Upload
dangduong
View
369
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
LAPORAN KEMATIAN IBU
Negeri
Daerah
1. Nama:
2. No KP/KP Tentera/Polis :
ID Dokumen Lain-lain(Sila tandakan (√) bagi dokumen pengenalan selain KP/KP Tentera/Polis)
Nyatakan No:
3. Alamat Tetap
4. Tempat Kematian 5. Tarikh Kematian: 6. Masa Kematian:
7. Negeri : 8. Daerah:
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
1
DATA PENGENALAN KESMuka surat ini disimpan oleh Pegawai Kesihatan DaerahPenyiasatan dibuat oleh:HOSPITAL: 1. ……………………………………………. KESIHATAN: 1. …………………………………………
2. …………………………………………… 2. ………………………………………..
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
Laporan Kematian IbuNegeri:Daerah:
BAHAGIAN A : MAKLUMAT ASAS KESArahan/ Panduan ( Jangan beri nama hospital,klinik,daerah dan kakitangan yang terlibat) :-
Bahagian ini akan dihantar kepada Sekretariat Jawatankuasa Kebangsaan Penyiasatan Kematian Ibu, KKM Isikan data atau tandakan (√) pada kotak yang berkenaan Tuliskan maklumat di ruang yang disediakan
1. PERIHAL IBU
1. Umur:Tahun 2. Gravida: Para: +
Tidak Diketahui
3. Taraf Perkahwinan: Ya Tidak
4. Etnik: Melayu Orang Asli 5. Kewarganegaraan: Warganegara
Cina Bumiputera Sarawak, nyatakan: ……………………………
Bumiputera Sabah, nyatakan ……………………………
Bukan Warganegara
dengan izin Bukan Warganegara
Tanpa izinIndia Lain-lain etnik , nyatakan:………………… 6. Pekerjaan Ibu : Bekerja,nyatakan……………..
Tidak bekerja
Pelajar Sekolah
Pelajar Institusi
7. Pekerjaan Suami:
8. Tahap PendidikanTertinggi Ibu
Sekolah Rendah Diploma Profesional
Sekolah Menengah Ijazah Tidak bersekolah
9. Jumlah Pendapatan Keluarga RM
11. Jarak Rumah Pesakit(Kediaman terakhir)
ke:
Klinik Desa:…….kmKlinik Kesihatan:….. kmHospital Kerajaan:…….kmKlinik Swasta :……..kmHospital Swasta :…..km
10. Tingkahlaku berisiko Merokok Ketagihan Alkohol
Penyalahgunaan Dadah Aktiviti seks rambang
Lain-lain.Nyatakan…………………………………………………………
Tiada Tidak Diketahui
2. PERIHAL KEMATIAN IBU12. Tarikh dan Masa Kematian
13. Fasa Kematian: Antenatal- POA…………
Intrapartum - POA ………..
14. Tempat kematian:
Hospital Besar (termasuk Hospital Universiti)
Hospital Daerah Dengan Pakar O & G
Hospital Daerah Tanpa Pakar O & G
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
2
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
Postnatal - Hari ke ………
Keguguran - POA: ……….
Hari Ke:…….
Hospital Swasta Dengan Pakar O & G
Hospital Swasta Tanpa Pakar O & G
Hospital Lain (Orang Asli,Pertahanan dan
sebagainya) Rumah
Dalam Perjalanan ke Hospital
Lain-lain ,nyatakan
………………………………………….
