Cardiovascular 심장과혈관 Updatecvupdate.co.kr/pdf/4_4.pdf · 모든약점(위험요인)을제거(생활개선요법)하 고, 만일이같은위험요인이생활개선만으로

Volume 4 Nomber 4 (통권 제12호) 2002 ISSN 1229-5272

Cardiovascular Update심장과 혈관

주제:심혈관 보호 약물

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생활 개선요법, 약물요법, 중재시술요법 그리고 수술적 치료 등의 다양한 요법

을 통하여 증상을 완화시키고 삶의 질을 향상시키는 것이 현재 심혈관질환 환자

에서 일반적인 치료의 기본이라 하겠습니다. 하지만 이러한 다양한 치료에도 심

혈관질환을 앓지 않은 사람에 비해서 심혈관질환 환자는 매우 높은 재발위험도

와 사망률에 노출되어 있습니다. 따라서 심혈관질환의 재발 위험도와 사망률을

감소시키고자 하는 이차예방은 매우 중요한 의미를 지니고 있습니다. 심혈관질

환을 일으키는 가장 중요한 병변인 죽상경화증은 일반적으로 아무런 증상이 없

이 수 십년에 걸쳐 진행되는 것으로 알려졌으며, 이미 젊은 연령에서도 그 발생

이 시작하는 것으로 알려져 있습니다. 현재 증상을 일으키는 폐쇄성 죽상경화반

을 재관류술을 통하여 혈류를 개선시킴으로써 증상의 호전과 생존율을 향상시키는데 큰 공헌을 하고 있지만,

문제는 임상적인 심혈관사고는 혈관 조 술에서 미미하거나 중등도의 폐쇄성 병변에서 많이 발생한다는 점입

니다. 따라서 이제는 과거 심혈관질환의 유무 또는 증상의 유무에 따라 심혈관질환의 일차 또는 이차예방 개념

을 구분을 한다는 것이 매우 모호한 상황이 되었습니다.

증상을 호소하는 환자를 치료하는 임상의사의 입장에서 향후 심혈관질환의 재발과 사고위험, 그리고 사망률

을 감소시키고자 하는 치료도 중요하지만, 이제는 증상이 없더라도 심혈관질환의 발생위험군에 있는 사람을

찾아내고 또 그러한 사람들에서 그 위험요소를 평가하며 위험요소를 개선 또는 제거시키고자 하는 예방치료

개념의 확산이 매우 중요한 때가 되었다고 생각됩니다. 그리고 지난 50여년간 심혈관질환의 병인론에서부터

치료, 그리고 예방에 관한 연구는 증거에 근거한 치료를 진행하는데 지침을 마련해 주었다고 생각됩니다.

이러한 지침을 마련해 준 중요한 연구들에서 비약물요법으로 흡연중지, 식사요법개선, 당뇨병관리, 스트레스

와 우울증 관리 등을 들 수 있으며, 약물요법으로 아스피린 등과 같은 항혈소판제, 베타차단제, ACE 억제제,

statin계열의 지질개선제 등의 투여가 매우 중요하다고 말할 수 있겠습니다. 이러한 비약물요법 및 약물요법은

죽상경화증의 초기병인인 내피세포의 손상과 기능부전을 개선시키고 죽상경화증의 안정화 및 퇴행

(regression)을 유도하거나 죽상경화증의 파열을 유발하는 자극을 감소시켜 궁극적으로 죽상경화증의 파열과

폐쇄를 감소시키는 것이라 하겠습니다.

이번 호에서는 지금까지의 연구들을 통해 입증된 약제들에 의한 심혈관 보호에 하여 내용을 꾸며보았습니

다. 전문가 선생님들의 내용이 여러분들의 긍금증을 풀어드리는데 매우 유익하리라 믿습니다.

편집위원장 정남식

제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압

제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증

제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증

제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥

제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증

제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증

제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전∙후 관리

제 8호 VOL 3 NO 2 2001 동맥과 말초혈관질환

제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환

제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환

제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제

제제1122호호 VVOOLL 44 NNOO 44 22000022 심심혈혈관관 보보호호 약약물물

제13호 VOL 5 NO 1 2002 관동맥질환의 진단

심장과 혈관은 연 4회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명하여 심혈관질환에 한 이해를 높이고 있습니다.

Introduction

심혈관질환의 예방요법에 한 이해 / 노 무 (고려의 순환기내과) 6

Topics

1. Aspirin / 이우형 (인하의 순환기내과) 9

2. 베타차단제 / 조승연 (연세의 심장내과) 14

3. 안지오텐신 전환효소 억제제와 안지오텐신 수용체 차단제

/ 신 우 (부산의 순환기내과) 21

4. Statin / 박 배 (서울의 순환기내과) 26

5. 호르몬 치요법(HRT) / 한인권 (성균관의 내분비내과) 33

CONTENTS

I N T R O D U C T I O N

6 Cardiovascular Update

부분의 성인 심혈관질환의 위

험요인은 생활양식과 관련이 있

고, 따라서 이를 개선함으로써

위험요인을 변화시킬 수 있다.

따라서 심혈관질환의 예방을 위

해서 우선 충실한 생활개선 요법

을 통하여 위험요인을 제거하는

노력이 중요하며, 그래도 이 같

은 요인이 지속되면 약물예방요

법을 시행하는 것이 바른 방법일

것이다.

우리나라에서도 관동맥질환, 뇌혈관질환, 동

맥과 말초혈관질환이 점차 증가하고 있으며,

또한 이들 질환에 의한 치명성이나 후유증에

따른 가정적, 사회적 손실이 크다는 점에서 이

들 질환의 예방에 한 관심이 커지고 있다. 그

러나 이 같은 예방은 상이 광범위하고 장기

간에 걸쳐 진행되어야 하기 때문에 상당한 비

용이 들어간다는 점에서 국가의 정책적인 배려

와 사회적인 이해가 필요한 사업이다.

현재 심혈관질환의 이차예방에 해서는 여러

긍정적인 효과가 보고된 바 있고, 또한 환자의

동기의식도 좋기 때문에 무리 없이 시행되고

있다. 그러나 심혈관질환의 발병을 예방하는

소위 일차예방에 해서는 비용-효과를 고려한

아무런 국내의 지침이 없어 외국의 연구결과를

원용하고 있는 실정에 있다.

그러나 이들 선진국과는 질병의 발병양상의 차

이는 물론 예방에 드는 비용을 감당할 능력에

도 차이가 있기 때문에 우리나라에서 일차예방

을 위해서는 우리 실정에 맞는 지침이 있어야

할 것이며, 다만 이 같은 지침이 만들어질 때까

지는 결국 외국의 지침을 적절히 활용할 수밖

에 없을 것이다.

생활요법이 우선이다

부분의 성인 심혈관질환의 위험요인은 생활

양식과 관련이 있고, 따라서 이를 개선함으로

써 위험요인을 변화시킬 수 있다. 장기간 전향

적인 연구에서 보면 위험요인이 적으면 평생

심혈관질환의 발병이 감소하며, 위험요인의 감

소는 좋은 생활양식과 관련이 있음이 밝혀진

바 있다. 최근 보고 된 Nurses Health Study

에 의하면 여성에서 적정체중을 유지하고 건강

식이를 섭취하며, 금연하고 규칙적인 운동을

하면서 적당량의 알코올을 섭취하면 심혈관질

환 발병 위험을 84%나 감소시킬 수 있었다고

한다. 비록 이 같은 기준에 도달한 상이 3%

밖에 안 되어 목표를 달성하는 것이 매우 어려

운 점은 인정되지만 심혈관질환의 위험요인을

교정시켜 심혈관질환을 예방할 수 있음을 보여

주는 중요한 근거가 된다. 따라서 심혈관질환

의 예방을 위해서 우선 충실한 생활개선 요법

을 통하여 위험요인을 제거하는 노력이 중요하

며, 그래도 이 같은 요인이 지속되면 약물예방

요법을 시행하는 것이 바른 방법일 것이다.

어느 정도 적극적으로 할 것인가?

심혈관질환 예방의 중요성은 모두 공감하지만

과연 모든 성인을 어떤 기준으로 어느 정도 적

극적으로 예방요법을 해야 하는가에 해서는

논란이 적지 않다. 특히 이 같은 논란이 미국

과 유럽의 선진국에서도 비용과 효과를 따지면

서 계속되고 있다는 점에서 볼 때 모든 여건이

이 보다 못한 우리나라에서는 어떤 기준으로

하여야 할 것인가에 한 고찰이 필요하다.

현실적으로 심혈관질환의 일차예방의 기본이

생활개선요법이므로 이를 우선 시행하면서 고

혈압이나 고지혈증, 당뇨병 같은 위험요인이

노 무고려의 순환기내과

심혈관질환의 예방요법에한 이해

생활개선요법만으로 불충분한 경우에 좀 더 확

실하게 약물 예방요법을 시행하는 것이 타당한

방법일 것이다.

최근 AHA(American Heart Association, 미

국심장협회) 지침에서 권장한 로 우리나라에

서도 ATP(Adult Treatment Panel) Ⅲ 지침

을 활용하는 것이 하나의 안이라 생각된다.

심혈관질환의 발병이 증가하는 40 이후의 성

인이나 위험요인이 2개 이상인 경우에는 이미

갖고 있는 위험요인을 활용하여 10년 후 관동

맥질환 발병위험을 평가하고, 그 위험도가

20% 이상이거나 당뇨병이 있는 경우에는 심혈

관질환 환자와 같은 정도의 위험군으로 취급하

여 발병을 예방하거나 최소화하도록 노력하는

것이다.

즉, 환자의 위험도에 따라 층별화하고 심혈관

질환의 발병이나 사건의 발생에 응하는 치료

방침을 정하여 이를 시행하는 것이 이 지침의

핵심이다. 이 같은 지침이 우리 실정에 꼭 맞는

것이라고 할 수는 없겠지만 심혈관질환의 일차

예방의 지침으로 활용할 수 있을 것으로 생각

된다. 이 지침은 성인에 한 것으로 청소년에

한 것은 따로 제정된 것이 없다. 그러나 심혈

관질환의 일차예방에서 청소년 중 위험이 높은

부모의 직계자녀인 경우에는 유전학적 소인이

있는 경우가 적지 않고 동일한 생활양식에 따

른 심혈관질환의 발병이 더 빈발하는 것이 밝

혀진 바 있으므로 온 가족을 상으로 삼아 예

방적 조치를 취하는 것을 권장하고 있는데, 이

같은 접근은 우리나라에서도 권장되어야 할 것

이다.

근거에 의거한 예방요법의 필요성

어떤 치료적 조치도 유익한 결과를 가져온다는

근거가 있어야 시행하게 되지만, 일차예방요법

에서는 이 같은 근거가 더 필수적이다. 병이 없

는 사람에게 예방목적으로 약을 주고 비용을

지불하는데 예기치 않은 결과는 용납되지 않기

때문이다. 따라서 약물을 사용하는 일차예방에

서 가장 중요한 것은 기 하는 효과가 나타나

야 하고 부작용의 문제가 없다는 근거가 확실

해야 한다.

관동맥질환과 뇌졸중의 고위험군에서 aspirin

의 예방적 투여에 한 Task Force의 지침에

서 보듯이 10년 위험도가 10%를 넘는 비교적

고위험군에서만 이 요법을 허용하고 있으며,

비록 적은 차이처럼 보이지만 6% 이상을 기준

으로 할 때에는 관동맥 위험 감소가 뇌출혈 위

험을 상쇄 할 수 없다는 근거 때문에 허용하지

않고 있는 것이다. 이처럼 가격이 싸고 사용이

간편한 방법이라고 할지라도 고위험군에서만

뇌출혈의 부작용 위험을 감수할 수 있는 효과

를 얻을 수 있다는 근거에 따라 예방적 약물투

여를 하게 되는 것이다.

때로는 기 하는 효과와 반 가 되는 효과를

나타내기도 한다. 최근 보고된 Women’s

Health Initiative(WHI)연구에서 보여준 것

처럼 estrogen과 progestin 복합제가 심혈관

질환의 예방효과를 기 하 지만 오히려 심근

경색증과 뇌졸중을 증가시킨 것과 같이 모든

예방약제는 반드시 규모 전향적인 연구에서

유익한 효과를 나타낸다는 근거가 있어야만 사

용이 정당화되는 것이다.

비용-효과의 평가

모든 성인 또는 위험요인이 있는 위험군에서도

심혈관질환의 약물예방을 하는 데에는 비용적

인 면을 고려하지 않을 수 없다. 특히 일차예방

을 위해서는 비용-효과를 엄격하게 따지게 된

다. 최소한 유익한 효과가 역효과나 비용 비

Cardiovascular Update 7

심혈관질환의 발병이 증가하는

40 이후의 성인이나 위험요인

이 2개 이상인 경우에는 이미 갖

고 있는 위험요인을 활용하여

10년 후 관동맥질환 발병위험을

평가하고, 그 위험도가 20% 이

상이거나 당뇨병이 있는 경우에

는 심혈관병변이 있는 환자와 같

은 정도로 취급하여 발병위험을

최소화하는 노력을 집중하는 것

이다.

I N T R O D U C T I O N


비용과 효율은 립적인 개념이

아니고 상 적인 개념이어서 효

율이 커지면 비용이 상 적으로

낮아지고, 이의 역도 성립한다.

