MEDICAL EDUCATIONAL SERVICE Cardiovascular 심장과혈관 …cvupdate.co.kr/pdf/3_1.pdf · 아니므로수술을연기하거나수술전치료를 시행할필요는없다. 그러나혈압의증가로인

CardiovascularUpdate

Vol. 3, No.1(통권 제7호) 2001 ISSN 1229-5272

심장과혈관

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주제: 심장질환환자의비심장

수술에있어서의수술전∙후관리

2 Cardiovascular Update

편집자문위원 (가나다순)

배종화

경희 학교 의과 학

서정돈

성균관 학교 의과 학

최병일

아주 학교 의과 학

최윤식

서울 학교 의과 학

홍순조

가톨릭 학교 의과 학

편집위원장

정남식

연세 학교 의과 학

편집위원 (가나다순)

고재기

전북 학교 의과 학

김재형

가톨릭 의과 학

노 무

고려 학교 의과 학

박승정

울산 학교 의과 학

손 원

서울 학교 의과 학

유규형

한림 학교 의과 학

이재우

고신 학교 의과 학

전재은

경북 학교 의과 학

조정관

전남 학교 의과 학

심장혈관 질환 환자들은 심장혈관

질환 이외에도 여러 가지 위험요소

를 지니고 있거나 또는 고령인 경우

가 빈번합니다. 이러한 환자군에서

심장 이외의 수술을 진행할 때 마취

와 수술 전∙후 합병증의 발생위험

도가 높은 것이 문제입니다. 따라서 이러한 환자군에서 심장혈관

질환에 한 이해와 함께 수술과 마취가 심혈관계에 미치는 혈역

학적인 변화를 이해하고 처치를 하는 것은 합병증을 예방 또는

감소시키는데 매우 중요하다고 여겨집니다. 이번 주제는 이러한

관점에 초점을 맞추었으며, 여러 전문가 선생님들이 집필하여 주

신 내용이 일선에서 직접 환자를 돌보고 계신 여러 독자 선생님

들에게 많은 도움이 되기를 기 합니다.

편집위원장 정 남 식

“심장과 혈관”은 한국화이자제약의 후원으로 발행됩니다.

Cardiovascular Update 3

Topics

1. 고혈압 환자의 수술 전∙후 관리 / 김철호 (서울의 순환기내과 )..............................4

2. 관상동맥질환 환자의 수술 전∙후 관리 / 정명호 (전남의 순환기내과) ......................9

3. 심부전증 환자의 수술 전∙후 관리 / 윤호중 (가톨릭의 순환기내과)........................16

4. 심장판막질환 환자의 수술 전∙후 관리 / 이재우 (고신의 순환기내과).....................24

5. 부정맥 환자의 수술 전∙후 관리 / 신동구 ( 남의 순환기내과).............................31

6. 심장질환 환자에서 비개심술시 마취의 지침 / 곽 란 (연세의 마취과).....................37

“심장과 혈관”은 새로운 임상적 지식, 증례를 통한 해설, 새로운 치료지침, 그리고 독자들이 원하는 분야의

임상적 주제를 다룸으로써 개원의사나 전공의의 교육에 도움을 주고자 발간되는 의학정보지입니다.

“심장과 혈관”은 매호 주요 심혈관 질환을 주제로 그에 따른 세부 토픽을 국내 전문의가 직접 집필하고

다음 10명의 순환기 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를 거쳐 발행됩니다. 따라서“심장과 혈관”은 최신 순환기 지식의

정기적 전달로 지속적 의학교육(Continuing Medical Education)과 정보 교류에 이바지하여 심혈관 질환의 진료와

처치에 향상을 기하고자 합니다.

“심장과 혈관”은 무료로 배포되고 있습니다. 본지와 관련하여 기타 문의사항이나 건의사항이 있으시면 발행사인

메디칼 업저버로 연락을 주시기 바랍니다.

