Borrador San c

8/18/2019 Borrador San c.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTA DE MEDICINA HUMANA

CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TESIS

“DESARROLLO DE CANCER Y DISPLASIA DE VESICULA BILIAR EN

RELACIÓN CON EL TIEMPO DE ENFERMEDAD DE COLELITIASIS, EN

PACIENTES MAYORES DE 30 AÑOS EN HOSPITAL REGIONAL MANUEL

NUÑEZ BUTRON – PUNO, 2010”

Presen!"# $#r:

B!%&' ROLANDO VICTOR ROJAS APA(A

P!r! #$!r e) *+)#:

MEDICO CIRUJANO


3/64

INDICE:

De"*%!#r*! 8

Ar!"e%**en#s 9

Res+en

I' Inr#"+%%*7n 6

II' Ane%e"enes ;

III' J+s**%!%*7n <

IV' M!r%# e7r*%# 10

IV' A' C#)e)**!s*s 10

IV' B' C=n%er "e .es-%+)! 26

V' O>e*.#s 82

VI' M!er*!) ? @#"# 88

VII R ) " D* *7 86


4/64

A mis padres Rolando y Juana, mis

h A i R l l


5/64

A3RADECIMIENTO

A la Universidad Nacional del Altiplano “Alma Mater” de mi formación

profesional por haberme acogido en sus aulas laboratorios durante los a!os de

formación culminación de mi instrucción medica"

A la #acultad de Medicina $umana% por haberme dado la oportunidad de

formarme como Medico &iru'ano% la me'or profesión% (ue uno pueda elegir"

Mis mas profundo agradecimiento al )r" #eli* +arnica Alata )r" ,usto

#ern-nde. /aca por haberme guiado% apoado asesorado durante la

elaboración e'ecución del presente traba'o de investigación"

Al $ospital egional Manuel Nu!e. utron% a todo el personal Asistencial

Mdicos% 4nternos de medicina% 5nfermeras% tcnicos personal administrativo%

por el traba'o las facilidades (ue brindaron durante la e'ecución del presente

traba'o"

Al $MN% de la ciudad de 6uno% $ospital 577A8U) 444 6uno% por la

formación de mi pregrado en -rea cl9nica% a cada medico% enfermera % obstetra%


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RESUMEN:

DESARROLLO DE CANCER Y DISPLASIA DE VESICULA BILIAR EN RELACIÓN CON EL TIEMPO DE ENFERMEDAD DE COLELITIASIS, EN PACIENTES

MAYORES DE 30 AÑOS EN HOSPITAL REGIONAL MANUEL NUÑEZ BUTRON –

PUNO, 200!

5l carcinoma de ves9cula biliar >&/? es una enfermedad agresiva de ominoso

pronóstico@ actualmente la cirug9a es el nico tratamiento (ue proporciona una

esperan.a teraputica por el momento" 7in embargo% no siempre es posible la

reali.ación de cirug9a con car-cter curativo" 5n cada 100 pie.as anali.adas tras una

colecistectom9a se encontrar- al menos un &/"

7e reali.ó un estudio Anal9tico% observacional% &asos controles% retrospectivo

con el ob'etivo de determinar si el desarrollo de &-ncer displasias de /es9cula biliar se

encuentran en relación al tiempo de enfermedad de la &olelitiasis"

7e inclueron todos los pacientes maores de 30 a!os% colecistectomi.ados

durante el a!o 2010 >eneroBdiciembre?% la pie.a (uirrgica ha sido estudiado anatomo

patológicamente por el servicio de anatom9a patológica del $MN"


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I' INTRODUCCION

5l carcinoma de ves9cula biliar es una enfermedad agresiva de ominoso pronóstico@ actualmente no e*iste un rgimen (uimioteraputico (ue haa obtenido

resultados medianamente optimistas en esta enfermedad@ 5ste tipo de c-ncer es

resistente a la radioterapia"

8a cirug9a es el nico tratamiento (ue proporciona una esperan.a teraputica

por el momento" 7in embargo% no siempre es posible la reali.ación de cirug9a con

car-cter curativo" 5n estadios avan.ados las intervenciones (uirrgicas no ofrecen

ningn beneficio" 6or todo esto% muchos ciru'anos adoptan una posición pesimista ante

el c-ncer de ves9cula% sobretodo en lo (ue se refiere al pronostico actitud teraputica"

5l c-ncer de ves9cula biliar >&/? descubierto de manera inesperada tras una

colecistectom9a por litiasis biliar crónica% no sospechado en el preoperatoio% se conoce

como c-ncer incidental" 5n una de cada 100 pie.as anali.adas tras una colecistectom9a

se encontrar- un &/ >1%2?" 5ste c-ncer incidental da una oportunidad para me'orar el

pronóstico de esta enfermedad% siempre (ue el tratamiento sea adecuado a las


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II'ANTECEDENTES:

5n 1GG2 el ciru'ano alem-n Oarl 8angenbuch reali.ó la primera colecistectom9a e*itosa%este suceso marcó el comien.o del mane'o satisfactorio de una enfermedad (ue sigue

siendo uno de los principales trastornos de salud a nivel mundial" 8a colecistectom9a a

cielo abierto >convencional? ha sido reali.ada pr-cticamente en todos los pa9ses del

mundo siendo considerada por muchos a!os como el “patrón de oro” en el tratamiento

de las enfermedades vesiculares"

)esde la primera descripción hace apro*imadamente dos siglos atr-s% el c-ncer de

ves9cula ha sido considerado un c-ncer poco comn% se ha reportado históricamente una

incidencia (ue va desde el 1 al 2E de todas las colecistectom9as reali.adas >G%F%10?%

5n un estudio reali.ado en el eino Unido encuentran un DIE de c-nceres de ves9cula

biliar diagnosticados pre operatoriamente% un 11E diagnosticado en el intra operatorio

32E en el post operatorio >1G?% este es el nico estudio (ue obtiene porcenta'es altos de

diagnósticos pre operatorios% pero conservando una tercera parte de diagnósticos post

operatorios"


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5l 2002 en un estudio reali.ado en el hospital Ar.obispo 8oa.a mostro una incidencia

de 0"FFE de c-ncer de ves9cula en colecistectomi.ados >3?% demostrando una asociaciónde FIE con litiasis vesicular% siendo la maor9a de litiasis mltiple con un promedio de

tama!o 10"2mm" 5ncontr-ndose 11"=E calculo nico con promedio de tama!o 22"Gmm

de di-metro con siete veces mas oportunidad de desarrollar c-ncer% siendo el 100E de

tipo histológico adenocarcinoma"

egionalmente algunos estudios reali.ados demuestran incidencias en la seguridad

social de 0E >cero por ciento?% reali.ados en cirug9a laparoscópica durante el a!o 1FFF%

basados en halla.gos operatorios >=% D?@ mientras $umere. el 2002 reporta una

incidencia de 0"3E en un traba'o hecho en el $MN >C?"