15. Sebab-sebab kematian :(mengikut panduan ICD 10 berdasarkan hasil siasatan Jawatankuasa Teknikal Siasiatan Kematian Ibu Peringkat Daerah
15.1 Penyakit atau keadaan yang menyebabkan kematian secara langsung**
** Ia tidak bermaksud kaedah /cara kematian e.g: heart failure, respiratory failure dllIa bermaksud penyakit, kecederaan atau komplikasi yang menyebabkan kematian)
15.2 Sebab atau faktor yang mengakibatkan penyakit atau keadaan diatas.(Nyatakan penyebab asas (underlying condition) padabarisan terakhir)
3. PERIHAL KANDUNGAN LALU16. Masalah perubatan lalu:
17. Komplikasi obstetrik semasa kandungan / bersalin lalu: ( Tanda (√))
Antepartum Hemorrahage
Postpartum Hemorrhage
Lower Segment Caesarian Section
Retained Placenta
Hypertensive Disorders in Pregnancy
Stillbirth / Perinatal Death
Gestational Diabetes Mellitus
Prolonged Labour
Abortion
Lain-lain nyatakan…………………………………18. Tahun kelahiran /
Keguguran terakhir Tahun:……………………..19. Amalan Perancang
Keluarga sebelum kehamilan :
Ya Tidak
Jika Ya nyatakan kaedah:………………..
4. PERIHAL KANDUNGAN SEMASA ANTENATAL20. Tempat jagaan Antenatal
(boleh isi lebih dari satu ruang)
Tiada jagaan antenatal
Klinik Desa
Klinik Kesihatan
21. Jangkamasa kehamilan semasa
Lawatan pertama ke klinik kerajaan (KD/KK) : ………… mingguLawatan pertama ke klinik / Hospital swasta : ………… mingguPemeriksaan pertama oleh doktor :………… mingguLawatan pertama ke Hospital Kerajaan :………… minggu
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
3
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
Klinik Pakar di Hospital Kerajaan
Klinik Swasta
Hospital Swasta
22. Hasil pemeriksaan semasa lawatan pertama :
Berat Badan :………………… KgUkuran tinggi :………………… cmBMI :………………..
23.Tekanan Darah:
Lawatan Pertama :………………… mmHgLawatan akhir :…………………. mmHg
24. Penyiasatan Makmal Haemoglobin:Lawatan Pertama:………… gm%Lawatan akhir :…………. gm%MGTT 1 :Pre ……….. /Post ………. POA :………MGTT 2 Pre ……….. /Post ………. POA :………
Urin:Albumin positif : Ya Tidak
Jika Ya : Kandungan POA mula dikesan ………….minggu
25. Jumlah Lawatan Antenatal:Klinik :……………………kali
Rumah :……………………… kali
26. Kemasukan ke hospital:
Ya Tidak
Jika Ya, berapa kali :…………………….. kali(Jumlah kemasukan walaupun ke hospital yang berlainan)
27. Masalah kesihatan yang dikenalpasti semasa antenatal:
28. Kod risiko Antenatal Terakhir : (Tanda (√) )
Hijau
Kuning
Merah
Putih
Tidak Berkenaan (Sekiranya ibu tiada / belum mendapat pemeriksaan
Antenatal)
29. Rujukan bukan kecemasan(jika ada)Nyatakan sebab rujukan
Ke Klinik Kesihatan :
Ke Hospital :
Lain-lain (termasuk sekiranya Pegawai Perubatan / anggota kesihatan dipanggil ke rumah pesakit ) :
30. Rujukan Kecemasan(jika ada)Nyatakan sebab rujukan
Ke Klinik Kesihatan :
Ke Hospital :
Lain-lain (termasuk sekiranya Pegawai Perubatan / anggota kesihatan dipanggil ke rumah pesakit ) :30.1 Waktu tiba di
hospital: ………Waktu diperiksa oleh Pembantu Perubatan:
………Waktu diperiksa oleh Pegawai Perubatan:
…………..30.2 Taraf Pegawai Perubatan /
Pakar yang merawat Doktor Pelatih
Pegawai Perubatan (tiada pengalaman O & G)
Pakar O & G
Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G < 6 bulan
Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G > 6 bulan
30.3 Waktu Pakar O&G dimaklum: Waktu diperiksa oleh Pakar O&G:30.4 Nyatakan tempoh masa : Masuk hospital hingga kematian : ……… jam / hari
