ROTEIRO DE ESTUDOS-CA DE BEXIGA-UGF-2012

Carcinoma Urotelial da Bexiga

O carcinoma urotelial acomete todo o trato urotelial, que vai desde a bexiga at a pelve renal, o local mais comum de ser acometido a bexiga.

Epidemiologia. Carcinoma de clulas transicionais : 90 %. Carcinoma Epidermide, geralmente relacionado clculos e infeces. Homem 3 x 1 Mulher. Homem : 4 lugar ( 5,5% todos)

65 69 anos> 85 anosHomem130285Mulher3567. Mulher : 8 lugar (2,3 % todos) Incidncia (100.000) : aumenta com a idade

. Idade mdia : 65 anos. Autpsia (incidental) : raramente identificado, pois geralmente assintomatico.Quadro Clnico: Hematria macroscpica indolor e intermitente

Etiologia e Fatores de Risco

Fatores associados. Tabaco- relao muito forte. Exposio qumica (ocupacional), tintas. Caf. Analgsicos. Adoantes artificiais. Infeces. Agentes quimioterpicos genotxicos( poucos podem levar isso). Clculo de bexiga. Irradiao plvica( pEx; Ca Prstata)

Tabaco

. Fumantes 4 x 1 No-fumantes. Relacionado :n cigarros / diatempo de tabagismo. Reduo do risco para normal : So necessrios 12-15 anos de abstinncia. Carcinognico qumico especfico : no identificado

. Hipteses :- Nitrosaminas

7

2-naftilamina 4-aminodifenil Metablito do triptofano (urina)

. Fumantes :relao :grauestgiorecorrncia

Quadro Clnico

. Hematria Macroscpica Indolor intermitente- 85% dos casos. 25% dos casos LUTS ( pensar em carcinoma in situ e carcinoma invasivo):Polaciria Urgncia Disria

. Paciente de risco:> 40 anos, tabagista, com hematria e/ou sintomas miccionais irritativos( Esse a genre vai investigar!)

- Raramente Apresenta :. Dor Lombar (obstruo ureteral). Massa palpvel no Hipogtrio significa doena avanada. Edema de membros inferiores.. Emagrecimento.

Diagnstico

Cistoscopia por bipsia:

V a Leso caracteristica = 90% Tu confirmado por Cistoscopia por bipsia 25% tem falso negativo na presena de leses pequenas e ca in situ A leso parece couve-flor, medusa.

Citologia

Grau I / II : Baixo Grau Sensibilidade : 4 a 22%( muito baixa) Especificidade : 90 a 100%

Grau III: Alto Grau Sensibilidade : 90% Especificidade: 98 a 100 %

USG -> melhor exame para ver bexigaAlta sensibilidade em tu > 0,5cm( pois a bexiga fica repleta de soro)

.Cistoscopia com bipsia-> quem faz o Diagnstico da neoplasia!!!

Porm:No faz estadiamento.No tratamento definitivo.

Estadiamento

. Ultrassonografia. Urografia excretora( bom p/ tu ureter, mostra falha de enchimento). Tomografia da pelve e abdmen- Mostra acometimento profundo e de rgos adjacentes- Leso volumosa, extra-vesical j com acometimento prosttico. RNM da plvis e abdome. Radiografia do trax. Cintilografia ssea. TC ou RNM ssea. Linfadenectomia

Estadiamento Patolgico

Superficial:pTa-Mucosa urotelial- faz resseco e acompanhapT1pT1a - Lmina prpriapT1b Muscular da mucosapTis Carcinoma In situ (CIS)

Profundo ou InvasivospT2p T2a muscular superficial pT2b - muscular profunda pT3pT3a gordura microscpicapT3b - gordura macroscpicap T4 invade estruturas vizinhas( Prostata, Pubis, Osso)

Estadiamento TMN

Patologia

Carcinoma de Clulas TransicionaisPadro de crescimento tumoral : Papilar (70%)* Sssil infiltrante Nodular (10%) Misto (20%)- caracteristica dos 3 anteriores Intraepitelial (Carcinoma in situ) plano, no acomete muscular, mas de alto grau

Tratamento padro ouroResseco Transuretral. Diagnstico definitivo. Bipsia a frio da base da leso..Tenho uma lesao suspeita, eu j entro pra ressecar. Resseca sempre pegando camadas profundas. Permite o estadiamento. Bipsias seriadas pegar carcinoma in situ

Ateno ps cirurgia complicaes de perfurao da bexiga e extravasamento de clulas neoplsicas fora da cavidade.

TU superficial(Ta,T1 ou Tis):.70-80% dos casos.Resseco transuretral como tratamento padro.Bipsia do colo vesical em mulheres e uretra prosttica em homens( p/ saber se no tem acometimento da regiao mais distal).Mitomicina C imediatamente aps resseco OU BCG Bacillus Calmette-Gurin. A primeira um quimioterpico local; Bcg funciona como imunomodulador.. A Mitomicina C tem que fazer logo aps cirurgia, e deixar na sonda fechada de 2-3hs, ento se nesse perodo ps cirurgia(onde ocorre o maior risco de sangramento) ele sangrar, vai estragar tudo o que foi feito. O BCG um tto longo, faz seis semanas direto(1/sem) e depois 12 meses/ms).Os resultados estatticos so parecidos.. T.a no indica BCG.

Indicao de BCG T1 Leso > 3 cm ->ele vai reduzir a recidiva de TU. Multiplicidade( ex 6 leses de 0.5cm) Recorrncia prvia Leso de alto grau, independente do tamanho. Ca in situ, independente do tamanho

Profilaxia

BCG em dose baixa

Tumores profundo: (T2, T3 ou T4) Cistectomia Radical com Linfadenectomia Plvica. Tratamento Padro Ouro.. Mrbida( no indicada p/ pcte mt idoso). Cirurgia reconstrutora - Derivao urinria (Cirurgia de Bricker- a mais usada, Neobexiga Ortotpica, Neobexiga Heterotpica, Ureterosigmoideostomia, Ureterostomia cutnea- risco de estenose, mas + rpida). Maior Taxa de sobrevida

Tratamentos Alternativos

Usados em caso de risco cirrgico elevado.Pacientes que negam cirurgia

RadioterapiaSem melhora da sobrevidaDiminui sangramentoGeralmente usada para paliao

Quimioterapia Adjuvante Ps-Cistectomia

. Estudos publicados : resultados confusosObjetivo de melhorar os ndices de recidiva e sobrevida Boa resposta a esquemas que contenham cisplatina MVAC X Cisplatina e gencitabina. Indicaes provisrios:- T3-T4 / N1- T2- N0 alto risco

Quimioterapia Neoadjuvante

. M-VAC : Produz resposta complete, terapia mais moderna Recidiva a longo prazo

Radioterapia + Quimioterapia

Tem mostrado bons resultados em 5 anosResultados Semelhantes a Cistectomia Ausncia de estudos duplo cegos.Alternativa Cistectomia em pacientes de risco.