Ca lâm sàng huyết khối xoang

TM não do xuất huyết giảm tiểu cầu

huyết khối(TPP)

PGS.TS Cao Phi Phong

12/2015

Bệnh án

Bn nữ 45 tuổi, nhập viện vì co giật+ yếu ½ thân tráiBệnh khởi phát cách nhập viên 17 ngày.Khởi đầu đau vùng cổ gáy, đau không liên tục trongngày, đau nhiều hơn vào buổi chiều tối, cảm giác choángváng, mỏi chân phải vẫn đi lại được, sinh hoạt được

(xét nghiệm tiểu cầu 63 ngàn, uống thuốc 02 tuần Medrol 16mg02v/ngày. Kiểm tra lại tiểu cầu 45 ngàn -> nhập bệnh viện Cà Mau)

BN điều trị tại BV 03 ngày, đột ngột đau đầu nhiều, lên cơn co giật toàn thân khoảng 5 phút. Trong cơn co giật BN xoayđầu về bên trái, co giật tay chân từng nhịp, trợn mắt, cắnlưỡi, trong cơn mất ý thức, sau cơn BN tỉnh, liệt ½ người trái

BN lên cơn co giật thêm 2 lần: 1 cơn vào ngày hôm sau và 1 cơn sau đó 3 ngày. BN điều trị ở BV Cà Mau 13 ngày, tìnhtrạng yếu liệt và đau đầu không giảm, ngày càng tăng, chuyển BV Cần Thơ, tại đây Bn được truyền 04 đơn vị tiểucầu, chụp CTScan đầu -> chuyển BV Chợ Rẫy ngày06/10/215

Tiền căn

• Khoảng 5 năm nay BN có những vết bầm tự nhiên hoặc khiva chạm chưa khám và điều trị.

• Đứt tay chảy máu cầm máu nhanh.• Kinh nguyệt bình thường, không rong kinh. • PARA 3003, triệt sản năm 29 tuổi

Thăm khám

Sinh hiệu:Mạch: 80 l/ph, HA: 120/ 80 mmHg, Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phútTổng trạng trung bình, bầm nơi tiêm chíchKhám nội khoa bình thườungThần kinh:Sức cơ tay chân trái 4/5•Babinski (+) bên trái, clonus gót (+) bên trái

Tóm tắt

BN nữ, 46 tuổi, nhập viện vì co giật + yếu ½ người trái. Bệnh ngày thứ 25. qua hỏi bệnh và khám ghi nhận:-TCCN: đau đầu, co giật.-TCTT: yếu ½ người trái kiểu trung ương-Giảm tiểu cầu trước đó

Cận lâm sàng

6/10/2015 13/10//2015

HC 3.49 tr/mm3 3.71

Hct 33.8% 37.5

Hb 112g/l 114

BC 7800/mm3 8400

TC 55.000/mm3 49000

Sinh hóa máu: bình thường

MRI đầu: Nhồi máu xuất huyết trán trái, trán đỉnh

phải. Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên

ANA: âm tínhAnti dsDNA âm tínhCác maker ung thư: bình thườngĐông cầm máu: bình thường

Chẩn đoán

1.Nhồi máu xuất huyết trán trái, trán đỉnhphải. Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên/ giảm tiểu cầu

2.TTP (Thrombotic thrombocytopenic purpura): huyết khối xuất huyết giảm tiểu cầu

Câu hỏi bàn luận

1. Bn 45 tuổi vào viện đau vùng cổ gáy, chóng mặt, mệt mõi, phát hiện tiểu cầu giãm, điều trị medrol16mg 2v /ngày ? Các nguyên nhân giảm tiểu cầu ?

2. Bn diễn tiến có cơn co giật động kinh + yếu ½ thântrái, CT Nhồi máu xuất huyết trán trái, trán đỉnhphải. Chẩn đoán HKTM não ? Các xét nghiệm chỉđịnh khi nghi ngờ rối loạn tăng đông máu?

3. Chẩn đoán hình ảnh HKTM não?

Câu hỏi bàn luận

4. Chẩn đoán TTP và điều tri ?5. Điều trị bn HKTM nảo/ TPP ?

Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu?

