BỆNH VIỆN SẢN NHI PHÚ YÊN - Chương 2sannhiphuyen.vn/.../uploads/2016/12/phac-do-nhi-khoa.doc · Web viewNgười bệnh được cho nhập viện điều trị. Chỉ định

Chương 2

NHI KHOA

Phác đồ điều trị Nhi Khoa Trang 78

35. VIÊM MIỆNG APHTE

I. MÔ TẢ SANG THƯƠNG- Vết loét 1 – 5 mm ở niêm mạc môi, má, lưỡi, nướu răng – hình tròn

hoặc bầu dài, đáy lõm, màu vàng, xung quanh là quầng ban đỏ.- Đau dữ dội như bỏng, rát, đau tự phát hoặc khi bị kích thích như ăn,

uống. Không gây triệu chứng toàn thân.- Nguyên nhân chưa rõ, có vài yếu tố làm phát sinh lở miệng như: tâm lý

căng thẳng (stress), hành kinh, thiếu vitamin nhóm B...II. XỬ TRÍ

- Có thể tự lành sau 1 tuần không để lại sẹo. Cá biệt có những trường hợp vết loét quá lớn có thể kéo dài hàng tháng mới lành.

- Điều trị tại chỗ:+ Súc miệng bằng dung dịch kháng sinh như : Chlohexidine+ Cream bôi tại chỗ như: Kamistad gel, Metrogyl denta+ Dùng giảm đau: Paracetamol + Vitamine hỗ trợ: Vitamin B-B6-B12, Vitamin PP 500mg + Chỉ sử dụng kháng sinh và kháng viêm khi có dấu hiệu bội nhiễm


36. VIÊM NƯỚU DO VÔI RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG:Viêm nướu là tình trạng viêm chỉ khu trú ở nướu, các thành phần khác

không hoặc ít chịu ảnh hưởng. Mảng bám là nguyên nhân gây kích ứng, mẩn đỏ và sưng nướu răng. Do đó việc chăm sóc và vệ sinh răng miệng đúng cách sẽ loại trừ được mảng bám từ đó ngăn ngừa được tình trạng viêm nướu.II. CHẨN ĐOÁN1. Triệu chứng lâm sàng:

- Nướu sưng- Viền nướu đỏ- Dễ chảy máu.- Quanh cổ răng có nhiều mảng bám, vôi răng.- Hạch ngoại vi thường không sưng; sưng trong trường hợp viêm nướu

cấp tính2. Cận lâm sàng:

- X quang: phim quanh chóp, phim toàn cảnh 3. Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm nha chu phá hủy có túi nha chu, răng lung lay, hình ảnh X-quang có hình ảnh tiêu xương theo chiều ngang/dọc hoặc cả haiIII. ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc:

Lấy sạch mảng bám, vôi răng.2. Điều trị:

Cạo vôi răngIV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Chú ý hướng dẫn+ Tái khám lấy vôi răng định kỳ 6 tháng/ lần.+ Chọn loại thức ăn nhiều chất xơ, vitamin+ Hướng dẫn phương pháp chải răng đúng ( Bass cải tiến)


37. KỸ THUẬT ĐO ĐIỆN TIM

I. ĐẠI CƯƠNG - Điện tim đồ là một đường cong, đồ thị tuần hoàn, ghi lại các biến thiên

của dòng điện do tim phát ra trong hoạt động co bóp.- Điện tim có thể coi là một đồ thị có hoành độ là thời gian và tung độ là

điện thế của dòng điện tim. II. CHỈ ĐỊNH

- Tùy theo bệnh cảnh người bệnh mà chỉ định làm điện tim một chuyển đạo hay 12 chuyển đạo.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Không có chống chỉ định làm điện tim

IV. 12 CHUYỂN ĐẠO CƠ BẢN - Chuyển đạo mẫu:+ Chuyển đạo D1: điện cực âm ở tay phải, điện cực dương ở tay trái.+ Chuyển đạo D2: điện cực âm ở tay phải, điện cực dương ở chân trái.+ Chuyển dạo D3: điện cực âm ở tay trái, điện cực dương ở chân trái.Chuyển đạo đơn cực các chi:+ Chuyển đạo AVR: điện cực ở cổ tay phải, thu điện thế ở mé phải và đáy

tim. + Chuyển đạo AVL: điện cực ở cổ tay trái, thu điện thế ở phía thất trái. + Chuyển đạo AVF: điện cực ở cổ chân trái, chuyển đạo duy nhất “nhìn”

thấy được thành sau dưới đáy tim..- Chuyển đạo trước tim:+ V1: Cực thăm dò ở khoảng gian sườn 4 bên phải, sát xương ức. + V2: Cực thăm dò ở khoảng gian sườn 4 bên trái, sát xương ức. + V3: Cực thăm dò ở điểm giữa đường thẳng nối V2 với V4. + V4: Giao điểm của đường thẳng đi qua điểm giữa xương đòn trái và

khoang liên sườn 5. + V5: cực thăm dò ở giao điểm của đường nách trước bên trái với đường đi

ngang qua V4. + V6: Cực thăm dò ở giao điểm của đường nách giữa và đường ngang qua

V4, V5. V. CHUẨN BỊ 1. Phương tiện, dụng cụ:

- Máy điện tim: Có đủ dây dẫn, dây đất, bản cực.


- Kem dẫn điện hoặc nước muối 0,9%. - Vài miếng gạc sạch để lau chất dẫn điện sau khi làm xong.

2. Người bệnh:- Nếu là trẻ nhỏ, không hiểu biết, khó điều khiển: cần cho uống thuốc an

thần để trẻ nằm yên rồi mới làm. - Người bệnh tỉnh táo: giải thích kỹ thuật không gây đau, không ảnh hưởng

đến cơ thể, cần thiết phải làm để giúp cho quá trình điều trị.- Người bệnh phải bỏ các vật dụng kim khí trong người ra (như đồng hồ,

chìa khóa, điện thoại di động...).- Nghỉ ngơi trước khi ghi điện tim ít nhất 15 phút. - Để người bệnh nằm ngửa thoải mái trên giường. - Nhiệt độ phòng không được quá lạnh.

3. Hồ sơ bệnh án:- Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh.- Phiếu chỉ định đo điện tim của bác sỹ (để dán kết quả).

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Nối dây đất ở máy vào vị trí nào đó: vòi nước, chỗ rửa có phần kim loại

tiếp xúc với mặt đất (một số máy mới có thể không cần dây nối đất). - Nối nguồn điện vào máy, bật máy thấy chắc chắn điện đã vào máy, bộc lộ

phần cổ tay, cổ chân người bệnh, bôi chất dẫn điện vào các bản cực, nối các bản cực vào cổ tay cổ chân (mặt trong cố tay cổ chân).

- Lắp các dây chuyển đạo ngoại vi vào các bản cực sao cho:+ Dây có màu đỏ nối với bản cực ở cổ tay phải. + Dây có màu vàng nối với bản cực ở cổ tay trái + Dây có màu đen nối với bản cực ở cổ chân phải. + Dây có màu xanh nối với bản cực ở cổ chân trái.

- Bộc lộ phần ngực người bệnh, bôi chất dẫn điện vào các vị trí da nơi gắn điện cực, sau đó gắn với điện cực lên vị trí tương ứng.

- Bảo người bệnh thở đều, có thể nhắm mắt lại.- Bật máy, cài đặt chế độ ghi điện tim theo phiếu chỉ định của bác sĩ.- Ghi xong các chuyển đạo, tắt máy tháo các điện cực trên cơ thể người

bệnh, lau chất dẫn điện trên người người bệnh và trên các bản cực.- Ghi lên đoạn giấy kết quả: tên họ người bệnh, tuổi ngày giờ ghi. - Thu dọn máy móc, cắt dán đoạn điện tim vừa ghi vào phiếu chỉ định của

bác sĩ.VII. CÁCH ĐỌC ĐIỆN TIM CƠ BẢN


1. Điện tâm đồ bình thườngĐược biểu diễn trên giấy, chiều dọc biểu thị biên độ (độ cao của sóng) và

chiều ngang biểu hiện thời gian. - Sóng P: ứng với thời gian xung động từ nút xoang ra nhĩ (hiện tượng khử

cực của nhĩ) trung bình biểu đồ l - 3mm. Thời gian 0,008 giây.- Khoảng PQ: biểu hiện của cả thời gian khử cực nhĩ với việc truyền xung

động từ nhĩ xuống thất, trên điện tâm đồ là bắt đầu từ sóng P đến đầu sóng Q. Trung bình dài từ 0,12 đến 0,18 giây.

- Phức bộ QRS: là hoạt động của 2 thất. Thời gian trung bình là 0,08 giây. Biên độ QRS thay đổi khi cao khi thấp tùy theo tư thế tim.

- Đoạn ST ứng với thời kỳ tâm thất được kích thích đồng nhất, thời kỳ hoàn toàn khử cực của thất.

- Sóng T: ứng với thời kỳ tái cực thất, bình thường dài 0,2 giây.- Đoạn QT: thời gian tâm thu điện học của thất. Trung bình 0,35 đến 0,40

giây. Đo từ đầu sóng Q đến cuối sóng T. 2. Các sự cố gây nhiễu khi ghi điện tim

- Các sóng nhiễu xuất hiện không có quy luật, hình dạng rất khác nhau, chỉ thêm vào điện tâm đồ mà không thay thế một sóng nào cả. Nguyên do có thể do sức cản của da (da bẩn) hoặc khô chất dẫn điện.

- Nhiễu: Trên hình ảnh điện tâm đồ thấy các đoạn gấp khúc hay rung động từng chỗ, có thể chênh hẳn hoặc uốn lượn có các sóng nhỏ lăn tăn.

- Khi gặp nên xem lại: người bệnh có cử động nhẹ không (không được cử động), nhịp thở rối loạn, người bệnh run vì rét hoặc sợ (ủ ấm, giải thích hoặc uống thuốc an thần trước khi ghi), có thể 1 trong các bản cực bị tuột (xem các bản cực).VIII. THEO DÕI

- Điều dưỡng nhận định sơ bộ điện tim bất thường hay bình thường.- Nếu bất thường báo ngay cho bác sĩ để xử trí kịp thời./.


38. KỸ THUẬT THỞ OXY QUA DÂY GỌNG KÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG - Thở oxy là một thủ thuật thường được thực hiện cho người bệnh đặc biệt

người bệnh ở phòng cấp cứu.- Mục đích cung cấp lượng khí thở vào có hàm lượng oxy cao hơn so với

khí phòng (FiO2).- Thở oxy qua gọng kính là thủ thuật đơn giản, thường được lựa chọn ban

đầu cho các người bệnh cần thở oxy.- Thủ thuật này thường được thực hiện bởi điều dưỡng.

II. DỤNG CỤ THỞ OXY - Oxy gọng kính là dụng cụ tương đối đơn giản, được gài ở môi trên của

người bệnh, có hai chấu hơi cong được đặt vào hai lỗ mũi. - Lưu lượng oxy từ 1-6Lít/phút.- Fi02 sẽ thay đổi phụ thuộc vào tần số thở và Vt của người bệnh. FiO2

được tính gần đúng bằng quy tắc số 4. Coi nồng độ Oxy khí trời là 20% cứ cho người bệnh thở thêm 1l/phút thì FiO2 tăng thêm 4%.

- FiO2 đạt được 24% - 44%.III. CHỈ ĐỊNH

Thở oxy qua gọng kính thường là thủ thuật được lựa chọn ban đầu cho các người bệnh có chỉ định thở oxy bao gồm:

- Giảm oxy hóa máu mức độ nhẹ / trung bình.- SpO2 < 90% (thở oxy phòng).- Tăng công hô hấp.- Tăng công cơ tim.- Tăng áp động mạch phổi.

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống chỉ định tương đối (không có chống chỉ định tuyệt đối): - Hẹp hoặc tắc mũi do chất nhầy.- Polype trong mũi.

V. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện thủ thuật : Điều dưỡng. 2. Phương tiện:

- Oxy gọng kính- Bình làm ẩm nối với hệ thống oxy trung tâm

3. Người bệnh:


- Người bệnh được giải thích các lợi ích, nguy cơ của thủ thuật. Động viên Người bệnh hợp tác thở.

- Đảm bảo đường thở thông thoáng 4. Hồ sơ bệnh án VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Bật oxy nguồn xem có hoạt động không. - Kiểm tra bình làm ẩm đủ nước.- Điều chỉnh lưu lượng oxy phù hợp với từng người bệnh (đảm bảo oxy hóa

máu), thường đặt 1 - 6 lít/phút.- Nối hệ thống dây oxy gọng kính vào người bệnh.

VII. THEO DÕI 1. Đánh giá đáp ứng của người bệnh sau thở oxy về lâm sàng và khí máu:

- Lâm sàng: đánh giá về hô hấp, tim mạch, thần kinh. - Chỉ số SpO2.

2. Đánh giá sự dung nạp của người bệnh với dụng cụ thở oxy. 3. Ghi chép hồ sơ thủ thuật. VIII. BIẾN CHỨNG

Thường không có biến chứng gì nghiêm trọng. Có thể gặp: - Giảm thông khí do ôxy: tình trạng này có thể xảy ra ở người bệnh COPD.- Khô niêm mạc đường thở.- Bội nhiễm vi khuẩn từ dụng cụ thở oxy./.


39. KỸ THUẬT THỬ ĐƯỜNG MÁU MAO MẠCH

I. ĐẠI CƯƠNG - Theo dõi diễn biến lượng đường trong máu của người bệnh bằng máy thử

và que thử.- Giúp bác sĩ kiểm soát và điều trị đạt kết quả tốt cho người bệnh, nhất là

những người bệnh bị tiểu đường và rối loạn điện giải. II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh bị tiểu đường, viêm tụy cấp… - Theo chỉ định của bác sĩ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Người bệnh không bị tiểu đường, hoặc người bệnh có lượng đường trong

máu ổn định trong giới hạn bình thường. - Không có chỉ định của bác sỹ.

IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện: Điều dưỡng. 2. Phương tiện, dụng cụ, vật tư tiêu hao

- Máy thử.- Que thử.- Kim thử đường máu : 01 cái.- Bông vô khuẩn – Panh.- Găng sạch: 01 đôi - Ống cắm panh.- Cồn 90 độ.- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh.- Xà phòng rửa tay diệt khuẩn.- Mũ: 01 cái.- Khẩu trang : 01 cái.

3. Người bệnh - Thông báo giải thích cho người bệnh hoặc gia đình người bệnh về việc

sắp làm. 4. Hồ sơ bệnh án

- Bảng theo dõi đường máu cá nhân, bảng chỉnh liều Insulin (nếu có).- Phiếu chỉ định đo đường máu của bác sỹ.

V. TIẾN HÀNH


1. Thông báo giải thích động viên người bệnh và gia đình người bện mục đích của việc theo dõi đường máu. 2. Điều dưỡng rửa tay dưới vòi nước bằng xà phòng diệt khuẩn, đội mũ,đeo khẩu trang. 3. Bộc lộ bàn tay của người bệnh. Chọn vị trí lấy (đầu ngón tay). 4. Sát khuẩn tay nhanh.5. Điều dưỡng đi găng tay sạch, dùng kẹp phẫu tích gắp bông có tẩm cồn 90 độ sát khuẩn đầu ngón tay đã chọn (sát khuẩn 2-3 lần) để khô. 6. Dùng kim tiêm vô khuẩn chích nhẹ vào ngón tay người bệnh sao cho đi qua lớp da mỏng, bóp nhẹ đầu ngón tay thấy dớm máu thì dừng lại. 7. Cho que thử vào máy. Khi trên màn hình máy có biểu tượng giọt máu thì đưa đầu kia của que thử vào giọt máu vừa nặn. Khi que thử hút đủ máu thì bỏ máy và que thử ra khỏi giọt máu. 8. Chờ trong 10 giây máy hiện kết quả lượng đường trong máu của người bệnh. 9. Điều dưỡng tháo bỏ que thử khỏi máy. Thu dọn dụng cụ, tháo găng tay. 10. Rửa tay và ghi kết qủa làm được vào bảng theo dõi (phiếu chỉ định đo đường máu). Báo kết quả lượng đường trong máu của người bệnh mà máy đã đo được cho bác sỹ. VI. THEO DÕI

- Chảy máu không cầm (nếu người bệnh có rối loạn đông máu). - Kỹ thuật làm không đúng cho kết quả sai…

** Chú ý: - Khi sát khuẩn xong phải để khô mới được chọc kim lấy máu. - Phải lấy đủ máu thì kết quả mới chính xác.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Chảy máu: băng ép, dự phòng bằng chọn cỡ kim vừa phải.- Nhiễm khuẩn: cần tuân thủ quy trình vô khuẩn.


40. CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

I. ĐẠI CƯƠNGSốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên. Vi

rút Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.

Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.II. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

III. CHẨN ĐOÁN


1. Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009):

1.1. Sốt xuất huyết Denguea) Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm

xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.- Da xung huyết, phát ban.- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

b) Cận lâm sàng- Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.- Số lượng bạch cầu thường giảm.

1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo

các dấu hiệu cảnh báo sau:


- Vật vã, lừ đừ, li bì.- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.- Gan to > 2 cm.- Nôn - nhiều.- Xuất huyết niêm mạc.- Tiểu ít.- Xét nghiệm máu:+ Hematocrit tăng cao.+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch,

huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết

Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.- Xuất huyết nặng.- Suy tạng.

a) Sốc sốt xuất huyết Dengue- Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện

bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.

- Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:+ Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ,

huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.** Chú ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp.

b) Xuất huyết nặng- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết

trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo


tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.

- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.

c) Suy tạng nặng- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.- Suy thận cấp.- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não).- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

2. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue2.1. Xét nghiệm huyết thanh

- Xét nghiệm nhanh:+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.- Xét nghiệm ELISA:+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng

thể (gấp 4 lần).2.2. Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút:

Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).3. Chẩn đoán phân biệt

- Sốt phát ban do virus- Sốt mò.- Sốt rét.- Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, …- Sốc nhiễm khuẩn.- Các bệnh máu.- Bệnh lý ổ bụng cấp, …


IV. ĐIỀU TRỊ1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.1.1. Điều trị triệu chứng

- Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.

- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.** Chú ý:

+ Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h.


+ Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối.2. Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Người bệnh được cho nhập viện điều trị.- Chỉ định truyền dịch:+ Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có

dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.+ Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%.Phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh

báo.** Chú ý:

+ Ở người bệnh ≥ 15 tuổi có thể xem xét ngưng dịch truyền khi hết nôn, ăn uống được.

+ Sốt xuất huyết Dengue trên cơ địa đặc biệt như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị.3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng

Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu 3.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue a) Sốc sốt xuất huyết Dengue:

- Cần chuẩn bị các dịch truyền sau :+ Ringer lactat.+ Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%)+ Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).- Cách thức truyền:+ Phải thay thế nhanh chóng lượng huyết thanh mất đi bằng Ringer lactat

hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ.

+ Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại hematocrit:

(α) Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ


truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và hematocrit.

(β) Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:

• Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ. Sau đó nếu sốc tiếp tục cải thiện và hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg cân nặng/giờ, rồi đến 5 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 2-3 giờ.

Theo dõi tình trạng người bệnh, nếu ổn định thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải (xem chi tiết trong phụ lục 2).

• Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.

Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu. Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1 giờ.** Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP.

b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặngTrường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay

không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trương.

- Để người bệnh nằm đầu thấp.- Thở oxy.- Truyền dịch:+ Đối với người bệnh dưới 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực

tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá lại người bệnh, có 3 khả năng xảy ra:

• Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ và xử trí tiếp theo như sốt xuất huyết Dengue còn bù.


• Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên.

• Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên.

* Những lưu ý khi truyền dịch- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường,

tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ.- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng

mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.

- Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.

- Nếu người bệnh người lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành:

+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội

để chỉ định truyền máu kịp thời.+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh

mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn.- Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần

phân biệt các nguyên nhân sau:+ Hạ đường huyết+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.+ Xuất huyết nội.+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.- Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng

bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng


kéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.3.2. Điều trị xuất huyết nặng

a) Truyền máu và các chế phẩm máu- Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền

máu khi cần.- Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:+ Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống

nhanh (mặc dù còn trên 35%).+ Xuất huyết nặng

b) Truyền tiểu cầu- Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 kèm theo xuất

huyết nặng.- Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm3 mặc dù chưa có xuất huyết có thể

truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn

đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.3.3. Điều trị suy tạng nặng

a) Tổn thương gan, suy gan cấp - Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy nếu thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí

quản thở máy sớm nếu người bệnh có sốc kéo dài.- Hỗ trợ tuần hoàn:+ Nếu có sốc: chống sốc bằng NaCl 9% hoặc dung dịch cao phân tử, không

dùng Lactat Ringer.+ Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu khi

người bệnh có rối loạn tri giác.- Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch

chậm 1-2ml/kg glucose 30% và duy trì glucose 10-12,5% khi truyền qua tĩnh mạch ngoại biên hoặc glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải).

- Điều chỉnh điện giải:+ Hạ natri máu:

Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10 ml/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.


Natri máu từ 120-125 mmol/L không hoặc kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%/6-10ml/kg truyền tĩnh mạch trong 2-3 giờ.

+ Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống.- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm: Toan chuyển hóa: bù

bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC).- Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):+ Huyết tương tươi đông lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.+ Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L.+ Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm3.+ Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x 3 ngày.- Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày hoặc

omeprazole 1 mg/kg x 1-2 lần/ngày.- Rối loạn tri giác/co giật:+ Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày.+ Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 -

0,2mg/kg TMC. Chống chỉ định: phenobarbital.+ Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose,

metronidazol, neomycin (gavage).- Kháng sinh toàn thân phổ rộng. Tránh dùng các kháng sinh chuyển hóa

qua gan chẳng hạn như pefloxacine, ceftraxone.- Không dùng paracetamol liều cao vì gây độc tính cho gan.

** Chú ý: Điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.

b) Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và huyết động ổn định. Lọc máu liên tục nếu có biểu hiện suy đa tạng đi kèm hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong sốt xuất huyết suy thận cấp.

- Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa.+ Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.+ Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L).+ Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1).- Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê

máu > 200 mg% và hoặc creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%.3.4. Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa


- Suy tim ứ huyết, cao huyết áp.- Phù phổi cấp.- Chỉ định lọc máu liên tục trong sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa

tạng kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.3.5. Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật

- Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, nếu thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH2O, nếu thất bại thở máy.

- Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc thì điều trị theo phác đồ chống sốc và dựa vào CVP.

- Chống co giật.- Chống phù não.- Hạ sốt.- Hỗ trợ gan nếu có tổn thương.- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan.- Bảo đảm chăm sóc và dinh dưỡng.- Phục hồi chức năng sớm.

3.6. Viêm cơ tim, suy tim: vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.4. Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.5. Sử dụng các thuốc vận mạch:

- Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí.- Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch

trung ương đã trên 10 cm nước thì truyền tĩnh mạch.+ Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn

chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.6. Các biện pháp điều trị khác

- Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.

7. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc- Giữ ấm.- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1

lần.- Đo hematocrit cứ 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1

lần cho đến khi sốc ổn định.


- Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.- Đo lượng nước tiểu.- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.

8. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.- Mạch, huyết áp bình thường.- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3.

9. Phòng bệnh- Thực hiện công tác giám sát, phòng chống sốt xuất huyết Dengue theo

quy định của Bộ Y tế.- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh.- Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyền

bệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệ sinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng.


SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

(Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Sốt xuất huyết Dengue cảnh báo có chỉ định truyền dịch

Truyền tĩnh mạch ban đầu (Ringer lactat hoặc NaCl 0,9% 6-7 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-3 giờ)

Chú thích:- Hct: Hematocrit- TM: Tĩnh mạch- HA: Huyết áp- CPT: Cao phân tử


SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM


Chú thích:- CPT: Cao phân tử - CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm- RL: Ringer lactat


SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM


Chú thích:- CPT: Cao phân tử- HA: Huyết áp- RL: Ringer lactat


SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN


Chú thích:- RL: Dung dịch Lactate Ringer- HA: Huyết áp; M: Mạch- Hct: Hematocrit- CPT: Cao phân tử- Hai lần dùng CPT điều trị tái sốc có thể liền nhau hoặc cách nhau bởi các

giai đoạn truyền LR (1), (2), (3).- (*) Tương đương độ III, IV theo hướng dẫn sốt xuất huyết dengue năm

2009- (**) Truyền máu khi M tăng, HA kẹt hoặc thấp, chi mát, mặc dù Hct ≥

35%, xuất huyết hoặc chưa xuất huyết trên lâm sàng.


41. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP

I. ĐẠI CƯƠNGSuy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao đổi

khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 máu. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng của các cơ quan đặc biệt là não, tim và ứ đọng CO2 gây toan hô hấp.

Suy hô hấp cấp có thể do bệnh lý của đường thở, tổn thương phổi hoặc bệnh lý não, thần kinh - cơ.II. CHẨN ĐOÁN1. Công việc chẩn đoán

a) Hỏi bệnh:- Tiền sử suyễn, tim mạch, nhược cơ.- Khởi phát: sốt, ho, khò khè.- Hội chứng xâm nhập.- Co giật và hôn mê đi trước trong viêm não màng não.- Ngộ độc: Thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, rượu, Methemoglobin…

b) Khám lâm sàng - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhịp thở, nhiệt độ, huyêt áp, SaO2.- Dấu hiệu co lõm ngực, tím tái.- Kiểu thở: Khó thở thì hít vào hay thở ra, thở bụng, tiếng rít, khò khè.- Khám họng.- Khám phổi: Phế âm, ran phổi.- Khám tim: Nhịp tim, âm thổi, gallop.- Khám bụng: Kích thước gan.- Khám thần kinh: Tri giác, phát triển tâm thần vận động, yếu liệt chi.

c) Đề nghị cận lâm sàng- CTM.- Xquang phổi.- Khí máu: Khi tím tái không cải thiện với thở oxy.- Siêu âm tim: Khi có tiền căn bệnh tim hay X-quang có bóng tim to hoặc

có biểu hiện suy tim.2. Chẩn đoán xác định

a) Lâm sàng- Thở nhanh:

Dưới 2 tháng NT > 60 lần/phút,


2 tháng - 2 tuổi: NT > 50 lần/phút, 2-5 tuổi: NT > 40 lần/phút

- Co lõm ngực.- Có hoặc không tím tái: tím tái là dấu hiệu muộn.- Thở rên ở trẻ < 2 tuổi- Bứt rứt vật vã hoặc hôn mê co giật

b) Cận lâm sàng- SaO2 < 90%, hoặc Khí máu: PaO2 < 60 mmHg và /hoặc PaCO2 > 50

mmHg với FiO2=0,21.- Xquang phổi: hình ảnh viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng

phổi.3. Chẩn đoán nguyên nhân

- Viêm phổi: thở nhanh, ran phổi, hội chứng đông đặc phổi, X-quang có hình ảnh tổn thương phế nang.

- Suyễn: tiền căn suyễn, khó thở ra, khò khè, ran rít.- Dị vật đường thở: hội chứng xâm nhập, khó thở vào, rít thanh quản.- Viêm thanh khí phế quản: viêm hô hấp trên, khàn tiếng, khó thở vào, rít

thanh quản.- Bệnh lý não: hôn mê, thở chậm, không đều.- Bệnh thần kinh cơ: yếu liệt chi, thở nông.

4. Chẩn đoán phân biệt- Suy tim, phù phổi cấp: tim nhanh, nhịp gallop, ran ẩm dâng cao dần, gan

to và đau, tĩnh mạch cổ nổi, X-quang có bóng tim to, siêu âm tim: chức năng co bóp cơ tim giảm.

- Methemoglobinemia: Tím tái, khám tim phổi bình thường.III. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị

- Đảm bảo tốt thông khí và oxy máu.- Duy trì khả năng chuyên chở oxy.- Cung cấp đủ năng lượng.- Điều trị nguyên nhân.

2. Điều trị ban đầu2.1. Điều trị triệu chứng:

a) Thông đường thở:- Hôn mê: Hút đàm nhớt, ngửa đầu - nâng cằm, nếu thất bại đặt ống thông

miệng hầu.


- Tắc nghẽn đường hô hấp trên:+ Dị vật đưởng thở: thủ thuật Heimlich (> 2 tuổi), vỗ lưng ấn ngực (< 2

tuổi)+ Viêm thanh khí phế quản: khí dung Adrenaline 1‰, Dexamethasone

TM, TB b) Cung cấp oxy:- Chỉ định. Tím tái và/hoặc SaO2 < 90% và/hoặc PaO2 < 60 mmHg. Thở co lõm ngực nặng, thở nhanh > 70 lần/phút.- Phương pháp cung cấp:

Oxygen cannula (FiO2 30-40%), trẻ nhỏ: 0.5-3 l/ph, trẻ lớn: 1-6 l/ph. Mask có hay không có túi dự trử (FiO2 40-100%) 6-8 l/ph.

c) Nếu bệnh nhân ngưng thở, thở không hiệu quả:- Bóp bóng qua mask với FiO2 100%.- Đặt nội khí quản giúp thở.

2.2 Điều trị nguyên nhân: 3. Điều trị tiếp theo:3.1. Đáp ứng tốt với thở oxy.

Điều chỉnh lưu lượng oxy đến mức thấp nhất giữ SaO2 92-96% để tránh tai biến oxy liều cao.3.2. Thất bại với oxygen:

- Biểu hiện:+ Bệnh nhân còn thở nhanh.+ Co lõm ngực nặng, hoặc tím tái.+ SaO2 < 90%, PaO2 < 60mmHg.

- Xử trí Đang thở oxy canulla: tăng lưu lượng đến mức tối đa (6 lít/phút),

nếu vẫn không đáp ứng- Thở qua mask có túi dự trữ 6-10 l/ph, mask thở lại 1 phần (FiO2 60-80%)

hoặc mask không thở lại (FiO2 60-100%)- Hoặc thở NCPAP trong các bệnh lý có giảm compliance phổi: viêm phổi,

phù phổi, bệnh màng trong...- Thất bại với oxy qua mask hoặc NCPAP: đặt nội khí quản giúp thở.

3.3. Điều trị hỗ trợ:a) Duy trì khả năng cung cấp oxy cho mô và tế bào:- Duy trì khả năng chuyên chở oxy: giữ Hct từ 30-40%.


- Duy trì cung lượng tim đầy đủ: dịch truyền, thuốc tăng co bóp cơ tim.- Giảm tiêu thụ oxygen: Hạ sốt nếu nhiệt độ trên 38o 5C.b) Dinh dưỡng- Nên cho ăn đường miệng, nếu không bú/ăn được nên đặt sonde dạ dày.

Để tránh viêm phổi hít do trào ngược da dày, cần chia làm nhiều cữ ăn và nhỏ giọt chậm.

- Năng lượng cần tăng thêm 30-50% nhu cầu bình thường để bù trừ tăng công hô hấp, tránh kiệt sức. Trong trường hợp thở máy do khí cung cấp đã được làm ẩm đầy đủ vì thế lượng dịch giảm còn 3/4 nhu cầu.

- Khi nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần, tránh cho quá nhiều Glucose gây tăng CO2, tỉ lệ giữa lipid và glucid là 1:1.

c) Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện:- Dụng cụ hô hấp vô trùng.- Kỹ thuật chăm sóc vô trùng: Hút đàm, nhất là hút đàm qua NKQ.

4. Theo dõi- Lâm sàng- Nhịp thở, co lõm ngực, tím tái, SaO2, mạch, huyết áp, tri giác, lúc đầu

mỗi 30 phút - 1 giờ, khi ổn định mỗi 2-4 giờ.- Biến chứng: tràn khí màng phổi, tắc đàm.- Cận lâm sàng- Khí máu: Không đáp ứng oxy, cần thay đổi phương pháp hỗ trợ hô hấp,

thở máy.- X-quang phổi: Nghi ngờ tràn khí màng phổi, xẹp phổi


42. XỬ TRÍ SỐC

I. ĐẠI CƯƠNG:Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu mô so với nhu cầu,

hậu quả giảm cung cấp oxygen và glucose cũng như giảm lấy đi những chất biến dưỡng tế bào như: acid lactic, CO2. Nếu không điều trị kịp thời sẽ diễn tiến tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan, tử vong.

Phân loại sốc:- Sốc giảm thể tích: Thường gặp nhất ở trẻ em, do thể tích máu lưu thông

giảm như tiêu chảy, mất máu, bỏng, nhiễm trùng huyết.- Sốc phân bố: Giãn mạch, kháng lực mạch máu giảm: như sốc phản vệ và

nhiễm trùng huyết.- Sốc tim: Ít gặp ở trẻ em, do suy yếu chức năng co bóp cơ tim như: tim

bẩm sinh, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng tim.II. CHẨN ĐOÁN:1. Công việc chẩn đoán

a) Hỏi bệnh- Tiền căn tim bẩm sinh, thấp tim.- Bệnh sử: Sốt, tiêu chảy, ổ nhiễm trùng, chấn thương, xuất huyết TH.- Tiền căn dị ứng và các thuốc dùng trước đó, côn trùng đốt.b) Khám lâm sàng- Xác định mức độ sốc và loại trừ nguyên nhân sốc tim. - Đánh giá mạch, HA, nhịp thở, màu da, tay chân ấm hay lạnh, thời gian

phục hồi màu da, tri giác, nước tiểu.- Khám toàn diện từ đầu đến chân. Đặc biệt chú ý các dấu hiệu như dấu mất

nước; thiếu máu; ổ nhiễm trùng; tử ban; hồng ban.c) Đề nghị cận lâm sàng- Công thức máu, dung tích hồng cầu, đếm tiểu cầu.- Ion đồ, đường huyết.- Nếu nghi sốc nhiễm trùng: Phết máu ngoại biên, cấy máu, CRP, chức

năng gan thận, TPTNT, cấy nước tiểu (nếu có triệu chứng tiết niệu), soi cấy phân (nếu có tiêu chảy).

- Nếu sốc tim đo ECG, X quang tim phổi, siêu âm tim tìm nguyên nhân hoặc đánh giá chức năng co bóp cơ tim.

- Chức năng đông máu trong trường hợp sốc nhiễm trùng, sốc kéo dài, lâm sàng có biểu hiện rối loạn đông máu.


- Khí máu khi có suy hô hấp.2. Chẩn đoán sốc2.1. Sốc:

- Tay chân lạnh- Tim nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹp.- Thời gian phục hồi màu da > 3 giây.- Lừ đừ, bứt rứt.- Tiểu ít (nước tiểu < 1 ml/kg/giờ).

2.2. Sốc nặng- Tay chân lạnh có hoặc không da nổi bông.- Mạch = 0, huyết áp = 0.- Vật vã, hôn mê.- Tiểu ít hoặc không có nước tiểu.

3. Chẩn đoán nguyên nhân sốc- Sốc phản vệ: Tiếp xúc dị nguyên, côn trùng đốt, sốc ngay sau khi tiêm

thuốc, nổi mề đay.- Sốc mất máu: Vết thương đang chảy máu, chấn thương ngực bụng, gãy

xương, ói, tiêu máu, kèm dung tích hồng cầu giảm.- Sốc giảm thể tích: Tiêu chảy mất nước nặng, phỏng nặng.- Sốc nhiễm trùng

Lâm sàng: Sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, ổ nhiễm trùng, nếu có tử ban nghĩ não mô cầu. Cận lâm sàng: Bạch cầu tăng chuyển trái, hạt độc, không bào, CRP tăng, cấy máu dương tính.

- Sốc sốt xuất huyết: Sốc ngày thứ 4-5, xuất huyết da niêm, gan to kèm dung tích hồng cầu tăng, tiểu cầu giảm.

- Sốc tim Lâm sàng: Tiền sử bệnh tim, tim nhanh, gallop, gan to, TM cổ nổi. Cận lâm sàng: X-quang tim to; siêu âm có bất thường tim hoặc mạch máu lớn, chức năng co bóp cơ tim giảm.

III. ĐIỀU TRỊ:1. Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị thiếu oxy mô.- Phục hồi cung lượng tim.- Điều trị biến chứng.- Điều trị nguyên nhân.


2. Điều trị chống sốc2.1. Điều trị chung

- Nằm đầu phẳng, cầm máu nếu đang chảy máu (đè ép hoặc băng ép).- Thông đường thở, hỗ trợ hô hấp: thở oxy, đặt nội khí quản thở máy.- Cầm máu nếu đang chảy máu (đè ép hoặc băng ép).- Thiết lập 1 hoặc 2 đường truyền TM

2.2. Sốc giảm thể tích hoặc chưa xác định nguyên nhân mà không suy tim- Truyền nhanh NaCl 0,9% hoặc RL 20 mL/kg/giờ. Nếu mạch=0 và HA = 0

truyền nhanh trong 15 phút hoặc bơm trực tiếp.- Nếu sau đó thất bại mà không có dấu hiệu quá tải thì truyền dung dịch cao

phân tử liều 10-20 mL/kg/giờ.- Nếu sốc mất máu: nhanh chóng xử trí cầm máu và truyền máu toàn phần

10-20 mL/kg/giờ, trong khi chờ máu cần truyền NaCl 0,9% hoặc RL 20 mL/kg/giờ

* Nếu huyết động học ổn định duy trì bằng NaCl 0,9% 10ml/kg/giờ sau đó giảm dịch dần.

* Nếu tổng lượng dịch ≥ 60ml/kg và không đáp ứng, chỉ định đo CVP , giữ mức CVP 10 – 15 cm H2O.( nếu có thể)

- Nếu CVP thấp < 10cmH2O tiếp tục truyền dịch dung dịch CPT: Cao phân tử liều 10-20 mL/kg/giờ.

- Nếu không dấu quá tải + CVP bình thường ( 10 - 15 cm H2O): test dịch truyền với cao phân tử tốc độ 5ml/kg/30 phút. Sau đó đánh giá lại lâm sàng, CVP. Nếu đáp ứng: tiếp tục bù dịch. Nếu xấu hơn, quá tải: cho Dopamine bắt đầu liều 3µg/kg/phút, nếu không đáp ứng phối hợp thêm Dobutamin.

- Nếu có dấu quá tải hoặc CVP cao > 15 cm H2O hoặc đang lúc bù dịch nhanh xuất hiện: Khó thở, TM cổ nổi, gallop, ran phổi, gan to nhanh → Ngừng truyền dịch và xử trí như OAP. Thuốc tăng co bóp cơ tim được lựa chon là Dobutamine 3-10 µg/kg/phút kèm Dopamine liều 3- 10µg/kg/phút.

* Cách pha Dopamine và Dobutamine: Cân nặng BN(kg) x 3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5% Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số µg/kg/phút+ Trong trường hợp sốc nhiễm trùng: nếu thất bại Dobutamine+ Dopamine:

Norepinephrine bắt đầu 0,1 µg/kg/phút TTM tăng dần đến khi đáp ứng, tối đa 1µg/kg/phút.

* Công thức pha Epinephrine: Cân nặng BN(kg) x 0,3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5%


Tốc độ bơm tiêm: 1ml/giờ = 0,1µg/kg/phút+ Nếu đang lúc bù dịch nhanh xuất hiện dấu hiệu quá tải như: ho, khó thở,

TM cổ nổi, gallop, ran phổi, gan to nhanh → ngưng truyền dịch và xử trí như phù phổi cấp.2.3. Sốc tim

Dobutamine: 3-10 µg/kg/phút qua bơm tiêm2.4. Sốc phản vệ: Xem phác đồ điều trị sốc phản vệ3. Điều trị triệu chứng và biến chứng

- Suy hô hấp: Hỗ trợ hô hấp- Hạ đường huyết: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC.- Toan biến dưỡng nặng: pH <7,10 hay bicarbonate < 10mEq/l: + Natribicarbonate 8,4% 1 ml/kg/lần TMC.- Suy đa cơ quan: Lọc máu liên tục

4. Điều trị nguyên nhân- Tràn dịch màng tim lượng nhiều: Chọc hút màng tim giải áp- Điều trị rối loạn nhịp tim- Sốc mất máu chấn thương : Phẩu thuật cầm máu- Sốc nhiễm khuẩn: Kháng sinh.

