGACCC

440 60.255.6 [9]

4 Proteus spp

Xuôi ACTTGGGAATTGCATCTGAAACTG

Ngược ACATCGTTTACAGCGTGGACTACC

201 61.865.3 [10]

Chương trình cho PCR là chương trình touch-down PCR với bước nhảy nhiệt độ Ta là 2oC và thực hiện 5 chu kỳ cho mỗi bước nhảy nhiệt độ. Nhiệt độ Ta khởi đầu là 65 oC và cuối cùng là 53oC. Toàn bộ chương trình PCR được chi tiết trong hình 1. Sản phẩm PCR được kiểm tra bằng điện di trên gel agarose 0,8% theo Sambrook và cộng sự [11].

Hình 1. Chương trình PCR khuếch đại gen đặc trưng của Proteus spp, E. feacalis, E. coli và S. saprophyticus

III. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

126


1. Tách chiết DNA tổng số từ các mẫu nước tiểu

Trong số 30 mẫu nước tiểu được đưa về phòng thí nghiệm có 3 mẫu nước tiểu là từ bệnh nhân đến khám nhưng không phải nhiễm trùng tiết niệu và 27 bệnh nhân được chẩn đoán là viêm đường tiết niệu dựa trên triệu chứng lâm sàng, kiểm tra hình ảnh và xét nghiệm nước tiểu. Các mẫu đối chứng đều âm tính với nuôi cấy vi khuẩn. Trong số

27 mẫu từ bệnh nhân chẩn đoán viêm đường tiết niệu thì nuôi cấy phát hiện được tác nhân gây bệnh trong 13 mẫu (9 mẫu nhiễm E. coli; 1 mẫu nhiễm Acinetobacter lwoffii, 2 mẫu nhiễm Enterococcus sp) 3 mẫu nhiễm 3 loại vi khuẩn nhưng không biết là vi khuẩn gì và 11 mẫu không tìm thấy vi khuẩn. Như vậy, số mẫu không phát hiện được vi khuẩn là 14/27 mẫu, chiếm 51%.

Bảng 2. Tổng lượng DNA metagenome tách chiết từ 3 ml nước tiểu

MẫuKết quả nuôi cấy

DNA (ng) từ 3 ml

nước tiểuMẫu

Kết quả nuôi cấy

DNA (ng) từ 3 ml nước

tiểu

Mẫu số 083 loại vi khuẩn

34560 Mẫu số 09không tìm thấy

vi khuẩn8460



vi khuẩn4400



vi khuẩn4350

Mẫu số 02Acinetobact

er lwoffii5760 Mẫu số 11

không tìm thấy vi khuẩn

3700

Mẫu số 06 E. coli 26520 Mẫu số 13không tìm thấy

vi khuẩn2500

Mấu số 01 E. coli 13500 Mẫu số 05không tìm thấy

vi khuẩn2400


vi khuẩn2000


vi khuẩn1400


vi khuẩn1300


vi khuẩn1140


vi khuẩn560

Mẫu số 16 E. coli 3600 Mẫu số 24Streptococcus

agalactiae400

127


Mẫu số 27 E. coli 3600Mẫu đối chứng 3

5000

Mẫu số 17Enterococcu

s sp5600

Mẫu đối chứng 2

1320

Mẫu số 26Enterococcu

s sp1000

Mẫu đối chứng 1

500

Tổng lượng DNA của vi khuẩn từ cùng một thể tích nước tiểu cũng có thể phản ánh số lượng vi khuẩn trong mỗi mẫu. Theo lý thuyết, các mẫu nước tiểu đối chứng sẽ có lượng DNA thấp và các mẫu có nhiễm khuẩn tiết niệu sẽ có hàm lượng DNA cao. Tuy nhiên, hàm lượng DNA tách chiết từ các mẫu đối chứng và mẫu nước tiểu bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu không tương quan như vậy. Kết quả này cho thấy các mẫu đối chứng có thể chưa biểu hiện lâm sàng của viêm đường tiết niệu nhưng đã có nhiễm khuẩn. Hàm lượng DNA tổng số từ mẫu bệnh phẩm số 8 là cao nhất, theo đó bệnh nhân được xác định là nhiễm 3 loại vi khuẩn. Hai bệnh nhân nhiễm E. coli cũng có lượng DNA rất cao. Tuy nhiên, lượng DNA từ mẫu nước tiểu dương tính với nuôi cấy và mẫu nước tiểu âm tính với nuôi cấy là không khác nhau. Chứng tỏ, các mẫu âm tính khi nuôi cấy vẫn có các vi khuẩn khác, không xác định được bằng nuôi cấy. Nếu ước tính theo công thức chuẩn, cứ 50 pg DNA hệ gen tương đương với 104 CFU vi khuẩn thì trong các mẫu nước tiểu này có trên 3x107 CFU/ml vi khuẩn. Do vậy đây có thể nói là các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu.

2. Xác định sự có mặt của Proteus spp, E. feacalis, E. coli và S. saprophyticus bằng PCR

Trong số các mẫu nuôi cấy dương tính với E. coli (9 mẫu) thì có 6 mẫu dương tính khi kiểm tra với gen đặc hiệu của E. coli bằng PCR. Các mẫu này ngoài có E. coli ra còn thấy sự tồn tại của DNA của Proteus spp (7 mẫu), S. saprophyticus (2 mẫu) và E. faecalis (1 mẫu). Đặc biệt có 2 mẫu tìm thấy sự tồn tại của 3 loại vi khuẩn. Trong 3 mẫu được

xác định là nhiễm 3 loại vi khuẩn bằng nuôi cấy thì bằng PCR chúng tôi phát hiện cả ba mẫu có DNA của Proteus spp và 1 mẫu có nhiễm thêm E. coli. Hai mẫu nhiễm Enterococcus spp được phát hiện bằng nuôi cấy thì bằng PCR chúng tôi phát hiện thấy sự có mặt của E. faecalis (Kết quả không đưa vào bài báo).

Như vậy có thể nói phần lớn PCR và nuôi cấy cho kết quả giống nhau, tuy nhiên PCR cho phép phát hiện tốt hơn đối với Proteus spp và S. saprophyticus vì tất cả các mẫu đều không phát hiện vi khuẩn này bằng nuôi cấy. Như vậy, PCR cho độ nhạy cao hơn nuôi cấy. Tuy nhiên một số mẫu dương tính với E. coli khi nuôi cấy nhưng âm tính với PCR có lẽ là do việc đánh giá thông qua hình thái tế bào khuẩn lạc khi nuôi cấy có thể chưa thể đánh giá chính xác đến tận loài.

Kết quả PCR khuếch đại gen đặc trưng của Proteus spp, S. saprophyticus, E. coli và E. faecalis của các mẫu âm tính với nuôi cấy (11 mẫu) bằng PCR được trình bày trong hình 2. Trong số 11 mẫu âm tính với nuôi cấy này, chúng tôi phát hiện thấy có 6 mẫu dương tính với Proteus spp, 5 mẫu dương tính với E. coli, 1 mẫu dương tính với S. saprophyticus và 3 mẫu dương tính với E. faecalis (Hình 2). Đặc biệt, các mẫu lấy từ bệnh nhân không viêm đường tiết niệu cũng thấy có sự xuất hiện của Proteus spp trong cả 3 mẫu, E. coli trong 2 mẫu và E. faecalis trong 2 mẫu. Các vi khuẩn này thường có mặt trong hệ khuẩn chí đường ruột của người. Các vi khuẩn có thể từ hệ tiêu hóa lan sang đường tiểu gây ra viêm đường tiết niệu. E. coli thường có mặt ở bệnh nhân tiêu chảy. Trong nghiên cứu này, tính trên tổng số 27

128


bệnh nhân viêm đường tiết niệu thì vi khuẩn E. coli được phát hiện bằng PCR gây ra 12/27 trường hợp (chiếm 44,4%) trong khi đó nuôi cấy xác định được 9 trường hợp (chiếm 33,3%). Điều này cho thấy PCR có thể được sử dụng như phương pháp hỗ trợ trong nuôi cấy để xác định nhanh tác nhân gây bệnh. Nếu chỉ tính trên số mẫu mà nuôi cấy xác định được tác nhân gây bệnh thì E. coli gây ra 9 trường hợp trong số 13 trường hợp được xác định (chiếm 69,2%). Tỷ lệ vi khuẩn E. coli gây bệnh trong số tác nhân được xác định bằng nuôi cấy trong nghiên cứu này tương đương với nghiên cứu của Lê Quang Phương đánh giá tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu do E. coli gây ra ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi của bệnh viện Nhi Trung ương (63,2%). Các trẻ này đều có biểu hiện rối loạn tiêu hóa.

Proteus spp được xem là vi khuẩn cơ hội, chúng tồn tại trong ruột và cá hốc tự nhiên của cơ thể như ống tai và có thể gây ra viêm tai giữa có mủ, viêm màng não thứ phát sau viêm tai giữa ở trẻ, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết. Trong số các vi khuẩn thuộc chi Proteus thì P. mirabilis là vi khuẩn gây bệnh chủ yếu (chiếm 90%) bệnh nhân

mắc bệnh trên cộng đồng. Bằng phương pháp nuôi cấy, Proteus spp gây ra 1-2% bệnh nhân viêm đường tiết niệu ở phụ nữ khỏe mạnh và 5% bệnh nhân đến khám ở các bệnh viện. Trong nghiên cứu của Lê Quang Phương, tỷ lệ ca tìm thấy Proteus chiếm 10,5% số trẻ được xác định căn nguyên nhiễm khuẩn tiết niệu. Trong nghiên cứu này, DNA của Proteus spp được phát hiện trong 20 mẫu trong tổng số 27 mẫu (chiếm 74%). Điều đáng chú ý ở đây là trong số 11 mẫu không tìm thấy vi khuẩn bằng nuôi cấy thì có 5 mẫu không có Proteus. Kết quả này chứng tỏ rằng, Proteus là vi khuẩn thường trực trong đường tiêu hóa, có khả năng nhiễm vào đường tiết niệu rất cao nhưng đây là vi khuẩn cơ hội. Đường tiết niệu có nhiễm vi khuẩn khác sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm Proteus spp. Proteus được tìm thấy ở 7 trong số 9 mẫu nước tiểu có nhiễm E. coli được xác định bằng nuôi cấy, 3 trong số 3 mẫu nhiễm 3 loại vi khuẩn được xác định bằng nuôi cấy, 2 trong số 2 mẫu nước tiểu được xác minh có nhiễm Enterococcus spp, và 1 trong 1 mẫu nước tiểu nhiễm S. agalactiae được xác định bằng nuôi cấy.

Hình 2. Điện di đồ kiểm tra sản phẩm PCR khuếch đại các gen đặc trưng của Proteus kích thước 201 bp, S. saprophyticus kích thước 741 bp, E. coli kích thước 235 bp, E. faecalis 440 bp trên gel điện di agarose 0,8%.

129


M: DNA chuẩn 1 kb (Fermentas); (+) mẫu đối chứng dương; 3, 5, 7, 9, 11, 12, 13, 15, 18, 19, 21, 22: mẫu nước tiểu số 3, 5, 7, 9, 11, 12, 13, 15, 18, 19, 21, 22 không tìm thấy vi khuẩn bằng nuôi cấy; (-1), (-2), (-3): các mẫu đối chứng số 1, 2, 3.

Xem xét DNA tổng số trong các mẫu âm tính với nuôi cấy chúng tôi thấy rằng, trong các mẫu này, lượng vi khuẩn được ước đoán là 3,3x107 CFU/ml đến 5,6x108 CFU/ml. Tuy nhiên khi nuôi cấy, có thể các điều kiện nuôi cấy thường qui đã không cho phép phát hiện được vi khuẩn gây bệnh do mẫu nhiễm nhiều tạp khuẩn, lượng vi khuẩn gây bệnh chưa đủ lớn (dưới 104CFU/ml) nên khó phát hiện được bằng nuôi cấy. Bằng phương pháp PCR, tất cả các mẫu không nuôi cấy được đều được xác định có nhiễm một trong 4 loại vi khuẩn. Như vậy, PCR có thể là công cụ bổ sung tốt cho nuôi cấy thường qui để định hướng được tác nhân gây bệnh cho điều trị.

V. KẾT LUẬNTrong số 11 mẫu bệnh phẩm nước tiểu

của bệnh nhân được chẩn đoán viêm đường tiết niệu, âm tính với nuôi cấy thường qui, chúng tôi đã xác định được lượng DNA của vi khuẩn trong mẫu cao, tương đương với trên 107 CFU/ml và các mẫu đều có ít nhất 1 trong bốn loại vi khuẩn xét nghiệm bao gồm Proteus spp, E. feacalis, E. coli và S. saprophyticus bằng PCR.

LỜI CẢM ƠN: Công trình được thực hiện bằng nguồn kinh phí của Đề tài Phòng Thí nghiệm trọng điểm Công nghệ gen mã số NV06-PTNTĐ2017: “Nghiên cứu xác định các vi khuẩn gây viêm đường tiết niệu không thông qua nuôi cấy", và trang thiết bị của phòng Thí nghiệm trọng điểm Công nghệ gen.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Jalali H. R. et al. (2015). Genotyping of

virulence factors of uropathogenic Escherichia coli by PCR. Novelty in Biomedicine. 3(4), 177–181.

2. Imirzalioglu, C. et al. (2008). Hidden pathogens uncovered: metagenomic analysis of urinary tract infections. Andrologia. 40(2), 66–71.

3. Lê Quang Phương et al. (2016). Thực trạng nhiễm khuẩn đường tiểu trên trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi có sốt tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Nhi Trung ương. Tạp chí Khoa học ĐHQGHN: Khoa học Y dược. 32(2), 117–123.

4. Geerlings, S. E. (2016). Clinical presentations and epidemiology of urinary tract infections. Microbiology Spectrum. 4(5).

5. Bhat, R. G. et al. (2011). Pediatric urinary tract infections. Emergency Medicine Clinics of North America. 29(3), 637–653.

6. Becker, H. et al. (2015). Microfluidic system for the identification of bacterial pathogens causing urinary tract infections. Processing SPIE. 9320, 93200S–93200S–5.

7. Nguyễn Thị Quỳnh Hương et al.(2010). Nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa khám bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương. Bệnh viện Nhi Trung ương. Báo cáo.

8. Brubaker, L. and Wolfe, A. J.(2017). The female urinary microbiota, urinary health and common urinary disorders. Annals of Translational Medicine. 5(2), 34.

9. García, L. T. et al. (2015). A new multiplex-PCR for urinary tract pathogen detection using primer design based on an evolutionary computation method. Journal of Microbiology and Biotechnology. 25(10), 1714–1727.

10. Tajbakhsh, E. et al. (2015). Isolation and molecular detection of gram negative bacteria causing urinary tract infection in patients referred to Shahrekord Hospitals, Iran. Iranian Red Crescent Medical Journal. 17(5), e24779.

11. Sambrook, J. et al. (2001). Molecular cloning: a laboratory manual. 1 1. Cold Spring Harbor, NY: Cold Spring Harbor Laboratory Press.

130


NGHIÊN C U Đ N Đ NH C A THROMBIN TÁI T H P T OỨ ỘỔ Ị Ủ Ổ Ợ Ạ

131


S N PH M BĂNG G C C M MÁU NHANH V T TH NGẢ Ẩ Ạ Ầ Ế ƯƠ

Nguyễn Thị Trung1, Vũ Thị Bích Ngọc2, Nguyễn Thị Thảo2,

Nguyễn Thị Hiền Trang2, Phùng Vĩnh Phúc2, Đỗ Thị Tuyên1,2

TÓM TẮT19

Thrombin tái tổ hợp tinh sạch có kích thước phân tử đạt 37 kDa với độ sạch đạt 87% được đánh giá theo phần mềm Dolphin 1D. Hoạt tính đặc hiệu đạt 134,1 IU/mgprotein, hiệu suất tinh sạch đạt 23,7%, độ sạch đạt 1,8 lần. Thrombin tái tổ hợp có hoạt tính chuyển hóa fibrinogen thành fibrin, thủy phân được cơ chất đặc hiệu chromozym TH. Thrombin tái tổ hợp kém bền khi ủ ở 4°C sau 2-8 giờ, bền nhất ở -20˚C. Việc bổ sung tanic acid giúp hoạt tính thrombin tăng, trong khi đó Triton X100 và Tween 80 lại làm ức chế hoạt tính thrombin.