발생빈도가 높고 치명성이나 심

한 후유증으로 고통이나 경제적

손실을 크게 하는 질환이라면 예

방적 치료에 비용이 들어도 효율

은 높을 수 있으며, 비용이 적게

들어도 상 적으로 발병률이 낮

은 질환을 같은 비용으로 치료하

는 것은 효율이 떨어지고 비용이

낭비되는 것이다.

효과를 상회하는 효과가 있어야 예방치료의 효

율을 말할 수 있다.

비용과 효율은 립적인 개념이 아니고 상 적

인 개념이어서 효율이 커지면 비용이 상 적으

로 낮아지고, 이의 역도 성립한다. 발생빈도가

높고 치명성이나 심한 후유증으로 고통이나 경

제적 손실을 크게 하는 질환이라면 예방적 치

료에 비용이 들어도 효율은 높을 수 있으며, 비

용이 적게 들어도 상 적으로 발병률이 낮은

질환을 같은 비용으로 치료하는 것은 효율이

떨어지고 비용이 낭비되는 것이다.

경제력이 좋은 국가나 개인에서는 비용적 측면

은 문제가 되지 않을 수도 있고, 또한 효율이

좋은 방법이라면 비용의 지출도 정당화 될 수

있기 때문에 비용의 절 값으로 일률적인 효율

을 따질 수도 없다. 지금까지 공감하는 비용-효

과의 개념은 효율을 위주로 보고 효율이 인정

된다면 어느 정도 비용을 감수하라는 것이며,

이는 특히 경제적으로 여력이 있는 국가에서

그러하다. 이는 건강한 생활로 삶의 질을 유지

하고 생산적인 활동을 하는 것이 궁극적으로

이익이라고 보기 때문이다.

이 같은 관점에서 보면 경제력이 좋은 국가는

물론 인명을 존중하고 삶의 질을 가치로 보며

복지를 지향하는 사회라면 심혈관질환의 예방

을 위한 노력도 역시 비용의 절 치보다는 효

율에 근거한 예방이 권장되어야 하는 것이 아

닌가 여겨진다.

예방의 개념

엄 하게 말하면 심혈관질환은 예방이 불가능

할 것이다. 오래 살게 되면 언젠가는 노화에 따

른 병변을 피할 수 없기 때문이다. 이 같은 관점

에서 보면 심혈관질환의 예방이라는 것은 발병

을 완전히 예방하는 것이 이상적인 목표이지만

모든 예에서 다 성공할 수 있는 것은 아니다.

따라서 실제로 얻을 수 있는 것은 예방의 확률

을 높이는 효과, 다른 말로 상 적위험

(relative risk)을 낮추는 것이며, 한편 발병하

더라도 되도록 늦게 되도록 하거나 가볍게 발

병하도록 하여 건강한 상태를 더 오래 유지하

도록 하는 것이다.

따라서 평소의 생활에서 병을 일으킬 수 있는

모든 약점(위험요인)을 제거(생활개선요법)하

고, 만일 이 같은 위험요인이 생활개선만으로

는 해결이 어렵고 발병의 가능성이 높아진다면

결국 좀 더 적극적인 약물요법을 시행하여 발

병을 막거나 지연시키며, 발병하더라도 가볍게

하여 건강의 손실을 최소화하고 삶의 질을 유

지하는 것이 예방의 실제적인 개념이다.

결론

심혈관질환과 뇌졸중 예방의 기본은 생활양식

의 개선이다. 이 같은 생활개선요법으로 심혈

관질환의 위험요인을 감소시키도록 하지만, 만

일 위험요인이 개선되지 않는다면 약물을 이용

한 예방요법이 정당화된다.

약물요법은 이차예방에서는 그 효과가 입증되

어 있어서 널리 시행되고 있지만 일차예방에서

는 제한된 위험군에서만 시행되고 있다. 최근

발표된 AHA 지침과 ATP Ⅲ에서 제시한 10년

발병 위험도를 활용하는 예방방법이 현재 합리

적인 접근방법이라 생각된다. 일차예방을 위한

약물요법은 비용 비 효과가 높은 경우에만 적

용되어야 할 것이다.

예방사업의 성공적인 열매는 의료계는 물론 정

부와 사회 모두가 관심을 갖고 합심 노력할 때

에 얻을 수 있는 열매인 것이므로, 이 같은 목

표를 위해 모두 합심협력하고 꾸준한 투자가

뒷받침되어야 할 것이다.

Salicylates는 Hippocrates 때부터 버드나무

껍질로 진통제로서 사용되었고, 이후에도 해열제

로서 사용되어 왔다. 이 중에서도 acetylsalicylic

acid, 즉 aspirin은 1890년 에 소개되어 다양

하게 염증성 질환에 사용되어 왔다. 그러나

aspirin의 항혈소판 작용은 70년이 지난 후에야

밝혀졌고, 현재는 심혈관계 질환이나 뇌혈관질

환에 주요한 임상적 유용성을 보이고 있다.

Aspirin의 작용기전

Aspirin은 비가역적으로 cyclooxygenase

(COX)를 억제하여 thromboxane A2와

prostacyclin의 합성을 저해하여 혈소판의 응

집을 막는다. 다른 한편으로는 cGMP에 의존

한 기전에 의해 prostaglandin I2가 nitric

oxide(NO)를 증가시켜 혈소판을 활성화시키

는 것을 억제하여 허혈성 손상을 막는 역할을

한다(그림 1). 또한 aspirin은 LDL의 산화성

변화를 막고 혈관내피세포의 기능장애를 호전

시키며, 직접 hydroxy 라디칼을 제거하여 동맥

경화의 진행을 지연시킨다.

Aspirin은 경구로 투여하면 약 15-30분부터

효과를 보이며, 반감기는 20분 정도이나 혈소

판이 COX를 생성할 수 없게 되므로 aspirin

투여중단 후에도 혈소판의 수명과 같은 기간인

7-10일간 그 효과가 지속된다.

Aspirin 100mg을 투여할 때 동맥경화증환자


Aspirin은 비가역적으로 COX

를 억제하여 thromboxane A2

와 prostacyclin의 합성을 저해

하여 혈소판의 응집을 막으며,

다른 한편으로는 cGMP에 의존

한 기전에 의해 prostaglandin

I2의 감소가 NO를 증가시켜 혈

소판을 활성화시키는 것을 억제

하여 허혈성 손상을 막는 역할을

한다.

이 우 형인하의 순환기내과

Aspirin

그림 1. Arachidonic acid로부터 prostaglandin의 생성과 작용(HPETE, hydroperoxyeicosatetraenoic acid; PG, prostaglandin; Plt, platelet; RBF, renal blood flow)

S E C T I O N T O P I C 1


Cleaveland Clinic 연 구

(2001)에서는 관상동맥질환을

가지고 있거나 의심되는 환자를

상으로 하여 aspirin을 투여한

결과 사망률이 유의하게 감소되

었으며, 또한 관상동맥질환이 없

더라도 60세 이상의 운동능력이

감소된 환자에서도 사망률이 감

소되었다.

뿐만 아니라 정상인에서도 thromboxane A2생

성을 효과적으로 억제할 수 있다고 알려져 있

다. 심혈관계 질환에서 치료 효과 용량은 30-

1,500mg으로 다양하나 용량이 증가할수록 효

과가 증가되지는 않으며, 소화기계 부작용만

증가하는 것으로 보고되었다.

Aspirin은 위점막 COX를 억제하여 prosta-

glandin E2의 위점막 보호기능을 감소시켜 부

작용으로 구역, 구토, 소화불량 등의 소화기계

증상이 발생하며, 0.8-2.6%에서는 소화성 궤

양이 발생한다. 또한 위약 조군에 비해 흑색

변, 혈뇨, 비출혈 등의 소량 출혈이 자주 발생

하며, 몇몇 연구는 뇌경색이나 전체 뇌중풍은

감소되는 반면, 뇌출혈의 위험도는 증가된다고

보고하고 있다.

임상연구

1970년 에 여러 전향적 코호트연구와 조연

구에서 aspirin이 심근경색증의 위험도와 이로

인한 사망률을 낮출 수 있다고 보고하 다. 스

웨덴 남부에서의 Research Group on

Instability in Coronary Artery Disease

(RISC, 1990) 연구에서는 불안정형 협심증과

비Q파 심근경색증 환자 796명을 상으로

aspirin 75mg을 매일 투여했을 때 치료 5일

후부터 심근경색증과 사망률이 감소되었다.

이 연구는 투여 5일 후의 위험도비는 0.43, 1

개월 후에는 0.31, 3개월 후에는 0.36으로 보

고하 다. 이 효과는 1년간 투여 후에도 지속

되었고 다른 규모 연구에서 aspirin용량을

324mg, 1300mg으로 투여했을 때에도 효과는

비슷하 다. 이 연구의 다른 분석에서는

aspirin 75mg이 무증상 허혈 환자에서도 심근

경색증의 발생률을 감소시켰다.

또 다른 연구로 6,174명을 상으로 한

Cleaveland Clinic 연구(2001)에서는 관상동

맥질환을 가지고 있거나 의심되는 환자를 상

으로 하여 aspirin을 투여한 결과 사망률이 유

의하게 감소되었으며, 또한 관상동맥질환이 없

더라도 60세 이상의 운동능력이 감소된 환자에

서도 사망률이 감소되었다. 이는 규칙적인 운

동을 하는 환자에서 혈소판의 응집이 감소된다

는 보고를 증명하는 결과로 보인다.

병용요법

관상동맥성형술이나 스텐트 삽입 후에는 국소적

으로 혈관에 손상을 입혀 내피하층이 드러나게

되며, 혈전이 쉽게 생길 수 있는 환경을 만든다.

그래서 시술 후에는 3.5-6.5%에서 혈관 내에

급성 또는 아급성으로 재협착이 발생하게 된다.

스텐트를 삽입한 환자에게 aspirin과 warfarin,

aspirin과 ticlopidine (500mg/일, 1개월간),

aspirin 단독으로 투여한 세 환자군을 비교한

연구에서는 aspirin과 ticlopidine을 투여한 군

에서 사망률이나 심근경색증, 재시술을 요하는

경우가 감소되었다.

이외에도 aspirin은 clopidogrel과 병용투여 하

을 때 관상동맥성형술을 시행한 환자와 급성

관상동맥증후군을 가진 환자에서 관상동맥 사

건의 발생률이 감소하는 것으로 알려져 있으

며, 관상동맥성형술을 시행받는 환자에게

heparin과 glycoprotein Ⅱb/Ⅲa 억제제

(abciximab, tirofiban)를 병용투여 하 을 때

사망률, 심근경색증의 재발 등의 허혈성 합병

증이 감소한다고 보고되고 있다.

최근 aspirin, warfarin, aspirin과 warfarin

을 급성 심근경색증 후에 투여했을 때

warfarin을 단독 또는 병용투여 시 aspirin만

투여한 그룹보다 사망, 심근경색증의 재발, 뇌

혈관질환의 발생이 감소하나 출혈의 위험도는

증가한다고 보고되었다.

Aspirin의 이차예방 효과

Aspirin은 급성 심근경색증에서 사망률과 재발

을 감소시키는 것뿐만 아니라 이차예방 목적으

로 투여하 을 때에도 사망률을 감소시키는 것

으로 정립되어 있다.

The aspirin myocardial infarction

study(1980), The German-Austrian

aspirin trial(1980) 등의 규모 연구에서 심

근경색증 환자에게 aspirin을 투여 시 사망률

이 감소함을 보고하 고, 1994년 100,000명

을 상으로 한 Antiplatelet Trialists’

Collaboration에서 급성 심근경색증, 협심증,

이전에 관상동맥성형술이나 관상동맥 우회로술

을 받은 환자, 중풍, 일과성 허혈발작, 심방세

동, 판막질환, 말초혈관질환을 가진 70,000명

의 환자, 이른바“고위험군 환자”에서 aspirin

은 약 1/3에서 심근경색증과 뇌중풍을 감소시

켰으며, 약 1/6의 환자에서 혈관성 질환으로

인한 사망을 감소시켰다(그림 2).

1998년 Tijssen 등에 의한 연구에서는 9,172

명의 뇌혈관질환을 가진 환자를 상으로

aspirin을 투여하 고, 그 결과 조군에 비해

뇌중풍을 13% 감소시켰다.

Aspirin의 일차예방 효과

이후에는 aspirin과 관상동맥질환의 일차예방

에 한 연구가 많이 이루어졌는데, 주요한 연

구로 British Doctors’ Trial(1988),

Physicians’Health Study(1989), Thrombosis

Prevention Trial(1998), Hypertension

Optimal Treatment Study(1998)와

Primary Prevention Project(2001)가 있다.


Antiplatelet Trialists’

Collaboration에서 급성 심근

경색증, 협심증, 이전에 관상동

맥성형술이나 관상동맥 우회로술

을 받은 환자, 중풍, 일과성 허혈

발작, 심방세동, 판막질환, 말초

혈관질환을 가진 이른바“고위험

군 환자”에서 aspirin은 약 1/3

에서 심근경색증과 뇌중풍을 감

소시켰으며, 약 1/6의 환자에서

혈관성 질환으로 인한 사망을 감

소시켰다.

그림2. Aspirin의 이차예방 효과SD = standard deviation; TIA = transient ischemic attack. (From Antiplatelet Trialists’Collaboration. Collaborativeoverview of randomised trials of antiplatelet therapy-1: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke byprolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 308:81-106, 1994.)



Aspirin은 급성 심근경색증 환자

에게 투여했을 때 사망률과 심근

경색증의 재발률을 감소시키며,

심혈관계 질환의 고위험군 환자

에서 관상동맥질환과 뇌혈관질환

의 이차예방 효과를 가지고 있다.

