. t .o

fq

'F.r

PERCUMAKKM.SM- l/99.Pin. l/200 I

NAMAJAWATAN:

KERAJAAN MALAYSIA

PERMOHONAN JAWATANKEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

LEKATKANGAMBAR

. Akuan Terima

NAMA PENUH :

NO. KAD PENGENALAN BARU

- frlNO, KAD PENGENALAN LAMA

l. sila baca panduan yang disediakan dengan teliti sebelum mengisi borang,

2. Pemohon boleh memohon sebanyak lima jawatan dengan menggunakan satu borang.

Pegawai yang se-dang berkhidmat dalam sektor awam mestilah membuat permohonan3. melalui Ketua Jabatan mengikut Perintah Am 2l Bab A. Sita lampiikan salinan

Kenyataan Perkhidmatan yang kemaskini dan Laporan Penilaian Prestasi Tahunan .

4. Salinan sijil dan dokumen perlu disertakan.

5. Pemohon yang layak dipanggil temuduga saha.ia akan dihubungi.

6. Segala perbelanjaan berhubung dengan permohonan dan temuduga ini tidak akanditanggung oleh Kerajaan.

al

- tr{

2

NO. KAD PENGENALAN BARU NO KAD PENGENALAN LAMA

n-rmn t]f rrrn

NAMA PENUH (sepe.ti dalam Kad

TELEFoN (Pei) Kod fTn(Rumah) [_T_n

samb. TfTn

puSAT TEMUDUGA yANG DtptLtH Kod Bandar Temudusa t]]

TARIKH LAHIR

3

6

I{ATIA JAWATAN

(D

(iD

(iii)

(iv)

(v)

BUTIR PERIBADI

JANTINA Laki-laki m

TAalF PERKAHWINAN Belum Kahwin FTI Bertahwin FTI Janda En Duda En

Negeri/Daerah

KECAGATAN Cacat Anggota

(Nombor Pendaftaran)

Negeri/Daerah

m cacat Pengtihat.n FTl cacat Pendengaran m

Perempuan m

.,KETURUNAN .,"AGAMA

KEWARGANEGARAAN warganegara m Bukanwarganeguta FTI

TEMPAT LAHIR IBU TEMPAT LAHIR BAPA

LESEN MEMANDU (sertakan salinan Lesen)

A B1 82 B3 c U E EI E2 F \, H J K

F

.3.

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH (sertakan Sal inan Si j i t )

PMR

SRP

TAHUN

PANGKAT [:]

Mata Pslajaran Kod Pangkat

E.Melayu

B.lnggeris

Sejarah

Geografi

Peng.Agama lslam .

Pendidikan lslam

l.Hisab Moden/Matematik

LHisab

Pelaiaran Perdagangan

Sains/Sains Paduan

Sains Pertanian

Sains Rumahtangga

Lukisan

Seni Perusahaan

K.Hidup Bersepadu Pil.1

K.Hidup Bersepadu Pil.2

K.Hidup Bersepadu Pil.3

002

012

.o21

023

041

045

050nal

o52

055

062

072

091

082

076

077

078

B.Melayu

Kesusasleraan Melayu

Pendidrkan ls lam

Sejarah

Geografi

B. lngger is

Matematik

Matematik Tambahan

Sains

Sains Tambahan

Fizik

Kimia

Biologi

Perdagangan

Prinsip Akaun

Pendidikan Seni

Ujian Lisan (BM)

PEPERIKSAAN TAMBAHAN BAHASA MELAYU (S.A.P} ( Sertakan salinan sijit )

Tahun

Angka Giliran

Pangkat Bahasa Melayu

Ujian Lisan Lurus l--l-z-lcrs"t

PERSEKOLAHAN (Senaraikan nim?-rim.r sekolah bantuan penuh Ksraiaan sahaja)

TAHUN STPM T,N TAHUNt----i-------l

-srP trt -l

[l-rTlHSC f3l-_l

Angka Gi l t ran :

Mata Petaiaran I Kod

Pengajian Am

B.Melayu

Engl ish

B.Arab

Syar iah

Usul luddin

Sejarah

Geografi

Ekonomi

Matematik A

Math.Laniutan A

Fizik

Kimia

Biologi

Lukisan

Perakaunan

900

910

920

913

930

931

940

942

944

950

952

960

t,02

964

970

948

Da ria h/Tingkatan

yang terakhir

KELAYAKAN DARIPADA BADAN.BADAN PROFESIONAUIKTISAS DAN SIJIL.SIJIL LAIN

Nama Lembaga/Badan/Sijil/Peperiksaan Tarikh menjadi ahli/

Tarikh Peperiksaan

(

12

13

KEDERASAN MENAIP ( Sertakan salinan sij i l menaip / komputer )

Dari naskah bertulis

PENGETAHUAN BAHASA

p.s.m Dari naskah bertaip

Pertuturan Tulisan

PEKERJAAN SEKARANG ( Kerajaan atau Swasta )

Nama Jawatan : ..

Nama Majikan :

Gred Gaji

Gaii Bulanan RM

Alamat MaJlkan :

Tarikh mula bekeriaHari Bulan Tahun

JIKA PEMOHON SEDANG BERKHIDMAT DENGAN KERAJAAN (Sertakan Kenyataan Perkhidmatan dan Laporan Nilaian Prestasi)

Tarikh dilantik ke jawatan sekarang

Tarikh disahkan dalam.iawatan sekarang

Taraf Jawatan: Tetap n-ilsementara fTtlKontrak fTSl

Sandaran/Sangkut

Sambilan

14 PENGALAMAN PEKERJAAN (Selain dari jawatan di para (13) samada Kerajaan atau Swasta )

Pekerjaan Maiikan Dari Hingga

BEKAS TENTERA/BEKAS POLIS ( Sertakan Buku Tamat Perkhidmatan yang lengkap )

Bekas rentera |--fil Bekas Polis TTtl Menerima Pencen

No. Serial

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengakui bahawa maklumat yang saya berikan di dalam borang ini adalah benar dan saya memahami bahawa sekiranya

maklumat ini didapati oalsu, permohonan saya akan terbatal dan jika saya telah ditawarkan perkhidmatan saya akan ditamatkanserta merta.