5. Theo dõi5.1. Theo dõi (TD):

- TD Mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, tím tái mỗi 15-30 phút trong giai- đoạn hồi sức sốc và sau đó mỗi 2-3 giờ trong 24 giờ đầu sau khi ra sốc.- TD lượng nước tiểu mỗi giờ. - Khi sốc nặng cần đo CVP, duy trì CVP từ 6 -10 cm H2O và đo huyết áp

động mạch xâm lấn.- Theo dõi dung tích hồng cầu, đặc biệt trong sốc mất máu hoặc sốc sốt

xuất huyết và duy trì dung tích hồng cầu >30%.- Dấu hiệu ra sốc: tỉnh táo, mạch – huyết áp – nhịp thở trở về trị số bìnhthường theo tuổi, tay chân ấm, thời gian phục hồi màu da < 2 giây, nước

tiểu > 1 ml/kg/giờ.


Sốc nhiễm trùng Lactate Ringer/CPT20 ml/kg nhanh

Tổng lượng dịch ≥ 60ml/kg


Soác ñaùp öùng buø dòch

Soác khoâng ñaùp öùng buø dòch

Truyeàn dòch duy trì

Ño CVP / HA xaâm laán Dopamine:5–10 µg/kg/ph

Soác khoâng ñaùp öùng buø dòch vaø Dopamine

Dobutamine 2–20µg/kg/phDopamine + DobutamineDobutamine + Noradrenalin(0,1–1µg/kg/ph)

Xem xeùt Hydrocortisone 50mg/kg (Nhieãm truøng huyeát)

Huyeár ñoäng hoïc oån ñònh Tieáp tuïc Dopamine

43. XỬ TRÍ RẮN CẮN

I. ĐẠI CƯƠNGThường các vết rắn cắn nằm ở chi, đặc biệt là bàn tay và bàn chân.Không phải lúc nào rắn cắn đều là rắn độc và mức độ nhiễm độc nặng tuỳ

thuộc theo loại rắn độc và lượng độc chất vào cơ thể. Cân nặng của trẻ thấp so với người lớn,vì thế trẻ em bị rắn độc cắn thường nặng hơn. Khi bị rắn độc cắn mà không xử trí kịp thời sẽ đưa đến tử vong

- Nọc rắn + Độc tố thần kinh: Gây liệt cơ, suy hô hấp.+ Độc tố gây rối loạn đông máu: DIC, xuất huyết da niêm. Ngoài ra còn

có độc tố gây tán huyết, tiêu cơ vân.- Rắn độc thường có hai loại

+ Rắn chàm quạp (Agistrodon rhodostoma): sống nhiều ở vùng cao su miền Đông nam bộ gây rối loạn đông máu. Ngoài rắn chàm quạp, rắn lục tre (Trimeresurus albolaris), rắn lục xanh (Trimeresurus stejnegeri) cũng gây rối loạn đông máu nhưng nhẹ hơn.

+ Rắn hổ (hổ đất (Naja kaouthia), hổ chúa (Ophiophagus hananh)), hổ mèo, cạp nong (Bungarus fasciatus), rắn cạp nia (Bungarus candidus), rắn biển…) gây liệt và suy hô hấp.II. CHẨN ĐOÁN:1. Công việc chẩn đoán

a) Hỏi bệnh- Xác định loại rắn: người nhà mang theo con rắn hoặc mô tả hình dạng, địa

phương, hoàn cảnh xảy ra rắn cắn.- Các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện sau khi rắn cắn: đau, phù, hoại tử, xuất

huyết tại chỗ; nói khó, liệt hô hấp.- Thời điểm rắn cắn.- Cách sơ cứu.b) Khám lâm sàng:- Khám vết cắn: dấu răng, phù nề, hoại tử, xuất huyết.- Dấu hiệu sinh tồn.- Mức độ tri giác.- Dấu hiệu suy hô hấp.- Dấu hiệu xuất huyết.c) Đề nghị cận lâm sàng


- Công thức bạch cầu, Hct, tiểu cầu đếm.- Chức năng đông máu khi có rối loạn đông máu hay nghi do rắn chàm

quạp hoặc rắn lục. - Chức năng gan thận, ion đồ.- Khí máu nếu có suy hô hấp.- TPTNT.

2. Chẩn đoán xác địnha) Rắn chàm quạp- Bệnh sử: rắn cắn, người nhà mô tả hoặc mang theo rắn chàm quạp.- Lâm sàng: xuất hiện trong vòng vài giờ.o Tại chỗ: Phù nề, hoại tử lan nhanh, xuất huyết trong bóng nước và vết

thương.o Toàn thân: Rối loạn đông máu, bầm máu, chảy máu không cầm.- Cận lâm sàng: PT, aPTT dài, đông máu nội mạch lan tỏa.b) Rắn hổ- Bệnh sử: Rắn cắn, người nhà mô tả hoặc mang theo con rắn hổ.- Lâm sàng: Xuất hiện sớm trong 30 phút đến vài giờ.- Tại chỗ: Phù nề, đau, ít so với rắn chàm quạp.- Toàn thân: Tê, mắt mờ, sụp mi, nói khó, nuốt khó sau đó yếu liệt chi, liệt

cơ hô hấp, ngưng thở.3. Chẩn đoán phân biệt:- Rắn lành cắn: theo dõi trong 12 giờ- Tại chỗ: Đau, phù không lan, không có dấu hiệu hoại tử, xuất huyết.- Không dấu hiệu toàn thân- Test đông máu bình thường: Là 1 xét nghiêm độ nhạy cao phân biệt rắn độc hay rắn lành cắn.

Loại rắn Dấu hiệu tại chỗ Dấu hiệu toàn thân Xét nghiệmHổ đất Đau, phù

Hoại tử lan rộng30 phút – vài giờ sau:Tê, nói, nuốt khóSùi bọt mépLiệt cơ hô hấp

XN đông máuKhí máu

Cạp nongCạp nia

Đau tại chỗ it / Không hoại tử

Liệt cơ hô hấp thường sau 1 - 4 giờ

XN đông máu

Hổ mèo Đau tại chỗHoại tử

Lừ đừ, liệt cơ hô hấpco giật

XN đông máu

Chàm quạp Đau Bầm máu XN đông máu


Hoại tử lan rộngChảy máu khôngcầmBóng nước cómáu / loét

Xuất huyếtDIC

Rắn lục Tương tự rắnChàm quạpnhưng ít hơn

XH ít hơn chàm quạp XN đông máu

Rắn biển Đau ± sưng 1 – 3 giờ sau:Mệt, đau cơ, liệt cơ hô hấp, suy thận

Khí máuChức năng thận

III. ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị

- Làm chậm hấp thu độc tố.- Xác định loại rắn và dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.- Điều trị biến chứng.

2. Điều trị cấp cứu ban đầua. Sơ cứu tại nơi xảy ra tai nạn: Mục đích làm chậm hấp thu nọc rắn vào cơ

thể.- Trấn an nạn nhân, thường họ rất hoảng sợ.- Bất động và đặt chi bị cắn thấp hơn tim để làm chậm hấp thu độc tố.- Rửa sạch vết thương.- Băng chặt chi bị cắn với băng vải, băng bắt đầu từ phía trên vết cắn để

hạn chế hấp thu độc chất theo đường bạch huyết.- Chuyển nhanh chóng trẻ bị nạn đến bệnh viện.- Các điều trị hiện nay không được khuyến cáo vì không có hiệu quả, có thể

gây nhiễm trùng, tăng sự hấp thu nọc độc và chảy máu tại chỗ như rạch da, hút nọc độc bằng miệng hay giác hút, đặt garrot.

b) Xử trí rắn độc cắn tại bệnh việnTất cả các trường hợp rắn cắn, ngay cả người nhà mô tả là rắn lành phải

được theo dõi tại bệnh viện 24 giờ đầu, ít nhất 12 giờ.3.1 Điều trị triệu chứng

a) Suy hô hấp: Thường do rắn hổ- Thở oxy, nếu nặng thì đặt nội khí quản giúp thở.- Thường bệnh nhân tự thở lại sau 24 giờ.


b) Sốc: Thường sốc là hậu quả của suy hô hấp, xuất huyết.Xử trí: Hỗ trợ hô hấp, truyền dịch chống sốc Lactate Ringer hoặc NaCl

0,9% 20 ml/kg nhanh3.2 Huyết thanh kháng nọc rắn:

- Chỉ định: Rắn độc cắn kèm 1 trong 2 điều kiện sau:o Có biểu hiện lâm sàng toàn thân của rắn độc cắno Có rối loạn đông máu nặng (rối loạn đông máu nhẹ không cần dùng

huyết thanh kháng nọc rắn)- Chọn huyết thanh kháng nọc rắn loại nào tuỳ thuộc vào:o Xác định loại rắno Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàngo Loại rắn độc thường gặp ở địa phương Ít có tác dụng chéo của các huyết thanh kháng nọc rắn ngay cả chung trong

1 họ rắn độc- Nên cho sớm trong 4 giờ đầu, sau 24 giờ ít hiệu quả. Nên cho trước khi

truyền huyết tương tươi hay các yếu tố đông máu để ngăn chặn hiện tượng DIC- Cách sử dụng:- Làm test trước khi truyền (dung dịch 1% tiêm trong da, sau 15 phút đọc

kết quả) và chuẩn bị sẵn sàng phương tiện cấp cứu sốc phản vệ.- Liều đầu tiên giống nhau ở trẻ em và người lớn, không tùy thuộc vào cân

nặng, thường từ 4 – 8 lọ.- Cách pha: Tổng liều kháng huyết thanh pha với dd NaCl 0,9% đủ 50 –

100ml qua BTĐ 1 giờ. Tổng liều không thể xác định trước được vì tuỳ thuộc theo lượng nọc rắn trong cơ thể.

Nếu tuyến trước có đặt garrot hoặc băng ép, chỉ mở băng sau khi tiêm huyết thanh kháng nọc rắn.3.3.Rối loạn đông máu, DIC:

- Truyền máu mới toàn phần 10 – 20 mL/kg khi Hct <30%- Huyết tương đông lạnh 10 – 20 ml/kg khi có DIC- Kết tủa lạnh khi fibrinogen < 0,5 g/l- Vitamine K1: 5 – 10 mg TM.

3.5 Điều trị tiếp theo:- Huyết thanh chống uốn ván.- Kháng sinh phổ rộng.- Săn sóc vết thương hàng ngày.

3.4 Phẫu thuật: chỉ được thực hiện sau khi điều chỉnh rối loạn đông máu:


- Chèn ép khoang cần phải phẫu thuật giải áp sớm.- Cắt lọc vết thương, đoạn chi hoại tử chỉ nên làm sau 7 ngày.

3.5 Theo dõi: mỗi giờ ít nhất trong 12 giờ đầu- Tri giác, dấu hiệu sinh tồn- Vết cắn- Nhìn khó, sụp mi, liệt chi- Chảy máu- Chức năng đông máu


44. ONG ĐỐT

Ong đốt là một tai nạn trẻ em ở tuổi đi học thường do chọc phá tổ ong và gặp nhiều vào mùa hè, phần lớn là nhẹ trừ ong vò vẽ.

Biến chứng nguy hiểm : Sốc phản vệ, suy thận cấp, tán huyết, tiểu myoglobin, SHH cấp, suy đa cơ quan.I. CHẨN ĐOÁN1. Lâm sàng:

a) Hỏi bệnh- Đặc điểm ong: Do người nhà mô tả, ong vò vẽ: Thân dài, bụng thon, mình

vàng có vạch đen, thường làm tổ trên cây và mái nhà.- Thời điểm ong đốt- Tiền sử dị ứngb) Khám lâm sàng: - Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, mạch, HA, nhịp thở, Sốc phản vệ gặp ở tất cả

các loại ong, thường xảy ra trong 1 – 2 giờ đầu, cần theo dõi trong 6 giờ đầu.- Đặc điểm vết đốt và đếm số luợng vết đốt. Nếu: + Ong vò vẽ đốt > 10 vết đốt hoặc tỷ lệ vết đốt / cân nặng > 1,5. Trên 20

vết đốt thường là nặng.+ Ong mật thường để lại ngòi đốt kèm túi nọc độc.- Toàn thân: Phù , đỏ da, ngứa toàn thân.- Lượng nước tiểu, màu nước tiểu, tiểu đỏ,…c) Cận lâm sàng: Ong vò vẽ đốt > 10 vết đốt:TPTNT, chức năng thận, gan, ion đồCPK, Myoglobin niệu, hemoglobin niệu

II. ĐIỀU TRỊII.1. Nguyên tắc đìều trị:

- Phát hiện và đìều trị ngay sốc phản vệ- Chăm sóc tại chỗ vết đốt- Điều trị biến chứng

II.2. Điều trị: - Truyền dịch ( gấp rưỡi nhu cầu), truyền máu nếu thiếu máu- Điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt tăng kali máu- Điều trị suy thận cấp ( biến chứng muộn : 3 – 5 ngày)- Điều trị suy hô hấp. suy đa cơ quan


- Kháng sinh- Corticoid không dùng thường quy, chỉ định khi có sốc phản vệ

II.3. Theo dõi: - Dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu- Lượng xuất nhập, cân nặng mỗi ngày khi có biểu hiện thiểu niệu- Ion đồ, TPTNT.

III. PHÒNG NGỪA- Phá tổ ong khi phát hiện- Không cho trẻ đến gần hoặc chọc phá tổ ong.


45. NGỪNG THỞ NGỪNG TIM

I. ĐẠI CƯƠNGỞ trẻ em thường ngưng thở là hậu quả của tình trạng suy hô hấp cấp, ngừng

tim thường sau ngưng thở.Não sẽ bị tổn thương nếu ngừng thở ngừng tim > 4 phút, và nếu > 10 phút

thường tử vong, nếu sống sẽ để lại di chứng não nặng nề.Thứ tự hồi sức: A, B, C và hiện nay theo khuyến cáo Hội tim mạch Hoa Kỳ

năm 2010 thứ tự sẽ thay đổi là: C, A, B.Có 2 loại hồi sức - Hồi sức cơ bản: Tại hiện trường, không dụng cụ y tế- Hồi sức tiến bộ: Có dụng cụ và thuốc cấp cứu.

II. HỒI SỨC CƠ BẢN: Nguyên tắc nhanh và theo thứ tự: C, A, B.1. Chẩn đoán:

- Hôn mê: Lay gọi không tỉnh- Lồng ngực không di động- Không mạch trung tâm: mạch khủyu, mạch bẹn.

2. Hồi sức cơ bản: Theo thứ tự C, A, B- Lay gọi, nếu hôn mê thì kêu giúp đỡ.- Ấn tim ngoài lồng ngực: 100 l/ phút. Vị trí: + Trẻ < 1 tuổi: xương ức, dưới đường nối 2 vú 1 khoát ngón tay, ấn sâu 1/3

– ½ chiều sâu lồng ngực.+ Trẻ > 1 tuổi: trên mấu xương ức 1 khoát ngón tay ( 1 – 8 tuổi), 2 khoát

ngón tay ( > 8 tuổi), dùng 1 bàn tay hoặc 2 bàn tay tùy tuổi.- Tỷ lệ ấn tim/ thổi ngạt: sơ sinh : 3/1, trẻ ngoài sơ sinh: 15/2 cho 2 cấp cứu

viên và 30/2 cho 1 cấp cứu viên.- Thông đường thở: + Ngửa đầu nâng cằm, nếu nghi chấn thương cột sống thì nâng hàm và cố

định cột sống.+ Hút đờm+ Lấy dị vật nếu có: Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi, hoặc thủ

thuật hemlich đối với trẻ lớn.+ Đặt ống thông mũi hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đờm.- Quan sát di động lồng ngực và nghe cảm nhận hơi thở.- Thổi ngạt 2 cái , sau đó đánh giá lại.- Quan sát di động lồng ngực và bắt mạch trung tâm.


- Diễn tiến tốt: Hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo.III. HỒI SỨC TIẾN BỘ: Theo thứ tự : C, A, B.

- Lay gọi , kêu giúp đỡ- Bắt mạch trung tâm- Ấn tim ngoài lồng ngực.Tỉ lệ ấn tim/ bóp bong tương tự hồi sức cơ bản, nếu có 2 người : + Bóp bóng qua mặt nạ: Người ấn tim đếm lớn để người bóp bong nghe

phối hợp+ Bóp bóng qua nội khí quản: Ấn tim và bóp bong có thể đồng thời, vẫn ấn

tim trong lúc bóp bong qua nội khí quản để không làm gián đoạn ấn tim cung cấp máu liên tục, đảm bảo 100 -120 lần/ phút kèm bóp bong 10 – 12 lần/ phút.

- Thông đường thở+ Ngửa đầu nâng cằm+ Hút đờm+ Lấy dị vật nếu có+ Đặt ống thông miệng hầu .- Quan sát di động lồng ngực và cảm nhận hơi thở- Bóp bóng qua mask có hiệu quả: Lồng ngực nhô lên khi bóp , bóp bóng

20 lần/ phút.- Thuốc: + Thiết lập đường truyền tĩnh mạch+ Epinephrin: 0,1 ml/kg dd 1 phần nghìn, lặp lại mỗi 3 – 5 phút nếu không

hiệu quả, dùng đường tĩnh mạch hoặc nội khí quản.+ Bicarbonate ưu trương 8,4 %: 1ml/kg/lần.+ Atropin chỉ định nhịp tim chậm: 0,02 mg/kg TMC tổng liều không quá

1mg.+ Amiodaron: chỉ định rung thất, nhịp nhanh thật mất mạch, liều 5mg/kg

TMC.+ Calcium, xử trí hạ đường huyết+ Truyền dịch: Nếu ngừng thở ngừng tim là hậu quả của sốc giảm thể tích

thì truyền nhanh Ringer lactate 20 ml/kg/15 phút, nếu thất bại dùng cao phân tử.- Gắn monitoring nhịp tim, xem xét chỉ định sốc điện+ Chỉ định sốc điện: rung thất, nhanh thất mất mạch. Ít gặp, tiếp tục ấn tim

và bóp bóng trong thời gian chuẩn bị máy phá rung, đặt bảng điện cực trên ngực: Bảng 1 ở ngay dưới xương đòn P, bảng 2 ở duới đường nách giữa T, liều: 4J/kg lặp lai 2 lần cách 2 phút nếu cần .Tiếp tục Adrenalin, Amiodaron.


- Theo dõi:+ Nhịp thở, màu da niêm mạc, M, HA, tri giác mỗi 15 phút.+ Nhịp tim trên ECG liên tục+ Ion đồ, Detrotix, xquang tim phổi.+ Diễn tiến tốt: Hồng hào, tự thở, tim đập lai, mạch rõ, tỉnh táo

IV. KHI NÀO NGỪNG HỒI SỨCCó thể xem xét việc ngừng hồi sức nếu sau 30 – 60 phút mà tim không đập

lại, không tự thở lại, đồng tử giãn và sau khi giải thích thân nhân.


46. NGẠT NƯỚC

I. ĐẠI CUƠNGNgạt nước là tai nạn thuờng gặp ở trẻ em, đặc biệt trẻ trai, trẻ dưới 4 tuổi.

Nước vào đường thở làm co thắt thanh môn vì thế khoảng 10 % trẻ ngạt nước không có hít nước vào phổi. Sau đó nước vào phổi làm thay đổi surfactant gây xẹp phổi, phù phổi, suy hô hấp, thiếu oxy não và tăng áp lực nội sọ và rối loạn nhịp, ngừng tim tử vong.II. CHẨN ĐOÁN1. Hỏi bệnh

- Hoàn cảnh phát hiện, loại nước ngạt.- Thời gian chìm trong nước- Tình trạng trẻ lúc đưa ra khỏi mặt nước.- Sơ cứu ban đầu

2. Lâm sàng: - Đường thở thông hay không, nhịp thở, mức độ khó thở, M, HA, Nhiệt- Phổi: ran phổi, phù phổi.- Tim mạch: Sốc, rối loạn nhịp tim- Tri giác, dấu hiệu phù não- Hạ thân nhiệt

3. Cận Lâm sàng: CTM, Ion đồ, chức năng thận, gan, đông máu, Xquang phổi, ECG.III.ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị:

- Hồi sức tim phổi cơ bản- Hỗ trợ hô hấp- Điều trị triệu chứng và biến chứng- Phòng ngừa và điều trị bội nhiễm

2. Điều trị tại bệnh viện: BN được phân làm 3 mức độ2.1. BN tỉnh, hồng hào, không khó thở, phổi không ran, Sp O2 > 95 %:

- Nằm nghiêng tránh hít sặc do nôn ói- KS: Khi nghi ngờ nước bị nhiễm bẩn hoặc có dấu hiệu viêm phổi,

Cefotaxime.- Theo dõi tại bệnh viện ít nhất 4 – 6 giờ.

2.2. BN tỉnh kèm khó thở, có ral ẩm phổi, Sp O2: 92 – 95%:- Cung cấp oxy, duy trì Sa O 2 > 95%.


- Thở CPAP nếu thất bại oxy hoặc phù phổi- KS: Cefotaxime- Đặt sonde dạ dày, ủ ấm- Theo dõi: Nhịp thở, suy hô hấp, sốc.

2.3. BN hôn mê có hoặc không ngưng thở:- Thông đường thở- Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy, CPAP. Đặt nội khí quản, hút sạch đờm giải, thở

máy tùy tình trạng.- Điều trị phù phổi: Nằm đầu cao, thở NCAP, Dobutamin, lợi tiểu.- Điều trị sốc: Sốc phần lớn hồi phục sau khi hồi sức hô hấp. Phân biệt sốc

giảm thể tích hay sốc tim đề điều trị phù hợp tránh quá tải.- Đặt sonde dạ dày- Điều trị phù não nếu có, điều trị các rối loạn: Natri máu, đường huyết, co

giật, ủ ấm- KS, điều trị phối hợp tổn thương khác nếu có.

IV. THEO DÕI: Tri giác, nhiệt độ, M, HA, nhịp thở, monitoring /h sau đó mỗi 2 giờ trong ít

nhất 24 h.V. BIẾN CHỨNG- TIÊN LƯỢNG

- Ngạt thở, thiếu oxy và tổn thương do thiếu máu tưới máu: Não, tim, thận, đông máu nội mạch lan toả.

- Quá tải dịch: Rối loạn điện giải. tán huyết cấp, phù phổi.- Tổn thương phổi: Phù phổi, ARDS, viêm phổi hít. - Hạ thân nhiệt.


47. LIỀU THUỐC HAY DÙNG Ở KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

1. Ceftriaxone 1g/lọ : 75 -100mg/kg/ ngày , dùng 1 -2 lần/ngày TMC hoặc truyền TM trong 30 phút, tối đa 4g/ ngày.

2. Amikacin 0,5 g/ lọ: 15mg/kg/ngày, dùng 1 lần, TMC3. Cefotaxime 1g/lọ: 100 – 200 mg/kg/ngày chia 3 – 4 lần, TMC, tối đa 2-

3 g/lần.4. Imipenem-cilastatin 0,5g/lọ: 60 -100mg/kg/ngày chia 3 – 4 lần/ ngày,

TMC, tối đa 4 g/ ngày5. Meropenem 0,5g/lọ: 20 – 40 mg/kg/mỗi 8 giờ, TMC.6. Vancomycin 0,5 g/lọ: 30 -40 mg/kg/ngày chia 4 lần, BTĐ trong 30 – 60

phút, tối đa 2g/ngày.7. Ciprofloxacin 0,2g/lọ: 15 – 20 mg/kg/mỗi 12 giờ , TTM trong 60 phút. 8. Metronidazol 0,5g/100ml: 30mg/kg/ngày TTM trong 60 phút chia 3

lần.9. Dexamethasone 4mg/ ống: - Kháng viêm: 0,08 – 0,3 mg/kg/ngày chia 3 – 4 lần.- Viêm màng não: ( Hib): 0,6mg/kg/ngày, chia 4 lần.10. Hydrocortison 100mg/ ống: - Kháng viêm: 5mg/kg/lần mỗi 4 – 6 giờ., TMC.11. Adrenalin 0,1 % 1mg/ 1ml: - Tiêm dưới da: 0,01 mg/kg, không quá 0,5 mg.- Tiêm TM: 0,01 mg/kg sau khi pha thành 10 ml.- Truyền TM: 0,1 – 1 µg/kg/phút.- Khí dung ( dd 0,1 % ) : 2 – 5 ml ( trẻ < 4 tuổi: 2ml) hoặc 0,4 –

0,5 ml/kg tối đa 5 ml, khí dung không hòa thêm nước muối sinh lý. 12. Dobutamin 250mg/ 5ml: 2,5 – 10 µg/kg/phút, nồng độ pha truyền không quá 6mg/ml.13. Dopamin 200mg/5ml: 2,5 – 10 µg/kg/phút, nồng độ pha truyền không quá 6mg/ml.14.Phenolbarbital 100mg/ống: - TM:15 -20 mg/kg/lần, BTĐ trong 30 phút, - Uống : 5mg/kg/ngày chia 1 – 2 lần ( liều duy trì).15. Midazolam 5mg/ml: 0,1 mg/kg/liều TMC hoặc TB, truyền TM: 0,05 –

0,2 mg/kg. Duy trì: 1- 2 µg/kg/phút.


16. Nifedipin: - Cấp cứu Cao HA: 0,2 – 0,5 mg/kg/liều.- Duy trì: 0,6 – 0,9 mg/kg/ngày chia 2 lần, uống.17. Omerprazol 40mg/ lọ: TTM: 1mg/kg/lần, 1 – 2 lần/ ngày.


48. ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ứ HUYẾT

I. ĐẠI CƯƠNG Suy tim là tình trạng tim không đủ khả năng bơm máu để đáp ứng nhu cầu

chuyển hóa của các mô trong cơ thể.Nguyên nhân: Bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim hậu thấp, viêm cơ tim,

thiếu máu cơ tim,…II. CHẨN ĐOÁN1. Hỏi bệnh:

Tiền sử bệnh tim, cao huyết áp, thiếu máu mạn, trẻ nhũ nhi có bỏ bú, bú chậm, khó thở, vã mồ hôi, ho ,..biểu hiện nhiễm trùng hô hấp kèm theo làm lâm sàng nặng tình trạng suy tim.2. Lâm sàng: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, thời gian phụ hồi màu da,

khám tim: mỏm tim, nhịp tim, tiếng thổi, nhịp ngựa phi, khám phổi, gan to, phù, tiểu ít.

3. Cận lâm sàng: CTM, Xquang phổi, ECG, ion đồ, siêu âm tim,.4. Chẩn đoán xác định:

- Lâm sàng: Tim nhanh, thở nhanh, tim to, ứ trệ tuần hoàn hệ thống, phù phổi, da xanh, tím tái,…

- Cận lâm sàng: Xquang phổi, ECG, Siêu âm tim.III.ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị

- Cung cấp oxy- Thuốc tăng sức co bóp cơ tim- Giảm ứ đọng tuần hòan phổi và hệ thống- Giảm kháng lực ngoại biên- Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đầy

2. Điều trị cấp cứu2.1. Điều trị chung

- Ngừng ngay dịch - Thở oxy ấm qua canyn, nếu có phù phổi phải thở CPAP hoặc thở máy- Nằm đầu cao, trẻ nhỏ nên cho mẹ bồng để giảm kích thích- Lợi tiểu: Furosemid 1 – 2 mg/kg/TMC ngoại trừ nguyên nhân chèn ép tim

do tràn dịch màng tim- Digoxin TM: CCĐ: nhịp tim chậm, block nhĩ thất độ 2, 3 , tràn dịch

màng tim, bệnh cơ tim phì đại


+ Tổng liều trong 24 giờ đầu: 1 -12 tháng: 35µg/kg >12 tháng: 20 – 40 µg/kg

+ Cách cho: ½ liều TMC, sau đó ¼ liều TMC giờ thứ 8 và ¼ liều giờ thứ 16.

+ Liều duy trì: 12 giờ sau liều tấn công cuối cùng với liều ¼ tổng liều tấn công mỗi ngày chia 2 lần, nếu đáp ứng tốt chuyển sang liều uống.

- Thuốc tăng sức co bóp cơ tim khác: + Dopamin: 3 – 5 µg/kg/phút+ Dobutamin 3 – 10 µg/kg/phút- Thuốc hạ huyết áp- Thuốc dãn mạch; Captopil : 0,15 – 0,2 mg/kg/liều khởi đầu. duy trì: 1,5 –

2 mg/kg/24 giờ.- Isosorbid dinitrat : 0,5 mg/kg/liều ngậm dưới lưỡi.

2.2. Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy: - Điều trị rối loạn nhịp tim- Điều trị thấp tim- Điều trị yếu tố thúc đầy: hạ sốt, thiếu máu nặng, viêm phổi, rối loạn điện

giải,…2.3. Điều trị tiếp theo

Hạn chế dịch bằng ¾ dịch nhu cầu, ăn lạt, theo dõi mạch, huyết áp, nhịp tim, ECG, ion đồ, lượng nước xuất nhập,…


49. CÁCH PHA THUỐC DOBUTAMIN, MIDAZOLAM, ADRENALIN,….

1. Quy tắc 3P: 3 × P ( mg) + Glucose 5% = 50ml, BTĐ: ….ml/h = …..µg/kg/ph. ( Dobutamin, Dopamin,…)

2. Quy tắc 0,3P: 0,3 × P ( mg) + Glucose 5 % = 50ml , BTĐ : …..ml/h = 0,1 × …. µg/kg/ph (Adrenalin, Noradrenalin,…)

3. Quy tắc 15P:15 × P (mg) + Glucose 5 % = 25 ml, BTĐ …….ml/h = 10 × ….. µg/kg/ph ( Dobutamin, Dopamin,…)4. Quy tắc VD=3PC trong đó V: tốc độ ml/h.- D: số mg để pha Glu 5% dủ 50 ml- P: cân nặng ( kg)- C: liều thuốc µg/kg/phút.

5. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN- Kích thước ống nội khí quản đuợc tính như sau:- Đuờng kính trong ( mm): Tuổi/4 + 4- Độ dài ống NKQ đuờng miệng: Tuổi/2 + 12 ( Tuổi tính bằng năm).

6. TÍNH CÂN NẶNG LÝ TUỞNG( Đối với trẻ dư cân trong truyền dịch)BMI = P/ CC2 Nếu BMI/TUỔI ≥ 85 th Thì tính BMI mức 75th

CÂN NẶNG = BMI ( 75th) × CC2.


50. NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH

I. ĐỊNH NGHĨA:

Nhiễm trùng huyết sơ sinh là bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan kèm du khuẩn huyết, xảy ra trong tháng đầu sau sinh.

Tác nhân gây nhiễm trùng huyết nguyên phát thường là: streptococcus nhóm B, E.coli, Listeria

Vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện : tùy theo đơn vị chăm sóc trẻ thường là: S.aureus, Enterococcus sp, Strep b, E.coli, Klebsiella, Pseudomonas … II. CHẨN ĐOÁN: Dựa vào bệnh sử, lâm sàng, CLS và cấy máu

1. Hỏi bệnh sử- Mẹ: tinh trạng nhiễm trùng ở mẹ. - Tình trạng chuyển dạ: thời gian vỡ ối, màu nước ối. - Con: non tháng, ngạt, suy tim thai, sinh đôi, nhẹ cân.

2. Lâm sàng và các xét nghiệm đề nghị 2.1. Các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng:- Bú kém, sốt > 380C hoặc hạ thân nhiệt < 36,50C - Nhịp tim > 180 l/p hoặc < 100 l/p. - Nhịp thở > 60 l/p va thở rên/rút lõm ngực hoặc giảm SpO2 - Lừ đừ /thay đổi tri giác. - Không dung nạp glucose (đường huyết > 10 mmol/l). - Không dung nạp sữa. - Thời gian đổ đầy mao mạch > 3 giây. - Lactate máu > 3 mmol/l. - Tăng bạch cầu (> 25.000 x 109/l). - Giảm bạch cầu (< 5.000 x 109/l). - Neutrophil non > 10%. - Tỷ lệ Neutrophil non/tổng Neutrophil > 0.2. - Giảm tiểu cầu < 150.000 x 109/l.- CRP > 1 mmol/ l.

2.2. Đề nghị xét nghiệm :- TPT TB máu- CRP- Ion đồ, đường máu, Bilirubin ( nếu có vàng da )


- Khí máu ĐM ( nếu có suy hô hấp )- CNĐMTB ( nếu có xuất huyết )- Cấy máu- Cấy nước tiểu- Cấy dịch cơ thể : phân, mủ da, dịch khớp, dịch mp, ổ bụng…- Chọc dò tủy sống khi có triệu chứng thần kinh.

3. Chẩn đoán :3.1. Chẩn đoán xác định: Cấy máu dương tính3.2. Chẩn đoán có thể: Khi chưa có kết quả cấy máu- Lâm sàng: Triệu chứng nhiều cơ quan + ổ nhiễm trùng + CLS gợi ý

nhiễm trùng huyết : - Công thức máu có các tiêu chuẩn sau :

+ Tăng bạch cầu > 25.000 x 109/l hoặc Giảm bạch cầu < 5.000 x 109/l+ Giảm tiểu cầu < 150.000 x 109/l

- CRP > 1 mmol/ l.III. ĐIỀU TRỊ :

1. Nguyên tắc điều trị - Điều trị nhiễm trùng với kháng sinh thích hợp. - Điều trị hỗ trợ các vấn đề khác.

2. Điều trị kháng sinh : Dùng kháng sinh ngay khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết. Thường dùng

KS có phổ rộng và phối hợp với nhau hoặc chọn kháng sinh dựa vào loại vi khuẩn trẻ có thể bị nhiễm, sự nhạy cảm của vi trùng, khả năng đạt nồng độ diệt khuẩn tại vị trí nhiễm trùng, tác dụng phụ, sự non kém của chức năng gan, thận. Dùng đủ liều, đủ thời gian.2.1. Kháng sinh ban đầu : Khi chưa có kháng sinh đồ- Ampicillin/ Cefotaxim/ Ceftriaxon + Gentamycin/ Lyrasil/Bigentil- Cefotaxim + Ampicillin- Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin/ Lyrasil/Bigentil- Cefotaxim + Oxacillin + Gentamycin/ Lyrasil /Bigentil (nếu nghi do tụ

cầu )2.2. Kháng sinh tiếp theo : Khi không đáp ứng với kháng sinh ban đầu hoặc nghi nhiễm trùng bệnh viện hoặc bệnh diễn tiến quá nặng.- Nếu có kết quả KSĐ: đổi KS theo KSĐ- Nếu không có KSĐ :


+ Ciprofloxacin/Cefepim + Amika/ Lyra: nếu nghi do vk gr(-), nếu thất bại với các KS trên thì dùng Imipenam.

+ Oxacillin/Vancomycin + Amikacin/ Lyrasil/Bigentil nếu nghi do tụ cầu.+ Vancomycin + Ciprofloxacin + Amikacin/Bigentil nếu chưa rõ tác

nhân.+ Phối hợp thêm Metronidazole nếu nghi do kỵ khí.

2.3. Thời gian điều trị KS: Dựa vào kết quả cấy máu và diễn tiến lâm sàng.- Trung bình : 10 – 14 ngày- Khi có viêm màng não mủ đi kèm : 21 – 28 ngày- Thời gian sử dụng Aminoglycoside không quá 7 ngày.

2.4. Điều trị hỗ trợ :- Sốc: bù dịch, thuốc vận mạch. - Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp với oxy Cannula, nCPAP hay đặt nội khi quản

và thở máy. - Toan chuyển hóa. - DIC (theo dõi tiểu cầu, Hb, chức năng đông máu): điều trị với máu tươi,

Plasma tươi hay tiểu cầu đậm đặc. - Điều chỉnh đường huyết, nước - điện giải, chống co giật, - Theo dõi Bilirubin. - Corticoids: chỉ dùng khi suy thượng thận.


51. SUY HÔ HẤP SƠ SINH

I. ĐẠI CƯƠNG:- Suy hô hấp cấp là sự rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang và mao

mạch dẫn đến giảm O2, tăng CO2, va giảm pH máu động mạch. - Suy hô hấp cấp là hội chứng rất thường gặp trong thời kỳ sơ sinh, nhất là

vào những ngày đầu sau sinh. Đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong giai đoạn sơ sinh, nhất là đối với trẻ sanh non.

II. NGUYÊN NHÂN: 1. Nội khoa 1.1. Phổi (nhóm nguyên nhân thường gặp) - Bệnh màng trong. - Hít phân, nước ối phân su. - Viêm phổi. - Chậm hấp thu dịch phế nang. - Xuất huyết phổi (hiếm).

1.2. Màng phổi - Tràn khí màng phổi. - Tràn dịch màng phổi.

1.3. Tim mạch - Giảm thể tích. - Thiếu máu cấp (mẹ bị nhau tiền đạo, sang chấn sản khoa). - Cao áp phổi nguyên phát. - Tồn tại tuần hoàn bào thai. - Tim bẩm sinh tím. - Suy tim sung huyết.

1.4. Bệnh lý thần kinh, cơ: Phù não, xuất huyết não, do thuốc, bệnh lý cơ, bệnh lý cột sống, tổn thương thần kinh cơ hoành. 1.5. Rối loạn chuyển hóa: Hạ Calci máu, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, tăng thân nhiệt. 2. Ngoại khoa - Tắc lỗ mũi sau. - Teo thực quản. - Thoát vị hoành. - Thiểu sản/bất sản phổi.


- Hội chứng pierre robin. - Thanh quản: màng chắn thanh quản, u thanh quản, mềm sụn thanh quản,

liệt dây thanh âm. - Khí quản: mềm khí quản, hẹp khí quản. - U/ kén phổi bẩm sinh. - Bất thường xương sườn - lồng ngực.

III. CHẨN ĐOÁN1. Hỏi bệnh - Tuổi thai: sanh non, đủ tháng, già tháng. - Cách sanh: mổ, hút hay sanh thường. - Tình trạng mẹ lúc mang thai, lúc sanh: sốt, đái tháo đường, vỡ ối sớm,

nước ối xấu… - Tình trạng trẻ lúc sanh:

+ Sang chấn sản khoa. + Ngạt (Apgar). + Can thiệp hồi sức sau sanh. + Da tẩm nhuận phân su. + Trẻ bị lạnh, stress, bệnh lý khác.

2. Khám lâm sàng: Gồm 3 nhóm triệu chứng chính:

- Thay đổi nhịp thở: thở nhanh > 60 lần/phút, hoặc thở chậm < 30 lần/phút. - Dấu hiệu thở gắng sức: phập phồng cánh mũi, rút lõm ngực, thở rên. - Xanh tím dưới khí trời (FiO2=21%): tím quanh môi, đầu chi hoặc toàn

thân (triệu chứng xanh tím ở sơ sinh xuất hiện muộn hơn so với trẻ lớn). - Ngoài ra còn có những triệu chứng đáng chú ý khác:

+ Tim mạch: lúc đầu nhịp tim nhanh, về sau nhịp tim chậm, cuối cùng có thể rối loạn nhịp hay ngưng tim.