British Doctors’Trial을 제외한 위의 모든 연

구에서 aspirin이 주로 심근경색증의 발생의

감소로 인한 심혈관계 질환의 발생률을 감소시

킴을 보여주었다(표 1). 위의 연구에서 심근경

색증의 상 위험도의 감소는 4-44% 고, 1년

간의 절 적 위험도는 0.03-0.31%가 감소되

었다. 하지만 뇌혈관질환이나 다른 질환으로 인

한 사망률의 감소를 보여주는 연구는 없었다.

최근 Primary Prevention Project연구를 포

함한 규모 분석연구에서도 위와 비슷한 결과

를 보고하고 있다. 이 연구에서는 5년간 관상

동맥질환의 발생 위험도가 5%라고 볼 때

aspirin을 투여한 군에서는 일년에 관상동맥질

환 발생률을 0.3% 감소시키나, 1년에 출혈성

뇌혈관질환이 0.02% 증가하며, 위장관 출혈이

0.06% 증가한다고 보고하 다.

몇몇 연구에서는 aspirin의 다른 작용으로

aspirin이 장암, 식도암, 위암, 직장암의 발생을

예방한다고 보고하 다. 하지만 이에 해서는

아직까지 조군연구의결과가명확하지않다.

결론

위와 같이 aspirin은 급성 심근경색증 환자에

게 투여했을 때 사망률과 심근경색증의 재발률

을 감소시키며, 심혈관계 질환의 고위험군 환

자에서 관상동맥질환과 뇌혈관질환의 이차예방

효과를 가지고 있다.

급성 심근경색증이나 불안정형 협심증에서는

160-325mg 투여 후 75-160mg을 매일 투여

하고, 심근경색증이나 중풍, 일과성 허혈발작

후에는 이차예방을 위해 165-325mg을 매일

투여할 것을 권장하고 있다. Aspirin은 용량이

증가할수록 부작용이 증가하므로 치료 용량 중

최저 용량을 투여하여야 한다.

최근 일차예방에 한 여러 연구에서는

aspirin이 심혈관계 질환으로 인한 사망률을

감소시키지는 못했으나 관상동맥질환을 유의하

게 감소시키므로 나이, 혈압, 콜레스테롤,

HDL, 흡연 여부를 바탕으로 한 점수평가시스

템을 이용하여 예측되는 위험도를 측정하여

aspirin을 일차예방 목적으로 투여할 것을 권

유하고 있다.

참고문헌

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Circulation 2000;101:1206-1218.

2. Michael S. Lauer. Aspirin for primary

prevention of coronary events. N Engl J Med

2002; 346:1468-1474.

3. Patrono C. Drug therapy: aspirin as an

antiplatelet drug. N Engl J Med 1994;330:

1287-1294.

4. Antiplatelet Trialists’ Collaboration.

표 1. Aspirin 의 심혈관계 질환에 한 일차예방 효과

Reference No. of Patients Dose, mg Length of Total Mortality, Normal MI, Stroke,

Follow-up RR (95% CI) RR (95% CI) RR (95% CI)

Physicians’

Health Study22071 325 5 y 0.96 (0.80-1.14) 0.59 (0.47-0.74) 1.22 (0.93-1.60)

Peto et al 5139 500 6 y 0.89* 0.97* 1.15 (0.75-1.50)

Thrombosis

Prevention Trial5085 75 6.4 y 1.06 (0.88-1.28) 0.68 (0.52-0.88) 0.98 (0.65-1.45)

Manson et al� 87678 Varied 5.4 y 0.86 (0.72-1.03) 0.68 (0.49-0.93) 0.99 (0.71-1.36)

RR is for aspirin vs nonaspirin groups.* Result not statistically significant; Cls not available� RRs for subgroup taking up to 6 aspirin per week vs nonaspirin group.

Collaborative overview of randomised trials of

antiplatelet therapy, I: prevention of death,

myocardial infarction, and stroke by

prolonged antiplatelet therapy in various

categories of patients. BMJ 1994;308:81-

106.

5. The RISC Group. Risk of myocardial

infarction and death during treatment with

low dose aspirin and intravenous heparin in

men with unstable coronary artery disease.

Lancet 1990;336:827-830.

6. Mette H, Michael, Pal S, et al. Warfarin,

aspirin, or both after myocardial infarction. N

Engl J Med 2002;347:969-974.

7. Gum PA, Thamilarasan M, Watanabe J, et

al. Aspirin use and all-cause mortality among

patients being evaluated for known or

suspected coronary artery disease: a

propensity analysis. JAMA 2001;286:1187-

1194.




베타차단제는 지난 30여년간 협

심증과 고혈압의 치료에 가장 중

요한 약물로서 널리 사용되어왔

으며, 급성 심근경색증 초기나

후기에도 베타차단제가 심인성

사망과 심근경색의 재발을 예방

하는데 효과적이라는 많은 임상

연구 결과들이 발표되어 특별한

금기사항이 없는 한 베타차단제

는 협심증, 불안정형 협심증 환

자들에서는 반드시 의사들이 처

방해야 할 약제이다.

베타차단제는 지난 30여년간 협심증과 고혈압

의 치료에 가장 중요한 약물로서 널리 사용되

어왔으며, 급성 심근경색증 초기나 후기에도

베타차단제가 심인성 사망과 심근경색의 재발

을 예방하는데 효과적이라는 많은 임상연구 결

과들이 발표되어 특별한 금기사항이 없는 한

베타차단제는 협심증, 불안정형 협심증 환자들

에서는 반드시 의사들이 처방해야 할 약제이

다. 그럼에도 불구하고 아직도 많은 의사들이

베타차단제가 서맥과 심부전증을 악화시킬 위

험성에 한 우려 때문에 심근경색증 환자들에

서 베타차단제의 사용을 주저하고 있다.

그러나 오랫동안 베타차단제의 사용을 금기시

해온 심부전증 환자들에서도 이뇨제나 ACE 억

제제 등과 병용하면서 베타차단제를 소량으로

시작하여 점차적으로 증량하여 적절히 치료할

경우 심부전증의 악화와 사망률을 유의하게 감

소시킬 수 있다는 여러 임상연구들이 최근에

발표되어, 본 원고에서는 베타차단제의 적응증

을 재조명하고 최근까지 보고된 연구결과들을

중심으로 베타차단제의 유용성에 해 알아보

고자 한다.

1. 고혈압에서 베타차단제의 일차예방 효과

고혈압 환자에서 베타차단제 사용을 통한 관동

맥질환 및 심근경색증의 발생과 이로 인한 사

망을 예방하는 효과는 65세 미만의 환자들을

상으로 한 4가지 규모 연구, 즉 MRC

(Medical Research Council), IPPPSH

(International Prospective Primary Prevention

Study in Hypertension), HAPPHY(Heart

Attack Primary Prevention in Hypertension)

과 MAPHY(Metoprolol Atherosclerosis

Prevention in Hypertensives)에서 조사되었

다.

이 중 MAPHY 연구에서는 metoprolol이 뇌질

환에 의한 사망의 예방에서는 이뇨제와 차이를

보이지 않았으나, 전체 사망, 관동맥질환에 의

한 사망의 예방에서는 더 효과적임을 보고하

다. MRC의 연구결과에서 제외된 무증상의 심

근경색증을 종결점에 포함시켰을 경우

propranolol이 위약이나 이뇨제에 비해 관동맥

질환에 의한 사건을 예방하는 효과가 더 나은

것으로 나타났으나, 그 외의 연구에서는 이뇨

제와 비교하여 베타차단제의 일차예방 효과가

더 우월함을 명백하게 입증할 수 없었다.

더욱이 Staessen 등에 의하면 60세 이상 고령

층의 고혈압 환자들을 상으로 한 연구들에서

베타차단제는 단독투여시 위약이나 이뇨제와

비교하여 사망률이나 유병률을 더 감소시키지

못하 고, 이뇨제와 병용투여를 하 을 경우에

도 이뇨제를 단독으로 투여한 경우보다 일차

예방 효과가 저조하 다.

따라서 연구결과들을 종합해볼 때 젊은 연령층

이나 중년층의 경우, 특히 남자 고혈압 환자의

경우 베타차단제가 관동맥질환에 의한 사망률

이나 유병률을 일부 감소시키는 예방적 효과를

보이는 반면 고령층의 환자에서는 베타차단제

가 다른 약제에 비해 우월한 일차예방 효과를

조 승 연연세의 심장내과

베타차단제

보이지 못하 다.

고혈압이 있는 당뇨병 환자에서 베타차단제의

사용은 인슐린저항성, 혈당, 혈중지질에 한

악 향의 위험으로 적절하지 못한 것으로 사료

되 었 으 나 , UKPDS(United Kingdom

Prospective Diabetes Study) 연구의 결과에

따르면 Type II 당뇨병 환자에서 미세혈관 또

는 혈관 합병증을 예방하는데 있어 적절한

혈압조절이 적어도 혈당조절만큼 중요한 것으

로 나타났고, 사망, 심근경색, 뇌졸중, 말초혈

관질환, 미세혈관질환 등의 심장혈관질환을 예

방하는데 있어 베타차단제인 atenolol이 ACE

억제제인 captopril와 비교할 때 적어도 같거나

또는 더 나은 효과를 보 다. 따라서 당뇨병 환

자에서도 베타차단제의 부작용들에 주의하면서

보다 적극적인 베타차단제의 투여가 필요하다

하겠다.

2. 심근경색증에서 베타차단제의 이차예방 효과

심근경색증에서의 베타차단제의 예방 효과는

초기와 후기 치료효과로 구분할 수 있다. 심근

경색증이 발생한 직후에는 개 통증과 교감신

경의 자극으로 인하여 혈압 및 심박동수 등이

증가하면서 심근의 산소요구량이 증가한다. 따

라서 초기에 베타차단제를 투여할 경우 심장지

수, 심박동수, 혈압이 감소하여 결과적으로 심

근의 산소요구량이 감소하면서 흉통이 호전되

고 심실부정맥의 빈도가 감소한다.

특히 심근경색증 발생 12~24시간 이내에 베

타차단제를 먼저 정맥내로 투여한 후 경구투여

로 전환하여 유지할 경우 일주일이내의 사망률

을 13% 정도 줄일 수 있는 것으로 알려졌으며,

이러한 베타차단제의 사망률 감소효과는 48시

간 이내에 가장 큰 것으로 보고되었다.

또한 베타차단제의 효과 중에서도 심근경색 부

위의 감소에 의한 사망률의 감소는 개 4시간

이내의 경우에서 나타나고, 심근경색증 발생

후 4시간 이후에 투여된 베타차단제의 사망률

감소효과는 심장파열 또는 전기기계해리

(electromechanical dissociation) 등과 같은

심근경색증의 합병증 감소에 따른 것으로 분석


고혈압이 있는 당뇨병 환자에서

베타차단제의 사용은 인슐린저항

성, 혈당, 혈중지질에 한 악

향의 위험으로 적절하지 못한 것

으로 사료되었으나, UKPDS 연

구의 결과에 따르면 Type II 당

뇨병 환자에서 미세혈관 또는

혈관 합병증을 예방하는데 있어

적절한 혈압조절이 적어도 혈당

조절만큼 중요한 것으로 나타났

고, 따라서 당뇨병 환자에서도

베타차단제의 부작용들에 주의하

면서 보다 적극적인 베타차단제

의 투여가 필요하다.

그림 1. 허혈성 심장에서 베타차단제의 예방 효과



심근경색증 회복기에 한 베타

차단제의 장기 사망률의 감소효

과는 환자의 나이, 성별, 심근경

색의 부위, 초기 심박동수, 심실

부정맥 존재여부와 관계없이 관

찰되었으며, 이는 주로 항부정맥

효과를 통한 급사와 심근경색증

의 재발을 억제하는 효과에 의한

것으로 사료된다.

되었다.

심근경색증에서 베타차단제의 예방 효과는

개 �1수용체를 통한 효과로서 심박출량 및 심

박동수가 감소하여 전체적으로 심근의 산소요

구량이 줄어드는 효과 뿐만 아니라 이완기의

시간을 증가시키고 이완기 심실압은 감소함으

로써 관동맥의 혈류와 측부혈류가 호전된다(그

림 1).

더욱이 심근경색증에서 교감신경의 자극으로

인해 지방이 분해되면서 증가된 유리지방산은

심근세포에서 에너지원으로서 산화되면서 심근

의 산소요구량을 더욱 증가시켜 심근의 허혈이

더 악화되는데, 베타차단제는 카테콜라민의 지

방분해 효과를 억제하여 심근의 산소요구량을

감소시킨다. 이러한 베타차단제의 항허혈효과

는 임상적으로 통증을 경감시킬 뿐만 아니라

심근효소의 유리가 상 적으로 감소하고, 심전

도상 R파는 비교적 보존되면서 Q파의 발생은

줄어드는 결과로 나타난다.

그러나 임상에서는 급성 심근경색증 환자에서

좌심실수축기능의 악화, 완전방실차단, 그리고

심인성 쇼크 등의 부작용을 우려하여 베타차단

제를 조기에 정맥내로 투여하는 것을 기피하고

있는데, 실제로 이러한 베타차단제 투여로 인

한 부작용는 2~3%에서만 발생하는 것으로 보

고되고 있다. 따라서 PR간격 0.24초 이상의 1

도 방실차단 또는 2도 및 3도 방실차단, 천식의

과거력, 중증의 심부전이 있는 경우를 제외한

심근경색증 환자에서는 초기의 적극적인 베타

차단제의 사용이 요구된다.