5n un estudio reali.ado en el hospital 7ur 5ste% &usco% Arela describe en un total de =F

casos% una incidencia de 2%01E@ el diagnostico insospechado de c-ncer de ves9cula fue

de I2"3=E de estos la relación de los cuales FIE fueron adenocarcinomas% resaltando

el pobre pronostico de de esta patolog9a >I?"


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ves9cula estar9a en relación al tama!o del calculo% es decir pacientes con c-lculos de m-s

de 2%Dcm de di-metro tienen I veces m-s chance de desarrollar c-ncer de

ves9cula>10%11?"

7oto colaboradores en un traba'o reali.ado en un trienio muestra una incidencia 1"FE

en el 100E colelitiasis describiendo como principal sintomatolog9a el cólico biliar

>IGE?% con una edad promedio de CG a!os% siendo adenocarcinoma el tipo histológico

mas frecuente FDE% adem-s% diagnosticados ecogr-ficamente menos de la mitad de los

casos por tomograf9a en apro*imadamente la sptima parte de los mismos >2C?"

10%11? en cambio los

pólipos menores de 10 mm deben de ser observados mu estrechamente% pero si son en

nmero maor de 3 entonces se recomienda la colecistectom9a >2=%2D?"

8a ves9cula en “porcelana” >calcificación de la pared de la ves9cula? est- relacionada

con un alto riesgo de desarrollar c-ncer (ue va desde el 12E al C1E 'ustifica una


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III' JUSTIFICACION

6or lo anteriormente mencionado% ante la poca o nula e*istencia de traba'os de

investigación en la región (ue muestren la relación con el c-ncer de ves9cula% siendo la

colelitiasis una patolog9a frecuentemente asociada% en ausencia de publicaciones de

traba'os de investigación (ue evaluen la relacion de causaBefecto entre estas dos

patolog9as% desconocindose en (ue estad9o llegan% sus caracter9sticas cl9nicas% sus

halla.gos operatorios el mane'o (ue se dio tanto durante el acto operatorio como en el

postoperatorio@ la oportunidad de reali.ar un estudio en pacientes originarios (ue por el

nivel educativo de la región% diversidad cultural% presencia de creencias mitos sobre la

medicina tradicional% son factores (ue retrasan la atención preco. oportuna de una

patolog9a prevalente"

5s (ue ha motivado de forma importante el presente estudio% esto incrementa el

conocimiento de esta patolog9a tanto a nivel nacional" 8legando a poder comparar

nuestros resultados con los halla.gos a nivel mundial% contribuendo de esta manera al

conocimiento cient9fico de la medicina regional la población en general"


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con'ugada" 8as litiasis pigmentaria se presenta en el 10 al 2DE de todas las litiasis"

&omo su nombre indica% son litiasis (ue est-n pigmentadas como resultado de la

precipitación de la bilirrubina" &omo ocurre con las litiasis de colesterol% la prevalencia

de las litiasis pigmentarias aumenta con la edad es generalmente m-s frecuente en

mu'eres"

5l GDE de los c-lculos se locali.a en la ves9cula biliar@ el 1DE restante se locali.a en la

v9a biliar principal de forma concomitante"

IV' A' 2 E$*"e*#)#-!

Pre.!)en%*!

8os datos de los diferentes estudios epidemiológicos muestran una modesta diferencia

en cuanto a la prevalencia de colelitiasis en diferentes poblaciones@ estas diferencias

pueden ser a nivel gentico% medioambientales% o ambas" 5n general la colelitiasis es

apro*imadamente dos veces m-s frecuente en mu'eres% apro*imadamente un 10E de

la población tiene colelitiasis" Muchas series indican (ue la prevalencia de colelitiasis

en mu'eres con edades comprendidas entre 20 DD a!os var9a de un DE hasta un 20E%


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M#r#)#-! ? %#$#s*%*7n

IV' A' 8' F!%#res "e r*es#

E"!" ? Se4#

8a litiasis biliar raramente se disuelve espont-neamente% es m-s% la prevalencia

acumulada aumenta con la edad" Adem-s% la secreción de colesterol a la v9a biliar se

incrementa con la edad% mientras (ue la formación de -cidos biliares disminue% por

tanto la bilis se vuelve m-s litognica con la edad"

&omo a se ha comentado previamente% la prevalencia de colelitiasis es maor en

mu'eres en todos los grupos de edad" 8a diferencia entre mu'eres varones es

particularmente importante en adultos 'óvenes >=0?" 8a ra.ón fundamental estriba en los

embara.os los esteroides se*uales"

E!r!/#

5l embara.o es el maor factor de riesgo para el desarrollo de c-lculos de colesterol" 5l

riesgo est- relacionado con la frecuencia el nmero de embara.os" 5n un estudio% por

e'emplo% se apreció una prevalencia de colelitiasis aumentada en 1%3E en nul9paras


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&oA colesterol transferasa@ el resultado ser- un incremento de la secreción de colesterol

libre a la bilis"

3. &ontraceptivos orales incrementan la secreción de colesterol"

". 6rogest-genos disminuen la actividad de la AcilB&oA colesterol transferasa%

incrementan la secreción de colesterol generan un enlentecimiento del vaciamiento de

la ves9cula"

#. &eftria*ona precipita creando una sal insoluble compuesta de calcio ceftria*ona"

$. 3F?"

FACTORES DE RIESGO DE COLELITIASIS

• Edad • Fármacos

• Sexo femenino 1. Clofibrato

• Genéticos 2. Estrógenos1. Indios Pima 3. nticonce!ti"os orales

2. C#ilenos $. %ctreótido

• %besidad &. Ceftriaxona

• Embara'o • (esección de )leon *erminal

• Pérdida de !eso rá!ida • Enfermedad de Cro#n

• +ieta m,- baa en calor)as • Estasis de "es)c,la biliar


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delimitado" 6arece estar relacionado con un aumento de la mucina el calcio en la bilis"

Adem-s estos pacientes son m-s propensos a ser sintom-ticos@ un 2GE de los pacientes

pueden llegar a precisar colecistectom9a urgente" 8a profila*is con -cido

ursodeso*icólico parece ser efectiva reduce el riesgo de formación de litiasis durante

la prdida de peso r-pida >==?"

N+r*%*7n $!rener!) #!)

5st- asociada a un aumento de desarrollo de colecistitis sin c-lculos% as9 como

colelitiasis" 8a frecuencia de barro biliar tambin es alta% con diagnóstico de la misma

incluso a las tres semanas de iniciada la nutrición parenteral total >N6;? >=D?" 5l defecto

fisiológico m-s importante es la estasis biliar por hipomotilidad debido al auno

prolongado" ;ambin se ha apreciado un defecto en la rela'ación del esf9nter de


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Enere"!" "e Cr#&n

8a prevalencia de colelitiasis en pacientes con enfermedad de &rohn est- aumentada" 7e

ha llegado a detectar hasta un 2CE de prevalencia de litiasis biliar en dicha población% lo

(ue es dos veces m-s frecuente (ue en la población general" 8a litiasis de los pacientes

con enfermedad de &rohn ileal suele ser pigmentaria debido al aumento de la

concentración de bilirrubina con'ugada% bilirrubina no con'ugada calcio en la ves9cula

biliar secundaria a la alteración de la circulación enterohep-tica >3F?