전화 : 02-522-7142 팩스 : 02-522-5907 e-mail:[email protected] http://www.atmedica.co.kr

CC OO NN TT EE NN TT SSC O N T E N T SVol. 3, No.1(통권 제7호) 2001 ISSN 1229-5272

S E C T I O N T O P I C 1


고혈압은 매우 흔한 질환이므로 수술을

받는 환자가 고혈압을 가지고 있는 경

우가 많다. 따라서 수술 전∙후에 이들 환자에

한 자문을 받는 것은 매우 흔한 일이다. 보통

고혈압은 그 자체가 수술의 위험을 증가시키지

는 않는다. 다만 고혈압 환자가 가지고 있는 다

른 질환에 의하여 수술의 위험이 증가하므로

환자가 가지고 있는 질환을 평가하는 것이 중

요하고, 환자를 질환으로 나눠서 보는 것 보다

는 환자 전체를 평가하는 것이 매우 중요하다.

본 원고에서는 수술시 환자에게 발생되는 혈압

의 변화와 혈압과 관계되는 일반적인 사항을

간단히 서술하려고 한다.

수술 전∙후 발생되는 혈압의 변화와 원인

11.. 수수술술 전전 혈혈압압의의 변변화화

수술하기 위해서 입원하는 경우 평소 고혈압을

가지고 있지 않던 환자에서도 혈압이 상승되어

있는 경우가 많다. 부분이 수술에 한 불안

감에 의한 것으로 간단한 조언이나 안정제 투

여로 혈압이 정상화될 수 있다. 그러나 원인질

환에 의한 통증, 통증을 치료하기 위한 NSAID

등의 약제 투여가 혈압 상승의 원인이 될 수 있

으며, 진단을 위해서 사용된 조 제에 의한 신

장장애도 혈압 상승의 원인이 되는 경우도 드

물게 있으므로 신장기능을 평가하는 것이 매우

중요하다.

22.. 수수술술 중중 혈혈압압의의 변변화화

수술 시에는 마취 유도시 기관 삽관과 관련하

여 혈압이 상승된다. 보통 20-30mmHg 정도

증가되는 것으로 알려져 있다. 그러나 마취를

하면 혈압이 감소된다. 이러한 감소의 정도는

고혈압을 가진 환자에서는 더욱 현저한 경우가

많다. 물론 수술에 따라 장기를 조작한다든가

마취의 깊이에 따라 혈압의 변동 정도는 다르

다. 마취의 정도가 깊을 수록 혈압의 감소가 크

다. 마취에서 회복될 때는 혈압이 보통 15-20

mmHg 정도 상승된다.

33.. 수수술술 후후 혈혈압압의의 변변화화

수술 후 혈압이 상승되는 것은 수술 후 환자가

느끼는 통증 때문인 경우가 많다. 그러나 환자

에게 투여된 수분의 과다에 의해서 발생되는

경우도 있다. 특히 노인에서는 신장의 희석능

력이 감소되어 있으므로 수술시 투여된 수액이

저류되는 경우가 많지만 이를 고려하지 않고

배출량에 의거하여 지속적인 수분을 투여하는

경우에는 혈압의 상승, 심한 경우에는 폐부종

이 발생되는 경우도 있다. 또한 수술 중 혈압의

감소에 의해 발생된 신장기능의 저하에 의해서

소변량이 감소되고 혈압이 증가되는 경우도 있

고, 수술 후 사용하고 있는 약제에 의한 신독성

때문에 혈압이 상승되는 경우도 있다. 특히

NSAID, 아미노 라이코사이드 계통의 항생제

에 의해서 신독성이 발생되어 혈압이 증가되는

경우가 있다. 그러나 복부동맥류 수술 후에는

특별한 원인 없이 고혈압의 발생이 많아지는데,

김 철 호서울의 순환기내과

수술전 혈압 상승의 부분은 수

술에 한 불안감 때문으로 간단

한 조언이나 안정제 투여로 혈압

이 정상화될 수 있으며, 수술 시

에는 마취 유도시 기관 삽관과

관련하여 혈압이 상승된다. 수술

후 혈압 상승은 수술 후 환자가

느끼는 통증 때문인 경우가 많으

나, 환자에게 수분의 과다 투여

에 의한 경우도 있다.

