�юли–септември 2015

интрастромалната революция

ESCRS PRESIDENT-ELECT

Биомеханика

стратегии за справяне с лакситета на зонулите

регенеративна медицина

липсата на еднакви регулации за реклама на медицинска дейност води до нелоялна конкуренция в европа

интраоперативната аберометрия превъзхожда предоперативния торичен калкулатор

ДАЙДЖЕСТ ОФтАлмОлОГиЯ

�

юли – септември 2015

1

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ

интрастромалната революция

Ексимерният лазер беше надеждната и основна платформа на корнеалната рефрактивна хирургия през последните две десетилетия, предлагайки отлични резултати и висока

степен на безопасност на милиони доволни пациенти в световен мащаб.

И макар че LASIK остава безспорният златен стандарт за рефрак-тивна корекция, някои хирурзи вече навлизат в пост-LASIK ерата, като възприемат интрастромални фемтосекундни лазерни мето-ди на третиране при миопия, пресбиопия и астигматизъм.

Техники като FLEx (small incision lenticule extraction), Intracor presbyopia correrction, intrastromal astigmatic keratotomy (AK) вече са спечелили малка, но растяща група от „хирурзи-друго-верци”, които съобщават за стабилни, предсказуеми резултати, бързо възстановяване и щадене на роговичните биомеханични характеристики.

RELEX, FLEX, SMILEWalter Sekundo, MD, Department of Ophthalmology, Philipps Uni-versity, Marburg, Germany, ясно си спомня срещата на American Academy of Ophthalmology в Las Vegas през 2006 г., където той за пръв път изразил идеята си за рефрактивна процедура, извър-шена интрастромално чрез фемтолазер, без „ожулване” на рого-вицата.

„Хората се смееха и не вярваха, че тази идея изобщо някога ще проработи. Тогава аз им отговорих, че може би ще отнеме десе-тилетие, но тази процедура ще измести настоящата лазерна хирургия. Никой не ме взе насериозно. Осем години по-късно бли-зо 300 хирурзи по света прилагат този подход и никой вече не се смее” – каза той пред Eurotimes.

ОФтАлмОХирУрГиЯ

Eurotimes, April 2015, Vol. 20, Issue 4Dermot McGrath

�

ДАЙДЖЕСТОФТАЛМОЛОГИЯ2

Възползвайки се от предимствата на VisuMax femtosecond laser (Carl Zeiss Meditec AG), идеята на Dr Sekundo е да бъде оформен интрастромален лентикул, който да бъде отстранен мануално, без да има нужда от екси-мер-лазерна аблация.

Известна първоначално като ReLEx, Dr. Sekundo публикувал първите ре-зултати за процедурата (вече FLEx) през 2008 г., при която лентикулът бил мануално отстранен след повдигане на флепа. Въз основа на този ранен ус-пех била разработена нова процедура – SMILE. При нея лентикулният интер-фейс може да бъде отсепариран през една или две малки инцизии, като се елиминира нуждата от флеп. Възмож-ността от елиминиране на всички въз-можни неблагоприятни последици, свързани с флепа, е най-атрактивната черта на SMILE, според Dr. Sekundo.

„Идеята да нямате флеп и да постиг-нете по-здрава роговица чрез ин-трастромален достъп е много при-влекателна за пациентите. В моята практика все още правя фемто LASIK, но те са по-малко от 10% от общия обем. При пациенти с ниска миопия – винаги SMILE, въпреки че възстано-вителният процес е малко по-бърз при фемто LASIK. Но пациентите из-разяват готовност да изчакат по-вече пред алтернативата от флеп” – каза той.

Не е за учудване, че не само пациен-ти са доволни от това да няма LASIK флеп.

„Мечтата от близо десетилетие бе да се елиминира микрокератомът и LASIK флепът – или всъщност да

се постигне безопасността на PRK с бързото възстановяване на LASIK” – каза Dr. Schallhorn, MD, Professor of Ophthalmology, UCSF, Chief Medical Director, Optical Express.

„SMILE няма флеп и зрителната ре-хабилитация наподобява тази при LASIK. От моя гледна точка това е го-лямо предимство” – продължи той.

Биомеханичните предимства на SMILE също правят процедурата привлека-телна.

„Защото става въпрос за интрастро-мално вмешателство, което озна-чава съхраняване на тензилитета на роговицата и намалява риска от ектазия. Тук не става въпрос за ня-какви мъгляви и предполагаеми преи-мущества – SMILE предлага безспор-ни, научно аргументирани позитиви – ето защо и толково много хирурзи проявяват интерес към потенциала на метода” – заключи той.

Фокусирайки изцяло върху стромата, SMILE съхранява Баумановия слой, което е от значение за роговичната стабилност, според Tobias H. Neuhann, MD, Medical Director, AaM AugenKlinik, Munich, Germany.

„Ние знаем, че Баумановата мембрана е яка и предотвратява роговицата да протрузира напред. Третиране изцяло на стромата означава щадене и за-пазване на корнеалната стабилност. Друго предимство на интрастромал-ния подход е много ниското ниво на ин-фекции в сравнение с повърхностните третирания” – каза той.

Идеалните кандидати за SMILE са па-циенти с миопия в границите на –5.00

юли – септември 2015

�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯдо –10.00 D според Jesper Hjordtal

MD, PhD, Aarhus Univesity Hospital, Denmark. Процедурата вече е измес-тила изцяло LASIK при подходящи па-циенти.

„В сравнение с LASIK сме установили, че SMILE не индуцира сферични абера-ции. Това би имало импликации върху цялостното качество на зрение и особено нощното зрение. За да се по-твърди това обаче, са необходими допълнителни проспективни, рандо-мизирани или контралатерални про-учвания” – каза той.

Въпреки всичко убедителността на SMILE бавно, но сигурно се натрупва в научната литература, според Dan Re-instein, MD, FRCOphth, London Vision Clinic. „Изпълнимостта и достъп-ността на процедурата е изследвана на ниво лентикул, тъканно възстано-вяване, инфламаторна реакция, аку-ратност на лентикулните параме-три чрез високочестотна дигитална ултрасонография и OCT” – каза той.