Từ khóa: Fibrinoge, fibrin, thrombin tái tổ, chromozym TH

SUMMARYINVESTIGATION ON STABILITY OF

RECOMBINANT THROMBIN MAKING PRODUCTS CREATING RAPID HEMOSTATIC DRESSINGRecombinant thrombin was purified with

predicted molecular mass of 37 kDa and purity reached 87% (evaluation by Dolphin 1D solf wave). The purify thrombin showed a specific activity of 134.1 IU/mgprotein with a yield of 23.7% and purification factor of 1.8. Recombinant thrombin was having converts fibrinogen into fibrin, and hydrolysis chromozym TH. Thrombin was not stable and the most stable at -20°C. Addition to tanic acid into recombinant thrombin making increases activity, while Triton X100 and Tween 80 were inhibited thrombin activity.

Keywords: Fibrinoge, fibrin, recombinant thrombin, chromozym TH. Thrombin tái tổ hợp kém bền khi ủ ở 4°C sau 2-8 giờ

I. ĐẶT VẤN ĐỀThrombin là một serine protease có tác

dụng quan trọng trong quá trình cầm máu. Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen ở dạng hòa tan chuyển thành fibrin đơn phân tử dạng không hòa tan trong khoảng thời gian từ 6-10 phút, nhưng nếu có sẵn một lượng thrombin ở ngay miệng vết thương thì thời gian đông máu sẽ được rút ngắn, tránh những tác động tiêu cực tới bệnh nhân. Vì vậy thrombin dùng tại chỗ được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện trên thế giới. Trước đây, thrombin chủ yếu được tách chiết từ phổi và máu của động vật, xuất hiện nhiều hạn chế như: xuất hiện kháng thể kháng protein động vật, kháng thể chống lại yếu tố đông máu, nguy cơ lây nhiễm virus cao, cùng với đó là gặp vấn đề về tính nhân đạo do phải sử dụng quá nhiều động vật gây nên sự phản đối của hiệp hội bảo vệ động vật… Ngày nay, các kỹ thuật công nghệ sinh học phát triển, thrombin tái tổ hợp được đưa vào nghiên cứu và sử dụng, khắc phục được những hạn chế của thrombin từ động vật, và rất an toàn đối với cả trẻ em. Trong y học, khi sử dụng thrombin giúp bệnh nhân hậu phẫu thuật giảm đáng kể nguy cơ chảy máu,

191Viện công nghệ sinh học, Viện Hàn lâm Khoa học và Công nghệ Việt Nam2 Học viện Khoa học và công nghệ, Viện Hàn lâm Khoa học và Công nghệ Việt NamChịu trách nhiệm chính: Đỗ Thị TuyênEmail: [email protected]ày nhận bài: Ngày phản biện khoa học: Ngày duyệt bài:

132


bục chỉ vết khâu. Trong dược học, đối với những vết thương nhỏ, xảy ra thường nhật trong quá trình sinh hoạt nếu có các sản phẩm từ thrombin được dùng ngay tại chỗ sẽ hạn chế đáng kể đến nguy cơ gây mất máu.Trước thực trạng trên, đồng thời hội nhập với xu hướng nghiên cứu trên thế giới, với mong muốn tạo ra sản phẩm có tính ứng dụng cao, được sử dụng phổ biến, chúng tôi tiến hành nghiên cứu độ ổn định của thrombin tái tổ hợp nhằm làm nguyên liệu để tạo sản phẩm băng gạc cầm máu nhanh vết thương.

Việc nghiên cứu thrombin tái tổ hợp ở Việt Nam còn khá hạn chế. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tập chung chủ yếu về tách chiết tinh sạch thrombin tự nhiên [4]. Đây là một phương pháp tinh sạch thrombin từ có nguồn gốc tự nhiên bằng cách phá vỡ tế bào của động vật. Tại những nơi tập chung nhiều prothrombin để thu được thrombin thông qua sự hoạt hóa bằng enzym ecarin từ nọc rắn, Phương pháp này có đặc điểm dễ thực hiện, nguồn nguyên liệu dễ kiếm và hoạt tính cao do được sinh ra từ cơ thể khỏe mạnh. Tuy nhiên có nhược điểm là phải sử dụng một lượng tế bào động vật làm nguyên liệu tinh sạch, nguồn vật liệu khó có thể kiểm soát số lượng và chất lượng của protein thành phẩm. Ngoài ra việc lấy nội tạng động vật cũng bị lên án về chuẩn mực đạo đức nên khó thực hiện được trên quy mô lớn. Do vậy, cần thiết phải nghiên cứu thrombin từ nguồn tái tổ hợp để hạn chế nhược điểm trên. Mặt khác, việc sản xuất enzyme tái tổ hợp sẽ chủ động về nguồn giống tinh sạch dễ dàng và hiệu suất thu hồi cao. Trong các nghiên cứu trước đây, chúng tôi đã biểu hiện và tinh sạch thành công thrombin từ chủng E coli JM109 (DE3) [6], E coli BL21(DE3) [7], hay bước đầu tinh sạch thrombin tái tổ hợp [2]. Trong nghiên cứu này chúng tôi nghiên cứu độ ổn định của thrombin tái tổ hợp để định hướng làm nguyên liệu gắn vào băng gạc cầm máu

nhanh vết thương.

II. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Vật liệu nghiên cứu- 100 mg thrombin tái tổ hợp được tinh

sạch từ chủng E coli BL21(DE3) với độ sạch đạt được 87% sau khi được đánh giá bằng phần mềm Dolphin 1D.

- Các chất an định như: Trixton X100, Tween 80, tanic acid được cung cấp từ Sigma.

2.2 Xác định hàm lượng protein và điện di protein trên gel polyacrylamide (SDS- PAGE)

Hàm lượng protein được xác định theo phương pháp Bradford. Điện di protein biến tính được sử dụng theo Laemmli (1970).

2.3 Tinh sạch protein tái tổ hợpNguyên lý: Protein biểu hiện dưới dạng

thể vùi không tan trong đệm. Các protein khác tan trong dịch được ly tâm để loại bỏ, cặn thu được là protein tinh sạch ở dạng thể vùi.

Qui trình: 2.5mg cặn tế bào từ dịch nuôi biểu hiện thrombin được hòa trong 20 ml dung dịch đệm 50 mM KP, pH 7,5. Cặn tế bào được phá siêu âm 10 lần (mỗi lần 30 giây), ly tâm 12500 rpm trong 15 phút, thu cặn. Cặn thu được lại tiếp tục được hòa vào 20 ml đệm 50 mM KP và phá siêu âm như trên. Bước này được lặp lại khoảng 3-4 lần. Cặn cuối cùng được hòa lại vào 11 ml dung dịch 6 M guanidine để hòa tan protein thể vùi.

2.4 Đánh giá khả năng chuyển hóa fibrinogen của thrombin

Dịch thrombin sau khi tinh sạch được xác định hoạt tính thông qua đánh giá khả năng chuyển hóa fibrinogen thành fibrin

2.5 Xác định hoạt tính thrombin Thrombin là một serin protease có khả

năng thủy phân cơ chất chromozym TH, sản phẩm sau thủy phân có độ hấp thụ cực đại tại bước sóng 405 nm [2].

2.6 Nghiên cứu độ ổn định của thrombin

133


tái tổ hợpBổ sung thêm triton X100, tween 80 và

tanic acid (10 mg/ml) vào mẫu rThr tinh sạch theo tỷ lệ 1:1. Mỗi ống gồm 50 µl mẫu, bổ sung thêm 50µl các chất an định, sau đó kiểm tra hoạt tính bằng phương pháp đánh giá khả năng chuyển hóa fibrinogen thành fibrin của mẫu thrombin đã bổ sung chất an định, mỗi thí nghiệm lặp lại 3 lần.

Để đánh giá độ bền nhiệt độ, mẫu thrombin tinh sạch được bảo quản ở các nhiệt độ khác nhau 4ºC, -20˚C trong các khoảng thời gian khác nhau từ 2, 4, 6, 8 giờ. Mẫu sau khi ủ được kiểm tra khả năng chuyển hóa fibrinogen thành fibrin để đánh giá hoạt tính thrombin.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN3.1. Tinh sạch thrombin tái tổ hợpChủng E. coli BL21(DE3)/pEThr tái tổ

hợp sau khi nuôi biểu hiện trong môi trường LB với các điều kiện đã được tối ưu: 0,5% pepton, 0,5% cao nấm men, 1% NaCl có pH 8, nồng độ chất cảm ứng 1,2mM IPTG, thời gian sau 4 giờ cảm ứng IPTG, nhiệt độ 28°C. 2,5g tế bào tươi thu được sau 6 giờ biểu hiện được tinh sạch theo phương pháp phá siêu âm đã mô tả trong phần phương pháp. Độ sạch của thrombin được kiểm tra trên SDS-PAGE.

1 2 3 4 5 6 7 8 M kDa

←66

←45

←35

←25

Hình 1. Điện di đồ protein tinh sạch.Protein tổng số (giếng 2), dịch nổi sau siêu âm phá tế bào lần 1, 2, 3, 4 (giếng1, 3, 5, 7),

cặn sau siêu âm phá tế bào (giếng 2, 4, 6, 8); Marker (M).

Kết quả tinh sạch cho thấy sản phẩm cặn sau khi phá siêu âm lần thứ 4 hầu như chỉ có một băng có kích thước khoảng 37 kDa, tương đương với kích thước của thrombin (hình 1, làn 8). Cặn cuối cùng được hòa với guanidine để làm tan thể vùi. Hàm lượng protein qua các lần tinh sạch được xác định bằng phương pháp Bradford. Đồng thời đo hoạt độ của các mẫu tương ứng để xác định hiệu suất tinh sạch. Như vậy kết quả thrombin đạt 37 kDa là đúng với kích thước tính toán theo lý thuyết của thrombin tái tổ

hợp, và bước đầu có hoạt tính chuyển hóa fibrinogen (dạng dịch trong suốt) thành fibrin (dạng đặc có màu trắng đục), sử dụng phần mềm Dolphin 1D đánh giá độ sạch của thrombin thu được có độ sạch 87 % (không dẫn hình). Kết quả trên phù hợp với nhiều nghiên cứu công bố trên thế giới. Yonemura và cộng sự (2004) đã biểu hiện thrombin tái tổ hợp có kích thước đạt 36 kDa [8]. Lovgren và cộng sự (2015) đã thu được thrombin tái tổ hợp có kích thước đạt 37 kDa [5]. Thrombin chủ yếu được biểu hiện ở dạng thể

134


vùi trong khi các protein khác phần lớn ở dạng thể tan nên thrombin có thể tinh sạch bằng phương pháp siêu âm nhiều lần để loại bỏ các protein hòa tan. Hoạt tính thrombin có sử dụng cơ chất đặc hiệu chromozym TH đạt 12 IU/ml. Hiện nay cũng có rất nhiều nghiên cứu cũng đã tinh sạch thrombin dạng thể vùi bằng cách hòa protein này vào 50 mM Tris

HCl có chứa 20 mM CaCl2, 500 mM NaCl, 1 mM EDTA, 600 mM arginine, 1 mM cysteine, 0,1 mM Cystine, 10% (v/v) glycerol và 0,2% Brij-58, pH 8,5. Sau đó đưa lên cột sắc ký ái lực hirudin- based COOH- terminal peptide và sau đó được hoạt hóa sang dạng hoạt động thrombin bằng ecarin từ nọc rắn [9].

Bảng 1: Tóm tắt quá trình tinh sạch thrombin

Các bước tinh sạch Protein

Tổng (mg)

Hoạt tính

thrombin tổng

(U)

Hoạt tính đặc hiệu

(IU/mgprotein)

Hiệu suất (%)

Độ sạch

Chuyển hóa

fibrinogen

Dịch nổi 1,29 96 74,4 100 1,0 +Thrombin tinh sạch 0,17 22,8 134,1 23,7 1,8 +Từ số liệu thu được ở Bảng 1 cho thấy

chúng tôi đã tinh sạch được thrombin có kích thước phân tử đạt 37 kDa, hoạt tính đặc hiệu đạt 134,1 IU/mgprotein, hiệu suất tinh sạch đạt 23,7%, độ sạch đạt 1,8 lần. Thrombin tinh sạch có hoạt tính chuyển hóa fibrinogen thành fibrin.

Nghiên cứu độ ổn định của thrombin tái tổ hợp

Thrombin được bảo quản ở 4ºC và -20ºC trong các khoảng thời gian 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ và 8 giờ được lấy mẫu để xác định hoạt tính

chuyển hóa fibrinogen thành fibrin. Kết quả cho thấy hoạt tính chuyển hóa bền. Mẫu thrombin khi được bảo quản ở -20°C, khối đông ổn định hơn. Các mẫu bảo quản sau 8 giờ mất hoạt tính, thrombin không còn khả năng chuyển hóa fibrinogen. Từ những số liệu này cho thấy thrombin không bền, sau 2 giờ ủ, hoạt tính chuyển hóa fibrinogen giảm hẳn so với đối chứng. Như vậy vấn đề đặt ra là cần phải bổ sung thêm các phụ gia để làm bền hoạt tính của thrombin.

Độ bền của rThr ở 4˚C ( (-): ĐC âm)

135


Độ bền của rThr ở -20˚C (-): ĐC âm)Thí nghiệm tiếp theo của chúng tôi là bổ sung thrombin và tanic acid (10 mg/ml), Tween

80 và Triton X100 với tỉ lệ 1:1. Sau 2 giờ, đánh giá khả năng chuyển hóa fibrinogen thành fibrin của thrombin.

Độ bền của thrombin khi bổ sung chất an định ( (+): ĐC dương)Kết quả cho thấy mẫu rThr bổ sung tanic acid (10 mg/ml) có hoạt tính chuyển hóa

fibrinogen thành fibrin, trong khi đó mẫu bổ sung Tween 80 và Triton X100 không thể hiện hoạt tính. Điều này chứng tỏ tanic acid (10mg/ml) giúp phản ứng chuyển hóa xảy ra nhanh hơn, hai chất còn lại không đông có thể do enzyme bị ảnh hưởng tới cấu trúc dẫn tới mất hoạt tính.

V. KẾT LUẬNThrombin tái tổ hợp sau khi tinh sạch có

kích thước phân tử đạt 37 kDa với độ sạch đạt 87% được đánh giá theo phần mềm Dolphin 1D. Hoạt tính đặc hiệu đạt 134,1 IU/mgprotein, hiệu suất tinh sạch đạt 23,7%, độ sạch đạt 1,8 lần. Thrombin tái tổ hợp có hoạt tính chuyển hóa fibrinogen thành fibrin, thủy phân được cơ chất đặc hiệu chromozym TH. Thrombin tái tổ hợp kém bền, bền nhất ở -20˚C. Việc bổ sung tanic acid giúp hoạt tính thrombin tăng, trong khi đó Triton X100 và Tween 80 lại làm ức chế hoạt tính thrombin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Bradford MM, A rapid and sensitive method

for the quantitation of microgram quantities of proteins utilizing the principle of protein-dye binding. Anal Biochem, 1976. 72: p. 248-254.

2. Chu Thị Hoa, Vũ Thị Hồng Duyên, Nguyễn Thị Thảo, Đào Mai Anh, Đỗ Thị Tuyên (2017). Tinh sạch thrombin tái tổ hợp và định hướng ứng dụng tạo băng gạc cầm máu nhanh. Tạp chí hóa học 55(4E23); 52-55.

3. Laemmli UK (1970) Cleavage of structural proteins during the assembly of the head of bacteriophage T4. Nature 227:680-685

4. Lê Minh Trí, Đoàn Thanh Huyền, Ngô Thị Thúy Phương, Lê Thị Vui, Đỗ Thị Tuyên (2015). Nghiên cứu công nghệ gắn thrombin và tanic acid lên băng gạc ở điều kiện nhiệt độ thường. Tạp chí Nghiên cứu khoa học và

136


Công nghệ quân sự. Số đặc san Viện Hóa học- Vật liệu; 190- 195

5. Lovgrena A, Deinum J, Rose S, Bryngelhed P, Rose P, Hansson KM (2015) Characterization of thrombin derived from human recombinant prothrombin. Blood Coagulation and Fibrinolysis 26:545 - 555

6. Vũ Thị Hồng Duyên, Chu Thị Hoa, Đào Thị Mai Anh, Đỗ Thị Tuyên (2017). Nghiên cứu biểu hiện, tinh sạch, đánh giá hoạt tính sinh học của thrombin người tái tổ hợp từ vi khuẩn Escherichia coli. Tạp chí y học thực hành 4(1040); 46-50.

