CANCERPULMONAR

Dra Patricia Calle CastilloMedicina Interna

El cáncer de pulmón es una enfermedad neoplásica de lamayor trascendencia, ya que, si bien durante tiempo seconsideró un proceso relativamente raro, en muchos paísesha pasado a ser el más frecuente de los tumores malignos.

El cáncer broncopulmonar o broncógeno, pues también sedenomina así atendiendo a su origen, es en general más frecuente en el varón que en la mujer, con una proporcióncambiante según los autores y países.

Factores de Riesgo Consumo Tabaco: 80-90%, x 20-30v, 25% T.Pasivo.

Ca Cel.Escamosas bien dif, Ca Cel Peq, Ca Cel Grand, AdenoCa

Edad Creciente: >30a ( H > M : 2/ 1 ) Exposiciones Ocupacionales: , Radón ; 10%, Arsenico,

Niquel, Cromo Asbesto, Berilio, Cadmio, Gas, mostaza, pesticida y uranio

Esposicion al Asbesto Dieta : Rica en antioxidantes ( efecto protector ) Fibrosis Pulmonar Difusa: Ca cicatriciales, 10% Enf Pulmonar Obstructiva Cronica Predisposicion genetica

Factores Etiológicos y Predisponentes

1.- Arsénico2.- Potasio Radiactivo3.- Niquel4.- Hidrocarburos

A ) Cantidad de Cigarrillos al día B ) Cantidad consumida a lo largo de la vida

Exposición a sustancias Radiactivas

Energía Nuclear

Clasificacion Histopatologica

1.- Carcinoma Escamoso ( 30 % ):A ) Papilar B) De células claras C ) De células Pequeñas D ) Basaloide

2.- Adenocarcinoma : 30 %A) Carcinoma Bronquioalveolar

3.- Carcinoma de Células Grandes

4.- Carcinoma Adenoescamoso

5.- Carcinoma Sarcomatoide

6.- Tumor Carcinoide

Clínica

Aproximadamente el 5-10 % de los pacientes son asintomáticos.

En el 90-95 % restante, los síntomas se presentan en relación con el tamaño y el asiento del tumor, su extensión intratorácica o a distancia y la posible

aparición de síndromes paraneoplásicos.

La tos es el síntoma mas frecuente

•Cambios en las características habituales de la tos•Tos asociada a sibilancias inspiratoria unilateral•Expectoración Mucosa muy abundante•Disnea •Hemoptisis •Derrame Pleural •Fiebre •Absceso Necrótico Tumoral•Síndrome Constitucional

Manifestaciones Clínicas debido a la Extensión Intratoracica

1.- Tumor de Pancoast2.- Disfonia3.- Elevación del Hemidiafragma4.- Dolor torácico Persistente5.- Derrame Pleural 6.- Síndrome de Vena Cava 7.- Derrame Pericardico 8.- Disfagia

Manifestaciones Clínicas debido a la Extensión Extratoracica

30 % de los pacientes presentan síntomas de diseminación metástasica

Localización Frecuente : SNC , Huesos , glándulas suprarrenales , hígado , pleura .

SNC : Supratentorial > lóbulos frontales ; síntomas de hipertensión intracraneal y focales

Huesos : Esqueleto Axial ( columna , costillas , pelvis , fémur )

Tumor del Surco Superior (Pancoast)

T. Apex o Proximidades Carcinoma del Surco Sup/ de la entrada Toracica / Apical

Sd. Pancoast:

Afectation del Plexo Braquial y Ganglios SimpaticosDolor HombroDolor Radicular: VIII Cerv - I, II ToracicoSd. Horner: Ptosis, miosis, anhidrosis, Enoftalmos

• Masa Apical 60%• Engrosamiento Pleural

apical Asim >5mm (Casquete Apical) 40%

• Destruccion Osea 25%

Representa el 30 % de los tumores malignos del pulmón y es el mas común en el varón. Mas del 90 % de los casos se dan en fumadores .

Se originan en bronquios principales y crecimiento lento y los síntomas es relacionado con la obstrucción bronquial .

Produce una marcada respuesta en el tejido pulmonar del huesped con presencia de infiltrados linfoplasmocitarios y celulas gigantes

multinucleadas

Carcinoma Escamoso

Carcinoma de Celulas Escamosas

30% Cancer Pulmon Fuertemente asociado al Tabaco 65% surge de los bronquios principales, lobares o

segmentarios

Masa Endobronquial polipoideaObstruccion BronquialInfiltracion de la pared bronquialInvasion Local Pulmon, vasos adyacentesMasa Hiliar

Sintomas precoces ( localizacion proximal y endobronquial )