베타차단제의 선택에 있어서는 내인성교감신경

흥분작용(ISA, Intrinsic Sympathomimetic

Activity)이 있는 베타차단제를 제외하고는 효

력에 있어서 어느 약제가 다른 약제보다 우월

하다는 확실한 보고는 없다. 일반적으로

metoprolol, propranolol, atenolol 등이 많이

사용되고 있으며, 반감기 짧은 약제가 필요할

경우 esmolol이 투여될 수 있는데 분당

50~60회의 안정시 심박동수를 목표로 하여

투여한다.

심근경색증에서 베타차단제의 후기 효과에

해서는 이미 70~80년 에 여러 연구결과들이

발표되었는데, 혈전용해제 요법이 보편적으로

시행되기 전 연구결과들에 따르면 심근경색증

회복기에 베타차단제를 투여했던 경우 23% 장

기 사망률의 감소효과가 나타났다. 이러한 베

타차단제의 효과는 환자의 나이, 성별, 심근경

색의 부위, 초기 심박동수, 심실부정맥 존재여

부와 관계없이 관찰되었으며, 이는 주로 항부

정맥효과를 통한 급사와 심근경색증의 재발을

그림 2. 심근경색증에서 베타차단제 투여가 사망률에 미치는 향

억제하는 효과에 의한 것으로 사료된다.

베타차단제 중에서 특히 propranolol, timolol

과 metoprolol 등의 사용에 한 연구들이 시

행되었는데 Norwegian Trial에서 1일 10mg

2회 timolol 투여군에서 사망률이 7.2%로 위

약군 9.8%보다 낮았고, 다른 연구에서는 1일

propranolol 80mg 3회 투여와 metoprolol 1

일 100mg 2회 투여가 사망률을 각각 26%와

36%씩 감소시킨 것으로 나타났다.

TIMI(Thrombosis in Myocardial Infartion) II

연구에서는 급성 심근경색증 환자들을 상으

로 혈전용해제와 함께 베타차단제인

metoprolol을 투여하고 베타차단제를 조기에

정맥투여한 군과 지연되어 경구투여한 군을 비

교하 는데, 심근허혈 및 심근경색증의 재발은

조기 베타차단제 정맥투여군에서 적었으나 사

망률에서는 양군간의 차이가 없었다. 따라서

재관류가 이루어진 심근경색증 환자에서 조기

에 베타차단제를 정맥투여할 경우 더 이상의

심근의 구제를 얻을 수는 없었으나 항허혈효과

를 통해 증상의 호전 및 사망률감소의 임상적

효과를 나타낸 것으로 사료되었다.

베타차단제의 효과는 특히 고위험군에서 더 큰

것으로 보고되었는데, 60세 이상의 노령군에서

의 베타차단제에 의한 사망률 감소의 효과가

40%인데 비해 60세 이하에서는 28%로 나타났

다. 마찬가지로 당뇨 환자군에서 베타차단제 사

용시 사망률의 감소의 효과가 비당뇨병 환자군

에서보다 10~30% 더 높은 것으로 밝혀졌다.

당뇨병 환자에서 베타차단제의 투여로 인해 내

당능이 악화될 수 있고 증상이 없이 저혈당이

나타날 수 있으며 저혈당으로부터 회복이 지연

될 수 있는 위험이 있을 수 있으나, 개 비인

슐린의존성 당뇨병환자에서는 저혈당이 흔하지

않으며 베타차단제 사용으로 인한 이득이 실보

다 더 많은 것으로 나타나 부작용 발생여부를

주시하면서 보다 적극적인 베타차단제의 사용

이 요구된다. 또한 베타차단제를 복용하는 당

뇨병 환자는 혈당강하제의 용량을 조절하거나

저혈당 감지에 한 교육이 필요하다.

그밖에 만성폐쇄성폐질환, 고지혈증 또는 말초

혈관질환에서도 심한 부작용이 우려되지 않는

다면 베타차단제의 조심스러운 투여가 추천되

고 있다.

비Q파 심근경색증에서는 베타차단제의 효과는

BHAT 연구에서는 없는 것으로 보고되었으나,

그 이후의 Norwegian Trial에서는 다른 연구

들에서는 비Q파 심근경색증에서도 마찬가지로

사망률을 감소시키고 심근경색의 재발을 억제

한다는 결과들이 나와 현재 베타차단제 투여에

있어 Q파와 비Q파 심근경색증을 구분하지 않

고 있다.

3. 심부전증에서 베타차단제의 이차예방 효과

오랫동안 심부전증에 한 베타차단제 사용은

위험한 것으로 간주되어왔다. 1975년

Waagstein 등이 심박동수를 감소시키는 베타

차단제가 심부전증에서 임상적으로 유용하다는

보고를 하 으나 당시 주목을 받지 못하다가,

20년에 걸쳐 많은 실험실연구 결과들과 규모

임상연구 결과들이 보고되면서 심부전증에서의

베타차단제 사용에 한 인식이 바뀌게 되었다.

교감신경계는 norepinephrine을 통해 심근세


베타차단제의 효과는 특히 고위

험군에서 더 큰 것으로 보고되었

는데, 60세 이상의 노령군에서

의 베타차단제에 의한 사망률 감

소의 효과가 40%인데 비해 60

세 이하에서는 28%로 나타났

다. 마찬가지로 당뇨 환자군에서

베타차단제 사용시 사망률의 감

소의 효과가 비당뇨병 환자군에

서보다 10~30% 더 높은 것으

로 밝혀졌다.

표 1. 베타차단제의 절 금기증

�기관지천식

�심인성쇼크

�만성폐쇄성폐질환(중등도 또는 중증)

�심한 심부전증(적절한 약물치료에도 반응이 없는)

�방실전도장애(심박동기 삽입하지 않은 2도, 3도 방실차단)

�심한 말초동맥질환

�동성기능장애

�증상이 있는 서맥

�증상이 있는 저혈압



2,647명의 심부전증 환자

(NYHA III 또는 IV, LVEF

(35%)를 상으로 시행한

CIBIS-II(Cardiac Insufficiency

Bisoprolol Study-II) 연구에

서는 bisoprolol을 투여한 군에

서 위약군에 비해 모든 원인의

사망률을 34% 감소시켰고, 심

부전에 의한 사망률을 26% 감

소시키는 효과를 보 다.

포로의 칼슘유입을 조절하여 심근의 수축기 기

능을 조절한다. 아드레날린계 신경호르몬들은

심근세포의 � 수용체와 결합하는데, 심박동수

(변시성 효과)와 심근수축력에 한 효과(변력

성 효과)는 주로 norepinephrine이 �1수용체

와 결합하여 나타나고, 혈관확장 등의 효과는

epinephrine이 �2수용체와 결합하여 나타난다.

심부전의 초기에는 심박출량의 감소로 인해 장

기의 혈류감소가 나타나고, 이는 다시 보상기

전으로 norepinephrine과 같은 신경호르몬의

분비를 자극한다. Norepinephrine은 심실의

수축력과 혈관의 저항을 증가시켜 심박출량과

혈압을 증가시킨다.

그러나 지속적인 교감신경의 자극은

norepinephrine의 혈중농도를 증가시키고 결

국 심기능을 저해하는 �1아드레날린 수용체의

하향조절을 초래하며, 또한 증가된 심박출량과

심박동수로 인해 심근의 산소요구량 및 심근의

허혈, 그리고 산화스트레스가 증가하게 된다.

또한 만성적 혈중 norepinephrine의 증가는

세포분열 없이 심근세포의 비 화를 유발시키

고 또한 심근세포의 괴사 및 자멸을 초래하여

심근세포의 수는 감소하는 반면 섬유간질은 증

가하여 좌심실의 확장과 함께 좌심실의 수축기

능은 점차적으로 감소하는 악순환이 나타나게

된다.

Bristow 등의 연구결과에 의하면 metoprolol

과 bisoprolol과 같은 �1

수용체에 작용하는

길항제들은 �1수용체들을 상향조절하여 외부

로부터 투여되는 카테콜라민에 한 반응을 증

가시키는 효과를 보 다. �1수용체 선택적인

metoprolol과 비선택적인 약제인 carvedilol를

비교하면 �1수용체의 상향조절은 metoprolol

을 투여한 군에서만 관찰되었으나 좌심실의 기

능은 양군에서 모두 호전되는 소견을 보 다.

최근 5년간 몇 개의 규모 임상연구 결과들이

보고되었는데, 이들의 결과들을 종합해보면 심

부전증에서의 베타차단제 투여는 사망률을 줄

일 수 있었다는 것이다. 2,647명의 심부전증

환자(NYHA III 또는 IV, LVEF (35%)를

상으로 시행한 CIBIS-II(Cardiac Insufficiency

Bisoprolol Study-II) 연구에서는 bisoprolol

을 투여한 군에서 위약군에 비해 모든 원인의

사망률을 34% 감소시켰고, 심부전에 의한 사

망률을 26% 감소시키는 효과를 보 다.

3,991명의 심부전환자(NYHA II, III 또는

IV, LVEF ≤ 40%)를 상으로 한 MERIT-

HF(Metoprolol CR/XL Randomized

Intervention Trial In Congestive Heart

Failure) 연구에서는 metoprolol를 투여하여

모든 원인의 사망률을 34% 감소시켰고, 심부

전에 의한 사망률을 49% 감소시키고, 급사를

41% 감소시키는 효과를 보 다.

비선택적인 베타차단제인 carvedilol과

bucindolol에 해서도 규모 임상연구가 이

루어졌는데, 1,094명의 심부전증 환자를 상

으로 시행한 The US Carvedilol Heart

Failure Trials에서는 원래 사망률 분석을 의

도하지 않았으나 약제 안전성 분석에서

carvedilol의 사망률 감소 효과(위약군 사망률

7.8%, carvedilol 3.2%)가 확인되어 연구가

조기에 중단되었다.

표 2. 심부전증에서의 베타차단제 임상연구 결과

임상연구 베타차단제의 종류 환자수 심부전의 정도 사망률 감소

CIBIS II bisoprolol 2647 NYHA III-IV 34%

MERIT-HF metoprolol 3991 NYHA II-IV 34%

COPERNICUS carvedilol 2289 Severe (LVEF ≤ 25%) 35%

중증의 심부전증 환자(LVEF < 25%) 2,289

명을 상으로 한 COPERNICUS(Carvedilol

Prospective Randomized Cumulative

Survival) 연구에서는 carvedilol이 35% 사망

률 감소효과를 나타내었다(표 2). 반면 2,708

명의 심부전증 환자(LVEF ≤ 35%)를 상으

로 한 BEST 연구에서는 bucindolol를 투여한

군에서 통계적 유의한 사망률 감소의 효과를

보이지 못하 다(bucindolol군 14.9%, 위약군

16.6%). 이러한 결과의 원인으로서 상환자

구성원의 차이와 약제의 효용성에 문제가 제기

되었는데, 특히 흑인 심부전 환자에서

bucindolol의 효과가 적은 것으로 나타났다.

심근경색증에 의한 심부전증 환자(LVEF ≤

40%)를 상으로 시행한 CAPRICORN 연구

에서는 ACE 억제제와 함께 carvedilol를 투여

하 는데, 모든 원인에 의한 사망률이 조군

에서 15%, carvedilol군에서 12%로 유의한

차이(p=0.03)를 보 다.

위의 연구들에서는 부분 ACE 억제제,

digitalis, 이뇨제 등의 약제로 안정화된 상태의

환자에서 베타차단제가 투여되었는데, 처음에

는 저용량으로 약제를 투여하기 시작하여 점차

적으로 용량을 증가시켜 부분의 환자에서 최

고 목표용량까지 증량이 가능하 다.

일반적으로 심부전증에서의 베타차단제는 최소

용량으로부터 투여하기 시작하여 1~2주 간격

으로 용량을 증가시킨다. 그러나 베타차단제

투여 중에 심부전증의 악화가 나타날 경우 베

타차단제 증량을 중단해야 하고 필요하다면 점

차적 용량을 줄여야 한다.

현재 중증의 심부전증 환자에서 일시적 변력성

약제의 정맥투여하에 베타차단제의 경구투여가

유용한지에 한 연구들이 진행 중에 있다. 이

러한 연구들이 중증 심부전증의 급성기에서 베

타차단제가 유용하고 안전한 지에 한 중요한

결과를 전해줄 수 있을 것으로 기 된다.

결론

오늘날 고혈압과 관동맥질환 뿐만 아니라 이전

에 금기증으로 간주되었던 심부전증에서도 베

타차단제 사용의 적응증이 되고 있다. 당뇨병

고혈압 환자에서 �1선택적인 베타차단제는 적

어도 ACE 억제제와 같은 정도의 미세혈관 및

혈관 합병증을 예방하는 효과를 나타낸다.

심근경색 후의 베타차단제 투여는 사망률을 감

소시키고, 특히 고령, 심부전증, 당뇨병 등과

같은 고위험군에서 더 효과적인 것으로 밝혀졌

다. 또한 베타차단제는 여러 연구들을 통해 심

부전증 환자의 사망률을 34~35% 감소시키는

효과를 보 고 안전한 것으로 나타났다.

그러나 아직도 많은 의사들이 베타차단제를 일

부 전통적인 적응증에 한해서 국한되어 처방하

고 있다. 적절한 베타차단제의 사용은 사망률

과 유병률을 감소시킬 수 있으므로 좀 더 적극

적인 베타차단제의 사용이 요구된다.