7. Vu Thi BichNgoc, Nguyen Thi Thao, Chu Thi Hoa, Do Thi Tuyen (2016). Cloning and expression of recombinant thrombin in

Escherichia coli JM109 (DE3). Journal of Vietnamese environment 8(1); 21-25.

8. Soejima K, Mimura N, Yonemura H, Nakatake H, Imamura T, Nozaki C (2001) An efficient refolding method for the preparation of recombinant human prethrombin-2 and characterization of the recombinant-derived alpha-thrombin. J Biochem 130(2):269-277

9. Yonemura H et al. (2004) Preparation of recombinant alpha-thrombin: high-level expression of recombinant human prethrombin-2 and its activation by recombinant ecarin. J Biochem 135(5):577-582

LÀM GIÀU VÀ NH N D NG PROTEIN MÀNG TRONG HUY T NG IẬ Ạ Ế ƯỜ B NG KỸ THU T NANOPROTEOMICSẰ Ậ

137


Nguyễn Thị Minh Phương*, Khương Hải Lâm*, Lê Thị Bích Thảo*, Bùi Thị Huyền*, Phạm Thị Huế*, Nguyễn Bích Nhi*,

Phan Văn Chi*, Phạm Đình Minh*

TÓM TẮT20

Với những tiến bộ mạnh mẽ về công nghệ trong thời gian gần đây, nghiên cứu proteomics hệ protein huyết thanh người không chỉ giúp tìm ra các protein chỉ thị chẩn đoán sớm bệnh mà còn hỗ trợ chữa bệnh, đánh giá thuốc, và phòng bệnh. Trong đó, các protein màng được cho là thành phần protein có giá trị y học và ý nghĩa khoa học nổi bật nhất. Tuy nhiên, do nồng độ thấp trong mẫu máu và tính chất khó hòa tan, việc phân tích và nhận dạng những protein này bằng các kỹ thuật proteomics gặp nhiều khó khăn và tốn kém thời gian- kinh phí. Trong bài báo này, chúng tôi trình bày kết quả nghiên cứu và phát triển phương pháp nanoproteomics sử dụng hạt nano kim cương (nanodiamond) trong phân tích hệ protein huyết thanh màng/khó tan của người Việt nam. Hạt nano kim cương 100nm kế hợp với phân pha triton X114 đã được sử dụng để làm giàu, phân đoạn, làm sạch, thủy phân, và phân tích nhận dạng (identification) các protein màng, protein kị nước từ huyết thanh người. Bằng kỹ thuật nanoproteomics mới này chúng tôi đã nhận dạng và phân tích được hơn 300 protein màng trong huyết thanh của người khỏe mạnh Việt Nam. Đây là cơ sở để tiến tới xây dựng dữ liệu hệ protein màng trong huyết thanh người bằng các kỹ thuật nanoproteomics và từ đó hỗ trợ cho việc tìm kiếm các chỉ thị protein màng phục vụ chẩn đoán và sàng lọc bệnh.

Từ khoá: Huyết thanh, nano kim cương, protein màng, proteomics

SUMMARYENRICHMENT AND

IDENTIFICATION OF MEMBRANE

PROTEIN IN HUMAN SERUM BY USING NANOPROTEOMICS

Serum membrane proteomics has enabled the discovery of protein biomarkers for early diagnosis, disease treatment, and evaluation of pharmacotherapies. However, proteome of human serum is highly complicated both in protein component and dynamic range of protein concentration. In which, membrane proteins are belived to be important and biomedically significant but present at very low concentration. The class of proteins is also intrinsically hydrophobic making them a challenging target for proteomic analysis. In this report, we presented the development of a nanoproteomics method using nanodiamond particles to analyze serum membrane proteins. The proteomic method enables the identification and characterization of more than 300 membrane proteins from the serum of healthy Vietnamese donors. The study is first step towards development of nanodiamonds in proteomic analysis of serum protein which will has big potential for biomarker discovery, drug discovery, and disease treatment.

Keywords: Nanodimond, Membrane protein, Proteomics, serum.I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Protein màng được coi là chỉ thị có độ nhạy cao trong chẩn đoán nhiều quá trình bệnh lý. Theo thống kê, protein màng là đích của phần lớn (60% -70%) các loại thuốc đã có và chúng vẫn là đích chính trong việc phát triển thuốc hiện nay (Frauenfeld J et al, 2016; Yildirim MA et al, 2007). Ngoài ra đây cũng là nhóm protein thường xuyên

20*Viện Công nghệ sinh học, Viện Hàn lâm Khoa học và Công nghệ Việt NamChịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Minh PhươngEmail:[email protected], [email protected]ày nhận bài: 15/6/2018Ngày phản biện 20/6/2018Ngày duyệt bài:1/7/2018

138


được sử dụng làm chỉ thị phân tử cho chẩn đoán bệnh, đánh giá sự biệt hóa/phân loại tế bào và dẫn thuốc nano.

Trước đây, những nghiên cứu proteomics protein màng thường được thực hiện ở các mô rắn hoặc màng tế bào. Tuy vậy, các mô lỏng như huyết thanh cũng được coi là nguyên liệu nghiên cứu khá lý thú và có nhiều thuận lợi cho nghiên cứu như: (i) Việc thu nhận các mẫu huyết thanh ở người dễ hơn so với các mô sinh thiết; (ii) Huyết thanh là một nguồn cung cấp giá trị trong phân tích proteomics, vì đây là nơi diễn ra các quá trình sinh lý và bệnh lý trong cơ thể.

Tuy nhiên, nồng độ của nhóm protein màng trong huyết thanh lại rất thấp, việc làm giàu protein màng trong huyết thanh thường rất khó khăn do protein màng khó hòa tan đặc biệt là các protein gắn màng có vùng ưa nước và kỵ nước đòi hỏi phải sử dụng các chất hoạt động bề mặt, muối, và đệm đặc biệt (như Triton X100, Triton X114, Urea...) khi nghiên cứu các protein này. Những tạp chất này thường gây nhiễu cho quá trình thủy phân protein bằng trypsin và phân tích protein bằng khối phổ. Để hạn chế những ảnh hưởng của tạp chất này trong quá trình thuỷ phân có thể sử dụng phương pháp thuỷ phân kết hợp với màng lọc. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có hạn chế là việc tiếp xúc của enzyme với protein thường khó khăn do protein màng thường co cụm trong dung dịch nên việc thuỷ phân protein sẽ khó khăn hơn.

Nano kim cương (Nanodiamond, ND) đã được sử dụng trong các nghiên cứu khối phổ và proteomics từ khoảng một thập kỷ qua. ND có thể được sử dụng trong quá trình tách chiết, làm giàu và tinh sạch mẫu protein hoặc peptide hoặc dùng làm chất nền (MALDI matrix) (Pham MD et al, 2013). Gần đây, ND cũng đã được thử nghiệm trong các nghiên cứu khối phổ và proteomics của protein màng (Pham MD et al, 2013). ND là vật liệu nano duy nhất hiện nay được sử

dụng trong quá trình chuẩn bị mẫu và cải thiện hiệu quả phân tích khối phổ và proteomics của protein màng (Alfonso-Garrido J et al, 2015). So với các hạt nano khác như hạt nano vàng, bạc thì hạt nano kim cương (ND) có một số đặc biệt nổi bật cho nghiên cứu protein nói chung như: (1) ND có tính trơ, tính cơ lý hóa học rất mạnh có thể hoạt động ổn định ở cả điều kiện axít mạnh và kiềm cao; (2) Bề mặt của hạt ND sau khi được oxi hóa có ái lực đặc biệt cao với protein/peptide vì vậy ND có thể bắt giữ và thu hồi các phân tử đại sinh học này một cách chọn lọc và nhanh chóng, đặc biệt ND không độc với tế bào. (3) Đáng chú ý nhất, ND có bản chất carbone vì vậy bề mặt có tính kỵ nước, do đó ND có ái lực cao hơn hẳn với các protein màng-những protein kỵ nước mạnh mẽ hơn. Tại Việt Nam, nghiên cứu trên hệ protein màng trong huyết thanh để tìm kiếm các chỉ thị cho việc hỗ trợ chẩn đoán bệnh còn khá hạn chế. Trên cơ sở đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích cải thiện phương pháp nhận diện protein màng trong huyết thanh từ đó hỗ trợ cho việc tìm kiếm chỉ thị protein màng cho việc chẩn đoán bệnh.

II. VẬT LIỆU VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Vật liệuHuyết thanh người được tuyển chọn tại

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai. Các hoá chất sử dụng cho nghiên cứu bao gồm: Trypsin và các hoá chất cho điện di SDS-PAGE: Acrylamide, Bis acrylamide, TEMED, Amonium persulfate (APS), glycerol được cung cấp bởi hãng Sigma Aldrick (Mỹ). Acetonitril, methanol, acid formic (FA) được cung cấp với Merck (Đức), Cột ziptip C18 được cung cấp bới hãng Millipore (Mỹ).

2. Các phương pháp nghiên cứu2.1. Làm giàu protein màng huyết thanh

bằng phương pháp phân 2 pha

139


Phương pháp phân 2 pha với Triton X114 (TX-114) được sử dụng để làm giàu protein màng trong huyết thanh. Mẫu huyết thanh người bình thường được trộn với 200 µL TX-114 10% và 1 µL Coomassie blue R250. Sau đó bổ sung thêm nước để đạt được thể tích cuối cùng là 650 µL. Hỗn hợp được ủ ở 4oC trong 60 phút để chiết và hòa tan protein màng. Sau đó, hỗn hợp được ly tâm với tốc độ 13,000 × g trong 5 phút ở 4°C để loại bỏ phần không tan và thu dịch nổi sang ống Effpendorf mới. Quá trình phân pha được thực hiện ở điều kiện 37oC (bể ổn nhiệt) trong 10 phút và ly tâm ở 12,500 × g, 5 phút ở nhiệt độ phòng, protein màng sẽ được làm giàu trong pha TX-114 (pha D) và pha còn lại gọi là pha A. Sau đó 100 µL ND (10 µg/µl) 100 nm được bổ sung vào hai pha để bắt giữ protein lên bề mặt hạt ND.

2.2. Phân đoạn các hỗn hợp protein màng huyết thanh

Đầu tiên, hỗn hợp protein được làm giàu trong pha D được hòa trong 50 µl Na2CO3

2M và H2O để đạt thể tích cuối cùng là 1 ml. Hỗn hợp mẫu được giữ ở nhiệt độ phòng trong 10 phút và kiểm tra pH của dung dịch để đảm bảo pH ~ 11. Bổ sung vào dung dịch 30 µl ND (10 µg/µl) để thu giữ các protein. Sau đó, những hạt ND gắn protein được thu tủa bằng phương pháp ly tâm ở tốc độ 13500 v/p trong 5 phút ở nhiệt độ phòng. Những protein còn lại trong phần dịch nổi được thu giữ lại bằng cách bổ sung thêm HCl 6 N để giảm pH của dung dịch (pH7 và pH3). Toàn bộ các phân đoạn hạt ND gắn protein (phân đoạn pH7 và pH3) được rửa bằng 1 ml FA 0,1% và 0,5ml H20 khử ion. Cuối cùng, những hạt ND gắn protein được sử dụng trực tiếp cho phân tách bằng điện di SDS-PAGE và thủy phân để phân tích, nhận dạng bằng khối phổ.

2.3. Thủy phân protein bám trên bề mặt hạt ND bằng trypsin

Phức hợp protein-ND thu được từ 3 phân đoạn pH3, pH7 và pH11 được siêu âm trong

15 phút bằng bể siêu âm. Protein trong dung dịch được khử bằng 5μl DTT 250 mM trong 1 h ở nhiệt độ phòng, sau đó được alkyl hóa bằng 6 μl iodoacetamide (IAA) 550 mM trong điều kiện không ánh sáng, 45 phút. Phức hợp protein-ND được rửa 1 lần bằng 500 μL FA 0,1% và rửa lại bằng nước khử ion. Protein bám trên bề mặt hạt ND được thủy phân bằng trypsin ở 370C, 12h với tỷ lệ enzyme : protein là 1 : 20 (theo khối lượng) trong đệm NH4HCO3 50 mM. Những peptide sau khi thủy phân sẽ giải phóng từ hạt ND, hòa tan vào phần dịch nổi và được thu lại bằng ly tâm ở tốc độ 13000 v/p trong 3 phút. Sau đó, rửa hạt ND bằng 100 μl NH4HCO3

25 mM để thu những mảnh peptide còn lại. Hỗn hợp peptide được loại muối bằng cột Ziptip C18 trước khi phân tích bằng khối phổ.

2.4. Nano-LC-MS/MS và phân tích tin sinh học

Hỗn hợp peptide được phân tích và nhận dạng bằng hệ thống sắc ký lỏng nano (Agilent 1100 Series) kết nối khối phổ LTQFT Ultra (Thermo) với nguồn nanoelectrospry. Toàn bộ dữ liệu phổ MS/MS phân tích bằng phần mềm PEAKS. Protein được tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu Uniprot. Số lần xuyên màng (TM) của mỗi protein được dự đoán bằng phần mềm TMHMM 2.0 (http://www.cbs.dtu.dk/services/TMHMM/). Điểm số GRAVY của protein được xác định bằng cách sử dụng công cụ tính toán GRAVY (http://www.gravy-calculator.de/).

III. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN1. Làm giàu và phân đoạn protein

màng trong huyết thanh Triton X-114 là một chất tẩy rửa được sử

dụng rất nhiều trong các nghiên cứu về protein đặc biệt là các protein kỵ nước như protein màng vì TX 114 có khả năng hoà tan rất tốt những protein loại này. TX-114 thường tan mạnh trong nước khi ở nhiệt độ

140


thấp và khi ở nhiệt độ cao hơn (30°C-37°C) TX 114 tách ra khỏi nước để tạo thành một pha riêng biệt trong đó chứa các protein màng mong muốn. Để kiểm tra kết quả phân pha làm giàu protein màng trong huyết thanh, 100 µL (khoảng 1 mg) ND 100 nm được bổ sung vào pha A và pha D của 3 hỗn hợp mẫu huyết thanh (2 µL, 5 µL, 15 µL huyết thanh, tương ứng với 130 µg, 325 µg, 975 µg protein tổng số) để bắt giữ protein trong hỗn hợp. Protein bám trên bề mặt hạt

ND được kiểm tra bằng điện di SDS-PAGE 12,6%. Kết quả điện di (Hình 1) cho thấy Albumin, một protein hàm lượng lớn trong huyết thanh chiếm từ 50%-70% hàm lượng protein tổng số trong huyết thanh, được bắt giữ chủ yếu ở pha A, trong pha D (pha làm giàu protein kỵ nước) nồng độ Albumin đã giảm đi đáng kể điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc phân đoạn và nhận dạng protein màng bằng các kỹ thuật proteomics.

Hình 1. Phân pha và làm giàu protein màng trong huyết thanh bằng hạt Nano kim cương.

