C de C SN Aníbal MARQUINA Gálvez Jefe UCI Quirúrgica Centro Médico Naval SHOCK

C de C SN Aníbal MARQUINA Gálvez

Jefe UCI Quirúrgica

Centro Médico Naval

SHOCK

O2O2O2-HbO2-Hb

S H O C KS H O C KGENERALIDADESGENERALIDADES

• Shock puede definirse como una condición en donde elShock puede definirse como una condición en donde elOxígeno transportado al cuerpo (Delivery oxygen: DO2)Oxígeno transportado al cuerpo (Delivery oxygen: DO2)es inadecuado para generar ATP necesario para manteneres inadecuado para generar ATP necesario para mantenerla función e integridad de los tejidosla función e integridad de los tejidos

• Shock compensado: evidencia de deuda de O2 pese a estarShock compensado: evidencia de deuda de O2 pese a estarhemodinamicamente estable y DO2 normal, con evidenciahemodinamicamente estable y DO2 normal, con evidenciade acidosis tisularde acidosis tisular

• Shock compensado se presenta aproximadamente en:Shock compensado se presenta aproximadamente en: Cirugía cardíaca 50% Cirugía cardíaca 50% UCI 50% UCI 50% Sépsis severa 80% Sépsis severa 80%

Global decrease in DO2 - Cardiac failure - Hypovolaemia - Hypoxaemia

Regional decrease in DO2 - Cardiopulmonary by-pass - Hypovolaemia - Aortic cross-clamp - Portal venous obstruction

Global increase in DO2 - Trauma - Infection

SPLANCHNIC ISCHAEMIASPLANCHNIC ISCHAEMIA

GUT MUCOSAL ISCHAEMIAGUT MUCOSAL ISCHAEMIA

Activation of inflammatory pathwaysActivation of inflammatory pathways

MODSMODS

Loss of gut mucosal barrier function and Loss of gut mucosal barrier function and TRANSLOCATION BACTERIA / endotoxinTRANSLOCATION BACTERIA / endotoxin

Local decreaseLocal decreasein DO2in DO2

Condiciones Asociadas con IncrementoCondiciones Asociadas con Incrementode la Permeabilidad Microvascular

SepsisSepsisAnafilaxisAnafilaxisS.D.R.A.S.D.R.A.Neumonía AspirativaNeumonía AspirativaNeumonía Bacteriana o ViralNeumonía Bacteriana o ViralQuemadurasQuemadurasC.I.D.C.I.D.Injuria por InhalaciónInjuria por InhalaciónTransfusión sanguinea masivaTransfusión sanguinea masivaSobredosis de DrogasSobredosis de DrogasEmbolia de Líquido AmnióticoEmbolia de Líquido AmnióticoCasí AhogamientoCasí AhogamientoT.E.C.T.E.C.PancreatitisPancreatitisTromboembolismoTromboembolismoTraumaTrauma

SHOCKSHOCKPASOS A CONSIDERARPASOS A CONSIDERAR

Hacer diagnóstico y estratificar

Atención inicial en Emergencia y/oSala de Hospitalización

Admisión a una UCI

Ver conveniencia de Monitoreo Invasivo

Medidas de Soporte Total de Vida

SHOCKSHOCK

• Es siempre una manifestación de una causa subyacente

• Hay inadecuado flujo sanguíneo para las necesidades tisulares de oxígeno

• Puede estar asociado a hipotensión

• Asociado con signos de hipoperfusión: cambios en el estado mental, oliguria, acidosis

• Es siempre una manifestación de una causa subyacente

• Hay inadecuado flujo sanguíneo para las necesidades tisulares de oxígeno

• Puede estar asociado a hipotensión

• Asociado con signos de hipoperfusión: cambios en el estado mental, oliguria, acidosis

SHK 8SHK 8®

EVALUACIÓN DE LA PERFUSIÓNEVALUACIÓN DE LA PERFUSIÓN

• Principalmente por nivel de concienciaPrincipalmente por nivel de conciencia

• Pulsos: desaparece cuando PA sistólica Radial Pulsos: desaparece cuando PA sistólica Radial < 80 mm Hg, Femoral < 70 mm < 80 mm Hg, Femoral < 70 mm Hg, Carotídeo < 60 mm HgHg, Carotídeo < 60 mm Hg

• Fuerza, frecuencia, regularidadFuerza, frecuencia, regularidad

• Llenado capilar ( <2seg ): Mejor signo de resucitación completaLlenado capilar ( <2seg ): Mejor signo de resucitación completa