참고문헌

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5. ACC/AHA Guideline update for the

management of patients with unstable angina


오늘날 고혈압과 관동맥질환 뿐

만 아니라 이전에 금기증으로 간

주되었던 심부전증에서도 베타차

단제 사용의 적응증이 되고 있다.

그러나 아직도 많은 의사들이 베

타차단제를 일부 전통적인 적응

증에 한해서 국한되어 처방하고

있다. 적절한 베타차단제의 사용

은 사망률과 유병률을 감소시킬

수 있으므로 좀 더 적극적인 베타

차단제의 사용이 요구된다.



and non-ST-segment elevation myocardial

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2825.

고혈압이나 심부전의 치료에 사용되어 온 안지

오텐신 전환효소 억제제(ACE 억제제)가 고혈

압이나 심부전이 없는 동맥경화성 심혈관질환

을 가진 환자에게 심혈관사고의 발현을 효과적

으로 예방할 수 있다는, 즉 이차예방 효과가 있

다는 것이 알려지게 되었다.

이는 심부전이 없는 동맥경화성 질환의 고위험

군에서 ACE 억제제인 ramipril을 투여한 결과

뇌졸중, 심근경색증, 심부전의 발병을 현저하

게 줄일 수 있었다는 최근의 HOPE 연구로 재

확인된 실정이다. 즉, ACE 억제제는 레닌-안

지오텐신-알도스테론계(RAA계)의 활성을 차

단함으로써 심혈관질환의 진행 과정을 저지하

여 예후를 호전시키는 심혈관질환의 이차예방

효과가 있다는 것이 확인된 것이다.

그러나 ACE 억제제가 심혈관질환에 하여 일

차예방 효과를 가지는지에 한 단위 연구결

과는 아직 미진한 상태이다. 따라서 ACE 억제

제가 가지는 심혈관 보호작용은 주로 심혈관질

환의 이차예방 효과라고 할 수 있겠다.

1. 심혈관질환에 한 ACE 억제제의 보호효과

한 다연구 분석에서 좌심실 수축기능이 저하된

9,000여명을 상으로 ACE 억제제를 투여하

여 심근경색증의 발병이 23% 감소하는 것을

확인하고, 이 심근경색증의 예방효과는 강압의

정도, 병합 치료한 약물의 종류나 좌심기능 저

하의 원인과 무관함을 알게 되었다. 이와 같은

예기치 않은 소견이 HOPE 연구를 시작하는

계기가 되었다.

HOPE 연구에서는 이미 동맥경화성 심질환이

확인되고, 당뇨병을 위시한 동맥경화증의 위험

인자를 적어도 한 개 이상 가지고 있는 고위험

군을 상으로 하여 ramipril을 10mg씩 하루

에 한 번 투여하여 심근경색증(20%), 뇌졸중

(32%), 심부전(22%), 심인성 급사(37%), 당

뇨병(34%)의 발병을 현저하게 예방하는 결과

를 관찰하 다. 그리고 이와 같은 이차적 예방

효과는 모든 연령군에서 일률적이었고, 당뇨병

또는 고혈압 유무, 고령자나 약령자, 허혈성 심

질환 유무, 아스피린, 베타차단제, 항고지혈증

제의 복용여부, 그리고 강압의 정도와 무관하

다.

QUO VADIS 연구에서는 관상동맥 우회시술

을 받은 환자에게 quinapril 40mg을 하루에

한 번 투여하여 허혈성 사고가 조군에 비하

여 80%가 줄어든 것을 관찰하 다. 이 연구

상 환자는 심부전이나 고혈압은 없는 상태

다. 따라서 이 경우에 관찰된 심장보호작용은

항고혈압 효과와는 무관하다고 하겠다.

APRES 연구에서는 관상동맥성형술 또는 관상

동맥우회술을 받은 정상 혈압이고 심부전이 없

는 환자에게 ramipril 5mg을 하루 한 번 투여

하여 심근경색증, 심장사, 심부전이 58% 감소

하는 것을 보고하 다.

2. ACE 억제제의 심혈관 보호기전

ACE 억제제는 같은 정도의 강압 효과를 보이


HOPE 연구를 통해서 ACE 억

제제는 레닌-안지오텐신-알도스

테론계의 활성을 차단함으로써

심혈관질환의 진행과정을 저지하

여 예후를 호전시키는 심혈관질

환의 이차예방 효과가 있다는 것

이 확인되었다.

신 우부산의 순환기내과

안지오텐신 전환효소 억제제와안지오텐신 수용체 차단제



ACE 억제제는 같은 정도의 강압

효과를 보이는 다른 군의 항고혈

압제 보다 심장보호효과가 더 크

고, 특히 당뇨병과 고혈압이 병

발하는 등의 고위험군에서 심장

보호효과는 더 크다는 것이 알려

져 있다. 이와 같은 ACE 억제제

가 가지는 심혈관 보호작용의 기

전은 ACE 억제제의 독특한 약리

작용 때문으로 설명된다.

는 다른 군의 항고혈압제보다 심장보호효과가

더 크고, 특히 당뇨병과 고혈압이 병발하는 등

의 고위험군에서 심장보호효과는 더 크다는 것

이 알려져 있다. 이와 같은 ACE 억제제가 가

지는 심혈관 보호작용의 기전은 ACE 억제제의

독특한 약리작용 때문으로 설명된다.

1) 내피기능 장애의 개선

내피기능 장애는 심혈관질환의 발생과 전개에

근원적인 역할을 하고 부분의 심혈관 위험인

자들의 최종 공통통로이다. 내피기능은 주로

안지오텐신 II와 산화질소(NO)의 평형에 의해

조절된다. 안지오텐신 II와 산화질소는 상호 상

반되는 작용을 가지며, 산화질소는 심혈관 보

호적이다. 즉, 산화질소의 활성이 클수록 내피

기능은 정상이다. 산화질소와 반응하여 산화질

소를 무력화시키는 소위 산화부하(oxidative

stress)는 주로 NAD(P)H 산화효소가 활성화

되어 생성되며, 안지오텐신 II는 이 산화효소를

자극하는 표적인 물질이기도 하다.

ACE 억제제는 안지오텐신 I을 II로 전환시키

는 효소를 억제하여 안지오텐신 II의 생성을 방

해한다. 아울러 bradykinin이 비활성물질로

분해되는 과정도 억제하므로 bradykinin은 활

성화 된다. Bradykinin은 안지오텐신 II와

조적으로 내피세포에서 산화질소를 생성, 분비

하게 한다. 이와 같이 ACE 억제제는 안지오텐

신 II의 생성을 억제하여 활성산소의 발생은 줄

이고, bradykinin의 농도를 증가시켜 산화질

소의 생성 증가로 내피기능을 개선시킨다.

RAA계는 혈중 뿐 아니라 심근과 혈관 같은 조

직에도 있으며, 내피기능은 조직 RAA계의 활

성이 더 중요하다.

산화질소, 산화부하 그리고 안지오텐신 II의 평

형을 개선시키는 약제는 현재까지 ACE 억제제

외에 안지오텐신 수용체 1 차단제와 statin 계

열의 항고지혈증제 뿐이다. ACE 억제제가 내

피기능을 개선시키는 것을 확인한 임상적 연구

로는 quinapril을 사용한 TREND와 BANFF

가 표적이다.

2) 항동맥경화 효과

안지오텐신 II는 산화부하를 증강시키고, 염증

을 유발하며, 단핵구와 평활근세포 등의 유주

를 자극하고, 혈소판의 활성을 높이며, 섬유소

용해효소 활성물질을 억제하고, 강압효과와 인

슐린 내성을 조장하는 등 동맥경화를 촉진하고

동맥경화반을 불안정하게 하는 표적인 물질

이다. 실제 동맥경화 병변에서는 안지오텐신 II

의 활성이 증가되어 있다.

ACE 억제제는 이와 같은 안지오텐신 II의 동

맥경화 촉진능을 억제하므로 동맥경화증의 진

행을 지연시키고 또 동맥경화반을 안정화시켜

동맥경화성 심혈관 합병증의 예방 효과, 즉 심

혈관 보호 효과를 가진다. 이와 같은 보호효과

에는 혈중보다 조직의 RAA계의 활성을 약화시

키는 것이 더 중요하다. 따라서 이와 같은 효과

를 얻기 위해서는 항고혈압 용량보다 더 많은

용량의 ACE 억제제를 사용해야 한다.

ACE 억제제가 동맥경화증을 지연시키는 효과

를 확인한 임상적 연구로는 quinapril을 사용

한 QUIET연구, enalapril을 사용한 SCAT연

구, ramipril을 사용한 PART-2와 SECURE

연구가 있다.

3) 기타 유용한 ACE 억제제의 효과들

섬유소 용해는 내피세포의 tissue plasminogen

activator(t-PA)와 plasminogen activator

inhibitor (PAI-1)의 표현에 따라 주로 좌우된

다. PAI-1은 t-PA의 주된 생리적 억제제이다.

역학적 연구에서는 PAI-1이 증가하고 섬유소

용해가 저해되면 심근경색증, 뇌졸중과 같은

혈전성 심혈관 사고의 발생이 높아진다고 알려

져 있다.

ACE 억제제는 PAI-1의 분비를 자극하는 안지

오텐신 II의 생성을 억제하고, t-PA의 분비를

자극하는 bradykinin의 농도를 증가시킴으로

써 섬유소 용해능을 항진시킨다. 이와 같은 효

과가 혈전성 심혈관질환에 한 예방적 효과를

가질 것으로 기 된다.

인슐린 내성은 흔히 고혈압과 복부비만을 동반

하는 사성 증후군으로 심혈관질환의 위험인

자이다. 인슐린 내성에 동반하는 고인슐린혈증

은 고혈압과 상승적으로 작용하여 좌심실 비후

를 만든다. 또 고인슐린혈증은 안지오텐신 II

와 알도스테론이 심혈관에 작용하는 것을 감작

시킴으로써, 안지오텐신 II 와 알도스테론이 심

근세포를 비후시키고 세포간질의 형성을 증가

시키는 것을 도운다.

실제 ACE 억제제는 좌심실 비후를 개선시키는

가장 효과적인 약제이다. ACE 억제제는 인슐

린 내성을 약간 개선시키지만, HOPE 연구에

서 당뇨병의 발병을 34%나 감소시킴을 관찰하

고, CAPPP에서는 14% 다. 즉, 이와 같은

인슐린 내성을 개선시키는 ACE 억제제의 효과

는 심혈관질환의 위험을 줄이고 보호작용을 할

것으로 기 된다.

3. ACE 억제제의 심혈관 보호효과는 동일한

가?

지금까지 시판되고 있는 ACE 억제제는 많지만

효과에 한 단위 장기적 연구가 된 약제는

captopril, enalapril, lisinopril, ramipril,

trandolapril 뿐이다. 따라서 이외의 ACE 억

제제가 가지는 효과는 검증이 덜된 것으로 볼

수 있겠다.

RAA계는 혈중과 조직 RAA계가 있으며, 고혈

압인 경우와는 달리 심혈관 보호효과는 조직

RAA계가 주로 관여한다고 보고되고 있다. 따


ACE억제제는 PAI-1의 분비를

자극하는 안지오텐신 II의 생성을

억제하고, t-PA의 분비를 자극하

는 bradykinin의 농도를 증가시

킴으로써 섬유소 용해능을 항진

시킨다. 이와 같은 효과가 혈전성

심혈관질환에 한 예방적 효과

를 가질 것으로 기 된다.

그림 1. 안지오텐신 Ⅱ와 bradykinin의 생성 및 작용도. tPA = tissue plasminogen activator, PAI-1 = plasminogen activator inhibitor BK = bradykinin, O

2

�-= superoxide anion radical, NO = nitric oxide

LOX-1 = lectin-like oxidised low density lipoprotein (LDL) receptor-1



주로 혈중 RAA계를 억제함으로

강압효과를 보게 되는 항고혈압

용량보다 조직 RAA계를 억제하

기 위하여는 더 많은 ACE억제제

가 필요하고, 따라서 심혈관 보

호 효과를 얻기 위해서는 환자가

견딜 수 있는 한 많은 용량을 투

여하는 것이 권장된다.

라서 조직에서의 ACE 억제능에 따라서 심혈관

보호효과는 달라질 수 있다고 믿어지지만 고용

량에서는 이와 같은 약제의 조직선택성의 의미

는 약하다고 본다. 주로 혈중 RAA계를 억제하

므로 강압효과를 보게 되는 항고혈압 용량보다

조직 RAA계를 억제하기 위하여는 더 많은

ACE 억제제가 필요하고, 따라서 심혈관 보호

효과를 얻기 위해서는 환자가 견딜 수 있는 한

많은 용량을 투여하는 것이 권장된다.

적어도 단위 연구에서 효과가 입증된 용량까

지는 올리는 것이 필요함이 강조되고 있다. 즉,

captopril 50mg 하루 2번 또는 3번 투여,

enalapril 10-20mg 하루 2번 투여, lisinopril

10-35mg 하루 한 번 투여, ramipril 10mg 하

루 한 번 투여, trandolapril 4mg 하루 한 번

투여, fosinopril 20mg 하루 한 번 투여이다.

몇몇 보고에서는 aspirin을 ACE 억제제와 함

께 투여하면 효과가 반감한다는 결과를 보고하

고 있다. 이것은 프로스타 란딘의 합성을 저

해하는 aspirin의 효과 때문에, ACE 억제제가

bradykinin의 농도를 증가시켜서 프로스타사

이클린의 합성을 증가시키는 효과가 약화되기

때문으로 설명된다.