HT: Protein tổng số trong huyết thanh.A, D: Protein làm giàu trong pha A và D

Hình 2. Phân đoạn protein màng trong huyết thanh bằng hạt Nano kim cương

Hỗn hợp protein trong pha D vẫn còn khá phức tạp vì vậy việc phân đoạn tiếp protein theo các dải pH khác nhau (pH 11, pH 7, pH 3) được coi là một hướng tiếp cận mới để làm giảm bớt độ phức tạp của mẫu nghiên cứu trước khi phân tích và nhận dạng bằng khối phổ. Kết quả điện di ở Hình 2 cho thấy sau khi phân đoạn các băng protein được phân tách rõ nét hơn, điều này chứng tỏ việc phân đoạn protein sẽ giúp loại bỏ tốt hơn nữa những chất tẩy rửa (cụ thể Triton X114). Ngoài ra, một trong vấn đề trở ngại khi phân tách hỗn hợp protein bằng khối phổ là sự phụ thuộc vào các điều kiện phân tích. Nếu mẫu protein/peptide quá phức tạp thì trước khi phân tích bằng khối phổ cần phải phân tách

hỗn hợp protein/peptide bằng các phương pháp sắc ký. Vì vậy, việc phân đoạn protein sẽ làm giảm sự phụ thuộc khi phân tách hỗn hợp protein bằng sắc ký lỏng nano kết nối khối phổ. Kết quả điện di cũng cho thấy sự hấp thụ protein trong pha D lên bề mặt hạt ND có sự khác nhau ở 3 nồng độ pH, trong đó ở pH 11 lượng protein được hấp thụ lên bề mặt hạt ND là ít nhất, sau đó là pH 7 và pH 3. Điều này có thể được lý giải là vì ở các pH khác nhau, các protein được tích điện khác nhau và do đó có thể một số protein sẽ không tương tác với hạt ND. Đặc biệt ở pH 11 thì lực tương tác của protein và ND kém nhất vì vậy protein hấp thụ lên bề mặt hạt ND cũng thấp nhất. Kết quả nghiên cứu này

141


sẽ bước đầu cho thấy những ảnh hưởng của pH dung dịch đến khả năng hấp phụ protein lên bề mặt hạt ND vì việc thí nghiệm này

được khai thác với mục tiêu để cải thiện sự nhận diện và nhận dạng protein trong các phân tích proteomics.

2. Thuỷ phân protein màng trên bề mặt hạt ND bằng trypsin

Hình 3. Hình minh hoạ hiệu quả thuỷ phân protein màng trên bề mặt hạt NDM: Thang protein chuẩn

Một trong những bước quan trọng trong phân tích và nhận dạng protein bằng khối phổ là thuỷ phân protein thành các peptide. Kết quả điện di ở Hình 3 cho thấy phức hợp Protein-ND sau khi khử và alkyl hoá được ủ ở 370C trong 12h, bổ sung enzyme (B) gần như không thấy xuất hiện băng protein nào ngoại trừ băng của trypsin, điều này chứng tỏ protein đã được thuỷ phân gần như hoàn toàn thành các chuỗi peptide. Trong khi đó, ở các phân đoạn protein màng không bổ sung trypsin (B) thì các băng vạch protein vẫn rõ nét và gần như không bị phân cắt thành các mảnh peptide khi ủ ở 37oC, 12h. Kết quả này cho thấy hiệu quả của việc thuỷ phân protein màng trên bề mặt hạt ND.

3. Phân tích và nhận diện protein màng huyết thanh bằng khối phổ

Protein màng trong 3 phân đoạn pH được phân tích và nhận diện bằng sắc ký lỏng kết nối khối phổ kết hợp với chú giải trên cơ sở dữ liệu Uniprot. Kết quả đã xác định được

157 protein màng trong phân đoạn pH11, 177 protein trong phân đoạn pH7 và 174 protein màng trong phân đoạn pH 3 của huyết thanh người. Sau khi sàng lọc những protein màng trùng lặp trong 3 phân đoạn chúng tôi đã xác định được 313 protein màng trong cả 3 phân đoạn pH của pha D, có số Unique peptide ≥ 1. Con số này còn chưa nhiều do mới chỉ khảo sát trên cơ số mẫu còn nhỏ, tuy nhiên đây là một hướng tiếp cận mới để làm giàu và nhận diện protein màng trong huyết thanh người và chưa từng được thực hiện tại Việt Nam. Kết quả này cho thấy, việc sử dụng phương pháp làm giàu protein màng bằng hạt nano kim cương kết hợp với phân tích nhận dạng protein bằng LC-MS/MS trong nghiên cứu xác định hệ protein màng có thể cho những kết quả khả quan khi phân tích trên số lượng mẫu lớn hơn. Theo đó, đây cơ sở để tiến tới xây dựng dữ liệu hệ protein màng trong huyết thanh người bằng các kỹ thuật mới nanoproteomics

142


và từ đó hỗ trợ cho việc tìm kiếm các chỉ thị protein màng phục vụ chẩn đoán và sàng lọc bệnh.

Cấu trúc vùng xuyên màng rất hấp dẫn vì nó thể hiện mức độ và kiểu liên kết giữa các protein với các màng sinh học. Trong nghiên cứu này, số lần xuyên màng và tính kỵ nước của protein màng (grand average hydropathy

- GRAVY) được tính toán dựa vào phần mềm TMHMM server v.2.0 và GRAVY caculator. Theo đó, 242 protein không xuyên màng chiếm 77,32%, 57 protein xuyên màng 1 lần chiếm 18,21%, và 14 protein xuyên màng nhiều hơn 1 lần chiếm 4,47%, 16 protein có giá trị GRAVY > 0 được coi là rất kỵ nước chiếm 5,11%.

Bảng 1. Bảng tổng hợp tỷ lệ số lần xuyên màng TM và giá trị GRAVY của protein màng huyết thanh người bình thường

TM = 0 TM = 1 TM ≥ 2 GRAVY > 0242 protein(77,32%)

57 protein(18,21%)

14 protein(4,47%)

16 protein(5,11%)

Trong đó: TM =0: Protein không xuyên màng

TM=1: Protien xuyên màng 1 lầnTM ≥ 2: Protein xuyên màng từ 2 lần trở

lênĐể phân tích các quá trình sinh học mà

protein màng tham gia, 313 protein màng của mẫu huyết thanh người được phân loại bằng hệ thống phân loại Panther (http://www.pantherdb.org). Kết quả (Hình 4) cho thấy các protein màng tham gia vào

rất nhiều quá trình sinh học quan trọng của cơ thể như: tổ chức thành phần tế bào, quá trình tế bào, định vị, sao chép, điều hoà sinh học, phản ứng với các tác nhân kích thích, quá trình phát triển, quá trình của cơ thể đa bào, vận động, bám dính sinh học, trao đổi chất, sinh trưởng, hệ thống miễn dịch. Trong đó, 116 protein màng tham gia vào các quá trình tế bào và chỉ có 3 protein màng tham gia vào quá trình sao chép.

Hình 4. Protein màng trong huyết thanh người tham gia vào các quá trình sinh học

V. KẾT LUẬNBằng các kỹ thuật nanoproteomics đã làm

giàu và bước đầu xác định được 313 protein màng trong huyết thanh người với 242

protein không xuyên màng chiếm 77,32%, 57 protein xuyên màng 1 lần chiếm 18,21%, và 14 protein xuyên màng nhiều hơn 1 lần

143


chiếm 4,47%, 16 protein có giá trị GRAVY > 0 được coi là rất kỵ nước chiếm 5,11 %.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Frauenfeld J, Loving R, Armache JP,

Sonnen AF, GuettouF, Moberg P, Zhu L, Jegerschold C, Flayhan A, Briggs JA, Garoff H, Low C, Cheng Y, and Nordlund P (2016) A saposin-lipoprotein nanoparticle system for membrane proteins. Nat Methods 13(4), 345-351.

2. Yildirim MA, Goh KI, Cusick ME,

Barabasi AL, Vidal M (2007) Drug-target network, Nature Biotechnology 25(10), 1119-1126.

3. Pham MD, Yu SS, Han CC, Chan SI (2013) Improved mass spectrometric analysis of membrane proteins based on rapid and versatile sample preparation on nanodiamond particles. Anal Chem 85(14):6748-55.

4. Alfonso-Garrido J, Garcia-Calvo E, Luque-Garcia JL (2015) Sample preparation strategies for improving the identification of membrane proteins by mass spectrometry. Anal Bioanal Chem 407(17): 4893-4905.

NGHIÊN C U KH NĂNG KHÁNG CH NG VI KHU N Ứ Ả Ủ Ẩ SERRATIA MARCRCESCENS C A HO T CH T Ủ Ạ Ấ -MANGOSTIN G N NANO B Cα Ă Ạ

144


NG D NG T O S N PH M TRONG Y D CỨ Ụ Ạ Ả Ẩ ƯỢ

Hoàng Mai Linh1, Vũ Thị Bích Ngọc2, Lê Quang Dương2, Nguyễn Quang Huy3, Đỗ Thị Tuyên2,4

TÓM TẮT21

Với mục đích tạo sản phẩm trong y dược có thể kháng lại chủng vi khuẩn Serratia marcescens, nguyên nhân gây lên một số bệnh như viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng huyết, viêm màng não và áp xe não, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng mắt…. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát hoạt tính kháng chủng vi khuẩn Serratia marcescens của hoạt chất α-mangostin có gắn nano bạc. Hoạt chất α-mangostin đã tinh sạch được đánh giá hoạt tính kháng chủng vi khuẩn Serratia marcescens khi không gắn nano bạc và khi gắn nano bạc theo các tỉ lệ gắn của α-mangostin và nano bạc lần lượt là 1:1; 2:1 và 3:1. Nồng độ ức chế chủng vi khuẩn Serratia marcescens được xác định với tỉ lệ gắn α-mangostin: nano bạc với tỉ lệ 1:1 là tốt nhất, ức chế được 82,1 % sự sinh trưởng và phát triển của chủng vi khuẩn Serratia marcescens.

Từ khóa: Nano bạc, Serratia marcescens, α-mangostin

SUMMARYSTUDY ON ABILITY TO RESIST

SERRATIA MARCESCENS OF NANO SILVER COMBINE WITH α-

MANGOSTIN APPLY IN PRODUCING PHARMACY PRODUCTS

For the purpose of making products in medicine that can be resistant to the Serratia marcescens, which causes of diseases such as hospital-acquired pneumonia, sepsis, meningitis and abscesses, urinary tract infections and eye

infections... This study was conducted to investigate Serratia marcescens resistant activity of α-mangostin attached silver nanoparticles. The purified α-mangostin was assessed for Serratia marcescens resistance without silver nanoparticles and with silver nanoparticles attached to α-mangostin and silver nanoparticles in ratios 1: 1; 2: 1 and 3: 1. Serratia marcescens inhibition was determined with the ratio of α-mangostin with nano silver at the ratio of 1: 1 is the best.

Keywords: α-mangostin, silver nano, Serratia marcescens

I. ĐẶT VẤN ĐỀHiện nay các nhà khoa học đã phát hiện ra

nhiều chủng vi khuẩn có xu hướng kháng lại các thuốc kháng sinh thường dùng, làm cho thuốc không còn tác dụng trên lâm sàng và tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh. Khi đó thuốc kháng sinh đang dùng điều trị cho người bệnh không tiêu diệt được vi khuẩn gây bệnh ngay cả khi chúng ta sử dụng với nồng độ cao, thời gian kéo dài. Việc kháng thuốc kháng sinh là một mối hiểm họa to lớn bởi lẽ vi khuẩn gây bệnh sẽ thoải mái lộng hành, phát triển mà không còn sợ hãi trước các vũ khí của con người. Những vi khuẩn kháng thuốc sẽ nhân lên nhanh chóng, lây lan, gây bệnh trước sự bất lực của các bác sỹ. Đặc biệt là Serratia marcescens, chúng là những vi khuẩn gram âm, có hình que và sắc tố đỏ. Có thể kháng nhiều loại kháng sinh

211Trường THPT chuyên Hoàng Văn Thụ-TP.Hòa Bình2Viện Công nghệ sinh học, Viện Hàn lâm Khoa học và Công nghệ Việt Nam3Trường Đại học Khoa họcTtự nhiên, ĐHQGHN4Học viện Khoa học và Công nghệChịu trách nhiệm chính: Đỗ Thị TuyênE-mail: [email protected]ày nhận bài 15/6/2018Ngày phản biện 20/6/2018Ngày duyệt bài 1/7/2018

145


ampicillin, macrolide, clindamycin… và gây các bệnh nguy hiểm như nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi, viêm giác mạc viêm kết mạc… Do đó nguy cơ gây hại cho con người và động vật của loại vi khuẩn này là rất cao, đòi hỏi cần có những hợp chất mới hiệu quả thân thiện với môi trường để tiêu diệt [3].

Ở Việt Nam trong những năm gần đây việc nghiên cứu ứng dụng của α-mangostin chiết xuất từ vỏ cây măng cụt Garcinia mangostana L để kháng các loài khuẩn gây bệnh đang được quan tâm. Cây măng cụt Garcinia mangostana L được biết đến là một loại cây ăn quả phổ biến ở nước ta, vỏ quả cây măng cụt đã từ lâu được dùng như một bài thuốc dân gian trong Đông y để trị nhiều bệnh như kiết lị, tiêu chảy, làm khô vết thương, chống nhiễm trùng da… Người ta đã tìm ra được nhiều hoạt chất đặc biệt trong vỏ quả này, bao gồm hơn 60 hợp chất xanthone – những chất được biết đến với khả năng oxi hóa mạnh, trong đó α-mangostin chiếm hàm lượng cao trong vỏ quả măng cụt có tính kháng khuẩn, kháng nấm, chống viêm, chống oxi hóa và ức chế sự sinh trưởng của một số tế bào ung thư [2,5].... Gần đây các nhà khoa học quan tâm trở lại đến việc ứng dụng khả năng kháng khuẩn của bạc, đặc biệt là dưới dạng hạt có kích thước nano. Nano bạc có khả năng phá hủy chức năng thành màng tế bào vi sinh vật, ức chế enzyme dẫn đến phá hủy chức năng hô hấp và liên kết với DNA của tế bào vi sinh vật ức chế chức năng sao chép của chúng, không cho chúng phát triển. Nhờ các tính chất này mà nano bạc đã và đang được ứng dụng để diệt khuẩn trực tiếp hoặc gắn với các chất có hoạt tính sinh học để tăng khả năng diệt khuẩn. Vì vậy nghiên cứu này của chúng tôi được tiến hành nhằm đánh giá hoạt tính kháng khuẩn Serratia marcescens của hoạt chất α-mangostin có gắn nano bạc và xác định nồng độ ức chế của hoạt chất α-mangostin có gắn nano bạc với

khuẩn Serratia marcescens từ đó ứng dụng để tạo các sản phẩm dùng trong y học.

II. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Vật liệu nghiên cứuHoạt chất α-mangostin được tách chiết từ

Vỏ quả măng cụt với độ sạch HPLC đạt 98%, hoạt chất được bảo quản ở nhiệt độ khô ráo, thoáng mát.

Chủng S. marcescens QBN VTCC 910026 được cung cấp từ phòng Công nghệ sinh học Enzyme – Viện Công nghệ sinh học, Viện Hàn lâm Khoa học và Công nghệ Việt Nam.

Hạt nano bạc được tổng hợp theo phương pháp sinh học, do Viện Hóa vật liệu thuộc Bộ Quốc phòng chế tạo và cung cấp. Trong đó chất khử tạo hạt nano bạc có vai trò như chất làm bền hạt.

2.2. Phương pháp nghiên cứuGắn hoạt chất α-mangostin với nano

bạc: Hoạt chất α-mangostin đã tinh sạch pha với nồng độ 50 mg/ml được ủ với nano bạc ở nhiệt độ phòng trong 3 giờ. Theo các tỉ lệ α-mangostin:nano bạc là 1:1; 2:1 và 3:1 [4].

Xác định hoạt tính kháng khuẩnVi khuẩn S. marcescens QBN VTCC

910026 nuôi trong môi trường Nutrient Agar lỏng (NA) bao gồm các thành phẩn: (0,5% peptone; 0,5% NaCl; 0,3% cao nấm men) sau 24 giờ sau đó được trải đều trên đĩa thạch NA, mỗi lần trải cho 100 - 150 µl dịch nuôi. Sáu giếng được đục trên đĩa thạch vừa được trải, với mỗi giếng là 100 µl hoạt chất đưa vào, trong đó có hai giếng đối chứng dương là α-mangostin và nano bạc, một giếng đối chứng âm là DMSO - chất để hòa tan α-mangostin. Các đĩa sau khi cho chất thử hoạt tính kháng khuẩn vào trong các giếng, sẽ được để trong tủ lạnh 1 giờ nhằm khuếch tán đều hoạt chất trong giếng rồi được nuôi trong tủ ấm 30oC sau 24 giờ đem ra quan sát kích thước vòng vô khuẩn.