"

IV' A' 9' F!%#res $r#e%#res

%*"# !s%7r*%#

$a diversos estudios acerca de la relación entre la historia de colelitiasis sintom-tica o

asintom-tica los niveles de -cido ascórbico en sangre" Niveles de -cido ascórbico

superiores a 2ImolHl presentan un 13E menos de prevalencia de patolog9a liti-sica >D0?"

6or ra.ones poco claras esto no es cierto en hombres" 5l beneficio del -cido ascórbico

parece estar relacionado con su efecto a nivel del catabolismo del colesterol"

D*e! !"e%+!"!


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Edad ,mento de secreción de colesterol - dismin,ción de la s)ntesis deácidos biliares

Sexo femenino ,mento de secreción de colesterol - a,mento del tránsitointestinal

%besidadi!ersecreción de colesterol a la bilis e incremento de la s)ntesid decolesterol

0,trición P* i!omotilidad de la "es)c,la biliar

Pérdida de!eso

i!ersecreción de colesterol4 dismin,ción s)ntesis ácidos biliares e#i!omotilidad de la "es)c,la

Embara'o ,mento de la secreción de colesterol e #i!omotilidad de la"es)c,la biliar

nticonce!ti"os ,mento de la secreción de colesterol

Clofibrato ,mento de la secreción de colesterol

Estrógenosi!ersecreción de colesterol - dsimin,ción de la s)ntesis de ácidosbiliares

Progestágenos

,mento de la secreción de colesterol e #i!omotilidad dela "es)c,la

biliar %cteótrido +ismin,ción de la motilidad de la "es)c,la biliar

Ceftriaxona Preci!itación en ,na sal insol,ble de calcioceftriaxona

Predis!osicióngenética ,mento de la secreción de colesterol

Patolog)a ileonterminal i!osecreción de sales biliares

+ d


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esterificación >progesterona clofibrato? tienden a incrementar la secreción de

colesterol >3F?"

8a actividad de la acilB&oA colesterol transferasa >A&A;? se ha visto reducida o normal

en pacientes con colelitiasis" 8a importancia de ello radica en (ue el colesterol libre

regula la s9ntesis de colesterol aument-ndola" 5ste colesterol libre puede estar alterado

por el aumento o descenso de la actividad de la A&A;" Una actividad ba'a aumenta el

colesterol libre% (ue a su ve. estimula la secreción de colesterol a la bilis >D2?"

8a composición de los -cidos biliares es tambin un determinante de inters en la

litogenicidad de la bilis" &uanto m-s hidrofóbicos sean los -cidos biliares% maor ser- su

inducción en la secreción de colesterol la supresión de la s9ntesis de -cidos biliares" 8a

concentración relativa de los diferentes -cidos biliares influe en el 9ndice de saturación%

por tanto es m-s propensa a la formación de cristales" 8os pacientes con colelitiasis

tienen menos cantidad de -cido cólico maor cantidad de su metabolito -cido

deo*icólico% producido por acción bacteriana >D3?" 5ste -cido es hidrofóbico aumenta

el 9ndice de saturación% as9 como incrementa la secreción de colesterol"


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ricas en colesterol a las regiones hidrofóbicas parece ser el motivo (ue acelera la

nucleación >D=?"

8a mucina es secretada de forma continua a la ves9cula biliar% sin embargo la secreción

es e*cesiva en la bilis litognica" 8a hipersecreción de mucina precede a la formación

de cristales de colesterol" 8a secreción de mucina est- regulada% al menos en parte% por

las prostaglandinas% puede ser inhibida por los antiinflamatorios no esteroideos

>A4N5?" )esafortunadamente% la frecuencia de colelitiasis es la misma en pacientes (ue

toman A4N5 durante mucho tiempo (ue en los (ue no los toman >DD% DC?"

8a concentración de calcio en bilis desempe!a un papel importante en la precipitación

formación de colelitiasis" 8as sales de calcio est-n presentes en la maor parte de las

litiasis biliares" 8os pacientes con colelitiasis pueden tener maores concentraciones de

calcio supersaturación de carbonato c-lcico>DI?" 5l carbonato c-lcico% as9 como el

bilirrubinato c-lcico el fosfato c-lcico% pueden servir como caldo de cultivo para la

formación de cristales de colesterol"


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estimulan la liberación de &&O son los -cidos grasos de cadena larga% amino-cidos e

hidratos de carbono" 5l fallo de la producción de dichos est9mulos es el mecanismo (ue

con m-s frecuencia ocurre en pacientes con litiasis biliar"


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5l dolor est- generalmente asociado a sudoración% n-useas vómitos" No se incrementa

con los movimientos no se alivia con la fle*ión del tronco o con los movimientos

intestinales" )espus del ata(ue% la e*ploración f9sica es habitualmente normal% con la

e*cepción de posibles molestias residuales en abdomen superior"

5l cólico biliar re(uiere hacer diagnóstico diferencial con una complicación mu grave

de la colelitiasis% (ue es la colecistitis aguda" 5ste cuadro cl9nico est- asociado a

inflamación de la pared de la ves9cula biliar% fiebre leucocitosis >DG% DF?"

IV' A' 6' D*!n7s*%#

5l diagnóstico de la colelitiasis no complicada debe ser sospechado por la cl9nica

>principalmente por el cuadro de cólico biliar?" 5n estos pacientes debemos evaluar la

presencia de litiasis o barro biliar" 5l cólico biliar es el maor predictor de litiasis biliar%

pero mientras las pruebas de imagen intentan detectar la presencia de litiasis% no ha

pruebas de laboratorio ni cl9nicas (ue puedan dar el diagnóstico de cólico biliar" 5l

diagnóstico est- basado% por tanto% en una historia cl9nica meticulosa"


22/64

Es+"*#s "e *!en:

E%#r!-!

5s considerada como la prueba de imagen m-s til para confirmar la presencia de

colelitiasis% a (ue es una prueba no invasiva% relativamente al alcance% no es cara no

genera radiación al paciente" 8a sensibilidad de esta e*ploración est- en torno al G=E

la especificidad en un FFE >C0?"


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C7)*%# *)*!r

5l tratamiento del cólico biliar consiste en el control del dolor% (ue se puede llevar a

cabo con meperidina% (ue es preferible a la morfina a (ue afecta menos a la motilidad

del esf9nter de 3F?" 8os pacientes con ata(ues prolongados deben recibir tambin

hidratación intravenosa"


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la disolución de los mismos% disminuendo la eficacia de los -cidos biliares" 8as

condiciones para el uso de -cidos biliares son

a? litiasis menores de 1cm

b? s9ntomas leves

c? buena función de la ves9cula biliar

d? litiasis cua composición sea predominantemente de colesterol

e? m9nima calcificación ba'a densidad en ;&

5l efecto fundamental (ue se busca es la disolución completa del c-lculo as9 como la

disminución en la magnitud de los s9ntomas el riesgo de complicaciones" 8os (ue m-s

se usan son el -cido ursodeso*icólico el chenodeso*icólico" 5l ursodeso*icólico tiene

menos efectos secundarios% causando menos diarrea (ue el chenodeso*icólico% no

aumenta el colesterol srico no produce hepatoto*icidad"

7i los pacientes cumplen las condiciones mencionadas previamente% la disolución de los

c-lculos se llevar- a cabo en al menos un F0E de ellos" 8a respuesta del tratamiento es

lenta% con disminución de tama!o de 1mm al mes de media% por ello el tratamiento ha de


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8os c-lculos pe(ue!os ricos en colesterol con m9nima calcificación son los m-s f-ciles

de disolver" 8a respuesta adecuada de la ves9cula biliar es necesaria para eliminar las

sustancias resultantes de la disolución" 8a tcnica re(uiere una punción directa de

ves9cula biliar" 8a v9a de acceso suele ser e*traperitoneal >CD?"