그러나 GISSI-3 연구에서는 별 향이 없는

것으로 나왔고, HOPE 연구에서는 오히려

aspirin이 부가적 효과를 더 보이는 것으로 보

고되고 있다. 따라서 aspirin의 항혈소판 효과

는 하루에 80-100mg으로 충분히 얻을 수 있

고, 이 저용량에서는 프로스타 란딘의 합성

저해효과는 무시할 수 있다고 보기 때문에,

ACE 억제제와 저용량의 aspirin 병합요법은

권장된다.

4. 안지오텐신 수용체 1 차단제의 응용은?

부분의 안지오텐신 II 효과는 안지오텐신 수

용체 1을 통해서 발현되며, 따라서 안지오텐신

수용체 1 차단제는 ACE 억제제를 장기적으로

사용할 때 관찰되는 소위 ACE 이탈, 즉 안지

오텐신 II가 전환효소외의 다른 효소의 작용으

그림 2. ACE의 작용과 혈관의 산화 스트레스와의 관계. ACE 억제제는 NO- 생성을 자극하고, O

2

�-, H2O

2, 그리고 NO/O

2

- 반응산물 peroxynitrate

(ONOO-)의 형성을 막는다.

로 생성되어, ACE 억제제를 사용하고 있는데

도 혈중 안지오텐신 II의 농도가 다시 치료 전

의 수준에 가깝게 되는 경우에도 효과적으로

안지오텐신 II의 효과를 차단할 수 있다는 잇점

이 있다. 또 ACE 억제제의 bradykinin의 농

도 증가로 인한 기침과 같은 흔한 부작용을 피

할 수 있다는 잇점도 있다.

그러나 ACE 억제제가 가지는 심혈관 보호작용

은 bradykinin의 농도 증가에도 의존하고 있

으므로 안지오텐신 수용체 1 차단제가 심혈관

보호라는 면에서는 ACE 억제제를 치할 수

있다고 보기는 어렵다. 그러나 ACE 억제제를

견딜 수 없는 경우에는 안이 될 수 있다.

안지오텐신 수용체 1 차단제를 오래 사용하면

혈중 안지오텐신 II의 농도가 수 배 증가하며,

이때는 보통은 활성화하지 않는 안지오텐신 수

용체 II가 과도하게 자극되어서, 이 수용체가

가지고 있는 kinin-NO-GMP 계가 활성화하

여 혈관확장, 항성장/항재형성 등의 혈관보호

성 외에 간질조직의 합성을 자극함으로써 섬유

화를 초래할 위험도 있다.

ACE 억제제와 안지오텐신 수용체 1 차단제를

병합투여하면 ACE 억제제에 따른 bradykinin

활성의 증강 효과를 그 로 유지하면서 ACE

이탈에 따른 안지오텐신 II의 재상승 효과를 억

제할 수 있고, 안지오텐신 수용체 II 차단제의

혈관보호 효과도 함께 얻을 수 있는 이론적으

로 완벽한 효과가 기 된다. RESOLVD, Val-

HeFT 및 ATLAS에서 ACE억제제와 안지오

텐신 수용체 1 차단제의 병합요법이 효과가 있

다고는 보고되고 있지만 심혈관 보호효과 면에

서는 아직 미정이다.

결 론

ACE 억제제 특히 ramipril은 동맥경화성 심혈

관 질환자나 이에 준하는 위험인자를 가지고

있는 환자에게 심혈관질환의 이차예방 목적으

로 사용하는 것이 권장되고 있으며, 심혈관질

환의 일차예방 목적으로는 당뇨병과 고혈압을

병발한 또는 이와 준하는 고위험군에서 뇌졸중

을 일차예방하기 위하여 권장되고 있다.

안지오텐신 수용체 1 차단제는 ACE 억제제를

사용할 수 없는 경우에 안으로 사용할 수 있다.

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ACE 억제제 특히 ramipril은

동맥경화성 심혈관 질환자나 이

에 준하는 위험인자를 가지고 있

는 환자에게 심혈관질환의 이차

예방 목적으로 사용하는 것이 권

장되고 있으며, 심혈관질환의 일

차예방 목적으로는 당뇨병과 고

혈압을 병발한 또는 이와 준하는

고위험군에서 뇌졸중을 일차예방

하기 위하여 권장되고 있다.



Statin은 콜레스테롤 합성의 속

도제한단계에 작용하는 HMG-

CoA reductase의 저해제로 고

지혈증 환자에서의 지질강하 목

적으로 개발되었는데, 치료의 주

된 표적인 LDL 콜레스테롤은 물

론이고 중성지방, HDL 콜레스테

롤의 혈중농도에 해서도 우수

한 효과를 보여 주고 있으며 특

히, LDL 콜레스테롤 강하 효과는

현재까지 개발된 지질강하제 중

가장 강력하다.

Statin은 콜레스테롤 합성의 속도제한단계에

작용하는 HMG-CoA(3-hydroxy-3-methyl-

glutaryl coenzyme A) reductase의 저해제이

다. 이 약물은 고지혈증 환자에서의 지질강하

목적으로 개발되었는데, 치료의 주된 표적인

LDL 콜레스테롤은 물론이고 중성지방, HDL

콜레스테롤의 혈중농도에 해서도 우수한 효

과를 보여 주고 있으며 특히, LDL 콜레스테롤

강하 효과는 현재까지 개발된 지질강하제 중

가장 강력하다(표 1).

지질강하제로 사용되던 statin에 해 많은 기

초, 임상연구가 이루어졌는데, 이들 연구들은

statin이 지질강하 효과 이외에 동맥경화, 혈관

기능에 여러 가지 이로운 작용을 한다는 것을

잘 보여주고 있다. 따라서, 이제 statin은 단순

한 지질강하제가 아닌 항동맥경화약제로 인식

되고 있으며, 이것이 여러 부류의 지질강하제

중 statin이 가장 많이 처방되는 이유라고 할

수 있다.

Statin의 다양한 효과

1. 혈관운동 기능 호전

고콜레스테롤혈증이나 동맥경화가 있는 환자의

동맥의 내피세포는 기능이상이 발생하여 아세

틸콜린을 관상동맥 내로 투여하 을 때, 정상

혈관과 반 로 혈관수축이 발생하며 말초동맥

도 혈류증가에 한 혈관이완반응이 감소한다.

Statin을 사용한 많은 임상연구는 statin을 복

용한 환자들에서 이러한 혈관운동기능 이상이

호전됨을 보고하고 있다. 내피세포 기능회복을

통한 혈류개선 효과로 인하여 안정형 협심증을

가진 환자들에서 심근허혈 발생을 감소시킬 수

있었다. 이러한 효과는 지질강화 효과와는 독

립적으로 나타났으며 친수성을 지닌 statin에

서도 관찰할 수 있었다.

Statin의 혈관운동기능 개선 효과는 세 가지의

기전에 의한 것으로 여겨지고 있는데 첫째,

NO의 생물학적 활성도를 높이는 것이고 둘째,

NO synthase를 활성화시켜 NO 생성을 증가

시키는 것이며, 셋째 항산화작용을 통해 유리

산소을 통한 NO의 분해를 방지하는 것이다.

이밖에 고콜레스테롤혈증 환자에서 발현이 증

가되어 있는 angiotensin Ⅱ의 type 1 수용체

의 발현을 감소시켜 동맥을 확장시키고, 더 나

아가 이완기혈압을 감소시킨다는 주장도 있다.

박 배서울의 순환기내과

Statin

LDL 콜레스테롤 (%) HDL 콜레스테롤 (%) 중성지방

Bile acid sequestrants 15-30% 감소 5% 증가 변화 없음

Statin 20-60% 감소 5-15% 증가 10-37% 감소

Fibric acid 10-15% 감소 5-20% 감소 20-50% 감소

Nicotinic acid 20-30% 감소 15-35% 증가 20-50% 감소

표 1. 각종 지질강하제의 혈중 지질농도 개선 효과

2. 혈관 평활근세포 증식 억제

죽상동맥경화의 진행과정에서 내막하 지질 침

착과 염증세포 침윤에 이어 나타나는 것이 혈

관평활근세포의 내막으로의 이동과 증식이다.

혈관평활근세포의 증식과정은 mevalonate를

필요로 하는데, statin의 표적인 HMG-CoA

reductase의 산물이 바로 mevalonate이다.

그러므로 statin은 mevalonate 합성 억제를

통해 동맥경화과정 중 한 단계를 차단할 수 있

는 이론적 근거를 가지고 있다.

사람의 생체 내 연구를 통해 이것이 증명된 바

는 없으나, 여러 생체외 연구와 동물 생체내 연

구에서 혈관평활근세포의 증식 억제를 확인할

수 있었다. 이러한 효과는 혈중 지질강하 효과

없이도 관찰되어 statin이 항동맥경화약제임을

시사해 주고 있다.

3. 항염증작용

죽상동맥경화 초기에 혈중 단핵구가 혈관내피

세포에 부착된 후 내막하 조직으로 침윤하고

LDL 콜레스테롤을 탐식하여 포말세포가 된다.

여기에 탐식세포와 T 세포에서 분비하는

cytokine과 효소에 의해 염증세포가 더욱 모여

들게 되고 혈관평활근 세포의 증식, 내피세포

의 기능변화, 콜라겐의 분해가 일어난다. 이러

한 일련의 과정은 다른 장기에서 볼 수 있는 염

증과 크게 다르지 않으며, 죽상동맥경화를 염

증성 질환으로 부르는 합당한 이유가 된다.

임상적으로는 죽상동맥경화 환자, 특히 불안정

성 협심증 환자에서 CRP, amyloid A 등 비특

이적이지만 민감한 염증지표의 상승으로 나타

난다. 규모 임상연구를 통해 염증지표의 상

승을 보이는 급성 관상동맥증후군 환자가 그렇

지 않은 환자보다 심혈관계 사망이나 심근경색

의 발생률이 높은 것을 확인할 수 있었다.

CRP가 증가되어 있는 환자들이 statin을 복용

하면 CRP가 감소하며, 심혈관계 사망, 심근경

색의 발생도 줄일 수 있었는데, 이러한 효과는

정상적인 혈중 콜레스테롤 농도를 가진 환자에

서도 관찰되었다.

동물실험에서도 statin 치료를 받은 후 죽상동

맥경화반 내의 염증세포의 수가 감소하고 염증

세포가 내피세포에 부착하는데 관여하는 부착

분자와 염증매개물질의 발현이 억제됨을 증명

하여 statin의 항염증작용이 있음을 뒷받침하

다.

4. 동맥경화반의 안정화

콜라겐은 죽상동맥경화반의 지질핵을 덮고 있

는 섬유성 피막의 주된 성분으로서 이것의 양

이 섬유성 피막의 장력을 결정한다. 죽상동맥

경화가 진행하면서 내피세포 조직에 침윤된 탐

식세포는 탐식작용이나 용해효소에 의해 콜라

겐이나 기타 세포외 기질을 용해하게 된다.

Statin은 혈중 LDL 콜레스테롤 농도를 낮춤으

로써 혹은 탐식세포에 의한 LDL 콜레스테롤

탐식작용을 억제함으로써 탐식세포 내 콜레스

테롤 축적을 억제하고 지질핵의 크기와 각종

용해효소의 분비를 감소시키는데, 이는 결국

동맥경화반의 파열에 의한 급성 관상동맥증후

군의 발생을 억제하는 효과가 된다.

5. 항혈전 효과

Statin은 혈소판의 응집, plasminogen

activator inhibitor의 생성, 조직인자의 발현

을 억제하여 혈전형성을 예방하는 효과를 가지

고 있어 이것 또한 심근허혈의 발생을 줄이는

데 기여할 것으로 생각하고 있다.

6. 심혈관계 이외에 한 효과

동물실험에서 statin의 골형성 효과가 발견된

이래 몇 가지 임상연구에서 statin이 연령, 성


CRP가 증가되어 있는 환자들이

statin을 복용하면 CRP가 감소

하고, 심혈관계 사망, 심근경색

의 발생도 줄일 수 있었으며, 동

물실험에서도 statin 치료를 받

은 후 죽상동맥경화반 내의 염증

세포의 수가 감소하고 염증세포

가 내피세포에 부착하는데 관여

하는 부착분자와 염증매개물질의

발현이 억제됨을 증명하여

statin이 항염증작용이 있음을

뒷받침하 다.



AFCAPS/TexCAPS 연구에서

는 전체 인구의 혈중 지질농도를

가진 환자 6,605명에게 하루

20-40mg의 lovastatin이나

위약을 투여하면서 평균 5.2년

간 관찰한 결과, 지질농도에

한 긍정적인 효과와 더불어 심장

사, 심근경색, 급성 관상동맥증

후군, 재관류 시술을 유의하게

감소시켰다.

별, 체중, 흡연, 스테로이드나 에스트로젠 사용

여부, 만성질환 유무와 무관하게 골절의 위험

성을 50% 가량 줄이는 것을 관찰하 다. 그러

나, LIPID, 4S 등 형연구의 post-hoc 분석

은 statin의 골절예방 효과를 보여주지 않아,

statin의 골다공증에 한 효과는 아직 결론적

으로 말할 수 없는 단계이다.

그밖에 statin의 항염증작용으로 인해 신장질

환의 진행을 억제할 수 있다는 가능성이 제시

되어 연구 중에 있다.