30.5 Masalah pengangkutan Ya Tidak Jika ya, nyatakan : …………………………………………………………………………………………………………..
5. PERIHAL KEGUGURAN (jika berkaitan)
31. Tarikh Keguguran:32. Tempat rawatan keguguran: Tiada rawatan
Klinik Kesihatan
Klinik Swasta
Hospital Kerajaan
Hospital Swasta
Lain- Lain
6. PERIHAL KELAHIRAN33. Tarikh kelahiran:
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
4
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
34. Tempat Bersalin Hospital Besar (termasuk Hospital Universiti)
Hospital Daerah Dengan Pakar O & G
Hospital Daerah Tanpa Pakar O & G
Hospital Swasta Dengan Pakar O & G
Hospital Swasta Tanpa Pakar O & G
Hospital Lain (Orang Asli, Pertahanan)
Pusat Bersalin Alternatif (ABC)
Pusat Bersalin Berisiko Rendah
Pusat Bersalin Swasta
Rumah
Perjalanan ke Hospital
Lain-lain (jelaskan)………………………………
35. Kategori anggota yang menyambut kelahiran:
Pakar O & G
Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G < 6 Bulan
Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G > 6 Bulan
Pegawai Perubatan tanpa pengalaman O & G
Pegawai Perubatan Siswazah
Jururawat Perbidanan
Bidan terlatih / Jururawat Masyarakat
Bidan Kampung
Tiada penyambut
Lain-lain (jelaskan)…………………………………………………
36. Jenis Kelahiran: SVD
Vakum
Forsep
Songsang
Kembar
Keguguran
Pembedahan Caesarean Kecemasan
Pembedahan Caesarean Elektif
36.1 Jenis bius yang diberikan: (Jika berkaitan)
General Anaesthesia
Spinal Epidural
36.2 Pegawai yang memberi perkhidmatan Bius:(Jika berkaitan)
Pakar Bius Pegawai Perubatan Pembantu Perubatan (MA)
36.3 Pengalaman pegawai yang memberi perkhidmatan Bius : (Jika berkaitan)
< 6 Bulan 6 Bulan – 1 tahun > 1 tahun
37. Jika bersalin di rumah, nyatakan tempoh masa:
Dari Bidan Kerajaan dipanggil hingga bersalin : minit / jam
Dari Bersalin hingga masuk ke hospital : jam / hari
Dari Bersalin hingga kematian : jam / hari
38. Keadaan bayi baru lahir : Mati Jika mati : Macerated (MSB) Lahir Mati Baru (FSB)
Hidup Jika hidup: Apgar Skor semasa 5 minit:……………………………
39. Berat bayi (Lahir hidup/ lahir mati) kg
40. Rujukan (jika ada)Nyatakan sebab rujukan
Ke Klinik Kesihatan :
Ke Hospital :
Lain-lain (termasuk sekiranya Pegawai Perubatan / anggota kesihatan dipanggil ke rumah pesakit ) :
7. PERIHAL SELEPAS BERSALIN41. Masalah dikenalpasti : Ada Tiada
Jika ada, nyatakan:…………………………………………………………………………………………………….42. Adakah pesakit discaj secara AOR : Ya