L*#r*%*! e4r!%#r$7re!' $a muchos tipos de litotricias (ue se han usado para el

tratamiento de la colelitiasis nefrolitiasis" 8a litotricia (ue se usa habitualmente es a

travs de ultrasonidos" 5s m-s efectiva en pacientes con una nica litiasis% aun(ue se

han documentado casos de fragmentación de 10 litiasis mediante esta tcnica" 5s

recomendada en pacientes con menos de tres litiasis"


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o atelectasias" &omo complicaciones espec9ficas destacan las prdidas de bilis% lesión de

la v9a biliar la pancreatitis aguda >3F?"

C#)e%*se%#-! )!$!r#s%7$*%!' 5s una tcnica menos invasiva (ue la anterior% con una

cicatri. menor% menos dolor una vuelta a la normalidad m-s r-pida" 8a mortalidad de

esta tcnica est- entre 0 0%1DE" 8a conversión a cirug9a abierta ocurre en un 2%2E de

los pacientes" 8esiones en la v9a biliar se dan en un 0%1= a un 0%DE de los pacientes" 5n

una semana los pacientes pueden reanudar sus ocupaciones habituales >3F?"

IV' B' CANCER DE VESICULA:

IV' B' 1' E$*"e*#)#-!

7e trata de un tumor poco frecuente% m-s habitual en mu'eres (ue en hombres% (ue

aumenta con la edad en todas las poblaciones presenta una alta variabilidad

geogr-fica% con .onas de alta incidencia como 7udamrica e 4ndia" 5sta variabilidad se

correlaciona claramente con -reas de maor prevalencia de formación de c-lculos

biliares >CI?"


27/64

IV B' 9' B*#)#-! #)e%+)!r

8as alteraciones genticas implicadas en este tipo de c-ncer incluen% entre otras%

mutaciones de pD3% PBras>CF? &)ON2% es decir% se producen alteraciones en la

progresión del ciclo celular% actividades de proliferación descontrolada e inhibición de

la muerte celular programada (ue transforman la clula glandular normal en neopl-sica"

IV' B' ' M!n*es!%*#nes %)-n*%!s

8os s9ntomas son inespec9ficos generalmente atribuidos a litiasis biliar" 6redomina el

dolor en el hipocondrio derecho% (ue es continuo se agrava por la ingesta de

predominio graso" ;ambin pueden consultar por anore*ia% adelga.amiento aumento

del per9metro abdominal secundario a ascitis"

8a aparición de ictericia obstructiva por infiltración de la v9a biliar principal puede

darse hasta en un D0E de los casos"


28/64

afectación ganglionar adacente e incluso un -rbol biliar dilatado" ;iene una

sensibilidad del GDE"

T##r!-! %#$+!r*/!"! !"#*n!)' 8a ;& din-mica con contraste puede

identificar una masa% la invasión del parn(uima hep-tico u otros órganos adacentes"

7u sensibilidad especificidad son cercanas al F0E% sin embargo su capacidad para

estadificar es limitada por(ue no describe bien la invasión linf-tica regional >I0?"

Res#n!n%*! !n@*%! G%#)!n*#rres#n!n%*! ? !n*#rres#n!n%*!' Modalidad

sencilla no invasiva (ue permite una valoración completa de la afectación vesicular%

biliar% vascular% paren(uimatosa hep-tica ganglionar% as9 como de la afectación de

órganos adacentes" Mu til previa a cirug9a"

E%#r!-! en"#s%7$*%!' refuer.a la ecograf9a normal% permite la toma de muestras

puede resultar m-s espec9fica (ue la ;& o la resonancia magntica >M?"

C#)!n*#r!-! rer7r!"! en"#s%7$*%! # $er%+=ne!' 7on tcnicas agresivas (ue


29/64

T0 0o e"idencia de t,mor !rimario

Tis Carcinoma in sit,

T1 *,mor in"ade lamina !ro!ia o ca!a m,sc,lar.T1a *,mor in"ade lamina !ro!ia.

T1b *,mor in"ade ca!a m,sc,lar.

T2 *,mor in"ade teido conecti"o !erim,sc,lar5 sin in"adir serosa ni#)gado

T3*,mor !erfora la serosa 6!eritoneo "isceral7 -8o directamente in"adeel #)gado -8o ,no de los órganos ad-acentes o estr,ct,ras4 como el

estomago d,odeno4 colon4 !áncreas4 omento4 o "ias biliares

T4*,mor In"ade "ena !ortal !rinci!al o arteria #e!ática o in"ade dos omás órganos

Ganglios linfáticos regionales

NX 0o se !,ede e"al,ar

N0 0o se dem,estra metástasis ganglionares

N1/etástasis a ganglios a lo largo del cond,co cistico4 "ia biliar com,n4arteria #e!atica4 -8o "ena !ortal

N2 /etástasis a ganglios !eriaorticos4 !erica"os4 arteria mesentericas,!erior -8o ganglios celiacos

Metastasis a distancia (M)

M0 ,sencia de metastasis a distancia

M1 Presencia de metastasis a distancia


30/64

IV' B'


31/64

los segmentos =b D hep-ticos >+rafico 1? (ue contienen dicha fosa >disección m-s

controlada anatómicamente con menor tasa de hemorragia?" Adem-s se debe reali.ar

una resección ganglionar >I3? desde la bifurcación de los conductos hep-ticos hasta el

coldoco distal% consiguiendo de forma global tasas de supervivencia a D a!os del G0B

F0E"

8a colecistectomia laparoscopia esta absolutamente contraindicada cuando un c-ncer de

vesicular es sospechado pre operatoriamente" 8os pacientes con sospecha de c-ncer de

ves9cula deben ser sometidos a una e*ploración a cielo abierto una colecistectomia

despus de una evaluacion preooperatoria adecuada

6ara pacientes con halla.gos incidental cuando la revision anatomopatologica una

reseccion radical es indicada e*cepto en los ;is ;1a% esta en controversia el ;1b% 7in

embargo el rol de la cirug9a en un c-ncer avan.ado es controversial% pacientes con

c-ncer avan.ado pueden beneficiarse de una cirug9a radical% (ue provee una reseccion

0 curativa posible% no ha aun una terapia aduvante efectiva para esta patolog9a >3I?"