Демонстрирано е и това, че профилът на безопасност е подобен на този при LASIK.

„Наскорошна наша публикация показ-ва, че няма пречки при прилагане на SMILE при ниска миопия. По отноше-ние на безопасността SMILE носи две предимства – едното по отношение на най-честото усложнение – сухото око, и другото по отношение на най-сериозното – ектазията” – добави той.

SMILE обаче изисква внимателни фи-нансови разчети, което би го отдале-чило от по-малките хирургични ре-фрактивни практики. Още повече че

методът е приложим само за случаите на миопия, донякъде ограничава по-масовото му възприемане. Dr. Secundo обаче е оптимистичен и смята, че това ще бъде изчистено в бъдеще.

„Работим върху това и сме показали, че методът се справя добре и с хипер-метропията, така че в следващата една или две години и тази опция ще бъде на пазара. Имаме нужда от по-добър контрол на циклоторзията – не непременно eye tracker – но елек-тронно устройство вътре в систе-мата, което мониторира окото след сукцията и позволява за калибриране на зоната на третиране в случаите на отклонение от оста. След като веднъж това се постигне, то тогава може да очакваме и подобряване на астигматичните резултати” – каза той.

Dr. Sekundo също така добави, че оч-аква FDA одобрение за FLEx и SMILE някъде в края на 2015 г.

Eдин друг възможен проблем със SMILE са трудностите при нужда на enhancement, тъй като за разлика от LASIK тук нямя флеп, който да бъде повдигнат, за да се улесни достъпът. Ако има нужда от ретретиране, Dr. Hjordtal съветва хирурзите да не пред-приемат нова SMILE интервенция.

„Опциите е да се отвори капачето и то да се превърне в LASIK- подобно флепче и тогава да се използва екси-мер лазер за аблация. Или може да се предприеме повърхностна лазерна аблация. Ние предпочитаме процеду-рата трансепително и винаги при-лагаме Mitomycin 0.02% за 20 сек. след процедурата” – каза той.

�

юли – септември 2015

�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯдо –10.00 D според Jesper Hjordtal

MD, PhD, Aarhus Univesity Hospital, Denmark. Процедурата вече е измес-тила изцяло LASIK при подходящи па-циенти.

„В сравнение с LASIK сме установили, че SMILE не индуцира сферични абера-ции. Това би имало импликации върху цялостното качество на зрение и особено нощното зрение. За да се по-твърди това обаче, са необходими допълнителни проспективни, рандо-мизирани или контралатерални про-учвания” – каза той.

Въпреки всичко убедителността на SMILE бавно, но сигурно се натрупва в научната литература, според Dan Re-instein, MD, FRCOphth, London Vision Clinic. „Изпълнимостта и достъп-ността на процедурата е изследвана на ниво лентикул, тъканно възстано-вяване, инфламаторна реакция, аку-ратност на лентикулните параме-три чрез високочестотна дигитална ултрасонография и OCT” – каза той.

Демонстрирано е и това, че профилът на безопасност е подобен на този при LASIK.

„Наскорошна наша публикация показ-ва, че няма пречки при прилагане на SMILE при ниска миопия. По отноше-ние на безопасността SMILE носи две предимства – едното по отношение на най-честото усложнение – сухото око, и другото по отношение на най-сериозното – ектазията” – добави той.

SMILE обаче изисква внимателни фи-нансови разчети, което би го отдале-чило от по-малките хирургични ре-фрактивни практики. Още повече че

методът е приложим само за случаите на миопия, донякъде ограничава по-масовото му възприемане. Dr. Secundo обаче е оптимистичен и смята, че това ще бъде изчистено в бъдеще.

„Работим върху това и сме показали, че методът се справя добре и с хипер-метропията, така че в следващата една или две години и тази опция ще бъде на пазара. Имаме нужда от по-добър контрол на циклоторзията – не непременно eye tracker – но елек-тронно устройство вътре в систе-мата, което мониторира окото след сукцията и позволява за калибриране на зоната на третиране в случаите на отклонение от оста. След като веднъж това се постигне, то тогава може да очакваме и подобряване на астигматичните резултати” – каза той.

Dr. Sekundo също така добави, че оч-аква FDA одобрение за FLEx и SMILE някъде в края на 2015 г.

Eдин друг възможен проблем със SMILE са трудностите при нужда на enhancement, тъй като за разлика от LASIK тук нямя флеп, който да бъде повдигнат, за да се улесни достъпът. Ако има нужда от ретретиране, Dr. Hjordtal съветва хирурзите да не пред-приемат нова SMILE интервенция.

„Опциите е да се отвори капачето и то да се превърне в LASIK- подобно флепче и тогава да се използва екси-мер лазер за аблация. Или може да се предприеме повърхностна лазерна аблация. Ние предпочитаме процеду-рата трансепително и винаги при-лагаме Mitomycin 0.02% за 20 сек. след процедурата” – каза той.

�

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ�

INTRACOR INNOVATIONИнтрастромален подход е пробван с известен успех и при пресбио-пия. Третирането Intracor използва Technolas femtosecond laser (Baush & Lomb) за създаване на интрастромал-ни концентрични кръгове на различ-на дълбочина в роговицата на недо-минантното око на пациента. Целта на кръговете е да се създаде леко изпък-ване на централната роговица, като се щадят епителът, Баумановата мембра-на и Десцеметовата мембрана. Проце-дурата работи добре при еметропи и слаби хиперметропични пресбиопи, според Dr. Neuhann.

Докато Intracor e приложим при мно-зинството от пациенти, има 5–15%, които не се чувстват добре, и имен-но тази група от пациенти е пречката Intracor да бъде по-масово внедрена, според Mike Holzer, MD, University of Heidelberg, Germany.

„Понякога ефектът е по-голям от първоначално желания, а при някои пациенти изобщо не се наблюдава такъв. Има още какво да се желае по отношение на предсказуемостта, още повече че съществуват други, засега много по-надеждни опции като мултифокалните IOL” – каза той.

За Dr. Holzer проблемът произтича от невъзможността да се предвиди ин-дивидуалната корнеална стабилност и как всеки пациент ще реагира на ин-трастромалните инцизии.