• Piel: temperatura, color, humedadPiel: temperatura, color, humedad

• DiuresisDiuresis

TIPOS DE SHOCK TIPOS DE SHOCK

• Hipovolémico

• Obstructivo

• Distributivo

• Cardiogénico

• Hipovolémico

• Obstructivo

• Distributivo

• Cardiogénico

SHK 10SHK 10®

SHOCK HIPOVOLÉMICOSHOCK HIPOVOLÉMICO

®

• Gasto cardiaco disminuido

• Presiones de llenado disminuidas

• Incremento compensatorio de la resistencia vascular sistemica


• Presiones de llenado disminuidas

• Incremento compensatorio de la resistencia vascular sistemica

MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICOMANEJO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

• Resucitación con volumen – cristaloides, coloides

• Cristaloides de inicio• Lactato de Ringer• Salino normal (puede producir acidosis

hiperclorémica por su alto contenido en Cloro)

• Escoger los fluídos de acuerdo a la perdida• Sangre, cristaloides, coloides

• Resucitación con volumen – cristaloides, coloides

• Cristaloides de inicio• Lactato de Ringer• Salino normal (puede producir acidosis

hiperclorémica por su alto contenido en Cloro)

• Escoger los fluídos de acuerdo a la perdida• Sangre, cristaloides, coloides

®

CLASE ICLASE ICLASE ICLASE I CLASE IICLASE IICLASE IICLASE II CLASE IIICLASE IIICLASE IIICLASE III CLASE IVCLASE IVCLASE IVCLASE IV

PérdidaPérdidaPérdidaPérdida < 750< 750< 750< 750 750 - 1500750 - 1500750 - 1500750 - 1500 1500 - 20001500 - 20001500 - 20001500 - 2000 > 2000> 2000> 2000> 2000

% vascular% vascular% vascular% vascular < 15< 15< 15< 15 15 - 3015 - 3015 - 3015 - 30 30 - 4030 - 4030 - 4030 - 40 > 40> 40> 40> 40

Frec.Card.Frec.Card.Frec.Card.Frec.Card. < 100< 100< 100< 100 > 100> 100> 100> 100 > 120> 120> 120> 120 > 140> 140> 140> 140

PAPAPAPA NNNN NNNN DisminuídaDisminuídaDisminuídaDisminuída DisminuídaDisminuídaDisminuídaDisminuída

PulsoPulsoPulsoPulso N ó Aum.N ó Aum.N ó Aum.N ó Aum. DisminuídaDisminuídaDisminuídaDisminuída DisminuídaDisminuídaDisminuídaDisminuída DisminuídaDisminuídaDisminuídaDisminuída

FRFRFRFR 14 - 2014 - 2014 - 2014 - 20 20 - 3020 - 3020 - 3020 - 30 30 - 4030 - 4030 - 4030 - 40 > 35> 35> 35> 35

DiuresisDiuresisDiuresisDiuresis > 30> 30> 30> 30 20 - 3020 - 3020 - 3020 - 30 5 - 155 - 155 - 155 - 15 InsignificanteInsignificanteInsignificanteInsignificante

SNCSNCSNCSNC Ansiedad L.Ansiedad L.Ansiedad L.Ansiedad L. Ansiedad M.Ansiedad M.Ansiedad M.Ansiedad M. Ans.y ConfusoAns.y ConfusoAns.y ConfusoAns.y Confuso Conf.y Letárg.Conf.y Letárg.Conf.y Letárg.Conf.y Letárg.

Remplazo (3:1)Remplazo (3:1)Remplazo (3:1)Remplazo (3:1) CristaloideCristaloideCristaloideCristaloide CristaloideCristaloideCristaloideCristaloide Cris.y SangreCris.y SangreCris.y SangreCris.y Sangre Cris.y SangreCris.y SangreCris.y SangreCris.y Sangre

Estimado de Pérdida Sanguínea y FluídosEstimado de Pérdida Sanguínea y FluídosBasado en la Presentación InicialBasado en la Presentación Inicial