Giảm sản xuất tiểu cầu Tăng tiêu hủy hoặc tiêu thụ tiểu cầu Tăng sự cô lập tiểu cầu trong lá lách

Giảm sản xuất tiểu cầu

1. Nhiễm virut ví dụ: parvovirus, rubella, quai bị, thủy đậu, viêm gan C, Epstein-Barr virus và HIV.

2. Thiếu máu bất sản (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu), có thểdo nhiễm virut (parvovirus hay HIV), hay thuốc (vàng, chloramphenicol, Dilantin, valproate (Depacon), hoặc bức xạ)

3. Hóa trị ức chế tủy xương gây giảm tiểu cầu.

Giảm sản xuất tiểu cầu

4. Một số thuốc khác như thuốc lợi tiểu thiazide.5. Ung thư tủy xương hay ung thư máu (bệnh bạch cầu

ác tính) hay ung thư hạch bạch huyết (lymphoma)6. Ung thư di căn tủy xương7. Uống rượu trong thời gian dài.8. Thiếu vitamin B12 và axit folic

Tăng phá hủy hoặc tiêu thụ tiểu cầu

Nguyên nhân liên quan đến miễn dịch và không liên quan đến miễn dịch. Nhiều loại thuốc có thể gây ra giảm tiểu cầu do gây ra phản ứng miễn dịch chống lại tiểu cầu, được gọi là thuốc gây giảm tiểu cầu

-Kháng sinh sulfonamide, thuốc chống động kinh: carbamazepine, thuốc timmạch(digoxin, quinine, quinidine), acetaminophen….- Heparin gây ra một phản ứng miễn dịch chống lại các tiểu cầu dẫn đếnviệc phá hủy nhanh chóng các tiểu cầu-Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP) là tình trạng mà trong đó hệ thốngmiễn dịch tấn công các tiểu cầu. có thể làm giảm lượng tiểu cầu rất thấp

Tăng phá hủy hoặc tiêu thụ tiểu cầu

- Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) hoặc các bệnh tự miễn khác (bệnh mô liênkết) có thể gây ra phá hủy tiểu cầu.- Truyền máu và cấy ghép các cơ quan nội tạng- Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và hội chứng tán huyết uremáu (HUS):

do virus, mang thai, bệnh ung thư di căn, hóa trị.

Các biểu hiện khác: suy thận, thiếu máu (tán huyết) và sốt. HUS ở trẻ em (vi khuẩn Escherichia coli (E. coli O157: H7) gây tiêu chảynhiễm trùng)- Hội chứng HELLP ( tán huyết, tăng men gan, tiểu cầu thấp)

Tăng phá hủy hoặc tiêu thụ tiểu cầu

- Rối loạn đông máu nội mạch (DIC): biến chứng của nhiễm trùng nặng, chấn thương, bỏng hoặc mang thai.- Tổn thương hoặc viêm mạch máu (viêm mạch), và đôi khi, van tim nhân tạo có thể gây tăng phá hủy tiểu cầu khi chúng đi ngang qua.- Nhiễm trùng nặng (nhiễm trùng huyết) hoặc chấn thương đôi khi có thể gây ra sự tiêu hao làm giảm tiểu cầu (không DIC).

Các xét nghiệm rối loạn tăng đông ?

ĐƯỜNG NỘI SINH

++Ca

XII

X X a + V

Prothrombin Thrombin

Fibrinogen Fibrin

HMWKXII a

XI XI a

IX a + VIIIIX

++VIII (PL+ Ca )

++V (PL+ Ca )

Kallikrein

Ca++

VII

++TF Ca

XIII XIIIa

Cục fibrin ổn định

SƠ ĐỒ ĐÔNG MÁU

ĐƯỜNG NGOẠI SINH

Ngoại sinh

Nội sinh

Các xét nghiệm vòng đầu

1. Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick, tỉ lệ prothrombin):

Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinh

2. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT, thời giancephalin kaolin):

Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh. Có thểthay bằng xét nghiệm thời gian Howell, thời gian cephalin (PTT) nhưngkhông nhạy bằng.