Tidak
Tidak berkaitan
43. Kelahiran dilaporkan:
Ya Tidak
Tarikh dilapor:…………………………………
42.1. Jika Ya , keadaan pesakit semasa discaj: Memuaskan
Tidak memuaskan
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
5
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
Tidak diketahui
44. Lawatan Postnataldirumah:
Ya TidakJika Tidak, nyatakan sebab : …………………………………………………………………………
Tarikh Lawatan Pertama : Jumlah lawatan Postnatal: ………Kali
45. Adakah ibu masuk ke hospital (jika bersalin dirumah) / dimasukkan semula ke hospital?
Ya Tidak Tidak diketahui
Jika Ya, nyatakan sebab :…………………………………………………………………………………………….45.1 Jenis Hospital: Hospital Besar Hospital Daerah:
Dengan Pakar O & G
Tanpa Pakar O & G
Hospital Swasta: Dengan Pakar O & G
Tanpa Pakar O & GLain-lain Hospital
45.2 Masalah yang dikenalpasti:
45.3 Waktu tiba di hospital:
Waktu diperiksa oleh Pembantu perubatan: Waktu diperiksa oleh Pegawai perubatan:
45.4 Taraf Pegawai Perubatan / Pakar yang merawat
Doktor Pelatih
Pegawai Perubatan (tiada pengalaman O & G)
Pakar O & G
Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G < 6 bulan
Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G > 6 bulan
45.5 Waktu Pakar O&G dimaklum: Waktu diperiksa oleh Pakar O&G:
45.6 Nyatakan tempoh masa : Masuk hospital hingga kematian : jam / hari
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
6
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
BAHAGIAN B : LAPORAN TERPERINCI SIASATAN1. LAPORAN PENJAGAAN DI PERINGKAT PERKHIDMATAN KESIHATAN / KLINIK SWASTA
MASUKKAN JAGAAN ANTENATAL, INTRAPARTUM DAN POSTNATAL Jangan beri nama pegawai, hospital / klinik dan daerah yang terlibat
FASA ANTENATAL :i. Nyatakan clinical events mengikut jangkamasa mengandung dan tarikh
ii. Nyatakan sama ada faktor risiko di kenalpasti. Jelaskan pengendalian antenatal termasuk faktor risiko, komplikasi ,perihal rawatan dan rujukan di klinik / lawatan rumah.
iii. Jelaskan semua jenis penyiasatan (termasuk makmal, X-ray , dan lain-lain), keputusan dan jangkamasa mengandung pada masa penyiasatan dibuat.
iv. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi
JAGAAN INTRAPARTUM:i. Nyatakan ciri-ciri utama kelahiran mengikut waktu dan tarikh
ii. Jelaskan kemajuan proses bersalin, komplikasi yang berlaku termasuk waktu komplikasi ,rawatan yang diberi , anggota yang memberi rawatan keadaan ibu dan Perihal rujukan
iii. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi
JAGAAN POSTNATAL:i. Nyatakan clinical events mengikut hari postnatal dan tarikh
ii. Nyatakan samaada kelahiran dilaporkan ke klinik terdekat, lawatan ke rumah mengikut jadualiii. Jelaskan semua jenis penyiasatan (termasuk makmal, X-ray , dan lain-lain), keputusan dan jangkamasa mengandung pada masa
penyiasatan dibuat.iv. Nyatakan sama ada faktor risiko di kenalpasti dan dikendalikan dengan betulv. Pendidikan kesihatan diberi – kebersihan diri,perancang keluarga, penyusuan ibu, permakanan
vi. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi
1.1 LAPORAN OLEH PERKHIDMATAN KESIHATAN/ SWASTA……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.2 ULASAN OLEH PAKAR PERUBATAN KELUARGA (sekiranya tiada, ulasan oleh Pegawai Kesihatan Daerah)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
7
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
8
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
9
1. LAPORAN PENJAGAAN DI PERINGKAT HOSPITAL KERAJAAN TANPA PAKAR MASUKKAN JAGAAN ANTENATAL, INTRAPARTUM DAN POSTNATAL Jangan beri nama pegawai, hospital / klinik dan daerah yang terlibat
FASA ANTENATAL :i. Nyatakan clinical events mengikut jangkamasa mengandung dan tarikh
ii. Nyatakan sama ada faktor risiko di kenalpasti. Jelaskan pengendalian antenatal termasuk faktor risiko, komplikasi ,perihal rawatan dan rujukan di klinik / lawatan rumah.
iii. Jelaskan semua jenis penyiasatan (termasuk makmal, X-ray , dan lain-lain), keputusan dan jangkamasa mengandung pada masa penyiasatan dibuat.
iv. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi
JAGAAN INTRAPARTUM:i. Nyatakan ciri-ciri utama kelahiran mengikut waktu dan tarikhii. Jelaskan kemajuan proses bersalin, komplikasi yang berlaku termasuk waktu komplikasi ,rawatan yang diberi , anggota yang
memberi rawatan keadaan ibu dan Perihal rujukaniii. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis
resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasiJAGAAN POSTNATAL:
i. Nyatakan clinical events mengikut hari postnatal dan tarikhii. Nyatakan samaada kelahiran dilaporkan ke klinik terdekat, lawatan ke rumah mengikut jadual
iii. Jelaskan semua jenis penyiasatan (termasuk makmal, X-ray , dan lain-lain), keputusan dan jangkamasa mengandung pada masa penyiasatan dibuat.