„Смятам, че след като постигнем по-добра предоперативна диагности-ка, ще можем да прогнозираме много по-добре изхода от такъв тип про-

цедура. Допълнителни enhancement третирания също представляват проблем, защото тези инцизии мо-гат да се извършат само еднократно според мен, въпреки че има хирурзи, които са правили подобни ретрети-рания с лазера” – каза той.

Dr. Holzer каза, че Intracor работи най-добре при пациенти, които са малко хиперметропични.

„Ние сме извършили близо 350 проце-дури с висока степен на успех. Когато третирането е успешно, не се наблю-дава регрес години след това, което е предимство пред LASIK. Пациентите също така харесват метода, защо-то не се отваря роговицата, няма риск от инфекция, възстановяването е много бързо и пациентът може да се върне към нормалното си ежедневие без забавяне” – каза той.

За Dr. Neuhann идеалният Intracor кандидат е пресбиопичният пациент около 50 г. с обективна рефракция – хиперметропия от +1.0 до +1.75D и по-малко от +0.75D астигматизъм, с реалистични очаквания, без травми по роговицата. Dr. Neuhann каза, че внимателно проучване на неуспеш-ните случаи му е позволило да разра-боти стратегия за справяне при тези пациенти.

„Ключов фактор след перфектно третиране, но без промяна във фор-мата на роговицата, е да се разбе-рат индивидуалните биомеханични свойства на роговицата. В нашата група в Мюнхен можахме да демон-стрираме, че интрастромалните мостчета във фемтоканалчетата могат да бъдат разкъсани след вни-

�

юли – септември 2015

5

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯмателен дигитален масаж на рогови-

цат с върха на пръстите и постигане на така желаната малко по-стръмна централна роговица” – каза той.

ASTIGMATIC KERATOTOMYIntrastromal astigmatic keratotomy чрез фемтосекунден лазер – Intralase (AMO/Visx), LenSx (Alcon Inc), също така дава на хирурзите по-малко ин-вазивна опция при пациентите с асти-гматизъм.

Има няколко предимства за използ-ване на фемтосекундния лазер за ас-тигматична кератотомия – по-добра прецизност при постигане на желана-та дължина, дълбочина и ос, според Dr. Schallhorn.

Още повече защото инцизиите се из-вършват без нарушаване на епитела и

Баумановата мембрана, има по-малък риск от инфекция.

„Нивото на прецизност с фемтосе-кундния лазер е ненадминато и това спомага за предсказуемостта на резултатите. Незасягането на епи-тела намалява риска от инфекция и дискомфорт за пациента” – каза той.

Единственият недостатък е, че фемто-технологията е изключително скъпа. Тя е най-подходяща за правилен рого-вичен астигматизъм под +2.0 D.

„Смятам, че тази технология ще дой-де на мястото си, когато се съчетае с фемтокатарактната хирургия. Ако използваме лазера за катаракта и IOL, то тогава не би било проблем да третираме и +1.0 D цилиндъра на пациента. С повишеното приложение ще дойдат и по-добрите резултати”– добави той.

�0

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ�

ESCRS PRESIDENT-ELECT

Аз съм с ESCRS от 1980-те, когато все още бе European Intraocular Implant Club и съм присъствал на всяка среща през последните 25 години. Офталмологията и катаракт-

ната хирургия са били не само работа, но и хоби. Преход между работа и свободно време при мен не съществува, което е много хубаво. Това е една прекрасна кариера и аз действително имам голям късмет.

За мен е огромна привилегия да поема президентството, но е и голямо задължение да продължа делото така, както е то понас-тоящем, а и с промените, с които ще се сблъскаме за в бъдеще. Основното мероприятие на ESCRS завинаги ще си остане нашата среща през септември. Това е една прекрасна среща и аз съм бил винаги изумен от качеството и експертизата на презентаторите и техните презентации. Смятам, че е много важно, че не сме само едно-единствено случващо се през годината събитие, а един не-прекъснат целогодишен процес посредством нашата еLearning платформа и нашите видео библиотеки.

Нашето участие в научно-изследователска дейност ще става все по-силно, градящо се на основата на проучването за ендофтал-мита, което бе наистина фундаментално. Нашата инвестиция в рисърч е над 1.4 милиона евро и имаме два много толеми проек-та в ход. На първо място това е PREvention of Macular EDema after cataract surgery (PREMED). Това е едно огромно мултицентрово проучване, оглавено от Rudt Nuijts, и ние току-що се съгласихме да финансираме проект, изследващ гените за кератоконус и ек-тазия.

Прогресът в офталмологията, откакто започнах да се занима-вам с катарактна хирургия, е направо изумителен. Качеството на хирургия надхвърли всички очаквания. Когато се обучавах

David Spalton, FRCS, споделя своите виждания върху миналото, на-стоящето и бъдещето на ESCRS и офталмологията като цяло с Roibeard O’hEineachain

��

юли – септември 2015

�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯкато резидент в Moorfields, ни тре-

нираха да правим интракапсулна хи-рургия без леща. През годините бях свидетел на интракап към екстракап и фако и сега към фемто. Друг голям момент бе въвеждането на Healon, който направи интраокуларната хи-рургия по-безопасна, както и задно-камерните лещи.

Сега се намираме в много интересно време. Сигурен съм, че фемтосекунд-ната катарактна хирургия се установи тук сред нас за постоянно и тепърва ще се развива. Всички проучвания досега показват, че фемто лазерът не постига по-добър зрителен резултат, но прави операцията по-лесна и с усъвършенстване на технологията и резултатите ще се подобряват. Въпро-сът е как тези скъпи технологии ще се интегрират в общественото здра-веопазване? Мисля, че това ще бъде голямо предизвикателство, но смя-там, че то ще бъде преодоляно и ще промени начина, по който практику-ваме офталмология. Икономическите механизми и свръхскъпите иновации може би ще ни накарат да работими в уедрени високообемни здравни фор-мирования.

Смятам, че ще видим в близките три до пет години появата на акомодатив-ни интраокуларни лещи, при които промяната на фокуса ще се определя от промяна на кривината, а не от про-мяна в позицията. Това действително е Свещеният Граал и в момента някол-ко подобни модела се разработват. Глаукомата може би ще подлежи още повече на хирургично третиране и

мисля, че ще изоставим стратегията пациентите да си слагат капки до жи-вот и ще разчитаме повече на микро инвазивна хирургия със стентове.