32/64

el tumor es ;2 o maor% el paciente debe someterse a una resección radical si no ha

datos de afectación e*trahep-tica" 7e estima% segn los datos de los estudios publicados%

(ue no ha diferencias en la supervivencia global entre los pacientes tratados

inicialmente con resección no curativa despus ree*plorados para una e*tirpación

definitiva a(ullos sometidos a una resección curativa inicial >I=?"

Tr!!*en# !"?+.!ne

5s controvertido% a (ue se han reali.ado pocos estudios con una muestra escasa poco

homognea" 5n un estudio publicado por ;aPada et al >ID? en el a!o 2002 se demostró

beneficio en la supervivencia calidad de vida estad9sticamente significativo para el

grupo de pacientes tratados con (uimioterapia complementaria poscirug9a basada en DB

#luorouracilo Mitomicina & frente a cirug9a sola"

)ado (ue la maor9a de los tumores de v9a biliar recurren a nivel local a la ve. (ue

sistmico% una opción a considerar es el tratamiento combinado con

(uimiorradioterapia" 7e ha publicado un estudio retrospectivo>IC? en el (ue pacientes

resecados de forma óptima recibieron un tratamiento complementario con radioterapia


33/64

• )eterminar el desarrollo de &ancer )isplasias en relación con el

tiempo de enfermedad de &olecistitis litiasica la edad% el a!o 2010 en el

$


34/64

VI' MATERIAL Y METODO:

VI' 1' T*$# "e es+"*# Anal9tico% observacional% &asos controles% retrospectivo"

VI' 2' re! "e es+"*#: 7ervicio de &irug9a del $ospital egional Manuel N!e.

utrón"

VI' 8' P#)!%*7n "e es+"*#: 6acientes maores de 30 a!os de edad con diagnostico

de colelitiasis

VI' 9' Un*"!" "e An=)*s*s:

Cr*er*#s "e In%)+s*7n

• /arones Mu'eres con diagnostico de &olelitiasis con al menos un episodio de

“cólico biliar”% (ue se someten a una &olecistectom9a convencional"• +rupo &asos &olecistectom9as con estudio anatomopatologico diagnosticados

de &ancer displasia de mucosa de ves9cula biliar"

• +rupo &ontrol &olecistectom9as con estudio anatomopatologico sin diagnostico

de &olecistitis litiasica de ves9cula biliar sin displasia ni cancer"


35/64

moderada era un estado intermedio a los dos grados anteriormeent descritos" 8os

carcinomas fueron neoplasias con atipias e infiltracion franca de te'idos vecinos"

VARIABLES DEPENDIENTES E INDEPENDIENTES

?(I@E ESC I0+IC+%( C*EG%(I

Edad +iscreta

C,antitati"a

0,mero de Aos 393B

$9$B

&9&B

9B

D9

Sexo +icotomica

C,alitati"a

Sexo /asc,lino

Femenino

*iem!o de

enfermedad

colelitiasis.

+iscreta

C,antitati"a

0,mero de Aos

desde diagnostico4

inicio de clinica o

!rimer e!isodio de

cólico biliar.

/enor de 3 aAos

/a-or o ig,al a 3

aAos

/a-or o ig,al a &

aAos

/a-or o ig,al a


36/64

primer episodio de dolor tipo “colico biliar” o diagnostico clinico o imagenologico@

como variables independientes 7e*o% 6resencia de &ancer Ho displasia de vesicula

biliar

8os datos obtenidos fueron mediante una ficha de recolección de datos a traves de una

entrevista al paciente datos tomados de historias clinicas% de pacientes diagnosticados

de colelitiasis% en una ficha de recolección de datos en 3 idiomas >castellano% (uechua

Amara? la cual fue elaborada por el autor asesores >;abla C% vase ane*os?@ 7e

recolecto los estudios anatomopatologicos de todos los pacientes colecistectomi.ados

con edad maor o igual a 30 a!os% a partir de estos se dividió a los pacientes en dos

grupos grupo de &asos grupo &ontrol@

7e clasifico a los pacientes por se*o >maores o iguales a 30 a 3F a!os@ edad a partir

de la ficha de recolección de datos despus de haber clasificado por se*o edad% se

reali.o el an-lisis de la incidencia por a!os de evolución >tiempo de enfermedad? de

colelitiasis"


37/64

VII' RESULTADOS Y DISCUSION:

VII'1' DISTRIBUCIN DE PIE(AS 5UIRUR3ICAS:

)esde el 01 de enero al 31 de diciembre del 2010% se registraron 1=0 pie.as (uirurgicas

(ue correspond9an a ves9cula biliar las cuales ingresaron en el servicio de Anatomia

6atológica del $ospital egional Manuel Nu!e. utrón >$MN?@ del Ministerio de

7alud% en el departamento 6uno@ de stas 10C fueron provinentes del 7ervicio de

:uirófano segn el registro de informe operatorio 2010 tomados de la oficina de

5stadistica@ estas 3= pie.as (uirrgicas e*cluidas fueron provenientes de otros

hospitales como el $ospital &arlos Monge Medrano de la ciudad de ,uliaca% $ospital

4lave% &linicas 6articulares otros@ tras el an-lisis por edad% se identifico (ue 2G pie.as

proven9an de pacientes con edad menor de 30 a!os@ 1F fichas de recolección de datos

inadecuadamente registradas% sus historias cl9nicas no se encontraban en archivo@ 1

pie.a (uirrgica segn el reporte operatorio colecistitis aguda alitiasica por lo tanto se

inclue al estudio DG pie.as (uirrgicas descritas en el Algoritmo 1"

ALGORITMO !" Di#$ri%u&io' D Pi)a# *uiru+i&a#


38/64

5n el presente estudio son DG pie.as (uirurgicas con el diagnostico anatomopatologico

de &olecistitis crónica litiasica en diversos grados clasificados como leve% moderada%

severa@ 7on F pie.as (uirrgicas (ue representan el 1D"DE como grupo &A7valor absoluto 100E?"

ALGORITMO ," Di#$ri%u&i-' D Ca#o# Y Co'$ro.#

Colecistitiscronica


39/64

Al evaluar nuestra población es manifiesta la incidencia de colelitiasis% sin ningun

analisis genetico mediambiental de nuestro medio" 8a distribución de colelitiasis de

acuerdo a se*o segn cita% M" /alde. >3F? Maurer >=1? 7ampliner >=2? en estudios

reali.ados en las dcadas de los I0s G0s es a favor de mu'eres en 21@ nuestra muestra

distribue en controles en una relación de 2"I1% en predomino de edad entre los 30BC0

a!os rescatando (ue hubo 2G pie.as (uirrgicas en personas menores de 30 a!os% (ue se

e*clueron% resultando el maor grupo etareo si comparamos con los dem-s% situación

(ue no se encuentra en relación a lo descrito por la literatura indicando (ue e*iste maor

prevalencia a maor edad% esta conclusión se puede cuestionar% pues las descripciones

literarias no se han hecho en pie.as (uirrgicas sino mas bien en screening de

poblaciones"

8a predisposición gentica en colelitiasis no est- claramente demostrada aun asi noe*iste duda para afirmar (ue la colelitiasis tiene un gran aporte de la base genetica de

cada individuo tal como lo describen 8ammert uhman >IG% IF? en estudios

reali.ados en humanos ratones% la publicación hecha por 5ghbert donde indican

como poblaciones de riesgo a los pa9ses escandinavos% AlasPa% &anad-% olivia


40/64

VII'2 DATOS EVALUADOS COMPARATIVAMENTE POR TIEMPO DE

ENFERMEDAD:

CUADRO 1' N+er# "e %!s#s ? %#nr#) $#r *e$# "e enere"!"