3. Thời gian thrombin (TT):

Đánh giá con đường chung

4. Số lượng tiểu cầu:

Có ý nghĩa lớn trong việc phát hiện rối loạn quá trình cầm máu.

Tăng đông tiên phát

+ Thiếu hụt AT III+ Thiếu hụt heparin cofactor II+ Thiếu hụt protein C+ Thiếu hụt protein S+ Bất thường chức năng fibrinogen+ Thiếu hụt yếu tố XII+ Bất thường chức năng plasminogen+ Thiếu hụt chất hoạt hoá plasminogen+ Tăng chất ức chế hoạt hoá plasminogen

- thiếu hụt ATIII sẽ dẫn đến một tình trạng hoạt hoá protease, tạothrombin và tiếp đó là lượng fibrin được tạo ra không điều hoà được. - Proteins C and S are two vitamin K-dependent plasma proteins that work in concert as a natural anticoagulant system.

Tăng đông thứ phát

- Những bất thường dòng chảy / thành mạch:+ Bất động+ Sau phẫu thuật+ Tăng homocystein máu+ Đa hồng cầu+ Tăng độ nhớt máu+ Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)+ Các bề mặt nhân tạo (van tim nhân tạo …)

- Những bất thường tiểu cầu:+ Tăng tiểu cầu tiên phát và rối loạn tăng sinh tuỷ khác+ Tăng lipid máu (LDL)+ Đái đường+ Giảm tiểu cầu do heparin

Tăng đông thứ phát

- Những bất thường đông máu / tiêu sợi huyết:+ Bệnh ác tính+ Mang thai+ Sử dụng thuốc tránh thai+ kháng đông lupus (LA)+ Tăng fibrinogen, yếu tố VII, và yếu tố von Willebrand.

Von Willerbrand: a multimeric protein that is required for platelet adhesion

Lưu ý khi xét nghiệm tăng đông

- tuổi bệnh nhân, - tiền sử bệnh nhân, tiền sử gia đình, - vị trí huyết khối…. xác định huyết khối động mạch hay

tĩnh mạch rất quan trọng- xét nghiệm trước khi bệnh nhân được điều trị thuốc

chống đông máu. - Trong một số trường hợp, các xét nghiệm cần được tiến

hành vào lúc hết huyết khối, đã dừng điều trị thuốc chống đông ít nhất 1 tháng bởi một số chất ức chế đông máu như PS, PC, AT III thường bị giảm khi huyết khối đã được hình thành

Lưu ý khi xét nghiệm tăng đông

Xét nghiệm chẩn đoán một tình trạng tăng đông tiên phát.

1. BN huyết khối tĩnh mạch, còn trẻ tuổi, tái phát nhiều lần, có tính chất gia đình,

2. Trước hết chúng ta nên nghĩ đến một tình trạng tăng đông tiên phát gây huyết khối tắc mạch và tiến hành các xét nghiệm theo hướng này

Các xét nghiệm tăng đông

1. Số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, PT, APTT, TT, định lượng fibrinogen)

2. Định lượng AT III (huyết khối cũng đã có thể gây giảm AT III, một số trường hợp nồng độ AT III bình thường nhưng giảm chức năng nên việc xác định hoạt tính của AT III rất quan trọng).

3. Định lượng PS, PC. Đây là hai chất ức chế sinh lý phụthuộc Vitamin K nên các dẫn xuất của Coumarin nhưSyntrom… đều làm giảm nồng độ của chúng vì vậy cầnphải làm các xét nghiệm này trước khi điều trị chốngđông kháng vitamin K

4. Định lượng D-Dimer : Không thay FDP cho D- Dimernhững bệnh nhân này thường nồng độ fibrinogen tăngcao và do vậy rất dễ gây sai lạc kết quả nồng độ FDP

Kết quả

1. PT: tính theo thời gian đông: Bình thường: 10 - 14 giây.2. aPTT: tính theo thời gian đông: Bình thường: 30-40 giây.3. TT: tính theo thời gian đông. Bình thường: 14-16 giây.4. Định lượng từng yếu tố đông máu: Bình thường hoạt tính của các yếu tố

đông máu là 50-150%5. Định lượng các yếu tố kháng đông tự nhiên AT-III, Prorein C (PC), Protein

S (PS).. AT-III: AT-III bình thường: 80-120%.. PC: PC bình thường: 70-140%.. PS: PS bình thường: 60-140%.Các yếu tố kháng đông tự nhiên thường giảm ở các bệnh nhân có bệnh bẩm sinh, di truyền.

