INTRODUCCIN:Como sucede con la mayora de los cnceres, se les da el nombre por la parte del cuerpo en donde empiezan. Los cnceres de crvix o cuello del tero tambin se llaman de acuerdo al tipo de clulas en donde empezaron. La mayora de los cnceres del cuello del tero son carcinomas de clulas escamosas. Las clulas escamosas son delgadas, planas, y forman la superficie del cuello uterino.El cncer de crvix o cuello uterino es diferente del cncer que empieza en otras partes del tero y requiere un tratamiento diferente.Nuestro organismo est constituido por rganos y stos a su vez por un conjunto de clulas, que se dividen de forma regular con el fin de reemplazar a las ya envejecidas o muertas y mantener as la integridad y el correcto funcionamiento de los distintos rganos. Este proceso est regulado por una serie de mecanismos que indican a la clula cundo comenzar a dividirse y cundo permanecer estable.Cuando estos mecanismos se alteran en una clula, sta y sus descendientes inician una divisin incontrolada que con el tiempo dar lugar a un tumor o ndulo.Si estas clulas adems de crecer sin control adquieren la facultad de invadir tejidos y rganos de alrededor (infiltracin) y de trasladarse y proliferar en otras partes del organismo (metstasis) se denominatumor maligno, que es a lo que llamamos cncer.Cuando las clulas tumorales, con capacidad de invadir los tejidos sanos de alrededor y de alcanzar rganos alejados e implantarse en ellos, estn ubicadas en el cuello de tero hablamos de cncer de crvix o cuello de tero.Antes del desarrollo definitivo de un cncer de crvix, aparecen cambios premalignos en las clulas, incluso aos antes. Estos cambios premalignos pueden denominarse de varias formas:displasia o neoplasia intraepitelial cervical (CIN).Este tumor maligno puede crecer de varias maneras:Crecimiento local: se puede producir por extensin directa hacia la vagina, con menos frecuencia hacia el cuerpo del tero. Asimismo, puede crecer hacia los lados invadiendo los ligamentos que unen el tero a las paredes de la pelvis. Si crece hacia delante o hacia la parte posterior puede invadir la vejiga o el recto (aunque esto es un proceso tardo).Diseminacin linftica: el tero posee una rica red de vasos linfticos que permiten el drenaje de la linfa a mltiples regiones ganglionares. Esta diseminacin linftica se realiza de forma ordenada y se relaciona con el crecimiento del tumor, es decir cuanto mayor es el crecimiento local del tumor mayor es el riesgo de invasin linftica.Diseminacin hematgena: esta diseminacin es muy poco frecuente. Cuando aparece se produce a travs de los vasos sanguneos, preferentemente hacia el hgado, los pulmones y los huesos.

Factores de riesgo: Infeccin cervical por VPH Infeccin cervical por virus herpes II Primer coito antes de los 17 aos Primer embarazo antes de 20 aos Multiparidad Pareja sexual de riesgo Nunca realizado un examen citolgico Grupo socioeconmico bajo Tabaquismo Deficiencia de folatos y vitaminas A,C y E. Inmunodepresin.

EPIDEMIOLOGA: 450 Mil casos nuevos cada ao 80% se detectan en pases pobres 2/3 partes dx en etapa avanzada Mayor incidencia en pases latinoamericanos y el caribe Mortalidad en Estados Unidos y Europa es menor. Es una ETS Elevada en trabajadoras sexuales Su factor iniciador es el HPV Se estima que casi todos los cnceres de crvix son ocasionados por el VPH y que los subtipos 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70% de los casos de cncer de crvix. La infeccin por el VPH es muy frecuente y se estima que el 80% de la poblacin adulta sexualmente activa se infecta subclnicamente por algn subtipo de este virus en su vida. La infeccin persistente por los subtipos oncognicos es la causa principal de cncer de crvix, siendo los de ms alto riesgo los subtipos 16, 18, 31, 33 as como 35, 39 y 45 (Que a su vez se asocian a displasia moderada, severa y cncer de crvix); mientras que los de menor riesgo (subtipos no oncognicos) son los 6, 11, 40, 42, 43, 54, etc. Recientemente se ha implementado en nuestro pas la vacunacin contra el VPH, utilizando la vacuna tetravalente (que incluye los subtipos 16, 18, 6 y 11), de all que es importante conocer la situacin de la infeccin por el VPH en mujeres. Actualmente, no se cuenta con estudios de prevalencia de infeccin por el VPH en mujeres a nivel nacional. Las estimaciones disponibles de la OMS/Institut Catal d Oncologia publicadas en el Summary report on HPV and cervical cancer statistics in Peru 2010 asignan una prevalencia de infeccin por VPH del 7.5% en mujeres de la poblacin general peruana con citologa normal y una prevalencia de los subtipos 16 y 18 del 3.8%. Asimismo, la prevalencia estimada de los subtipos 16 y 18 de VPH en mujeres con cncer de crvix fue de 68.3%. Se tienen estudios disponibles en algunas poblaciones de mujeres. Una investigacin realizada en la primera mitad de la dcada de 1990 por el Centro de Investigacin Maes Heller en mujeres en edad frtil de un rea urbanomarginal de Lima encontr una prevalencia de infeccin por el VPH de 20.2%. Otro estudio realizado el ao 2001 en estudiantes de educacin superior de 18 a 26 aos de dos universidades y de un instituto superior de Lima, encontr una prevalencia de infeccin de 8.4%. Un estudio reciente en un establecimiento de la amazona peruana (2011), en una muestra de 5435 mujeres entre los 25 y 49 aos, que acudieron a tamizaje de cncer de crvix, encontr una prevalencia de infeccin VPH de alto riesgo de 12.6%. Sin embargo, la interpretacin de estos datos debe ser cuidadosa debido a las diferentes metodologas de deteccin del VPH empleadas.