+ Thần kinh: có thể biểu hiện từ nhẹ đến nặng về tri giác, cường cơ, đồng tử. - Mức độ suy hô hấp thường được đánh giá bằng chỉ số Silverman:

+ 4-6 đ: Suy hô hấp nhẹ + 7 đ : Suy hô hấp nặng

3. Xét nghiệm đề nghị:- TPT TB máu, cấy máu, CRP nếu nghi ngờ nhiễm trùng sơ sinh. - X quang phổi: phát hiện nguyên nhân gây suy hô hấp. - Khí máu động mạch.


4. Chẩn đoán xác dịnh - Thở nhanh/ hoặc co lõm ngực nặng/ hoặc ran phổi.- Hình ảnh XQ có tổn thương nhu mô phổi. - Khí máu: PaO2 < 50-60mmHg và/ hoặc PaCO2 > 50mmHg, pH < 7,1 –

7,2 IV. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc điều trị - Thông dường thở. - Cung cấp oxy. - Điều trị nguyên nhân. - Điều trị hỗ trợ.

2. Xử trí ban dầu 2.1. Thông dường thở

Giải quyết nguyên nhân gây tắc, chèn ép đường hô hấp: - Tắc mũi sau: kích thích cho khóc hoặc đặt ống thông miệng hầu nhằm

giúp thở qua miệng. Cần chuyên khoa tai mũi họng can thiệp. - Hút đàm nhớt.

2.2. Cung cấp oxy 2.2.1. Chỉ định: - Thay đổi nhịp thở >60 lần/ph hoặc <30 lần/ph, kèm theo dấu hiệu thở

gắng sức. Hoặc tím tái. - Hoặc Pa02< 60mmHg (sơ sinh đủ tháng), Pa02 <50 mmhg (sơ sinh thiếu

tháng) - Mục tiêu: giữ SpO2 = 90-95% (sơ sinh dủ tháng), 85-95% (sơ sinh thiếu

tháng). 2.2.2. Nguyên tắc: - Thực hiện khẩn trương, tích cực - Đảm bảo nồng độ oxy thích hợp, FiO2=100% nếu trẻ tím tái, sau đó giảm

dần FiO2 xuống. 2.2.3. Phương pháp: - Thở oxy qua ống thông hai mũi (cannula): 0.5 – 2 lít/phút. - Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) khi:

+ Suy hô hấp do bệnh lý tại phổi thất bại với oxy: + Các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp không cải thiện với oxy qua thông

mũi. + Cơn ngưng thở kéo dài không cải thiện với oxy, thuốc kích thích hô hấp.


+ SpO2 < 85-90% (PaO2 < 50-60mmhg) với thở oxy qua thông mũi. + Thở không hiệu quả, thở nông nhanh hoặc gắng sức nhiều. + Không thở NCPAP ở trẻ suy hô hấp do nguyên nhân tại não.

- Thở máy: nếu thở nCPAP với FiO2=60-70% mà không duy trì được SpO2 < 85-90% 3. Điều trị nguyên nhân - Các bệnh lý cần can thiệp ngoại khoa: thoát vị hoành, teo thực quản, tắc

mũi sau, hội chứng Pierre Robin,… - Các bệnh lý nội khoa có xử trí đặc hiệu:

+ Viêm phổi hít phân su. + Tràn khí màng phổi: lượng nhiều cần dẫn lưu. + Ngộ độc morphin hoặc dẫn xuất morphin: dùng Naloxone 0,1 mg/kg/lần

TM. + Cơn ngưng thở ở trẻ sanh non: Cafein citrate 20mg/kg liều tấn công,

5mg/kg/ngày liều duy trì TM hoặc uống. + Bệnh màng trong: thở NCPAP, bơm Surfactant.

4. Xử trí tiếp theo - Đảm bảo khả năng phân bố oxy cho mô và tế bào:

+ Sốc: Bồi hoàn thể tích tuần hoàn. + Hct < 35% có chỉ định truyền máu ở trẻ sơ sinh có suy hô hấp.

- Điều trị toan máu: Chỉ bù Bicarbonate khi có toan chuyển hóa nặng (pH< 7,2) và không kèm toan hô hấp. - Điều trị kiệt sức:

+ Đảm bảo môi trường nhiệt độ thích hợp. + Cung cấp oxy ẩm, ấm. + Cung cấp đủ năng lượng, tùy tình trạng bệnh có thể bơm sữa qua sonde

hoặc nuôi bằng đường tĩnh mạch. - Điều trị nhiễm trùng: Bằng các loại kháng sinh phổ rộng (Xem thêm bài

Nhiễm trùng huyết sơ sinh)


52. VIÊM PHỔI SƠ SINH

I. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI:- Viêm phổi sơ sinh (VPSS): là tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng ở nhu mô

phổi, có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi sanh. - Cũng giống như nhiễm trùng sơ sinh, VPSS được chia hai loại: VP khởi

phát sớm (trước 7 ngày sau sanh) và VP khởi phát trễ (sau 7 ngày sau sanh). II. NGUYÊN NHÂN: 1. Viêm phổi khởi phát sớm - VPKPS xảy ra do các tác nhân truyền qua nhau thai trong quá trình mang

thai hoặc do nhiễm trùng đi lên từ đường sinh dục mẹ khi có vỡ màng ối kéo dài. - Các tác nhân truyền qua nhau thai do nhiễm từ mẹ có thể gây VP gồm

Listeria Monocytogenes, Mycobacterium Tuberculosis, Treponema Pallidum, Cytomegalovirus, rubella, Herpes simplex virus, Adenovirus, Influenza a virus. - Các tác nhân có thể nhiễm từ đường sinh dục mẹ như Streptococcus

agalactae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumonia, Hemophilus Influenza, Klebsiella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus. 2. Viêm phổi khởi phát trễ - Đa số các trường hợp VPKPT xảy ra ở trẻ sanh non được hỗ trợ thông khí

như thở máy. - Các tác nhân thường gặp là Staphylococci coagulase-negative,

Staphylococcus aureus; trực khuẩn gram (-) như Klebsiella, E.coli, Pseudomonas. Các virus cũng có thể gây VP trễ như RSV, Influenza virus, Parainfluenza virus, Adenovirus thường xảy ra ở những nơi nguy cơ nhiễm trùng cao như môi trường bệnh viện. - Nhiễm nấm cũng có thể xảy ra nếu trẻ có sử dụng kháng sinh kéo dài

3. Các tác nhân không điển hình - Giang mai bẩm sinh. - Chlamydia trachomatis cũng là nguyên nhân thường gặp VPKPT ở các

nước có tỉ lệ cao nhiễm trùng đường sinh dục mà không điều trị. III. CHẨN ĐOÁN 1. Hỏi bệnh 1.1. Yếu tố nguy cơ từ mẹ - Mẹ bị nhiễm trùng trước, trong và sau khi sanh: nhiễm trùng trong thời

gian mang thai, viêm màng ối, nhiễm trùng ối. - Ối vỡ kéo dài > 12 giờ.


- Chuyển dạ kéo dài > 18 giờ 1.2. Yếu tố nguy cơ từ con - Tuổi thai: non tháng. - Bệnh tật đi kèm: tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch,… - Sanh ngạt, sanh mổ.

1.3. Yếu tố liên quan đến môi trường - Đặt nội khí quản, thở máy. - Thời gian nằm viện lâu. - Phòng bệnh đông đúc.

2. Khám lâm sàng Triệu chứng lâm sàng VPKPS hay VPKPT biểu hiện như nhau và thường

không đặc hiệu: - Dấu hiệu nhiễm trùng: bú kém, bỏ bú, nôn ói, chướng bụng, sốt hoặc hạ

thân nhiệt, giảm phản xạ, lừ đừ,… - Dấu hiệu hô hấp: ho, khò khè, khó thở, nhịp thở > 60lần/ph, thở co lõm

ngực, thở rên, cơn ngưng thở > 20 giây, tím tái. 3. Cận lâm sàng 3.1. Xét nghiệm tình trạng nhiễm trùng - CTM: Số lượng BC tăng, thiếu máu, giảm TC. - CRP, VS có thể tăng. - Khí máu động mạch khi có suy hô hấp.

3.2. Hình ảnh học X quang phổi: Hình ảnh của VPSS đa dạng gồm: thâm nhiễm nhu mô phổi,

hình ảnh lưới hạt, phế quản đồ, mờ toàn bộ thùy hay phân thùy. 3.3. Xét nghiệm tìm nguyên nhân - Soi cấy đàm, dịch dạ dày, thường tỉ lệ dương tính thấp. - Cấy máu, dịch não tủy, nước tiểu. - Huyết thanh chẩn đoán nhất là đối với các tác nhân truyền qua nhau thai

như giang mai, Herpes, Cytomegalovirus, Rubella, Chlamydia. 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán VPSS khi trẻ có triệu chứng hô hấp và/ hoặc triệu chứng nhiễm trùng và X quang phổi có tổn thương. 4.2. Chẩn đoán phân biệt - Bệnh màng trong: - Cơn khó thở nhanh thoáng qua


- Tắc mũi sau. - Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi. - Tim bẩm sinh. - Thoát vị hoành. - Teo thực quản có dò khí thực quản.

IV. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị - Hỗ trợ hô hấp - Kháng sinh. - Điều trị hỗ trợ và biến chứng. - Thời gian điều trị từ 10 - 14 ngày.

2. Điều trị ban đầu 2.1. Hỗ trợ hô hấp - Thở oxy qua Cannula khi trẻ có suy hô hấp và SpO2 < 85-90% hoặc

PaO2<50-60mmHg, với FiO2 30- 40% hoặc 100% nếu tím tái nhiều. Theo dõi và giảm từ từ FiO2 xuống 21% và giữ PaO2 50-60mmhg hay SpO2 từ 85- 95%. - Cần chú ý: Trẻ sơ sinh khác với trẻ lớn nên giữ oxy ở mức thấp để tránh

bệnh lý võng mạc, nhất là đối với trẻ non tháng (giữ SpO2 85-95%). - Thở NCPAP: khi thất bại với thở oxy qua cannula với FiO2 60-70% trẻ

vẫn thở nhanh > 70 lần/ph, co lõm ngực nhiều, tím tái hoặc SpO2< 85-90% hoặc PaO2 <50- 60mmhg. - Thở máy khi có chỉ định.

2.2. Kháng sinh - VPSS là bệnh cảnh có thể diễn tiến nặng nhanh chóng nếu không điều trị

kịp thời. Do đó cần cho KS ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ đặc biệt là những trẻ có SHH cho đến khi có bằng chứng ngược lại. - KS khởi đầu thường dùng:

+ Ampicillin + Gentamycin/Amikacin/Lyrasil / Bigentil + Hoặc Ampicillin + Cefotaxim+ Hoặc Cefotaxim + Genta/ Amikacin/ Lyrasil/ Bigentil + Hoặc Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin/ Amikacin/ Lyrasil nếu tình

trạng nhiễm trùng nặng, cấy máu trước khi dùng KS. - Khi không đáp ứng điều trị có thể đổi KS theo kết quả KSĐ hay theo kinh

nghiệm điều trị KS từng nơi ( như bài nhiễm trùng huyết ).


- Nếu nghi ngờ có NTBV hoặc điều trị KS tuyến trước không đáp ứng hoặc bệnh diễn tiến quá nặng có thể dùng Ceftriaxone/Cefepim ± Amiklin/ Lyrasil ± Ciprofloxacin.- Trường hợp nghi ngờ do tụ cầu kháng Methicillin trong NTBV thì dùng

thêm Vancomycin/ Oxacillin. 3. Điều trị hỗ trợ - Giữ thông đường thở: Hút đàm nhớt, vật lý trị liệu hô hấp.- Tránh hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, hạ Calci máu, rất dễ xảy ra ở trẻ non

tháng. - Cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, nước, điện giải: Giai đoạn cấp cứu có

thể nuôi ăn bằng tĩnh mạch ngắn ngày, khi ổn định cho ăn sữa qua sonde dạ dày. - Điều chỉnh cân bằng kiềm toan.

4. Điều trị biến chứng - Tràn khí màng phổi nhiều: Chọc dò màng phổi giải áp hoặc dẫn lưu. - Xẹp phổi: vật lý trị liệu hô hấp, thở NCPAP.


53. XUẤT HUYẾT NÃO - MÀNG NÃO SƠ SINH I. ĐẠI CƯƠNG:

Xuất huyết não - màng não sơ sinh (xhnmn) nằm trong bệnh cảnh chung của bệnh lý xuất huyết sơ sinh.

1. Bệnh lý xuất huyết sớm: < 24 giờ sau sanh, thường gặp ở sơ sinh có mẹ sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống co giật, lâm sàng thường chảy máu nặng, trong đó có xhnmn

2. Bệnh lý xuất huyết cổ điển: xảy ra từ 1 – 7 ngày sau sanh, thường chảy máu ở da, ống tiêu hóa, … gặp ở những trẻ không được dự phòng Vitamin K lúc sanh.

3. Bệnh lý xuất huyết trễ: xảy ra > 1 tuần tuổi, thường liên quan đến bú mẹ hoàn toàn và những bệnh mạn liên quan đến kém hấp thu Vitamin tan trong mỡ. - XHNMN là xuất huyết trong chất não, não thùy hay trong một hoặc nhiều

màng bao não, bao gồm: + Xuất huyết dưới màng cứng, ngoài màng cứng. + Xuất huyết khoang dưới nhện. + Xuất huyết trong nhu mô não. + Xuất huyết trong não thất và quanh não thất.

- Tần suất XHNMN: 2 – 30% ở sơ sinh: + 30% trẻ non, cân nặng < 1.500gr bị xuất huyết trong não thất, trong đó

5% bị nặng độ III, IV. + 11,4% ở trẻ cân nặng < 1.000gr, 60 – 70% trẻ từ 500 – 750gr.

II. BỆNH NGUYÊN; - XHNMN là hậu quả của chấn thương hay sanh ngạt, hiếm khi rối loạn

xuất huyết nguyên phát hoặc bất thường mạch máu bẩm sinh. - XHNMN trong tử cung: liên quan đến giảm tiểu cầu tự miễn phôi thai

hoặc bệnh lý xuất huyết sau nang não. - Liên quan đến DIC, thiếu Vitamin K, đặc biệt ở sơ sinh có mẹ sử dụng

Phenobarbital, Phenyltoine. - XH trong não thất tự phát thường gặp ở sơ sinh non tháng mà không có

chấn thương nào. Phần lớn tổn thương não liên quan đến sơ sinh rất nhẹ cân là xuất huyết trong não thất và quanh não thất. - Yếu tố nguy cơ: Non tháng, CNLS thấp, suy hô hấp, thiếu oxy máu, thiếu

oxy não, tổn thương não do tăng hoặc giảm huyết áp, mất máu. III.CHẨN ĐOÁN:


1. Bệnh sử: Chủ yếu dựa vào tiền căn sản khoa - Trẻ có cân nặng lúc sanh thấp, sanh non, sanh ngạt, san chấn sản khoa

như sanh hút, Forcept. - Không được chích Vitamin K lúc sanh - Mẹ sử dụng một số thuốc trong thai kỳ như: Phenobarbital, Phenyltoine,

thuốc chống đông … 2. Lâm sàng: Phần lớn xuất huyết trong não thất không có triệu chứng lâm sàng. Vài trường hợp dẫn đến XH nặng, 75% xuất hiện từ 1 – 3 ngày đầu sau sanh, đôi khi từ 14 – 30 ngày, hiếm gặp sau 1 tháng, gồm hai hội chứng sau: - HC thiếu máu: da xanh, niêm nhạt, thiểu niệu, sốc. - HC tăng áp lực nội sọ:

+ Hô hấp: RL nhịp thở, xanh tím, cơn ngưng thở > 20 giây. + Tim mạch: RL nhịp tim, huyết áp hạ hoặc kẹp. + Thần kinh: bú kém, bỏ bú, lừ đừ, khóc thét, co giật kiểu co cơ, giảm

trương lực cơ, sụp mi, đồng tử dãn không đều, pxas giảm, + Thóp phồng, khe khớp dãn rộng, rối loạn điều hòa thân nhiệt. Nặng hơn:

tư thế mất não, liệt mềm tứ chi, hôn mê, mất pxas. + Nhũn não chất trắng quanh não thất: không có triệu chứng cho đến khi

có di chứng thần kinh của tổn thương chất trắng. 3. Cận lâm sàng: - Huyết học: Hct, số lượng Hc giảm, tiểu cầu bình thường. - Sinh hóa: Toan CH, hạ ĐH, tăng Bilirubin gián tiếp, giảm PO2, tăng

PCO2 - Siêu âm não: 3 độ

+ Độ I: XH vùng mầm và dưới màng não, hoặc vùng xh < 10% não thất. + Độ II: XH trong não thất. + Độ III: XH trong não thất có dãn não thất, gồm:

Nhẹ: vùng XH 0,5 – 1 cm. Trung bình: vùng xh 1- 1,5 cm. Nặng: vùng XH > 1,5 cm

( Đôi khi siêu âm không thấy XH trong nhu mô não ) Do triệu chứng của xuất huyết trong não thất không đặc hiệu hoặc không có

=> sa não thường qui ở trẻ < 34 w tuổi thai. Cân nặng lúc sanh < 1000gr là nguy cơ cao nhất, nên siêu âm trong 1 – 5

ngày đầu có thể phát hiện 75% trường hợp. Cân nặng lúc sanh từ 1 – 1,5 kg nên siêu âm vào ngày 7 - 14.


4. Tiêu chuẩn chẩn đoán Dựa vào tiền căn sản khoa, lâm sàng và cân nặng lúc sanh. Nếu kết hợp CT

Scan và siêu âm não thì càng chắc chắn hơn 5. Chẩn đoán xác định: Chính xác nhất là CT Scan não, sau đó là siêu âm não. 6. Chẩn đoán phân biệt - Thiếu máu: phân biệt với các bệnh nhiễm trùng, bệnh lý về máu bẩm sinh. - Triệu chứng thần kinh với các bệnh lý bất thường não bẩm sinh, nhiễm

trùng bào thai… IV. ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc: - Xử trí cấp cứu cơ bản ABC: hỗ trợ hô hấp, truyền dịch chống sốc nếu có,

truyền máu nếu thiếu máu. - Hỗ trợ hô hấp, đặt nội khí quản nếu cần. - Chống co giật.- Vitamin K1 5mg tb - Thiếu máu và rối loạn đông máu => truyền hc lắng và huyết tương tươi

đông lạnh 10 – 20 ml/kg. - Truyền dịch chống sốc, điều chỉnh toan chuyển hóa, rối loạn điện giải.

4. Tiêu chuẩn xuất viện: Trẻ khỏe, ổn định về lâm sàng và cận lâm sàng. 5. Theo dõi và tái khám

Theo dõi vòng đầu mỗi tháng, tái khám ở các tháng thứ 3, 6, 9, 12 trong năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm thứ 2 để phát hiện di chứng và biến chứng - Di chứng sớm: Dãn não thất (thường trong tuần đầu), não úng thủy. - Biến chứng muộn: Nhũn não, nang não, teo não. - Di chứng muộn: Rối loạn vận động, cảm giác (điếc, mù), giảm trí thông

minh V. TIÊN LƯỢNG: - XH trong não thất độ I, II: đa số phát triển bình thường về sau, nhưng

30% trẻ có CNLS < 1000gr mặc dù siêu âm não bình thường lại có bất thường về nhận thức sau này. - Độ III, IV: Dễ đưa đến não úng thủy. - XH trong nhu mô: thường liên quan đến điều trị dự phòng kém.

VI. PHÒNG NGỪA:- Giảm chấn thương não, thận trọng khi sanh khó như bất xứng đầu chậu,

sanh hút, forceps, mổ lấy thai.


- Xuất huyết do giảm tiểu cầu tự miễn => dùng Steroide, truyền Imunoglobuline hoặc truyền tiểu cầu phôi thai và mổ lấy thai. - Vit K1: 0,5 – 1 mg tiêm bắp dự phòng cho tất cả trẻ ngay sau sanh. - Theo dõi sát trẻ nhẹ cân: RL hô hấp, tránh Acidose, giảm CO2 và oxy

máu, hạ huyết áp, sự dao động về huyết áp … là những yếu tố quan trọng dẫn đến XH trong não thất và nhũn chất trắng quanh não thất. - Dự phòng sanh non: corticoide trước sanh cho sản phụ có thai 24 - 34 w

có nguy cơ sanh non: Betamethasone hoặc Dexamethasone làm giảm XH trong não thất độ III, IV, nếu chỉ riêng Dexamethasone thì làm giảm nhũn não chất trắng quanh não thất. - Indomethacin liều thấp: 0,1mg/kg/ngày x 3 ngày cho trẻ non tháng rất nhẹ

cân => làm giảm XH trong não thất nặng. VII. XUẤT HUYẾT NÃO-MÀNG NÃO DO THIẾU VITAMINK

Thiếu Vit K => những protein phụ thuộc Vit K bị thiếu = > không thực hiện được chức năng đông máu bình thường. 1. Lâm sàng - Xảy ra ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh, không có tiền căn bệnh lý về máu và

tiền căn sản khoa nguy hiểm (như non tháng, sanh ngạt…) - Bú mẹ hoàn toàn. - Không được chích Vita K lúc sanh. - HC thiếu máu cấp. - HC tăng áp lực nội sọ.

2. Cận lâm sàng - Huyết học: Hct và hồng cầu giảm, tiểu cầu bình thường - PT, PTT kéo dài. - Tỷ Prothombine giảm, Fibrinogen bình thường. - Sinh hóa: toan chuyển hóa, hạ đường huyết, tăng Bilirubine gt, PCO2

tăng, PO2 giảm. - Siêu âm xuyên thóp: dễ làm, an toàn.

3. Điều trị- Vitamine K: 5 mg TB => YTĐM cải thiện sau 2 giờ và cải thiện hoàn

toàn trong vòng 24 giờ sau. ( Ghi nhận có sốc phản vệ khi tiêm tĩnh mạch ) - Điều trị hỗ trợ: oxy, chống co giật, chống sốc, truyền máu, huyết tương

tươi đông lạnh, điều chỉnh rối loạn điện giải, kiềm toan…


54. VÀNG DA TĂNG BILIRUBINE GIÁN TIẾP I. GIỚI THIỆU:

Vàng da tăng bilirubine gián tiếp là do tình trạng tăng phá hủy hồng cầu, giảm chức năng của men chuyển hóa Bilirubine, hoặc tăng tái hấp thu của Bilirubine từ ruột. Hậu quả có thể gây tổn thương não và để lại di chứng nặng nề sau này. II. NGUYÊN NHÂN1. Các nguyên nhân thường gặp: Nhiễm trùng, sanh non, bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO, tắc ruột, khối máu tụ do xuất huyết, vàng da do sữa mẹ, thiếu G6PD… 2. Các nguyên nhân hiếm gặp: bệnh lý tại màng hồng cầu, bệnh lý nội tiết, thuốc, bất đồng nhóm máu hệ Rhesus… III. CHẨN ĐOÁN: 1. Các yếu tố nguy cơ vàng da nặng - Vàng da trong 24 giờ đầu, bất đồng nhóm máu, tuổi thai <38 tuần (nguy

cơ sẽ tăng dần khi tuổi thai càng nhỏ), có bệnh lý tán huyết (giảm G6PD), anh chị đã vàng da và được chiếu đèn, có bướu máu hay bướu huyết thanh, bú mẹ quá nhiều hay bú không đủ và cân nặng giảm >12% cân nặng lúc sanh, chủng tộc Đông Á, vàng da trước khi xuất viện, mẹ bị đái tháo đường, trẻ bị đa hồng cầu, giới tính nam, mẹ >25 tuổi. - Các yếu tố nguy cơ giảm khi tuổi thai >41 tuần, bú bình nhiều.

2. Lâm sàng - Di chứng của vàng da tăng Bilirubine gián tiếp: bệnh lý não thoáng qua và

vàng da nhân. - Nhiễm độc bilirubine khi Bilirubine TP >25mg/dl ở trẻ đủ tháng đủ cân,

nồng độ này còn thấp hơn ở trẻ bị bệnh, nhẹ cân hay non tháng. Tuy nhiên, không có mối liên hệ giữa Bilirubine tp và tình trạng nhiễm độc.

+ Bệnh lý não thoáng qua: là tình trạng ngộ độc do tăng Bilirubine sớm, thoáng qua và có thể hồi phục sau thay máu. Biểu hiện lâm sàng là ngủ lịm nhiều.

+ Vàng da nhân: bệnh lý não do tăng Bilirubine không được điều trị sẽ diễn tiến tổn thương thần kinh vĩnh viễn là vàng da nhân. Lâm sàng của vàng da nhân gồm các giai đoạn sau:

Giai đoạn 1: Xuất hiện trong những ngày đầu tiên, bao gồm ngủ gà, giảm trương lực cơ, bú kém, khóc thé.


Giai đoạn 2: Xuất hiện sau hay trong tuần lễ đầu tiên, bao gồm tăng kích thích kèm khóc thé, tăng trương lực cơ, ưỡn cổ và thân, và sốt.

Giai đoạn 3: Xuất hiện sau 1 tuần, bao gồm: tăng trương lực cơ cổ và thân, hôn mê, co giật, khóc thé, bất thường về thị giác và thính giác.

( trẻ sanh non, các triệu chứng này ít điển hình hơn ) 3. Xét nghiệm - Các xét nghiệm thường qui: Công thức máu đầy đủ; Bilirubine toàn phần,

gián tiếp, trực tiếp; nhóm máu mẹ con hệ ABO và Rh. - Các xét nghiệm khác:

+ Khi nghi ngờ tán huyết: Test Coombs. + Khi nghi ngờ nhiễm trùng: Bilan nhiễm trùng. + Khi vàng da nặng: Albumine máu. + Vàng da kém đáp ứng với chiếu đèn hay Bilirubine TP > 18mg/dl khuyến

khích nên làm G6PD. 4. Chẩn đoán - Vàng da sinh lý: Xuất hiện sau 48 giờ tuổi, mức độ vàng da nhẹ (tới mặt-

ngực), trẻ vẫn bú tốt, có thể kéo dài đến 10 ngày và không cần điều trị. - Vàng da bệnh lý: thời gian có thể xuất hiện sớm hơn, mức độ vàng da

nhiều hơn, có thể kèm theo các dấu hiệu bệnh nền và cần phải can thiệp. - Chẩn đoán nguyên nhân:

+ Vàng da do bất đồng ABO: Chẩn đoán xác định khi mẹ O, con A hay B + test Coombs trực tiếp (+).

+ Vàng da do nhiễm trùng: Vàng da + tình trạng nhiễm trùng. + Vàng da do tái hấp thu: Vàng da + bướu máu hay bướu huyết thanh.

IV. ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc điều trị - Điều trị đặc hiệu: ánh sáng liệu pháp, thay máu. - Điều trị hỗ trợ.

2. Ánh sáng liệu pháp 2.1. Chỉ định chiếu đèn - Vàng da sớm, vàng da lan rộng đến tay, chân- Hoặc dựa vào mức Bilirubin máu

Cân nặng(gam)

Bilirubin gián tiếp (mg/dl )5 - 6 7 - 9 10 - 12 12 - 15 15 - 20 > 20

< 1000 Chiếu đèn Thay máu1000-1500 Chiếu đèn Thay máu


1500-2000 Chiếu đèn Thay máu>2000 Chiếu đèn Thay máu

- Đối với trẻ nhẹ cân hay sanh non có cân nặng 1.500 - < 2.500g bắt đầu chiếu đèn khi Bilirubine TP (mg/dl) > 1/ 200 trọng lượng (tính theo g). - Đối với trẻ < 1000g chiếu đèn ngay càng sớm càng tốt.

2.2. Nguyên tắc - Dùng đèn ánh sáng xanh hay hệ thống đèn ánh sáng trắng hai mặt. - Khoảng cách từ đèn đến bệnh nhân trong giới hạn 40cm, một số trường

hợp cho phép từ 15- 20cm (ngoại trừ đèn Halogen). - Diện tích tiếp xúc với đèn càng nhiều thì càng có hiệu quả. - Chiếu đèn liên tục chỉ ngừng khi bú mẹ. - Lượng dịch: cần duy trì lượng dịch thích hợp và lượng nước tiểu đầy đủ

trong quá trình chiếu đèn, tổng lượng dịch tăng từ 10-20% so với nhu cầu. vì thế, trẻ vẫn tiếp tục bú mẹ hay bú bình trong lúc chiếu đèn. truyền dịch với dextrose hay dextrosaline nếu bú không đủ hay trẻ có dấu hiệu thiếu nước hay cân nặng giảm >12% cân nặng lúc sanh. - Ngưng chiếu đèn: không có tiêu chuẩn chính xác cho ngưng chiếu đèn,

tuy nhiên ngưng chiếu đèn khi Bilirubin TP < 13-14mg/dl ở trẻ đủ tháng đủ cân sau 7- 10 ngày tuổi, và đo lại Bilirubin TP sau ngưng đèn 18-24giờ (nếu cần). Mặc dù ánh sáng mặt trời có bước sóng 425-475nm được xem là làm giảm


Bilirubin TP , nhưng phơi nắng không được khuyến cáo để ngăn ngừa làm giảm Bilirubin TP . 2.3. Theo dõi trong lúc chiếu đèn

Cần theo dõi nhiệt độ, cân nặng, tình trạng thiếu nước, đi tiêu, thời gian chiếu đèn, mức độ vàng da và Bilirubin TP ( kiểm tra Bilirubin TP sau chiếu đèn tùy vào từng trường hợp, đối với các trường hợp vàng da nặng cần kiểm tra lại sau 4-6giờ )

Chiếu đèn có hiệu quả khi Bilirubin TP giảm tối thiểu 2-3 mg/dl sau 6giờ. 2.4. Tác dụng phụ của chiếu đèn

Gây hồng ban, tiêu phân lỏng, tăng thân nhiệt, mất nước, đặc biệt gây hội chứng “em bé da đồng”… 3. Thay máu 3.1. Chỉ định thay máu - Lâm sàng : Vàng da sậm đến lòng bàn tay bàn chân ( < 1 tuần ) + Bắt đầu

có biểu hiện sớm của tình trạng ngộ độc bilirubine. - Hoặc dựa vào mức Bilirubin gián tiếp > 20 mg/dl + Bắt đầu có biểu hiện

thần kinh ( Li bì, bú kém … ) - Đối với trẻ nhẹ cân hay sanh non có cân nặng 1500 - < 2500g bắt đầu thay

máu khi Bilirubin TP (mg/dl) > 1/ 100 trọng lượng ( tính theo gam ). - Đối với trẻ < 1000g thay máu khi Bilirubin TP > 13mg/dl.

3.2. Kỹ thuật Thể tích máu thay gấp đôi thể tích máu bệnh nhân. Sau thay máu có thể lấy

đi 25% nồng độ bilirubine toàn cơ thể và làm giảm khoảng 50% Bilirubin TP , và sau đó Bilirubin TP tăng lên bằng khoảng 2/3 trước thay máu khi đã có sự cân bằng nội ngoại mạch. 2.4. Tai biến

Bao gồm nhiễm trùng, bệnh truyền nhiễm, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, huyết khối tĩnh mạch, viêm ruột hoại tử, rối loạn điện giải, bệnh lý thải mảnh ghép, ngưng tim thậm chí đột tử... 4. Điều trị hỗ trợ - Điều trị kháng sinh nếu có nhiễm trùng. - Truyền Albumine: Chỉ truyền Albumine khi trẻ vàng da nặng và

Albumine máu <3g/dl. - IVIG: dùng IVIG (liều 0.5 -1g/kg, nếu cần thiết có thể lặp lại sau 12giờ)

được khuyến cáo trong các trường hợp tán huyết miễn dịch đồng loại không đáp ứng với chiếu đèn tích cực, tuy nhiên chưa nghiên cứu rộng rãi.


- Chống co giật bằng Phenobarbital. - Vật lý trị liệu nếu trẻ bị vàng da nhân.

V.DỰ PHÒNG VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP NẶNG: - Xác định các trẻ có nguy cơ tiến triển đến vàng da nặng. - Cần theo dõi sát các trẻ này và điều trị bằng ánh sáng liệu pháp ngay khi

có chỉ định. - Sử dụng giá trị Bilirubine TP, không trừ đi Bilirubine trực tiếp. - Yếu tố nguy cơ: tán huyết miễn dịch, thiếu G6PD, sanh ngạt, ngủ lịm,

thân nhiệt không ổn định, nhiễm trùng huyết, toan chuyển hóa, hay Albumine <3g/dl.


55. CO GIẬT SƠ SINH

I. ĐỊNH NGHĨA: Co giật là một rối loạn chức năng não thoáng qua do sự phóng điện bất

thường, biểu hiện rất đa dạng như cử động bất thường hay thay đổi trương lực cơ của thân và chi, cử động bất thường ở mặt, miệng, lưỡi, rối loạn thần kinh thực vật, nhưng đôi khi kín đáo dễ bỏ sót II. NGUYÊN NHÂN:1. 1-4 ngày tuổi - Bệnh lý não thiếu máu cục bộ-thiếu oxy mô - Ngưng sử dụng thuốc do mẹ dùng thuốc gây nghiện hoặc thuốc an thần - Ngộ độc thuốc: lidocain, penicillin - Rối loạn chuyển hóa cấp

+ Hạ canci máu: ngạt, sơ sinh nhỏ so với tuổi thai , nhiễm trùng huyết ,mẹ đái tháo đường, cường tuyến giáp và suy tuyến cận giáp + Hạ đường huyết: non tháng, sơ sinh nhỏ so với tuổi thai, mẹ đái tháo đường, tăng insulin máu , nhiễm trùng huyết + Hạ magne máu + Hạ natri máu hoặc tăng natri máu: hội chứng tiết ADH không thích hợp

- Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh + Không dụng nạp Galactose + Tăng đường huyết + Rối loạn chu trình Ure

- Thiếu Piridoxine (nên nghĩ đến ở bất cứ tuổi nào) 2. 4-14 ngày tuổi - Nhiễm trùng

+ Viêm màng não (vi khuẩn) + Viêm não (Enterovirus, Herpes Simplex)

- Rối loạn chuyển hóa + Hạ Canci máu: chế độ ăn, bú sữa công thức + Hạ đường huyết kéo dài : rối loạn chuyển hóa di truyền: không dung nạp Galactose, Fructose + Tăng insulin máu thiểu sản tuyến yên, u tiểu đảo tụy

- Ngưng sử dụng thuốc do mẹ dùng thuốc gây nghiện hoặc thuốc an thần - Co giật lành tính ở trẻ sơ sinh, có tính gia đình hoặc không - Vàng da nhân do tăng Bilirubin , hội chứng Beckwith , Wiedermann


3. 2-8 tuần tuổi - Nhiễm trùng

+ Viêm màng não (vi khuẩn) + Viêm não (Enterovirus, Herpes Simplex)

- Chấn thương đầu: xuất huyết dưới màng nhện - Rối loạn chuyển hóa di truyền

+Rối loạn chu trình Ure, Aminoacid niệu, Acid vô cơ niệu + Loạn dưỡng chất trắng thượng thận sơ sinh

- Bất thường sự phát triển của vỏ não III.CHẨN ĐOÁN: 1. Bệnh sử - Tiền căn gia đình:

+ Rối loạn chuyển hóa + Co giật (trong bệnh cảnh co giật sơ sinh lành tính có tính gia đình)

- Tiền căn mẹ: + Dùng thuốc gây nghiện, thuốc ngủ, thuốc giảm đau. + Dùng Pyridoxin. + Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh sớm.

- Tình hình lúc sinh: + Cách giảm đau cho mẹ. + Cách sanh: ngạt. Suy thai. - Thời điểm khởi phát co giật: gợi ý một số nguyên nhân

2. Lâm sàng - Xác định tuổi thai. - Mô tả cơn co giật: Co giật thể giật cơ (cục bộ, đa ổ), thể co cứng (cục bộ,

toàn thể), thể run giật cơ (cục bộ, đa ổ, toàn thể) hay thể kín đáo (mở mắt đột ngột, nhìn sững, cử động miệng-môi-lưỡi như nhai, nuốt, cử động của chi như đạp xe đạp, bơi, chèo thuyền, thay đổi màu sắc da, nhịp tim nhanh) - Thần kinh: Tri giác, dây thần kinh sọ, chức năng vận động và cảm giác,

phản xạ nguyên phát, kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng, thay đổi trương lực cơ. - Ổ nhiễm trùng. - Gan lách to. - Dấu hiệu thiếu máu, bướu huyết thanh, bướu huyết xương sọ.- Dị tật bẩm sinh ở não, sang thương da.

3. Cận lâm sàng


Dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng gợi ý những xét nghiệm cần làm. Thực hiện xét nghiệm về các nguyên nhân thường gặp và có thể điều trị được: - Dextrostix, đường huyết. - Ion đồ: Natri, Canxi, Magne. - Nhiễm trùng: CTM, CRP, cấy máu, chọc dò tủy sống. - Siêu âm xuyên thóp: xuất huyết trong não thất hoặc quanh não thất, hình

ảnh tổn thương não do thiếu oxy do sanh ngạt. 4. Chẩn đoán

Chẩn đoán co giật chủ yếu dựa vào lâm sàng, kết hợp với bệnh sử và cân lâm sàng để chẩn đoán nguyên nhân. 5. Chẩn đoán phân biệt - Run cơ. - Run giật cơ lành tính khi ngủ.

IV. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị - Hỗ trợ hô hấp, chống co giật. - Điều trị nguyên nhân.

2. Điều trị ban đầu- Thông đường thở: hút đàm nhớt. - Cung cấp oxy : Thở Oxy hoặc đặt nội khí quản giúp thở tùy thuộc mức độ

thiếu Oxy máu- Thử đường huyết nhanh bằng que ( Dextrotix ). Nếu hạ đường huyết

( Dextrotix < 40 mg% ) hoặc khi không có điều kiện thử Dextrotix : Glucose 10% 2m/kg tiêm tĩnh mạch châm 2 - 3 phút.- Thuốc chống co giật :

Phenobarbital tấn công 20 mg/kg TTM trong 20 - 30 phút. Nếu vẫn còn co giật sau 30 phút, cho thêm liều 5mg/kg có thể đạt đến 40 mg/kg hoặc khi kiểm soát đươc co giật (trẻ suy gan, sau liều 20 mg/kg không kiểm soát được co giật nên thêm thuốc thứ 2 vì nồng độ thuốc còn tồn tại lâu trong máu). Sau đó duy trì 5mg/kg/ngày TB hay uống tùy nguyên nhân

Phenyltoin : Nếu không đáp ứng với Phenobarbital liều cao. Tấn công là 20 mg/kg TTM trong 20-30 phút nếu vẫn còn co giật, có thể cho thêm liều 5 mg/kg

Benzodiazepines: Nếu không có Phenyltoin, Benzodiazepine có lợi trong các trường hợp co giật kháng trị.

+ Diazepam: 0,1-0,3 mg/kg TMC 5 phút, duy trì 0,1 - 0,5 mg/kg/giờ.


+ Lorazepam: 0,05 mg/kg TMC, có thể lặp lại sau vài phút, với tổng liều 0,1 mg/kg

+ Midazolam 0,02-0,1 mg/kg TMC sau đó duy trì liều 0,06-0,4 mg/kg/giờ (nếu còn co giật)- Pyridoxin: Nếu co giật không đáp ứng với các điều trị trên, phụ thuộc

Pyridoxin nên nghĩ đến. Liều Pyridoxin 50-100 mg TM, duy trì 10-100 mg/ ngày uống 3. Điều trị đặc hiệu :

Ngay sau khi phát hiện nguyên nhân, cầu xử lý ngay theo nguyên nhân của co giật :3.1. Hạ đường huyết ( Glucose máu < 40mg%- Glucose 10%: 2 ml/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 - 3 phút- Duy trì: 6 - 8 mg/kg/phút ( Glucose 10% 3 - 5 ml/kg/giờ )- Theo dõi Dextrotix mỗi 2 - 4 giờ đén khi đường huyết ổn định.