Ca#o# Co'$ro.# TOTALTim/o 0

'1rm0a0Numro 2 Numro 2 Numro 2

3 4 a5o# B 1,0 3& !0,3" $$ #,$"6 4 a5o# 9 0,00 12,0! 12,0! 6 7 a5o# 9 0,00 2 3,"" 2 3,""6 8 a5o# 9 0,00 & $,!2 & $,!2

T.T$/ 10 4 445 10000

Al describir los resultados distribuidos por tiempo de enfermedad el cual es el principal

ob'etivo del presente estudio% e*presados en la &uadro 1 #igura 1% se tiene en el grupo

&A7c-ncer displasias? se encuentran en el rango de un tiempo de

enfermedad de colelitiasis menor de 3 a!os evaluados desde el primer episodio de

cólico biliar% mientras en el grupo &


41/64

CUADRO 2' N+er# "e C!s#s $#r Se4# ? *e$# "e enere"!"Ca#o#

SE9O M F Tim/o 0 '1rm0a0

3 4 a5o#: 2 22,20 ##,#0 6 4 a5o# 9 0,00 9 0,00 6 7 a5o# 9 0,00 9 0,00 6 8 a5o# 9 0,00 9 0,00 Su%$o$a. 2 22,20 ##,#0 TOTAL% 3 &'()( &'*&+ -33.3/% ! &'()( (4'(' -!!.!/ ; (!


42/64

5l cólico biliar es el s9ntomas predictor de litiasis biliar% pero mientras las pruebas de

imagen intentan detectar la presencia de litiasis% no ha pruebas de laboratorio

bio(u9micas (ue indi(uen la presencia de colelitiasis" 5l diagnóstico est- basado% por

tanto% en una historia cl9nica meticulosa@ en muchos pacientes el dolor no es intenso%

este es el motivo por el (ue suelen presentar mltiples ata(ues antes de (ue precisen

atención mdica" 8a frecuencia de los ata(ues recurrentes var9a de a!os a d9as tal como

lo describe #esti )" en el estudio multicentrico italiano de colelitiasis" A pesar del

trmino “cólico”% el dolor es habitualmente constante no cólico"

Nuestro estudio indica (ue el 100E de casos de cancer o displasia tienen un tiempo de

enfermedad menor a 3 a!os@ en el grupo control se encontraron pie.as (uirurgicas de

pacientes con tiempo de enfermedad maores a I a!os sin tener en el estudio

anatomopatologico algn tipo de displasia o neoplasia@ inferimos (ue el tiempo de

enfermedad tomadondo el primer episodio de dolor cólico biliar no tiene relación con la

evolucion a displasia o neoplasia% sino el con'unto de factores de riesgo el componente

de predisposición individual tendria relacion con la patognesis de esta patolog9a


43/64

a!os = casos% un caso en el rango de =0B=F a!os del se*o femenino = casos entre D0BDF

a!os@ los &


44/64

DF a!os% con la siguiente distribución% = entre 30B3F a!os uno en el reango de =0B=F

a!os% con un promedio de edad de 3G"C en una relacion mu'eres varones D1"

5n cuanto al diagnostico de c-ncer la distribución por edad e*iste segn la literatura

mundial una maor incidencia durante la se*ta dcada de vida >GB12?% en nuestro estudio


45/64

VII'9 DATOS EVALUADOS POR NUMERO DE CALCULOS BILIARES:

CUADRO ' 3)#!) "e ner# "e %!s#s ? %#nr#)es en re)!%*7n !) ner# "e

%=)%+)#s *)*!res'

Ca#o# Co'$ro.# TOTALN> C.&u.o# /

UNICO , 8 ; 10 3 aAos 2 #

D 3 aAos 0 1 1

D & aAos 0 1 1

D aAos 0 0 0

MULTIPLES 6 42 4 445 3 aAos # 31 3

D 3 aAos 0 &

D & aAos 0 1 1

D aAos 0

TOTAL ; @; 7 10000 CUADRO 6' Ner# "e %!s#s ? %#nr#)es en re)!%*7n !) ner# "e %=)%+)#s

*)*!res'


46/64

F*+r! ' Ner# "e %!s#s ? %#nr#)es en re)!%*7n !) ner# "e %=)%+)#s *)*!res'

Una caracter9stica importante es si el tipo% cantidad tama!o de los c-lculos tendr9an


47/64

te*to “&irug9a de Michans” Ah9'as Ahmed en su publicación del a!o 2000 >10%11?"

este halla.go no ha sido corroborado en nuestro estudio dado (ue solamente 22E de los

casos tienen relación a un calculo nico% el restante IIE con c-lculos mltiples"

8as pie.as (uirurgicas provinieron solamente de colecistectomias convencionales% no se

hace distinción de si estas cirug9as fueron programadas o fueron de emergencia% a (ue

esto no distancia del ob'etivo del traba'o@ todos los pacientes fueron diagnosticados

mediantes tecnicas de imagen% el de eleccion fue ultrasonografia% en un caso fuediagnostico clinico e intraoperatorio" No se describen lesiones polipoides en el grupo de

&A720"2E?@ la sensibildad para eldiagnostico de malignidad fue de F0E para la Ultrasonografia de alta resolucion% el

mismo e*amen resulto siendo el mas especifico de C2"FE >3C?@ $umere.B,imene. >C?

ArelaBRacasi >I? evaluaron en estudios reali.ados en $MN $ospital essalud 7urB

este% este la relacion en el cancer insospechado de vesicula en los cuales no se han

descrito (ue la ecografia tenga alto valor diagnostico preoperatorio% debe indicarse (ue


48/64

VIII' CONCLUSIONES

1' )urante el a!o de estudio se reali.aron en el $MN en el departamento de

cirug9a% en el servicio de anatom9a patológica% DG pie.as (uirrgicas (ue

correspond9an a ves9cula biliar (ue se encontraban dentro de los criterios de

inclusión del presente estudio"

2' 5l tiempo de enfermedad del grupo de &A7


49/64

I' RECOMENDACIONES:

1" 5l cancer de vesicula% patolog9a con un pronostico ominoso a partir del

diagnostico preoperatorio es mu importante% es poco estudiada en nuestro

medio por lo (ue se debe poner maor hincapi en su diagnostico preoperatorio%

adecuado mane'o intraoperatorio% diagnostico estadia'e anatomopatologico

r-pido% seguimiento adecuado de estos pacientes"