Наскоро се пенсионирах от St. Thomas Hospital, но продължавам да поддър-жам голяма частна практика. Аз съм също съучредител на най-голямата British eye research благотворителна организация. Ще похарчим 20 мили-она лири за рисърч през следващите пет години. Но парите за такава дей-ност никога не стигат. Подобна е и си-туацията с ESCRS.

Трябва да промотираме по-високо ка-чество на хирургия с по-голяма безо-пасност и по-добри резултати. Мисля, че се движим в правилната посока, но финансовите трудности, с които ще се сблъскаме през следващите години, ще са голям проблем.

Във Великобритания например прог-нозата е, че NHS (публичното здраве-опазване) ще е с дефицит, който ще достигне почти 8 милиарда лири през следващите шест години. Така че няма да има много налични свободни пари, а вече има напрежения в обществе-ните и частни здравни звена. Докато разходите по лечението растат, реим-бурсирането намалява. Ето защо ще трябва да се фокусираме върху това, което пациентите действително имат нужда, и това, което е с доказани, про-верени от времето резултати. Трябва да мислим за това, което е най-добро за пациента, и това ще ни помогне да преминем през трудните времена.

David Spalton: profspalton@gmail.com

��

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ�

БиомеханикаНовости в образната диагностика осветляват инженерни аспекти на глаукомата

Нови образни технологии, които позволяват визуализация на ламината, склерата и хориоидеята, дават нова инфор-мация за анатомичните аспекти на глаукомната оптико-

патия, според Claude Burgoyne MD, Devers Eye Institute, Portland, Oregon, US.

„Предизвикателството е да се предскаже нивото на инженерен стрес и усилие в рамките на определен диск на зрителен нерв за определено ВОН. Нивото на този инженерен стрес може да е мно-го високо или много ниско, в зависимост от геометрията на съ-единителната тъкан и нейната материална характеристика” – каза Dr. Burgoyne пред 11 Congress European Glaucoma Society, Nice, France.

Той заяви, че с по-острите и разделителни изображения, които технологията постига, не само на зрителния нерв, но и на окол-ните тъкани и структури, ще се постигне по-детайлно разграни-чаване между анатомичните характеристики на нормалните очи и на очи, податливи на глаукомно увреждане.

Налични нови параметриИма натрупан значителен рисърч за разликите в дебелината на lamina cribrosa между здрави и засегнати очи. Въпреки че кон-систентността на тези изображения е противоречива, наскорош-ни изследвания с новопоявяващи се образни технологии като spectral domain optical coherence tomography с enhanced depth imaging (EDI-OCT), adaptive optics compensation, swept source OCT и OCT с нови дължини на вълните (1050 nm) предоставят окуражителни данни.

Друга новост представлява употребата на анатомични марке-ри като оста между входа на диска на зрителния нерв (Bruch membrane opening или BMO) и фовеята ( FoBMO axis) за диск на зрителен нерв, ретинален слой на нервните влакна и макулно фенотипизиране.

Eurotimes, April 2015, Vol. 20, Issue 4 Roibeard O’hEineachain

��

юли – септември 2015

�

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯСега е възможно BMO и фовеалната

ямка да бъдат идентифицирани в ре-ално време и така да се придобият консистентни данни за диска на зри-телния нерв и перипапиларната рети-на и фовеа.

Тези нови подходи са обещаващи и при идентифициране и на други еле-менти от ламинарната анатомия, като например къде и колко дълбоко се намира инсерцията на ламината в склерата.

Изследователите сега вече прилагат FoBMO фенотипизиране и спрямо пе-рипапиларната склера и дори цилиар-ните артерии. Такива изобразителни възможности могат в бъдеще да хвър-лят светлина върху подлежащите пато-логични механизми на глаукомата.

„Наша работна хипотеза е, че пери-папиларната атрофия на ретиналния пигментен епител (RPE) при стареене и глаукома е израз на промени в кръ-вотока в задните цилиарни артерии вътре в склерата, които също засягат ламинарните капилярни съдове.

Изследователите сега използват adaptive optics imaging, за да харак-теризират промените в диаметъра на гредичките и порите в ламината и да определят дебелината на хориоидея – макула при различни видове глаукома.

ранна диагностикаDr. Burgoyne отбеляза, че в изследва-нията, проведени от него и неговите сътрудници, FoBMO фенотипизиране-то и SD-OCT диагностиката демонстри-рали деформации в lamina cribrosa на маймунски очи с експериментално

повишено унилатерално ВОН, много рано в хода на тяхната оптикопатия. Промените значително предшествали промените в слоя на нервните влакна (Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Jan 29; 55(1): 574-86).

Още повече, екип от Южна Корея чрез EDI-OCT успели да покажат, че хемо-рагиите на диска при хора са обусло-вени от това как ламината се втъква в склерата (Lee et al, Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014, Apr 28; 55 (4): 2805-2815).

Учени, отново чрез EDI-OCT, са ус-пели да хванат дефекти в lamina cribrosa много по-рано, отколкото бе възможно преди. Данните предпо-лагат, че микролезиите са свързани с изтъняване на ръба и дефекти в слоя на нервните влакна (Tatham et al Ophthalmology. 2014; 121:110-118). Други, използвайки swept-source OCT, свързват дефектите в lamina cribrosa с хеморагиите на диска (Takayama et al Invest Opthalmol Vis Sci. 2013; 54(7): 4798-807).

Dr. Burgoyne каза, че все по-добрата визуализация на анатомията на гла-вата на зрителния нерв ще спомогне да се разработи инженерен модел на всички ангажирани тъкани.

„Ако успеем да постигнем такова моделиране, то ще можем да пред-скажем кога и къде във всяко око да оч-акваме патологични отклонения. Ще можем да изследваме и предсказваме стресовете, усилията и стойности-те на ВОН, при които те биха могли да настъпят” – каза той.