3.2. Hạ Calci máu ( Ca ion < 4 mg% ( 1mmol/l ) hoặc Ca TP < 7 mg%- Calcium gluconate 10% 1 - 2 ml/kg TMC 5 phút. Theo dõi sát nhịp tim vị

trí tiêm tĩnh mạch trong khi tiêm.- Nếu không đáp ứng: Lặp lại liều trên sau 10 phút- Duy trì: 5ml Calcium gluconate / kg/ ngày truyền tĩnh mạch hoặc dạng

uống với liều tương ứng.III.3. Hạ Mg máu ( Mg máu ≤ 1,2 mg% )- Magnesium sulfate 15%: 0,3 - 0,6 ml/kg TMC 5 phút. Theo dõi sát nhịp

tim trong khi tiêm. Có thể lặp lại liều trên mỗi 6 - 12 giờ nếu Mg máu vẫn thấp- Duy trì : Magnesium sulfate 15% uống 0,6 ml/kg/ngày

III.4. Pyridoxin- Chỉ định: Tiền sử mẹ có dùng Pyridoxin, Isoniazid hoặc thất bại với thuốc

chống co giật nêu trên.- Liều Pyridoxin 50-100 mg TM, duy trì 10-100 mg/ ngày uống chia 4 lần/

ngày3.5. Các nguyên nhân khác : Hạ Natri máu, viêm màng não, xuất huyết não - màng não ( xem các phác đồ tương ứng )V. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN:

Khi trẻ không còn co giật và nguyên nhân được điều trị ổn. VI. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM: - Trẻ xác định được nguyên nhân: theo dõi tại chuyên khoa.


- Trẻ không xác định được nguyên nhân hoặc có nguy cơ cao động kinh (ngạt, viêm màng não có di chứng…): tiếp tục dùng thuốc (thường là phenobarbital), cần đánh giá lại khoảng 6-12 tuần


56. HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH

I. ĐẠI CƯƠNG: - Là một trong những vấn đề về chuyển hóa thường gặp nhất ở sơ sinh, gặp

ở 8% sơ sinh đủ tháng và 15% sơ sinh non tháng. - Hạ ĐH khi ĐH < 45mg/dl bất kể cân nặng và tuổi thai. Hạ ĐH nặng khi

đh < 30-35mg/dl. - Xác định hạ đh bằng que thử (đo đường trong máu toàn phần) sau đó phải

kiểm tra lại bằng định lượng nồng độ Glucose huyết tương vì đh bằng que thử thường thấp hơn nồng độ Glucose huyết tương khoảng 10-15%. - Nên cho làm xét nghiệm ngay sau khi lấy máu vì nồng độ glucose huyết

tương có thể giảm 18mg/dl/giờ. II. NGUYÊN NHÂN:

1. Hạ đường huyết thoáng qua 1.1. Kết hợp với rối loạn chuyển hóa của mẹ - Sử dụng Glucose. - Dùng một số thuốc: Terbutaline, Rotodrine, Propanolol, thuốc hạ đường

huyết uống. - Mẹ bị đái tháo đường thai kỳ.

1.2. Kết hợp với các vấn đề ở SS- Kém thích nghi. - Chậm phát triển trong tử cung. - Ngạt. - Nhiễm trùng. - Hạ thân nhiệt.

2. Hạ đường huyết kéo dài hay tái phát - Cường Insulin : tăng sinh tế bào đảo , u tăng sinh các tế bào tiểu đảo

tuyến tụy- RL nội tiết - RL chuyển hóa bẩm sinh- Hạ đh nguyên nhân thần kinh (đường dịch não tủy thấp) do khiếm khuyết

vận chuyển glucose III. CHẨN ĐOÁN: 1. Hỏi bệnh sử - Tuổi thai. - Cân nặng lúc sinh.


- Các yếu tố nguy cơ khác: ngạt lúc sinh, nhiễm trùng, thay máu. - Tiền căn mẹ:

Đái tháo đường, bất dung nạp glucose, truyền dung dịch glucose trước sinh

Bất đồng nhóm máu Tiền sản giật, cao huyết áp thai kỳ Dùng thuốc: Chloropropamide, Benzothiazide, Ethanol

2. Khám tìm dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng 2.1. Triệu chứng lâm sàng của hạ ĐH sơ sinh không hằng định và không

đặc hiệu, có thể là: - Tổng trạng: có vẻ bệnh, tím tái, hạ thân nhiệt. - Hô hấp: ngưng thở, thở nhanh. - Tuần hoàn: nhịp tim chậm, ngưng tim. - Thần kinh: tăng cử động, rung cơ, co giật hay cử động yếu, giảm trương

lực cơ, khóc yếu hay khóc thét, lừ đừ, hôn mê. - Tiêu hóa: bú kém, ói.

2.2. Các biểu hiện trên có thể trùng lắp với các biểu hiện nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng huyết, viêm màng não.

3. Các xét nghiệm đề nghị - Định lượng đường/huyết tương (glycemie), theo dõi đh bằng que thử

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán - Nồng độ glucose/huyết tương < 45mg/dl.

5. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt 5.1. Chẩn đoán xác định: Tam chứng Whipples - Nồng độ glucose/huyết tương < 45mg/dl. - Có các triệu chứng, dấu hiệu của hạ đường huyết. - Hết các biểu hiện lâm sàng khi đã giải quyết tình trạng hạ ĐH.

V.2. Chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng nhất là nhiễm trùng huyết, viêm màng não (xem bài nhiễm trùng huyết và viêm màng não sơ sinh)

6. Tiêu chuẩn nhập viện Tất cả sơ sinh nghi ngờ hạ đường huyết phải được cho nhập viện để chẩn

đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân và loại trừ nhiễm trùng đi kèm nếu có. IV. ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc điều trị - Là một cấp cứu trong điều trị sơ sinh.


- Thử ĐH que nghi ngờ hạ ĐH, lấy máu định lượng nồng độ glucose huyết tương, phải điều trị ngay mà không chờ kết quả xét nghiệm này. - Nhanh chóng nâng ĐH > 45mg/dl trong 24 giờ đầu sau sinh và >50mg/dl

sau sinh 24 giờ. - Cho ăn đường miệng càng sớm càng tốt, ngay từ giờ thứ 2 sau sinh nếu

bệnh nhi co thể dung nạp được 2. Điều trị - Xử trí ban đầu: nếu đh que thử < 35 - 45mg/dl : cho glucose 10% 2ml/kg

tmc 5-10 phút sau đó nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên với nồng độ đường 10% - Bệnh nhi có thể ăn đường miệng : cho ăn ngay với glucose 5% hay sữa,

thử lại ĐH que thử sau 1 giờ. nếu ĐH vẫn < 45mg/dl : cho glucose 10% 2ml/kg tmc 5-10phut. - Không thể ăn đường miệng : cho glucose 10% 2ml/kg tmc 5-10phut. sau

đó nuôi ăn tĩnh mạch bắt đầu với nồng độ glucose 8g/kg/ngày (6mg/kg/phút) nếu trước đó chưa được cung cấp dinh dưỡng ; 4g/kg/ngày - nếu đã được cung cấp dinh dưỡng trước đó. nếu đang nuôi ăn tm như trên mà đh < 45mg/dl, tăng dần nồng độ glucose 0,1 g/kg/giờ. kiểm tra ĐH mỗi giờ cho đến khi ĐH ổn dịnh. - Nếu ĐH que thử < 35mg/dl : cho glucose 10% 2ml/kg tmc 5-10phút (nếu

có co giật, cho 4ml/kg) va nuôi ăn TM như trên. kiểm tra đh mỗi 30-60 phút cho đến khi đh ổn định. - Khi nồng độ glucose cung cấp để duy trì ĐH > 45mg/dl đạt đến

18g/kg/ngày (12mg/kg/phút) : cho Hemisuccinate hydrocortisone (giảm sử dụng glucose, tăng tạo glucose từ protein và tăng hiệu quả của glucagon) liều 5-10mg/kg/ngày, mỗi 12 giờ TMC hay prednisone uống 2mg/kg/ngày. - Khi đã cho ăn, kiểm tra ĐH sau ăn 1 giờ - Điều trị đặc hiệu: tùy nguyên nhân


57. SƠ SINH NON THÁNG

I. ĐỊNH NGHĨA: Trẻ sơ sinh được gọi là sơ sinh non tháng khi có tuổi thai < 37 tuần (theo

kỳ kinh cuối) II. CHẨN ĐOÁN: 1. Hỏi bệnh sử:

Ngày kinh cuối, kết quả siêu âm trong 3 tháng đầu thai kỳ. 2. Khám lâm sàng: các dấu hiệu - Suy hô hấp do bệnh màng trong hoặc cơn ngưng thở. - Da mỏng, hồng, nhìn thấu các mạch máu dưới da hoặc da nhiều nếp nhăn,

nhiều lông tơ, nếp nhăn lòng bàn chân ít. - Sụn vành tai mềm, kém đàn hồi. - Cơ quan sinh dục: âm vật to, môi lớn không che kín môi nhỏ ở trẻ gái

hoặc bìu nhỏ, ít nếp nhăn, tinh hoàn chưa xuống bìu ở trẻ trai. - Trẻ khóc yếu, cường cơ, cử động kém, phản xạ bú nuốt kém, không đồng

bộ - Hoặc sử dụng thang điểm Ballard mới.

III. CÁC VẤN ĐỀ THƯỜNG GẶP CỦA TRẺ SƠ SINH NON THÁNG: - Hạ thân nhiệt. - Hạ đường huyết. - Suy hô hấp do thiếu hụt surfactant. - Cơn ngưng thở.

IV. XỬ TRÍ1. Kiểm soát thân nhiệt: ủ ấm, nằm lồng ấp hoặc warmer, nhằm giữ thân nhiệt trẻ 36,5 – 370c. Đối với những trường hợp trẻ cần can thiệp các thủ thuật như đặt nkq để bơm surfactant, đặt catheter tĩnh mạch rốn … nên ưu tiên sử dụng warmer. 2. Hỗ trợ hô hấp - Nếu trẻ có biểu hiện suy hô hấp như tím tái, thở rên, thở nhanh, thở co

lõm ngực, cơn ngưng thở … sẽ được hỗ trợ hô hấp bằng NCPAP với áp lực 4 – 6 cm H2O. - Nếu thất bại với NCPAP sẽ được đặt NKQ và thở máy. - Sử dụng surfactant khi có chỉ định.

+ Chỉ định sử dụng surfactant: Khi trẻ sơ sinh non tháng có suy hô hấp trên lâm sàng, X quang phổi có hình ảnh bệnh màng trong từ độ 2 trở lên và cần


hỗ trợ hô hấp với FiO2 > 40% để duy trì SpO2 > 90% . Hoặc điều trị dự phòng cho trẻ sơ sinh non tháng có cân nặng < 1500g

- Cơn ngưng thở: + Caffeine Citrate tiêm tĩnh mạch, liều tấn công 20 mg/kg, duy trì 5

mg/kg/ngày.+ Diaphylin: Liều tấn công 5mg/ kg/ ngày tiêm tĩnh mạch chậm trong 30

phút, duy trì 2,5mg/ kg tiêm tĩnh mạch chậm 10 phút mỗi 12 giờ.3. Dinh dưỡng: Trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân cần được dinh dưỡng tích cực để nhanh chóng đạt được năng lượng 120 – 140 kcal/kg/ngày - Dinh dưỡng đường tĩnh mạch: Đối với các trẻ cực nhẹ cân, trẻ có bệnh lý

ngoại khoa đường tiêu hóa hoặc trẻ bệnh lý nội khoa giai đoạn nặng (xem thêm bài “Nuôi ăn tĩnh mạch sơ sinh”) - Nhu cầu dịch: 70 – 80 ml/kg/ngày đầu, tăng dần mỗi ngày để đạt khoảng

150 ml/kg/ngày. Nhu cầu dịch sẽ tăng đối với trẻ cần chiếu đèn, thở máy… theo dõi cân nặng, lượng xuất nhập và cân bằng dịch mỗi ngày để điều chỉnh lượng dịch cho phù hợp. - Amino acid: Nên cho trong ngày đầu tiên sau sinh, khởi đầu 1g/kg/ngày,

tăng dần mỗi ngày để đạt khoảng 2,5 – 3,5 g/kg/ngày. - Lipid: nên dùng loại Lipofundin 20%, có thể cho trong ngày đầu tiên sau

sinh, khởi đầu 0,5 g/kg/ngày, tăng dần mỗi ngày để đạt khoảng 2 – 3 g/kg/ngày. - Glucose: thường pha dịch truyền có nồng độ glucose 10%, duy trì đường

huyết ≥ 50 mg/dl. - Kiểm tra Dextrostix ít nhất mỗi ngày hoặc mỗi 4 – 6 giờ nếu có rối loạn.

Nếu có hạ đường huyết, dùng Glucose 10% 2 ml/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch với tốc độ đường 6 – 8 mg/kg/phút. Tránh dùng Glucose nồng độ quá cao (>10%) tiêm mạch nhanh vì áp lực thẩm thấu cao, nguy cơ xuất huyết não. - Chú ý điện giải Natri, Kali, Canxi và các yếu tố vi lượng. - Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: Nếu trẻ không có chống chỉ định nuôi ăn

qua đường tiêu hóa (bệnh lý ngoại khoa đường tiêu hóa, bệnh lý nội khoa giai đoạn nặng …). - Thường khởi đầu với nước cất hoặc Glucose 5%, khoảng 2 – 3 ml/kg/cữ,

bơm chậm qua ống thông dạ dày, khoảng 4 – 6 cữ/ngày. - Kiểm tra dịch dạ dày dư ở mỗi cữ sau. Nếu dịch dạ dày dơ hoặc ứ đọng,

trẻ tiếp tục nhịn. Nếu trẻ tiêu hóa tốt, chuyển qua bơm sữa, tốt nhất là dùng sữa mẹ, nếu không có sữa mẹ, có thể dùng sữa công thức dành cho trẻ non tháng.


- Chống trào ngược với siro Primperan (0,5 mg/kg/ngày) hoặc Domperidone.- Tăng dần lượng sữa và các cữ sữa, giảm dần dịch truyền tĩnh mạch tùy

theo tình trạng lâm sàng. - Bổ sung thêm Vitamin đường uống. - Tập cho trẻ bú khi trẻ ≥ 34 tuần tuổi thai.

4. Các điều trị khác - Vàng da (xem bài “Vàng da sơ sinh”): Chiếu đèn dự phòng đối với tất cả

trẻ cực nhẹ cân < 1000 gram .- Nhiễm trùng: dùng kháng sinh phù hợp (xem bài “Nhiễm trùng sơ sinh”) - Dự phòng thiếu máu : Dùng Erythropoietin ( Epokin 1000UI ). Chỉ định

cho trẻ đẻ non ≤ 32 tuần, CNLS ≤ 1,5 kg. Có thể dùng từ ngày thứ 3 – 14, kéo dài từ 2 – 6 tuần.


58. BẤT ĐỒNG NHÓM MÁU MẸ CON

I. ĐẠI CƯƠNG: - Bất đồng nhóm máu mẹ con gây thiếu máu huyết tán vàng da sơ sinh.

Thường gặp bất đồng nhóm máu hệ ABO, Rhésus (Rh) và một số nhóm nhỏ như Kell, C, E. - Bất đồng nhóm máu hệ ABO là tình trạng tán huyết đồng miễn dịch gây

nên, khi có bất đồng nhóm máu hệ ABO giữa bà mẹ và trẻ sơ sinh, thường gặp khi trẻ có nhóm máu khác O (A hoặc B) mà mẹ có nhóm O. Trong trường hợp này, đồng kháng thể của nhóm O của mẹ chiếm ưu thế là 7s(igg) xuyên qua nhau thai gây ra huyết tán trong tử cung. Tỷ lệ bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con khoảng 10 - 15%. Nhưng test De Coombs gián tiếp dương tính hoặc trực tiếp dương tính yếu hay trung bình chỉ chiếm 1/3 và trường hợp triệu chứng lâm sàng rõ rệt của huyết tán chỉ khoảng 1/10 trường hợp. - Bất đồng hệ (Rh): mẹ Rh(-) con Rh(+), hiếm gặp ở việt nam, test De

Coombs trực tiếp dương tính. II. LÂM SÀNG:- Hỏi tiền sử vàng da anh chị của trẻ. - Thời gian xuất hiện và phát hiện vàng da. - Đánh giá mức độ vàng da lâm sàng. - Đánh giá thiếu máu (lòng bàn tay, gót chân,…). - Đánh giá ảnh hưởng của thiếu máu và vàng da: bú kém, bỏ bú, kém hoạt

động, giảm hay tăng trương lực cơ, lơ mơ, co giật, thóp phồng. - Chẩn đoán phân biệt vàng da tắc mật: thời gian xuất hiện vàng da, màu

da, phân, nước tiểu, gan lách, xuất huyết. - Vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con thường xuất hiện sớm trước 3

ngày sau sinh. III. XÉT NGHIỆM CẦN THIẾT: - Công thức máu, Hct, Hb, hồng cầu lưới. - Bilirubine máu/3 giờ. - Phết máu ngoại biên, hình dạng hồng cầu. - Nhóm máu mẹ con. - Test De Coombs. - Các xét nghiệm khác nếu cần để loại trừ thiếu men G6PD, Pyruvate

Kinase, nhiễm trùng. IV. ĐIỀU TRỊ:


1. Mục tiêu điều trị Ngăn sự gia tăng Bilirubine gián tiếp trong máu gây ngộ độc thần kinh, do

đó nguyên tắc điều trị là: - Chuyển đổi Bilirubine gián tiếp qua dạng đồng phân không độc hay trở

thành trực tiếp. - Lấy trực tiếp kháng thể và Bilirubine gián tiếp cao và thay bằng máu có

Bilirubine gián tiếp bình thường và không có kháng thể. - Điều trị đồng thời các nguyên nhân khác gây vàng da.

2. Điều trị đặc hiệu 2.1. Chiếu đèn (xem bài vàng da tăng bilirubine gián tiếp). 2.2. Thay máu 2.2.1. Chỉ định: - Khi lâm sàng có vàng da bất đồng nhóm máu nặng (vàng da sậm lòng bàn

tay, chân, có dấu hiệu bú kém, bỏ bú, thần kinh), đe dọa vàng da nhân và lượng bilirubine máu tăng >1/100 trọng lượng cơ thể tính bằng gram hoặc >25 mg/dl hoặc bilirubine gián tiếp >20 mg/dl ở trẻ >2.000g hay >10 mg/dl ở trẻ <1.000g. - Lưu ý: đối với trẻ sinh non, nồng độ bilirubine gián tiếp trong máu nên

được giữ ở dưới mức theo bảng sau: * Có

biến chứng: Ngạt lúc sinh, toan máu, thiếu oxy, hạ thân nhiệt, giảm albumin máu, viêm màng não, huyết tán, hạ đường máu, triệu chứng vàng da nhân.2.2.2. Kỹ thuật:

a. Chọn máu để thay: - Bất đồng Rh: chọn Rh(-) như mẹ, nếu không có, có thể dùng Rh(+). Có

khi phải thay 2 - 3 lần và theo dõi kỹ triệu chứng tán huyết, Hct, Hb, Hồng cầu lưới và nhất là Bilirubine mỗi 3 giờ.- Bất đồng ABO: dùng hồng cầu rửa ABO giống mẹ pha với huyết tương

cùng nhóm máu con hay pha với nước muối sinh lý (Natri Clorua 0,9%) tỷ lệ


Cân nặng lúc sinh (g) Không biến chứng Có biến chứng< 1.000 12 - 13 mg/dl 10 - 12 mg/dl

1.000 - 1.250 12 - 14 mg/dl 10 - 12 mg/dl 1.251 - 1.499 14 – 16 mg/dl 12 - 14 mg/dl 1.500 - 1.999 16 - 20 mg/dl 15 - 17 mg/dl 2.000 - 2.500 20 - 22 mg/dl 18 – 20 mg/dl

1/2 (1 hồng cầu/2 huyết tương). Hoặc máu tươi/nhóm O có nồng độ kháng thể kháng A và B thấp. - Số lượng máu thay 160 - 200 ml/kg (gấp đôi số lượng máu của trẻ), sẽ

thay thế 86 - 90% dung tích máu tuần hoàn của trẻ, tuy nhiên nồng độ Bilirubine chỉ giảm 45 - 55%. - Nguyên tắc: vô trùng tuyệt đối, bảo đảm thân nhiệt (lồng ấp, ủ ấm), bảo

đảm tuần hoàn hô hấp, hút dịch dạ dày, kiểm tra kỹ máu, ngâm ấm bịch máu, cho thuốc an thần (Phenobarbital 3 mg/kg tiêm bắp) nếu trẻ nhỏ bị kích thích.

b. Kỹ thuật: - Đặt Catheter tĩnh mạch rốn - Lấy máu xét nghiệm: nhóm máu, phản ứng chéo, bilirubine máu … - Bơm mỗi lần 10 ml, rút ra 10 ml, tốc độ vào và ra 3 - 5 ml/phút (phương

pháp Pull-Push). - 100 ml máu thay cho vào 1 ml Calci Gluconate 10%. - Sau bơm Calci, cho thêm 5 ml mà không rút ra, cuối cùng thêm 20 ml sau

thay máu để bù máu rút ra cho xét nghiệm. - Lấy máu xét nghiệm sau thay máu: Bilirubine, Hct, Hb, Ion đồ … - Sau thay máu có thể dùng kháng sinh dự phòng (Cephalosporine thế hệ 3)- Lưu Catheter rốn 24 - 48 giờ nếu cần để thay máu lần 2. - Băng ép rốn, ít khi cần khâu. c. Theo dõi sau thay máu: - Dấu hiệu sinh tồn, màu da, thần kinh, nước tiểu. - Tạm ngưng ăn 1 - 2 cữ sau thay máu. - Kiểm tra nồng độ Bilirubine máu. - Kiểm tra huyết tán nếu có: Hct, Hb, Hồng cầu lưới, G6PD. - Điều chỉnh rối loạn nước điện giải. - Có thể phối hợp rọi đèn. - Kiểm tra sau xuất viện để phát hiện di chứng. d. Các tai biến trong và sau khi truyền thay máu: - Sốc, rối loạn nhịp tim, ngưng tim: do trẻ quá yếu hoặc - Bơm quá nhanh gây ứ máu ở gan và tim phải. - Sốc do hạ thân nhiệt. - Tắc mạch do khí. - Nhiễm trùng huyết, nhiễm siêu vi huyết (thường phát hiện muộn). - Huyết tán do truyền máu bất đồng hay thiếu men G6PD (phát hiện muộn

sau truyền máu).


59. NUÔI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH

Nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầu đặc biệt do những đặc điểm riêng biệt về chuyển hoá ở lứa tuổi này, nhất là ở trẻ non tháng.

I. CHỈ ĐỊNH:- Sơ sinh cực non yếu, suy hô hấp nặng, săn sóc tiền phẩu và hậu phẩu các

dị tật bẩm sinh đường tiêu hoá (hở thành bụng, thoát vị cuống rốn, teo thực quản bẩm sinh…), viêm ruột hoại tử, …- Các bệnh lí khác khi không thể dung nạp năng lượng tối thiểu

60kcal/kg/ngày qua đương miệng trong thời gian 3 ngày (nếu cân nặng ≤ 1800g) hoặc 5 ngày (nếu cân nặng > 1800g).

II. CÁC BƯỚC NUÔI ĂN TĨNH MẠCH:1. Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần:1.1. Chọn tĩnh mạch ngoại biên / trung tâm:- Chỉ nuôi ăn tĩnh mạch trung tâm trong trường hợp:

+ Những bệnh lí cần nuôi ăn tĩnh mạch dài ngày (≥ 2 tuần)+ Cần cung cấp năng lượng cao nhưng phải hạn chế dịch (nồng độ ≥ 12,5

%).- Đa số trường hợp bệnh lí còn lại chỉ cần nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên.- Những lưu ý khi nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên:

+ Nồng độ glucose ≤ 12,5 %+ Nồng độ acid amine (aa) ≤ 2 %.

1.2. Tính nhu cầu các chất:1.2.1. Nhu cầu năng lượng:- Bắt đầu ở mức tối thiểu 50kcal/kg/ngày, tăng dần để đạt 80 – 120

kcal/kg/ngày.- Tỷ lệ thích hợp từ G : L : P = 40-50% : 40-50% : 10%

1.2.2. Nhu cầu nước:

* Sơ sinh đủ tháng:

N1 N2 N3 N460 – 80 ml/kg 80 – 100 ml/kg 100 – 120 ml/kg 120 – 150 ml/kg


* Sơ sinh non tháng

Cân nặng (g)ml/ kg/ 24 giờ

N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7< 1000 80 100 120 130 140 150 160

1000 – 1500 80 95 110 120 130 140 150> 1500 60 75 90 105 120 135 150

- Tăng nhu cầu dịch: Phototherapy (tăng 10 -20%), dich mất thêm (dich dạ dày, tiêu chảy).- Giảm nhu cầu dịch (40 – 60 ml/kg/ngày): tiết ADH không thích hợp trong

các bệnh lí ở não (sanh ngạt, xuất huyết não, …), suy thận, suy tim.1.2.3. Nhu cầu điện giải:- Na+: 2 – 3 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N2.- K+: 2 – 3 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N2.- Ca++: 30 – 45 mg/kg/ngày.

**Lưu ý: - Chỉ bắt đầu cho Na, K từ ngày thứ 2 sau sinh.- Đối với trẻ non tháng, nhu cầu Na+ cao hơn so với trẻ đủ tháng có thể tăng

đến 4 – 8 meq/kg/ngày.1.2.4. Dextrose:- Khởi đầu: 6 – 8 mg/kg/phút.- Nếu dung nạp tốt: tăng 2mg/kg/phút mỗi 24 giờ, giới hạn dung nạp: 11 –

14mg/kg/phút.- Đánh giá dung nạp Glucose:

+ Đường huyết: 90 – 130 mg%.+ Đường niệu: vết hay âm tính.

- Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch ngoại biên: nồng độ glucose không được quá 12,5g%1.2.5. Protein:- Bắt đầu cho lúc 1 ngày tuổi.- Nồng độ truyền thích hợp: 1 g% đối với trẻ đủ tháng, 0,5 g% đối với non

tháng, không được vượt quá 2,5g%. - Khởi đầu: 1 g/kg/ngày.- Tăng dần: 0,5 – 1 g/kg/ngày đến liều : 2,5 – 3,5 g/kg/ngày, trên liều này có

thể gây toan chuyển hóa, tăng Ure , Amoniac/máu.


- Đối với bệnh nhân suy thận, AA giới hạn tối đa ở mức 1,5g/kg/ngày cho đến khi Ure máu trở về bình thường.1.2.6. Lipid (Lipofundine 10%, 20%):- Tuổi bắt đầu cho Lipid là 3 ngày tuổi, đối với trẻ non tháng nên muộn hơn

lúc 7 ngày tuổi.- Lipid là dung dịch đẳng trương, an toàn khi truyền tĩnh mạch ngoại biên.

tránh pha chung với các dung dịch khác vì dễ gây hiện tượng nhũ tương hóa gây thuyên tắc mỡ. tốt nhất nên truyền một đường riêng, hoặc nếu sử dụng chung một đường tĩnh mạch với ba chia, lipid phải ở gần tĩnh mạch nhất nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dung dich khác.- Khởi đầu: 0,5 – 1 g/kg/ngày (5 – 10ml/kg/ngày lipofundine 10%). nếu

dung nạp tốt: tăng dần 0,5g/kg đối với trẻ đủ tháng và 0,25g/kg đối với trẻ non tháng mỗi ngày cho đến liều tốt đa là 3g/kg/ngày. truyền chậm trong 5thời gian 12 – 18 giờ (dùng bơm tiêm tự động) cần dùng khoảng thời gian trống (6 – 8 giờ) để đánh giá độ dung nạp lipid.

+ Không dung nạp lipid : sau 6 – 8 giờ đã ngưng truyền lipid, huyết tương vẫn còn màu đục như sữa hoặc triglyceride/máu ≥ 200 mg%, trong trường hợp này cần giảm liều lipid

+ Trẻ có cân nặng rất thấp hoặc sơ sinh nhiễm trùng thường không dung nạp với liều tối đa của Lipid. .

+ Dung dịch Lipid 20% dung nạp tốt hơn dung dịch 10% (do tỉ lệ Phospholipid/Trilyceride thích hợp đối với sơ sinh)- Truyền Lipid có thể giảm gắn kết Bilirubin, chức năng tiểu cầu, cần lưu ý:

+ Nếu có tăng Bilirubin gián tiếp vượt quá ½ ngưỡng thay máu: liều Lipid tối đa phải dưới 1g/kg/ngày .

+ Chống chỉ định: suy gan hoặc rối loạn đông máu do nguyên nhân khác.1.2.7. Vitamin và các yếu tố vi lượng:

Vitamin và các yếu tố vi lượng chỉ có chi định trong những bệnh lí cần nuôi ăn tĩnh mạch dài ngày (≥ 2 tuần). trong nuôi ăn tĩnh mạch ngắn ngày, các chất này có thể được bổ sung qua đường miệng trong giai đoạn sau.1.3. Trình tự thực hiện khi nuôi ăn tĩnh mạch:- Tính lượng dịch tổng cộng cung cấp qua nuôi ăn tĩnh mạch:- Tổng lượng dịch = nhu cầu dịch/ngày – dịch truyền khác.- Tính lượng lipid cần truyền, trừ thể tích khỏi tổng lượng dịch- Tính nồng độ Dextrose.- Tính lượng Protein.


- Tính nhu cầu điện giải.- Tính lượng Kcal/kg/ngày.

2. Nuôi ăn tĩnh mạch một phần:2.1. Chỉ định:- Giai đoạn chuyển tiếp từ nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần sang nuôi ăn qua

đường miệng.- Nuôi ăn đường miệng nhưng không đảm bảo cung cấp đủ năng lượng cần

thiết.2.2. Thành phần:- Sữa : Bơm qua ống thông dạ dày.- Dung dịch truyền tĩnh mạch được lựa chọn là lipid, chỉ bổ sung dung dịch

glucose và điện giải khi tổng thể tích sữa và lipid chưa đủ nhu cầu dịch trong ngày.- Cách tính nhu cầu dịch và năng lượng tương tự như trên.

III. THEO DÕI BỆNH NHÂN NUÔI ĂN TĨNH MẠCH:1. Lâm sàng- Cân nặng, lượng dịch nhập – xuất / mỗi ngày.- Vòng đầu, chiều cao / mỗi tuần.

2. Cận lâm sàng2.1. Máu- Đường huyết, Ion đồ/ mỗi ngày/ 1 -2 ngày đầu, sau đó 2 lần/ tuần.- HB/ máu, đạm/ máu, Triglyceride Cholesterol, Ure, Creatinin, Bilirubin,

Transaminase, phết máu, khí máu mỗi 1 – 2 tuần 1 lần.2.2. Nước tiểu : đường niệu mỗi ngày/ 1 – 2 ngày đầu hoặc khi tăng nồng độ glucose truyền.


60. UỐN VÁN RỐN

Uốn ván rốn là một bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc do trực khuẩn Clostridium tetani, gram (+) gây ra, là loại bệnh hay gặp ở các nước đang phát triển, có tỉ lệ tử vong cao (34-50%) tuỳ từng thông báo của từng nước, số điều trị qua được cũng có tỉ lệ di chứng (động kinh, kém phát triển tinh thần, vận động...) không ít.

I. NGUYÊN NHÂN:Do trực khuẩn gram(+) có tên là Nicolaier (Clostridium tetani) ở dạng hoạt

động hay dạng kén (nha bào) xâm nhập vào cơ thể qua vết cắt rốn nên gọi là uốn ván rốn.

Trẻ bị uốn ván rốn là do cắt rốn không vô khuẩn như bằng nứa, bằng liềm, dao kéo ban V.V.. thường là do đẻ tại nhà, đẻ rơi, do những người không chuyên môn đỡ đẻ.

Vi khuẩn uốn ván tiết ra hai loại độc tố:Tác động lên hệ thống vận động của thần kinh gây cơn co giật và co cứng,

độc tố này rất mạnh, chỉ cần 1/50.000 - 1/90.000 của lml đủ gây chết chuột lang.Độc tố thứ hai gây vỡ hồng cầu nhưng yếu, dễ bị phá huỷ.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:1. Thời kỳ ủ bệnh

Kể từ khi cắt rốn tới khi có dấu hiệu cứng hàm là thời kỳ không có gì báo trước về bệnh uốn ván, thời gian ủ bệnh từ 4-15 ngày, trung bình là 7 ngày, ủ bệnh ngắn bệnh càng nặng.2. Thời kỳ khởi phát

Trẻ quấy khóc, bỏ bú, miệng chúm chím lại, trẻ đói nhưng không bú được nên càng khóc, lúc này nếu đè lưỡi ấn xuống thì thấy phản ứng lại đó là dấu hiệu cứng hàm (trismus), thời kỳ khởi phát này nhanh chóng chuyên sang thời kỳ toàn phát (từ vài giờ đến một ngày).3. Thời kỳ toàn phát

Bệnh thể hiện rõ ràng, cứng hàm càng rõ, xuất hiện hai triệu chứng chính là cơn co giật và co cứng.3.1 Cơn co giật:

Xảy ra một cách tự phát hay kích thích (ánh sáng, khám, bế cho ăn) lúc đó nét mặt trẻ nhăm nhúm lại, miệng chúm chím, sùi bọt mép, hai tay năm chặt. Cơn co giật có thể kéo dài vài phút. Cũng có khi tới 5-6 giờ liền, nếu cơn co giật mạnh liên tục, dễ kèm theo cơn ngừng thở kéo dài 2-3 phút, thậm chí đến 20-30


phút do cơ thanh quản bị co thắt. Lúc đó tiếng tim đập chậm lại, nếu kéo dài tiếng tim rời rạc, mạch khó bắt, chân tay lạnh, mỗi cơn ngừng thỏ là một lần có thể đe doạ tính mạng bệnh nhi, hoặc dễ bị bội nhiễm và toan hoá máu.3.2 Cơn co cứng cơ:

Người trẻ uốn cong, đầu ngả ra sau, hay tay khép chặt, nó thường xuyên hiện sau cơn co giật đầu tiên và kéo dài suốt thời gian trị bệnh.3.3Toàn thân- Nhiệt độ có thể bình thường nhưng thường tăng trên 37°c đến 40-41°C là

yếu tố phối hợp làm cơn co giật xay ra.- Tiêu hoá hay bị táo bón.- Rốn thường rụng sớm (100%) và nhiễm khuẩn, có thể rốn ướt, có mủ hay

thối, lấy mủ ở rốn cấy có thế thấy vi khuấn uốn ván mọc.- Bệnh kéo dài 2-3 tuần, dễ tử vong ở tuần thứ nhất và thứ hai trong cơn co

giật, hoặc biến chứng viêm phổi.3. Thời kỳ lui bệnh:

Những trẻ qua được tuần thứ hai, thứ ba thường tiến triển tốt dần, cơn giảm dần và bệnh nhi bắt đầu mở mắt, khóc được, trước nhỏ sau to dàn. Trong thời gian này vẫn còn tăng trương lực. Vài hôm sau, bệnh nhi có thể bú mẹ được. Như vậy, độ một tháng kể từ khi bệnh phát thì bệnh nhi bú được. Nhưng phải từ 1,5-2 tháng thì trương lực cơ mới trở lại bình thường.III. CHĂM SÓC ĐIỀU TRỊ:1. Chăm sóc- Đặt trẻ nơi yên tĩnh, nằm phòng tối.- Hút hoặc lau sạch chất dịch ở mũi họng.

2. Thuốc- Trung hoà độc tố: SAT 500 – 1000 UI/ kg (Tiêm bắp 1 lần).- Chống co giật:

+ Diazepan (Valium, Seduxen): 0,5-1 mg/kg/24 giờ chia 3 giờ một lần, tiêm bắp, uống.

+ Phenobarbital (gacdenan) : 10-20 mg/kg/24 giờ chia 4 giờ một lần, tiêm bắp hoặc uống.- Chống cơn ngừng thở:

+ Thở oxy qua lều với nồng độ oxy 40%.+ Đặt nội khí quản thở máy.

- Chống nhiễm khuẩn: Ampicilin/ Penicillin/ Imipenem ± Metronidazole ± Genamycin/ Tobramycin/ Amikacin ± Ciprofloxacin.


IV. PHÒNG BỆNH:Cơ thể con người không có miễn dịch tự nhiên với vi khuẩn này, do đó

muốn có miễn dịch phải tiêm phòng. Hiện nay do công tác tiêm chủng mở rộng tốt nên bệnh uốn ván rốn giảm đi rõ rệt.1. Vô khuẩn khi cắt rốn

Nữ hộ sinh phải rửa tay bằng xà phòng dưới vòi nước chảy hay nước sôi để nguội, sát khuẩn tay bằng cồn hay ngâm tay vào dung dịch sát trùng.

Kéo cắt rốn, chỉ buộc, băng rốn phải được hấp 120°c trong 20 phút, hoặc đun sôi trong 2 giờ.

Tránh chạm tay vào móm cắt rốn.2. Tiêm chủng

Đối với sản phụ cần tiêm đủ 2 mũi vaccin vào 2 tháng cuối. Mũi thứ hai sau mũi thứ nhất một tháng và phải trước khi đẻ ít nhất là 15-30 ngày. Vì người mẹ có thể truyền cho thai nhi lượng miễn dịch chống uốn ván cho đên tháng đâu sau đẻ. Phương pháp này tỏ ra an toàn và có hiệu quả.

Nếu trẻ đẻ trong điều kiện không đảm bảo vô khuẩn và người mẹ chưa được tiêm phòng uốn ván trong lúc mang thai thì nên tiêm phòng uốn ván với SAT 1500 đơn vị, tiêm bắp một lần sau đẻ.


61. HẸP BAO QUI ĐẦU Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG- Hẹp bao qui đầu (chít hẹp bao quy đầu, hẹp da qui đầu - phimosis) là một

bệnh lý thường gặp ở bé trai. - Hẹp bao qui đầu là hẹp lỗ mở của bao qui đầu làm cho bao qui đầu không

thể tách khỏi qui đầu.- Hẹp bao qui đầu có thể là hẹp sinh lý hoặc hẹp bệnh lý: - Hẹp sinh lý (hẹp

tiên phát) là hẹp do dính, bao qui đầu dính với qui đầu để bảo vệ qui đầu và lỗ tiểu lúc trẻ mới sinh ra. Đa số bé trai mới sinh (96%) đều có hẹp bao qui đầu sinh lý, đến 3 tuổi, tỉ lệ này giảm dần xuống còn 10% và giảm xuống còn 1% lúc 14 tuổi.