Statin의 심혈관계 질환 일차예방 효과

1. AFCAPS/TexCAPS 연구

15%의 여성을 포함한 6,605명을 상으로 하

는데, 이들은 총콜레스테롤이 180-

264mg/dL, LDL 콜레스테롤이 130-

190mg/dL, HDL 콜레스테롤이 47mg/dL 이

하 으며, 흡연자는 12%, 고혈압 환자는

22%, 당뇨병 환자는 2% 고, 모든 환자에서

임상적으로 발현한 동맥경화의 증거는 없었다.

이들 환자에게 하루 20-40mg의 lovastatin이

나 위약을 투여하면서 평균 5.2년간 관찰한 결

과, 총콜레스테롤이 18%, LDL 콜레스테롤이

25%, 중성지방이 15% 감소하 고, HDL 콜

레스테롤은 6% 증가하 다. 이러한 지질농도

에 한 긍정적인 효과와 더불어 심장사, 심근

경색, 급성 관상동맥증후군, 재관류 시술을 유

의하게 감소시켰다(표 2).

이 연구는 statin의 심혈관계 질환에 한 일차

예방 효과를 증명한 최초의 규모 연구라는

점과 혈중 지질농도가 전체 인구의 그것과 유

사한 집단을 상 로 했다는 점에서 일차예방의

과학적 근거로서 적용가치가 매우 높다고 할

수 있으나, 상자들의 평균 총콜레스테롤 농

도가 220mg/dL이며, 비용효과적 측면에서 분

석이 부족하여 우리나라의 일반 인구집단에 그

로 적용하기에는 고려해야할 점이 있다.

2. WOSCOPS 연구

AFCAPS/TexCAPS 연구가 혈중 지질농도의

측면에서 볼 때 심혈관계 사건의 위험도가 상

적으로 낮은 집단을 상으로 한 것에 비하

여 WOSCOPS는 위험도가 높은 집단을 상

으로 하고 있어서 그 결과가 주목된다.

AFCAPS/ TexCAPS 연구와 마찬가지로 이중

맹검 위약 조군 연구로 진행된 WOSCOPS

연구는 pravastatin 40mg과 위약 양군으로

나누어 투여한 후 평균 4.9년간 추적관찰 하

는데, 상군의 평균연령 55세, 평균 총콜레스

테롤 농도 272mg/dL, 평균 LDL 콜레스테롤

농도 192mg/dL, 평균 중성지방 농도

주요 사건의 발생위험도 감소

AFCAPS/TexCAPS WOSCOPS

CHD 사망 혹은 비치명적 심근경색 25% 31%

치명적 혹은 비치명적 심근경색 40% Unknown

불안정성 협심증 32% Unknown

급성 관상동맥 사건 37% Unknown

CHD 사망률 negligible 28%

재관류 시술 33% 37%

뇌졸중 Unknown 11% (유의하지 않음)

총 사망률 3% 증가 (유의하지 않음) 22%

표 2. Statin의 심혈관계 질환 일차예방 효과

164mg/dL, 평균 HDL 콜레스테롤 농도

44mg/dL, 그리고 흡연율 78% 다.

Pravastatin을 투여한 군이 위약을 투여한 군

에 비하여 관상동맥질환으로 인한 사망과 심근

경색의 발생이 31%, 재관류 시술을 필요로 하

는 경우가 37% 유의하게 감소하 다(그림 1).

Statin의 심혈관계 질환 이차예방 효과 (표 3)

1. 4S 연구

심근경색의 과거력이 있거나 협심증이 있는 환

자 4,444명을 simvastatin과 위약으로 무작위

배정한 후 평균 5.4년간 추적관찰한 결과 총 사

망률이 30%, 관상동맥질환으로 인한 사망과

심근경색이 34%, 재관류 시술이 37% 유의하

게 감소하 다.

상환자들의 혈중 총콜레스테롤 농도는 213-

310mg/dL이었고 simvastatin군에 속한 환자

들은 simvastatin을 하루 10-40mg 복용한 결

과 혈중 총콜레스테롤 농도를 28%, LDL 콜레

스테롤을 38% 감소시킨 반면, 위약군 환자에

서는 지질농도의 개선을 볼 수 없었다.

2. CARE 연구

4,159명의 고콜레스테롤혈증과 심근경색의 과

거력이 있는 4,159명의 환자를 pravastatin

40mg과 위약으로 나누어 투여하고 5년간 추

적관찰한 결과, pravastatin 군에서 혈중 총콜

레스테롤 농도를 20%, LDL 콜레스테롤 농도

를 32% 감소시키는 효과를 보 으며, 관상동

맥질환으로 인한 사망과 심근경색의 발생이

24%, 재관류 시술이 27% 유의하게 감소함을

관찰하 다.

이 연구는 혈중 지질농도에 따른 심혈관계 사

건의 발생을 분석하 는데, 위약군의 경우

LDL 콜레스테롤이 25mg/dL 증가함에 따라,

그리고 HDL 콜레스테롤이 10mg/dL 감소함

에 따라 관상동맥질환으로 인한 사망과 심근경


심근경색의 과거력이 있거나 협

심증이 있는 환자 4,444명을

simvastatin과 위약으로 무작

위 배정한 후 평균 5.4년간 추적

관찰한 결과 총 사망률이 30%,

관상동맥질환으로 인한 사망과

심근경색이 34%, 재관류 시술

이 37% 유의하게 감소하 다.

그림 1. WOSCOPS 연구에서 나타난 statin과 위약군의 관상동맥질환에 의한 사망과 심근경색의 누적 발생률 -일차예방효과 (adapted from N Engl J Med 1995;333:1301-7)



LIPID 연구 결과 pravastatin

을 투여받은 환자에서 총 사망률

이 22%, 관상동맥질환으로 인

한 사망률이 24% 유의하게 감

소하 으며, 기타 심근경색의 발

생, 재관류 시술, 불안정성 협심

증으로 인한 입원, 뇌졸중도 유

의하게 감소하 다.

색의 발생이 각각 28%, 10%씩 증가하 다.

3. LIPID 연구

LIPID 연구는 statin의 심혈관계 질환 예방 효

과를 알아 본 임상연구 중 가장 큰 규모의 연구

로서 9,014명의 심근경색증 혹은 불안정형 협

심증 환자를 pravastatin 하루 40mg과 위약

으로 나누어 투여하고 평균 6.1년간 추적관찰

하 다.

Pravastatin을 투여받은 환자에서 총 사망률

이 22%, 관상동맥질환으로 인한 사망률이

24% 유의하게 감소하 으며, 기타 심근경색의

발생, 재관류 시술, 불안정성 협심증으로 인한

입원, 뇌졸중도 유의하게 감소하 다. 심장질

환 이외의 원인으로 인한 사망은 양군 간에 차

이는 없었으며 암, 외상, 자살 등에 의한 사망

이 통계학적인 유의성은 없었으나 pravastatin

군에서 감소하는 경향을 보 다(그림 2).

4. AVERT 연구

AVERT 연구는 statin과 위약을 비교한 연구

는 아니지만, 안정형 협심증을 가진 환자에서

중재시술과 statin을 비교한 연구로서, statin

치료만으로도 항허혈효과가 있음이 증명되어

주요 사건의 발생위험도 감소

4S CARE LIPID

CHD 사망 혹은 비치명적 심근경색 34% 24% 24%

치명적 혹은 비치명적 심근경색 42% 25% 24%

급성 관상동맥 사고 29%

CHD 사망률 42% 20% 24%

재관류 시술 37% 27% 20%

뇌졸중 30% 31% 19%

총 사망률 30% 9%(유의하지 않음) 22%

표 3. Statin의 심혈관계 질환 일차예방효과

그림 2. LIPID 연구에서 나타난 statin과 위약군의 관상동맥질환에 의한 사망의 누적발생률 - 이차예방효과 (adapted from N Engl J Med 1998;339:1349-1357)

statin이 이차예방 효과가 있음을 보여 주었다.

Statin만으로 혈중 지질농도를 강력하게 치료

한 군(LDL 콜레스테롤이 145mg/dL에서

77mg/dL로 감소)에서 심혈관계 질환으로 인

한 사망, 심근경색, 뇌졸중, 협심증 악화, 관상

동맥재관류 시술의 발생이 중재시술과 보편적

인 강도의 지질강하치료만을 한 군에 비하여

36% 유의하게 감소하 다.

요약

Statin은 지질 강하 효과에 의해 또는 독립적

으로 동맥경화 진행 억제, 내피세포 기능 호전

효과를 가지고 있으며, 고콜레스테롤혈증을 가

진 환자에서 심혈관계 질환의 일차 및 이차예

방 효과가 이미 입증되어 있으므로 고콜레스테

롤혈증을 가진 환자에 있어서, 2001년 발표된

ATP Ⅲ 지침에 의거하여 적응증 여부를 결정

한 후 statin을 우선적으로 처방하는 것이 바람

직하다.

참고문헌

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AFCAPS/TexCAPS Research Group: Primary

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Pravastatin in Ischemic Disease [LIPID]

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Statin은 지질강하효과에 의해

또는 독립적으로 동맥경화 진행

억제, 내피세포 기능호전 효과를

가지고 있으며, 고콜레스테롤혈

증을 가진 환자에서 심혈관계 질

환의 일차 및 이차예방효과가 이

미 입증되어 있으므로 고콜레스

테롤혈증을 가진 환자에 있어서,

2001년 발표된 ATP Ⅲ 지침에

의거하여 적응증 여부를 결정한

후 statin을 우선적으로 처방하

는 것이 바람직하다.



문제 1) 50세 여자 환자로 3년 전부터 당뇨병이 있어 경구 혈당강하제로 조절해 오고 있었다. 외래

에서 측정한 혈중지질농도는 총콜레스테롤이 240mg/dL, 중성지방이 180mg/dL, HDL 콜레스테

롤이 45mg/dL 으며 협심증의 병력은 없었다. 고지혈증이 있는 이 환자에서 심혈관계 질환의 예

방을 위해 어떤 처방을 내릴 것인가?

답답)) 2001년 발표된 ATP Ⅲ 지침에 의하면, 당뇨병 환자는 관상동맥질환 발생에 관한 위험도에 있

어서 이미 관상동맥질환이 있는 환자와 같은 범주로 취급한다. 즉, 당뇨병이 있는 고지혈증 환자는

관상동맥질환의 일차예방과 이차예방의 개념의 구분이 없어졌다. 이 환자의 LDL 콜레스테롤은

159mg/dL로서 관상동맥질환이 있는 고지혈증 환자의 약물처방 기준인 130mg/dL를 넘어서므로

혈당, 체중, 식이조절, 운동과 함께 지질강하제를 처방해야 하며, 목표수치인 LDL 콜레스테롤

100mg/dL에 도달하기 위해서는 statin이 가장 적절하다.

증증 례례

1. 서론

폐경 이후의 여성은 서양에서는 사망률 1위요,

한국에서는 사망률 3위인 심혈관질환(Coronary

Heart Disease; CHD)으로 많은 고생을 하고

있다. 이전의 결과를 보면 폐경 전의 여성은 남

성에 비해 10년 늦게 심혈관질환을 앓게 되어

여성호르몬이 심혈관질환을 예방하는 역할이

있음을 보여 주었다. 또한 난소적출술을 받거

나 조기폐경이 된 여성에서 심혈관질환의 발생

빈도가 높은 것을 보여 주어, 이러한 증거들은

난소기능의 상실이 심혈관질환의 높은 발생빈

도와 관련이 있음을 보여준다.

그러나 심혈관질환은 한 가지 단순한 원인에

의한 것이 아니라 다양한 다발성 원인이 있다

는 것이 잘 알려져 있다. 즉, 남성, 고령, 가족

력, 고지혈증, 당뇨병, 비만, 고혈압, 흡연, 운

동 등 유전적, 약물적, 비약물적 원인들이 많이

있는 것이다.

지금까지 여러 논문을 통해서 호르몬 치요법

(Hormone Replacement Therapy; HRT)은

심혈관질환을 일차적 또는 이차적으로 예방하

는 효과가 있음이 밝혀져 왔으나, 2001년 중반

에 들어서부터는 다른 연구결과가 발표되기 시

작하 다. 즉, 심혈관질환의 재발을 예방하지

못하고 오히려 초기에는 호르몬 치요법을 받

은 군에서 더 많은 발병률을 보인다고 발표하

다. 최근의 발표에도 호르몬 치요법으로는

심혈관질환의 자연적인 질병코스에 향을 미

치지 못하는 것으로 되어 있다.

그러나 초기에는 위험인자로 작용하나 나중에

는 이득이 있는 것으로 나타나 두 가지의 작용

을 가지고 있는 것으로 알려지고 있다. 최근에

발표된 논문을 중심으로 호르몬 치요법이 심

혈관질환에 어떤 향을 미치는지 알아보자.

2. HERS, HERS II 연구

2,763명을 상으로 4.1년의 기간동안 추적하

여 1998년에 발표된 HERS(Heart and

Estrogen /Progestin Replacement Study)

연구에서 보면 HRT를 받은 사람과 placebo군

간의 일차적 또는 이차적인 CHD의 발생빈도

는 차이가 없었다. 그러나 시행 첫 일년에는

HRT군에서 CHD의 빈도가 높았고, 3-5년에

서는 빈도가 더 낮았다. 그래서 장기간의 HRT

투여는 CHD에 이점을 보일 수 있을 것으로 기

가 되었다.