iv. Nyatakan sama ada faktor risiko di kenalpasti dan dikendalikan dengan betulv. Pendidikan kesihatan diberi – kebersihan diri,perancang keluarga, penyusuan ibu, permakananvi. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis
resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi
2.1 LAPORAN DARI PEGAWAI PERUBATAN O & G YANG MENJAGA……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.2 ULASAN OLEH PENGARAH HOSPITAL TANPA PAKAR
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
2. LAPORAN PENJAGAAN DI PERINGKAT HOSPITAL KERAJAAN BERPAKAR / SWASTA MASUKKAN JAGAAN ANTENATAL, INTRAPARTUM DAN POSTNATAL Jangan beri nama pegawai, hospital / klinik dan daerah yang terlibat
FASA ANTENATAL :i. Nyatakan clinical events mengikut jangkamasa mengandung dan tarikh
ii. Nyatakan sama ada faktor risiko di kenalpasti. Jelaskan pengendalian antenatal termasuk faktor risiko, komplikasi ,perihal rawatan dan rujukan di klinik / lawatan rumah.
iii. Jelaskan semua jenis penyiasatan (termasuk makmal, X-ray , dan lain-lain), keputusan dan jangkamasa mengandung pada masa penyiasatan dibuat.
iv. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi
JAGAAN INTRAPARTUM:i. Nyatakan ciri-ciri utama kelahiran mengikut waktu dan tarikh
ii. Jelaskan kemajuan proses bersalin, komplikasi yang berlaku termasuk waktu komplikasi ,rawatan yang diberi , anggota yang memberi rawatan keadaan ibu dan Perihal rujukan
iii. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi
JAGAAN POSTNATAL:i. Nyatakan clinical events mengikut hari postnatal dan tarikh
ii. Nyatakan samaada kelahiran dilaporkan ke klinik terdekat, lawatan ke rumah mengikut jadualiii. Jelaskan semua jenis penyiasatan (termasuk makmal, X-ray , dan lain-lain), keputusan dan jangkamasa mengandung pada masa
penyiasatan dibuat.iv. Nyatakan sama ada faktor risiko di kenalpasti dan dikendalikan dengan betulv. Pendidikan kesihatan diberi – kebersihan diri,perancang keluarga, penyusuan ibu, permakanan
vi. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi
3.1 LAPORAN OLEH JABATAN O & G……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.2 ULASAN OLEH KETUA JABATAN O & G……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
10
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.3 LAPORAN OLEH JABATAN KECEMASAN……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.4 ULASAN OLEH JABATAN KECEMASAN……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.5 LAPORAN OLEH JABATAN : ( SILA TANDA √ )
JABATAN PERUBATAN JABATAN PEMBEDAHAN JABATAN PSIKIATRIK……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
11
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun …
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.6 LAPORAN OLEH KETUA JABATAN : ( SILA TANDA √ )
JABATAN PERUBATAN JABATAN PEMBEDAHAN JABATAN PSIKIATRIK……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.7. Laporan Pengendalian BiusNote : This report is to be completed by the anaesthetist (specialist, medical officer or
medical assistant) who administered anaesthesia to the patientPart I : To be filled whenever an anaesthetic was given, and a copy of the anaesthetic record to be attachedPart II : To be filled whenever referral to anaesthetists was made including intensive care managementPart III : Additional CommentsPart IV : Review of Report. Narrate in greater detail where relevant, particularly on the assessment of
the patient during which patient deteriorated, management taken and patient’s response. Also indicate when called for help and when help arrived.