+ Hẹp bệnh lý (hẹp thứ phát, mắc phải) là hẹp thực sự khi có sự hiện diện của sẹo xơ. Sẹo xơ được hình thành là do viêm nhiễm ở những bao qui đầu bình thường hoặc bao qui đầu dài, cũng có thể do những lần nong bao qui đầu quá mạnh bạo trước đó.- Cắt bao qui đầu đã được thực hiện từ 6.000 năm trước ở Ai Cập, được coi

là phương pháp điều trị kinh điển cho những trẻ em bị hẹp bao qui đầu, ngoài ra còn vì lý do phong tục, tránh nhiễm khuẩn đường tiết niệu, phòng ung thư dương vật... Phương pháp này có kết quả nhưng cũng có nhiều biến chứng. Những năm gần đây, nhiều báo cáo đã mô tả các phương pháp điều trị bảo tồn hẹp bao qui đầu, sử dụng kem chống viêm steroid bôi da tại chỗ với tỉ lệ thành công khá cao.II. CHẨN ĐOÁN1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh: bé đến khám vì tiểu khó, khi tiểu phải rặn và làm phồng bao qui đầu. Những bé nhỏ thường quấy khóc và đỏ mặt vì rặn mỗi khi đi tiểu. Lỗ thông bao qui đầu quá nhỏ sẽ gây cản trở cho bài xuất nước tiểu, và bao qui đầu bị viêm nhiễm luôn luôn tấy đỏ và ngứa ngáy.

b. Khám lâm sàng: thường thấy sự hiện diện của vòng thắt bao qui đầu, đôi khi thấy những kén bã nằm bên trong bao qui đầu.

c. Cận lâm sàng- Xét nghiệm nước tiểu: có nhiễm trùng tiểu?- Siêu âm: tìm dị tật phối hợp.

2. Chẩn đoán xác địnhDựa vào lâm sàng.


3. Chẩn đoán phân biệt- Vùi dương vật (burried penis): dương vật bị vùi dưới lớp mỡ trước xương

mu kèm hẹp bao qui đầu.- Thắt nghẽn bao qui đầu (paraphimosis): bao qui đầu bị thắt nghẽn ở khấc

qui đầu tạo garô dương vật sau khi tách bao qui đầu ra khỏi qui đầu.- Dài bao qui đầu (long prepuce): bao qui đầu dài nhưng không bị hẹp.

III. ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị- Giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về các cách điều trị,

ưu và khuyết điểm của từng kỹ thuật để có sự hợp tác về sự chọn lựa điều trị.- Lựa chọn và thực hiện kỹ thuật an toàn, tránh các biến chứng và có tính

thẩm mỹ cao.2. Điều trị bảo tồn

a. Chỉ định: khi có hẹp bao qui đầu ở mọi lứa tuổi.b. Kỹ thuật- Điều trị bảo tồn được thực hiện tại bệnh viện và tại nhà.- Điều trị những lần đầu tại bệnh viện, bệnh nhân được gây tê tại chỗ bằng

gel Xylocain 2%. Bác sĩ hoặc điều dưỡng dùng các ngón tay, que thăm dò hoặc kìm nhỏ nong tách dính giữa hai lớp qui đầu và bao qui đầu cho tới khấc qui đầu, sau đó rửa sạch các chất bã và bôi trơn bao qui đầu bằng kem Betamethason 0,05%. Nong một cách nhẹ nhàng, tránh làm rách bao, chảy máu có nguy cơ dính hẹp lại về sau. Trường hợp khó, chỉ cần nong nhẹ cho thấy lỗ tiểu, sau đó nong dần mỗi ngày. Kê toa: giảm đau (paracetamol)+ kem Betamethason 0,05%.- Hướng dẫn cha mẹ bé cách nong bao qui đầu bằng các ngón tay, vệ sinh,

thoa kem Betamethason 0,05%.- Cha mẹ bé thực hiện việc điều trị tại nhà, mỗi ngày 1 - 2 lần trong 1 - 2

tháng. Trong quá trình thực hiện có gì khó khăn => tái khám.3. Điều trị phẫu thuật

Cắt bao qui đầu.a. Chỉ định và chống chỉ định- Chỉ định:

+ Điều trị bảo tồn thất bại.+ Hẹp bao qui đầu thực sự (có vòng xơ).+ Có thắt nghẽn bao qui đầu.+ Theo yêu cầu của gia đình bệnh nhân.


- Chống chỉ định: + Vùi dương vật.+ Viêm bao qui đầu.+ Hẹp niệu đạo.

b. Kỹ thuật cắt bao qui đầu- Vô cảm: cắt bao qui đầu đươc thực hiện dưới gây mê; đối với trẻ lớn chịu

hợp tác => tê xương cùng hoặc tê gốc dương vật.- Các kỹ thuật cắt bao qui đầu thường được sử dụng:

+ Kiểu kinh điển (3 pince):o Cắt toàn bộ bao qui đầu (kiểu “cắt trọc đầu”).o Cắt phần hẹp bao qui đầu.

+ Kiểu cắt bao qui đầu theo đường đánh dấu.+ Kiểu Duhamel (xẻ lưng).+ Kiểu mở rộng bao qui đầu (rạch dọc khâu ngang).

4. Điều trị sau phẫu thuật- Cắt bao qui đầu là một phẫu thuật về trong ngày.- Kê toa xuất viện: kháng sinh, giảm đau- Thay băng mỗi ngày tại y tế địa phương.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM1. Theo dõi và điều trị biến chứng

a. Biến chứng khi điều trị bảo tồn tại nhà: chảy máu hoặc thắt nghẽn bao qui đầu => đến cơ quan y tế gần nhất để điều trị ngay.

b. Biến chứng sau cắt bao qui đầu- Biến chứng sớm:

+ Chảy máu (thường ở vị trí dây thắng, mạch máu dưới bao qui đầu)=> cầm máu (băng ép, đốt điện, hoặc khâu cầm máu).

+ Phù nề, máu tụ => đắp ấm, hoặc thoát dịch, thoát máu tụ.+ Nhiễm trùng => thay băng + kháng sinh.+ Thiếu da do cắt bỏ quá nhiều bao qui đầu (xảy ra do cắt bao qui đầu ở tư

thế dương vật không cương) => ghép da.+ Tổn thương qui đầu và một phần dương vật do kẹp bao qui đầu không

chính xác => tạo hình lại qui đầu, dương vật.- Biến chứng muộn: - Dính bao qui đầu sau cắt (do chừa lại bao qui đầu quá

nhiều) => tách dính, hoặc cắt lại bao qui đầu.


+ Thắt nghẽn bao qui đầu (do phù nề, chưa cắt hết vòng thắt bao qui đầu) => giảm phù nề (đắp ấm, thoát dịch, thuốc alphachymotrypsin) hoặc cắt vòng thắt.

+ Sẹo xấu (thường ở vị trí dây thắng) => cắt sẹo, tạo hình lại bao qui đầu. Nếu cơ địa sẹo lồi => dùng corticoid.

+ Hẹp lỗ tiểu (do tổn thương mạch nuôi lỗ tiểu) => mở rộng lỗ tiểu.+ Rò niệu đạo (do tổn thương niệu đạo trong lúc mổ) => vá rò.

2. Tái khám- Tái khám định kỳ: 1-2 tuần, 1 - 2 tháng.- Tái khám để đánh giá kết quả và đề ra hướng điều trị tiếp.


62. LỒNG RUỘT CẤP Ở NHŨ NHI

I. ĐỊNH NGHĨALà trạng thái bệnh lý được tạo nên do một đoạn ruột chui vào đoạn ruột kế

cận tạo nên một hội chứng tắc ruột theo hai cơ chế bít nút và thắt nghẽn.II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác địnha. Lâm sàng: thường ở trẻ nam, bụ bẩm, 3 - 9 tháng tuổi.- Khóc thét từng cơn do đau bụng: là triệu chứng chủ yếu và đánh giá thời

điểm lồng.- Bỏ bú.- Nôn sớm ra thức ăn vừa bú, muộn hơn là nôn ra thức ăn đã tiêu hóa.- Tiêu máu nhày: sau đau bụng 6 - 12 giờ.- Khối lồng: bầu dục, chắc, di động dọc theo khung đại tràng, có phản ứng

thành bụng khi sờ chạm.- Thăm trực tràng hay đặt thông trực tràng: máu theo gan hoặc thông, có thể

sờ chạm đầu khối lồng.b. Cận lâm sàng- Siêu âm: là lựa chọn đầu tiên. Với giá trị chẩn đoán hầu như tuyệt đối với

các nhà siêu âm có kinh nghiệm và có thể thực hiện ngay cả trong những tình huống không thể thực hiện X-quang đại tràng.

+ Trên diện cắt ngang: hình bia với vùng trung tâm tăng âm và ngoại vi giảm âm.

+ Trên diện cắt dọc: hình Sandwich.- X-quang đại tràng cản quang: dần được thay thế bởi siêu âm, hầu như rất

ít sử dụng để chẩn đoán lồng ruột. Hình ảnh càng cua, cắt cụt. Chống chỉ định trong các tình huống sau đây:

+ Đến muộn sau 24 giờ.+ Toàn trạng xấu, có sốc.+ Có dấu hiệu viêm phúc mạc trên lâm sàng cũng như X-quang bụng không

sửa soạn.+ Tiêu máu dữ dội.** Trên thực tế, nếu có một trong 3 triệu chứng của lồng ruột (khóc cơn, ói,

tiêu máu) và sờ thấy u lồng thì có thể đưa ra chẩn đoán xác định ngay. Trường hợp không sờ thấy u lồng: cần thực hiện siêu âm hay X-quang để đưa ra chẩn đoán xác định.


2. Chẩn đoán phân biệta. Lỵ: khi trẻ có tiêu máu.- Hiếm gặp ở nhũ nhi, chỉ có thể lầm với thể loại lồng bán cấp ở trẻ lớn.- Ít khi có nôn, có quấy khóc nhưng không thành cơn và không bỏ bú.- Về mặt nguyên tắc, ở trẻ nhũ nhi có tiêu máu mũi nhày thì không được

chẩn đoán và điều trị như một bệnh lý nội khoa tiêu hóa khi chưa loại trừ được chẩn đoán lồng ruột bằng siêu âm hay X-quang.

b. Tắc ruột do giun: hiện nay rất hiếm gặp. Với bệnh cảnh tắc ruột và sờ thấy búi giun làm lầm lẫn với u lồng.- Hiếm xảy ra tắc ruột do giun ở trẻ em dưới 2 tuổi.- Không có tiêu máu mũi nhày.- U sờ thấy quanh rốn, mềm và lổn nhổn những lằn của giun.- X-quang hoặc siêu âm giúp loại trừ chẩn đoán.

III. ĐIỀU TRỊ1. Tháo lồng không mổ bằng hơi

Cần thực hiện càng sớm càng tốt- Chống chỉ định:

+ Đến muộn sau 48 giờ.+ Toàn trạng xấu hay có sốc.+ Đã có biến chứng: thủng ruột, tắc ruột hoàn toàn thể hiện trên lâm sàng

cũng như X-quang.- Thực hiện:

+ Đặt thông dạ dày và thông trực tràng.+ Tiền mê, chống co thắt.+ Tháo với áp lực chuẩn 80 - 100mmHg. Mỗi lần bơm không nên quá 1

phút.+ Không nên tháo quá 3 lần.

- Sau tháo:+ Bỏ thông dạ dày, thông trực tràng khi bé tỉnh hẳn.+ Siêu âm kiểm tra.+ Bắt đầu uống lại khi không còn dấu hiệu lồng ruột trên lâm sàng và siêu

âm.2. Phẫu thuật

Khi có chống chỉ định của tháo lồng bằng hơi, tháo lồng thất bại hay lồng ruột có nguyên nhân thực thể.

a. Chuẩn bị trước mổ


- Bù nước điện giải và thăng bằng kiềm toan.- Thông dạ dày.- Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng.b. Đường tiếp cận- Mổ hở:

+ Đường mổ ngang trên rốn bên phải: vị trí lồng ở đại tràng phải trên siêu âm hoặc X-quang.

+ Đường trắng giữa: vị trí lồng ở đại tràng trái hay chưa xác định được vị trí rõ ràng trước mổ.- Mổ nội soi: chỉ định trong những trường hợp lồng ruột mạn tính có

nguyên nhân thực thể.c. Xử trí lồng- Khối lồng chưa hoại tử: tháo lồng bằng tay, tùy thuộc vào thương tổn của

ruột tháo mà cắt nối ruột hay chỉ đắp ấm đơn thuần. Cần tìm và xử lý nguyên nhân của lồng ruột (nếu có) ở đầu lồng sau khi tháo, đặc biệt ở trẻ lớn hơn 2 tuổi.- Khối lồng đã hoại tử: cắt nối ruột lấy cả khối lồng.d. Hậu phẫu- Tiếp tục bù nước điện giải.- Kháng sinh: dùng kháng sinh điều trị Cephalosporin thế hệ 3 trong trường

hợp có cắt nối ruột. Thời gian dùng trong 7 ngày.- Thông dạ dày được lấy đi khi bắt đầu có nhu động ruột.- Ăn uống đường miệng thực hiện ngay sau khi thông dạ dày được rút bỏ

trong trường hợp chỉ tháo lồng đơn thuần, trường hợp có cắt nối ruột thì thường bắt đầu lại khi bệnh nhân có trung tiện và dịch sonde dạ dày ít hơn 1 ml/kg/ngày.


63. BỆNH LÝ ỐNG PHÚC TINH MẠC

I. NGUYÊN NHÂNThoát vị bẹn, kén thừng tinh, nước màng tinh hoàn là một bệnh lý ngoại nhi

thường gặp được xếp chung vào nhóm bệnh lý ống phúc tinh mạc nguyên nhân do sự tồn tại ống phúc tinh mạc.

Vào tháng thứ 3 của thai kỳ, tinh hoàn bắt đầu di chuyển từ vị trí sau phúc mạc theo đường đi của dây chằng bìu. Dây chằng bìu đi qua lỗ bẹn sâu và tinh hoàn di chuyển xuống kéo theo túi cùng phúc mạc vào ống bẹn. Đến tháng thứ 7, dây chằng bìu phát triển xuống bìu kéo theo tinh hoàn xuống bìu. Do mặt trong tinh hoàn dính vào túi cùng phúc mạc nên sự di chuyển của tinh hoàn kéo theo túi cùng phúc mạc tạo nên ống phúc tinh mạc.

Sau khi tinh hoàn đã nằm xuống bìu, ống phúc tinh mạc sẽ xơ hóa tự bít lại từ lỗ bẹn sâu đến tinh hoàn tạo thành dây chằng Cloquet. Nếu ống phúc tinh mạc không xơ hóa hay xơ hóa không hoàn toàn sẽ có những hình thái bệnh lý từ thoát vị bẹn, nước màng tinh hoàn đến kén thừng tinh.II. PHÂN LOẠI

- Kén thừng tinh: ống phúc tinh mạc xơ hóa không hoàn toàn ở một đoạn

nào đó tạo thành một kén trên ống phúc tinh mạc- Nước màng tinh hoàn: ống phúc tinh mạc xơ hóa không hoàn toàn, để lại

ống nhỏ cho phép dịch từ ổ bụng đi xuống ống phúc tinh mạc nhưng không đủ lớn để cho các tạng trong ổ bụng chui xuống

- Thoát vị bẹn: ống phúc tinh mạc không sơ hóa, có sự thông thương giữa ổ bụng và ống phúc tinh mạc nên các tang trong ổ bụng có thể theo ống xuống bẹn và bìu

Sơ đồ: ống phúc tinh mạc (B), tinh hoàn (C), Kén thừng tinh (A), Nước màng tinh hoàn (D) và Thoát vị bẹn (E).


III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG1. Kén thừng tinh

Đó là một khối phòng vùng bẹn thường không biến mất khi trẻ ngủ hay nghỉ ngơi. Khi khám thấy một khối nằm trên đường đi của ống bẹn, căng nhẵn, giới hạn rõ, ấn không đau và không giảm thể tích, khác với nước màng tinh hoàn khối này nằm tách biệt với tinh hoàn.2. Nước màng tinh hoàn

Đó là một khối sưng to vùng bìu 1 hay 2 bên, thường nhỏ đi sau khi trẻ ngủ vì nước chảy ngược vào ổ bụng. Khi khám thấy bìu to, căng nhẵn, chỉ có một khối duy nhất, có thể không sờ thấy tinh hoàn do tinh hoàn nằm trong khối nước, ấn không đau và không thể đẩy nó vào trong ổ bụng được như thoát vị bẹn được. Soi đèn thấy dịch trong suốt và tinh hoàn nằm giữa khối dịch.3. Thoát vị bẹn

Thoát vị bẹn thường biểu hiện bằng một khối to ở bẹn và bìu, kích thước của khối này to thường tăng kích thước khi khóc, ho hoặc chạy nhảy. Khi trẻ ở trạng thái bình thường, áp lực ổ bụng giảm khối thoát vị có thể tự chui lại vào ổ bụng hoặc được đẩy vào. Bệnh có thể biểu hiện sớm ngay sau sinh, sau vài tuần, vài tháng thặm chí vài năm.

Thăm khám lâm sang thấy một khối ở vùng bẹn, mềm, ấn có tiếng lọc sọc, có thể đẩy lên hết vào ổ bụng và lớn lên lại khi áp lực ổ bụng tăng.

Có thể làm tăng áp lực ổ bụng để xác định thoát vị bẹn. Ở trẻ lớn có thể cho trẻ ho, thổi bong bóng hay chạy tại chổ. Ở trẻ nhũ nhi, cho trẻ nằm ngữa, 2 chân duỗi thẳng, kéo 2 tay ngược lên đầu. Hầu hết các trẻ sẽ vùng vẫy và áp lực ổ bụng sẽ tăng lên làm khối thoát vị xuất hiện. 4. Thoát vị ống nuck

Ở bé gái, khối phòng xuất hiện ở phần trên môi lớn, khi thăm khám có thể thấy buồng trứng và không được đẩy lên vì có thể làm tổn thương buồng trứng.5. Thoát vị bẹn nghẹt

Gồm thoát vị bẹn kẹt và thoát vị bẹn tắc nghẽn.Thoát vị bẹn kẹt: tạng thoát vị không dể dàng đẩy vào ổ bụng nhưng mạch

máu đến nuôi không bị tăc nghẽn và không tổn thương tạng thoát vị.Thoát vị bẹn tắc nghẽn: tạng thoát vị bị đè ép chặc trên đường đi nó xuyên

qua ống bẹn, mạch máu bị chèn ép có thể dẩn đến hoại tử tạng thoát vị.Khởi đầu: khi tạng thoát vị đi qua ống bẹn, áp lực sẽ làm tổn thương đến hệ

bạch huyết và các tĩnh mạch hồi lưu. Tạng thoát vị sẽ phù nề, làm tăng thêm áp lực trong ống bẹn dẫn đến tắc nghẽn cả hệ thống động mạch và đưa đến hiện


tượng thiếu máu và hoại tử. Ở bé gái buồng trứng thoát vị có thể dẫn đến tắc nghẽn.

Triệu chứng thoát vị bẹn tắc nghẽn ở trẻ bao gồm:- Trẻ quấy khóc, bỏ bú, đau bụng. Muộn hơn có thể thấy hội chứng tắc ruột:

nôn từng cơn ra thức ăn, sữa hay dịch mật, có thể có máu trong phân, thăm khác hậu môn có thể thấy máu dính găng

- Khám: vùng bẹn có khối phồng to căng, chắc, không di động, sờ rất đau- Nếu muộn ruột hoại tử: triệu chứng nhiểm trùng nhiểm độc (sốt cao, môi

khô, rối loạn huyết động)IV. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Trong đại số trường hợp thăm khám lâm sàng có thể chẩn đoán xác định và phân biệt các dạng bệnh lý ống phúc tinh mạc. Siêu âm được dùng trong một số trường hợp:

- Không chẩn đoán được bằng thăm khám lâm sàng- Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý vùng bẹn, bìu- Đánh giá tình trạng tưới máu trong các trường hợp thoát vị bẹn nghi tắc

nghẽnV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Dãn tĩnh mạch thừng tinh: bìu giãn to xệ, mạch máu giãn ngoằn ngoèo dưới da bìu.

- U tinh hoàn: tinh hoàn to cứng, không đau.- Xoắn tinh hoàn: đau đột ngột kèm buồn nôn hay nôn, không có tiền sử

thoát vị bẹn, tinh hoàn bị kéo lên sát gốc bìu, phù nề, mất phản xạ da bìu. Siêu âm Doppler giúp chẩn đoán.

- Viêm tinh hoàn: sưng đau tinh hoàn, siêu âm Doppler giúp chẩn đoán.- Viêm hạch bẹn: thường kèm một đợt nhiểm khuẩn hệ thống bạch mạch

chi dưới. Khám thấy một hay nhiều khối chắc, cứng đau, ống bẹn và tinh hoàn bình thường.VI. XỬ TRÍ1. Thời gian:

- Kén thừng tinh và nước màng tinh hoàn: phẫu thuật chỉ nên đặt ra sau 1 tuổi

- Thoát vị bẹn: nên được giải quyết sớm khi được phát hiện ở bất cứ tuổi nào trừ trẻ sinh non hoặc trẻ có bệnh lý khác nặng hơn, nhằm phòng ngừa biến chứng tắc nghẽn. Một lý do khác nữa là thoát vị bẹn không thể tự lành2. Phẫu thuật:


- Nguyên tắc: tách ống phúc tinh mạc ra khỏi thừng tinh, cắt sau đó khâu cột ống phúc tinh mạc

- Kỹ thuật: + Rạch da nếp bụng thấp+ Xẻ đi qua cân cơ Scarpa tìm ống bẹn+ Xẻ cân cơ chéo bụng ngoài đi vào ống bẹn+ Tìm và bọc lộ thừng tinh ra khỏi các cấu trúc xung quanh+ Tách mạch máu và ống dẫn tinh khỏi ống phúc tinh mạc+ Kiểm tra lòng ống phúc tinh mạc xem có tạng thoát vị bên trong không+ Kẹp, cắt và cột khâu ống phúc tinh mạc+ May cân cơ chéo ngoài, cân Scarpa, da- Thoát vị bẹn ở bé gái: Luôn mở túi chưa và quan sát bên trong vì 22-24%

là thoát vị bẹn trượt (vòi trứng và buồng trừng dính vào thành túi). Nếu có thoát vị bẹn trượt: cắt một phần phúc mạc có dính cơ quan này đẩy vào ổ bụng, khâu vùi túi chưa.

- Thoát vị bẹn nghẹt:+ Thoát vị bẹn kẹt không có dấu hiệu tắc nghẽn nên được nắn đẩy lên

trước. Nếu đẩy lên được phẫu thuật sau 2-3 ngày khi hết viêm phù nề tại chỗ. Nếu không đẩy lên được tiến hành phẫu thuật cấp cứu.

+ Thoát vị bẹn tắc nghẽn: chuẩn bị bệnh nhân đặt sonde dạ dày, kháng sinh, bồi hoàn nước và điện giải. Khi phẫu thuật phải mở túi kiểm tra tình trạng ruột xem có dấu hiệu hoại tử không.3. Biến chứng:

- Tổn thương hay cột nhằm ống dẫn tinh.- Tổn thương mạch máu nuôi thừng tinh.- Tổn thương vòi trứng.- Tổn thương bàng quang.- Xoắn tinh hoàn, tinh hoàn ẩn.- Chảy máu, tụ máu dưới da bìu.- Tái phát.


64. TINH HOÀN ẨN Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG- Tinh hoàn ẩn (tinh hoàn không xuống bìu - undescended testis) chiếm 3%

ở trẻ sơ sinh đủ tháng, tinh hoàn xuống tự nhiên từ khoảng 3 đến 9 tháng tuổi, đến khi một tuổi chỉ còn tỉ lệ 1%.

- Tinh hoàn ẩn là tinh hoàn không xuống bìu, nằm trong ổ bụng hay trên đường đi của ống bẹn.

- Phân loại:+ Tinh hoàn ẩn sờ thấy: sờ được tinh hoàn ở ống bẹn.+ Tinh hoàn ẩn không sờ thấy: tinh hoàn ở lỗ bẹn sâu, trong ổ bụng.

II. CHẨN ĐOÁN1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh: bệnh nhân đến khám vì không thấy tinh hoàn trong bìu.b. Khám lâm sàng- Nhìn: thấy bìu rỗng.- Sờ: không sờ thấy tinh hoàn ở bìu, có thể sờ thấy tinh hoàn ở ống bẹn.

c. Cận lâm sàng- Siêu âm: có giá trị trong các bệnh nhân quá béo vì khám lâm sàng khó

khăn. Siêu âm có giá trị hạn chế trong các trường hợp tinh hoàn ẩn không sờ thấy vì tỉ lệ âm tính giả và dương tính giả cao.

- Soi ổ bụng: có giá trị trong các trường hợp tinh hoàn ẩn không sờ thấy.- Xét nghiệm nhiễm sắc thể (karyotype): để phát hiện lưỡng giới trong

trường hợp tinh hoàn ẩn hai bên hoặc tinh hoàn ẩn kèm lỗ tiểu thấp.2. Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.3. Chẩn đoán phân biệt

- Tinh hoàn co rút: là tinh hoàn không nằm ở bìu nhưng có thể kéo được xuống bìu và lại chạy lên khi buông ra.

- Tinh hoàn lạc chỗ: là tinh hoàn không nằm trên đường đi của ống bẹn (có thể ở cạnh bàng quang, tầng sinh môn, vùng trước xương mu, đùi, bẹn đối diện).III. ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị

- Tinh hoàn ẩn có chỉ định phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống bìu trong mọi trường hợp trừ tinh hoàn co rút.

- Phẫu thuật sớm để tránh teo tinh hoàn, hoại tử tinh hoàn do xoắn.


2. Điều trị trước phẫu thuậtNội tiết (hCG) thường ít hiệu quả nhưng cải thiện tưới máu tinh hoàn sau

mổ.3. Điều trị phẫu thuật

a. Nguyên tắc phẫu thuật- Tránh tổn thương mạch máu và ống dẫn tinh.- Tinh hoàn nằm ở bìu sau mổ.- Thời điểm phẫu thuật: lí tưởng là 1 tuổi (ngay sau 1 tuổi trong tinh hoàn

ẩn sẽ giảm số lượng tế bào mầm, xuất hiện tế bào Leydid bất thường và xơ hóa quanh các ống sinh tinh, điều này sẽ ảnh hưởng đến khả năng sinh tinh về sau).

b. Kỹ thuật mổ- Tinh hoàn ẩn sờ thấy:+ Rạch da: đường nếp bụng thấp nhất vùng bẹn khoảng 2 cm.+ Tìm tinh hoàn: qua tổ chức dưới da, cân nông và cân cơ chéo ngoài tìm

ống phúc tinh mạc và tìm tinh hoàn.+ Cắt dây chằng lái (dây chằng kéo bìu).+ Cột cắt ống phúc tinh mạc: tách mạch máu và ống tinh ra khỏi ống phúc

tinh mạc càng cao càng tốt (cuống mạch đủ dài để đưa tinh hoàn xuống bìu); cột cắt ống phúc tinh mạc.

+ Hạ tinh hoàn xuống bìu: dùng ngón tay tạo một đường hầm xuống đáy bìu; rạch da bìu khoảng 1,5 cm; tách da bìu khỏi cơ Dartos để tạo khoang chứa tinh hoàn; tạo một lỗ nhỏ qua cơ Dartos; dùng kìm qua lỗ nhỏ này vào đường hầm và kéo tinh hoàn xuống khoang vừa tạo; cố định tinh hoàn trong khoang bằng cách khâu hai mép thừng tinh với khe của cơ Dartos; khâu lại da bìu.

+ Kết thúc: khâu lại cân cơ chéo ngoài; khâu cân nông và tổ chức dưới da; khâu trong da.

+ Tinh hoàn ẩn không sờ thấy: phẫu thuật nội soi hoặc mổ hở.+ Tinh hoàn teo: cắt bỏ.+ Cuống mạch không đủ dài để đem tinh hoàn xuống bìu: + Hạ tinh hoàn

đến mức thấp nhất có thể được và mổ thì hai để hạ tiếp. + Kỹ thuật Stephens - Fowler: cắt rời động tĩnh mạch tinh, tinh hoàn được nuôi dưỡng nhờ các vòng nối động mạch ống dẫn tinh và động mạch từ dây chằng lái.4. Điều trị sau phẫu thuật

- Phẫu thuật điều trị tinh hoàn ẩn là một phẫu thuật về trong ngày.- Kê toa xuất viện: kháng sinh và giảm đau.- Hẹn tái khám.


IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM1. Theo dõi biến chứng

- Chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng vết mổ.- Teo tinh hoàn, tinh hoàn ẩn tái phát (tinh hoàn rút lại lên trên).

2. Tái khámSau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.


65. THOÁT VỊ BẸN NGHẸT Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG- Thoát vị bẹn là một trong những bệnh lý thường gặp ở trẻ em. Bình

thường sau sinh ống phúc tinh mạc ở nam, ống Nuck ở nữ xơ hóa và tự bịt kín. Nếu chúng không tự bịt kín, các thành phần trong ổ bụng chui qua ống này xuống vùng bẹn gây nên thoát vị bẹn và khi các tạng này bị thắt nghẹt trong ống bẹn sẽ gây ra tình trạng thoát vị bẹn nghẹt.

- Thoát vị bẹn nghẹt là một cấp cứu ngoại khoa, xử trí muộn sẽ gây ra nhiễm trùng nhiễm độc do hoại tử các tạng (ruột, mạc nối, buồng trứng, vòi trứng).II. CHẨN ĐOÁN1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh- Lý do nhập viện: bệnh nhân đến khám vì bứt rứt, quấy khóc, bỏ bú; đau

bụng; nôn ói ra thức ăn, sữa hay dịch mật; có thể có máu trong phân.- Tiền sử: thoát vị bẹn.

b. Khám lâm sàng- Nhìn thấy bụng chướng, khối phồng vùng bẹn-bìu căng chắc, không di

động, sờ rất đau, bề mặt khối này có thể chuyển sang màu xanh tím.- Nếu đến muộn, ruột bị hoại tử sẽ có triệu chứng của nhiễm trùng, nhiễm

độc (sốt cao, môi khô, rối loạn huyết động học).c. Cận lâm sàng- Siêu âm: có thể xác định tình trạng thoát vị bẹn nghẹt.- X-quang: có thể thấy hình ảnh của tắc ruột.

2. Chẩn đoán xác địnhDựa vào lâm sàng, siêu âm và X-quang.

3. Chẩn đoán phân biệtXoắn tinh hoàn.

III. ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị

Giải quyết sớm tình trạng thoát vị bẹn nghẹt, ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng nhiễm độc do hoại tử ruột.2. Điều trị trước phẫu thuật

- Hồi sức như một trường hợp tắc ruột (bồi hoàn nước và điện giải; chống nhiễm trùng, nhiễm độc).


- Xét nghiệm tiền phẫu (công thức máu, TS - TC, tổng phân tích nước tiểu),.

- Dặn nhịn ăn uống chờ phẫu thuật cấp cứu.3. Điều trị phẫu thuật

a. Nguyên tắc phẫu thuật- Từng tình huống có thái độ xử trí khác nhau.- Phẫu thuật nhằm giải phóng vòng thắt túi thoát vị, mở túi kiểm tra và xử

lý thương tổn.b. Xử trí- Thoát vị bẹn dọa nghẹt: là thoát vị bẹn nghẹt nhưng chưa có biểu hiện tổn

thương các tạng bị thoát vị => cố gắng điều trị bảo tồn bằng cách đẩy khối thoát vị lên ổ bụng. Cho bệnh nhân chích thuốc an thần, chờ 1 - 2 giờ, nếu khối thoát vị không tự lên, dùng tay bóp nhẹ và từ từ đẩy khối thoát vị lên ổ bụng. Nếu đẩy được => phẫu thuật sau vày ngày khi hết tình trạng viêm nề tại chỗ. Nếu đẩy không được => phẫu thuật cấp cứu.

- Thoát vị bẹn nghẹt: phẫu thuật cấp cứu.- Kỹ thuật mổ:+ Vô cảm: phẫu thuật đươc thực hiện dưới gây mê.+ Rạch da: theo lằn nếp bụng thấp nhất khoảng 2-3 cm trên và ngoài lồi củ

xương mu.+ Tìm và giải phóng vòng thắt của túi thoát vị: rạch qua các tổ chức dưới

da, cân nông, cân cơ chéo ngoài rồi tìm và giải phóng vòng thắt của túi thoát vị.+ Mở túi thoát vị:

* Nếu ruột bình thường, không dịch máu, không mùi hôi => đẩy ruột vào ổ bụng và xử trí như mổ thoát vị bẹn thông thường (tách mạch máu và ống dẫn tinh, cột cắt ống phúc tinh mạc sát lỗ bẹn sâu bằng chỉ không tan).

* Nếu ruột bị tổn thương, có dịch máu và có mùi hôi => mở rộng phẫu trường, tìm và xử trí tổn thương (có thể đắp ấm, bảo tồn ruột hoặc cắt nối ruột); sau đó cột cắt ống phúc tinh mạc sát lỗ bẹn sâu bằng chỉ không tan.

+ Dẫn lưu: nếu có dịch máu nhiều và dơ => dẫn lưu ổ bụng hoặc ở bìu bằng penrose hoặc ống dẫn lưu.

+ Kết thúc: cầm máu; khâu cân cơ chéo ngoài; khâu cân nông và tổ chức dưới da; khâu trong da bằng catgut; cố định dẫn lưu; băng vết mổ.4. Điều trị sau phẫu thuật

- Tiếp tục hồi sức chống nhiễm trùng, nhiễm độc sau mổ.- Thay băng khi băng dơ.


- Rút dẫn lưu khi khô (24 - 48 giờ).- Thời gian nằm viện: 1 - 3 ngày hoặc lâu hơn nếu có cắt nối ruột.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM1. Biến chứng- Chảy máu, nhiễm trùng vết mổ => cầm máu, kháng sinh, thay băng.- Viêm phúc mạc do tổn thương ruột không hồi phục => phẫu thuật lại xử

lý tổn thương.- Tổn thương tinh hoàn: tinh hoàn bị thiếu máu nuôi do chèn ép có thể sẽ

gây teo tinh hoàn về sau.2. Tái khám- Tái khám định kỳ: 1 - 2 tuần, 1 - 2 tháng, 6 tháng.- Tái khám đánh giá kết quả điều trị; theo dõi và xử lý biến chứng.


66. VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNGLà cấp cứu ngoại nhi thường gặp nhất. Chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT)

nhiều lúc khó khăn, đặc biệt là trẻ nhỏ. Chẩn đoán và phẫu thuật sớm cho kết quả tốt, hạn chế biến chứng.II. CHẨN ĐOÁN1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh:- Đau bụng: vị trí, thời điểm khởi phát, kiểu đau, mức độ, thời gian kéo dài,

hướng lan, yếu tố làm tăng hoặc giảm đau.- Triệu chứng đi kèm: sốt, nôn, tiêu chảy, mót rặn, rối loạn đi tiểu.b. Khám lâm sàng:- Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng.- Đau khu trú ở hố chậu (P), Mac Burney (+).- Phản ứng thành bụng ở hố chậu (P).- Đau, đề kháng khắp bụng.c. Xét nghiệm:- Công thức máu: bạch cầu tăng với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu

thế.- Siêu âm bụng: độ nhạy 80 - 100%, độ chính xác 91%. Hạn chế trên mộtsố bệnh nhân béo phì, thành bụng dày, hay ruột chướng hơi và phụ thuộcvào bác sĩ siêu âm. Trên siêu âm có thể thấy:+ Kích thước ruột thừa > 6 mm.+ Sỏi phân trong lòng ruột thừa.+ Viêm dày mạc nối xung quanh ruột thừa.+ Có dịch hố chậu phải.

2. Chẩn đoán xác địnhKHÁM LÂM SÀNG LÀ CÔNG CỤ QUAN TRỌNG NHẤT TRONG

CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA.a. Viêm ruột thừa chưa có biến chứng:- Đau bụng: quặn từng cơn trên rốn, sau đó khu trú và âm ỉ ở hố chậu phải.- Nôn: xuất hiện sau đau vài giờ, đôi khi không có nôn.- Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng.- Ấn đau ở hố chậu phải: Mac Burney (+). Sau nhiều giờ, vị trí ấn đau

không phải một điểm mà là cả một vùng: phản ứng thành bụng ở hố chậu phải.


Cần lưu ý rằng điểm đau thường không rõ nét ở trẻ em do vị trí ruột thừa thường di động ở trẻ em, khả năng hợp tác ở trẻ em nhỏ...

- Bạch cầu tăng trên 10.000/mm43 với đa số là đa nhân trung tính.- Siêu âm: hình ảnh viêm ruột thừa.b. Viêm ruột thừa có biến chứng- Viêm phúc mạc khu trú:+ Đau lan tỏa, âm ỉ cả vùng hố chậu phải hay cả bụng phải.+ Dấu hiệu nhiễm trùng rõ nét: sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng rõ.+ Ấn đau và đề kháng hố chậu phải hay cả vùng bụng dưới bên phải.+ Bạch cầu tăng cao trên 15.000, nổi bật là đa nhân trung tính.+ Siêu âm bụng: hình ảnh VRT + dịch có hồi âm ở hc (P).- Áp xe ruột thừa:+ Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tương tự như Viêm phúc mạc khu trú,

nhưng khi thăm khám sẽ sờ thấy một mảng to ở hố chậu phải, có phản ứng thành bụng khi sờ vào.

+ Siêu âm bụng: hình ảnh VRT + ổ áp xe.- Viêm phúc mạc toàn thể:+ Đau lan tỏa khắp bụng hay toàn thể vùng bụng dưới rốn.+ Bụng chướng và có đề kháng khắp bụng.+ Dấu hiệu nhiễm trùng rất rõ nét trên lâm sàng cũng như xét nghiệm máu.

Trường hợp đến muộn, toàn trạng sẽ rất nặng nề vì tình trạng nhiễm trùng huyết, suy thận cấp.

+ Siêu âm: hình ảnh VRT + dịch ổ bụng.3. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm thùy dưới phổi phải: tiền sử viêm đường hô hấp trên, nghe phổi và X-quang phổi sẽ giúp ích cho chẩn đoán.

- Nhiễm trùng tiểu: tổng phân tích nước tiểu và siêu âm sẽ giúp cho chẩn đoán.

- Viêm đường tiêu hóa do siêu vi: đau bụng xuất hiện sau hay cùng lúc với nôn, thường có tiêu chảy đi kèm nhưng đau bụng không rõ ràng và không có phản ứng thành bụng ở hố chậu phải.III. ĐIỀU TRỊ1. Điều trị trước mổ

- Viêm ruột thừa chưa có biến chứng


+ Phẫu thuật được đặt ra càng sớm càng tốt. Trong trường hợp không rõ ràng chẩn đoán, nhưng sau theo dõi 4 giờ vẫn không loại trừ chẩn đoán ruột thừa: phẫu thuật cần được đặt ra.

+ Kháng sinh phổ rộng 1 liều trước khi rạch da 30 phút: Cefotaxim.- Viêm ruột thừa đã có biến chứng+ Kháng sinh phổ rộng, đường toàn thân cho cả gram âm và yếm khí: phối

hợp Cefotaxim, Gentamycin và Metronidazol.+ Bồi hoàn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan. Điều chỉnh các rối loạn

của nhiễm trùng (nếu có) như suy thận, nhiễm trùng huyết...+ Thông dạ dày, thông tiểu.Phẫu thuật cần sớm được đặt ra cho các biến chứng khu trú của viêm ruột

thừa vì toàn trạng ít bị ảnh hưởng, riêng viêm phúc mạc toàn thể thì thời gian điều trị trước mổ cũng không nên kéo dài quá 4 giờ.2. Phẫu thuật

- Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: cắt ruột thừa không vùi.- Viêm phúc mạc khu trú: cắt ruột thừa, lau hoặc rửa bụng, dẫn lưu hay

không dẫn lưu tùy thuộc vào đánh giá tình trạng của xoang phúc mạc lúc mổ.- Viêm phúc mạc toàn thể: cắt ruột thừa, rửa và dẫn lưu ổ bụng.- Áp xe ruột thừa: dẫn lưu ổ áp xe. Có thể cắt ruột thừa nếu tìm thấy. Đậy

ruột thừa có thể khâu lại hoặc dẫn lưu ra ngoài.- Phẫu thuật nội soi: có thể áp dụng cho tất cả các trường hợp VRT.