Advanced Trauma Life Support, 2000


• Hipovolémico

• Obstructivo

• Distributivo

• Cardiogénico

• Hipovolémico

• Obstructivo

• Distributivo

• Cardiogénico

SHK 14SHK 14®

SHOCK OBSTRUCTIVOSHOCK OBSTRUCTIVO


• Resistencia vascular sistemica incrementada

• Presiones de llenado variable dependiendo de la etiología

• Tamponamiento Cardiaco, neumotórax a tension, embolia pulmonar masiva


• Resistencia vascular sistemica incrementada

• Presiones de llenado variable dependiendo de la etiología

• Tamponamiento Cardiaco, neumotórax a tension, embolia pulmonar masiva

TRATAMIENTO DEL SHOCK OBSTRUCTIVOTRATAMIENTO DEL SHOCK OBSTRUCTIVO

• Alivio de la obstrucción• Pericardiocentésis

• Tubo de toracostomía

• Tratamiento de la embolia pulmonar

• La administración de líquidos o inotrópos es solo de beneficio temporal

• Alivio de la obstrucción• Pericardiocentésis

• Tubo de toracostomía

• Tratamiento de la embolia pulmonar

• La administración de líquidos o inotrópos es solo de beneficio temporal


• Hipovolémico

• Obstructivo

• Distributivo

• Cardiogénico

• Hipovolémico

• Obstructivo

• Distributivo

• Cardiogénico

SHK 17SHK 17®

SHOCK DISTRIBUTIVOSHOCK DISTRIBUTIVO

• Gasto cardiaco normal o incrementado

• Resistencia vascular sistemica disminuida

• Presiones de llenado bajo o normal

• Sepsis, anafilaxis, causa neurogénica, e insuficiencia adrenal aguda

• Gasto cardiaco normal o incrementado

• Resistencia vascular sistemica disminuida

• Presiones de llenado bajo o normal

• Sepsis, anafilaxis, causa neurogénica, e insuficiencia adrenal aguda

SHK 18SHK 18®

TRATAMIENTO DEL SHOCK DISTRIBUTIVOTRATAMIENTO DEL SHOCK DISTRIBUTIVO

• Restaurar el volumen intravascular

• Si hay Hipotensión a pesar del tratamiento• Usar Inotrópos y/o vasopresores

• Vasopresores para una PAM > 60 mm Hg

• Otras intervenciones dependiendo de la etiología

• Restaurar el volumen intravascular

• Si hay Hipotensión a pesar del tratamiento• Usar Inotrópos y/o vasopresores

• Vasopresores para una PAM > 60 mm Hg

• Otras intervenciones dependiendo de la etiología

®

Intensive Care Med 2003;29:530-38 Intensive Care Med 2003;29:530-38

CRITERIOS DE SÉPSISCRITERIOS DE SÉPSIS

1. Parámetros Generales

2. Parámetros Inflamatorios

3. Parámetros Hemodinámicos

4. Parámetros de Disfunción Orgánica

5. Parámetros de Perfusión Tisular

1. Parámetros Generales

2. Parámetros Inflamatorios

3. Parámetros Hemodinámicos

4. Parámetros de Disfunción Orgánica

5. Parámetros de Perfusión Tisular


1. PARÁMETROS GENERALES

Fiebre > 38.3°C

Hipotermia < 36°C

Taquicardia > 90 ó >2SD para la edad

Taquipnea > 30

Alteración del estado mental

Edema significativo ó BH + > 20 ml/k/24h

Hiperglicemia > 110 mg% en ausencia DM

Fiebre > 38.3°C

Hipotermia < 36°C

Taquicardia > 90 ó >2SD para la edad

Taquipnea > 30

Alteración del estado mental

Edema significativo ó BH + > 20 ml/k/24h

Hiperglicemia > 110 mg% en ausencia DM


2. PARÁMETROS INFLAMATORIOS2. PARÁMETROS INFLAMATORIOS

Leucocitosis > 12,000

Leucopenia < 4,000

Leucocitos normales con > 10% Bastones

PCR > 2 DS

Procalcitonina > 2 DS

Leucocitosis > 12,000

Leucopenia < 4,000

Leucocitos normales con > 10% Bastones

PCR > 2 DS

Procalcitonina > 2 DS


3. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS3. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS Hipotensión arterial :

PAS < 90,

PAM < 70 ó

Descenso de 40 mm Hg del basal ó 2SD para la edad

SvO2 > 70%

IC > 3.5 lt/min/m2

Hipotensión arterial :

PAS < 90,

PAM < 70 ó

Descenso de 40 mm Hg del basal ó 2SD para la edad

SvO2 > 70%

IC > 3.5 lt/min/m2


4. PARÁMETROS DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA4. PARÁMETROS DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA

Hipoxemia ( PaO2/FiO2 < 300 )

Oliguria aguda < 0.5 ml/k/h por al menos 2 hs

Incremento de Creatinina > 0.5 mg%

Coagulopatía ( INR > 1.5 ó TTP > 60 s )

Ileo ( RHAs ausentes )

Trombocitopenia < 100,000

Hiperbilirrubinemia > 4 mg%

Hipoxemia ( PaO2/FiO2 < 300 )

Oliguria aguda < 0.5 ml/k/h por al menos 2 hs

Incremento de Creatinina > 0.5 mg%

Coagulopatía ( INR > 1.5 ó TTP > 60 s )

Ileo ( RHAs ausentes )