Xác định nồng độ ức chế S. marcescens của α-mangostin gắn nano bạc

146


Một khuẩn lạc S. marcescens được nuôi lắc 200 vòng/phút ở 28oC trong 24 giờ với môi trường NA lỏng qua đêm. Dịch nuôi cấy S.marcescens được bổ sung 100 µl trực tiếp vào môi trường NA lỏng có chứa hoạt chất α-mangostin gắn nano bạc với các nồng độ khác nhau. Nuôi lắc 200 vòng/phút ở 28oC trong vòng 24 giờ. Sau đó, dịch nuôi cấy được pha loãng đến nồng độ 10-6 mỗi lần trải cho 100µl dịch nuôi vào đĩa thạch NA. Ủ ở 37oC qua đêm, rồi đếm số khuẩn lạc mọc trên đĩa thạch.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN3.1. Hoạt tính kháng khuẩn của α-

mangostin gắn nano bạcHoạt chất α-mangostin sau khi tinh sạch

được ủ với nano bạc ở các tỷ lệ khác nhau. Hoạt tính kháng khuẩn S. marcescens sẽ được xác định bằng phương pháp đục giếng thạch theo phương pháp đã mô tả ở trên. Kết quả trên Bảng 1 cho thấy ở các tỷ lệ gắn khác nhau thì vòng kháng khuẩn chủng S. marcescens QBN VTCC 910026 là khác nhau.

Bảng 1. Đường kính trung bình của vòng vô khuẩn tương ứng với tỉ lệ α-mangostin có gắn nano bạc khác nhau cùng các đối chứng dương

Tỷ lệ gắn giữa (α-mangostin : Nano bạc) Đường kính trung bình (cm)1:1 1,38± 0,072:1 1,25± 0,033:1 0,95± 0,03

Nano Ag 1,35± 0,03α-mangostin 1,08± 0,05

Trong thí nghiệm này các giếng được đục có đường kính là 0,7 cm. Từ kết quả bảng 1 có thể thấy tỉ lệ α-mangostin và nano bạc 1:1 cho hoạt tính kháng khuẩn tốt nhất trong ba tỉ lệ với đường kính vòng vô khuẩn là 1,38±0,07cm. Các tỉ lệ α-mangostin và nano bạc 2:1 và 3:1 cho hoạt tính kháng khuẩn giảm dần với tỉ lệ 2:1 cho đường kính vòng vô khuẩn 1,25± 0,03 cm, tỉ lệ 3:1 cho đường kính vòng vô khuẩn 0,95±0,03. Ở hai đối chứng dương nano bạc và α-mangostin có thể thấy đường kính vòng vô khuẩn của nano bạc khá lớn 1,35±0,03 cm tức gần bằng đường kính vòng vô khuẩn của α-mangostin và nano bạc tỉ lệ 1:1 là 1,38±0,07 cm, trong khi đó đối chứng α-mangostin có đường kính vòng vô khuẩn là 1,08 ±0,05 cm chỉ lớn hơn đường kính vòng vô khuẩn của tỉ lệ gắn α-mangostin và nano bạc 3:1. Điều này cho thấy kết quả kháng khuẩn của tỉ lệ gắn α-mangostin và nano bạc 1:1 là tốt nhất.

3.2. Xác định nồng độ ức chế của α-mangostin khi gắn nano bạc

Do đường kính vòng vô khuẩn của α-mangostin gắn nano bạc (1:1) là khá lớn (1,38±0,07 cm) nên α-mangostin được pha loãng đến nồng độ 25mg/ml, và nano bạc được giảm nồng độ xuống 250 ppm. Nồng độ ức chế được xác định với tỉ lệ giữa α-mangostin và nano bạc là 1:1. Các lọ ampicillin chứa NA lỏng được bổ sung cùng lượng thể tích dịch nuôi S. marcescens. Hoạt chất α-mangostin gắn nano bạc (1:1) được thêm với nồng độ khác nhau trong mỗi lọ và một lọ không cho α-mangostin gắn nano bạc (1:1) để làm mẫu đối chứng. Hỗn hợp dịch nuôi này được nuôi lắc 200 rpm trong vòng 24 giờ tại 280C, sau đó được pha loãng đến nồng độ 10-6 trải đều 100µl dịch này ra đĩa thạch NA đặc, ủ qua đêm sau 24 giờ. Sau khi đếm số lượng khuẩn lạc trên trên đĩa, chúng tôi thu được kết quả bảng 2 thể hiện phần trăm ức chế sinh trưởng của α-mangostin gắn

147


nano bạc (1:1) theo các nồng độ khác nhau (Hình 1).

Hình 1. Hoạt tính kháng khuẩn S. marcescens của α-mangostin gắn nano bạc theo tỉ lệ 1:1 (ĐC: đối chứng, 1: α-mangostin (41,67µg/ml) và nano bạc (0,42ppm), 2: α-mangostin (125 µg/ml) và nano bạc (1,25ppm), 3: α-mangostin (166,67µg/ml) và nano bạc (1,67ppm), 4: α-mangostin (208,33µg/ml) và nano bạc (2,08ppm)

Bảng 2: Hoạt tính ức chế sinh trưởng vi khuẩn S. marcescens của α-mangostin gắn nano bạc tỷ lệ (1:1) với các nồng độ hoạt chất khác nhau

Hoạt chất α-mangostin (µg/ml)

Nano bạc (ppm)

Số khuẩn lạc trên đĩa Phần trăm ức chế (%)

0 (ĐC) 0 688±29 041,67 0,42 572±46 16,8125 1,25 485±39 29,5

166,67 1,67 123±19 82,1208,33 2,08 185±12 73,1

Kết quả Bảng 2 cho thấy, khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn S. marcescens của α-mangostin tăng lên khi cho nồng độ α-mangostin gắn nano bạc (1:1) tăng. Đặc biệtkhi nồng độ hoạt chất α-mangostin (166,67 µg/ml) gắn nano bạc (1,67 ppm) thì đượckhả năng ức chế cao nhất là 82,1%, cao hơn hẳn so với các nồng độ α-mangostin gắnnano bạc khác, chẳng hạn ở nồng độ α-mangostin (125 µg/ml) gắn nano bạc (1,25ppm) thì khả năng ức chế chỉ đạt 29,5%. Khi nồng độ tăng lên, với α-mangostin (208,33µg/ml) gắn nano bạc

(2,08ppm) thì khả năng ức chế giảm còn 73,1%.

Như vậy tỉ lệ gắn α-mangostin và nano bạc là 1:1 có khả năng ức chế được khuẩnS. marcescens, khi nồng độ α-mangostin (208,33µg/ml) gắn nano bạc (2,08ppm) khảnăng ức chế giảm so với nồng độ α-mangostin (166,67µg/ml) gắn nano bạc (1,67ppm). Như vậy, có thể thấy khả năng ức chế chủng S. marcescens của α-mangostin gắn nano bạc chỉ tăng đến một ngưỡng nhất định khi nồng độ hai chất này tăng. Do đó cần có những thí nghiệm tối ưu ở các nồng độ khác nhau trong tỉ lệ α-mangostin gắn nano bạc

148


1:1. Từ những số liệu thu được cho thấy, hoạt chất α-mangostin gắn nano bạc có khả năng ức chế mạnh vi khuẩn S. marcescens. Khả năng ức chế đạt cao nhất khi nồng độ hoạt chất α-mangostin là 166,67µg/ml gắn nano bạc 1,67 ppm lên đến 82,1%.

V. KẾT LUẬNTừ những số liệu thu được cho thấy nano

bạc và α-mangostin đã có hoạt tính kháng khuẩn tốt với khuẩn S. marcescens, đặc biệt là nano bạc. Tỉ lệ gắn giữa α-mangostin (nồng độ 12,5 mg/ml) và nano bạc (125 ppm) với tỷ lệ 1:1 cho khả năng kháng khuẩn S. marcescens tốt nhất. Nồng độ ức chế của α-mangostin (nồng độ 166,67 µg/ml) gắn nano bạc (1,67 ppm) (1:1) đối với chủng S. marcescens tốt nhất đạt 82,1 %. Việc kết hợp α-mangostin với nano bạc cho thấy hiệu quả kháng lại khuẩn S. marcescens tốt. Đây là cơ sở khoa học nghiên cứu gắn hoạt chất mangostin với nano bạc để tìm được nồng độ thích hợp nhằm định hướng tạo ra các sản phẩm trong y dược có thể diệt được chủng vi khuẩn S. marcescens trong tương lai, thay thế các thuốc kháng sinh, tạo sản phẩm thân thiện với môi trường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Chử Thị Thu Huyền, Nguyễn Thị Thanh

Bình, Trịnh Ngọc Dương, Nguyễn Thanh Hải (2014), Nano tiểu phân bạc và triển vọng ứng dụng trong Dược học. Tạp chí Khoa học ĐHQGHN: Khoa học Tự nhiên và Công nghệ, Tập 30 (2): pp. 23-32.

2. Nguyễn Thị Mai Phương, Nguyễn Thị Thịnh, Nguyễn Thị Diệu Linh, Phan Tuấn Nghĩa (2010), Thu nhận và tìm hiểu tác dụng sinh học của chế phẩm chứa xanthone từ vỏ quả măng cụt (Garcinia Mangostin L.). Tạp chí công nghệ sinh học, 8:pp. 717-735.

3. Trần Thùy Linh (2016), Nghiên cứu và nâng cao khả năng sinh tổng hợp các chất có hoạt tính kháng nấm từ chủng serratia marcescens DT3. Luận văn thạc sĩ khoa học, Trường đại học Khoa học tự nhiên – Đại học Quốc gia Hà Nội.

4. Feng, Q. L. (2000), A mechanistic study of the antibacterialeffect of silver ions on Escherichia coli and Staphylococcusaureus. John Wiley& Son. Inc, 2000: pp. 662-668

5. Bumrungpert, K., Kalpravidh, R. W., Chia-Chi Chuang, C. C., Overman, A., Martinez, K., Kennedy, A., McIntosh, M. (2010), Xanthone from Mangosteen inhibit inflammation in human macrophates and in human adipocytes exposed to macrophate-conditioned media. J Nutr, 140: pp. 842-847.

XÂY D NG PH N M M Ự Ầ Ề

149


N I KI M CH T L NG XÉT NGHI M HMTU-IQCỘ Ể Ấ ƯỢ Ệ

Nguyễn Văn Quang*, Cao Văn Tuyến*, Trần Quang Cảnh**, Trần Thị Minh Phương***

TÓM TẮT22

Công tác nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm có một ý nghĩa hết sức quan trọng tới tính tin cậy của kết quả xét nghiệm-yếu tố hàng đầu trong đảm bảo chất lượng xét nghiệm và có ý nghĩa trong tiết kiệm chi phí xét nghiệm. Sai số trong xét nghiệm là vấn đề cốt lõi cần được kiểm soát. Thực tế các phòng xét nghiệm hầu như chưa có công cụ trợ giúp để phát hiện sai số và khắc phục sai số. Cho đến nay, việc kiểm tra sai số ở hầu hết các phòng xét nghiệm tuyến tỉnh, tuyến huyện kể cả một số tuyến Trung ương đều được thực hiện thủ công. Để đáp ứng nhu cầu nâng cao chất lượng xét nghiệm tại các cơ sở y tếvà ứng dụng phần mềm trong công tác giảng dạy về nội kiểm chất lượngxét nghiệm, chúng tôi thực hiện công trình: Xây dựng phần mềm nội kiểm chất lượng xét nghiệm HMTU-IQC. Phần mềm sử dụng ngôn ngữ lập trình Java, biểu đồ Levey Jennings, các đại lượng thống kê Mean, SD, CV%, phương pháp mô hình hóa, thư viện vẽ biểu đồ Jfreechart và toán thống kê.Phương pháp phân tích - tổng hợp, toán tử gán,quy luật Westgard, sai số ngẫu nhiên, sai số hệ thống, chỉ số chất lượng tổng sai số,thang chất lượng Six Sigma. Nghiên cứu đã xây dựng được phần mềm nội kiểm chất lượngxét nghiệm HMTU-IQC. Phần mềm hiện được sử dụng hiệu quả trong một số phòng xét nghiệm y học. Phần mềm đã tích hợp nhiều công cụ quản lý nội kiểm bao gồm: Biểu đồ Levey – Jennings, quy luật Westgard, hướng dẫn khắc phục sai số, tổng sai số (TE), thang chất lượng Six Sigma. Kết luận: Phần mềm nội kiểm chất lượng xét nghiệm HMTU-IQC giúp giảm thời gian phân tích nội kiểm và đưa ra hướng dẫn

khắc phục sai số nhằm giảm chi phí khắc phục sự cố.Giải pháp áp dụng trong công tác giảng dạy về quản lý chất lượng xét nghiệm: Các công cụ giúp giáo viên đưa ra được tình huống thực hành giả định, xử lý số liệu, thực hành tính toán các chỉ số chất lượng, trình chiếu giúp học sinh, sinh viên trực quan, dễ hiểu.

Từ khóa: Phần mềm nội kiểm, chất lượng xét nghiệm, Levey – Jennings, Westgard, Six Sigma, Total Erros.

SUMMARYDEVELOPMENT OF SOFWARE

“HMTU-IQC” FOR QUALITY ASSURANCE OF THE MEDICAL

LABORATORY TESTSLaboratory quality control (quality assurance)

is an important tool in providing reliable and cost-effective test results, in which internal quality control is critical. Currently, almost medical laboratories at hospitals have no object tools to help them detect errors and correct its errors.

The project was conducted to develop a sofware for quality assurance the medical laboratory tests, namely “HMTU-IQC”. The software was developed by using the Java programming language:Levey Jennings chart, Mean, SD, CV% statistics: Modeling method: Using the Jfreechart charting library and statistics; Westgard's law, random error, system error: Analytical-summative method, assignment operator and Quality Index Total error, Six Sigma: Statistical Methods.

22*Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật Y tế Hải Dương, **Trường ĐHKTYT Hải Dương, ***Phòng quản lý chất lượng bệnh viện hữu nghị Việt tiệp Hải PhòngChịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn QuangEmail: [email protected]ày nhận bài 12/6/2018/Ngày phản biện khoa học 20/6/2018Ngày duyệt bài 30/6/2018

150


The results showed that HMTU-IQC is software designed to control the quality of internal testing in scientific and efficient medical laboratories. Many internal control tools include: Levey - Jennings chart, Westgard rule, error correction guide, Total error, Six sigma.The HMTU-IQC internal quality assurance software reduces the time spent on internal analysis and provides error correction instructions to reduce the cost of troubleshooting. The software provides solutions for teaching quality assurance in internal testing. This software helps teachers present hypothetical case scenarios, data processing, practice of calculation of quality indicators, helps students, students intuitive, easy to understand.

Keywords: Internalsoftware, medical laboratory quality, Levey - Jennings, Westgard, Six Sigma, Total Erros.

I. ĐẶT VẤN ĐỀTrong những năm qua cùng với sự tiến bộ

không ngừng của y học thì xét nghiệm y học là lĩnh vực có nhiều tiến bộ về kỹ thuật và đóng vai trò quan trọng không thể thiếu trong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bệnh. Bộ y tế và chính phủ đã ban hành nhiều thông tư và quyết định để tăng cường quản lý chất lượng xét nghiệm [6], [7].

“Thông tư số 01/2013/TT-BYT ngày 11/01/2013 của Bộ Y tế Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”

“Quyết định số 2429/QĐ-BYT ngày 12/6/2017 Ban hành Tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học”.

Công tác nội kiểm tra xét nghiệm có một ý nghĩa hết sức quan trọng tới tính tin cậy của kết quả xét nghiệm-yếu tố hàng đầu trong đảm bảo chất lượng xét nghiệm. Sai số trong xét nghiệm là vấn đề cốt lõi cần được kiểm soát. Thực tế các phòng xét nghiệm hầu như chưa có công cụ trợ giúp để phát hiện sai số và khắc phục sai số. Cho đến nay, việc kiểm tra sai số ở hầu hết các phòng xét nghiệm tuyến tỉnh, tuyến huyện kể cả một số

tuyến trung ương đều được thực hiện thủ công. Để đáp ứng nhu cầu nâng cao chất lượng xét nghiệm tại các cơ sở y tế và ứng dụng phần mềm trong công tác giảng dạy về nội kiểm chất lượng xét nghiệm, chúng tôi thực hiện xây dựng phần mềm nội kiểm chất lượng xét nghiệm HMTU-IQC. Đây là vấn đề hết sức cần thiết và cấp bách đối với công tác quản lý chất lượng tại phòng xét nghiệm y học. Tôi bắt tay vào nghiên cứu ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác đảm bảo chất lượng xét nghiệm và dần đưa những lý thuyết trong sách vở đến gần hơn với công việc thường ngày của một nhân viên xét nghiệm, thay đổi cách làm trước đây, vốn là kiểm tra bằng thủ công ở nhiều phòng xét nghiệm y học cũng như ở Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương.