3. Điều trị sau mổ- Viêm ruột thừa sung huyết: không cần kháng sinh sau mổ.- Viêm ruột thừa nung mủ: có thể cho một liều kháng sinh sau mổ, tối đa 3

- 5 ngày.- Viêm ruột thừa có biến chứng: kháng sinh cần tiếp tục 5 - 7 ngày.- Ăn uống lại sau 6 giờ đối với viêm ruột thừa chưa biến chứng. Thời gian

này là 12 - 24 giờ đối với viêm phúc mạc khu trú hay áp xe ruột thừa. Riêng viêm phúc mạc toàn thể, ăn uống trở lại sau khi rút thông dạ dày và có nhu động ruột (thường sau 24 - 48 giờ).

- Dẫn lưu cần được rút sớm sau 48 giờ và không nên lưu quá 5 ngày.4. Biến chứng

- Chảy máu sau phẫu thuật.- Nhiễm trùng vết mổ: kháng sinh, khâu da thì 2. - Áp xe tồn lưu:


+ Nếu khối áp xe nhỏ (thường < 5 cm) và đáp ứng với kháng sinh: điều trị kháng sinh.

+ Nếu khối áp xe nhỏ (thường < 5 cm) và không đáp ứng kháng sinh hay khối áp xe to (thường > 5 cm) thì có chỉ định phẫu thuật lại.

- Bục gốc ruột thừa: phẫu thuật lại.- Tắc ruột: có thể xảy ra ngay tuần đầu sau mổ hay sau mổ vài năm.


67. CẤP CỨU BỎNG TRẺ EM

I. TÁC NHÂN GÂY BỎNG- Bỏng do lửa,nhiệt.- Bỏng do nước sôi.- Bỏng do điện- Bỏng do hóa chất

II. TỔN THƯƠNG BỎNG- Tổn thương mô do tác dụng trực tiếp của nóng, hóa chất, điện- Chia độ Bỏng có bốn độ:

+ Độ I: viêm da đỏ+ Độ II: tổn thương ở biểu bì và trung bì ( phồng nước và lột da).+ Độ III: tổn thương toàn bộ các lớp của da.+ Độ IV: tổn thương các lớp sâu dưới da: cơ, xương.

III. ĐIỀU TRỊ BỎNG1. Cách ly bệnh nhân khỏi tác nhân gây Bỏng, làm mát chỗ Bỏng, dùng khăn sạch che lên chỗ Bỏng rồi chuyển đến cơ sở y tế.2. Trường hợp bỏng nhẹ- Chăm sóc vết Bỏng, bôi thuốc (maduxin, Biafine, Siliverine).- Kháng sinh ( chích hoặc uống).- Giảm đau ( paracetamol)- Thuốc an thần: siro phenergan.

3. Trường hợp Bỏng nặng: cần hồi sức tích cựcCác điểm chú ý:- Diện tích Bỏngg trên 30%: tính như 30%.- Chú ý giờ bị Bỏng ( để tính dịch truyền), tác nhân, độ sâu.- Không đánh giá thấp Bỏng vùng đầu mặt ở trẻ nhỏ ( dưới 1 tuổi), không

bỏ sót các tổn thương đi kèm.III.1 . Chỉ định truyền dịch: lập 2 đường truyền nếu Bỏng nặng- Bỏng độ II diện tích ≥ 15%- Bỏng độ III, độ IV diện tích ≥ 10%.- Hoặc nhẹ hơn nhưng kèm tổn thương kết hợp hoặc Bỏng vùng đầu mặt.

3.2. Cách thức truyền: công thức BrookeA= Dịch bù mất do Bỏng:- Dung dịch đại phân tử: 0,5mg x Kg x diện tích Bỏng.- Lactate Ringer: 1,5ml x Kg x diện tích Bỏng

B = Dịch duy trì:- ≤ 2 tuổi: Natrichlorid 45% Glucose 5% 100mg/Kg/ngày, cho 10 Kg đầu,

50mg/Kg cho 10Kg kế và 20mg/Kg cho số kg kế nữa.Ngày thứ 1:- ½ tổng lượng dịch: ½ (A+B) truyền trong 8 giờ đầu ( tính từ giờ bị Bỏng).- ½ tổng lượng dịch còn lại truyền trong 16 giờ kế tiếp.


Ngày thứ 2: ½ A + B- ½ lượng dịch bù: ½ A (chiếm 1 đường truyền phân bố đều trong 24 giờ).- Dịch duy trì: + B ( đường truyền thứ 2).

Ngày thứ 3:- Nếu Hct còn cao, lập lại như ngày thứ hai.- Cho ăn uống lại bình thường. Chú ý dinh dưỡng đủ năng lượng.

3.3. Theo dõi- Sinh hiệu. Hct mỗi 8 giờ ở bệnh nhân nặng.- Đặt sonde tiểu để theo dõi nước tiểu mỗi giờ (>1ml/Kg/giờ).- SGOT, SGPT, Ure, Creatinin, Ion đồ + HCO-

3 sau 24 giờ.3.4. Thuốc- Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3.- Aminozid: 15mg/Kg/ngày ( khi có nước tiều).- Ommeprazol: 3mg/Kg/ngày ( phòng xuất huyết tiêu hóa/ bệnh nhân Bỏng

nặng).- Giảm đau: Paracetamol 60mg/Kg/ngày + Morphin ( nếu cần)- Calcium chlorua 10% ( truyền TM), Vitamin C.

3.5. Tắm Bỏng- Cho bệnh nhân mới vào trừ bệnh nhân nặng, đang sốc, nên có 1 đường

truyền + giảm đau trước tắm.- Ketamine 500mg: 1mg/Kg (TB).- Bôi thuốc bỏng: Maduxin, Biafine, Siliverien.

3.6. Những trường hợp Bỏng sâu: Cắt lọc, sau đó ghép da mỏng.IV. DI CHỨNG BỎNG1. Di chứng sẹo ở da: sẹo xơ, sẹo phì đại, sẹo lồi.2. Sẹo co rút- Khi vết Bỏng đã liền sẹo.- Sẹo co rút thường ở: nách, khuỷu tay, khuỷu chân, các ngón tay chân.

3. Sẹo dính- Thường gặp kẽ các ngón tay chân.- Ít gặp như dính cằm cổ ngực.

Để hạn chế di chứng Bỏng chúng ta nên tập vật lý trị liệu cho bệnh nhân.4. Điều trị di chứng bỏng: mổ cắt sẹo, làm Z plastie, ghép da, chuyển vạt da.V. PHÒNG NGỪA- Là trách nhiệm chung của phụ huynh của các cháu.- Giáo dục tuyên truyền bằng các thông tin đại chúng.- Cách tốt nhất: tránh các em tiếp xúc với lửa, nước sôi, thức ăn nóng, đèn

dầu, ổ điện...


68. ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG- Lứa tuổi hay bị gãy xương nhiều từ 5 -10 tuổi.- Có 2 loại là gây xương chấn thương và gãy xương bệnh lý, nhưng ở đây

ta chỉ đề cập đến gãy xương chấn thương.- Cần thăm khám bệnh nhân toàn diện để phát hiện các tổn thương phối

hợp.II. CƠ CHẾ VÀ KIỂU GÃY XƯƠNG- Mỗi cơ chế chấn thương gây ra một loại đường gãy xương điển hình:

+ Trực tiếp: gãy ngang.+ Gián tiếp: gãy xéo.+ Vặn xoắn: gãy xoắn.+ Dồn ép: gãy nát hay gãy lún.

- Các hình thức gãy xương: + Gãy không hoàn toàn:

Gãy cành tươi: chỉ gãy một bên vỏ xương. Gãy cong tạo hình: xương biến dạng nhưng vỏ xương 2 bên

không gãy. Gãy lún: do lực ép dọc trục nên vỏ xương 2 bên phình ra.+ Gãy hoàn toàn: Gãy đơn giản. Gãy nhiều tầng. Gãy nhiều mảnh.

+ Gãy đặc biệt: Gãy mất xương. Gãy vùng sụn tiếp hợp.+ Các loại di lệch: Sang bên. Chồng ngắn. Dọc trục xa nhau. Gập góc. Xoay.

III. LÂM SÀNG VÀ X-QUANG1. Lâm sàng**Lưu ý:- Cal xương to nên có thể lầm là u xương (nếu trước đó không biết gãy

xương).


- Trẻ sơ sinh khi gãy xương thường do tai biến sản khoa, cần phân biệt với liệt đám rối cánh tay qua khám kỹ lâm sàng và phối hợp X-quang.

- Với cẳng tay hay cẳng chân nếu có 1 xương gãy thì cần xem kỹ xương còn lại có gãy hay trật khớp kèm theo không

2. X-quang- Phải thấy được 2 khớp trên và dưới tổn thương.- Nên chụp cả bên chi lành để so sánh.- Chụp 2 bình diện thẳng và nghiêng

IV. PHÂN ĐỘ CÁC TỔN THƯƠNG1. Gãy kín

Phân loại gãy xương kín theo Tscherne:- Độ 0: chấn thương gián tiếp, tổn thương phần mềm không đáng kể.- Độ 1: chấn thương trực tiếp, vết thương da bị xây xát.- Độ 2: xây xát da và chấn thương cơ khu trú, có thể đe dọa chèn ép

khoang.- Độ 3: tổn thương da rộng, có lóc da hay giập nát cơ, có thể chèn ép

khoang hay đứt mạch máu.2. Gãy hở

Phân loại gãy xương hở theo Gustilo & Anderson:- Độ 1: Tổn thương da < 1cm, thường do xương đâm thủng da, tổn thương

phần mềm không đáng kể.- Độ 2: Tổn thương da > 1cm, mô mềm tổn thương khu trú.- Độ 3: Vết thương rách da rộng, tổn thương phần mềm lớn, có thể kèm

theo tồn thương mạch máu hay thần kinh.+ 3A: Còn phần mềm che xương.+ 3B: Lộ xương.+ 3C: Tổn thương mạch máu.

- Độ 4: Đứt lìa hay gần lìa chi.+ Đứt gần lìa: đứt tất cả các cấu trúc quan trọng (thần kinh mạch máu), phần mềm che phủ còn lại <1/4 chu vi của chi.

- Đối với gãy xương do đạn bắn được xếp vào loại 3A.


3. Tổn thương sụn tiếp hợpPhân loại theo Salter-Harris:

VI. ĐIỂU TRỊ1. Nguyên tắc- Sơ cứu: nẹp cố định chắc chắn trước khi di chuyển.- Điều trị gãy xương càng sớm càng tốt. Việc điều trị bao gồm nắn chỉnh

các di lệch và bất động cho đến khi có cal xương.- Khi nắn chỉnh cần lưu ý tránh di lệch xoay, phải theo dõi trong thời gian

dài.- Khi bó bột phải qua 2 khớp trên và dưới ổ gãy, chú ý chèn ép bột sau bó.

2. Cơ chế tự điều chỉnh của xương ở trẻ emỞ trẻ em có sự tự điều chỉnh xương rất lớn nhờ sự hoạt động của các sụn

tiếp hợp, của các nhân tạo xương ở đầu xương. Trẻ càng nhỏ thì sự tự điều chỉnh càng nhanh và càng mạnh, các đặc điểm này sẽ ổn định dần và giống người lớn khi từ 12 tuổi trở lên. Vì vậy, sau khi lành xương có thể có các biến dạng:- Ngắn chi (< 2cm), nhưng sau một thời gian sẽ bằng ngang với chi bên

lành.- Gập góc nằm trong mặt phẳng cử động của khớp: có thể tự điều chỉnh.


69. GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY

I. ĐẠI CƯƠNGLà gãy từ dưới cổ phẫu thuật xương cánh tay đến trên 2 lồi cầu xương cánh

tay.II. CHẨN ĐOÁN1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh- Đối với sơ sinh: có sinh khó không?- Cơ chế té chống tay hay té đập vai (trẻ lớn)?- Thời gian bị chấn thương?- Đã điều trị gì trước chưa?

a. Khám bệnh- Tay gãy ít hay không cử động được.- Dấu nhát rìu ở cánh tay.- Khám đau nhói nơi gãy, biến dạng tay gãy.- Khám cảm giác và vận động tay gãy để phát hiện tổn thương thần kinh

quay.- Bắt mạch tay gãy để phát hiện tổn thương động mạch cánh tay.

b. Cận lâm sàng: XQ xương cánh tay thẳng, ngang giúp xác định gãy xương.

2. Chẩn đoán xác địnhDựa vào lâm sàng và XQ giúp chẩn đoán xác định gãy xương.

III. ĐIỂU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị- Lành xương vững chắc.- Giữ được tầm vận động khớp vai.

2. Điều trị trước phẫu thuật- Treo cố định tay bị gãy.- Thuốc giảm đau: Paracetamol liều 10-15 mg/kg tiêm mạch.- Kháng sinh dự phòng Cefazolin trong trường hợp phẫu thuật.

3. Điều trị gãy thân xương cánh tay- Đối với trẻ sơ sinh thì mang nẹp cánh tay ở tư thế duỗi.- Gãy gập góc < 30°, di lệch chồng ngắn < 2 cm thì bó bột chữ U.- Gãy gập góc > 30°, di lệch chồng ngắn > 2 cm thì có thể nắn xương

xuyên đinh dưới C-arm hoặc phẫu thuật nắn xương gãy, cố định xương gãy bằng đinh nội tủy hoặc nẹp vis đối với gãy không vững.

- Gãy xương có kèm theo tổn thương thần kinh quay cần phẫu thuật thám sát thần kinh và nắn lại xương gãy.

4. Điều trị sau phẫu thuật


- Thuốc giảm đau Paracetamol đường uống.- Thuốc an thần Diazepam đường uống.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM- Tái khám sau 1 và 4 tuần.- Chụp XQ kiểm tra sau 4 tuần.- Bỏ băng bột sau 4-6 tuần.- Lấy đinh dẻo sau 4-6 tuần.- Lấy dụng cụ kết hợp xương sau 3-6 tháng.- Tập vật lý trị liệu để sớm lấy lại tầm vận động khớp vai và khuỷu.


70. GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY

I. ĐẠI CƯƠNGLà gãy thuộc về đầu dưới xương cánh tay. Đường gãy nằm trên 2 lồi cầu

xương cánh tay.II. CHẨN ĐOÁN1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh- Cơ chế: té chống tay hay té chống khuỷu?- Thời gian bị chấn thương?- Đã điều trị gì trước chưa?b. Khám bệnh- Dấu nhát rìu ở khuỷu tay.- Bầm máu ở nếp gấp khuỷu.- Khám cảm giác và vận động tay gãy để phát hiện tổn thương thần kinh.- Bắt mạch tay gãy để phát hiện tổn thương mạch máu đi kèm.c. Cận lâm sàng- XQ khuỷu thẳng, ngang giúp xác định gãy xương.- Xét nghiệm tiền phẫu.

2. Chẩn đoán xác định- Dựa vào lâm sàng và XQ giúp chẩn đoán xác định gãy xương.- Gãy duỗi hay gãy gấp.- Phân loại gãy duỗi theo Wilkins:+ Loại 1: không di lệch.+ Loại 2: di lệch với vỏ xương phía sau còn nguyên.+ Loại 3A: di lệch vào trong, ra sau.+ Loại 3B: di lệch ra ngoài, ra sau.

III. ĐIỂU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị

- Lành xương vững chắc.- Giữ được tầm vận động khớp khuỷu.- Giữ được góc mang.- Ưu tiên xử trí tổn thương phối hợp.

2. Điều trị trước phẫu thuật- Nẹp cố định tay bị gãy.- Giảm đau với Paracetamol.


3. Điều trị gãy trên 2 lồi cầu- Loại 1: được điều trị bảo tồn bằng cách bó bột cánh bàn tay với tư thế

khuỷu gấp 90°.- Loại 2: được điều trị bằng nắn kín ổ gãy dưới C-arm và xuyên kim qua da

trong cấp cứu. Có thể điều trị bằng cách nắn ổ gãy và bó bột cánh bàn tay khuỷu gấp 90°.

- Loại 3: đây là loại gãy không vững nên được điều trị bằng nắn kín ổ gãy dưới C-arm và xuyên kim qua da trong cấp cứu. Trong trường hợp không có C-arm thì điều trị gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay bằng mổ nắn xuyên kim. Nếu gãy trên 2 lồi cầu có kèm tổn thương thần kinh, mạch máu đi kèm thì ưu tiên mổ nắn xuyên kim đồng thời thám sát mạch máu thần kinh.4. Kỹ thuật

- Kỹ thuật nắn kín xuyên kim qua da dưới C-arm: nắn ổ gãy theo các bước: kéo dọc trục chỉnh di lệch chồng ngắn, chỉnh di lệch xoay, gấp khuỷu tối đa, sắp cẳng tay. Kiểm tra dưới C-arm kết quả nắn chỉnh, nếu tốt thì tiến hành xuyên 2 kim chéo hoặc 2 kim phía ngoài để cố định ổ gãy.

- Kỹ thuật mổ nắn xuyên kim: rạch da dọc sau đầu dưới cánh tay bị gãy, tách cơ tam đầu bộc lộ thần kinh trụ và ổ gãy, nắn chỉnh các di lệch, gấp khuỷu tối đa, xuyên 2 kim chéo qua ổ gãy. Khâu lại vết mổ từng lớp.5. Điều trị sau phẫu thuật

- Thuốc giảm đau.- Thuốc kháng sinh.- Thuốc an thần.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM- Theo di dấu chèn ép khoang và tổn thương thần kinh- Bỏ băng bột sau 3-4 tuần.- Rút đinh sau 4-6 tuần.- Tập vật lý trị liệu để lấy lại tầm vận động khớp khuỷu.


71. GÃY TRÊN ĐẦU XƯƠNG CÁNH TAYGÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY

I. ĐỊNH NGHĨALà gãy đầu trên xương cánh tay. Đường gãy nằm ở trên cổ phẫu thuật

xương cánh tay.II. CHẨN ĐOÁN1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi- Sanh khó? (sơ sinh).- Té đập vai hay té chống tay? (trẻ lớn).b. Khám- Tay gãy ít hay không cử động.- Tay lành đỡ khuỷu tay đau.- Dấu nhát rìu ở vai.- Bầm máu muộn vùng nách.- Gãy hỡ hay gãy kín?- Khám cảm giác và vận động tay bên gãy.- Bắt mạch cổ tay bên gãy.c. Cận lâm sàng- X-quang: vai thẳng.- Phân loại theo Harris-Salter:+ Type I: gãy ngang qua sụn tiếp hợp.+ Type II: gay ngang qua sụn tiếp hợp và 1 phần xương cánh tay.+ Type III: gãy gãy qua sụn tiếp hợp và đi vào mặt khớp.+ Type IV: gãy từ xương cánh tay đi đến mặt khớp.


I II III IV

- Echo: khớp vai (sơ sinh).- Công thức máu.3. Chẩn đoán- Xác định: dấu gãy xương + X-quang.- Phân biệt:+ Gãy xương đòn.+ Liệt đám rối cánh tay.+ Viêm nhiễm vùng vai.

III. ĐIỂU TRỊ1. Nguyên tắc

- Lành xương vững chắc.- Ưu tiên xử trí tổn thương phối hợp.

2. Điều trị bảo tồn- Chỉ định: các gãy kín, gãy hở độ 1.- Kỹ thuật:+ Dán băng keo thun cố định cánh tay vô thân người và băng vải treo tay

(sơ sinh - 1tuổi).+ Bột chữ U hoặc nẹp vải Desault: gãy không di lệch, gãy gài, gập góc <

50° ở Trẻ 1-12 tuổi.- Theo dõi:+ Tuần hoàn chi bên gãy.+ Hô hấp (băng keo, bột chữ U, nẹp vải Desault).

3. Phẫu thuật- Chỉ định:+ Nắn thất bại sau 2 lần.

Gãy hở > độ 2. Có tổn thương kèm của mạch máu & thần kinh. Gãy kèm trật khớp vai. Gãy kiểu H. Saltẹr III, IV.

- Kỹ thuật: gây mê, nắn, xuyên đinh qua da dưới C-arm: gãy di lệch, gập góc.

+ Kỹ thuật nắn kín: để tư thế cánh tay dang 70°, gấp khuỷu 90°, xoay ngoài, tiến hành kéo dọc trục và nắn chỉnh các di lệch của xương gãy. Sau đó bó bột chữ U hoặc xuyên ít nhất 2 đinh cố định xương gãy.


+ Kỹ thuật mổ hở: gãy độ III, IV. Rạch da theo bờ trước cơ Delta. Tách cơ Delta bộc lộ ổ gãy, tránh làm tổn thương

đám rối thần kinh- động mạch cánh tay. Nắn lại xương gãy, xuyên 1-2 đinh cố định xương

gãy. Khâu vết mổ. Sau mổ bất động tay gãy bằng cách

mang đai treo cánh tay.+ Xuyên đinh mỏm khuỷu kéo tạ: các trường hợp phải nằm tại giường.

4. Hỗ trợ- Giảm đau: Acemol, Aspirin.- An thần: Valium.- Kháng sinh (gãy hở, phẫu thuật, xuyên đinh).

IV. THEO DÕI- Bỏ băng vải, bột sau 3 - 4 tuần.- Rút đinh sau 4 - 6 tuần.- TậpVLTL:+ Ngay sau điều trị: tập để giữ tầm vận động các khớp còn lại.+ Sau bỏ băng, bột: tập để lấy tầm vận động các khớp dưới băng, bột.+ Ngay sau mổ: tập để giữ tầm vận động các khớp.- Lượng giá tầm vận động khớp vai sau điều trị.


GÃ72. GÃY ĐẦU XƯƠNG CÁNH TAYY LỐI CẦU NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY

I. ĐẠI CƯƠNGLà gãy đầu dưới xương cánh tay, đường gãy nằm từ mỏm trên lồi cầu

đến ròng rọc xương cánh tay.II. CHẨN ĐOÁN1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh- Cơ chế té chống tay hay chống khuỷu?- Thời gian bị chấn thương?- Đã điều trị gì trước chưa?a. Khám bệnh- Dấu nhát rìu ở phía ngoài khuỷu tay.- Bầm máu ở mặt ngoài khuỷu tay.- Khám cảm giác và vận động tay gãy để phát hiện tổn thương thần kinh

quay.- Bắt mạch tay gãy để phát hiện tổn thương mạch máu đi kèm.b. Cận lâm sàng: XQ khuỷu thẳng, ngang giúp xác định gãy xương.

II. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHDựa vào lâm sàng và XQ giúp chẩn đoán xác định gãy xương.- Phân loại theo vị trí đường gãy:+ Milch I: đường gãy đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến rãnh lồi cầu -ròng

rọc.+ Milch II: Đường gãy đi từ mỏm trên lồi cầu

ngoài đến ròng rọc.- Phân loại theo sự di lệch:


+ Loại 1: không di lệch, đường gãy đi đến vùng sụn khớp khuỷu nhưng sụn khớp còn nguyên.

+ Loại 2: di lệch mức độ trung binh, đường gãy làm tổn thương sụn khớp từ dó cho phép mảnh gãy di lệch và mỏm khuỷu bị trật ra ngoài.

+ Loại 3: di lệch hoàn toàn, mảnh gãy bị xoay hoàn toàn kèm theo trật chỏm quay và mỏm khuỷu ra ngoài.


73. VIÊM AMIDAN CẤP – MẠN

I. CHẨN ĐOÁN- Đau họng, nuốt vướng- Amidan to, đỏ hoặc có mủ- Công thức máu: BC > 10.000

II. ĐIỀU TRỊ- Viêm Amidan cấp: Kháng sinh, giảm đau, giảm ho- Viêm Amidan mạn: Giảm ho, giảm đau, phẩu thuật

III. ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT1. Chỉ định phẫu thuật:

- Amidan quá phát: Khó thở, khó nuốt, ngừng thở lúc ngủ- Amidan viêm bộc phát cấp tính 3 - 5 lần/ năm- Viêm Amidan có hốc mủ, bã đậu gây hôi miệng thường xuyên- Viêm Amidan có biến chứng xa gây viêm khớp, viêm thận- Amidan to một bên nghi ngờ ác tính

2. Kỹ thuật mổ:Mổ dưới gây mê nội khí quản- Cắt Amidan bằng phương pháp bóc tách, cắt bằng thòng lọng- Cắt Amidan bằng dao điện hoặc Pipolar- Cắt bằng dao Peak plasma

3. Biến chứng phẩu thuật cắt Amidan- Chảy máu sau cắt Amidan: Có thể chảy ngay sau cắt hoặc trong 2 tuần

sau đó.Xử trí: Nhẹ thì cầm máu bằng bông cấu có Oxy già, nặng thì phải cột chỉ

hoặc khâu trụ.- Nhiễm trùng hố mổ: Xử trí: Kháng sinh: Cefotaxim 100mg/kg/ngày x 7 ngàyGiảm sốt: Acetaminophen 15mg/kg/lần

4. Chăm sóc sau cắt Amidan- Theo dõi chảy máu trong 10 ngày liền, đặc biệt trong 24 giờ đầu- Theo dõi nhiễm trùng hố mổ trong 10 ngày đầu- Chế độ ăn: Ăn lỏng, nguội, mềm trong 10 đên 15 ngày đầu tùy vết thương

lành nhanh hay chậm.5. Theo dõi và tái khám

- Cấp toa hẹn tái khám sau 1 tuần


- Sau cắt Amidan 24h cho xuất viện ( nhà gần có thể ra viện sau 6h phẩu thuật)

Lưu đồ xử trí viêm Amidan


Viêm Amidan

Viêm Amidan cấp Viêm Amidan mạn

Kháng sinh AmoxiclineGiảm hoGiảm đau

Bộc phát cấp Giảm hoGiảm đau

Không bớtCephalosporin

BớtTiếp tục Amoxciline

Không bớtNhập việnCắt Amidan

BớtTiếp tục thuốc cũTái khám sau 7 ngày

Theo dõi chảy máu, nhiễm trùngRa viện sau 6hCấp toa tái khám sau 7 ngày

74. XỬ TRÍ CHẢY MÁU MŨI

I. CHẨN ĐOÁN1. Chảy máu mũi có 3 mức độ: Nhẹ, vừa, nặng. Khám đánh giá trong 15 phút.

- Chảy máu mũi nhẹ (điểm mạch): 5ml- Chảy máu mũi vừa (chảy từ trên xuống): 50ml- Chảy máu mũi nặng (chảy ra từ phía sau): 300ml

2. Xét nghiệm cần làm- Công thức máu, Hct, tiểu cầu, Ts, Tc- Nhóm máu khi cần truyền máu- TQ, TCK, định lượng yếu tố VII, VIII, IX, X (nếu nghi ngờ bệnh về máu)- XQ mũi xoang, sọ nghiêng (nếu nghi ngờ nguyên nhân vùng mũi họng)- Nội soi mũi khi chảy máu tái phát nhiều lần hoặc chảy nhiều.

II. ĐIỀU TRỊ1. Cầm máu

- Chảy máu nhẹ: Dùng 2 ngón tay trỏ và cái bóp 2 cánh mũi trong 5- 10 phút hoặc nhét meches vào tiền đình mũi là hết chảy.

- Chảy máu vừa: Nhét meches mũi trước- Chảy máu nặng: NHét meches mũi sau

2. Điều trị nguyên nhân- Chảy máu do chấn thương mũi: Phẫu thuật nâng xương mũi- Cháy máu do khối u: Phẩu thuật lấy khối u- Chảy máu do dị vật mũi: Lấy dị vật- Chảy máu do nhiếm trùng: Kháng sinh- Chảy máu do rối loạn đông máu: Hội chẩn chuyên khoa

III. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM- Theo dõi chảy máu, nhiễm trùng- Rút meches mũi trước 24- 48h sau, meches mũi sau 72h sau- Ra viện: Sau rút meches bệnh nhân ổn định 1- 3 ngày- Tái khám mỗi tuần cho đến khi ổn định


Lưu đồ xử trí chảy máu mũi


Chảy máu mũi

Chảy máu mũi nhẹ

5 ml

Chảy máu mũi vừa

50 ml

Chảy máu mũi nặng

300 ml

Nhét meches mũi trướcBóp cánh mũi Nhét meches mũi sau

Kháng sinh Giảm đau Truyền máu khi có chỉ định

Theo dõi, ra viện

Tái khám

75. DÒ LUÂN NHĨ

Dò trước tai là dị tật bẩm sinh trong thời phôi thai do các cung nang hình thành những nụ, các nụ này kết hợp không hoàn chỉnh để lại các đường dò.I. CHẨN ĐOÁN

- Hỏi tiền sử có lỗ dò trước tai lúc mới sinh, tiết dịch, chảy mủ- Hiện tại có lỗ dò trước tai không?- Có thể có viêm áp xe quanh lỗ dò hoặc không

II. ĐIỀU TRỊ1. Đường dò đang viêm áp xe

- Rạch dẫn lưu áp xe- Kháng sinh, kháng viêm- Khi bệnh nhân ổn định thì cho ra viện, hẹn tái khám sau 1 tháng để phẫu

thuật lấy trọn đường dò2. Đường dò khô, không viêm: Nhập viện

- Xét nghiệm tiền phẩu- Phẫu thuật lấy trọn đường dò bằng gây mê- Kháng sinh, kháng viêm- Cắt chỉ sau 7 ngày- Tái khám sau 1 tuần


76. VIÊM VA

VA là tổ chức lympho ở vòm mũi họng. VA thường viêm ở 12 tháng tuổi, sẽ làm tắc nghẽn đường thở, gây biến chứng hô hấp, tiêu hóa.I. CHẨN ĐOÁN

- Nghẹt mũi, chảy nước mũi tái đi tái lại nhiều lần.- Nghẹt mũi, thở khó khi ngủ- Khám: Mũi có nhiều dịch mũi trong hoặc đục. họng có dịch nhày chảy

xuống thành sau họng- XQ sọ nghiêng tìm VA- Nội soi vòm họng tìm khối VA

II. ĐIỀU TRỊ1. Điều trị nội

- Kháng sinh khi có nhiễm khuẩn- Nhỏ mũi nước muối sinh lý 0,9 %- Giảm ho

2. Nạo VA- Chỉ định:Trẻ từ 12 tháng tuổi trở lênVA quá phát gây khó thởVA có biến chứng: Viêm tai giữa, viêm thanh quản, viêm mũi xoang- Kỹ thuật:Nạo VA dưới gây mê nội khí quản đường miệngNạo VA bằng thìa Moure, cầm máu bằng ép bông cầuNạo VA qua nội soi với Shaver hoặc máy Peak Plasma

III. QUY TRÌNH NẠO VA1. Khám bệnh2. Nhập viện, làm xét nghiệm tiền phẩu3. Nạo VA bằng thìa Moure, gây mê nội khí quản4. Chăm sóc sau nạo VA- Theo dõi chảy máu, mạch, huyết áp, quan sát nước bọt và nước mũi trong

4- 6h đầu. Nếu có chảy máu thì đốt điện dưới gây mê, nếu thất bại đặt bông cầu mũi sau.

- Chế độ ăn: Ngày 1 uống sữa, ăn cháo. Ngày thứ 2 trở đi ăn cơm bình thường

- Ra viện sau 4- 6h sau nạo. Hẹn tái khám sau 5 ngày hoặc khi có chảy máu


77. DÍNH THẮNG LƯỠI

I. ĐẠI CƯƠNG- Dính thắng lưỡi là một dị tật bẩm sinh do dây thắng lưỡi ngắn và làm hạn

chế cử động bình thường của lưỡi.- Dính thắng lưỡi là nguyên nhân làm cho đứa trẻ gặp khó khăn trong phát

âm và ăn uống.II. PHÂN LOẠI

Có 4 mức độ, dựa vào chiều dài thắng lưỡi đo từ nơi sàng miệng đến vị trí bám vào bụng lưỡi.

- Độ 1: Độ dài thắng lưỡi từ 12- 16mm, dính thắng lưỡi nhẹ- Độ 2: Độ dài thắng lưỡi từ 8- 11mm, dính thắng lưỡi trung bình- Độ 3: Độ dài thắng lưỡi từ 3- 7mm, dính thắng lưỡi nặng- Độ 4: Độ dài thắng lưỡi < 3mm, dính thắng lưỡi hoàn toàn

III. CHẨN ĐOÁN1. Hỏi bệnh

Hỏi tiền sử bệnh có liên quan với dị tật dính thắng lưỡi như thấy bú khó, ăn uống khó, phát âm khó.2. Khám lâm sàng

- Thắng lưỡi ngắn, cử động hạn chế- Đầu lưới không thè ra ngoài môi được- Đầu lưỡi khi thè ra thay vì thấy nhọt thì có vẻ phẳng, vuông hoặc có hình

V ngược hoặc trái tim.- Tự bú khó và phát âm cũng khó khăn

IV. ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị

- Cắt thắng lưỡi cho đầu lưỡi cử động tự do- Tuổi trung bình từ 3 tháng trở lên, có trường hợp có thể cắt sớm sau sinh

nếu thắng lưỡi dính nhiều khiến trẻ không bú được.2. Kỹ thuật cắt

- Cắt thắng lưỡi gây tê tại chố:+ Trẻ nhỏ, chưa mọc răng+ Xịt thuốc tê 10% tại chỗ+ Cắt thắng lưỡi bằng kéo- Cắt thắng lưỡi dưới gây mê+ Trẻ lớn


+ Cắt đốt bằng dao điện, Pipolar3. Chăm sóc sau phẫu thuật

- Kháng sinh phòng ngừa- Giảm đau sau mổ- Cho bú mẹ hoặc cho uống sữa lạnh 30 phút sau phẫu thuật

4. Theo dõi và tái khám- Hẹn tái khám sau 1 tuần, đánh giá kết quả phẫu thuật, hướng dẫn người

mẹ tập cho trẻ bú và phát âm.- Tái khám sau 1 tháng để đánh giá độ cải thiện chức năng của lưỡi. Những

trường hợp khó có thể chuyển khám ở đơn vị phục hồi chức năng.


78. CHẤN THƯƠNG MŨI

I. CHẨN ĐOÁN1. Lâm sàng

- Bệnh sử: Trẻ bị chấn thương mũi, xương chính mũi bị di lệch- Sưng nề vùng mũi, biến dạng sụp tháp mũi- Chảy máu mũi

2. Cận lâm sàng- XQ mũi nghiêng: gãy xương chính mũi- XQ blondeau: xem vỡ hoặc tụ máu xoang hàm- CT scanner nếu nghi ngờ chấn thương sọ não hoặc vỡ sàng sọ trước

II. ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị

- Khâu lại các vết rách ngoài da ( nếu có)- Nhét meche cầm máu- Nâng xương chính mũi

Nâng xương chính mũi- Trẻ em thì phải gây mê- Giảm phù nề vùng mặt, mũi, mắt trước khi nâng xương chính mũi- Dùng kìm maltel hoặc spatale nâng xương chính mũi sau khi đưa sâu vào

2 hố mũi dọc theo sống mũi- Nhét meche vào 2 hố mũi cố định xương gãy- Lưu mechs trong vòng 7 ngày, sau đó hướng dẫn bệnh nhân tránh va

chạm mạnh vào mũi trong nhiều tuần lễ.2. Thuốc

- Giảm đau: Acetaminophen 15mg/kg/6h- Kháng sinh: Amoxiclline 100mg/kg/ ngày x 7 ngàyII. Theo dõi và tái khámTheo dõi bệnh nhân trong nhiều tuần, hẹn tái khám mỗi tuần cho đến khi

hoàn toàn ổn định


79. VIÊM TAI GIỮA CẤP

I. Định nghĩaViêm tai giữa cấp ( VTGC) là tình trạng viêm tai giữa kéo dài dưới 3 tuần

với một hay nhiều dấu hiệu và triệu chứng cấp tính tại chỗ hay toàn thân của sự viêm nhiễm trong tai giữa như : đau tai, chảy dịch tai, sốt, biếng ăn, nôn ói hoặc tiêu chảy

II. Phân loại1.Viêm tai giữa cấp không ứ dịch : không có tiết dịch trong hòm nhĩ2. Viêm tai giữa cấp ứ dịch : có dịch tiết ra trong hòm nhĩIII. Chẩn đoán1. Cơ năng- Trẻ từ 3 tháng tới 18 tháng tuổi thường xảy ra nhiều hơn- Có tiền sử viêm nhiễm hô hấp trên kéo dài hay tái phát nhiều lần- Triệu chứng chính là đau tai, chảy dịch tai- Các triệu chứng không đặc hiệu như: sốt, nôn ói, tiêu chảy- Trẻ lớn thì có thể mô tả đau tai, ù tai, giảm thính lực2. Thực thể- Tình trạng ống tai ngoài bình thường- Tình trạng màng nhĩ : đỏ, sung huyết, kém di động, các mốc giải phẩu

không thấy rõ, mất tam giác sáng- Có thể thấy mức khí dịch hoặc màng nhĩ bị rút lõm3. Cận lâm sàng- Công thức máu: xác định tình trạng nhiễm trùng- CT Scanner xương thái dương nếu có biến chứngIV. Điều trị1. Nguyên tắc điều trị : kháng sinh, kháng viêm, giảm triệu chứng và giảm

nguy cơ biến chứng2. Điều trị cụ thể- Amoxiclline 60 – 90 mg/kg chia 3 lần/ ngày x 7 – 14 ngày. Nếu không

đáp ứng thì có thể dùng Amoxcicline – clavulanic acid hoặc cefuroxim trong 14 ngày

- Giảm đau, hạ sốt: Acetaminophen 10 – 15mg/kg/6h3. Nhập viện: Khi xuất hiện các biến chứng tại xương thái dương hoặc nội

sọ4. Dấu hiệu nặng cần đi khám ngay


- Sưng đau sau tai- Chảy mủ tai- Giảm thính lực mạnh như ù đặc tai ở trẻ lớn- Liệt mặt- Nhức đầu kèm nôn ói, rối loạn tri giácV. Phòng ngừa- Đề phòng viêm hô hấp trên, giữ vệ sinh mũi họng- Điều trị triệt để viêm hô hấp trên, nhất là sổ mũi, ngạt mũi


80. QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRẺ BỊ TIÊU CHẢY CẤP

ĐÁNH GIÁ TRẺ BỊ TIÊU CHẢY CẤP

Mức độ mất nước và rối loạn điện giải.Máu trong phân.Thời gian kéo dài tiêu chảy.Tình trạng dinh dưỡng, mức độ suy dinh dưỡng.Các nhiễm khuẩn kèm theo.I. HỎI BỆNH- Có máu trong phân không ?- Thời gian bị tiêu chảy ?- Số lần đi cầu hàng ngày ?- Số lần nôn, chất nôn ?- Có sốt, ho, vấn đề quan trọng khác ( co giật, sởi gần đây ) ?- Chế độ nuôi dưỡng trước khi bệnh.- Loại và số lượng dịch, thức ăn trong thời gian bị bệnh.- Thuốc đã dùng.- Vắc xin đã tiêm chủng ?II. KHÁM LÂM SÀNG- Nhìn: + Toàn trạng : tỉnh táo, kích thích, quấy khóc, kích thích, li bì, khó đánh

thức ?+ Mắt trũng ?+ Trẻ uống được nước ? Uống bình thường, từ chối uống, uống háo hức?Phân có máu không ?- Khám:+ Chun giãn da: nếp véo da mất nhanh, mất chậm (< 2s) hay mất rất chậm

(> 2s)?+ Thóp: bình thường, lõm hay rất lõm ?+ Tay chân: hồng, ấm hay lạnh ẩm, màu tím ?+ Mạch: bình thường, nhanh hay rất nhanh, yếu.+ Thở: tần số thở tăng khi trẻ bị mất nước nặng do toan chuyển hóa.Bảng đánh giá và phân loại tiêu chảy cấp:


Đánh giá Phân loại

Khi có 2 trong các dấu hiệu sau:Li bì hoặc khó đánh thức.Mắt trũng.Không uống được hoặc uống kém. Nếp véo da mất rất chậm.