Trombocitopenia < 100,000

Hiperbilirrubinemia > 4 mg%


5. PARÁMETROS DE PERFUSIÓN TISULAR5. PARÁMETROS DE PERFUSIÓN TISULAR

Lactato arterial > 3 mmol/lt

Llenado capilar lento

Lactato arterial > 3 mmol/lt

Llenado capilar lento

Intensive Care MedIntensive Care Med 2003;29:530-38 2003;29:530-38 Intensive Care MedIntensive Care Med 2003;29:530-38 2003;29:530-38

SHOCK CARDIOGÉNICOSHOCK CARDIOGÉNICO

• Contractilidad disminuida

• Presiones de llenado incrementadas, disminución del trabajo del ventriculo izquierdo, gasto cardiaco bajo

• Resistencia vascular sistemica incrementada - compensatoria

D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L D E S H O C KD I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L D E S H O C KHALLAZGO SEPTICO CARDIOGENICO HIPOVOLEMICO

GC REDUCIDO ?GC REDUCIDO ? N ON O SiSi SiSi

Onda de pulsoOnda de pulso AumentadoAumentado DisminuidoDisminuido DisminuidaDisminuida

PA DiastólicaPA Diastólica Muy DisminuidaMuy Disminuida DisminuidaDisminuida DisminuidaDisminuida

Dedos Extrem.Dedos Extrem. CalientesCalientes FriosFrios FriosFrios

Llenado Lecho ungealLlenado Lecho ungeal RapidoRapido LentoLento LentoLento

Sonidos CardiacosSonidos Cardiacos AumentadosAumentados BajosBajos BajosBajos

TemperaturaTemperatura Aum. o Dism.Aum. o Dism. NormalNormal NormalNormal

LeucocitosLeucocitos Aum. o Dism.Aum. o Dism. NormalNormal NormalNormal

Sitio de infecc.Sitio de infecc. PresentePresente NoNo NoNo

FALLA CARDIACA ?FALLA CARDIACA ? NONO S IS I NONO

ClínicaClínica Sepsis/MODSSepsis/MODS Angina/EKGAngina/EKG Hemorr/Deshidr.Hemorr/Deshidr.

Ingurg.YugularIngurg.Yugular NoNo SISI NoNo

Galope S3, S4Galope S3, S4 -- ++++++ --

CrepitantesCrepitantes -- ++++++ --

Rx ToraxRx Torax NormalNormal Cardiom. EdemaCardiom. Edema NormalNormal

Hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea,trastorno de conciencia, oliguria y acidosis.

D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L D E S H O C KHALLAZGO SEPTICO CARDIOGENICO HIPOVOLEMICO

FALLA CARDIACA ?FALLA CARDIACA ? NONO S IS I NONO

ClínicaClínica Sepsis/MODSSepsis/MODS Angina/EKGAngina/EKG Hemorr/Deshidr.Hemorr/Deshidr.

Ingurg.YugularIngurg.Yugular NoNo SISI NoNo

Galope S3, S4Galope S3, S4 -- ++++++ --

CrepitantesCrepitantes -- ++++++ --

Rx ToraxRx Torax NormalNormal Cardiom. EdemaCardiom. Edema NormalNormal

Hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea,Hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea,trastorno de conciencia, oliguria y acidosis.trastorno de conciencia, oliguria y acidosis.Hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea,Hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea,trastorno de conciencia, oliguria y acidosis.trastorno de conciencia, oliguria y acidosis.

A todos los pacientes en estado de Shock el paso masA todos los pacientes en estado de Shock el paso masImportante es la carga rImportante es la carga rápida de volumen,ápida de volumen,EXCEPTO EN EL SHOCK CARDIOGÉNICOEXCEPTO EN EL SHOCK CARDIOGÉNICO

A todos los pacientes en estado de Shock el paso masA todos los pacientes en estado de Shock el paso masImportante es la carga rImportante es la carga rápida de volumen,ápida de volumen,EXCEPTO EN EL SHOCK CARDIOGÉNICOEXCEPTO EN EL SHOCK CARDIOGÉNICO

MEDIADORES EN EL SHOCKMEDIADORES EN EL SHOCK• EICOSANOIDES: Activación de fosfolipasa A2 produceEICOSANOIDES: Activación de fosfolipasa A2 produce

prostaglandinas, leucotrienes y Tromboxano.prostaglandinas, leucotrienes y Tromboxano.Factor Activador Plaquetario.Factor Activador Plaquetario.