Claude Burgoyne: cfburgoyne@deverseye.org

��

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ10

Стратегии за справяне с лакситета на зонулите

Катарактната хирургия в условия на очаквана или неочак-вана слабост на зонулите се превръща в едно сложно със-тояние за предносегментния хирург. Изискват се особени

умения за справяне с предизвикателствата, произтичащи от това не толкова рядко срещано състояние.

Известно е, че зонуларният лакситет е свързан с определени сис-темни заболявания. От голяма важност е да се изключат живото-застрашаващи болести като Марфан и хомоцистинурия. Важно е да се определи площта (изразено в часови зони), на която се раз-простира зонуларният лакситет и дали той е фокално обусловен. Това пък от своя страна ще определи типа и броя на устройства-та, които ще бъдат приложени за усилване на зонулите.

Наличието на витреален пролапс също трябва да бъде изключе-но по време на първоначалния преглед. Ако има такъв, предната витректомия е задължително да бъде планирана. Тази статия се спира на пет основни стратегии за справяне със слабите зонули, както и нашите предпочитани техники при такива предизвика-телни случаи.

Предна витректомияПри наличие на установен или неочакван витреален пролапс, нещо често срещано при слаби зонули, ние препоръчваме парс плана подход, тъй като така няма допълнително дърпане на стък-ловидно тяло в предната камера. Предпочитаме достъпа посред-ством 23 G троакар, който осигурява допълнителна сепарация между инструмента и базата на стъкловидното тяло, като по този начин на теория се намалява вероятността за ретинални прокъс-вания.

Cataract & Refractive Surgery Today Europe, February 2015, Vol. 10, No. 2, p.66CRSTODAYEUROPE.COMMauricio A. Perez, MD; Michael E. Snyder, MD

��

юли – септември 2015

11

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯОцветяването с триамцинолон пома-

га за визуализацията на витреалния пролапс – ето защо ние рутинно го инжектираме в предната камера, ко-гато подозираме наличие на стъкло-видно тяло. Защото триамциналонът оцветява и вискосубстанциите, ние предпочитаме да го инжектираме в предна камера, изпълнена само с теч-ност – преди въвеждане на вискосуб-станция, за да се предотврати всякак-во объркване по време на предната витректомия.

БагрилаTrypan blue може да бъде инжектира-но под течност, но ние препоръчваме да се инжектира под вискосубстан-ция, използвайки канюлата като четка за боя. Това намалява вероятността от оцветяване на стъкловидното тяло през някой процеп в зонулите и така да компрометира червения рефлекс. Също така се постига по-голям кон-трол на предната камера и се избягва допълнителен витреален пролапс.

Trypan blue не само спомага за ви-зуализацията на предната капсула, но също така намалява и капсулния еластицитет. Това от своя страна ком-пенсира липзата на зонуларно проти-водействие по време на извършване на капсулорексиса.

Намаляването на еластицитета озна-чава, че капсулата ще се разкъса при по-малко разтягане. Това означава, че за капсули, които и без това са слаби и изтънени, както при конгенитална аниридия, ние препоръчваме употре-бата на indocyanine green и избягва-не на trypan blue. Това е така, защото

индоцианин зеленото има същите оцветяващи свойства, но не променя еластицитета на капсулата.

КапсулорексисИнициирането на капсулорексис при слаби зонули е трудно поради липса-та на стабилност и противодействие, както и поради еластичността на предната капсула. За да се справим с това, ние прилагаме техниката на „кръстосаните саби”. Навлизаме в предната камера от две диаметрално противоположни посоки с 30 G игли, насочени една срещу друга, така че да се надигне гънка на предната капсу-ла. Когато двете игли се пресрещнат в центъра на капсулата, все някоя от тях ще перфорира капсулната гънка. Така вече ще можем да започнем капсуло-рексиса или поне да позволим да се постави ирисова или капсулна кука за временно стабилизиране, което да ни позволи да довършим капсулорекси-са.

При такива случаи ние препоръчва-ми използването на коаксиален мик-рорексисен пинцет с възможност за оразмеряване на рексиса. Стремим се диаметърът да е малко под общопри-етите 5 мм. Така се създава достатъч-но ръб за поставяне на фиксационни пособия.

Фемтосекундният лазер в подобни случаи, от нашия опит, повече пречи, отколкото помага. Ние сме категорич-но за мануален рексис, защото така може да се нагоди рексисът спрямо формата на ленс кристалина. Така при очи с конгенитална или дълговремен-на зонуларна инсуфициенция ръбът

��

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ12

на лещата ще е заравнен и плосък в съответния участък и тази линия трябва да бъде репликирана в хода на рексиса, който трябва да е пара-лелен на съответната зона. По този начин след въвеждането на капсулен тенсионен пръстен (CTR) този учас-тък ще придобие кръглата форма на пръстена, а това ще придаде и кръгла форма на рексиса. Ако не се вземе в съображение този феномен, може да се окаже така, че нямаме достатъчно периферен ръб и да се затрудни зах-ващането на фиксиращи пособия за капсулния сак.

Мануалният рексис още повече е непрекъснат за разлика от фемтосе-кундния, който има множество стрес точкови зони на всеки от лазерните изстрели, необходими за създаването му. Прецизен компютърен анализ е демонстрирал, че това има катастро-фално значение за структурния ин-тегритет на фемто рексиса – особено когато се поставят устройства, упраж-няващи усилие върху неговия ръб.

Интраоперативно укрепване на сакаФакоемулсификацията при слаби зонули си е едно чисто предизвика-телство. За целта ние прилагаме кап-сулни ретрактори, поставени през три малки парацентези. Тези пособия имат няколко предимства пред ири-совите куки. Те стабилизират сака, като поставят усилието там, където то е най-ефективно – в екватора на сака, а не директно върху капсулорексиса, както при последните. Това донякъде предпазва от потенциални прокъс-

вания на рексисния ръб. Капсулните ретрактори също могат да се използ-ват за стабилизиране на сака за до-вършване на рексиса.

Дълготрайно укрепване на зонулитеНие препоръчваме CTR за всички очи с потенциална слабост на зонулите, включително всички случаи на псев-доексфолиации, дори и когато зону-лите изглеждат здрави. Наличието на CTR в сака, който има значителна ве-роятност да се дислоцира в бъдеще, значително ще намали сложността по репозиционирането му, ако това се наложи.