Mục tiêu nghiên cứu: Xây dựng phần mềm nội kiểm chất lượng xét nghiệm y học HMTU-IQC.

II. THAM SỐ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Tham số1. Biểu đồ Levey Jennings, các đại lượng

thông kê Mean, SD, CV%.2. Quy luật Westgard, sai số ngẫu nhiên,

sai số hệ thống.3. Chỉ số chất lượng Tổng sai số (Total

Erros), Thang chất lượng Six Sigma.2.2. Phương pháp nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 09/2016

đến tháng 11/2016- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Xét nghiệm

của Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương

- Sử dụng ngôn ngữ lập trình Java: Để xây dựng cơ sở dữ liệu cho các tham số nghiên cứu. Cơ sở dữ liệu chung Sqlite, database: lưu trữ, chỉnh sửa và truy xuất thông tin.

Phương pháp mô hình hoá: Sử dụng thư viện vẽ biểu đồ Jfreechart.

Phương pháp phân tích - tổng hợp.Phương pháp toán thống kê, toán tử gán.

151


2.2.1.Thực hiện vẽ biểu đồ Levey Jennings – biểu đồ kiểm soát chất lượng tự động trên phần mềm HMTU - IQC.

Phương pháp mô hình hoá sử dụng thư viện vẽ biểu đồJfreeChart [5]: hỗ trợ một số

biểu đồ khác nhau, bao gồm các biểu đồ kết hợp:Biểu đồ XY (dòng, spline và phân tán): các giá trị chạy QC sẽ được biểu diễn theo lần chạy trên trục X và trục Y.

2.2.2. Tính toán tự động các đại lượng thống kê trong đảm bảo chất lượng xét nghiệm.

- Phương pháp toán thống kê trong Java: sử dụng các công thức.

1. Giá trị trung bình (Average/mean= X)

2. Độ lệch chuẩn (Standard deviation= SD)

3. Hệ số biến thiên (Coefficient of variation = CV)

2.2.3. Phân tích kết quả nội kiểm bằng quy luật Westgard và phân loại sai số.

- Phương pháp phân tích- Tổng hợp sử dụng toán tử gán trong

Java:Các quy luật Westgard được xây dựng dựa trên phương pháp thống kê giúp phát hiện những trường hợp sai số ngẫu nhiên hoặc sai số hệ thống.

● Các quy luật xác định sai số hệ thống (SE): 1-2S, 2-2S, 4-1S, 10X, 7T, 2of3-2s, 3-1s, 6-x.

● Các quy luật xác định sai số ngẫu nhiên (RE): 1-2S 1-3S, R-4S, 2of3-2s.

2.2.4. Chỉ số chất lượng tổng sai số (Total Error – TE)

- Sử dụng phương pháp: toán tử trong Java.Tổng sai số là tổng lỗi (dao động) của phòng xét nghiệm so với giá trị thực.

- Xác định độ lệch (Bias): Bias=

+ True Value: là giá trị thực (giá trị đích) của xét nghiệm.

+ : Là giá trị trung bình của các kết quả nội kiểm.

- Xác định sai số tổng (TE): TE = |Bias| + Z*SD= |Bias| + 1.65*SD

+ Z = 1.65 tương ứng với 95% quần thể dữ liệu.

+ SD: Độ lệch chuẩn của các kết quả nội kểm tra.

2.2.5. Thang đo chất lượng Six Sigma.- Sử dụng phương pháp: toán tử trong

Java.- Chất lượng xét nghiệm được đo đạc

bằng “thang đo Six Sigma”Sigma = [(%TEA - % Bias)/%CV]+ Bias: Độ lệch; CV: Hệ số biến thiên;

TEA: Sai số toàn bộ cho phép.

● 6 sigma - tuyệt vời – bất cứ quy luật QC nào (không sử dụng giới hạn ±2SD)

● 5 sigma - tốt – các quy luật đơn như 1-3s….

152


● 4 sigma - khá – đa quy luật kết hợp xem xét các lần chạy trước, tăng số lần chạy

QC.

● ≤ 3 cải tiến hiệu năng phương pháp.– tìm kiếm phương pháp phân tích tốt hơn.

153


III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN3.1. Biểu đồ Levey Jennings – biểu đồ kiểm soát chất lượng và các đại lượng thống

kê.Xác định trực quan hoá bất kỳ xu hướng đang diễn ra chính xác trong khoảng thời gian

ngắn bằng cách sử dụng báo cáo biểu đồ Levey-Jennings.

Hình 1. Hình ảnh biểu đồ Levey - Jennings với 2 mức QC và các đại lượng thống kê: Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, hệ số biến thiên.

- Các đại lượng thống kê như Mean, SD, CV% được tính toán tự động theo thời điểm hiện tại và hiển thị cùng thông tin của lô QC và đơn vị của xét nghiệm.

- Điều đặc biệt là biểu đồ Levey-Jennings có thể trình chiếu trên bảng tin trong cuộc giao ban đầu ngày hoặc trong các bài báo cáo khoa học về nội kiểm chất lượng.

154


3.2. Phân tích kết quả nội kiểm bằng quy luật Westgard và phân loại sai số.

Hình 2: Hình ảnh các lỗi vi phạm quy luật Westgard và hướng dẫn khắc phục lỗi.- Trước khi áp dụng sáng kiến: Với nhiều đầu xét nghiệm cùng nhiều mức QC khác nhau

áp dụng đa quy luật khiến cho việc phân tích, đánh giá nội kiểm gặp rất nhiều khó khăn, đòi hỏi yêu cầu cao nhân viên phải được đào tạo về kiến thức, kỹ năng và mất nhiều thời gian để phân tích.

- Sau khi áp dụng sáng kiến: Việc phân tích đánh giá 2 mức, 3 mức QC được tổng hợp ra một bảng lỗi vi phạm theo ngày đầy đủ và chính xác giúp cho nhân viên một cách nhìn tổng quát về toàn bộ các xét nghiệm cũng như hệ thống thiết bị xét nghiệm.

3.3. Phần tổng sai số phòng xét nghiệm (TE), sai số tối đa cho phép (TEA), thang Six Sigma.

Tổng sai số (TE)bao gồm sai số ngẫu nhiên và sai số hệ thống.Giá trị tổng sai số (TE) cho chúng ta biết khoảng cách từ kết quả của phòng xét nghiệm so với giá trị thực.

Hình 3: Giao diện tổng sai số(TE) và Thang Six Sigma.

155


Tính toán tổng sai số (TE) của từng xét nghiệm và so sánh với tổng sai số tối đa (TEA)theo tiêu chuẩn quốc tế Requirements for Analytical Quality (CLIA) về thử nghiệm thành thạo của xét nghiệm đó để: Đánh giá phương pháp; kiểm tra việc hiệu chuẩn; đánh giá xem lô hóa chất có đạt hay không; đánh giá sự thay đổi của hệ thống phân tích; xác định giới hạn thay đổi cần phát hiện được; chọn quy luật QC thích hợp.

Thang Six Sigma: - Trong bảng trên thấy Sigma Glucose

mức QC1 là 5.50 và mức QC2 là 5,11: Đạt mức Khá

- Trong bảng ví dụ cho thấy xét nghiệm Protein máu: Sigma đạt 2,09 ở mức 1 và 2,22 ở mức 2 đều < 3. Khuyến cáo PXN nên sử dụng phương pháp khác cho xét nghiệm Protein.

Phạm vi áp dụng của sáng kiến: Phần mềm có thể áp dụng từ các tuyến cơ sở đến các tuyến Trung ương: như tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương, các phòng khám, trung tâm y tế, bệnh viện tư nhân.Một số đơn vị bệnh viện đang sử dụng “Phần mềm nội kiểm chất lượng xét nghiệm HMTU-IQC”:

+ Bệnh viện Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương – Khoa xét nghiệm.

+ Bệnh viện Đa khoa Hà Đông – Khoa xét nghiệm.

+ Bệnh Viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn – Khoa xét nghiệm.

+ Bệnh Viện Quận Thủ Đức TP Hồ Chí Minh – Khoa xét nghiệm.

+ Bệnh viện Xuyên Á TP Hồ Chí Minh – Khoa xét nghiệm.

+ ...

V. KẾT LUẬNHMTU-IQC là một phần mềm được thiết

kế nhằm kiểm soát chất lượng nội kiểm tra trong các phòng xét nghiệm y học khoa học và hiệu quả. Các tính năng bao gồm:

- Tự động tạo biểu đồ kiểm soát chất lượng Levey-Jennings: giúp xác định nhanh các xu hướng của kết quả nội kiểm tra, cải thiện khả năng phát hiện lỗi. Tính toán tự động các đại lượng thống kê như Mean, SD, CV% giúp đánh giá độ chính xác và độ tập trung.

- Áp dụng đa quy luật Westgard để cảnh báo/từ chối các kết quả nội kiểm tra. Xác định, phân loại sai số và đưa ra các biện pháp khắc phục giúp tăng tốc xử lý sự cố, tiết kiệm chi phí cho việc xử lý sự cố không phù hợp.

- Đưa ra hướng dẫn khắc phục sai số ngay khi phát hiện sai số giúp giảm thời gian và chi phí cho các biện pháp khắc phục không hiệu quả.

- Tính toán tự động các tiêu chuẩn chất lượng như tổng sai số (TE), thang Six Sigma.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Trần Hữu Tâm (2012), Nội kiểm tra chất

lượng Xét nghiệm, NXB Y học, TP.Hồ Chí Minh.

2. Tiêu chuẩn quốc gia (2014) Phòng thí nghiệm Y tế – Yêu cầu về chất lượng và năng lực, (TCVN ISO 15189:2014) Tổng cục tiêu chuẩn đo lường chất lượng.

3. Huỳnh Công Pháp (2014), Lập trình Java cơ bản, NXB Thông tin và Truyền thông.

4. CLIA Requirements for Analytical Quality The tables below contain information on CLIA proficiency testing criteria for acceptable analytical performance, as printed in the Federal Register February 28, 1992;57(40):7002-186

5. James O. Westgard, Sten A. Westgard, https://www.westgard.com/westgard-sigmarules.htm, September 2014.

156


GIÁ TR C A XÉT NGHI M C-REACTIVE PROTEIN VÀ PROCALCITONINỊ Ủ Ệ HUY T THANH TRONG CH N ĐOÁN LAO PH I AFB(+)Ế Ẩ Ổ

Đ NG M C VIÊM PH IỒ Ă Ổ

Nguyễn Thanh Hà*, Phạm Thiện Ngọc**, Nguyễn Công Tuấn*, Cung Văn Tấn*, Hoàng Tuấn**, Trương Thu Phương*

TÓM TẮT23

Nghiên cứu mô tả cắt ngang được tiến hành trên 55 bệnh nhân lao phổi AFB (+) dơn thuần và 67 bệnh nhân lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi điều trị tại bệnh viện Phổi Trung ương nhằm khảo sát nồng độ C-Reactive Protein (CRP) và Procalcitonin (PCT) huyết thanh trên 2 nhóm đối tượng. Kết quả nghiên cứu cho thấy:

- Nồng độ trung bình CRP huyết thanh ở nhóm lao phổi đồng mắc viêm phổi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm lao phổi đơn thuần (92,82 ± 58,58mg/dL so với 14,66 ± 11,15mg/dL). Có tới 91% (61/67) số trường hợp lao phổi đồng mắc viêm phổi đạt mức nồng độ CRP trên 40 mg/dL, trong khi ở nhóm lao phổi đơn thuần không phát hiện trường hợp nào.

- Nồng độ trung bình PCT huyết thanh ở nhóm lao phổi đồng mắc viêm phổi là 0,473 ± 1,039 ng/mL, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm lao phổi đơn thuần (0,049 ± 0,029 ng/mL). Có 44,8% số trường hợp lao phổi đồng mắc viêm phổi có nồng độ PCT cao hơn 0,25 ng/mL, trong khi ở nhóm lao phổi đơn thuần không có trường hợp nào có mức PCT cao hơn 0,25 ng/mL.

Từ khóa: lao phổi, viêm phổi, đồng mắc

SUMMARYTHE VALUE OF SERUM C-REACTIVE PROTEIN AND PROCALCITONIN IN THE DIAGNOSIS OF PULMONARY

TUBERCULOSIS AFB(+) AND PNEUMONIA

The cross-cutting descriptive research was carried out on 55 patients diagnosed with solely pulmonary tuberculosis AFB(+) and 67 patients diagnosed with both pulmonary tuberculosis AFB(+) and pneumonia at National Lung Hospital in order to measure their serum C-Reactive Protein (CRP) and Procalcitonin (PCT). The results showed that:

- The medium serum CRP concentration in patients with both pulmonary tuberculosis AFB(+) and pneumonia was found higher with statistical significance than that in patients with solely pulmonary tuberculosis AFB(+) (92,82 ± 58,58 mg/dL and 14,66 ± 11,15 mg/dL, respectively). 91% (61/67) patients with both pulmonary tuberculosis AFB(+) and Pneumonia had a CRP of more than 40mg /dL, while no patient with solely pulmonary tuberculosis AFB(+) was found with such a high level of CRP.

- The medium serum PCT concentration in patients with both pulmonary tuberculosis AFB(+) and pneumonia was 0.473 ± 1.039ng/mL, which was higher with statistical significance than that in patients with solely pulmonary tuberculosis AFB(+) (0,049 ± 0,029ng/mL). 44,8% patients with both pulmonary tuberculosis AFB(+) and pneumonia had a PCT higher than 0.25ng/mL, while no patient with solely pulmonary tuberculosis AFB(+) was found with such a high level of PCT.

23*Bệnh viện Phổi Trung ương**Trường Đại học Y Hà NộiChịu trách nhiệm chính: Email: Ngày nhận bài: Ngày phản biện khoa học: Ngày duyệt bài:

157


Key words: pulmonary tuberculosis, pneumonia,

I. ĐẶT VẤN ĐỀLao phổi và viêm phổi là 2 bệnh có số

người mắc và tử vong cao trên thế giới. Trong năm 2016, ước tính có khoảng 10,4 triệu người mắc lao trên toàn thế giới và khoảng 1,7 triệu người chết vì bệnh lao[4][5]

Ở Việt Nam, theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, chỉ riêng năm 2016 đã có khoảng 126.000 người mắc lao mới và khoảng 13.000 người chết do lao.

Trên thực tế, những bệnh nhân lao phổi điều trị tại các bệnh viện thường có đồng mắc viêm phổi, trong đó có nhiều trường hợp khó phân biệt bằng những biểu hiện lâm sàng và hình ảnh X quang bất thường. Do vậy cần có thêm những yếu tố mới hỗ trợ cho chẩn đoán lao phổi đồng mắc viêm phổi.

CRP và PCT là những dấu ấn sinh học được sử dụng trong nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, vai trò của chúng ra sao, chúng có sự khác biệt giữa lao phổi có và không có đồng mắc viêm phổi không, chúng giúp gì cho định hướng điều trị hay không, trên thế giới chưa có nhiều nghiên cứu, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu khảo sát và so sánh nồng độ C-Reactive Protein (CRP) và Procalcitonin (PCT) huyết thanh trên 2 nhóm bệnh nhân lao phổi đơn thuần và lao phổi đồng mắc viêm phổi nhằm đánh giá giá trị của CRP và PCT huyết thanh, góp phần nâng cao chất lượng trong chẩn đoán và điều trị


Đối tượng: 55 bệnh nhân được chẩn đoán là lao phổi AFB (+) và 67 bệnh nhân được chẩn đoán là lao phổi AFB(+) đồng

mắc viêm phổi được điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 9 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018. Các bệnh nhân đều từ 16 tuổi trở lên, không phân biệt giới.