• B-ENDORFINASB-ENDORFINAS

• TOXINAS BACTERIANAS: Endotoxinas. Otros: Exotoxina A,TOXINAS BACTERIANAS: Endotoxinas. Otros: Exotoxina A,enterotoxinas, hemólisis, peptidoglicanos, dipeptidoenterotoxinas, hemólisis, peptidoglicanos, dipeptidomuramil y peptidos.muramil y peptidos.

• CITOKINAS: producida por macrofagos y otras células. ComoCITOKINAS: producida por macrofagos y otras células. ComoFNT, IL 1, IL 6.FNT, IL 1, IL 6.

• ANTIGENO-CELULA BLANCOANTIGENO-CELULA BLANCO

• COMPLEMENTO: C3A, C5ACOMPLEMENTO: C3A, C5A

• NEUTROFILOS: Proteasas, radicales de Oxigeno y otras enz.NEUTROFILOS: Proteasas, radicales de Oxigeno y otras enz.

• ENDOTELIO: Endotelina, Factor relajante endotelial.ENDOTELIO: Endotelina, Factor relajante endotelial.

SEPSISSEPSISPASOS A CONSIDERARPASOS A CONSIDERAR Hacer diagnóstico y estratificar


Admisión a una UCI



¿ Qúe Catéter usar ?¿ Cuál es la vía de elección ?¿ Qué Solución usar ?¿ A que Velocidad infundir ?

La carga de volumen rapida yLa carga de volumen rapida yagresiva con una PCCP no mayoragresiva con una PCCP no mayorde 18 a 20 es el PRIMER PASO yde 18 a 20 es el PRIMER PASO yel mas IMPORTANTE.el mas IMPORTANTE.

SHOCKSHOCK

Textbook of Critical CareTextbook of Critical CareShoemaker, 3°Ed. 1995Shoemaker, 3°Ed. 1995

CATÉTERES Y FLUJO La máxima velocidad de infusión de solución EV está

determinada por el tamaño y diámetro del catéter yno por el tamaño de la vena en donde se infunde

Ec. de Hagen - Poisseulle

Q = P Pi r 8 u L

Tipo de Longitud FlujoCatéter (cm) (ml/min)

9 French 14 843

Extensión 30 220

# 14 5 195

# 16 5 150

# 16 14 91

# 16 30 54

4

FLUIDOINTRA

CELULAR

EXTRA

CELULAR

INTERS

TICIAL

VASCU

LAR

Dex 5 % 660660 340340 255255 8585

SS 1N ó L.Ringer -100-100 11001100 825825 275275

SS Hipertónica -2950-2950 39503950 26902690 990990

Albumina 00 10001000 500500 500500

Sangre Total 00 10001000 00 10001000

CRITALOIDES vs. COLOIDESPROPIEDADES VOLEMICAS

Basado en la infusión de 1 litroCritical Care Clinics, April 1993.

CLASE ICLASE I CLASE IICLASE II CLASE IIICLASE III CLASE IVCLASE IV

PérdidaPérdida < 750< 750 750 - 1500750 - 1500 1500 - 20001500 - 2000 > 2000> 2000

% vascular% vascular < 15< 15 15 - 3015 - 30 30 - 4030 - 40 > 40> 40

Frec.Card.Frec.Card. < 100< 100 > 100> 100 > 120> 120 > 140> 140

PAPA NN NN DisminuídaDisminuída DisminuídaDisminuída

PulsoPulso N ó Aum.N ó Aum. DisminuídaDisminuída DisminuídaDisminuída DisminuídaDisminuída

FRFR 14 - 2014 - 20 20 - 3020 - 30 30 - 4030 - 40 > 35> 35

DiuresisDiuresis > 30> 30 20 - 3020 - 30 5 - 155 - 15 InsignificanteInsignificante

SNCSNC Ansiedad L.Ansiedad L. Ansiedad M.Ansiedad M. Ans.y ConfusoAns.y Confuso Conf.y Letárg.Conf.y Letárg.

Remplazo (3:1)Remplazo (3:1) CristaloideCristaloide CristaloideCristaloide Cris.y SangreCris.y Sangre Cris.y SangreCris.y Sangre

Estimado de Pérdida Sanguínea y FluídosEstimado de Pérdida Sanguínea y FluídosBasado en la Presentación Inicial

Advanced Trauma Life Support, 5°Ed.1993

¿ Qúe Catéter usar ?¿ Qúe Catéter usar ?- Abocath corto, 14 ó 16 gauge- Abocath corto, 14 ó 16 gauge- Preferible dos catéteres- Preferible dos catéteres

¿ Cuál es la vía de elección ?¿ Cuál es la vía de elección ?- La vía periférica: antecubital y/o- La vía periférica: antecubital y/o yugular externayugular externa

¿ Qué Solución usar ?¿ Qué Solución usar ?- Inicialmente cristaloide- Inicialmente cristaloide