Когато зонуларният дефицит над-хвърли три часови зони или кога-то се почувства, че съc CTR няма да се постигне достатъчна стабилност на сака, ние горещо препоръчваме склерална фиксация на целия ком-плекс сак/IOL. Нашите средства на първи избор са модифицираният Cionni CTR и Ahmed capsular tension segment (и двата от Morcher). Въ-преки че става дума за off-label упо-треба, ние предпочитаме expanded polytetrafluoroathelene (ePTFE; Gore-Tex) вместо полипропиленови конци за дългосрочна склерална фиксация, имайки предвид ограничения живот на 10-0 полипропилена. Подобно и 9-0 полипропиленът е започнал да дава същите проблеми на случаи в нашата клиника 10 години след пър-воначалната операция. Това ни кара да смятаме, че трайността на конците не се определя от тяхната дебелина, а по-скоро от структурата им.

��

юли – септември 2015

13

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯПо отношение на оперативната тех-

ника ние предпочитаме да прекараме конеца през фиксационната дупчица на модифицирания CTR извън окото, използвайки безиглен еPTFE конец, и през водещата дупчица 10-0 nylon за оказване на противодействие, ако е необходимо. Това противодействие може да бъде оказано или през ос-новния разрез, или през срещупо-ложната парацентеза, в зависимост от нужния вектор на усилие и това може да бъде много полезно, ако пръстенът се запъне в гънка на хлабавия и неста-билен капсулен сак.

След като CTR е напълно позициони-ран в сака, ние правим две склеро-томии на отстояние 2 мм с 15 граду-сово ножче на ниво на сулкуса. Те ни позволяват, използвайки 23 или 25 G микропинцет, да се изведат краища-та на ePTFE конеца и да се закрепи за стената на окото. Същата техника се прилага, ако има нужда от capsular tension segment на отстояние от 180 градуса, особено в случаи на дифузна зонуларна инсуфициенция. Всички ePTFE възли се погребват в склерал-ната стена и се покриват с конюнкти-ва. Така се постига стабилен капсулен сак, закрепен за стената на окото.

Когато попаднем на случай със сло-жен зонуларен проблем, винаги тряб-ва да имаме в главата и авариен план в случай, че нещата не потръгнат така, както би ни се искало.

Техники, които идват в съображение, са ирис фиксация или iris-claw IOL, или склерално фиксирана IOL.

ЗаключениеСъществуват няколко алтернативи за справяне със зонуларната инсуф-ициенция. Важно е за катаракталния хирург да е наясно и да владее своята техника на избор, за да могат да бъдат предотвратени усложненията и/или да бъдат успешно повлияни, ако таки-ва настъпят.

Mauricio A. Perez, MD,Cornea, Refractive Surgery and External

Disease Fellow, Toronto Western Hospital, University of Toronto, Canada

mperez@gmx.us

Michael E. Snyder, MD,Member of the Board of Directors, Cincinnati

Eye Institute, Universitu of Cincinnati, Ohiomsnyder@cincinnatieye.com

��

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ14

Регенеративна медицина

Фоторецепторите и ретиналните пигментни епителни клет-ки (RPE) са ключови кандидати за трансплантационна те-рапия на ретинални заболявания, каза James Bainbridge,

PhD, FRCOphth, на 14 EURETINA Congress London.

Dr. Bainbridge, Moorfields Eye Hospital, UCL Institute of Ophthalmology, дискутира наскорошните резултати от ранните клинични проучвания с трансплантация на RPE клетки.

Неговите проучвания се фокусират основно върху транспланта-ция на RPE клетки, извлечени от човешки ембрионални стволови клетки (hes-RPE) в очите на пациенти с терминална форма на бо-лестта на Stargardt – рано проявяваща се наследствена макулна дистрофия, характеризираща се с намалено централно зрение и атрофия на макулата. Тя е най-честата форма на ювенилна ма-кулна дегенерация и е асоциирана с мутации в гените ABCA4 и ELOVL4, с произтичаща дисфункция на RPE и загуба на фоторе-цептори.

„Тези плурипотентни клетки могат да бъдат матурирани в лабораторни условия в RPE клетки. Донорни hes-RPE могат да преживеят в мишката и могат да протектират ретиналната функция” – каза Dr. Bainbridge.

Такива RPE клетки могат да бъдат извлечени както от индуцирани плурипотентни стволови клетки, така и от ембрионални стволо-ви клетки, последните могат да предоставят неограничено ко-личество. Ясно е демонстрирано, че трансплантираните клетки могат да обезпечат анатомично и функционално съхраняване на фоторецепторите у животински модели.

След трансплантация оцеляването на human embryonic stem cell-derived RPE (hes-RPE) може да бъде доказано чрез флуоресцент-но оцветяване с антитела, насочени срещу клетъчни структури на човешката клетка, докато протективната ретинална функция може да бъде демонстрирана чрез b-вълната на електрорети-нограмата при мишката.

Eurotimes, April 2015, Vol. 20, Issue 4Leigh Spielberg

��

юли – септември 2015

15

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯDr. Bainbridge и неговият екип работят

с Okata Therapeutics (преди Advanced Cell Technology) върху клинично из-следване за определяне безопас-ността на процедурата върху хора. Дванайсет пациенти със Stargardt са включени в четири кохорти от по три-ма. Всяка кохорта е получила единич-на субретинална инжекция от 50 000,100 000, 150 000 или 200 000 hes- RPE клетки, разтворени в 0.15 мл сре-да. Била постигната имуносупресия с тримесечно лечение с tacrolimus/ mycophenolate.

„Идеята е да се стимулира оцеляване-то на фоторецепторите и тяхната функция, като се подменят дегене-риралите RPE с функциониращи RPE клетки” – каза Dr. Bainbridge.

Ретиналното потомство, извлечено от плурипотентни стволови клетки или тъканно специфични ретинални и RPE стволови клетки, има потенциалния капацитет да подменя засегнатата ре-

тина и да осигури трофиката, която да забави прогресирането на заболява-нето.