6. Định lượng các sản phẩm thoái giáng của fibrin, fibrinogen (FDP, D-Dimer)Bình thường:

FDP: < 5000 ng/LD-Dimer: > 500 ng/L

D-dimer: Fragment D-dimer; Fibrin Degradation FragmentFDP: Fibrin Degradation Products; Fibrin Split Products

Chẩn đoán hình ảnh CVT?

Chỉ định CT

Chỉ định MRI

Máu trên MRI

CVT

Căn nguyên

Bệnh sinh

Độ nặng tổn thương tĩnh mạch não tùy thuộctrên tĩnh mạch bàng hệSung huyết tĩnh mạch gây phù mô kẻ có thểdẫn tới giảm tưới máu và nhồi máu

Chẩn đoán hình ảnh

Dấu hiệu trên hình ảnh

Dense clot sign

Empty delta sign

Hình ảnh CVT trên CT

Absence of normal flow void on MRI

Venous infarction

DSA

Xét nghiệm tìm nguyên nhân CTV ?

Tìm nguyên nhân:1. Công thức máu: đa hồng cầu, giảm tiểu cầu(TTP)2. Antiphospholipid và anticardiolipin antibodies, protein S,

protein C, antithrombin III, lupus anticoagulant, Leiden factor V mutation

3. Sickle cell hay hemoglobin electrophoresis4. ESR, ANA: systemic lupus erythematosus, Wegener

granulomatosis và temporal arteritis5. Protein niệu, xơ gan…

Factor V Leiden is a variant (mutated form) of human factor V that causes an increase in blood clotting

TTP chẩn đoán và điều trị?

Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome in adults ?

Chẩn đoán

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) vàhemolytic uremic syndrome (HUS:

1. Hội chứng cấp2. Bất thường nhiều cơ quan3. Bệnh lý vi mach thiếu máu tán huyết(microangiopathic

hemolytic anemia)4. Giảm tiểu cầu(thrombocytopenia)

Chẩn đoán

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) kinh điển hay vô căn:- Bất thường tk ưu thế- Suy thận cấp nhẹ hay không có

Hemolytic uremic syndrome (HUS):- Suy thận cấp ưu thế

BN chẩn đoán TTP: hiện diện thiếu hụt nặng ADAMTS13 (activity <10 percent), dấu tk nặng và suy thận cấp, cả 2 không thường xuyên. Tuynhiên một số bn dấu tk nặng: cơn co giật động kinh, hôn mê+ suy thậnnặng: TTP- HUSNgười lớn TTPTrè em HUS ( sau tiêu chảy do E.Coli O157:H7

Lâm sàng

1.Microangiopathic hemolytic anemia 2.Thrombocytopenia, thường có purpura nhưng

không xuất huyết nặng3.Chức năng thân bình thường nhưng có thể suy

thận cấp4.Dấu thần kinh khu trú, thường dao động5.Sốt ít gặp

Lâm sàng

Bình thường

Several platelets (black arrows) and a normal lymphocyte (blue arrow) can also be seen. The red cells are of relatively uniform size and shape.