¿ A que Velocidad infundir ?¿ A que Velocidad infundir ?- A chorro hasta obtener pulso radial y/o- A chorro hasta obtener pulso radial y/o PA sistólica de 90PA sistólica de 90

SHOCKSHOCK

S H O C KS H O C KMANEJO INICIAL EN EMERGENCIA Ó MANEJO INICIAL EN EMERGENCIA Ó S.HOSPITALIZACIÓNS.HOSPITALIZACIÓN• Colocar en Semifowler 30° - 45°Colocar en Semifowler 30° - 45°

• Constatar permeabilidad de VIA AEREAConstatar permeabilidad de VIA AEREASi trastorno de conciencia severo, ausencia deSi trastorno de conciencia severo, ausencia deR. Tos ó deglución, considerar SNG ó TETR. Tos ó deglución, considerar SNG ó TET

• Evaluar Frecuencia y profundidad de RESPIRACIONEvaluar Frecuencia y profundidad de RESPIRACIONValor crítico: < 10, > 35, o superficiales.Valor crítico: < 10, > 35, o superficiales.Considerar tendencia, edad extrema, desnutrición.Considerar tendencia, edad extrema, desnutrición.Verificar presencia o ausencia de Cianosis.Verificar presencia o ausencia de Cianosis.

• Suministrar Fuente de O2 apropiado a estadoSuministrar Fuente de O2 apropiado a estadoSi se cuenta con Pulsoximeter mantener al menosSi se cuenta con Pulsoximeter mantener al menosSaturación > 90 % (Recordar limitaciones en shock)Saturación > 90 % (Recordar limitaciones en shock)

• AGA y criterio clínico para decisión de V. MecánicaAGA y criterio clínico para decisión de V. Mecánica

S H O C K S H O C K MANEJO INICIAL EN EMERGENCIA U HOSPITALIZACIÓNMANEJO INICIAL EN EMERGENCIA U HOSPITALIZACIÓNREANIMACIÓN CON FLUÍDOSREANIMACIÓN CON FLUÍDOS

• Previamente evaluar y registrar:Previamente evaluar y registrar:- Venas periféricas y Yugular a 45°: colapsadas- Venas periféricas y Yugular a 45°: colapsadas- FC, PA: Taquicárdico, Hipotensión, Ortostatismo- FC, PA: Taquicárdico, Hipotensión, Ortostatismo (Decúbito - Sentado: > 20 l/min, >10 mm Hg) (Decúbito - Sentado: > 20 l/min, >10 mm Hg)- Ap. Respiratorio: ausencia de congestión- Ap. Respiratorio: ausencia de congestión- Precordio: Taquicardico, RC moderados, NO 3° ni 4°R- Precordio: Taquicardico, RC moderados, NO 3° ni 4°R- No Quemosis (Intersticio)- No Quemosis (Intersticio)- Diuresis: Oligúrico (Sonda Vesical)- Diuresis: Oligúrico (Sonda Vesical)- Sensorio: algún grado de compromiso- Sensorio: algún grado de compromiso- Temperatura distal y llenado capilar- Temperatura distal y llenado capilar

• A través de vía periférica con 2 catéteres cortos y A través de vía periférica con 2 catéteres cortos y gruesos,gruesos,se inicia con S.Salina 0,9% ó Lactato Ringer a chorrose inicia con S.Salina 0,9% ó Lactato Ringer a chorrohasta que aparezca pulso radial o PAS >= 90 mm Hg,hasta que aparezca pulso radial o PAS >= 90 mm Hg,SIN signos de sobrehidratación ó Falla Ventricular Izq.SIN signos de sobrehidratación ó Falla Ventricular Izq.

• Si se infunden 2 Litros A CHORRO y NO respuesta inicioSi se infunden 2 Litros A CHORRO y NO respuesta iniciode DOPAMINA a no menos de 10 ug/k/min. PASE A UCI.de DOPAMINA a no menos de 10 ug/k/min. PASE A UCI.