DO NOT SIGN THIS REPORT
a. Date and time referred:b. Status of Hospital Government Private District
c. Status of anaesthetist: Private Government For M.As, M.O s and RegistrarsMedical Officer < 6 monthMedical Officer < 1 yearMedical Officer > 1 yearConsultantRegistrar in training SpecialistMedical Assistant
Did you consult your specialist about the case?
Yes No
PART I - Anaesthetic Management (Tick where relevant)
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
12
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
1. Pre Operative Condition1.1. Nature of Surgery: LSCS MRP D & C Others (Specify): Exploratory/ Laparatomy
1.2. Indication: 1.3. Antenatal problems:
1.4. Relevant past /present medical history:1.5. Pre Operative Status :1.6. Relevant investigations:1.7. Opiate give and dosage: Yes No Dosage Given:
1.8. Antacids given? Yes No
1.9. Anticipated difficult intubation? Yes No If No , Specify already intubated:
1.10. Resuscitation where relevant:
2. The Anaesthesia GA EPIDURAL SPINAL SEDATION OTHER:
Monitoring: B/P Automated B/P Manual Intraaterial B/P Pulse Oximeter CVP EEGAssistant Yes No
2.1 General Anaesthesia Balance anaesthesia Spantaneous Time Started (hrs): Time ended (hrs):
Induction: Method and drugs used Method: Drugs Used:Already intubated in Red Zone (A&E):
Pre oxygenation done? Yes No Cricoid pressure applied Yes No
Was there difficult intubation? Yes No Where there was failure to intubate, was it easy to ventilate the patient with mask?
Yes No
Additional narrative report:
2. 2 Regional Anaesthesia Spinal Epidural Needle Size:
Dose of local anesthetic : Preloading, solution and amount usedRelevant accounts on performance of block, patient are response and management. Include monitoring and vasopressor used:
3. Intra operative Problems (For general anaesthesia)3.1. Surgical or anaesthetic problem:3.2. Estimated blood Loss:3.3. Amount and type of fluid used
4. Recovery / Postoperative Problems4.1 Monitoring Yes No Recovery Area: Staff available Yes No
4.2 Problems encountered:4.3 Outcome: Discharge to ward To ICU Transfer to another Hospital
4.4 Transfer to anotherhospital
Indication:Destination:Condition of patient before transfer:Mode of transport: Distance:Time of departure: Time of arrival: Duration of jurney:Monitoring: Status of person accompanying:Problems encountered during transfer
PART II – ICU MANAGEMENTNote: This part is to be filled for all cases managed by the anaesthetist in the intensive care unit regardless of the fact anesthesia was given or not1. Indication for Referral:
2. Condition of patient when first seen
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
13
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
3. Problem in ICU Indicate major organ involvement, management and patients progress in ICU.
4. Outcome: Indicate where relevant Died before transfer to ICU
Discharge to ward and home
Discharge to ward and died
Died in ICU
Others (Specify):……………………………
5. If died in ICU or Ward, 5.1 Cause Of death:5.2 Date and time of death:5.3 Duration of ICU stay:
PART III – ADDITIONAL COMMENTS1. What do you think contributed to this Patient’s death?
2. Could it have been prevented?
3. Can you suggest ways that this may be avoided in future?
PART IV – REVIEW OF REPORT BY STATE ANAESTHETIST
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
14
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
5. LAPORAN OLEH PAKAR PATOLOGI / FORENSIK(SILA LAMPIRKAN LAPORAN BEDAH SIASATAN )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.1 ULASAN OLEH KETUA JABATAN PATOLOGI / FORENSIK……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
15
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
BAHAGIAN C : LAPORAN KONSOLIDASI
Arahan / Panduan: (Jangan beri nama pegawai, hospital / klinik dan daerah yang terlibat)i. Nyatakan ciri ciri utama mengenai
Penjagaan kes oleh semua mengikut agensi Jagaan proses kehamilan, rujukan dan sebagainya oleh semua pegawai mengikut tarikh dan masa
ii. Huraikan:- Faktor faktor yang mengakibatkan kematian ibu? Faktor-faktor yang boleh dielakkan? Tindakan yang disyorkan?