The smear shows multiple helmet cells (small black arrows), other fragmented red cells (large black arrow); microspherocytes are also seen (blue arrows). The platelet number is reduced; the large platelet in the center (red arrow) suggests that the thrombocytopenia is due to enhanced destruction

Phết máu ngoại biên

Thiếu hụt ADAMTS13

1. TTP-HUS: chẩn đoán lâm sàng và can thiệp khẩn thay huyết tương

2. Xét nghiệm ADAMTS13 không thuận tiên mọi nơi, kết quả có thể không hoàn toàn chuẩn xác

- Một protein lớn liên hệ trong đông máu, nó được tiết ra trong máu- anti-ADAMTS13 Abs tìm thấy hầu hết bn TTP vô căn và thiếu hụt ADAMTS13 mắc phải nặng

ADAMTS13 (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13)—also known as von Willebrand factor-cleaving protease(VWFCP)—is a zinc-containing metalloprotease enzyme that cleaves von Willebrand factor (vWf),

(Von Willebrand factor (vWF): glucoprotein liên quan cầm máu, thiếu hụt trong bệnh vWF và TTP, HUS. Có thể góp phần gia tăng nguycơ huyết khối)

ADAMTS13

TTP bẩm sinh

1. Congenital TTP (Upshaw-Schulman syndrome): không có hay rất thấp ADAMTS13 trong thời kỳ neonatal, childhood, not until adulthood

2. Congenital TTP: neonatal jaundice kết hợp hemolysis và thrombocytopenia, có thể chẩn đoán nhầm hemolytic disease sơ sinh hay alloimmune thrombocytopenia.

3. Nếu xuất hiện người lớn lần đầu, yếu tố thúc đẩy:- infection (eg, influenza), - pregnancy, - surgery, - pancreatitis The diagnosis of congenital TTP:

Homozygosity or compound heterozygosityfor a mutation in the ADAMTS13 gene

Tóm tắt chẩn đoán TTP-HUS

Anemia (microangiopathic hemolytic anemia) Thrombocytopenia

Increased reticulocyte percentage White blood cell count normal to increased White blood cell differential normal with no immature granulocytes

Tóm tắt chẩn đoán TTP-HUS

Peripheral blood smear

Polychromatophilic red cells (ie, reticulocytosis) Fragmented red cells (schistocytes, helmet cells) Nucleated red cells may be present, but are not numerous

Tóm tắt chẩn đoán TTP-HUS

Coagulation and Immunohematologic studies

Normal PT Normal aPTT Fibrinogen concentration normal• Fibrin degradation products not increased• Direct Coombs' test negative

Tóm tắt chẩn đoán TTP-HUS

Other laboratory studies

Markedly increased serum lactate dehydrogenase(LDH) Increased serum indirect bilirubin. Markedly reduced or absent serum haptoglobin. Serum creatinine may be increased

Điều trị

1. Nếu không điều trị, TTP-HUS ở người lớn:- Suy thận cấp không hồi phục- Thiếu hụt thần kinh tiến triển- Thiếu máu cơ tim- Tử vong

2. Tỷ lệ tử vong trước khi có thay huyết tương là 90%

Điều trị

3. Hầu hết bn điều trị TTP-HUS là plasma exchange

(removal of the patient’s plasma by pheresis and the replacement with donor plasma rather than another replacement fluid such as albumin).

4. Tỷ lệ tử vong nếu thay huyết tương ít hơn 25%

Điều trị

5. Plasma exchange có thể khởi đầu ngay cả trường hợpchẩn đoán chưa chắc chắn TTP-HUS

6. Nếu thay đổi chẩn đoán (eg, systemic infection, disseminated malignancy, malignant hypertension), plasma exchange sẽ ngưng

Điều trị

7. TTP-HUS có thể xảy ra bn nhập viện vì các bệnh khácnhư: hemorrhagic colitis, recent surgery , acute pancreatitis, hay các bệnh khác có thể trigger cơn cấpTTP-HUS

Điều trị

Mục tiêu Plasma exchange:

1. Lấy hết trong huyết tương bn autoantibody ADAMTS13 (khihiện diện) và molecular weight VWF multimers.

2. Truyền donor plasma cung cấp ADAMTS13 protease. 3. Systemic anticoagulation không điều trị trong TTP-HUS

(tuy nhiên nếu đòi hỏi kháng đông(eg, venous thromboembolism), sự hiện diện TTP-HUS không chốngchỉ định dùng kháng đông)

Câu hỏi ?