S H O C KS H O C KMANEJO INICIAL EN EMERGENCIA Ó S.HOSPITALIZACIÓNMANEJO INICIAL EN EMERGENCIA Ó S.HOSPITALIZACIÓNREANIMACIÓN CON FLUÍDOS - CRITERIOS DE REANIMACIÓN CON FLUÍDOS - CRITERIOS DE SOBREHIDRATACIÓNSOBREHIDRATACIÓN

• Ingurgitación Yugular a 45 - 90°Ingurgitación Yugular a 45 - 90°

• FC que inicialmente disminuyó, nuevamente se incrementaFC que inicialmente disminuyó, nuevamente se incrementa

• PAS ó PAM se mantiene sin aumentar o tiende a disminuirPAS ó PAM se mantiene sin aumentar o tiende a disminuir

• Aparición de Crepitantes en bases ó aumento si existian Aparición de Crepitantes en bases ó aumento si existian conconincremento de frecuencia respiratoriaincremento de frecuencia respiratoria

• Presencia de 4° ó 3°RPresencia de 4° ó 3°R

• Sensorio no mejora más y tiende a empeorarSensorio no mejora más y tiende a empeorar

• Diuresis que había mejorado, disminuyeDiuresis que había mejorado, disminuye

• Rx Tórax muestra Congestión pulmonarRx Tórax muestra Congestión pulmonar

• Empeoramiento de perfusión periféricaEmpeoramiento de perfusión periférica



Admisión a una UCI





Admisión a una UCI



SEPTICOSEPTICO

INICIALINICIALCARDIOCARDIO

GENICOGENICOOBSTRUCOBSTRUC

TIVOTIVOHIPOVOHIPOVO

LEMICOLEMICO

ADAD

VDVD

APAP

PCCPPCCP

AOAO

ICIC

RVSRVS

RVPRVP

> 2.5> 2.5

> 1500> 1500 > 1500> 1500> 1500> 1500< 1500< 1500

< 250< 250 < 250< 250< 250< 250< 250< 250

< 90/60< 90/60 < 90/60< 90/60< 90/60< 90/60< 90/60< 90/60

3535 0 - 60 - 612 - 1812 - 180 - 60 - 6

0 - 20 - 212 - 1812 - 18880 - 20 - 2

50/850/820-25 / 0-220-25 / 0-2 25 / 12-1825 / 12-18 15-20/0-215-20/0-2

20-25/0-620-25/0-6 50 / 3550 / 35 25 / 12-1825 / 12-18 15-20/2-615-20/2-6

< 2.0< 2.0 < 2.0< 2.0< 2.0< 2.0

PARAMETROS HEMODINAMICOS EN SHOCKPARAMETROS HEMODINAMICOS EN SHOCK

MONITOREO DE LA PERFUSIÓN TISULARMONITOREO DE LA PERFUSIÓN TISULAR

GLOBALGLOBAL

• ClínicoClínico

• LactatoLactato

• VO2/DO2VO2/DO2

• Saturación S. Venosa MixtaSaturación S. Venosa Mixta

• Gradiente A-V (CO2)Gradiente A-V (CO2)REGIONALREGIONAL

• Tonometría GástricaTonometría Gástrica

• OtrosOtros

Current Opinion in Critical Care, Feb 1997Current Opinion in Critical Care, Feb 1997

Las decisiones terapéuticas Las decisiones terapéuticas basadas solo en “números” basadas solo en “números” siempre son inapropiadassiempre son inapropiadas

MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO

PVCPVCI. yugularI. yugularRx TóraxRx Tórax

PVCPVCI. yugularI. yugularRx TóraxRx Tórax

PCCPRx Tórax,

Crepitantes,

PCCPRx Tórax,

Crepitantes,

ICICConciencia,Conciencia,

Diuresis,Diuresis,Llenado Capilar,Llenado Capilar,

Temperatura distalTemperatura distalRVS

P. Arterial,P.A. Diastólica

RVSP. Arterial,

P.A. Diastólica

RVPRx Tórax,

2R pulmonar

RVPRx Tórax,

2R pulmonar

FCFC

Las decisiones terapéuticas Las decisiones terapéuticas basadas solo en “números” basadas solo en “números” siempre son inapropiadassiempre son inapropiadas

MONITOREO OXIMETRICOMONITOREO OXIMETRICO

IDO2IDO2 IVO2IVO2

ICICSat O2 HbSat O2 HbHbHbPO2PO2

LACTATO SERICOLACTATO SERICO• Fisiológicamente aceptable (metabolismo anaeróbico)Fisiológicamente aceptable (metabolismo anaeróbico)

• Buena correlación con resultados clínicosBuena correlación con resultados clínicos

• Fácil determinación y muestra pequeña de sangreFácil determinación y muestra pequeña de sangre

• Incremento puede ser por incremento de glicosisisIncremento puede ser por incremento de glicosisis

• Endotoxinas puede aun. por inh. piruvato deshidrog.Endotoxinas puede aun. por inh. piruvato deshidrog.