Mất nước nặng

Khi có 2 trong các dấu hiệu sau:Vật vã, kích thích.Mắt trũng.Uống háo hức, khát.Nếp véo da mất chậm.

Có mất nước

Không có đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng. Không mất nước

III. ĐIỀU TRỊ MẤT NƯỚC Ở TRẺ- Phác đồ A: điều trị tiêu chảy tại nhà, ứng với phân loại không mất nước.- Phác đồ B: điều trị mất nước bằng ORS, bù dịch bằng đường uống tại cõ

sở y tế, ứng với phân loại có mất nước.- Phác đồ C: điều trị nhanh chóng mất nước nặng, ứng với phân loại mất

nước nặng. Cả 3 phác đồ đều sử dụng để phục hồi lại lượng nước và muối bị mất khi

tiêu chảy cấp. Cách tốt nhất là sử dụng ORS. Truyền tĩnh mạch cho các trường hợp mất nước nặng hoặc thất bại với đường uống theo phác đồ B.PHÁC ĐỒ A

- Cho trẻ uống thêm dịch ( Càng nhiều càng tốt )Hướng dẫn bà mẹ:+ Cho bú nhiều hơn và lâu hơn sau mỗi lần bú.+ Nếu bú mẹ hoàn toàn, cho thêm ORS sau bú mẹ.+ Nếu trẻ không bú mẹ hoàn toàn, cho trẻ uống một hoặc nhiều loại dịch:

ORS, thức ăn lỏng: nước xúp, nước cơm, nước cháo, nước sạch.+Hướng dẫn bà mẹ cách pha và cách cho trẻ uống ORS.- Hướng dẫn bà mẹ cho uống thêm bao nhiêu nước so với bình thường nước

uống vào.+ Trẻ < 2 tuổi: 50 – 100ml sau mỗi lần đi ngoài và giữa mỗi lần.+ Trẻ ≥ 2 tuổi: 100 – 200ml sau mỗi lần đi ngoài và giữa mỗi lần.


Hướng dẫn bà mẹ:+ Cho uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng thìa.+ Nếu trẻ nôn, ngừng 10 phút sau đó tiếp tục cho uống nhưng chậm hơn.+ Tiếp tục cho uống cho tới khi ngừng tiêu chảy.

2. Tiếp tục cho trẻ ăn.3. Bổ sung kẽm:

< 6 tháng: 10mg/ ngày trong 14 ngày.≥ 6 tháng: 20mg/ngày trong 14 ngày.

4. Khi nào khám trở lại hoặc khám lại ngay:- Đi ngoài rất nhiều lần phân lỏng ( đi liên tục ).- Nôn tái diễn.- Trở nên rất khát.- Ăn uống kém hoặc bỏ bú.- Trẻ không tốt lên sau 2 ngày điều trị.- Sốt cao hơn.- Có máu trong phân.

PHÁC ĐỒ B- Cho trẻ uống tại cơ sở y tế lượng ORS khuyến cáo trong vòng 4h.- Xác định lượng ORS trong 4h đầu tiên+ Số lượng dịch ước tính : 75ml/kg.

Tuổi < 4 tháng 4 – 12 tháng 12 – 24 tháng2 tuổi đến

5 tuổi.

Cân nặng < 6kg 6 – 10kg 10 – 12kg > 12kg

Số ml dịch 200 – 400 400 – 700 700 – 900 900 - 1400

+ Hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ bú : Cho trẻ uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng thìa hoặc cốc.Nếu trẻ nôn, chờ 10 phút. Sau đó tiếp tục cho trẻ uống chậm hơn.Tiếp tục cho trẻ bú mẹ bất cứ khi nào trẻ muốn.- Sau 4h:+ Đánh giá lại và phân loại tình trạng mất nước của trẻ.+ Lựa chọn phác đồ thích hợp để tiếp tục điều trị.+ Bắt đầu cho trẻ ăn.1. Uống thêm dịch.2. Tiếp tục cho ăn.3. Bổ sung kẽm.


4. Cho trẻ đến khám Phù mi mắt là biểu hiện của thừa dịch, nếu trẻ có dấu hiệu này, ngừng

cho uống ORS nhưng cho trẻ bú mẹ và uống nước sạch, không sử dụng lợi tiểu. Khi hết phù mắt, cho trẻ tiếp tục uống dung dịch ORS hoặc các dung dịch điều trị tiêu chảy tại nhà theo phác đồ A.PHÁC ĐỒ C

- Truyền dịch tĩnh mạch ngay. Nếu trẻ uống được ORS thì cho trẻ uống trong khi chuẩn bị

truyền. Truyền 100ml/kg dung dịch Ringer lactat ( hoặc NaCl 9‰ ). Chia số lượng và thời gian như

sau:

TuổiLúc đầu truyền

30ml/kg trongSau đó truyền 70ml/kg

trong

Trẻ < 12 tháng 1 giờ 5 giờ

Trẻ 12 tháng đến 5 tuổi 30 phút 2 giờ 30 phút

- Truyền thêm một lần nữa với số lượng dịch và thời gian tương tự nếu mạch rất yếu hoặc không bắt được.

- Đánh giá lại mỗi 15 đến 30 phút cho đến khi mạch quay mạnh. Nếu tình trạng mất nước không cải thiện cho truyền dịch tốc độ nhanh hơn sau đó đánh giá lại ít nhất mỗi giờ cho đến khi tình trạng mất nước cải thiện..

- Khi trẻ có thể uống được thì cho uống ORS ( khoảng 5ml/kg/giờ ) thường sau 3-4h ( trẻ < 12 tháng ) hoặc 1-2h ( trẻ ≥ 12 tháng )

- Sau 6h (trẻ < 12 tháng ) hoặc 3h ( trẻ ≥ 12 tháng ) đánh giá lại và phân loại độ mất nước rồi lựa chọn phác đồ thích hợp để điều trị.


81. BỆNH HEN SUYỄN

I. HỎI BỆNH- Khò khè tái phát ( trẻ < 3 tuổi có trên 3 cơn khò khè ), khi gắng sức hay

tiếp xúc chất lạ.- Tần suất cơn: ngày, tuần, tháng.- Có nhập viện cấp cứu, hồi sức.- Thuốc đang điều trị cắt cơn, phòng ngừa.II. KHÁM LÂM SÀNG- Dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ.- Mức độ khó thở: khò khè, thở nhanh, co lõm ngực, ngồi thở, tím tái.- SaO2:là phương pháp tốt nhất để theo dõii mức độ suy hô hấp.- Khám phổi: phế âm, ran phổi.- Đo lưu lượng đỉnh nếu trẻ > 7 tuổi.III. CẬN LÂM SÀNG- CTM khi có sốt.- XQuang phổi: phân biệt với viêm phổi, dị vật đường thở hoặc phát hiện

biến chứng tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.- Khí máu: cơn dọa ngưng thở, lâm sàng xấu hơn.- Định lượng Theophyline và duy trì nồng độ 10-20µg/ml.IV. CHẨN ĐOÁN1. Chẩn đoán xác định:- Tiền sử: khò khè tái phát.- Lâm sàng: ho, khò khè.- Cận lâm sàng: lưu lượng đỉnh giảm ( trẻ > 7 tuổi).2. Chẩn đoán phân biệt: - Viêm tiểu phế quản: + Tuổi dưới 18 tháng, không có tiền căn khò khè.+ Triệu chứng viêm hô hấp trên, không hoặc đáp ứng với thuốc dãn phế

quản.+ XQuang: hình ảnh ứ khí, xẹp phổi từng vùng.- Phù phổi: tiền căn bệnh tim, biểu hiện suy tim trái, gan to, tĩnh mạch cổ

nổi.- Dị vật đường thở: hội chứng xâm nhập.ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN CẤP THEO GINA 2011Thực hành lâm sàng để nhanh chóng xử trí theo phân độ cơn hen:


Nhẹ Trung bình NặngDọa ngưng

thở

Khó thởKhông hoặc

nhẹNói từng câu

ngắn

Ngồi cúi ra trước để thở, nói từng chữ

Nhịp thở Bình thường

< 5 tuổi: 40-50 lần/phút

.5 tuổi: 30-40 lần/phút

< 5 tuổi: > 50 lần/phút

>5 tuổi: > 40 lần/phút

Cơn ngưng thở, thở nấc

Tri giác Bình thường Hơi bứt rứt Lừ đừ, vật vã Lơ mơ, mê

Co kéo cơ hô hấp phụ

Không có Thường có Thường nặngCử động

ngực bụng ngược chiều

Khò khè Cuối thở ra Hai thì Lớn MấtMạch < 100 100-120 .120 ChậmSaO2 >95% 91-95% <90%PEFR . 80% 60-80% <60%PaO2 Bình thường >60mmHg <60mmHgPaCO2 <45mmHg <45mmHg >45mmHg

V. ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị:

- Hỗ trợ hô hấp.- Điều trị cắt cơn.- Điều trị phòng ngừa.- Quản lý bệnh nhân.

2. Điều trị cắt cơn :2.1 Cơn nhẹ và trung bình:

- Điều trị ban đầu:+ Khí dung β2 giao cảm: 3 lần liên tiếp cách nhau 20 phút cho đến khi cắt

cơn.Salbutamol: 0,15mg/kg/lần, tối thiểu: 1.25mg/kg/lần, tối đa: 5mg/kg/lần hoặc Terbutaline 0,2mg/kg/lần, tối thiểu 2,5mg/kg/lần, tối đa 5mg/kg/lần.

Trong trường hợp không có bình phun khí dung thì dùng bình xịt định liều MDI:

Trẻ > 6 tuổi và hợp tác: MDITrẻ 4-6 tuổi hoặc không hợp tác: MDI + buồng đệm có ống ngậm.Trẻ < 4 tuổi: MDI + buồng đệm + mặt nạ.


+ Corticoide uống: 1-2mg/kg/ngày.Bệnh nhân đang điều trị corticoide hoặc có tiền căn nguy kịch đã nằm

HSCC.+ Nếu sau liều β2 giao cảm đầu tiên không đáp ứng hay sau phun khí dung

1h và đáp ứng không hoàn toàn- Điều trị tiếp theo:+ Đáp ứng tốt: Tiếp tục β2 giao cảm khí dung hoặc MDI mỗi 4-6h, trong 24h đầu Prednisolone uống trong 5-7 ngày. - Điều trị phòng ngừa.+ Đáp ứng không hoàn toàn: Khí dung β2 giao cảm mỗi 1-4h. Ipatropium 250 µg ( 250 µg/ml) phun khí dung mỗi 20 phút 3 lần tiếp theo.

Sau đó mỗi 4-6h. Prednisolone uống.Không đáp ứng: xem như là cơn nặng.

2.2 Cơn nặng: - Điều trị ban đầu: + Oxy để duy trì SaO2 92-96% tốt nhất qua mask để tránh gián đoạn thở

oxy khi phun khí dung.+ Khí dung β2 giao cảm 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút cho đến khi cắt cơn.

Nên phun với oxy, không dùng khí nén.+ Ipatropium 250 µg, phun khí dung mỗi 20, 3 lần liên tiếp, pha chung với

Salbutamol, sau đó mỗi 4-6h.+ Hydrocortisone 5mg/kg TM hay methylprednisolone 1mg/kg mỗi 6h

trong 24h đầu, sau đó mỗi 12h.- Điều trị tiếp theo:+ Đáp ứng tốt: Tiếp tục β2 giao cảm khí dung hoặc MDI mỗi 4-6h, trong 24h.

Prednisolone uống 5-7 ngày Điều trị phòng ngừa.+ Không đáp ứng: nằm khoa hồi sức.Tiếp tục Khí dung β2 giao cảm mỗi 1-4h kèm ipatropium mỗi 4-6h cho

đến khi cắt cơn.Tiếp tục hydrocortisone 5mg/kg/lần TM mỗi 6h.Cân nhắc β2 giao cảm truyền TM


Salbutamol: liều tấn công 5µg/kg/phút truyền trong 1h, sau đó duy trì 1 µg/kg/phút.

Terbutaline: liều tấn công 10 µg/kg/phút truyền trong 1h, duy trì 2 µg/kg/phút.

Kiểm tra khí máu và Kali mỗi 6h.Magnesium sulfate 50% bắt đầu 0,1ml/kg ( 50mg/kg) TTM trong 20 phút

sau đó duy trì 0,06ml/kg/h (30mg/kg/h) để giữ Mg máu 1,5 – 2,5mmol/l.2.3 Dọa ngưng thở: - Điều trị ban đầu:+ Oxy giữ SaO2 92-96%.+ Terbutaline 1‰ 0,01ml/kg, tối đa 0,3ml/lần TDD mỗi 30 phút hoặc

Adrenaline 1‰ 0,01ml/kg. tối đa 0,3ml/lần TDD mỗi 30 phút ( nếu không có Terbutaline ) cho đến khi cắt cơn, tối đa 3 lần.

+ Khí dung β2 giao cảm và Ipatropium điều trị như cơn suyễn nặng.+ Hydrocortisone 5mg/kg TM mỗi 6h.- Điều trị tiếp theo:+ Đáp ứng tốt: β2 giao cảm ± Ipatropium khí dung mỗi 4-6h.Prednisolone uống.+ Đáp ứng kém hay không đáp ứng: nhập hồi sức.Tiếp tục khí dung β2 giao cảm và Ipatropium như trong điều trị cơn hen

nặng.Tiếp tục hydrocortisone 5mg/kg mỗi 6h.β2 giao cảm truyền tĩnh mạch.Cân nhắc Aminophylline TTM: liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20 phút (

nếu có dùng theophyllin trước đó thì dùng liều 3mg/kg ), duy trì : 1mg/kg/h. dùng đường truyền khác với đường truyền salbutamol. Nếu có điều kiện nên theo dõi nồng độ Theophylline máu ở giờ thứ 12 và sau đó mỗi 12 – 24h ( giữ mức 60-110mmol/l )

- Điều trị khác:+ Truyền dịch theo nhu cầu cơ bản để tránh thiếu dịch gây khô và tắc đàm,

nhưng không truyền quá nhiều gây nguy cơ quá tải và tăng tiết ADH không thích hợp.

+ Dịch truyền Dextrose 5% trong 0,2% - 0,45% saline, pha thêm 40mEq/l ( thường truyền 2ml/kg/h ở trẻ 1-9 tuổi, 1,5ml/kg/h ở trẻ 10-15 tuổi ) Theo dõi đường huyết mỗi 6h.


+ Kháng sinh khi có bội nhiễm: sốt, bạch cầu tăng, đàm mủ, XQuang có viêm phổi

+ Đặt nội khí quản khi ngưng thở hay thất bại tất cả các điều trị trên.+ An thần với Midazolam 0,3mg/kg TM hoặc Ketamine 10-20 µg/kg/phút.

Không dùng an thần ở bệnh nhân chưa đặt nội khí quản.+ Thở máy: Chế độ kiểm soát áp lực.Tần số 16-20 lần/phút.Thời gian hít vào ≤ 0,8s.PEEP 5cmH2OChú ý quan sát di động lồng ngực, giữ paCO2 60mmHg và pH 7,2 và theo

dõi PEEP nội sinh.


82. BỆNH VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN

I. HỎI BỆNH- Triệu chứng của khớp: - Sưng, đau khớp ? Đau khi nghỉ ngơi hay vận động ? Vị trí và số lượng

khớp đau, có đối xứng ? Cứng khớp buổi sáng ? Hạn chế vận động ? Thời gian kéo dài của sưng, đau khớp? Biến dạng khớp ?

- Triệu chứng đi kèm: sốt, mệt mỏi, sụt cân, biếng ăn, nổi ban, thay đổi thị giác.

- Thuốc đã điều trị và đáp ứng điều trị với thuốc ?II. KHÁM LÂM SÀNG

- Khám toàn thân và đánh giá dấu hiệu sinh tồn.- Khám khớp:- Đánh giá vị trí số lượng khớp bị tổn thương, đối xứng ?- Sưng đau khi sờ hay vận động? Hạn chế vận động, biến dạng khớp ?- Teo cơ quanh khớp, dày bao khớp ?- Khám tìm dấu hiệu ảnh hưởng tới tim phổi: viêm cơ tim, viêng màng

ngoài tim, tràn dịch màng phổi.- Khám gan, lách, hạch.- Tìm dấu hiệu tổn thương da:- Nốt dưới da: nốt nhỏ, nằm dưới da, xuất hiện ở những khớp khuỷu, gối, cổ

tay, cổ chân.- Phát ban ngoài da: dát sẩn nhỏ màu đỏ hồng, nhạt màu trung tâm, xuất

hiện ở thân và chi, dễ biến mất và hay tái phát.- Khám mắt bằng đèn khe khi bị tổn thương ít khớp, khớp lớn để tìm dấu

hiệu viêm mống mắt thể mi.III. CẬN LÂM SÀNG

-Xét nghiệm thường qui:-CTM, VS, CRP-RF, Kháng thể kháng nhân.- Tổng phân tích nước tiểu.- Xét nghiệm đánh giá tổn thương:- Chọc dịch khớp: thử sinh hóa, tế bào vi trùng. Nếu có dịch nhiều hay để

phân biệt với nguyên nhân viêm khớp khác.- XQuang khớp: khi khớp sưng nhiều, biến dạng, tổn thương kéo dài.- XQuang tim phổi, siêu âm tim nếu có tổn thương tim phổi đi kèm.


- Các xét nghiệm giúp loại trừ các bệnh lý viêm khớp khác.IDR, XQuang phổi, BK trong dịch dạ dày, PCR lao dịch khớp loại trừ lao

khớp.- Cấy máu, soi, cấy dịch khớp để loại trừ viêm khớp nhiễm trùng.- ASO, ECG, Siêu âm tim để loại trừ thấp tim.- LE cells, ANA để loại trừ Lupus.- Sinh thiết sang thương da, mạch máu để loại trừ viêm da cơ, viêm mạch

máu.- Tủy đồ, sinh thiết các san thương, Cell block dịch khớp để loại trừ các

bệnh ác tính.IV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Viêm khớp kéo dài trên 6 tuần.- Sau khi đã loại trừ các bệnh khớp khác.

Đặc điểm Thể đa khớp RF (-)Thể đa khớp

RF (+)Thể ít khớp

IThể ít khớp

II

Triệu chứng toàn

thân.Tỷ lệ % 20 – 30 5 – 10 30 – 40 10 – 15 10 – 20Giới 90% nữ 80% nữ 80% nữ 90% nam 60% namTuổi khởi phát

Bất kỳ > 8 tuổi < 8 tuổi > 8 tuổi Bất kỳ

Khớp tổn thương

Bất kỳ, > 4 khớpBất kỳ, > 4 khớp

Ít khớp lớn: gối, khuỷu, gót

Ít khớp lớn: khớp hông

Bát kỳ, nhiều khớp

Viêm khớp cùng chậu

Không Hiếm Không Thường gặp Không

Viêm mống mắt

Hiếm Không30%, VMM mãn

10-20%, VMM cấp

Không

RF - + 100% - - -ANA + 25% 75% 90% - -

Tiến triểnViêm khớp nặng 10-20%

Viêm khớp nặng >50%

Tổn thương mắt 10%, Viêm đa khớp 20%

Viêm cứng cột sống

Viêm khớp nặng 25%

- Viêm khớp nhiễm trùng: vi trùng, lao.- Viêm khớp do bệnh lý miễn dịch khác.- Viêm khớp do bệnh ác tính.


- Đau khớp không do viêm khớp: Leucemie cấp, Scholein Henoch, Hemophilie.CHẨN ĐOÁN CÁC DẠNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN.V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Viêm khớp nhiễm trùng: tổn thương một khớp, sưng, nóng, đỏ, đau + soi, cấy dịch khớp, cấy máu, XQuang khớp.

- Lao khớp: tổn thương một khớp kéo dài, tràn dịch khớp + tìm BK trong dịch khớp, PCR lao, dịch khớp, IDR, XQuang phổi, XQuang khớp.

- Thấp khớp: tiêu chuẩn Jones- Lupus và các bệnh miễn dịch khác: tổn thương khớp nhẹ + lâm sàng bệnh

chính.- Leucemie: đau rất nhiều, bất thường trên phết máu, tủy đồ.

VI. ĐIỀU TRỊ.1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

- Giữ gìn tốt chức năng của khớp.- Ngăn ngừa và xử trí biến chứng toàn thân.- Kích thích tăng trưởng và phát triển bình thường- Chú ý tác dụng phụ của thuốc.- Nâng đỡ tinh thần bệnh nhi, giáo dục cách chăm sóc, dinh dưỡng, luyện

tập.- Phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên ngành.

2. ĐIỀU TRỊ THUỐC- Thuốc kháng viêm non-steroid ( NSAID)- Thuốc khác+ Hợp chất của vàng.+ Hydroxychloroquine.+ D-penicillamine.+ Methotrexat.+ Gluco-corticoides.2.1Thuốc kháng viêm non-steroid - Aspirin: lựa chọn đầu tiên vì khả năng giảm sốt, chống viêm, an toàn khi

sử dụng lâu dài, dễ kiếm và rẻ tiền.+ Liều dùng: 100mg/kg/ ngày trẻ < 25kg.

Trẻ > 25kg: 2.5-3.6g/ngày.+ Cách dùng: chia 4-6 lần, uống trong hoặc sau bữa ăn.+ Thời gian điều trị: liều tấn công × 2 tuần.


Nếu lâm sàng giảm, giảm liều: 60mg/kg/ngày × 2 tuần. 30mg/kg/ngày × 2 tuần. 10mg/kg/ngày × 2 tuần.

+ Ngộ độc: gây toàn chuyển hóa tăng aceton máu ở trẻ nhỏ hoặc gây kiềm hô hấp ở trẻ lớn do tác dụng của Aspirine lên vùng dưới đồi, biểu hiện: sốt, đau bụng, nôn, mất nước, kích thích, mất định hướng, ù tai, điếc, co giật, hôn mê.

+ Tác dụng phụ: Hội chứng Reye: bệnh não cấp với tăng áp lực nội sọ và thoái hóa gan,

biểu hiện: nôn, nói sảng, lơ mơ, gan lớn, rối loạn chứng năng gan, NH3 máu tăng, đường máu giảm.

Viêm loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa.Rối loạn đông máu, Tc kéo dài.Viêm gan.+ Chống chỉ định:Rối loạn đông máu: hemophilie, Von Willebrand, đang dùng thuốc kháng

đông.Huyết tán.- Tolmetin sodium:+ Liều dùng: 15mg/kg/ngày, tăng 5mg/kg/ngày mỗi tuần tới khi có hiệu

quả, liều tối đa 30mg/kg/ngày, chia 3 uống lúc no.+ Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, tăng men gan, viêm loét dạ dày, huyết

tán.- Naproxene:+ Liều khởi đầu: 10mg/kg/ngày.+ Liều tối đa: 10mg/kg/ngày.+ Phản ứng phụ: nổi mẩn, nổi mề đay.- Ibuprofene:+ Liều 30mg/kg/ngày.+ Liều tối đa: 70mg/kg/ngày uống lúc no.+ Phản ứng phụ: giảm bạch cầu, huyết tán.

2.2 CÁC THUỐC KHÁC Nếu bệnh nhi không đáp ứng với điều trị aspirine hoặc các thuốc kháng

viêm non-steroid trong thời gian 3-6 tháng, cần cho các loại thuốc khác. Các thuốc này gây phản ứng hơn Aspirine.

- Hợp chất của vàng:+ Auraofin: 0.1-0.2mg/kg/ngày tối đa 9mg/kg/ngày × 6 tháng.


+ Tác dụng phụ: tiểu ra proteine, viêm miệng, viêm da.- Aurothioglucose và sodium aurothimalate: + 0.75 – 1mg/kg/tuần TB × 6 tháng.Sau đó mỗi 2 tuần × 3 tháng.Và mỗi 3 tuần × 4 tháng.+ Tác dụng phụ: ngứa, viêm miệng, tiểu ra protein, viêm cầu thận, giảm

bạch cầu, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác nội mạch.- Hydroxychloroquine: + Liều 6mg/kg/ngày chia 3 lần, uống lúc no.+ Tác dụng phụ: viêm da, viêm dạ dày, lo âu, mất ngủ, rối loạn thị giác, tổn

thương võng mạc không hồi phục, mù.- D-penicillamine:+ Liều 10-15mg/kg/ngày × 12 tháng.+ Tác dụng phụ: viêm da, viêm dạ dày, lo âu, mất ngủ, rối loạn thị giác,

viêm thận.- Methotrexate: + Liều 10-15mg/m2 da/tuần, uống 1 lần mỗi tuần × 3-6 thángCó thể phối hợp với prednisolone lúc bắt đầu điều trị, sau đó giảm và

ngưng prednisolone.Không nên phối hợp với NSAID.+ Tác dụng phụ: độc cho thần kinh, thận; ức chế tủy, viêm dạ dày, xuất

huyết tiêu hóa, viêm da, viêm gan.- Gluco-corticoides:Không có chỉ định điều trị lâu dài vì:+ Thuốc không ngăn cản được sự tiến triển viêm khớp, không làm lui bệnh

hẳn.+ Nếu giảm liều thì các triệu chứng xuất hiện lại.+ Với liều điều trị thuốc làm giảm hoạt động của thượng thận làm chậm lớn

và gây biến chứng: HC Cushing, xương mất chất vôi, hủy hoại sụn khớp, xuất huyết tiêu hóa.

Chỉ định khi:+ VKDTTN thể hệ thống không đáp ứng với Aspirine.+ Viêm mống mắt thể mi không lành với điều trị steroide tại chỗ.+ Nên dùng Prednisolone vì có nửa đời sống trung bình có tính kháng viêm

cao, ít ức chế tuyến yên, ít giữ muối, nước.+ Liều dùng: 1-2mg/kg/ngày


- Vật lý trị liệu: Rất cần thiết để duy trì và tăng thêm vận động, trương lực cơ ở gần các khớp bệnh, phòng ngừa teo cơ. Sau đợt điều trị cấp, cần hướng dẫn cha mẹ và bệnh nhi theo dơi việc tập luyện này để có thể thực hiện tại nhà. Tránh nằm nhiều ở giường, tránh hoạt động quá mệt và gây đau khớp.

Phẩu thuật chỉnh hình: đối với các khớp biến dạng, dính khớp, khớp mất chức năng vận động, thì gởi trẻ tới khoa ngoại điều trị.

Khám mắt: khám mắt định kì, hướng dẫn cha mẹ theo dõi và báo cáo triệu chứng về mắt để kịp thời điều trị.


83. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP

I. HỎI BỆNH- Trẻ bao nhiêu tuổi ?- Sốt bao lâu rồi ?- Có khàn tiếng hay mất tiếng không? Khàn tiếng từ khi nào ?- Có thở rít khi hít vào không ? Thở rít từ khi nào ?- Có ho ông ổng không? Có uống được nước không? Có đau họng, nuốt

đau, đùn nước bọt không? - Có khó thở không ?

II. KHÁM LÂM SÀNG 1. Nhìn : - Chảy mũi nước ? Vẻ mặt nhiễm trùng ?- Khó thở vào ? Chú ý hơm trên, dưới ức.- Đầu gật gù ?- Đùn nước bọt ?- Uống được nước không ?- Kích thích lo lắng ?- Đếm tần số thở, thở nhanh ?2. Nghe : - Bằng tai thường, phát hiện: - Tiếng rít thì hít vào, gia tăng khi nằm ngửa, xuất hiện khi khóc hay nằm

yên? Khò khè kèm theo ?- Tiếng ho khác thường ? Ho ông ổng, ho như chó sủa.- Tiếng khóc hay giọng nói có khàn, mất tiếng ?- Bằng ống nghe: phát hiện ran rít, ran ngáy, ran ẩm không?

III. CẬN LÂM SÀNG 1. Công thức máu : bình thường hoặc tăng lympho.2. XQuang cổ nghiêng: tình trạng hẹp hạ thanh môn ( dấu hiệu nóc nhà

thờ : steeple sign ).3. Nội soi thanh khí quản: chỉ định khi cần chẩn đoán phân biệt với - Dị vật đường thở.- Khó thở thanh quản tái phát.- Thất bại điều trị nội khoa.

IV. Chẩn đoán:


1. Chẩn đoán xác định:- Triệu chứng khởi phát: viêm long hô hấp trên.- Khàn tiếng.- Thở rít.- Nội soi: viêm thanh khí phế quản.2. Chẩn đoán có thể:- Dấu hiệu lâm sàng: + Viêm long hô hấp trên.+ Khàn tiếng.+ Thở rít.- Nhưng không có kết quả nội soi thanh khí quản.3. Chẩn đoán phân biệt: - Viêm nắp thanh môn cấp: + Thường do vi khuẩn, bệnh nhân sốt cao đột ngột và nhanh chóng có biểu

hiện khó thở thanh quản. + Ngồi cúi ra trước để thở.+ Công thức máu: Bạch cầu tăng, Neutrophile ưu thế.+ XQuang cổ nghiêng: dấu hiệu ngón tay cái ( thumb sign ).- Viêm khí quản do vi khuẩn: trẻ sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng kèm dấu hiệu

tắc đường thở trên. + Công thức máu: BC tăng, neutrophile ưu thế.- Dị vật đường thở: khó thở thanh quản đột ngột kèm hội chứng xâm nhập.- U nhú thanh quản: bệnh nhi khàn tiếng kéo dài.- Nhuyễn thanh quản bẩm sinh: tiếng rít xuất hiện sớm lúc 1 -2 tháng tuổi ,

khó thở thanh quản kéo dài > 3 ngày.V. Điều trị:

1. Nguyên tắc điều trị- Loại trừ dị vật đường thở.- Phục hồi sự thông thương của đường thở.- Đảm bảo tình trạng thông khí và oxy hóa máu.2. Điều trị 2.1 Nhẹ : khó thở thanh quản độ I, phần lớn các trường hợp thường tự hồi

phúc từ 2 -4 ngày.- Điều trị ngoại trú.- Trẻ ăn uống bình thường.- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ho.


- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà và dấu hiệu nặng cần tái khám ( co lõm ngực, thở rít khi nằm yên, thở nhanh, kích thích, tím tái )

2.2 Trung bình : Độ IIA. Có thể điều trị ngoại trú nhưng phải theo dõi sát.- Cho Dexamethasone 0.15mg/kg/ngày hoặc Prednisolone 1mg/kg/ ngày

uống.- Tái khám mỗi ngày. 2.3 Nặng : Độ IIB + Độ III.- Nhập viện điều trị.+ Giữ yên tỉnh, tránh khóc vì làm tăng phù nề.+ Thở oxy duy trì SpO2 92-96%.+ Khí dung Adrenaline 1‰ 2-5ml ( trẻ <4 tuổi: 2ml), có thể lặp lại sau 30

phút.+ Dexamethasone 0.15 – 0.6mg/kg TB hoặc TM một lần, có thể lặp lại 6-

12h nếu cần.+ Kháng sinh: Cefotaxime hoặc Ceftriaxone.+ Hội chẩn chuyên khoa tai mũi họng.+ Đặt nội khí quản khi: Tím tái, vật vã, mệt lã.Cơn ngưng thở.Mạch > 150 l/phút.Tăng PaCO2.Thất bại điều trị nội khoa (Adrenaline, Dexamethasone).Chọn nội khí quản cỡ nhỏ hơn bình thường 0,5.Ưu tiên đặt nội khí quản hơn mở khí quản vì thời gian hồi phục thường 24-

48 sẽ rút nội khí quản.+ Theo dõi: Tri giác.Thở rít thanh quản.Nhịp thở.Nhịp tim.SaO2.


84. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH XUÁT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU VÔ CĂN

I. HỎI BỆNH- Triệu chứng xuất huyết: thời gian, vị trí, biểu hiện.- Triệu chứng đi kèm: sốt, ói, nhức đầu.- Trong vòng 6 tuần trở lại: - Trẻ có bị sốt, ho, sổ mũi hay phát ban.- Chủng ngừa.- Dùng thuốc: Quinine, Sulfonamide, Aspirine- Trẻ < 6 tháng: mẹ có tiền căn xuất huyết, dùng thuốc, dị ứng, bệnh tự

miễn.II. KHÁM LÂM SÀNG

- Ghi nhận: tổng trạng, tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.- Tìm dấu hiệu xuất huyết:- Xuất huyết da: dạng điểm đốm hay mảng bầm.- Xuất huyết niêm mạc: mắt, mũi, miệng.- Xuất huyết nội tạng: tiêu hóa, tiết niệu, não màng não, võng mạc…* Đánh giá độ nặng xuất huyết:- Nặng: xuất huyết não, võng mạc, tiêu hóa, tiết niệu, rong kinh, thiếu máu

nặng.- Trung bình: xuất huyết niêm mạc mắt, mũi họng, xuất huyết da nhiều toàn

thân.- Nhẹ: xuất huyết da rải rác, không xuất huyết niêm mạc.- Khám tìm gan, lách, hạch ( thường không lớn ).- Tìm dị dạng bẩm sinh: bất thường da, tai, xương để loại giảm tiểu cầu

bẩm sinh.- Soi đáy mắt: khi có nhức đầu, ói mửa, lơ mơ hay bỏ ăn để tìm dấu phù gai

hay xuất huyết võng mạc.III. XÉT NGHIỆM

- Công thức máu- Dạng huyết cầu- Siêu âm não: nếu có dấu hiệu thần kinh bất thường, lơ mơ, ói.- Test nhanh HIV, Coombs test, ANA.- Tủy đồ chỉ định khi+ Giảm tiểu cầu kèm gan, lách, hạch to.


+ Sau 3 tuần điều trị steroide tấn công, lâm sàng không cải thiện và tiểu cầu < 20.000/mm3.

+ Tái phát sau giảm liều.+ Bệnh kéo dài sau 3 tháng.- Nếu bệnh trên 3 tháng:cần làm test HIV, test Coombs, ANA, LE cell, siêu

âm bụng.- Nếu XHGTC mãn: kiểm tra tủy đồ, HIV, ANA, LE cell, Coombs test

chức năng tuyến giáp, định lượng kháng thể … Có thể kiểm tra công thức máu và phết máu cha mẹ để loại trừ yếu tố gia đình.IV. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: xuất huyết da niêm, gan lách không lớn và không sốt, tiểu cầu < 100.00/mm3, hồng cầu và bạch cầu bình thường, tủy đồ dòng mẫu tiểu cầu tăng sinh hay bình thường.

2. Chẩn đoán có thể: xuất huyết da niêm, gan lách không to và không sốt, tiểu cầu < 100.000/mm3, phết máu thấy hồng cầu và bạch cầu bình thường.

3. Chẩn đoán phân biệt: - Sốt xuất huyết: sốt cao liên tục 2-7 ngày, xuất huyết da niêm, gan to đau,

sốc vào ngày 4-5, Hct tăng cao, tiểu cầu giảm.- Nhiễm trùng huyết não mô cầu: sốt, tử ban hoại tử ở trung tâm, lan nhanh,

sốc vào ngày 2-3 của bệnh, phết tử ban hay cấy máu dương tính.- Hemophilie: bệnh nhân nam, xuất huyết da dạng mảng lớn, tụ máu, xuất

huyết khớp, tiểu cầu bình thường, định lượng yếu tố VIII, IX.V. ĐIỀU TRỊ1. XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CẤP

1.1 Nguyên tắc điều trị:- Dùng thuốc ức chế miễn dịch.- Điều trị triệu chứng giảm tiểu cầu.- Phòng ngừa tai biến xuất huyết.1.2 Điều trị đặc hiệu:- Xuất huyết nhẹ, TC > 20.000/mm3 không cần dùng corticoides nhưng cần

theo dõi sát diễn tiến lâm sàng mới phát hiện bệnh.- Xuất huyết nhẹ + tiểu cầu < 20.000/mm3 hay xuất huyết trung bình + tiểu

cầu < 50.000/mm3 có chỉ định corticoides uống liều Prednisolone 2mg/kg/ngày ( tối đa 60mg/ngày ) trong21 ngày hay đến khi tiểu cầu > 150.000/mm3, sau đó giảm liều 1mg/kg/ngày trong 7 ngày, sau đó giảm liều sau mỗi 7 ngày và ngưng hẳn trong 21 ngày.


- Xuất huyết nặng và tiểu cầu < 20.000/mm3: Methylprednisolone 30mg/kg/TM chậm một lần hoặc 10mg/kg/24h chia 2 lần tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày. Hoặc Immunoglobuline 0,25g/kg/ngày/TTM trong 2 ngày hoặc 0,8g/kg/TTM một lần.

- Xuất huyết nguy kịch trầm trọng: phối hợp Immunoglobuline và Methylprednisolone 30mg/kg/ngày trong 1-3 ngày cho tới khi TC > 20.000-30.000/mm3, đồng thời truyền tiểu cầu đậm đặc.

1.3 Điều trị triệu chứng:- Truyền tiểu cầu: cần hạn chế do bị kháng thể phá hủy rất nhanh và đời

sống tiểu cầu ngắn, chỉ định khi:+ Tiểu cầu < 10.000/mm3.+ Tiểu cầu < 50.000/mm3 kèm xuất huyết nặng đe dọa tính mạng hay cần

phẩu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn.+ Tiểu cầu < 20.000/mm3 + xuất huyết mức độ trung bình không cải thiện

với corticoides.+ Liều lượng: 1đơnvị/ 5-7kg cân nặng. Kiểm tra lại tiểu cầu sau 1h truyền,

24h, 3 ngày sau.- Truyền máu tươi: khi có thiếu máu cấp: Hct < 25%. Lượng 10-15ml/kg.1.4 Điều trị hỗ trợ: - Nghỉ ngơi, hạn chế hoạt động có thể gây té, chấn thương đưa đến xuất

huyết não, bụng trong giai đoạn cấp tính của thể bệnh. - Tránh tiêm bắp, lấy máu tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cổ.- Không dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như Aspirine…

2. XHGTC TÁI PHÁT SAU ĐIỀU TRỊ LẦN ĐẦU- Tấn công lại lần thứ 2 thuốc đã điều trị lần đầu sau đó giảm liều ( liều

Prednisolone 2mg/kg/ngày trong 1-2 tuần, kế tiếp 1mg/kg/ngày trong 1-2 tuần và 0.5mg/kg/ngày trong 1-2 tuần.

- Nếu không đáp ứng có thể dùng thay thế corticoid bằng Immunoglobuline hay ngược lại.3. XHGTC MÃN TÍNH

3.1 Định nghĩa: tiểu cầu giảm 150.000/mm3 trên 6 tháng sau phát bệnh.Mục tiêu điều trị: ngừa xuất huyết niêm mạc và giữ tiểu cầu > 20.000/mm.3.2 Biện pháp điều trị:- Xuất huyết nhẹ và tiểu cầu < 20.000/mm3 hoặc xuất huyết trung bình và

tiểu cầu < 30.000/mm3.