+ Tiêu chuẩn lựa chọn:Chẩn đoán lao phổi AFB(+) [1]: dựa trên

các triệu chứng:- Lâm sàng: Toàn thân: có sốt nhẹ về

chiều, ra mồ hôi về đêm; chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân; ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở; nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, ...).

- Xquang phổi có hình ảnh tổn thương thâm nhiễm, nốt, hang.

- Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB.

- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày.

Chẩn đoán lao phổi AFB(+) đồng mắc viêm phổi: khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi AFB(+) như trên, đồng thới kèm theo: Ít nhất có 3 trong 4 dấu hiệu: sốt cao đột ngột, rét run; Các biểu hiện cơ năng hô hấp: nặng ngực, khó thở, ho; Có các biểu hiện thực thể khi khám phổi: ran nổ, ran ẩm; Xquang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới. Ngoài ra, có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: Nuôi cấy có vi khuẩn ngoài lao (+); Đáp ứng với điều trị kháng sinh.

+ Tiêu chuẩn loại trừ:- Bệnh nhân không hợp tác- Tuổi dưới 16- Bệnh nhân đồng mắc HIV hoặc các

bệnh phổi mạn tính khác (K phổi, …).

Phương pháp:+ Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

(tiến hành xét nghiệm xác định nồng độ CRP và PCT trên 2 nhóm đối tượng nghiên cứu).

158


+ Cỡ mẫu, chọn mẫu: Lấy mẫu có chủ đích, 122 bệnh nhân chia làm 2 nhóm (gồm 55 bệnh nhân lao phổi AFB (+) và 67 lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi.

+ Phương pháp kỹ thuật: Định lượng CRP bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục

và PCT bằng phương pháp miễn dịch sandwich sử dụng công nghệ điện hóa phát quang, cả 2 xét nghiệm được thực hiện trên hệ thống máy Cobas 6000 của Hãng Roche.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Kết quả xét nghiệm nồng độ CRP huyết thanh ở 2 nhóm nghiên cứu

Bảng 1. So sánh nồng độ CRP ở nhóm lao phổi AFB (+) đơn thuần và nhóm lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi

Nồng độ CPR(mg/dL)

Lao phổi AFB (+)(n=55)

Lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi (n=67) p-value

Nồng độ trung bình(Mean) 14,66 ± 11,15 92,82 ± 58,58 < 0,01

Khoảng biến thiên(Min – Max) 0,30 – 38,10 22,90 – 338,90 -

Trung vị(Median) 12,1 78,4 -

Ở nhóm bệnh nhân lao phổi đồng mắc viêm phổi có nồng độ CPR cao hơn hẳn so với nhóm lao phổi đơn thuần thể hiện ở cả 3 chỉ số: nồng độ trung bình, khoảng biến thiên và trung vị. Sự khác biệt giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Bảng 2. Phân bố nồng độ CRP ở nhóm nhóm lao phổi AFB (+) đơn thuần và nhóm lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi

Nồng độ CPR(mg/dL)


Số lương (%)

Lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi (n=67)

Số lương (%) p-value

< 10 24 (43,6) 0 (0)

< 0,01

10 - 20 13 (23,6) 0 (0)>20 - 40 18(32,8) 6(9)

> 40 0 (0) 61 (91)Phần lớn các trường hợp (91%) bệnh nhân lao phổi đồng mắc viêm phổi cho kết quả xét

nghiệm CPR ở mức cao từ 40 mg/dL trở lên, trong khi ở nhóm bệnh nhân lao phổi đơn thuần không có trường hợp nào đạt mức nồng độ này. Sự khác biệt về mức nồng độ CPR ở 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p <0,01.

3.2 Kết quả xét nghiệm nồng độ PCT huyết thanh ở 2 nhóm nghiên cứu

Bảng 3. So sánh nồng độ PCT ở nhóm lao phổi AFB (+) đơn thuần và nhóm lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi

Nồng độ PCT(ng/mL)


Lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi p-value

159


(n=67)Nồng độ trung bình(Mean) 0,049 ± 0,029 0,473 ± 1,039 < 0,01

Khoảng biến thiên(Min – Max) 0,020 – 0,152 0,040 – 5,950 -Trung vị (Median) 0,039 0,170 -

Nồng độ PCT ở nhóm bệnh nhân lao phổi đồng mắc viêm phổi cũng cao hơn so với nhóm bệnh nhân lao phổi đơn thuần thể hiện ở cả 3 chỉ số nồng độ trung bình, khoảng biến thiên và trung vị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Bảng 4. Phân bố nồng độ PCT ở nhóm nhóm lao phổi AFB (+) đơn thuần và nhóm lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi

Nồng độ PCT(ng/mL)


Số lương (%)

Lao phổi AFB (+) đồng mắc viêm phổi (n=67)

Số lương (%) p-value

< 0,10 50 (91) 22 (32,8)

< 0,01

0,1 – 0,25 5 (9) 15 (22,4)> 0,25 – 0,50 0 (0) 21 (31,4)

> 0,50 0 (0) 9 (13,4)Phần lớn các trường hợp lao phổi đơn thuần (91%) có nồng độ PCT ở mức thấp dưới 0,10

ng/mL. Không có trường hợp nào đạt mức nồng độ trên 0,25 ng/mL. Với nhóm lao phổi đồng mắc viêm phổi có tới trên 44,8% số trường hợp đạt mức nồng độ PCT cao trên 0,25 ng/mL. Sự khác biệt có ý nghĩa tống kê với p <0,01.

IV. BÀN LUẬNKết quả nồng độ trung bình CRP nhóm

lao phổi AFB(+)(14,66±11,15 mg/dl) thấp hơn đáng kể so với nhóm lao phổi AFB(+) đồng mắc viêm phổi (92,82±58,58 mg/dl). Kết quả nghiên cứu của Mohammad Shameem và CS cho thấy nồng độ CRP ở bệnh nhân lao AFB 3+ là 65,28 ± 10,32, AFB 2+ là 35,93 ± 7,22, AFB 1+ là 16,37 ± 2,62 và AFB âm tính là 10,92 ± 2,97, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0.01.

Nồng độ CRP ở nhóm lao phổi AFB(+) phân bố chủ yếu ở mức < 40mg/dl còn nhóm lao phổi AFB(+) đồng mắc viêm phân bố chủ yếu ở mức >40mg/dl.

Nồng độ trung bình PCT nhóm lao phổi AFB(+)(0,049 ± 0,029 ng/ml) thấp hơn đáng kể so với nhóm lao phổi AFB(+) đồng mắc viêm phổi(0,473 ± 1,039ng/ml). 100% nồng

độ PCT nhóm lao phổi AFB(+) đều ở mức < 0,25 ng/ml

Young Ae Kang và CS. Nghiên cứu 57 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và 30 bệnh nhân lao phổi. Kết quả nồng độ CRP huyết thanh có giá trị trung bình là 14,58mg/dL nhóm viêm phổi cộng đồng và 5,27 mg/dL (0,24 đến 13,22) ở nhóm lao phổi (p <0,001). PCT có giá trị trung bình là 0.514ng/mL ở nhóm viêm phổi cộng đồng và 0,029 ng/mL (0,01 đến 0,87) ở nhóm lao phổi (p <0,01).

V. KẾT LUẬN- Nồng độ trung bình CRP huyết thanh ở

nhóm lao phổi đồng mắc viêm phổi là 92,82 ± 58,58 mg/dL, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm lao phổi đơn thuần (14,66 ± 11,15 mg/dL); có 91% số trường hợp lao phổi đồng mắc viêm phổi có nồng độ CRP cao trên 40 mg/dL, trong khi ở nhóm lao

160


phổi đơn thuần không phát hiện trường hợp nào.

- Nồng độ trung bình PCT huyết thanh ở nhóm lao phổi đồng mắc viêm phổi là 0,473 ± 1,039ng/mL, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm lao phổi đơn thuần (0,049 ± 0,029ng/mL). Có 30/67 (44,8%) số trường hợp lao phổi đồng mắc viêm phổi có nồng độ PCT cao hơn 0,25 ng/mL, trong khi ở nhóm lao phổi đơn thuần không có trường hợp nào có mức PCT cao hơn 0,25 ng/mL.

Kết quả nghiên cứu này có thể giúp các nhà lâm sàng sử dụng xét nghiệm CRP và PCT huyết thanh để góp phần chẩn đoán sớm và chỉ định điều trị kháng sinh đúng trong

các trường hợp lao phổi đồng mắc viêm phổi khi chưa có biểu hiện rõ về lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự

phòng bệnh lao (2018), BYT, tr. 1-2.2. Young Ae Kang1 et al (2009), “Role of C-

Reactive Protein and Procalcitonin in Differentiation of Tuberculosis from Bacterial Community Acquired Pneumonia”

3. Mohammad Shameem et al (2012), “Correlation of Serum C-Reactive Protein with Disease Severity in Tuberculosis Patients”

4. WHO/Global Tuberculosis Report 20175. Tuberculosis updates 2018: Innovations

and developments to end TB

TÁC Đ NG C A ALL-TRANS RETINOIC ACID LÊN CON Đ NG TÍNỘ Ủ ƯỜ HI U EGF VÀ JAK/STAT TRONG T BÀO G C UNG TH D DÀYỆ Ế Ố Ư Ạ

161


Mai Văn Linh1, Ngô Thu Hà1, Lê Thị Thanh Hương1, Lưu Thị Bình2, Nguyễn Phú Hùng1

TÓM TẮT24

Sự dẫn truyền thông tin là một quá trình quan trọng diễn ra trong tế bào, được hoạt hóa bởi các tín hiệu phân tử, kết quả là tế bào đáp ứng lại với tín hiệu đó. Sự rối loạn điều hòa các con đường tín hiệu trong tế bào có thể dẫn tới sự phát triển của nhiều loại bệnh lý khác nhau kể cả ung thư. Trong các tế bào ung thư, sự tương tác giữa EGF (Epidemal growth factor) và thụ thể của nó là EGFR (epidemal growth factor receptor) dẫn đến hoạt hóa hàng loạt tín hiệu phân tử khác làm thúc đẩy sự phân chia tế bào, đồng thời có thể dẫn tới hiện tượng tự phosphorin hóa các tyrosine, làm hoạt hóa con đường tín hiệu JAK/STAT. Việc sử dụng ATRA nhằm điều hòa sự phiên mã các gen tham gia vào các con đường tín hiệu tế bào là một hướng đi triển vọng trong việc phát triển các liệu pháp chống ung thư hiện nay. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá tác động của ATRA lên mức độ phiên mã ở một số gen chủ chốt tham gia vào con đường tín hiệu EGF và JAK/STAT ở tế bào gốc ung thư dạ dày bằng phương pháp RT-qPCR. Kết quả cho thấy ATRA làm giảm sự phiên mã của các gen thúc đẩy sự phát triển của khối u bao gồm GAB1, GAB2, STAT1, STAT2, NUP62, SRC, RPS6KA5, EGFR, SHC1, trong khi đó mức độ biểu hiện của các gen EPS8, BCAR1, CBL, NCK2 và PPP2CA không có sự thay đổi đáng kể.

Từ khóa: ATRA, tế bào gốc ung thư dạ dày, EGF, JAK/STAT.

SUMMARYALL-TRANS RETINOIC ACID EFFECTS ON THE EGF AND

JAK/STAT SIGNALING PATHWAYS IN GASTRIC CANCER STEM CELLS

Signal transduction is an important process activated by molecule signals in mammalian cells leading to the cellular response. Cell signaling desregulation is increasing linked to disease and cancer. In cancer, the interaction between EGF and EGF-receptor activates subset of molecular signals that promotes cell proliferation and causes tyrosine autophosphorylation, the result in activation of JAK/STAT signaling pathway. ATRA is used for targeting genes involved in cellular signaling pathways as a potential prospect in the development of cancer therapies. In this study, the influences of ATRA on the gene expression involved in EGF and JAK/STAT signaling pathways in gastric cancer stem cell were evaluated by RT-qPCR technique. The results showed that ATRA downregulated expression of GAB1, GAB2, STAT1, STAT2, NUP62, SRC, RPS6KA5, EGFR, SHC1 which are tumor promoting genes but there were no significant increases in the expression of EPS8, BCAR1, CBL, NCK2, PPP2CA.

Key words: ATRA, gastric cancer stem cell, EGF signaling, JAK/STAT signaling.

I. ĐẶT VẤN ĐỀSự dẫn truyền thông tin là quá trình tế

bào tiếp nhận các tín hiệu hóa học hoặc vật lý và truyền đạt lại thông tin thông qua một loạt phân tử trong tế bào và kết quả là tế bào đáp ứng lại tín hiệu đó [1]. Các con đường tín hiệu tế bào được hoạt hóa bởi nhiều phân tử khác nhau từ phức hệ tế bào hay từ sự kết

241Đại học Khoa học - Đại học Thái Nguyên2Trường Đại Y dược - Thái NguyênChịu trách nhiệm chính: Nguyễn Phú HùngEmail: [email protected]ày nhận bài: Ngày phản biện khoa học: Ngày duyệt bài:

162


nối tế bào - tế bào, chúng tham gia điều hòa các quá trình của tế bào như sinh tổng hợp protein, sự phát triển và biệt hóa tế bào, kiểm soát chu trình chết tế bào. Sự rối loạn điều hòa các con đường tín hiệu làm thay đổi các đặc điểm di truyền hoặc di truyền ngoại sinh của tế bào đồng thời gây ra những thay đổi ở phức hệ ngoại màng (extracellular matrix), dẫn tới sự phát triển và lan rộng của khối u [2]. Ở ung thư dạ dày, sự điều hòa các gen thuộc con đường tín hiệu Wnt/β-catenin, Hedgehog, Notch đã được làm sáng tỏ nhưng nghiên cứu về các gen thuộc con đường tín hiệu JAK/STAT và EGF vẫn còn hạn chế [3].

EGF (epidermal growth factor) là một yếu tố tăng trưởng quan trọng kích thích sự sinh trưởng, biệt hóa tế bào bằng cách gắn vào thụ thể đặc hiệu của nó là EGFR. Ở ung thư, các EGFR đột biến hoặc biểu hiện quá mức khiến tế bào phân chia liên tục và có khả năng chống lại apoptosis, sự tương tác giữa EGF và EGFR dẫn tới sự thay đổi điều hòa các gen tham gia vào con đường tín hiệu EGF. Hơn nữa, sự hoạt hóa EGFR dẫn tới hiện tượng tự phosphorin hóa các tyrosine chủ chốt, từ đó hoạt hóa con đường tín hiệu JAK/STAT làm tăng khả năng sống sót của tế bào [4]. Các protein STATs được phosphorin hóa nằm trên màng tế bào di chuyển vào nhân và hoạt hóa phiên mã các gen trong nhân tế bào. Bên cạnh các yếu tố tăng trưởng, rất nhiều proto-oncogene tham gia và các con đường tín hiệu tế bào, các proto-oncogene thường mã hóa cho các protein có chức năng trong sự thúc đẩy phân chia tế bào, ngăn chặn biệt hóa và ức chế apoptosis. Chính vì vậy, các proto-oncogene đột biến hay oncogene thường trở thành mục tiêu để phát triển các loại thuốc nhắm đích ung thư hiện nay [5].

All-trans retinoic acid (ATRA) là dẫn xuất của vitamin A thuộc họ retinoid. Các retinoid tác động mạnh mẽ lên các quá trình phân chia, biệt hóa tế bào và apoptosis. Các

retinoic acid là các hoạt chất tiềm năng được sử dụng trong các liệu pháp chống ung thư. Retinoid kiểm soát sự biểu hiện gen thông qua thụ thể của chúng trong nhân tế bào và tham gia trực tiếp vào quá trình điều hòa các phân tử tín hiệu tế bào. Trong nghiên cứu trước đây, chúng tôi đã chỉ ra rằng ATRA không chỉ làm tăng cường sự biểu hiện các gen thúc đẩy apopsis mà nó còn làm giảm sự biểu hiện các gen ức chế apoptosis [6]. Việc chứng minh tác động của ATRA lên sự biểu hiện của các gen tham gia vào các con đường tín hiệu tế bào càng khẳng định thêm vai trò quan trọng của ATRA là một hoạt chất tiềm năng được sử dụng trong các liệu pháp chống ung thư trong đó có ung thư dạ dày.