• Clearance retardado puede prolongar hiperlactatemiaClearance retardado puede prolongar hiperlactatemia

• Fenómeno de "Washout" durante el tratamientoFenómeno de "Washout" durante el tratamiento

• Incremento durante hemofiltración (buffer exógeno)Incremento durante hemofiltración (buffer exógeno)

• No información de flujo sanguíneo regionalNo información de flujo sanguíneo regional

VentajasVentajas

DesventajasDesventajas

TONOMETRIA GASTRICATONOMETRIA GASTRICA• Permite un acercamiento a hipoxia / isquemia regional

• Mucosa intestinal particularmente sensible a isquemia

• Mucosa intestinal particularmente de riesgo a isquemia

• Buena correlación con resultados clínicos

• Necesidad de Bloqueadores H2 ?

• Asumir que Bicarbonato sérico es igual que el intestinal

• Tubo Nasogástrico no siempre es necesario o contraindicado

• Relativamente incomodo

• Material costoso

• Influencia en la nutrición ?

VentajasVentajas

DesventajasDesventajas

SEPSISSEPSIS

PASOS A CONSIDERARPASOS A CONSIDERAR

Hacer diagnóstico y estratificarHacer diagnóstico y estratificar

Atención inicial en Emergencia y/oAtención inicial en Emergencia y/oSala de HospitalizaciónSala de Hospitalización

Admisión a una UCIAdmisión a una UCI

Ver conveniencia de Monitoreo InvasivoVer conveniencia de Monitoreo Invasivo

Medidas de Soporte Total de VidaMedidas de Soporte Total de Vida

RETO DE FLUÍDOS

Con PVC: Regla 5 – 2Con PVC: Regla 5 – 2

Si PVC es de: Si variación es de:Si PVC es de: Si variación es de: < 8 = 2OO cc/1O' < 2 = continuar < 8 = 2OO cc/1O' < 2 = continuar8–14= 1OO cc/1O' 2–5 = esperar 1O'8–14= 1OO cc/1O' 2–5 = esperar 1O' > 14= 5O cc/1O' > 5 = SUSPENDER > 14= 5O cc/1O' > 5 = SUSPENDER

Con PCCP: Regla 7 – 3Con PCCP: Regla 7 – 3

Si PCCP es de: Si variación es de:Si PCCP es de: Si variación es de: < 12 = 2OO cc/1O' < 3 = continuar < 12 = 2OO cc/1O' < 3 = continuar12–16= 1OO cc/1O' 3–7 = esperar 1O'12–16= 1OO cc/1O' 3–7 = esperar 1O' > 16 = 5O cc/1O' > 7 = SUSPENDER > 16 = 5O cc/1O' > 7 = SUSPENDER

PRESIÓN ONCÓTICA

Medición de la PO ó calcularla

PO = 2.1 (PT) + 0.16 (PT) + 0.009 (PT)

PO requerida en paciente crítico = 18 a 20

se consigue con 5.5 de PT

PO - PCCP > 8

2 3

SHOCKSHOCK

CORRECCION DE ACIDOSIS METABOLICACORRECCION DE ACIDOSIS METABOLICA

•• Cuando pH < 7.2 (ó HCO3 < 1O)Cuando pH < 7.2 (ó HCO3 < 1O) 1. Acción depresora de miocardio 1. Acción depresora de miocardio 2. Sensibiliza a arritmia 2. Sensibiliza a arritmia 3. Dilatación arteriolar – Hipotensión 3. Dilatación arteriolar – Hipotensión 4. pCO2 min 15 –> pequeñas variaciones 4. pCO2 min 15 –> pequeñas variaciones produce gran cambio en pH produce gran cambio en pH

• • Como corregir ?Como corregir ? D Dééficit = (Deseado – Medido) x peso x O.4ficit = (Deseado – Medido) x peso x O.4

• • EjemploEjemplo: Pac. 7O kg, con HCO3 = 7 ––> 15: Pac. 7O kg, con HCO3 = 7 ––> 15 Deficit = ( 15 – 7 ) x 7O x O.4 = 224 mEq Deficit = ( 15 – 7 ) x 7O x O.4 = 224 mEq 2O mEq ––––– 1 amp de HCO3 8.4 % 2O mEq ––––– 1 amp de HCO3 8.4 % 224 mEq ––––– 11 amp. 224 mEq ––––– 11 amp. La mitad en 1 hora y el resto en 4 horas La mitad en 1 hora y el resto en 4 horas

SHOCKSHOCK• Paciente fallece principalmente por disfunciones

orgánicas que progresan a fallas y que no tienen

medidas de soporte

• Por lo tanto es vital evidenciar que Disfunciones

desaparezcan rápidamente o mejor aún evitar que

se presenten

• Esto último debe ser la guía de nuestras medidas

terapéuticas

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C de C SN Aníbal MARQUINA Gálvez Jefe UCI Quirúrgica Centro Médico Naval SHOCK