METODOS DIAGNOSTICOS Y ESTADIFICACIN:Una vez que se realizan el interrogatorio y el examen fsico completo, y ante la sospecha, es necesario evaluar a las pacientes mediante colposcopia para nueva toma de citologa (PAP) y la toma de biopsia dirigida. En caso de colposcopia insatisfactoria, hay que realizar un cepillado dentro del cuello para descartar el origen endocervical de la lesin. Si una lesin es visible, se realiza citologa cervicovaginal y biopsia representativa de la lesin; el curetaje endocervical fraccionado se debe practicar cuando la citologa es positiva a malignidad pero la lesin no es visible. Si durante la exploracin fsica se documentan adenopatas sospechosas, se corrobora su presencia mediante biopsia por aspiracin con aguja fina.

Ante un tumor local avanzado (EC Ib2 a IVa), se agregan pruebas de funcionamiento heptico y TC a los estudios rutinarios y, en caso del EC IIIb o IVa, se prefiere la IRM para evitar la nefrotoxicidad potencial del estudio tomogrfico con contraste, ante la posibilidad de una uropata obstructiva. Se puede obviar la urografa excretora ya que la TC o la IRM permiten evaluar el estado ganglionar y la extensin tumoral local, as como las caractersticas del sistema urinario. La cistoscopia y la rectosigmoidoscopia se solicitan cuando existe sospecha clnica o por TC o IRM de afeccin vesical o rectal. Cuando se identifican adenopatas retroperitoneales extraplvicas por TC o IRM, se lleva a cabo la biopsia guiada para confirmacin histolgica y mejor planeacin del tratamiento.

El sistema propuesto por la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO; 2000) es de carcter clnico, ya que la etapa se establece mediante los datos que resultan de la exploracin fsica y los estudios paraclnicos.

Puesto que la asignacin de la etapa se basa en datos clnicos, se requiere experiencia para que sea reproducible y confiable. Las herramientas para la estadificacin son inspeccin, palpacin, colposcopia, legrado endocervical, cistoscopia, rectosigmoidoscopia, urografa excretora y radiografa del trax. Pero con fines de evaluar mejor la extensin de la enfermedad, si esto se traduce en informacin que signifique un cambio en el tratamiento, se practica la TAC o IRM en los carcinomas avanzados (III y IV), aunque en forma selectiva. La sospecha de invasin a vejiga, recto, o ambos, debe confirmarse por biopsia. El edema buloso supone slo en ocasiones presencia de invasin de la vejiga.

TRATAMIENTOS:Estado I A1: Histerectoma extrafacial ampliada a vagina. Nivel de Evidencia Ia - Grado de Recomendacin A Histerectoma Radical Modificada ms diseccin de ndulos linfoides plvicos, si hay invasin linfovascular. Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin A En pacientes con contraindicacin quirrgica se puede usar radioterapia intracavitaria a dosis de hasta 75Gy (de baja tasa de dosis, hospitalaria por 72 horas) o 7 Gy en 7 sesiones (de alta tasa de dosis, ambulatoriamente). Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin B Estadio I A2: Histerectoma Radical Modificada con diseccin de ndulos linfoides plvicos (histerectoma tipo II). Nivel de Evidencia Ia- Grado de Recomendacin A Pacientes con contraindicacin quirrgica recibirn radioterapia externa a pelvis con dosis: 45-50 Gy mas braquiterapia intracavitaria dosis de 85Gy (baja tasa de dosis) y 6 Gy en 5 sesiones (alta tasa de dosis). Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin B Estado I B1: Histerectoma Radical Modificada con diseccin de ndulos linfoides plvicos (histerectoma tipo III). Nivel de Evidencia Ia- Grado de Recomendacin A Pacientes con contraindicacin quirrgica recibir radioterapia externa a pelvis con dosis: 45-50 Gy mas braquiterapia intracavitaria dosis de 85Gy (baja tasa de dosis) y 6 Gy en 5 sesiones (alta tasa de dosis). Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin B Radioterapia externa con quimioterapia concurrente basada en sales de platino. Nivel de Evidencia Ic Grado de Recomendacin B Estado I B2: Radioterapia externa con quimioterapia concurrente basada en sales de platino. Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin B Pacientes no tributarios de tratamiento con sales de platino, recibirn radioterapia externa a pelvis con dosis: 45-50 Gy mas braquiterapia intracavitaria dosis de 85Gy (baja tasa de dosis) y 6 Gy en 5 sesiones