„Процесът се сблъсква с много предиз-викателства. Първото от които е най-вече безопасността, като се има предвид потенциалната имуноген-ност и туморогенност на клетки със съхранен потенциал за пролифера-ция. Пациентите също така трябва да могат да изтърпят тримесечна имуносупресия” – каза Dr. Bainbridge.

Настоящите резултати показват, че процедурата е безопасна краткосроч-но, като не са забелязани някакви странични ефекти на ниво око, както и системно. Въпреки че досега не е от-белязано функционално подобрение, трябва да се отбележи, че такова не е и очаквано, имайки предвид напред-налия стадий на заболяването в очи-те, включени в проучването.

James Bainbridge: j.bainbridge@ucl.ac.uk

��

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ16

Липсата на еднакви регулации за реклама на медицинска дейност води до нелоялна конкуренция в Европа

Резултатите от наскорошно проучване, ръководено от European Union of Medical Specialists, показват, че рекламата на медицинска дейност понастоящем е разрешена в повече

от половината страни на ЕС. Нови политики се разработват в от-говор на настоящите потребности, като се отдалечават от старите етични ограничения относно комерсиализирането на здравните грижи.

Докато това все още е нов тренд, според Marko Hawlina, MD, PhD, член на офталмологичната секция на European Union of Medical Sepcialists (UEMS), ръководител на проучването, липсата на уни-формени регулации и протколи в Европа създава юридическа непоследователност и води до нелоялна конкуренция.

Медицински практики, които предлагат услуги, които не са по-крити от НЗОК или застрахователни компании, като рефрактивна хирургия, premium IOLs, окулопластична и естетична хирургия, едва ли биха могли да оцелеят без някакъв вид на самореклама, според него. Достъпът до всички средства за реклама, включи-телно интернет базирани, като web сайтове и социални медии, както и по традиционни канали, като печатни материали, преса-та, радиото и телевизията е от витално значение за успешното им достигане до пациентите.

„Ето защо ние попитахме нашите делегати каква реклама е разрешена, ако изобщо има такава, в съответните страни и в случай, че рекламата е разрешена, кой може да рекламира: компании, менажирани от лекари, компании, менажирани от мениджъри, наемащи лекари, самите лекари или някакво друго юридическо лице. Третият въпрос бе на какви субспециалности е разрешено да рекламират катарактна, рефрактивна и есте-тична хирургия“ – обясни Hawlina.

Hawlina сподели своето учудване от това, че в 17 от 28-те страни медицинската реклама е разрешена.

Ocular Surgery News Europe EditionMAY 2015/Healio.com/OSN, Page 30

��

юли – септември 2015

17

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯ„Традиционно винаги е имало съпро-

тива относно рекламирането на медицински услуги. Това е знак, че ние се придвижваме напред и бариерите падат“ – каза той.

Рекламирането все още не е разре-шено в Белгия, Хърватия, Франция, Люксембург, Гърция, Кипър, Естония и Словения. Докато в България и Сло-вакия няма юридическа материя, коя-то да се занимава с този специфичен въпрос, а така и една от страните не е дала отговор.

Относно това кой може да рекламира, не се прави диференциация в повече-то страни между лица, корпорации, лекари или мениджъри, наемащи ле-кари. В страните, където рекламата не е разрешена, правилото се прилага без изключение.

„Интересно е, че в повечето страни, където рекламата е разрешена, не се прави разграничение между различ-ните субспециалности или типове услуги. Едно изключение е Швейца-рия, където лекарите могат да се саморекламират по отношение на рефрактивна хирургия, естетична хирургия и IOLs, но не и за рутинна ка-тарактна хирургия“ – каза Hawlina.

Повечето от страните, които позво-ляват рекламата, я отнасят към спе-цифични централни регулации. Тя трябва да изпълнява съответни етич-ни стандарти, информацията, която се дава, трябва да бъде вярна, точна и да не създава неоправдани очаквания.

„В Германия, Италия, Швейцария и Ве-ликобритания рекламната дейност се регулира и контролира от държав-ни агенции, надзиравани от нацио-

нални асоциации. В Австрия регулаци-ите се определят от Австрийската медицинска камара, която определя ограниченията върху медийните средства за реклама: рекламата за медицинска дейност е забранена по телевизията и по други широкооб-ществени медии“ – каза Hawlina. Про-изтичат проблеми от този не еднакъв подход към рекламата на медицински услуги в Европа. Лекари, които рабо-тят в страни, където тя е забранена, са подложени на конкуренцията от съ-седни страни, където тя е разрешена.

„Наблюдава се голямо изтичане на пациенти, които отиват в чужбина за лечение, не защото същото лече-ние не се предлага у дома или затова, че то не е толкова добро у дома, но поради простата причина, че те са привлечени в чужбина от реклама-та, тъй като техните собствени лекари не могат да се рекламират, пациентите дори и не подозират, че те предлагат същите услуги за съ-щата или дори по-добра цена“ – каза Hawlina. Допълнително усложняване на ситуацията е фактът, че ограниче-нията в саморекламирането в някои страни не се отнасят за лекари, които рекламират от чужбина. „Дори в случаите, където ограниче-нията обхващат и рекламата, идва-ща от чужбина, така е много малко вероятно, че чуждестранните лекари могат да бъдат санкционирани по ня-какъв начин. Ние имаме такъв пример тук, в Словения, където сме наводне-ни от реклами, идващи от Хърватия. Много от нашите пациенти отиват в Хърватия, привлечени от специал-ни оферти, намалени цени, туристи-

��

юли – септември 2015

19

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯинтраоперативната аберометрия

превъзхожда предоперативния торичен калкулатор

Използването на интраоперативната аберометрия е нама-лило постоперативния астигматизъм значително повече в сравнение с предоперативния торичен калкулатор в очи,

подложени на фемтосекундна лазер-асистирана катарактна хи-рургия, според проучванията.

„Броят на пациентите, които отпадат от таргетираната рефракция, бил намален с повече от наполовина посредством използването на аберометрията. Интраоперативната аберо-метрия предоставя значително по-акуратно поставяне и фи-ксиране на торичната леща по отношение на диоптрична сила и ос от предоперативния торичен калкулатор“ – каза Robert J. Cionni, MD.