15

16

I

Garispanduan Untuk Calon

Panduan Umum

i.. Semua maklumat yang diisi dalam borang irri hendaklah ditulis dengan HURUFBESAR.

ii. Sila tandakan (/) di petak yang berkerraan.

iii. Hanya borang permohonan yang diisi detrgan lengkap dan ditandatangani serta mematulritarikh tutup iklan yang diterirna daripada petnohon yang berkelayakan sahaja akandidaftarkan.

Panduan lllengisi Borang Pernrohona

l. Pemohon dikehendaki mengisi nornbor kad pengenalan baru dan lama.

2. Pemohon dikehendaki rnengisi narna jawatan yang dipohon dengan jelas.

3. Pemolron dikelrendaki mengisi narna penuh seperti dalarn kad pengenalan.

4. Pemohon dikehendaki menggunakarr alamat surat menyurat dan poskod, nombor telefonyang terkini dan pusat temuduga yang dipilih. Kod bandar di mana pemohon inginditemuduga seperti berikut :-

Itandar Kod IJandar Kod Bandar KodKuala Lumpur

lpoh

Pulau Pinang

Alor Setar

Kangar

Kota Bharu

Kuala Terengganu

Kuantan

Seremban

Bandar Melaka

Jolror Bahru

OI

02

03

04

05

06

07

08

09

t0

t l

Kota Krnabalu

Tawau

Sandakan

Labuan

Kerringau

Kudat

Beaufort

Kota Belud

Senrporrra

Ranau

Lahad Datu

zl

22

23

24

25

26

27

28

29

30

3l

Kuchrng

Kota Samarahan

SriAman

Sibu

Sarikei

Kapit

Bintulu

Miri

Limbang

) l

54

56

58

60

6l

62

63

65

Penrolron hendaklah rnerryatakan tarikh lahir dan tempat lahir.

Pemohon dikehendaki rnengisi butir-butir peribadi seperti jantina, taraf perkahwinan,keturunin, agama, kewarganegaraan, ternpat lahir ibu/bapa dan kecacatan fizikalsekiranya berkenaan.

5.

6.

lv I

l1

7. Pemohon dikehendaki mengisi lesen memandu jika ada'

8. Keputusan peperiksaan sekotalr hendaklah disertakan dengan salinan yang diakui sah.

(a) Isi butir-butir keputusan peperiksaan dengan lengkap seperti siji l yang diperolehi.

(b) Tandakan ( / ) di petak yang disediakan bagi jenis peperiksaan yang diambilserta isikan tahun peperiksaan dan pangkat. Jika kelulusan yang diperolehi tidakdisenaraikan pemohon dikehendaki menulis nama peperiksaan dan pangkatnya di

:,, ruang yang disediakan.

:,, (c) lsikan keputusan mata pelajaran yang lulus sahaja di ruangan berkenaan. Jikamata pelajaran yang diperolehi tidak terdapat pada senarai, pemohon dikehendakimenulis mata pelajaran dan keputusan di ruangan yang disediakan. Janganmeminda atau memotong mata pelajaran yang sedia ada di dalam borang.

(d) Pemohon yang lulus ujian lisan Bahasa Melayu dalam Peperiksaan SPMhendaklah mencatatkan perkataan "LULUS" di ruangan berkenaan danperkataan "GAGAL" sekiranya gagal.

g. Pemohon dikehendaki mengisi butir-butir mengenai Peperiksaan tambahan Bahasa

i.. Melayu (S.A.P). ( Sila sertakan salinan keputusan berkenaan yang diakui sah).

Penuh Kerajaan yang pernah dimasuki'

l l. Sila sertakan salinan bukti kelayakan daripada Badan-badan Profesional/lklrtisas danSijil-siji l lain (termasuk peperiksaan Jabatan/Peperiksaan Khas). Bagi kelulusanPeperiksaan Khas, pastikan kelulusan itu dicatatkan pada Kenyataan Perkhidmatan,

lZ, Bagi pemohon berkebolehan menaip, dan ada kemahiran komputer hendaklalrdikemukakan salinan siji l yang diakui sah. Nyatakan juga kemahiran dari segipengetahuan bahasa.

13. Pemohon dikehendaki menyatakan butir-butir jawatan sekarang (samada Kerajaan atauswasta) di borang. Bagi pemohon yang sedang berkhidmat dalam PerkhidmatanAwam/Badan Berkanun/Pihak Berkuasa Tempatan hendaklah menyatakan maklumatpekerjaan tersebut dan permohonan hendaklah melalui Ketua Jabatan denganmelampirkan Kenyataan Perkhidmatan yang kemaskini, Laporan Nilaian Prestasi danLaporan Pengisytiharan Harta yan g d i I u I uskan'

14. Senaraikan pengalaman pekerjaan selain darijawatan sekarang.

15. Ruangan ini hanya perlu diisi oleh calon-calon bekas tentera. Sila sertakan Buku TamatPerkhidmatan yang lengkaP.

: . 16. Pastikan ruangan pengakuan pemohon ditandatangani dan isikan tarikh serta nombor

.i kad pengenalan sebetum menghantar borang permohonan,