Việc sử dụng ATRA tác động vào các con đường tín hiệu phân tử như MAPK, p53, Wnt, PKC ở các tế bào gốc ung thư đã được tiến hành trong những năm gần đây ở ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt [7]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành phân tích tác động của ATRA lên sự biểu hiện RNA của các gen tham gia vào hai con đường tín hiệu quan trọng của tế bào ung thư là EGF và JAK/STAT trên đối tượng là các tế bào gốc ung thư dạ dày MKN45 trong các tumorsphere hình thành trong điều kiện nuôi cấy 3D.


2.1. Nuôi cấy tế bào và xử lý ATRACác tumorsphere được hình thành trong

điều kiện nuôi cấy 3D như mô tả trong công bố trước đây [6] được xử lý với ATRA 5 µM trong 48 giờ. ATRA được cung cấp bởi Sigma Aldrich với mã số sản phẩm R2625. Tế bào đối chứng được xử lý với DMSO. Thu nhận tumorsphere và phân tách thành các tế bào đơn bằng enzyme trypsin trước khi tiến hành tách chiết RNA tổng số.

2.2. Tách chiết RNA và RT-qPCRRNA tổng số được tách chiết bằng

phương pháp Trizol theo hướng dẫn của nhà

163


sản xuất (Invitrogen). Nồng độ và chất lượng RNA được đánh giá bằng máy đo quang phổ NanoDrop ở bước sóng hấp thụ 260 nm.

RNA được sử dụng để thực hiện phản ứng tạo cDNA bằng Quantitect Reverse Transcriptase (RT) kit (cung cấp bởi Qiagen) theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Phân tích real-time PCR sử dụng 20 ng cDNA cho mỗi phản ứng PCR với tổng thể tích là 20 µl với chất phát huỳnh quang SYBR Green qPCR do Invitrogen cung cấp. Các cặp mồi đặc hiệu cho các gen sử dụng trong nghiên cứu này được cung cấp bởi Qiagen với các mã số được trình bày trong Bảng 1. Dữ liệu được thống kê và phân tích bằng phần mềm SPSS16.0F, sử dụng kiểm định Mann-Whitney.

Bảng 1: Tên gen và mã số cặp mồi tương ứng (Qiagen cung cấp)

Gen Mã số cặp mồiBCAR1

CBLEGFREPS8GAB1GAB2NCK2

PPH01530APPH00089FPPH00138BPPH07120APPH02307BPPH05872APPH01626B

NUP62PPP2CA

RPS6KA5SRC

SHC1STAT1STAT3

PPH23942APPH02088CPPH01791APPH00103CPPH00229BPPH00811CPPH00708F

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN3.1. Kết quả tinh sạch và định lượng

RNARNA tổng số được tách chiết từ các tế

bào ung thư dạ dày thu nhận sau quá trình nuôi cấy được định lượng bằng máy đo quang phổ NanoDrop ở bước sóng hấp thụ 260 nm đối với nucleic acid và bước sóng hấp thụ 280 nm đối với protein. Kết quả trình bày trong hình 1 chỉ ra nồng độ RNA thu được dao động từ 172,1 ng/µl đến 188,3 ng/µl và có độ sạch cao với tỉ lệ A260/280 nằm trong khoảng 1,91 – 1,98 (Hình 1B) đáp ứng tốt cho các phản ứng PCR. Các mẫu RNA sau đó được bảo quản ở -80oC hoặc tiến hành các thí nghiệm đánh giá tác động của ATRA lên các gen tham gia vào con đường tín hiệu EGF hoặc JAK/STAT ở ung thư dạ dày bằng phản ứng real-time PCR.

164


Hình 1. Kết quả xác định hàm lượng RNA tổng số của tế bào ung thư dạ dày. Trong đó các mẫu ARN 1 đến ARN 4 là các mẫu đối chứng;

ARN 5 đến ARN 8 là các mẫu xử lý với ATRA 5 µM.3.2. Tác động của ATRA lên sự biểu

hiện các gen của con đường tín hiệu EGF Để đánh giá ảnh hưởng của ATRA lên

con đường tín hiệu EGF, chúng tôi tiến hành phân tích sự biểu hiện ở mức độ phiện mã của 9 gen quan trọng của con đường tín hiệu này bằng kỹ thuật RT-qPCR. Kết quả phân tích được thể hiện ở hình 2 cho thấy ATRA làm giảm rõ rệt sự biểu hiện của các gen GAB2, NUP62, RPS6KA5 và EGFR. Trong đó, GAB2, NUP62 là 2 gen có mức độ biểu hiện bị giảm rất mạnh, khoảng 50% so với đối chứng. Bên cạnh đó, kết quả phân tích trên hình 2 cho thấy, ATRA không làm thay đổi sự biểu hiện của nhóm gen gồm EPS8, RPS6KA5, BCAR1 NCK2 và SHC1 không có sự thay đổi rõ rệt giữa các tế bào dược xử lý và không được xử lý với ATRA.

GAB2 là các chất truyền tín hiệu sinh trưởng quan trọng hoạt động xuôi dòng EGFR. Các tyrosine kinase truyền tải các tín hiệu oncogenic, thông qua chuỗi các tín hiệu trung gian trong đó có GAB2 [8]. Trong khi đó, NUP62 là một protein thuộc phức hệ lỗ màng nhân và tham gia vào sự vận chuyển các chất qua nhân, được chỉ ra là có liên quan đến cơ chế kháng apoptosis trong các liệu pháp chữa trị ung thư [9]. Đáng chú ý, EGFR là thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu mô EGF cũng được chỉ ra là bị giảm mức độ biểu hiện trong các tế bào MKN45 khi được xử lý với ATRA.

RPS6KA5 hay còn được biết đến với tên MSK1 (mitogen- and stress-activated kinase 1). Ở ung thư vú, MSK1 đáp ứng kích thích từ các hoormon được tiết bởi buồng trứng như estrogen và progestin và làm tăng cường sự phân chia các tế bào ung thư [10]. Do đó, MSK1 được coi là một đích xuôi dòng trong việc ức chế sự phát triển của khối u.

Tuy nhiên, ATRA không làm thay đổi đáng kể sự biểu hiện của CBL, EPS8, BCAR1 và NCK2. Trong đó, CBL mã hóa cho các protein ở tế bào chất tham gia vào quá trình dẫn truyền tín hiệu, chúng là các chất vận chuyển tác động ngược dòng so với các tín hiệu tế bào, do vậy, CBL được coi là một chất ức chế khối u tiềm năng [11]. BCAR1 đã được chỉ ra là biểu hiện quá mức ở ung thư dạ dày và gây phosphorin hóa phân tử p130Cas, tuy nhiên việc nghiên cứu các hợp chất có khả năng ức chế sự biểu hiện đối với BCAR1 là một khó khăn đối với các nhà nghiên cứu ung thư [12]. NCK2 đóng vai trò là một phân tử kết nối các integrin với các thụ thể tyrosine kinase trong các con đường tín hiệu tế bào. Sự biểu hiện quá mức NCK2 có thể gián tiếp đóng góp vào quá trình phát triển ung thư thông qua sự biến đổi tín hiệu điều hòa mạng lưới khung xương actin của tế bào, tạo điều kiện thuận lợi cho sự di căn [13]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, sự biểu hiện của NCK2 ở các tế bào gốc ung thư dạ dày không bị thay đáng kể khi được xử lí với ATRA.

165


Hình 2. Mức độ biểu hiện RNA của các gen tham gia vào con đường tín hiệu EGF được xử lý với ATRA, so sánh với đối chứng (Control) (n = 3, *p < 0.05).

3.3. Tác động của ATRA lên sự biểu hiện các gen của con đường tín hiệu JAK/STAT

Trong nghiên cứu này, ảnh hưởng của ATRA lên sự phiên mã của 6 gen chính trong con đường tín hiệu JAK/STAT gồm: GAB1, GAB2, GAB2, SRC, STAT1, và STAT3 đã được thực hiện. Trong đó, GAB2 cũng là thành viên của con đường tín hiệu EGF được trình bày ở mục 3.2. Kết quả phân tích được trình bày trong hình 3 cho thấy ATRA đã điều hoà giảm sự biểu hiện của các gen GAB1, GAB2, SRC, STAT1, STAT2 trong đó mức độ biểu hiện của SRC và GAB2 là giống nhau, điều này có thể gợi ý rằng ở các tế bào ung thư dạ dày cũng có sự liên kết biểu hiện đối với hai gen này. Như đã đề cập trong mục 3.2, GAB2 được coi là một oncogene quan trọng ở nhiều dạng ung thư ở người, thêm vào đó, nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng SRC và GAB2 có sự liên kết chức năng. Sự đồng biểu hiện các protein SRC và GAB2 làm thúc đẩy sự phát triển các tế bào khối u không phụ thuộc EGF trong điều kiện nuôi cấy 3D [14]. Giống như GAB2, GAB1 cũng là một docking protein thuộc họ Gab/DOS tham gia vào quá trình điều hòa các con đường tín hiệu bằng cách chuyển tiếp hoặc phản hồi tín hiệu đối với

các sự kiện phosphorin hóa cũng như sự tương tác protein – protein [15].

Các protein chuyển đổi và hoạt hóa tín hiệu phiên mã (STAT) là yếu tố trung tâm quyết định sự thúc đẩy hay ức chế các tế bào ung thư thông qua các đáp ứng miễn dịch. Trong đó, STAT3 làm tăng cường sự phân chia, sống sót và xâm lấn của các tế bào thuộc khối u bằng cách ức chế hệ thống miễn dịch chống lại khối u, đồng thời STAT3 được hoạt hóa liên tục gián tiếp gây ra hiện tượng viêm nhiễm làm thúc đẩy sự phát triển của khối u trái ngược với STAT1 [16]. Do đó, STAT3 là một mục tiêu triển vọng trong việc nhắm tới các đáp ứng miễn dịch nhằm cải thiện các liệu pháp chữa trị ung thư [16]. Trong nghiên cứu này, ATRA đã làm giảm mạnh sự biểu hiện của STAT3 có thể là một trong những cơ chế quan trọng để làm giảm sự tăng trưởng của các tế bào ung thư MKN45.

Ngược lại, kết quả phân tích sự biểu hiện các gen tham gia vào con đường tín hiệu JAK/STAT ở hình 3 cho thấy ATRA không làm thay đổi sự biểu hiện của PPP2CA. Trong đó, PPP2CA mã hóa cho tiểu phần của enzyme phosphatase serine PP2A và được coi là một chất ức chế khối u tiềm năng [17].

166


Hình 3. Mức độ biểu hiện RNA của các gen tham gia vào con đường tín hiệu JAK/STAT được xử lý với ATRA khi so sánh với mẫu đối chứng (Control)

(n = 3, *p < 0.05).

IV. KẾT LUẬNQuá trình dẫn truyền thông tin tế bào

không diễn ra đơn lẻ đối với từng phân tử tín hiệu mà thường có sự liên kết giữa các con đường thành mạng lưới phức tạp nhằm điều hòa các quá trình diễn ra trong tế bào. Việc nhắm đích các con đường tín hiệu ung thư là cách tiếp cận hiện đại nhất hiện nay trong việc nghiên cứu cứu các liệu pháp ung thư ở cấp độ phân tử. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chỉ ra tác động của ATRA lên sự biểu hiện các gen tham gia vào con đường tín hiệu EGF và JAK/STAT ở tế bào gốc ung thư dạ dày. ATRA đã điều hoà giảm các gen chủ chốt của hai con đường tín hiệu EGF và JAK/STAT trong các tế bào gốc ung thư dạ dày. Điều này cho thấy ATRA không tác động lên sự hoạt động của một gen hay một con đường tín hiệu đơn lẻ mà nó có khả năng ảnh hưởng đến sự biểu hiện đồng thời của nhiều gen hay nhiều con đường tín hiệu phân tử khác nhau. Kết quả này góp giải thích cơ chế ức chế tế bào gốc ung thư dạ dày của ATRA, mở ra triển vọng trong việc phát triển liệu pháp nhắm đích các tế bào gốc ung thư.LỜI CẢM ƠN

Nghiên cứu được hỗ trợ kinh phí bởi đề tài cấp Bộ Khoa học và Công nghệ 2017 “Nghiên cứu khả năng tác động lên các con đường ung thư trên tế bào gốc ung thư dạ dày của acid retinoic” mã số B2017-TNA-48.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Bradshaw R. A., & Dennis E.A. (Eds.)

(2009). Handbook of cell signaling. Academic press.

2. Sever R., & Brugge J.S. (2015). Signal transduction in cancer. Cold Spring Harbor perspectives in medicine, 5 (4), a006098.

3. Wu W.K., Cho C.H., Lee C.W., Fan D., Wu K., Yu J., & Sung J.J. (2010). Dysregulation of cellular signaling in gastric cancer. Cancer letters, 295 (2), 144-153.

4. Rawlings J.S., Rosler K.M., & Harrison D.A. (2004). The JAK/STAT signaling pathway. Journal of cell science, 117 (8), 1281-1283.

5. Chial, H. (2008). Proto-oncogenes to oncogenes to cancer. Nature Education, 1 (1), 33.

6. Ngô T.H, Lưu T.B, Lê T.T.H, Mai V.L, Nguyễn D.T, Nguyễn P.H (2017). Ảnh hưởng của all-trans retinoic acid lên sự biểu hiện các gen của con đường apoptosis của tế bào ung thư dạ dày. Tạp chí Khoa học

167


ĐHQGHN: Khoa học Tự nhiên và Công nghệ, 33 (1S), 1–6.

7. Ginestier C., Wicinski J., Cervera N., Monville F., Finetti P., Bertucci F., ... & Charafe-Jauffret E. (2009). Retinoid signaling regulates breast cancer stem cell differentiation, Cell cycle, 8 (20), 3297-3302.

8. Gu H., & Neel B.G. (2003). The ‘Gab’in signal transduction. Trends in cell biology, 13 (3), 122-130.

9. Mohamed EL-Tanani, EL-Habib Dakir, Bethany Raynor, and Richard Morgan (2016). Mechainisms of Nuclear export in cancer and resistance to chemotherapy. Molecules, 14, 8(3).

10. Pu X, Storr SJ., Ahmad NS., Rakha SA, Green AR., Ellis IO, Martin SG (2018). High nuclear MSK1 is associated with longer survival in breast cancer patients. J cancer re clin oncol. 144 (3): 509-517.

11. Ollendorff V.I.N.C.E.N.T., Mattei M., Fournier E.M.M.A.N.U.E.L., Adelaide J., Lopez M., Rosnet O., & Birnbaum D. (1998). A third human CBL gene is on chromosome 19. International journal of oncology, 13 (6), 1159-1220.

12. Dai Y., Qi L., Zhang X., Li Y., Chen M., & Zu X. (2011). CrkI and p130Cas complex

regulates the migration and invasion of prostate cancer cells. Cell biochemistry and function, 29 (8), 625-629.

13 Labelle-Côté M., Dusseault J., Ismaïl S., Picard-Cloutier A., Siegel P.M., & Larose L. (2011). Nck2 promotes human melanoma cell proliferation, migration and invasion in vitro and primary melanoma-derived tumor growth in vivo. BMC cancer, 11 (1), 443.

14. Matsumura T., Sugimachi K., Takahashi Y., Uchi R., Sawada G., Ueda M., ... & Kurashige J. (2014). Clinical significance of GAB2, a scaffolding/docking protein acting downstream of EGFR in human colorectal cancer. Annals of surgical oncology, 21 (4), 743-749.

15. Wöhrle F.U., Daly R.J., & Brummer T. (2009). Function, regulation and pathological roles of the Gab/DOS docking proteins. Cell Communication and Signaling, 7 (1), 22.

16. Yu H., Pardoll D., & Jove R. (2009). STATs in cancer inflammation and immunity: a leading role for STAT3. Nature Reviews Cancer, 9 (11), 798-809.

17. Janssens V., Goris J., & Van Hoof C. (2005). PP2A: the expected tumor suppressor. Current opinion in genetics & development, 15 (1), 34.

168

Documents

BIOCHEMISTRY OF ALZHEIMER'S DISEASE · Web viewCó sự khác biệt về thời gian mắc bệnh đái tháo đường giữa các nhóm nghiên cứu(p