그러나 2,762명을 상으로 2.7년을 더 연장

하여 총 6.8년을 진행하여 2002년에 발표된

HERS II 연구에서는 일차적인 CHD의 빈도

나 이차적인 CHD의 빈도는 두군 간에 차이가

없었다(표 1). 이는 HRT가 CHD를 예방하는

효과가 있음을 강조하여 왔던 기존의 개념을

크게 바꾼 것이다. 또한 이 연구 결과는 미국심

장협회(AHA)에서“관상동맥질환의 예방을 위

하여 고령의 여성에게는 HRT를 권하지 않는

다”는 권장사항에 동의한 것이다.

HERS와 HERS II 연구는 장기간에 걸친 무

작위 이중맹검 위약 조 연구 기 때문에 큰


지금까지 여러 논문을 통해서

HRT는 심혈관질환을 일차적 또

는 이차적으로 예방하는 효과가

있음이 밝혀져 왔으나, 2001년

중반에 들어서부터는 심혈관질환

의 재발을 예방하지 못하고 오히

려 초기에는 HRT를 받은 군에서

더 많은 발병률을 보인다는 발표

가 있었다. 그러나 초기에는 위

험인자로 작용하나 나중에는 이

득이 있는 것으로 나타나 두 가

지의 작용을 가지고 있는 것으로

알려지고 있다.

한 인 권성균관의 내분비내과

호르몬 치요법(HRT)



WHI 연구를 중간분석한 결과

Prempro�군이 위약군에 비하

여 심근경색증, 유방암, 뇌졸중,

혈전증의 빈도가 높고 장암,

골절의 빈도가 낮아 전체 지수에

포함된 전체 건강위험이 이득을

넘어서 윤리적으로 이 임상실험

을 계속할 수 없어 중단한다는

것이다.

신빙성을 가지고 있다. 그러나 이 논문은 건강

한 젊은 여성에서 HRT가 CHD를 예방하는가

에 하여는 이야기하지 않았다. 이 연구에 참

여한 사람들은 이미 CHD를 가진 사람들이었

고, HERS II 연구가 시작될 때의 평균 연령이

71세 기 때문에 폐경이 시작되는 51세에

HRT를 한 여성들에 한 CHD의 예방효과는

다른 연구에서 밝혀져야 할 것이다.

3. WHI(Women’s Health Initiative) 연구

결과

2002년 7월은 미국 Wyeth사의 Premarin�

발매 60주년이 되는 해이면서, 2002년 7월 10

일은 임상연구를 시행하는 도중 해로운 결과로

인해 Prempro�(conjugate estrogen/

medroxyprogesterone acetate tablets,

0.625mg/2.5mg)를 가지고 시행하고 있는 임

상연구를 중단한다고 발표한 역사적인 날이 되

었다. 미국 NIH에서 지원한 WHI는 1992년

미국에서 지금까지의 임상연구는 남성을 위주

로 시행되어 왔으며, 여성을 위한 임상연구가

없었기 때문에 진정한 여성의학의 발전을 위한

전향적 장기간의 연구를 목적으로 처음으로 시

작하게 된 것이다.

이 연구는 1993년에서 1998년까지 미국 전역

의 40개 센터에서 27,000명을 모집하여 2005

년에까지 연구를 종료하기로 계획되었었다. 실

제로 16,608명의 상자가 연구에 참여되었으

며 복합호르몬(combination HRT) 투약군과

위약군의 두 그룹으로 나뉘어 이중맹검법에 의

해 연구가 진행되었다. 여기에 계획된 예산도

6억2천5백만불(약 7천3백억원)이라는 막 한

금액이다.

이번에 발표된 것은 평균 5.2년의 추적기간을

중간분석한 결과 Prempro�군이 위약군에 비

하여 심근경색증, 유방암, 뇌졸중, 혈전증의 빈

도가 높고 장암, 골절의 빈도가 낮아 전체 지

수에 포함된 전체 건강위험이 이득을 넘어서

윤리적으로 이 임상실험을 계속할 수 없어 중

단한다는 것이다.

2002년 7월 17일자 JAMA에 실린 논문의 내

용을 먼저 살펴보자. 323,092명을 검색하여

자궁이 있고 승낙서를 받은 18,845명 가운데

16,608명을 두 그룹으로 나누어 8,506명은 복

합호르몬인 Prempro�를 복용한 투약군이었

고, 8,102명은 placebo를 투여받은 위약군이

었다. 이들의 임상적 특징은 차이가 없었으며

모든 자료는 표준화된 규격에 의해 수집되어

통계처리 되었다. 평균 5.2년(3.5년-8.3년)간

Hormone Placebo

Outcome No. of Events/1000 No. of Events/1000Relative Hazard

P Value

Events Person-Years Events Person-Years(95% CI)

CHD HERS 179 34.0 182 34.3 0.99(0.81-1.22) .94

HERS II 111 41.8 111 42.1 1.00(0.77-1.29) .97

Overall 290 36.6 293 36.8 0.99(0.84-1.17) .93

CHD HERS 70 12.7 59 10.6 1.20(0.85-1.69) .31

death HERS II 62 20.6 63 20.7 0.99(0.70-1.41) .96

Overall 132 15.5 122 14.2 1.09(0.85-1.39) .49

Nonfatal HERS 20 23.2 134 25.2 0.92(0.72-1.17) .49

myocardial HERS II 13 23.1 62 23.5 0.98(0.69-1.40) .91

Infarct Overall 33 23.1 196 24.7 0.94(0.77-1.15) .54

표1. HERS 연구에서 나타난 결과

의 임상결과를 살펴볼 수 있다.

Prempro�를 복용한 투약군에서 placebo를 복

용한 위약군에 비하여 심근경색증의 빈도는

29% 증가, 뇌졸중의 빈도는 41% 증가, 정맥

혈전증은 111% 증가, 유방암은 26% 증가, 그

리고 장암은 17% 감소, 고관절골절은 34%

감소를 보 으며, 전체 사망률은 두 그룹 간에

차이가 없었다. 일년에 1만명당 증가된 절 적

인 환자의 수를 보면 투약군에서 위약에 비해

심근경색증은 7명, 뇌졸중은 8명, 폐색전증은

8명, 유방암은 8명이 더 많았고, 장암은 6명,

고관절골절은 5명이 더 적게 발생되었다(표

2).

이러한 연구의 중간결과는 O’Brien-Fleming

경계를 기초로 한 위험인자의 경계를 넘어서는

결과를 관찰하 기 때문에 임상연구를 중단할

수밖에 없었다. 이러한 결과 발표가 미국의 주

간지에 뜨자마자 우리나라의 온 매스컴은 마치

여성호르몬 투여가 유방암을 일으키고 심장병

을 일으키기 때문에 복용하여서는 안 된다는

잘못된 정보를 전달하 다. 그래서 의학통계의

정확한 의미를 모르고 방송이나 신문의 보도를

그 로 믿고 오는 환자들은 불안과 혼란 속에

빠지게 된 것이다.

WHI의 연구결과를 보더라도 유방암의 발생빈

도는 이전에 다른 논문에서 주장하던 내용과

크게 차이나지는 않는다. 즉, 재해 위험도는

1.26(95% CI; 1.00-1.59)으로 CI가 1을 포

함한 것이기 때문에 정확한 통계적인 의미는

없는 것이다. 또한 이는 일년에 발생되는 유방

암의 빈도로 환산하여 보면 1만명당 위약군에

서는 30명이 발생되었는데 비해 투약군에서는

1만명당 38명이 발생되어 8명이 더 발생되었

다는 수치를 보여 준 것이다.

다시 말해서 호르몬 투여를 받지 않은 사람들

중에서도 30명의 유방암이 발생되었고, 호르몬

투여를 받은 사람 중에서는 38명의 유방암이

발생되었다는 것이다. 즉, 호르몬을 투여받은

사람들 중에 9,952명은 유방암이 발생되지 않

은 것이다. 그러나 매스컴의 보도를 보면 호르

몬을 장기간 투여하면 26%의 환자가 유방암에

걸렸다는 것으로 오해하기 쉽게 발표되고 있는

것이다.

그러나 WHI의 결과는 부분의 의사들에게 충

격을 준 것은 사실이다. 이전의 결과에서 보면

복합호르몬을 투여하여도 심근경색증을 예방하

거나 재발을 방지하는 효과가 있어 여성호르몬

의 복용을 권장하 던 것이다. 그러나 이러한

연구결과는 최근의 HERS 연구에서도 보여 준

것과 같이 복합호르몬의 투여는 심근경색증의

발생빈도를 오히려 높여주고 있기 때문에 심근

경색증의 예방목적으로는 더 이상 사용할 수

없게 된 것이다. 그러나 자궁이 없는 환자에게

여성호르몬인 Premarin�만 단독투여를 하는


WHI 연구의 중간 결과는

O’Brien-Fleming 경계를 기초

로 한 위험인자의 경계를 넘어서

는 결과를 관찰하 기 때문에 임

상연구를 중단할 수밖에 없었다.

이러한 결과 발표가 미국의 주간

지에 뜨자마자 우리나라의 온 매

스컴은 마치 여성호르몬 투여가

유방암을 일으키고 심장병을 일

으키기 때문에 복용하여서는 안

된다는 잘못된 정보를 전달하

다. 그래서 의학통계의 정확한

의미를 모르고 방송이나 신문의

보도를 그 로 믿고 오는 환자들

은 불안과 혼란 속에 빠지게 된

것이다.

Relative Risk vs. Increased Absolute Increased Absolute

Placebo Group at Risk per 10,000 Benefit per 10,000

5.2 years Women/Year Women/Year

Heart Attacks 1.29 7

Strokes 1.41 8

Breast Cancer 1.26 8

Thromboembolic Events 2.11 18

Colorectal Cancer 0.63 6

Hip Fracture 0.66 5

표 2. WHI 연구에서 에스트로겐/프로게스틴 복합투여군의 손익



환자의 삶의 질을 높여야 하는

입장에서 볼 때 호르몬 치요법

은 개인의 위험인자를 분석하여

손익을 따진 후, 개인에게 맞는

맞춤의학의 처방이 시행되어야

할 시기에 도달한 것 같다.

병행연구에서는 이러한 위험이 아직 나타나지

않기 때문에 2005년까지 계속적으로 연구를

진행하기로 하 다.

이번 WHI의 연구에서 최초로 밝혀진 좋은 결

과는 복합호르몬 투여로 고관절골절이 의미있

게 감소하고 장암의 발생도 줄어든다는 것이

다. 그러므로 여성호르몬의 투여를 무조건 전

면적으로 중단하는 일은 없어야 할 것이다.

WHI 연구는 Prempro� 하나의 약제만을 사용

한 결과이기 때문에 다른 복합호르몬제에 이

같은 결과를 그 로 적용시킬 수는 없다. 특히

이번 연구에서 문제가 된 것은 medroxy-

progesterone acetate를 포함한 약제가 문제

가 되었지 conjugate equine estrogen 단독투

여군에서는 위험이 정한 범위를 넘지 않았기

때문에 연구는 지속하기로 결정하 다. 그러므

로 다른 progesterone을 포함한 복합호르몬의

사용은 앞으로 결과가 나올 때 까지 사용을 중

단할 필요는 없을 것으로 사료된다.

이 연구결과를 결론적으로 요약을 하면 1) 폐

경후증후군의 증상을 위한 복합호르몬 투여는

가능한 5년을 넘기지 않을 것. 2) 골다공증을

위한 목적으로는 10년 이상의 장기간의 투여가

기본이기 때문에 가능한 여성호르몬 단독투여

를 권하지만 자궁이 있는 여성은 황체호르몬의

투여가 필요하므로 이때는 다른 황체호르몬을

선택하여 투여할 수 있다. 그러나 심근경색증

의 발생을 발견하기위한 의사의 관심과 이에

따른 검사가 필수적이다. 3) 유방암의 위험인

자를 가진 환자에게는 에비스타와 같은 SERM

제제를 권한다. 4) 골다공증을 치료 내지 예방

하는 alendronate 제제들이 많이 있으므로 이

러한 약물의 활용을 적극 권장한다. 5) 동맥경화

의 위험이 있는 환자에게는 복합호르몬 투여를

가능한 피하고 statin 계통의 약물을 사용한다.

4. 결론

2001년 이전까지는 폐경 여성에서 호르몬 치

요법의 가장 좋은 이점으로 골다공증과 심혈관

질환의 예방으로 인한 사망률의 감소를 들었

다. 그러나 2001년 HERS 연구결과를 기점으

로 하여 HRT는 더 이상 심혈관질환의 예방효

과가 없다는 것이 인정되고 있다. WHI 등의

연구결과는 최소한 심혈관질환의 예방을 목적

으로 에스트로겐과 프로게스테론의 병합요법은

사용해서는 안 될 것으로 이야기 하고 있다. 아

직도 논란의 여지는 있으나 에스트로겐의 단독

요법은 심혈관질환에 나쁜 향은 미치지 않는

것으로 되어 있고, 다른 종류의 프로게스테론

을 함유한 병합요법의 향에 한 연구 발표

는 없는 실정이다.

환자의 삶의 질을 높여야 하는 입장에서 볼 때

호르몬 치요법은 개인의 위험인자를 분석하여

손익을 따진 후, 개인에게 맞는 맞춤의학의 처

방이 시행되어야 할 시기에 도달한 것 같다.

참고문헌

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4. Rossouw JE, Anderson GL, Stefanick ML, et

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hormone therapy. Heart and Estrogen/

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(HERS II) Research Group. JAMA 2002;

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Cardiovascular 심장과혈관 Updatecvupdate.co.kr/pdf/4_4.pdf · 모든약점(위험요인)을제거(생활개선요법)하 고, 만일이같은위험요인이생활개선만으로