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Cancer du pancréasBilan d’extension

Résécabilité

COILLY AudreyDES Hépato-gastro-entérologie

7 décembre 2007

Responsable: Pascal Hammel

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Introduction

Seule une résection chirurgicale peut apporter une survie prolongée (5 à 20% à 5 ans)

Moins de 20% de tumeurs résécables lors du diagnostic

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Enjeux du bilan pré-thérapeutique

1/ Ne pas envisager de résection chez les malades qui n’en tireraient aucun bénéfice

2/ Ne pas récuser à tort un malade pour des raisons d’ordre général ou sur des critères de non-résécabilité incorrects

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Critères d’opérabilité et de résécabilité

Extension:1. Locorégionale2. Ganglionnaire3. Vasculaire

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Critères d’opérabilité

Mortalité post-opératoire > 10%Insuffisance cardiaque, pulmonaire, rénale

Huguier. Am J Surg 1999;177:257-65

Ni le terrain, ni l’âge ne constitue un critère formel de non-opérabilité.

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TNM (AJCC 2002, 6ème version) Tumeur (T) :

– Tx : renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive – Tis : carcinome in situ – T1 : tumeur limitée au pancréas inférieure ou égale à 2 cm dans

son plus grand diamètre – T2 : tumeur limitée au pancréas supérieure à 2 cm dans son plus

grand diamètre – T3 :tumeur s'étendant au-delà du pancréas mais sans envahir le

tronc coeliaque ni l'artère mésentérique supérieure. – T4 : tumeur étendue au  tronc coliaque ou à l'artère

mésentérique supérieure (tumeur primitive non résécable). 

Adénopathies (N): L'examen d'au moins 10 ganglions est souhaitable.

– Nx : renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales

– N0 : pas de  métastase ganglionnaire régionale – N1 : envahissement des ganglions lymphatiques régionaux

Métastases viscérales (M): – M0 : pas de métastase,  – M1 : présence de métastase(s) à distance

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Extension vasculaire

Extension artérielle

au tronc cœliaque,

à l’artère hépatique,

à l’artère mésentérique supérieure

= CI formelle

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Extension vasculaire

Tronc porte, Veine mésentérique supérieure, Artère splénique Possiblement résécables

Si et seulement si:

- Moins de la moitié de la circonférence veineuse est concernée

- Pas de thrombose complète

- Pas de circulation veineuse collatérale

Harrison, Ann Surg. 1996;224:342Bachellier, Am J Surg. 2001;182:120

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Envahissement du Tronc Porte

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Extension ganglionnaire Les ganglions à proximité de la tumeur n’ont pas

la même valeur pronostique que ceux de l’axe mésentérique ou para-aortique

Ishikawa, Surgery. 1997:121;244

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Le bilan d’extension

2 objectifs:1/ Recherche de

métastases2/ Extension loco-

Régionale

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Clinique et biologique

Douleur solaire Mauvais pronostic de résécabilité

AGA Gastroenterology 2005;117:1464-84

Marqueurs tumorauxCA 19-9 > 150UI/ml: VPP pour le diagnostic de non-résécabilité de 88%

Schlieman Arch Surg 2003;138:951-55

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Imagerie

Evolution rapide, études comparatives anciennes caduques

Tous les examens sont opérateur-dépendants

Zins. J Radiol 2005;86:759-80

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Echographie abdominale

Pour les métastases:

Permet la détection de 70 à 80% de méta hépatiques

Peu performante pour l’évaluation ganglionnaire

Evaluation locale:

Sensibilité>90% pour l’atteinte de la VMS mais aussi l’AMS

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Echographie

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Tomodensitométrie Acquisition hélicoïdale multibarette

- 3 temps: sans injection, temps artériel et portal

- Après ingestion d’eau- Coupes fines sur le pancréas- Reconstruction en coupes frontales

Se et Sp ~ 80% pour le diagnostic de résécabilité

Bipat. J Comput Assist Tomogr 2005;29/438-45

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Tomodensitométrie

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Tomodensitométrie

Envahissement vasculaire

Se: 80-91%Sp: 89-100%

Artériel>Veineux

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Tomodensitométrie

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Tomodensitométrie

Envahissement ganglionnaire

Se: 54 à 77%

Médiocre

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Tomodensitométrie

Recherche de métastase: Se ~ 75%

Lésions 2 à 10mm sous-capsulaires: responsables de plus de 40% des échecs du diagnostic de résécabilité

Faible Se pour la carcinose péritonéale

Maire Pancreatology 2004; 4(5):415-6

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Tomodensitométrie

LimitesTumeur < 2 cm

Tumeur infiltrante

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Echo-endoscopie

Examen de référence dans les années 90

Se pour le staging T: 69 à 92% Se pour l’envahissement veineux:

66-100% Moins bon pour l’envahissement

artériel Se pour l’envahissement

ganglionnaire: 70%

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Echo-endoscopie

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Autres techniques

IRMGradient tumeur/pancréas importantSensibilité moindre que TDM hélicoïdale multibarette

Artériographie PET-Scan

Dans le cadre de protocole

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Place de la laparoscopie

+/- lavage péritonéal avec cytologie

But: éviter laparotomie inutile Rattrape le diagnostic de non-résécabilité

dans moins de 10% des cas Proposition:- TDM douteuse- Tumeur>3cm- CA 19-9>1000UI/ml

Wray. Gastroenterology 2005;128:1626-41

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Arbre décisionnelCancer du pancréas

Métastatique d’emblée

Arrêt des explorations

Traitement palliatif

TDM hélicoïdale multibarrette

Doute

Echoendoscopie

Tumeur de petite taille ou infiltranteAtteinte ganglionnaire

Laparoscopie

Grosse tumeurPossible métastase