iii. Jelaskan komplikasi yang berlaku dan pengendaliannya
LAPORAN OLEH JAWATANKUASA DAERAH (oleh Pegawai Kesihatan Daerah)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sebab-sebab kematian mengikut keputusan Jawatankuasa Peringkat Daerah(mengikut ICD):
Klasifikasi kematian:
Adakah kematian ini boleh dielakkan? Ya Tidak Jika Ya, nyatakan faktor yang boleh dielakkan:
Tindakan yang telah diambil di peringkat daerah / hospital untuk mengatasi masalah yang dikenalpasti:
Lain-lain Komen:
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
16
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
BAHAGIAN D - PENILAIAN BAGI FAKTOR PENYUMBANGArahan/ Panduan (Jangan beri nama hospital,klinik,daerah dan kakitangan yang terlibat) :-
Bahagian ini diisi oleh Jawatankuasa Teknikal Penyiasatan Kematian Ibu Peringkat Negeri
Diagnosis: ICD Code:Classification Direct Indirect Fortuitous Citizenship: Citizen Non Citizen(legal) Non Citizen(illegal)
HF - Health FacilityHN O&G - Hospital with no O&G Specialist
H O&G - Hospital with O&G SpecialistPR - Private
ANTENATAL INTRAPARTUM POSTPARTUMHF H
O &
G
HN O
& G
PR HF H O
&G
HN O
& G
PR HF H O
&G
HN O
& G
PR
1. REMEDIABLE CLINICAL FACTORS (Tick if present)
1.1 Inappropriate delegation of duties
1.2 Failure to inform seniors
1.3 Failure to inform other specialists
1.4 Failure of combined care
1.5 Failure of communication
1.6 Failure to diagnose
1.7 Failure to appreciate severity
1.8 Inadequate, inappropriate or delayed therapy
1.9 Delayed / failure of referral
1.10 Failure of home visits / defaulter tracing
1.11 Failure of adherence to protocols
2. REMEDIABLE NON-CLINICAL FACTORS ANTENATAL INTRAPARTUM POSTPARTUM
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
17
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
(Tick the applicable)
HF H O
&G
HN O
& G
PR HF H O
&G
HN O
& G
PR HF H O
&G
HN O
& G
PR
2.1 Specialist None
Unavailable
2.2 MO with >6/12 experience in O&G None
Unavailable
2.3 MO experience in anaesthesia None
Unavailable
2.4 Theatre staff None
Unavailable
HF H O
&G
HN O
& G
PR HF H O
&G
HN O
& G
PR HF H O
&G
HN O
& G
PR
2.5 Surgeon/Physician None
Unavailable
2.6 Laboratory services None
Unavailable
2.7 Blood support None
Unavailable
2.8 ICU None
Unavailable
2.9 Transport None
Unavailable
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
18
KIK/KI – 3 (Pindaan 2012)
SULIT No kes Tahun
2.10 Inaccessibility/Remoteness Yes
No
2.11 Overall ability to handle the emergency identified Adequate
Inadequate
3. PATIENT FACTORS (Tick the applicable)
ANTENATAL INTRAPARTUM POSTPARTUM
3.1 Non-compliance to advice Yes
No
3.2 Non-compliance to admission Yes
No
3.3 Non-compliance to therapy Yes
No
4. How do you categorise the antenatal care? Adequate (8 visits or more)
Inadequate (< 8 visits) Unbooked
5. Do you think the presence of remediable clinical factors identified contributed substantially to the death of this patient?
Yes No
6. Which of the following determinants contributed substantially to the death of this patient? (State relevant determinants in the appropriate box)
REMEDIABLE CLINICAL FACTORS REMEDIABLE NON CLINICAL FACTORS
PATIENT FACTORS
7. Was the information in the report adequate to conclude the cause of death?
Yes No
8. Was a postmortem done? Yes No
9. Was the partogram attached Yes No
10. Was the ICU report attached Yes No
11. Comments:
This part to be filled by the National Technical Committee12. Quality of state investigation: Adequate Inadequate
13. Comments:
Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu
19