+ Prednisolone: 4mg/kg/ngày trong 4 ngày hay prednisolone 2mg/kg/ngày trong 7 ngày. Sau đó, nếu tiểu cầu còn < 20.000/mm3 và xuất huyết nhẹ có thể duy trì prednisolone 0,2mg/kg/ngày hoặc

+ Immunoglobuline TM 0,8g/kg/lần, mỗi 4-8 tuần trong khoảng 12 tháng.+Phối hợp Immunoglobuline, Prednisolone: sau truyền Immunoglobuline

sẽ cho duy trì prednisolone liều thấp 0,2mg/kg/ngày hay cách ngày.+ Cắt lách: Chỉ định: XHGTCMD > 1 năm + đang xuất huyết + TC < 10.000/mm3 ở

bệnh nhân trên 5 tuổi hay XHGTCMD > 1 năm + đang xuất huyết + tiểu cầu 10.000-30.000/mm3 ở bệnh nhân > 8 tuổi.

Chuẩn bị trước cắt lách: Chủng ngừa: Haemophilus enfluenzae type b, não mô cầu ít nhất 2 tuần

trước cắt lách.Corticosteroid trước khi cắt lách để nâng tiểu cầu và ức chế trục

adenocortical.Truyền tiểu cầu ngay trước mổ để nâng tiểu cầu lên > 50.000/mm3.Theo dõi sau cắt lách: tiểu cầu sau 1-2 tuần, nguy cơ nhiễm trùng.Thuốc khác: Danazol, Vincristine,Azihioprine, Cyclophosphamide,

Cyclosporine.- XHGTCMD mãn có xuất huyết trầm trọng nguy cơ đe dọa tính mạng: + +

+Immunoglobine(1g/kg) + Anti D ( 50-75µg/kg) + +Methylprednisolone(30mg/kg) + truyền tiểu cầu.

3.3 Điều trị hỗ trợ: khi trẻ có TC < 30.000/mm3 cần hạn chế các trò thể thao có tranh chấp như đá banh, bóng rổ … Trẻ có thể bơi lội hay đi xe đạp.

- Tái khám: + Thời gian: 2 tuần sau xuất viện và mỗi tháng trong 6 tháng liên tiếp.+ Nội dung: cân, huyết áp, d ấu xuất huyết, đếm tiểu cầu.


85. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

I. ĐẠI CƯƠNG:Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân, bao gồm: phù,

tiểu đạm ≥ 50mg/kg/ngày, giảm đạm máu và tăng lipid máu. Gần 90 % hội chứng thận hư ở trẻ em là nguyên phát, chủ yếu do sang thương cầu thận tối thiểu.II. CHẨN ĐOÁN:1. Công việc chẩn đoán:

a. Hỏi: - Tính chất phù: thời gian khởi phát phù, vị trí và lan rộng.- Lượng nước tiểu trong ngày, màu sắc nước tiểu.- Những đợt phù tái phát.- Tiền căn dùng thuốc.b. Khám: - Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, cân nặng.- Phát hiện phù: phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, không đỏ.- Khám tìm dấu hiệu tràn dịch màng phổi, màng bụng, bìu.- Khám tìm dấu hiệu cao huyết áp, suy tim.- Tìm dấu hiệu biến chứng: Cushing do dùng thuốc Corticoid, viêm phúc

mạc nguyên phát, viêm mô tế bào , viêm phổi.c. Đề nghị cận lâm sàng:- Đạm niệu 24 giờ hay chỉ số đạm niệu/ creatinin niệu.- Đạm máu, Albumin máu.- Cholesterol máu, triglycerid máu.- Ure, creatinin máu, ion đồ.

2. Chẩn đoán xác định:- Phù - Đạm niệu ≥ 50mg/kg/ngày, hoặc đạm niệu/creatinin niệu (mg/mg) > 2

hoặc đạm niệu/creatinin niệu (mg/l, mmol/l) > 200.- Albumin máu < 2,5 g%.- Cholesterol máu > 200mg%.

3. Một số định nghĩa:- Lui bệnh: protein niệu âm tính hay hết trong 3 ngày liên tục và hết phù.- Tái phát: khi có đạm niệu ≥ 50mg/kg/ngày + phù.


- Tái phát thường xuyên: tái phát ≥ 2 lần trong 6 tháng sau lần đáp ứng đầu tiên hay ≥ 4 lần tái phát trong 12 tháng.

- Phụ thuộc corticoid: 2 lần tái phát liên tục khi giảm liều hay tái phát trong vòng 14 ngày sau khi ngưng corticoid.

- Kháng corticoid: khi điều trị đủ 4 tuần tấn công không đáp ứng.4. Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm cầu thận cấp: phù, cao huyết áp, tiểu hồng cầu, đạm máu và Cholesterol máu bình thường.

- Phù do giảm đạm máu: phù, nước tiểu bình thường, Cholesterol máu bình thường.III. ĐIỀU TRỊ:1. Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị đặc hiệu dùng thuốc ức chế miễn dịch.- Điều trị triệu chứng.- Điều trị biến chứng.

2. Điều trị đặc hiệu:a. Điều trị ban đầu: 4 tuần đầu, Prednisolon 2mg/kg/ngày (tối đa 60mg/kg/ngày).b. Điều trị tiếp theo:- Nếu có đáp ứng: hết phù, đạm niệu âm tính 3 ngày liên tiếp.+ 8 tuần kế: Prednisolon 2mg/kg/ngày cách ngày.+ 6 tuần kế: Prednisolon dùng cách nhật giảm liều dần, mỗi tuần giảm 1/6

liều cho đến khi ngưng thuốc.- Nếu trẻ tái phát trong quá trình giảm liều:+ Đối với trẻ tái phát không thường xuyên: Prednisolon 2mg/kg/ngày cho

đến khi đạm niệu âm tính 3 ngày liên tiếp. Sau đó, Prednisolon 2mg/kg cách ngày trong 8 tuần

+ Đối với trẻ tái phát thường xuyên hay trẻ phụ thuộc liều corticoid:Prednisolon 2mg/kg/ngày cho đến khi đạm niệu âm tính 3 ngày liên tiếp.

Kế đến: Prednisolon 2mg/kg/cách ngày trong 8 tuần. Sau đó , giảm liều dần 0,1 – 0,5 mg/kg cách ngày trong 6 đến 12 tháng.

Nếu liều Prednisolon duy trì cao hơn >1mg/kg/cách ngày hay 0,5mg/kg/ cách ngày kèm theo biến chứng do dùng corticoids kéo dài như Hội chứng Cushing nặng, cao huyết áp, tiểu đường, xuất huyết tiêu hóa sẽ dùng phối hợp thêm Cyclophosphamid 2,5mg/kg/ngày trong 8 – 12 tháng với Prednisolon liều thấp.


Thường sau các phác đồ trên bệnh nhân sẽ bớt tái phát. Nếu vẫn tái phát, dùng Cyclosporin 5mg/kg/ngày trong 12 – 24 tháng. Đối với các trường hợp này, nên tiến hành sinh thiết thận trước khi điều trị để đánh giá tiên lượng tốt hơn.

- Nếu sau 4 tuần vẫn chưa đáp ứng Prednisolon: Methylprednisolon 1g/1,73m2da/ngày ( 10 – 15mg/kg/ngày) truyền tĩnh mạch 3 lần cách ngày.Nếu sau 3 liều vẫn không đáp ứng sau 2 tuần thì coi như đề kháng Corticoids.2. Điều trị triệu chứng:

a. Phù:- Hạn chế muối và nước trong giai đoạn phù.- Lợi tiểu: hạn chế dùng lợi tiểu trong hội chứng thận hư. Chỉ dùng trong

trường hợp phù nặng, báng bụng to hay tràn dịch màng phổi nhiều gây khó thở, phù phổi, nứt da du phù hay đi kèm nhiễm trùng nặng. Thuốc: Chlorothiazid, Spironolacton, Furosemid.

- Truyền Albumin: hội chứng thân hư có Albumin máu dưới 1,5g% kèm theo một trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Sốc giảm thể tích không đáp ứng với dung dịch điện giải và gelatine.Phù nặng cần sinh thiết thận nhưng kháng trị với lợi tiểu liều tối đa (3

ngày). Cách dùng Albumin: - Truyền để giảm phù: 1g/kg/lần, truyền chậm trong 5 giờ + Furosemid

( Liều 1: 2mg/kg TMC sau khi truyển ½ thể tích Albumin. Liều 2: 2mg/kg TMC sau khi kết thúc truyền Albumin.

- Truyền để chống sốc: Albumin 20% : 1-2g/kg/liều. Pha loãng Albumin/Normal saline tỷ lệ: 1:3 để đạt nồng độ Albumin 5%. Truyền 7,5 – 15ml/kg/giờ, tùy theo tình trạng huyết động của bệnh nhân.

b. Biện pháp hỗ trợ- Thêm Vitamin D và Calcium.- Chỉ cần ăn lạt trong giai đoạn phù.- Trẻ có thể sinh hoạt bình thường.

3. Điều trị biến chứng:c. Nhiễm trùng: Thường gặp viêm phúc mạc nguyên phát, viêm mô tế bào, viêm phổi,

nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng huyết. Có chỉ định dùng kháng sinh phổ rộng sớm. Trước khi dùng kháng sinh phải cấy máu, cấy dịch màng bụng và các dịch


cơ thể khác. Nếu có viêm phúc mạc thường do Phế cầu và Gram âm: Cefotaxim trong 10 ngày + Gentamycin.

a. Tăng đông: Chú ý phòng ngừa các yếu tố thuận lợi cho tăng đông: tình trạng giảm thể

tích, dùng lợi tiểu, cẩn thận khi lấy máu tĩnh mạch, tình trạng bất động. Khi có huyết khối, điều trị chống đông.4. Sinh thiết thận: chỉ định khi

- Tuổi < 1 hay > 11 tuổi.- Không đáp ứng với Corticoids sau 4 tuần.- Bệnh toàn thể có biểu hiện hội chứng thận hư.- Hội chứng thận hư không thuần túy.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.- Hẹn tái khám mỗi 2 – 4 tuần.- Theo dõi: đạm niệu 24 giờ, hoặc tỷ lệ đạm niệu/creatinin niệu, tác dụng

phụ của thuốc.- Nếu sử dụng Cyclosporin, cần:+ Đo nồng độ Cyclosporin sau 3 – 6 tháng sử dụng nhằm chỉnh liều lượng.+ Xét nghiệm Creatinin huyết thanh mỗi 3 tháng.+ Xem xét chỉ định sinh thiết thận sau 12 – 24 tháng để đánh giá tổn thương

thận do thuốc.


86. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THALASSEMIA

I. HỎI BỆNH- Bệnh sử thời gian bắt đầu thiếu máu, diễn tiến thiếu máu.- Tiền sử cá nhân: chậm phát triển thể chất, vận động và tâm thần, dễ gãy

xương hay sâu răng.- Gia đình có anh hay chị bị tương tự.

II. KHÁM LÂM SÀNG- Thiếu máu huyết tán mãn: da niêm mạc nhợt nhạt, ánh vàng, xạm da.- Gan và lách to, chắc.- Biến dạng xương : trán dô, mũi tẹt, u trán, u đỉnh.- Chậm phát triển thể chất : nhẹ cân, thấp bé, không thấy dấu dậy thì ở trẻ

lớn.III. CẬN LÂM SÀNG

- Huyết đồ: hồng cầu nhỏ, nhược sắt, hồng cầu đa sắt (+++).- Sắt huyết thanh và Ferritin: bình thường hay tăng.- Điện di Hemoglobin( làm trước truyền máu ): tỉ lệ Hb A giảm < 96%.

IV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH1. α Thalassemia (thể Hb H): Hb A giảm < 96%, xuất hiện Hb H và có

thể có Hb Constant Spring.2. β Thalassemia (thể trung bình hay nặng, đồng hợp tử ): có thiếu máu

sớm nặng, gan lách to. Thay đổi điện di Hb A < 80%, Hb F: 20-100%.3. β Thalassemia (thể nhẹ, dị hợp tử): không thiếu máu hay thiếu máu

nhẹ, không có gan lách to. Thay đổi điện di Hb A2 > 3.5%, Hb F 5-15%.

THỂ BỆNH LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM XỬ TRÍα Thalassemia (thể Hb H)

Thiếu máu trung bình hay nhẹ.Gan lách to.Biến dạng xương ít,

Hồng cầu nhỏ, nhược sắc.Hb H từ 5-30%

Tùy diễn tiến.

β Thalassemia(thể nhẹ, dị hợp tử)

Không triệu chứng, thiếu máu vừa.

Hb > 10g/dl. Hồng cầu nhỏ, nhược sắc.Hb A > 3.5%.Hb F > 5%

Không cần truyền máu.

β Thalassemia (thể trung gian)

Thiếu máu từ nhẹ đến trung bình.

Hb 7-10g/dl Tùy diễn tiến


β Thalassemia/Hb EThiếu máu trung bình đến nặng. Gan lách to. Biến dạng xương trung bình

Hb <10g/dl. HC nhỏ, nhược sắc, HC đa sắc, HC bia, HC nhân. Hb A < 80%, Hb F > 20-80% Hb A2/E > 8%

Cần truyền máu

β Thalassemia (thể trung bình hay nặng, đồng hợp tử)

Thiếu máu sớm nặng.Gan lách to nhiều.Biến dạng xương nặng.

Hb <7g/dl. Hồng cầu nhỏ, nhược sắc, hồng cầu đa sắc, HC hình bia, HC nhân.Hb F > 20-80%

Cần truyền máu

V. CHẨN ĐOÁN CÓ THỂNếu không làm được điện di Hb có thể chẩn đoán Thalassemia dựa trên.- Tiền sử gia đình.- Lâm sàng thiếu máu mãn và gan lách to, biến dạng xương, chậm phát

triển.- Cận lâm sàng: thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, hồng cầu đa sắc, hồng

cầu nhân, Bilirubin GT tăng, sắt huyết thanh, ferritin tăng.VI. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

- Truyền máu: duy trì Hb từ 10g/dl trở lên để duy trì hoạt động bình thường của cơ thể.

- Thải sắt.- Điều trị hỗ trợ.- Cắt lách khi có chỉ định.- Chủng ngừa.

VII. XỬ TRÍ1. Truyền máu:

- Chỉ định khi Hct < 25% hay Hb < 8g/dl.- Số lượng truyền: 10-15ml/kg hồng cầu khối/lần, truyền chậm 3-4ml/kg/h.- Nếu có suy tim, truyền ≤ 2ml/kg/h, dùng lợi tiểu Lasix 0.5ml/kg/TM chậm

và điều trị suy tim đi kèm.- Khoảng cách truyền máu 4-6 tuần tùy theo mức độ tán huyết của bệnh

nhân.2. Thải sắt:

- Chỉ định: Ferritin > 1000mg/ml, hay sau truyền máu 10-12 lần.- Cách thải sắt:


+ Truyền dưới da 8-12h/đêm trong 5-6 đêm/tuần bằng Desferal ( Desferrioxamine) 25-35mg/kg.

+ Viên uống ( Desferiprone)+ Uống vitamin C 200mg 1h sau khi bắt đầu thải sắt.

3. Điều trị hỗ trợ:- Acid folic 5mg/ngày, Calci D.- Vitamin E: có tác dụng bảo vệ lớp lipids của màng tế bào khỏi sự tấn công

các gốc tự do.- Nội tiết tố: hỗ trợ hoạt động cơ thể khi có dấu hiệu suy hoạt động của cơ

quan nội tiết vào giai đoạn cuối như khi bệnh nhân chậm dậy thì hay tiểu đường thứ phát.4. Cắt lách:

- Lách to quá rốn ( độ IV).- Truyền hồng cầu khối > 250ml/kg/năm hay thời gian giữa 2 lần truyền < 3

tuần hay khối lượng truyền tăng gấp rưỡi.- Trẻ phải trên 6 tuổi để giảm nguy cơ nhiễm trùng.- Kháng sinh phòng ngừa sau cắt lách cho đến 6 tuổi.Phenoxylmethypennicilline 250mg/viên uống ngày 2 lần.Erythromycine 250mg mỗi ngày.

5. Chủng ngừa: khuyên bệnh nhân nên chủng ngừa viêm gan B, Streptpcoccus pneumonia, Nesseria meningtidis.6. Các vấn đề thường gặp sau truyền máu nhiều lần:

- Thiếu máu huyết tán miễn dịch thứ phát do cơ thể tạo kháng thể chống hồng cầu máu cho. Xử trí: nên truyền hồng cầu phenotype ngay từ đầu truyền máu, chú ý các type Kell Rhesus D và E.

- Phản ứng sốt sau truyền máu. Nên truyền hồng cầu lắng, giảm bạch cầu. Hay cho uống paracetamol 10-15mg/kg/lần trong giai đoạn truyền máu.

- Ghép tủy phù hợp HLA: là biện pháp hiệu quả trong điều trị, 90% trường hợp không triệu chứng sau 3 năm ở những trẻ không có gan, lách to.

- Tái khám: hẹn tái khám sau 4-6 tuần truyền máu.- Kiểm tra cân nặng, chiều cao, Ferritin mỗi 6 tháng. - Tổng kết: truyền máu, Ferritin sau mỗi 12 tháng.


87. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM CẦU THẬN CẤP

I. ĐINH NGHĨAViêm cầu thận cấp là một hội chứng bao gồm : khởi phát cấp tính của tiểu

máu, tiểu ít, phù, cao huyết áp và giảm chức năng thận. Nguyên nhân thường do hậu nhiễm liên cầu.II. CHẨN ĐOÁN1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh: - Triệu chứng phù: khởi phát, tính chất, lần đầu hay lặp lại.- Tiểu ít, tiểu đỏ kéo dài bao lâu, lần đầu hay lặp lại.- Triệu chứng: mệt, khó thở, nhức đầu, nôn ói, co giật.- Nhiễm trùng da, sốt, đau họng trước đó.- Dùng thuốc, bệnh thận hay bệnh toàn thân ảnh hưởng thận.b. Khám lâm sàng:- Đánh giá: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, cân nặng, lượng và màu sắc

nước tiểu.- Tìm dấu hiệu phù.- Khám tim mạch: tim dấu hiệu suy tim, cao huyết áp, phù phổi.- Khám bụng: tìm thận to, gan to của suy tim, bụng báng.- Khám thần kinh: tìm dấu hiệu bệnh não do cao huyết áp.- Khám tìm dấu hiệu nhiễm trùng da, viêm họng.c. Đề nghị cận lâm sàng:- CTM, ion đồ, ure , creatinin máu.- ASLO máu.- C3, C4 máu.- TPTNT- Cấy phết họng hay sang thương da tìm liên cầu khuẩn.

2. Chẩn đoán xác định- Lâm sàng: phù, tiểu ít, cao huyết áp khởi phát cấp tính.- Xét nghiệm: tiểu hồng cầu, tiểu đạm ít, ASLO tăng, C3 giảm, C4 bình

thường.3. Chẩn đoán phân biệt

- Hội chứng thận hư: phù, tiểu đạm nhiều, giảm Albumin máu, tăng Cholesterol và Triglycerid máu.


- Bệnh cầu thận IgA: thường tiểu đỏ đại thể sau nhiễm trùng hô hấp, không phù, không cao huyết áp

- Nhiễm trùng tiểu: không phù, tiểu gắt, tiểu nhiều lần, tiểu máu, tiểu bạch cầu, cấy nước tiểu có vi trùngIII. ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị nhiễm trùng do Streptococcus.- Điều trị triệu chứng.- Điều trị biến chứng.

2. Điều trị nhiễm trùng do Streptococcus.Pennicillin V 100.000 đv/kg/ngày trong 10 ngày. Nếu dị ứng Penicillin V

thì dùng Erythromycin 30 – 50mg/kg/ngày trong 10 ngày.3. Điều trị biến chứng:

a. Cao huyết áp: - Xử trí cấp cứu: + Thở oxy, nằm đầu cao, thông đường thở nếu có: khó thở, hôn mê, co giật.+ Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, giảm huyết áp bằng được tĩnh mạch

hoặc ngậm dưới lưỡi.+ Chống co giật, nếu có.- Dùng thuốc hạ áp:+ Nifedipin : liều 0,25 – 0,5mg/kg/liều nhỏ dưới lưỡi ( Dùng ống tim 1ml

rút thuốc trong viên nhộng 10mg/0,34ml). Lặp lại sau 30 phút nếu chưa đáp ứng. Sau đó duy trì mỗi 3 -4 giờ.Nếu thất bại với Nifedipin, chuyển sang Nitroprussid 0,5 – 10 µg/kg/phút truyền tĩnh mạch.

+ Furosemid : 1-2mg/kg/liều. Nếu chưa đáp ứng lặp lại sau 2h. Sau duy trì đường tiêm hay uống trong 24h với liều 1mg/kg mỗi 4- 6 giờ.

b. suy tim.c. Phù phổi cấp.d. Suy thận cấp.

4. Điều trị triệu chứng:- Nghỉ ngơi, hạn chế vận động khi có biến chứng.- Ăn lạt cho đến khi hết phù.- Lợi tiểu nếu có phù.

5. Chỉ định sinh thiết thận:- Suy thận- C3 giảm trên 3 tháng.


- Tiểu đạm trên 6 tháng.- Tiểu máu tái phát- Tiểu máu đại thể trên 3 tuần- Tiểu máu vi thể trên 12 tháng

6. Theo dõi và tái khám:- Theo dõi: mạch, huyết áp, cân nặng, nước tiểu, xuất nhập ít nhất 1 l-

n/ngày.- Thử nước tiểu, chức năng thận mỗi 3 – 5 ngày.- Tái khám: sau xuất viện tháng 1, tháng 2, tháng 4, tháng 6, tháng 12.


88. VIÊM PHỔI

I. Đại cương: - Viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu đưa đến nhập viện và tử vong ở trẻ bị

nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt trẻ dưới 2 tháng là nhóm tuổi có nguy cơ mắc và tử vong do viêm phổi cao nhất.

- Trên thực tế trong hầu hết các trường hợp viêm phổi không tìm được tác nhân gây bệnh nên việc điều trị viêm phổi là điều trị theo kinh nghiệm. Yếu tố quan trọng nhất để dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên tuổi của bệnh nhân.

- Nguyên nhân viêm phổi; thay đổi tùy theo lứa tuổi. Đối với những nước đang phát triển:

+ Ở trẻ dưới 5 tuổi; viêm phổi được xem như viêm phổi do vi khuẩn, thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ( 2 tác nhân hàng đầu ), Branhamella catarrhalis. Staphylococcos aureus…

+ Riêng với trẻ dưới 2 tháng tuổi, ngoài những nguyên nhân kể trên còn có thể gặp vi khuẩn đường ruột: E.coli, Kliebsiella, Proteus…

+ Ở trẻ > 5 tuổi: M.pneumoniae, S.pneumoniae, C.pneumoniae, siêu vi …II. Chẩn đoán:1. Công việc chẩn đoán:

a. Hỏi bệnh sử;- Hỏi tìm các dấu hiệu: ho, thời gian ho, dấu hiệu khó thở, sốt và các triệu

chứng khác đi kèm.- Xử trí trước nhập viện.b. Khám lâm sàng- Tìm dấu hiệu nguy hiểm: tím tái trung ương, không uống được, li bì – khó

đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng.- Tìm các dấu hiệu co lõm lồng ngực cũng như các dấu hiệu co kéo các cơ

hô hấp phụ khác.- Đếm nhịp thở trong một phút: xác định xem trẻ có thở nhanh không. Trẻ

thở nhanh khi :+ Nhịp thở ≥ 60 lần/ phút ở trẻ < 2 tháng tuổi.+ Nhịp thở ≥ 50 lần/ phút ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi.+ Nhịp thở ≥ 40 làn/ phút ở trẻ 12 tháng đến 5 tuổi.+ Nhịp thở ≥ 30 lần/ phút ở trẻ > 5 tuổi.- Khám phổi: ran phổi, rì rào phế nang, âm thổi ống, rung thanh.c. Cận lâm sàng:


- Xét nghiệm chỉ định thường qui khi nhập viện: + Xquang tim phổi thẳng.+ Công thức máu.- Xét nghiệm khác nếu cần thiết: + CRP, cấy máu: nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết.+ VS, IDR, BK đờm/ dịch dạ dày: nếu nghi ngờ lao.+Khí máu động mạch : khi có suy hô hấp.+Xét nghiệm đờm, hút dịch khí quản – các huyết thanh chẩn đoán khác

trong viêm phổi kéo dài. Cần xác định tác nhân.2. Chẩn đoán xác định:

- Lâm sàng: Sốt, ho, thở nhanh, khó thở.- Xquang: là tiêu chuẩn chính của chẩn đoán dù mức tổn thương trên

Xquang có thể không tương xứng với biểu hiện lâm sàng. Xquang cũng không thể phân biệt viêm phổi do vi trùng hay siêu vi.3. Chẩn đoán có thể:

Lâm sàng: bệnh nhân có sốt, ho, thở nhanh, nhưng trên Xquang chưa thấy tổn thương nhu mô phổi hoặc nghi ngờ có tổn thương nhu mô phổi.4. Chẩn đoán phân biệt:

- Chẩn đoán nguyên nhân gây viêm phổi: thường rất khó.- Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác:+ Suyễn+ Dị vật đường thở bỏ quên.+ Các bệnh lý phổi bẩm sinh+ Các nguyên nhân gây suy hô hấp khác: bệnh lý tim mạch ( suy tim, tim

bẩm sinh, bệnh lý cơ tim … ), chuyển hóa, ngộ độc.5. Phân loại viêm phổi trẻ dưới 5 tuổi:

a. Viêm phổi rất nặng: ho, khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Tím tái trung ương.- Bỏ bú hoặc bú kém ( trẻ < 2 tháng ), không uống được.- Co giật, li bì – khó đánh thức.- Suy hô hấp nặng.b. Viêm phổi nặng: ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu

hiệu sau:- Thở co lõm lồng ngực.- Cánh mũi phập phồng.


- Rên rỉ ( ở trẻ < 2 tháng )- Và không có các dấu hiệu nguy hiểm.- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều được đánh giá là nặng.c. Viêm phổi: khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu

hiệu của viêm phổi nặng hay rất nặng.III. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị: - Sử dụng kháng sinh.- Hỗ trợ hô hấp nếu cần.- Điều trị biến chứng.- Hỗ trợ dinh dưỡng.

1. Viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi:a. Viêm phổi rất nặng: - Nhập viện.- Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp.- Kháng sinh:+ Lựa chọn đầu tiên là Cephalosporin thế hệ III: Cefotaxime, Ceftriaxon.+ Lựa chọn thay thế: Chloramphenicol hoặc Ampicillin + Gentamycin.+ Sau đó duy trì bằng đường uống với tổng thời gian điều trị ít nhất 10

ngày.+ Nếu nghi ngờ tụ cầu: Oxacillin ( 50mg/kg IM hay IV mỗi 6 – 8h ) và

Gentamycin. Khi cải thiện thì chuyển sang Oxacillin đường uống trong tổng thời gian 3 tuần.

- Các điều trị hỗ trợ khác: + Hạ sốt: Paracetamol.+ Khò khè: dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh.+ Thông thoáng đường thở.+ Cung cấp đầy đủ nước – điện giải, dinh dưỡng theo lứa tuổi nhưng không

cho quá nhiều nước.+ Khuyến khích trẻ ăn bằng đường miệng.+ Đặt ống thông dạ dày nuôi ăn khi có chỉ định.+ Truyền dịch nhưng chú ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.- Theo dõi: trẻ cần được theo dõi bởi điều dưỡng ít nhất mỗi 3 giờ, bởi Bác

sĩ ít nhất 2 lần/ ngày. Nếu không có biến chứng, trẻ phải có dấu hiệu cải thiện trong vòng 48h: giảm thở nhanh, bớt co lõm ngực, bớt sốt, ăn uống khá hơn.

b. Viêm phổi nặng:


- Nhập viện; - Hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp.- Kháng sinh:+ Benzyl Penicillin: 50.000 đv/kg IM hay IV mỗi 6h ít nhất 3 ngày hoặc

Ampicillin (IV) hoặc Cephalosporine thế hệ III (IV).+ Nếu trẻ không cải thiện sau 48h, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển

sang Chloramphenicol (IM hay IV) hoặc Cephalosporine thế hệ thứ 3.+ Khi trẻ cải thiện, chuyển sang Amoxicillin uống.+ Tổng số thời gian điều trị : 7 – 10 ngày.- Điều trị nâng đỡ:- Theo dõi: điều dưỡng theo dõi mỗi 6 giờ, bác sĩ ít nhất 1 lần/ ngày. Nếu

không có biến chứng sẽ cải thiện sau 48 giờ.c. Viêm phổi: - Điều trị ngoại trú:- Kháng sinh: + Amoxicillin : 50mg/kg/ngày chia 2 lần uống. Khi nghi ngờ kháng thuốc:

80 – 90 mg/kg/ ngày chia 2 lần.+ Cotrimoxazol ( 4mg/kg Trimethoprim – 20mg/kg Sulfamethoxazol ) × 2

lần/ ngày. Ít nhất 5 ngày.+ Nếu cải thiện: hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn thì tiếp tục uống

kháng sinh đủ 5 ngày.+ Nếu trẻ không cải thiện : còn thở nhanh, sốt, ăn kém thì đổi sang

Cephalosporine thế hệ thứ II ( Cefaclor, Cefuroxime) hoặc Amoxicillin + Clavulinic acid.

+ Macrolid : là nhóm kháng sinh thay thế trong trường hợp dị ứng beta-lactam, kém đáp ứng với điều trị ban đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không định hình.

- Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau 2 ngày hoặc khi trẻ có dấu hiệu nặng hơn.2. Viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng:

- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi đều được xem là viêm phổi nặng và đều cần phải nhập viện.

- Kháng sinh ban đầu phải nhắm tới cả vi khuẩn Gram dương và cả trực khuẩn Gram âm đường ruột.

+ Ampicillin ( 50mg/kg mỗi 6 – 8 giờ) và Gentamycin ( 7,5mg/kg – 1 lần/ngày).


+ Điều trị thay thế: Cephalosporine thế hệ III : Cefotaxime 50mg/kg mỗi 6 – 8 giờ.

+ Nếu nghi ngờ tụ cầu:Oxacillin ( 50mg/kg mỗi 6 – 8 giờ) + Gentamycin.- Thời gian điều trị tùy thuốc vào vi khuẩn và mức độ nặng của bệnh.+ Streptococcus nhosmB, trực khuẩn Gram âm đường ruột; 7 – 10 ngày.+ Tụ cầu vàng: 3 – 6 tuần.

3. Viêm phổi ở trẻ từ 5 tuổi trở lên:- Viêm phổi không điển hình như Mycoplasma và Chlamydia pneumoniae

là nguyên nhân quan trọng ở lứa tuổi này. Tuy nhiên S. pneumoniae vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm phổi do vi trùng.

- Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong trường hợp viêm phổi từ nhẹ đến vừa phải nhắm vào cả S.pneumoniae và Mycoplasma.

- Viêm phổi: có thể dùng Amoxicillin hoặc Macrolid hoặc Cotrimoxazol trong 7 – 10 ngày.

- Cần đánh giá đáp ứng sau 48 – 72 giờ điều trị. Nếu không đáp ứng có thể chuyển sang Amoxicillin – Clavulanic acid hoặc Cephalosporine thế hệ 2 uống.

- Trường hợp viêm phổi nặng: Ampicillin (IV) hoặc Penicillin (IV). Nếu phải nhập hồi sức: Cefotaxime/ Ceftriazine + Gentamycin.

+ Nếu nghi ngờ viêm phổi không điển hình: thêm Macrolid.+ Nếu nghi ngờ tụ cầu: thêm Oxacilline.


89. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP

I. HỎI BỆNH- Bệnh sử: khởi phát từ từ với sốt nhẹ, ho, sổ mũi, khò khè, khó thở tăng

dần.- Tiền sử: khò khè ( nếu có, cần phân biệt với hen ). Tiếp xúc với người bị

bệnh hô hấp trước đó.- Yếu tố nguy cơ: + Tuổi < 3 tháng.+ Tiền sử sinh non, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh+ Bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt tim bẩm sinh có tím, tăng áp phổi.+ Bệnh phổi mãn tính có sẵn: loạn sản phế quản - phổi, thiểu sản phổi …+ Suy dinh dưỡng nặng.+ Suy giảm miễn dịch: bẩm sinh, mắc phải.

II. KHÁM LÂM SÀNG - Biểu hiện viêm long hô hấp trên nhẹ: sốt, chảy mũi nước, hắt hơi. Có thể

kèm theo: chán ăn, viêm kết mạc, viêm tai giữa, viêm họng.- Khám: thở nhanh, lồng ngực căng giãn, tần số thở tăng.- Cánh mũi phập phồng, co kéo liên sườn, rút lõm lồng ngực không rõ vì

ngực giãn căng.- Gan lách thường sờ thấy do bị cơ hoành đẩy xuống.- Nghe được khò khè, ran ẩm mịn lan tỏa. Rì rào phế năng giảm nhiều trong

trường hợp nặng thể hiện tắc nghẽn hầu như hoàn toàn tiểu phế quản.III. CẬN LÂM SÀNG

- Xét nghiệm thường qui:- CTM: BC từ 5000-24000/mm3, nếu có tăng bạch cầu thì thường tăng

Neutrophile.- XQuang phổi: lồng ngực giãn căng, tăng đường kính trước sau trên phim

nghiêng. 30% thấy mờ rải rác do xẹp phổi hoặc viêm phế nang. Không thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn ở giai đoạn sớm nếu chỉ dựa vào XQuang.

- Khí máu động mạch: khi có suy hô hấp cần thở NCPAP hay thở máy, hoặc khi có chỉ định vì lý do khác.

- Xét nghiệm dịch mũi hầu tìm kháng thể kháng RVS bằng test Elisa: không chỉ định rộng rãi.IV. CHẨN ĐOÁN

Chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng, gợi ý bởi


- Tuổi < 24 tháng.- Biểu hiện lâm sàng: ho, khò khè, thở nhanh, co lõm ng ực.- Dịch tễ: thành dịch, mùa mưa.- Xét nghiệm: không đặc hiệu cho chẩn đoán.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT- Hen phế quản: có tiền sử khò khè, tiền sử hen trong gia đình, khởi phát

đột ngột, đáp ứng tốt với khí dung salbutamol. Trẻ > 18 tháng cần nghĩ đến hen suyễn dù là cơn đầu.

- Viêm phổi- Ho gà: trẻ <3 tháng khi bị VTPQC có thể có biểu hiện ho dạng ho gà.- Dị vật đường thở.- Nguyên nhân khò khè hiếm gặp khác: mềm sụn thanh quản, vòng nhẫn

mạch máu, bệnh lư bẩm sinh khác.V. ĐIỀU TRỊ: 1. Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị triệu chứng: cung cấp đầy đủ nước – điện giải – dinh dưỡng, đảm bảo đủ oxy.

- Phát hiện và điều trị biến chứng- Phòng lây nhiễm.- Điều trị kháng virus khi có chỉ định.

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN - Tình trạng hô hấp:+ Suy hô hấp, khó thở, tần số thở > 70 lần/phút và có bằng chứng gắng sức.+ Bệnh nhi cần thở oxy.+ Bệnh nhi cần được đánh giá tình trạng thông thoáng đường thở liên lục và

cần duy trì thông thoáng đường thở.- Tình trạng dinh dưỡng:+ Có biểu hiện mất nước.+ Không ăn được, bỏ bú.- Yếu tố xã hội:+ Bố mẹ hoặc người chăm sóc không thể chăm sóc tại nhà.+ Gia đình chưa được hướng dẫn cách chăm sóc tại nhà.+ Gia đình không đủ nguồn lực để hỗ trợ các biện pháp điều trị tại nhà.

2. Điều trị các trừờng hợp nhẹ, không có chỉ định nhập viện:- Điều trị ngoại trú:+ Không chỉ định kháng sinh, thuốc giãn phế quản, corticoids.


+ Chỉ điều trị triệu chứng: Tiếp tục cho trẻ ăn, bú bình thường. Cho uống nhiều nước. Hạ sốt. Sử dụng thuốc giảm ho an toàn. Hướng dẫn dấu hiệu nặng cần đến khám lại. Tái khám sau 2 ngày.

3. Điều trị các trường hợp nhập viện- Cung cấp đủ nước – điện giải – dinh dưỡng:- Tiếp tục cho ăn, bú bình thường.- Chỉ định nuôi ăn sond dạ dày khi:+ Thở nhanh 70-80 lần/phút.+ Nôn ói liên tục nếu ăn bằng đường miệng.+ Khi ăn uống mà SpO2 giảm <90% dù đang thở oxy.+ Kém phối hợp các động tác nút – nuốt – hô hấp, tăng rõ rệt công hô hấp

khi ăn, bú.- Chỉ định truyền dịch nuôi ăn tĩnh mạch : khi trẻ có mất nước hoặc dinh

dưỡng đường tiêu hóa không quá 80ml/kg/ngày.+ Cần lưu ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp ( thường xảy ra khi

tổn thương nhu mô phổi nặng khi hỗ trợ hô hấp áp lực dưỡng. Cần giới hạn cung cấp = 2/3 nhu cầu dịch.

- Cung cấp đủ oxygen: thở oxygen, NCPAP, giúp thở tùy mức độ suy hô hấp. Đảm bảo SpO2 ≥ 92%.

- Kháng sinh:+ Tuy không rút ngắn diễn tiến bệnh nhưng theo TCYTTG thì cần điều trị

kháng sinh như viêm phổi do vi trùng đối với các nước đang phát triển.+ Kháng sinh lựa chọn ban đầu như trong trường hợp viêm phổi do vi

khuẩn.- Thuốc giãn phế quản: + Có hiệu quả không hằng định, cải thiện vừa phải, ngắn hạn nhưng không

ảnh hưởng đến SpO2, tim mạch.+ Khi có khó thở: phun khí dung 2 lần cách nhau 20 phút, đánh giá đáp ứng

sau 1h. Có đáp ứng: dùng tiếp. Không đáp ứng: không cần dùng tiếp.

Liều dùng: 0,15mg/kg/lần, tối thiểu: 1,5mg tối đa: 5mg/lần


Bệnh nhi tím tái, thở co lõm, thở nhanh, SpO2 < 92%, cần phun khí dung dưới nguồn oxygen 6lít/phút.

+ Corticoids: không chỉ định rộng rãi. Chỉ định khi nghi ngờ hen hoặc khi có suy hô hấp. Liều dùng:

Prednisolone 1-2mg/ngày/ngày. Hydrocortisone: 5mg/kg/lần (TMC) mỗi 6-8h. Dexamethasone 0.15mg/kg/lần mỗi 6-8h.

- Điều trị khác: + Thông thoáng mũi thường xuyên.+ Vật lý trị liệu hô hấp: khi có biến chứng xẹp phổi.+ Khí dung adrenaline: khi không đáp ứng với khí dung salbutamol và có

khó thở.+ Thuốc kháng siêu vi: đắt tiền và hiện không có ở Việt Nam.- Điều trị không được khuyến cáo:+ Khí dung normal saline.+ Phun khí dung liên tục để làm ẩm không khí.+ Antihistamin và các loại thuốc ho, co mạch không an toàn.


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 20162. Phác đồ điều trị Bệnh viện Từ Dũ năm 2015.3. Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2013.


Documents

BỆNH VIỆN SẢN NHI PHÚ YÊN - Chương 2sannhiphuyen.vn/.../uploads/2016/12/phac-do-nhi-khoa.doc · Web viewNgười bệnh được cho nhập viện điều trị. Chỉ định