LESIONES PREINVASORAS Y CÁNCER DE CUELLO

UTERINOCURSO PREPARATORIO DE

INGRESO A RESIDENCIAS MÉDICAS

FABIÁN GÓMEZ BALANGIONE

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• Mujer de 27 años, sana, nuligesta, vida sexual desde los 19, usa anticonceptivos desde hace 2 años. Control ginecológico anual desde los 22. Último Pap informa LIE-AG / HPV.

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• Displasia: cambios anormales en el epitelio escamoso nativo o metaplásico del cervix.

Caracterizada principalmente por alteraciones de la maduración celular, incremento de las mitosis y alteraciones de la morfología nuclear, asociados a cambios arquitecturales

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• OMS: Lesión en la cual parte del espesor del epitelio está sustituido por células con grados variables de atipia.

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DIFERENTES NOMENCLATURAS CITOLÓGICAS

Displasia/ CIS C.I.N. Bethesda

Normal Normal Dentro de los límites normales

Atipia benigna Atipia inflamatoria

Cambios celulares benignos

Células atípicas Atipia escamosa A.S.C.U.S.

Displasia leve C.I.N. I LIE BAJO GRADO

Displasia moderada

C.I.N. II LIE ALTO GRADO

Displasia severa – CIS

C.I.N. III LIE ALTO GRADO

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PATOGENIA

LESIONES INTRAEPITELIALES

SUBSTRATO

Epitelio Metaplásico o Células de Reserva

AGENTE ETIOLÓGICO

H.P.V.

COFACTORES

Hormonales

Tabaco

Inmunidad

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ROL DE H.P.V.

• Presente en 95% de las lesiones (preinvasoras y cáncer)

• Factor de riesgo mayor• 100 tipos –25 afectan el cervix – Tipos

alto y bajo riesgo• Cuántos HPV (+) harán LIE-AG /

Cáncer?• La mayoría de los HPV alto riesgo no

desarrollan LIE

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ROL DE H.P.V.

• Subtipos o Variantes de alto riesgo (mutantes)

• Respuesta inmunitaria determinada genéticamente (HLA-II)

El verdadero riesgo es la infección persistente o reiterada

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DIAGNÓSTICO

• Colpocitología o citlogía vaginal o test de Papanicolau o Pap test (Screening)

• Colposcopía• Biopsia dirigida

DETECCIÓN DEL H.P.V.

• Southern Blot• Hibridización in

situ• Dot Blot (Vira Pap)• Captura de

Híbridos• P.C.R.

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HISTORIA NATURAL

Regresa

Persiste

Progresa CIS

Ca. Invasor

CIN I 57 32 19 1

CIN II 43 35 22 5

CIN III 32 56 -- > 12

Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia – a critical review -. Int J Gynecol Pathol 1993; 12:186-92

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HISTORIA NATURAL DE LAS L.I.E.

• 35% Regresan ¾ NO PROGRESAN

• 40% Persisten

• 25% Progresan ¼

PROGRESAN < 1% Cáncer

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TIEMPO DE PROGRESIÓNNormal -----------CIN I ------------- 1.62 a.Normal ---------CIN II – III -------- 2.20 a.Normal ------------- CIS ------------ 4.51 a.

(Di Saia)

CIN I---------------- CIS --------------86 m.CIN III-------------- CIS ---------------12 m.

(Richart)

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• Mujer de 42 años, G3P2A1, fumadora, nunca realizó Papanicolau. Se presenta en guardia ginecológica por sinusorragia.

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• Biopsia de cervix: Carcinoma epidermoide invasor moderadamente diferenciado

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CÁNCER DE CERVIX

• 2° neoplasia femenina más común• Incidencia y mortalidad variables • Pasible de diagnóstico precoz• El screening ha disminuido mortalidad• Firme asociación con H.P.V.

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Factores de riesgo

• Múltiples parejas• Tabaquismo• Multiparidad• Uso de contraconceptivos orales• Inmunodeficiencia• Deficiencias dietarias• Irradiación pélvica previa

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CÁNCER DE CERVIXDiagnóstico

• Colposcopía• Biopsia dirigida• Curetaje endocervical• Cono biopsia

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CÁNCER DE CERVIXTIPOS HISTOLÓGICOS

• Carcinoma epidermoide (80%)

• Adenocarcinoma

• Otros

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MÉTODOS DE ESTADIFICACIÓN• Examen clínico

• Pielografía intravenosa• Cistocopía Estadios avanzados• Rectosigmoidoscopía

• T.A.C.: ganglios – Estadios avanzados – No de rutina

• R.N.M.: volumen tumoral – invasión parametrial – ganglios

• P.E.T.

• Videolaparoscopía: afectación ganglionar / operabilidad

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ESTADIO I

El tumor está confinado al útero• IA 1- 2• IB 1- 2

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I-AEnfermedad microinvasiva con una lesión

no visible groseramente

• A1 < 3 mm de profundida y < 7 mm de superficie

• A2 > 3 mm y < de 5 mm de profundidad y < 7 mm de superficie

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I-BTumor mayor que IA, o

groseramente visible, confinado al cervix

• B1: < de 4 cm de diámetro • B2: > de 4 cm de diámetro

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ESTADIO II

El tumor se extiende fuera del útero, pero no involucra la pared de la pelvis ni tercio inferior de vagina

A – Tercio superior de la vagina, sin parametrios

B – Extensión lateral a parametrios

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ESTADIO III

Involucra el tercio inferior de la vagina o la pared lateral de la pelvis, o causa hidronefrosis.

A – Compromete el tercio inf. de la vagina.

B – Compromete la pared lateral de la pelvis.

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ESTADIO IV

Infiltración local extensa o diseminación a distancia

A- Compromiso rectal o vesical

B- Metástasis a distancia

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• Estadio I – B – 1• Rx tórax normal• RNM no invasión parametrial ni

adenopatías pelvianas ni lumboaorticas

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CIRUGÍA DEL CÁNCER DE CERVIX

Histerectomía Radical tipo Wertheim – Meigs (incluye linbfadectomía pelviana total y manguito

vaginal)

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PAUTAS TERAPÉUTICAS• IA1 (sin invasión linfovascular) - Conización cervical con márgenes libres - Histerectomía total simple

• IA2 Histerectomía radical modificada (Piver II)

• IB –IIA: Histerectomía radical (Piver III) Radioterapia combinada

• Radioterapia postoperatoria: ganglios, parametrios, márgenes

• IB2: Quimioterapia neadyuvante (CDDP) + Cirugía

• IIB – III - IVA: Radioterapia radical (Megavoltaje)