2" 8a region (ue comparte caracteristicas de regiones internacionalmente

reconocidas como poblaciones de riesgo como Me*ico% &hile% olivia 5cuador

por esto debemos poner nfasis en el registro% diagnostico publicación de

resultados acerca de esta patolog9a"

3" 8a colelitiasis una enfermedad mu prevalerte en la region% la idiosincrasia

caracteristicas del poblador andino presencia de la medicina tradicional

andina% hace (ue nosotros como personal de salud% medicos reali.emos el

seguimiento de cada uno de los pacientes intervenidos (uirrgicamente con el

diagnostico anatomopatologico adecuado comunicar debidamente de los


50/64

G" &apacitar en cirug9a oncológica a los nuevos profesionales para (ue la población

tenga la adecuada atención medica"

F"


51/64

' BIBLIO3RAFIA

I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1' #ong R"% Malhptra 7" +allbladder cancer recent advances and current guidelines

for surgical therap" Adv 7urg" 2001@ 3D1B20"

2' arlett )"8"% #ong R"% #ortner ,"+"% rennan M"#"% lumgart 8"$" " 8ongBterm

results alter resection for gallbladder cancer" Ann 7urg" 1FFC@ 22=C3FB=C"

II. ANTECEDENTES8' Arones &ollantes% icardo Alfredo" )iagnostico insospechado de cancer de

vesicula biliar en cirug9a electiva" ;esis de espeialista" #acultad de medicina"

Universidad Nacional Maor de 7an Marcos"2002

9' ;icona Arapa% Wilber 7tefan" &oncordancia entre el diagnostico ecografico de

patolog9a vesicular los halla.gos por colecistectomia laparoscopica" ;esis deachiller" #acultad de medicina" Universidad Nacional )el Altiplano" 1FFF

' $uaman #risancho% 5dgard Ale*ei" 8a colecistectomia laparoscopica" ;esis de

achiller" #acultad de medicina" Universidad Nacional del Altiplano" 1FFF

6' $umere. ,imne.% enan" &orrelacion ecografica halla.gos intraoperatorios de


52/64

18' $ammerschmidt -.uri &esar" &onsideraciones sobre el c-ncer primitivo de la

ves9cula biliar" ;esis de achiller" #acultad de Medicina"Universidad Nacional

Maor de 7an Marcos" 1F=G"

19' 6alacios ;orres ,uan" &-ncer de ves9cula biliar en el $ospital +eneral de

Are(uipa" ;esis de achiller" #acultad de Medicina" Universidad Nacional

Maor de 7an Marcos" 1FC3"

1' Minani 7hibati 6edro" &arcinoma primario de h9gado% ves9cula biliar v9as

biliares e*trahep-ticas" ;esis de achiller" #acultad de Medicina"Universidad

Nacional Maor de 7an Marcos" 1FC="

16' $uam-n Adrian.en Manuel olando" 6atolog9a (uirrgica de la ves9cula biliar

en el $ospital 7an ,uan de )ios &allao" ;esis )octoral" #acultad de Medicina"

Universidad Nacional Maor de 7an Marcos" 1FIC"

1;' omero Mnde. o(ue" &arcinoma primario de ves9cula biliar casos del

$ospital


53/64

2' 7hinPai $iroshi% Oimura Wataru% Muto ;etsuichiro" 7urgical 4ndications for

7mall 6olpoid 8esions of the +allbladder" American ,ournal of 7urger"

#ebruar 1FFG@ 1ID>2?11=B11I"

26' 7oto 7ebastian% $errera Mauricio% osas &arlos% 8ila )aniel" &ancer de

vesicula biliar durante el trienia 2001B2003" &uadr &ir 200=@ 1G21B2C

2;' 7mith% urns% Madhavan% et al" A ten ear e*perience in the management of

gallbladder c-ncer" ritish ,ournal of 7urger 2001@ GG>1? DF C1"

2' Ramaguchi% &hi'iiXa% 4chimia% et al" +allbladder carcinoma en the era

laparoscopic cholecstectom" Archives of 7urger 1FFC@ 13 >F? FG1 FGD"

2C? C1F C23"

82' 7arli% &ontini% 7ansebastiano% et al" )oes laparoscopic cholecstectom Xorsen


54/64

8;' &"$" 5ric 8ai% W"R" 8au" +allbladder cancer Z A comprehensive revieX%

7urgeon" 200G Apr@C>2?101B10"

8' 5gbert AM" +allstone smptoms" Mth and realit" 6ostgrad Med"

1FF1@F0>D?11FB2C"

8+56&


55/64

9= 6t 1? C11BI"

2' 7mith ,8% $ardie 4% 6illa 76% de ,erse ," $epatic aclBcoen.me

Acholesterol acltransferase activit is decreased in patients Xith cholesterol

gallstones" , 8ipid es" 1FF0@31>11?1FF3B2000"

8' err #% Maer M% 7acPmann M#% 7auerbruch ;% $oll ,% 6aumgartner +"

6athogenic factors in earl recurrence of cholesterol gallstones"

+astroenterolog" 1FF=@10C>1?21DB2="

9' 7mith #" $uman gallbladder mucin binds biliar lipids and promotes


56/64

60' 7hea ,A% erlin ,A% 5scarce ,,% &larPe ,% Oinosian 6% &abana M)% et al"

evised estimates of diagnostic test sensitivit and specificit in suspected

biliar tract disease" Arch 4ntern Med" 1FF=@1D=>22?2DI3BG1"

61' TaPPo 7% amsb +" ole of computed tomograph in assessing gallstones"

adiolog eport" 1FF0@2=2C"

62' 8iu &8% 8o &M% &han ,O% 6oon ;% #an 7;" 5U7 for detection of occult

cholelithiasis in patients Xith idiopathic pancreatitis" +astrointest 5ndosc"

2000@D1>1?2GB32"

IV. A. 6. T'+*+(-*&

68' ernard $% $artman ;W" &omplications after laparoscopic cholecstectom"

Am , 7urg" 1FF3@1CD>=?D33BD"

69' 6ortincasa 6% van de Meeberg 6% van 5rpecum% O,% 6alasciano +% /anergeB

$enegouXen +6" An update on the pathogenesis and treatment of cholesterol

gallstones" 7cand , +astroenterol 7uppl" 1FFI@223C0BF"

6' 5dison 7A% Maier M% Oohler % 7chlauch )% uttmann A% +auer 5% et al" )irect

dissolution of gallstones Xith methl tertBbutl ether b endoscopic cannulation

of the gallbladder" Am , +astroenterol" 1FF3@GG>G?12=2BG"


57/64

;2' 7hirai R% Roshida O% ;suPada O% Muto ;% Watanabe $" adical surger for

gallbladder carcinoma longBterm results" Ann 7urg" 1FF2@21CDCDBG"

;8' arlett )8% #ong R% #ortner ,+% rennan M#% lumgart 8$" 8ongBterm results

after resection for gallbladder cancer implications for staging and management"

Ann 7urg" 1FFC@22=C3FB=C"