Dx: citologia de esputo antes de ser visibles Rx Metastiza tardiamente Pronostico relativamente bueno Comun: Atelectasia y Consolidacion, impactacion

mucoide y bronquiectasias 30% en periferie como NPS o Masa; Necrosis central,

cavitacion

AdenoCarcinoma

Mas frecuente: 30-35% Asociacion debil con tabaquismo Surgen en epitelio bronquiolar o alveolar Diferenciacion glandular Metastasis precoz:

> SNC, GSupraRenales, Higado, Hueso

75% originan Periferie NPS Pocos casos dentro de vias aereas apicales Mas en Lobulos Superiores

Asociado a Fibrosis PulmonarFibrosis Pre existente: CicatricialRx Desmoplasica en Pulmon circundante

Rx Torax: Poco definidos, margenes irregulares

TC: Nodulo redondo, ovalado, margen irregular, espiculado (x fibrosis)Subpleural: cola pleuralBroncograma aereo dentro noduloNecrosis central comun

ADENOCARCINOMA

Peripheral

ADENOCARCINOMA

Small

Carcinoma Bronquiolo Alveolar

40% CBA Afect.Pulm Difusa• Consolidacion Parcheada, Lobar o Difusa con Broncog aereo

(60%)• Nodulos Multiples mal definidos (30%)• Opacidades en vidrio esmerilado, parcheadas, lobares o

difusas (10%)

Carcinoma BronquioloAlveolar

Subtipo Bien diferenciado del AdenoCarcinoma

Nodulos Perifericos No asociado con invasion de pleura, vasos

o estroma pulmonar No Linfadenopatias ni metastasis a

distancia < 5% Tumores pulmonares Malignos

Localizado, Pronostico muy bueno

Looks like pneumoniabut won’t go away

BRONCHIOLOALVEOALR CELL CARCINOMA

Airbronchogram

Multifocal

BRONCHIOLOALCEOLAR CELL CARCINOMA

Air space disease

BAC

Carcinoma Células Pequeñas

15 a 20% de T 1rios Pulmon Celulas pequeñas, tamano parecido a

linfocitos, , con citoplasma escaso Causa comun Sd Paraneoplasico Fuertemente asociado con Tabaquismo Origen en celulas neuroendocrinas??

CarcinoideCarcinoide AtipicoCarcinoma de Cel.Pequeñas

Carcinoma NeuroEndocrino

Se produce en Bronquios Principales o Lobares

Extensa invasion peribronquial Grandes masas hiliares o parahiliares Tumores de > tamaño que comprimen

bronquios Atelectasia asociada Marcado agrandamiento de GL Mediastinicos Causa comun de Sindrome VCS <5% Nodulo Pulmonar

Metastiza a distancia rápido (90% al Dx, Est IV) no Qx

Radiosensible Mal Pronostico

SMALL CELL CARCINOMA

Large mass

Exámenes Auxiliares

Radiografía de Tórax

1.- Ensanchamiento Hiliar2.- Atelectasia 3.- Condensación Distal por Retención de Secresiones Bronquiales

Carcinoma de Células Pequeñas : 80 % Loc. ParahiliarCarcinoma Escamoso : Masa central de gran tamaño Adenocarcinoma : Nódulo o Masa de distribución periférica

TAC Tórax

Técnica de elección para la evaluación de la lesión

neoplasica y su extensión intratoracica

Permite definir el tamaño , localización y las características de la lesión primaria

La inyección de constraste ayuda a la detección de adenopatías mediastinicas y posibles metastasis .

TC

- Uso de contraste permite evaluar el NPS en forma dinámica:

El grado de realce está directamente relacionado con la vascularización del nódulo,siendo mayor en los malignos.

Análisis Citologico del Esputo

Fibrobroncoscopia

Punción Pulmonar Transparietal

Evaluacion de la Extension Tumoral en Carcinoma de no celulas Pequeñas

1.- Evaluación de la extensión tumoral Intratoracica 2.- Evaluación de la extensión Tumoral Extratoracica 3.- Datos Semiologicos y de laboratorio indicativos de la presencia de metastasis .

Datos Semiológicos y de Laboratorio indicativos de la presencia de Metastasis en el Cáncer de Pulmon

Sintomas

Constitucionales : Perdida de PesoMusculoesqueleticos : Dolor Óseo , dolor torácicoNeurológicos : Cefalea , sincope , convulsiones , alteraciones de conciencia

Signos

Adenopatias ( supraclaviculares ; escalenas )Disfonia Signos de compresión de la Vena cava SuperiorHepatomegaliaDolor óseo localizado a la palpación Lesiones cutáneasPapiledema , signos neurológicos focales

Laboratorio Hematocrito < 40 % en varones y 35 % mujeresElevación de Fosfatasa Alcalina , enzimas hepáticas , calcio Hipoalbuminemia

METASTASIS PULMONAR

Su aspecto radiológico no depende de la naturaleza del tumor primitivo sino de su forma de propagación.