„Силата на IOL, включително нейната торичност, типично се калкулират, използвайки формули, базирани върху аксиалната дължина на окото, теоретичната локализация на импланта и на предната кривина на роговицата. Торичните IOLs са предназ-начени да третират както афакията, така и астигматизма, което налага имплантирането им на определена ос“ – каза той.

Рандомизираното проспективно проучване, обхващащо и контралатералното око, включило 111 очи, подложени на интра-оперативна аберометрия, с ORA system, с Verif Eye на Алкон или с предоперативно измерване чрез торичен калкулатор.

На първия месец след операцията 89.2 % от очите в аберометрия групата и 76.7 % от очите в торичния калкулатор групата са били с астигматизъм от 0.5 D или по-малко; разликата между групите била статистически значима (P=.006).

Средният цялостен постоперативен астигматизъм бил значител-но по-нисък в аберометричната група, отколкото в торичния кал-кулатор групата.

Ocular Surgery News Europe EditionMAY 2015/Healio. Com/OSNНовини от срещата на ASCRS 2015. San Diego. April 17-21. Page 46

ДАЙДЖЕСТОФТАЛМОЛОГИЯ18

чески медицински пакети. Хърватия също има ограничение върху реклама-та, но тогава, когато става въпрос за рекламиране в чужбина, Хърватска-та лекарска камара отклонява вся-каква отговорност и казва, че това си е наш проблем. Така че ние нищо не можем да направим освен да губим много потенциални пациенти “ – казаHawlina.

Още повече новите пазарни усло-вия предлагат много възможности за прихващане на потребители през со-циалните медии, които са една нере-гулирана сива зона. Според Hawlina агресивни рекламодатели използват социалните медии интензивно за дос-тигане на пациенти в чужбина.

„Ние имам нужда от европейски регу-лации, за да се предотврати нелоял-

ната конкуренция. Достъп до здравни грижи през граница е право, залегнало в Европейските директиви, но при отсъствие на еднакви политики от-носно рекламната дейност пациен-тите, търсещи лечение навън, често биват привлечени от разни търгов-ски трикове, отколкото от по-добро качество. Социално отговорното рекламиране, доставящо обективна информация за медицинските услуги, трябва да бъде разрешено във всяка страна, но сегашните несъответ-ствия създават по-скоро проблеми“ – каза в заключение той.

Marko Hawlina, MD, PhD, Eye Hospital,

University Medical Center Ljubljana,1000 Ljubljana Slovenia;

marko.hawlina@gmail.com

��

юли – септември 2015

19

ОФТА

ЛМОХИ

РУРГИЯинтраоперативната аберометрия

превъзхожда предоперативния торичен калкулатор

Използването на интраоперативната аберометрия е нама-лило постоперативния астигматизъм значително повече в сравнение с предоперативния торичен калкулатор в очи,

подложени на фемтосекундна лазер-асистирана катарактна хи-рургия, според проучванията.

„Броят на пациентите, които отпадат от таргетираната рефракция, бил намален с повече от наполовина посредством използването на аберометрията. Интраоперативната аберо-метрия предоставя значително по-акуратно поставяне и фи-ксиране на торичната леща по отношение на диоптрична сила и ос от предоперативния торичен калкулатор“ – каза Robert J. Cionni, MD.

„Силата на IOL, включително нейната торичност, типично се калкулират, използвайки формули, базирани върху аксиалната дължина на окото, теоретичната локализация на импланта и на предната кривина на роговицата. Торичните IOLs са предназ-начени да третират както афакията, така и астигматизма, което налага имплантирането им на определена ос“ – каза той.

Рандомизираното проспективно проучване, обхващащо и контралатералното око, включило 111 очи, подложени на интра-оперативна аберометрия, с ORA system, с Verif Eye на Алкон или с предоперативно измерване чрез торичен калкулатор.

На първия месец след операцията 89.2 % от очите в аберометрия групата и 76.7 % от очите в торичния калкулатор групата са били с астигматизъм от 0.5 D или по-малко; разликата между групите била статистически значима (P=.006).

Средният цялостен постоперативен астигматизъм бил значител-но по-нисък в аберометричната група, отколкото в торичния кал-кулатор групата.

Ocular Surgery News Europe EditionMAY 2015/Healio. Com/OSNНовини от срещата на ASCRS 2015. San Diego. April 17-21. Page 46

��

ДАЙДЖЕСТОФТАЛМОЛОГИЯ20

Силата била променена в 61 очи (55 %); промяната била една торична величина в 40 очи, 2 величини в 19 очи, 3 величини в едно око и 4 вели-чини в едно око, каза Cionni.

Пояснение: Cionni съобщава, че е кон-султант за Алкон.

МнениеТази статия засяга важен въпрос, ка-къвто е предсказуемостта на торич-ните IOLs. В много публикувани статии досега се вижда, че торичните IOLs са доста прецизни и надеждни и при по-вечето от моделите се постига + 0.5 D от таргетната рефракция и около 5 градуса отклонение от възнамерява-ната ос. Имайки това предвид, интра-оперативната аберометрия може да предложи действително подобрение в тази малка група от пациенти, при които са установени някакви откло-нения, най-вече поради промени по време на хирургичната процедура, имащи връзка с инцизията. Статията също така подчертава полезността

на интраоперативната аберометрия, особено поради това, че е извър-шена на постоперативна база. Това, което се наблюдава в операционна-та зала, може би няма да е същото с това, което се случва 3 месеца след операцията, тъй като настъпват про-мени, обусловени от контракциите на капсулния сак и промени в обема на предната камера в ранния постопера-тивен период – все фактори, които мо-гат да повлияят на резултата след им-плантиране на торични IOL. Но други съобщения би трябвало да потвърдят, че икономическата целесъобразност на интраоперативната аберометрия надхвърля нейната висока цена, осо-бено като се вземе предвид безцен-ното време, което ние посвещаваме на тези изчисления.

Jorge L. Alio, MD, PhD,

OSN Europe Edition Board Member

Пояснение: Alio не съобщава за финан-сови взаимоотношения по темата.

Съставителд-р Георги Ранков

КоректорДимитринка Енева

Издателска къща СТЕНО®www.stenobooks.com