;9' #ong R% ,arnagin W% lumgart 8$" +allbladder cancer comparison of patients

presenting initiall for definitive operation Xith those presenting after prior

noncurative intervention" Ann 7urg" 2000@232DDIBCF"

;' ;aPada ;% Amano $% Rasuda $% Nimura R% Matsushiro ;% Oato $% et al" 4s

postoperative ad'uvant chemotherap useful for gallbladder carcinoma A phase

444 multicenter prospective randomi.ed controlled trial in patients Xith resected

pancreaticobiliar carcinoma" &ancer" 2002@FD1CGDBFD"

;6' Oresl ,,% 7child 75% $enning +;% +underson 88% )onohue ,% 6itot $% et al"

Ad'uvant e*ternal beam radiation therap Xith concurrent chemotherap in the

management of gallbladder carcinoma" 4nt , radiat


58/64

I' ANEOS:

FICA DE RECOLECCION DE DATOS

“DESARROLLO DE CANCER Y DISPLASIA DE VESICULA BILIAR EN RELACIÓN CON EL TIEMPO

DE ENFERMEDAD DE COLELITIASIS, EN PACIENTES MAYORES DE 30 AÑOS EN HOSPITAL

REGIONAL MANUEL NUÑEZ BUTRON – PUNO, 2010” FICA 099999IS*%(I CI0IC

0%/@(E

SEJ% / FE++

SERVICIO DE CIRUGIA Tiem"o e Enfermedad -D+(+ '6*)(7&), *&) + (*7)8'7)4)69' ) 8+ +()) + &:4&) ;4'%K,ec#,a: aicamantatac nanas,n>i 6Ldesde c,ando te d,eleM

-mara: >a,>a maras ,stama 6Ldesde c,ando te d,eleM

3 aAos D 3 aAos D & aAos D aAosMetodo de imagen "ara diagn7stico

Nltrasonografia *omografia

Ti"o de cir!g8a a!aroscó!ica Con"encional

$"ert!ra de 9es8c!la 0o Si

E:traccion en bolsa 0o Si


59/64

D!#s #r"en!"# ? re%#)e%!"#s Es2e+&en (&r(r'&+o" 5es&+() &)&r

APELLIDOS Y NOMBRES Ed S Registro DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO No HCl TE CIRUGIADi!agen Cal"#los $e"%a

1 1 CHURA MARON Mr'r&/ 4 F 10Q70#4 COLECITITIS CR8NICA MO9ERA9A: COLELITIASIS: COLESTEROLOSIS #6461; *

!os +on


60/64

!os

21 4 MIRAN9A QUISPE R(en 3 M 10Q7#4* COLECISTITIS CR


61/64

!os

$3 #0 QUISPE QUISPE E2&?n& $ F 10Q711 COLECISTITIS CR8NICA SE5ERA: COLELITIASIS 6044 3

!os +on


62/64

$ CHURATA RAMOS Frn+&s+ 0 F

9 PAUCAR PARILLO Valeriana 31 F

B 10 CHAMBI COPACUTI >()& 4$ F

9 11 RO>AS SIL5A Te)es&r 6 F

1 1# APAZA QUISPE Reno 33 M

2 13 CHURA ALE>O E)&e/, 4* F

3 1 CHARCA CHABILLA L&d& #* F

$ # >IMENEZ CACERES Mr&so) 1 F

& 3 HUARICALLO MARON GeoULIA #6

2 10 MIRAN9A CUTIPA 9A5I9 #0

3 11 GOMEZ CALLACON9O MARIBEL #

$ 1# BRUNA LIZARRAGA 5ANEESA 13

& 13 QUISPE GALLEGOS =ESENIA #6

14 GUTIERRREZ ACA MAGAL= #

1 FERNAN9EZ LAN9AETA FANN= #

16 CALCINA CHINCHA=COLLA GLA9=S #1

B 1* HALANOCA CUE5AS IRENE #4

B9 1$ CHAMBILLA QUISPE MELANIA #1

B1 1 SOTO ARCE =U9= =ANETH #

B2 #0 MAMANI APAZA 9ORIS #$

B3 #1 PANCA GUTIERREZ MARISOL #3 B$ ## HUAMAN HUARCA=A B=ON9I 1$

B& #3 TA=PE BENITO MA=LIN 1*

B #4 HUACASI HUANCA CHARITO #*

B # CAHUAPAZA MAMANI LORENZA #6

3


63/64

B #6 AQUINO HUICHI NIL9A #6

BB #* FLORES CHOQUEMAMANI BRAULIA #

199 #$ CUTISACA CUCHU=TUMI RE=NA #*

191 1 CON9ORI 9E CAHUI AMBROSIA $

192 # AGUILAR ZAPANA NANC= 3*

193 3 CRUZA MURILLO E9UAR9O 3* 19$ 4 SIL5A PACO5ILCA HERNAN 40

19& 5ELAR9E ZEGALES BLANCA *0

19 6 ARPASI QUISPE ALE>AN9RO 3

19 * QUENA=A LLAQUITA MARIELA 3

19 $ AGUIRRE ARIAS >ESSUS 9ANIEL 0

19B ARAPA QUISPE FRANCISCA 6*

119 10 HUANCAPAZA CLA5ITEA ELEUTERIO 36

111 11 BENITEZ CHOQUE CARMEN 41

112 1# GARCIA QUISPE ANA 6

113 13 COTACALLAPA CALSINA A9ELAI9A 6

11$ 14 HINO>OSA RO9RIGUEZ >ULIA

11& 1 QUISPE CASTELLANO ROSA *1

11 16 GUTIERREZ =ANQUI BERTHA 3*

11 1* APAZA CARPIO AMELIA 3*

11 1$ PACCO ORTEGA ABRAHAM 31

11B 1 PARIAPAZA FLORES CECILIA 34

129 #0 POMARI CHIARA ELSA 43

121 #1 CALISA=A LLATASI BELIN9A 34

122 ## 5ELASQUEZ CUE5A AL5ERTO $0

123 #3 ANAHUA CUTPIA BEATRIZ 4$

12$ #4 NINA MAMANI PE9RO 33

12& # CASTILLO QUENA=A ALCI9ES 4

12 #6 SACACA ACRNA 5ICTORIA HILARIA 3#

12 #* ORTEGA ARIAS CIRO ALBERTO *#

12 #$ TINTA=A RI5ERA OLGA 3*

=


64/64

12B # GONZALES CON9ORI SIL5ERIO 44

139 30 QUISPE CCAMA CARMEN 4

131 31 CO=LA ZAPANA OLGA 36

132 3# RAMOS 5ELASQUEZ =EN= 3

133 33 CRUZ FLORES GABRIELA 4

13$ 34 FLORES MAMANI SEBASTIAN 13& 3 CARITA CCAMA PASTOR 33

13 36 QUEZA9A BOR9A IRMA 4$

13 3* 5ILCA ATAMARI ROSA MARIA 40

13 3$ CHATA 9E CALLE >ULIA 60

13B 3 QUISPE MAMANI HERMENEG=L9A 6

1$9 40 AROCUTIPA AROCUTIPA MARCELINO 41

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