Vías de diseminación : - Hematógena - Canales linfáticos - Endobronquial

VIAS DE DESIMINACIÓN :

- Hematógena : las embolias tumorales se originan en una invasión tumoral de las venas sistémicas y alcanzan el corazón derecho y el lecho capilar pulmonar por vía de la cava.

VIAS DE DISEMINACIÓN :

- Canales linfáticos : Linfangitis carcinomatosa

Fcte : Cáncer de mama,páncreas,estómago, tiroides y próstata.Las lesiones proliferan atraviesan la pared

vascular y alcanzan los linfáticos .La proliferación tumoral crea un nódulo q puede ser obstructivo y causar dilatación proximal del linfático q a veces se asocia a edema y fibrosis (tabiques interlobulillares y a lo largo de los ejes broncovasculares).

Otro mecanismo de la L.C es linfangitis retrógrada ,debido a la existencia de un obstáculo al flujo linfático en el hilio o en el mediastino se produce una colonización tumoral retrógrada(ca de mama,pulmón y enf de Hodgking).

VIAS DE DISEMINACIÓN : - Vía endobronquial : mecanismo de difusión . Son raras . Producen obstrucción de vía aérea . Ocurren : cáncer bronquioloalveolar,ca de

vías aéreas sup. (papilomatosis laringotraqueal),

tumores sólidos del riñon, mama, colon, recto,melanoma.

ASPECTOS RADIOLÓGICOS : - METASTASIS NODULARES : . Nódulos de tamaño y número variable . Puede ser única o múltìples y suelen ser bilat. . Localización : bases y periferie del pulmón (subpleural) . Forma : esféricos,bordes netos y regulares . Cavitación (4%) : paredes gruesas o finas fcte en ca epidermoide cervicofacial,ca de origen

genital de la mujer y sarcoma. También en la quimioterapia

- Hemorragia perinodular : Nódulos irregulares y borrosos ( coriocarcinoma,ca de tiroides).

- Calcificaciones : ocurre en el seno de algunas lesiones metastásicas.

fcte metastasis de osteosarcomas .

- Neumotórax : secund a nód. Metástasicos periféricos (fcte sarcomas ) .

- Nódulo miliar : fcte (tipicas : ca- de tiroides, también mama,riñon y melanoma)

http://radiology.rsna.org/content/239/1/34/F24.large.jpg

paciente con un coriocarcinoma que acudió por hemoptisis masiva. A: en la tomografía computarizada de tórax se observan múltiples nódulos pulmonares hemorrágicos con el signo del halo, que coalescen en los segmentos posteriores del pulmón derecho.

- LINFANGITIS CARCINOMATOSA : . Linfangitis bilateral : ca de estómago,

páncreas ,próstata,riñon,mama y pulmón . Patrón intersticial . Lineas kerley A y B . Derrames pleurales o engrosamiento

cisural . Adenopatia hiliar bilateral y mediastinica

(fcte ca del abdomen sup) . Fase tardía : hay invasión alveolar

Linfangitis carcinomatosa :- Linfangitis unilateral : . Poco fcte . Ca de pulmón y mama . Presencia de lineas kerley en base

pulmonar homolateral (obedece a linfangitis carcinomatosa distal al tumor)

Rx tórax de apariencia normalTc nódulos : nódulos bilaterales subpleurales y periféricos

Lymphangitis carcinomatosis. Previous right mastectomy, with extensive reticular shadowing in the right lower zone.

Colon cancer metastases. PA CXR shows multiple bilateral pulmonary nodules of varying sizes. The nodules do not appear well circumscribed, but their appearance does not exclude the likely diagnosis of metastases in a patient with known colon cancer, a tumor that is a common source of metastases to the lungs.

Colon cancer metastases. A: PA CXR shows small bilateral pulmonary nodules. B: CT scan shows numerous small circumscribed pulmonary nodules (arrows). The nodule margins are better defined on CT

Metastatic testicular carcinoma. PA (A) and lateral (B) CXRs show numerous bilateral well-circumscribed pulmonary nodules of varying sizes, typical of pulmonary metastases. Testicular carcinoma has a high incidence of pulmonary metastases. Note on the PA view that some of the nodules are “hiding” under the diaphragm (arrows) in the posterior lung bases. It is important to always look carefully in this area for nodules, as they are more difficult to see when they are not contrasted with the lucency of the air-filled anterior lung.

Metástasis de carcinoma de cuello uterino. A: PA RxTx muestra múltiples nódulos pulmonares bilaterales, algunos de los cuales son bien circunscrita. La periferia de los pulmones "se desvanece a cabo" por el gran cuerpo del paciente hábito y abundantes tejidos blandos de la pared torácica. B: imagen de TC muestra que muchos de los nódulos son cavitados (flechas), y todos están bien circunscrita. El cuello uterino es uno de los sitios más comunes de origen de las metástasis pulmonares cavitadas.