Estados I B2 Bulky, IIA (>4cm), IIB, IIIA, IIIB y IVA: a) Radioquimioterapia: Quimioterapia basada en sales de platino (CISPLATINO 40 mg/m2 infusin de 1 hora semanal por 6 aplicaciones), con radioterapia externa a dosis de 50.4-60 Gy; complementando con Braquiterapia 85 Gy (baja tasa de dosis). Si la paciente no es candidata a tratamiento complementario con braquiterapia:b) En Estado IIB, se puede adicionar 10Gy 20Gy al lado parametrial afectado (tratamiento pendular o en arcos). Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin A c) EC III, el tratamiento de eleccin es radioterapia externa dosis 55 Gy y dosis adicional al lado afectado hasta 65 Gy. Si responden a quimioradioterapia, recibirn braquiterapia intracavitaria dosis 90 Gy (baja tasa), si no braquiterapia intracavitaria y recibir radioterapia parametrial 10 Gy 20Gy. Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin A Estadio IVB: a) No existe tratamiento quimioteraputico estndar que proporcione paliacin sustancial. Estas pacientes son candidatas para estudios clnicos.b) La radioterapia puede emplearse para paliar la enfermedad primaria o las metstasis distantes. c) La quimioterapia puede incluir: cisplatino, ifosfamida, paclitaxel, combinaciones como ifosfamida mas cisplatino, gemcitabina mas cisplatino, paclitaxel mas cisplatino o irinotecan. Nivel de Evidencia Ib Grado de Recomendacin A

COSTO DE TRATAMIENTO EN EL PER:La Estructura de Costos de los actos mdicos que requiere el tratamiento del cncer de cuello uterino ha sido confeccionada sobre la base del tratamiento standard de la enfermedad en sus diferentes estados clnicos. El sistema de tarifas SEGUS que le pone valor a cada acto mdico ha sido aplicado a esta plantilla para obtener el costo del tratamiento por paciente de cada estado de la enfermedad. Como se sabe en el SEGUS consideran 3 niveles de precios, siendo el nivel C el menor; los establecimientos privados de salud han convenido en usar adems una tarifa social que es la C Menos 30, es decir el valor ms bajo que se le puede asignar a una prestacin. Este sistema de tarifas ha sido aplicado en este trabajo debido a que se desconocen los costos por acto mdico en el sistema de prestacin de salud estatal.

Los resultados de la aplicacin de estos factores segn la modalidad de tratamiento para cada estado de CCU, han sido consolidados en las tablas. De acuerdo a estos clculos con tarifas muy conservadoras, el costo del tratamiento quirrgico de un caso CCU estado IA sera S/. 5,638.81; el tratamiento con radioterapia externa y braquiterapia para los casos de CCU IB, II y III tendra un costo de 10,490.29 soles por paciente, y la radioterapia paliativa de los casos de CCU estado IV, S/. 5,882.00. (SIN IGV)

COSTO DEL ESQUEMA DE TRATAMIENTO DEL CANCER DE CERVIX:

Precios de diversos medicamentos:

BIBLIOGRAFA: Gmez H, Garca MG. MANUAL DE ONCOLOGIA. McGraw Hill; 2013. 1336 p. Ramos WC, Venegas DR. ANALISIS DE LA SITUACION DEL CANCER EN EL PER 2013. Lima Ministerio de Salud, Direccin General de Epidemiologa; 2013. 106 p. Ortega FR. GUA DE PRCTICA CLNICA CNCER DE CUELLO UTERINO. Seguro Social de Salud Essalud. Lima Per. 2011. 44 p. Guitirrez SP. Costos de Tratamiento en Per. Oficina de Coordinacin Amrica Latina y el Caribe. Lima Per; 2009. 23 p.LINKOGRAFA: https://www.aecc.es/SobreElCancer/CancerPorLocalizacion/Cancerdecervix/Paginas/incidencia.aspx http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2004/ene-feb04/29-33.html