고혈압 환자의 수술 전�후관리

이는 수술 후 발생되는 교감신경의 항진과 관

계가 있을 것으로 생각되고 있다.

고혈압 환자에서의 수술 위험성의 평가

앞서 언급한 것과 같이 고혈압 환자는 여러 가

지의 질환을 동반하고 있는 경우가 많으므로

환자를 전체로 파악하는 것이 중요하며 질환을

따로 분리하여 평가할 수는 없다. 또한 시행하

려는 수술에 따라서도 수술의 위험성이 변화되

므로 이 두 가지를 고려하여 수술에 한 위험

성을 평가하여야 한다.

고혈압 환자에서 조절되지 않는 중증 고혈압을

제외하고는 고혈압 그 자체만으로는 수술의 위

험인자가 될 수 없다. 보통 고혈압 환자에서 수

술의 위험성을 증가시키는 인자는 심부전과 심

근허혈이라고 할 수 있다. 고혈압 환자에서는

심부전, 허혈성심장병, 당뇨 등이 동반되어 있

는 경우가 많으므로 이에 한 증상이 있는가

를 문진, 진찰 검사를 통하여 탐색한 후 표 1에

있는 검사를 통해서 환자가 고혈압에 의한 표

적장기 손상의 증거가 있는가를 확인하는 것이

중요하다.

특히 고혈압이 있는 노인, 여성, 당뇨 환자에서

는 증상이 없는 무증상 심근허혈이 많고, 이들

에서 어느 정도의 수술 전 평가가 필요한가는

개인에 따라 많은 차이가 있으므로 일괄적인

원칙을 적용하는 것보다는 환자에 따라서 검사

의 정도를 개별화하는 지혜가 필요하다.

환자의 혈압에 따른 수술의 위험도

표적장기 손상을 동반하지 않은 중등도 이하의

고혈압은 치료 유무와 관계없이 수술적 위험성

을 증가시키지 않는다. 일반적으로 중등도 이

하의 고혈압(확장기혈압 110mmHg 미만)을

가진 환자에서는 치료 여부에 관계 없이 수술

에 따른 위험은 낮은 것으로 알려져 있다. 여러

가지의 전향적, 후향적 연구 결과가 알려져 있

으나 일반적으로 다음의 표 2에서와 같이 사망

이나 비치명적인 주요 합병증, 수술 중 저혈압

의 발생은 고혈압의 유무, 치료의 유무와 관계

없이 정상 혈압군과 비슷하다고 알려져 있다.

표 2에서는 차이가 없는 것으로 되어 있으나

일부 연구에서는 혈압의 절 치는 정상 혈압군

보다 높지만 수술 중 혈압 하강의 상 적 정도

가 고혈압 환자군에서 현저하다고 보고되어 있

다. 그러나 이러한 수술 중 혈압 하강의 정도가


특히 고혈압이 있는 노인, 여성,

당뇨 환자에서는 증상이 없는 무

증상 심근허혈이 많고, 어느 정

도의 수술 전 평가가 필요한가는

개인에 따라 많은 차이가 있으므

로 일괄적인 원칙을 적용하는 것

보다는 환자에 따라 검사의 정도

를 개별화하는 지혜가 필요하다.

1. 동반된 심혈관질환에 한 위험인자를 확인하고 표적장기 손상을 파악: 관동맥질환, 심부전, 뇌졸중, 신질환, 갈색종

문진 2. 투약 기록

3. 투약 전후의 혈압의 변동

1. 혈압과 맥박수(좌위, 앙와위, 기립위에서 양측 팔에서 측정)

2. 탈수의 유무를 관찰: 특히 이뇨제 복용하는 환자에서

진찰 3. 안저검사

4. 심혈관계 진찰

5. 호흡기 진찰

1. 심전도

2. 흉부방사선 검사

검사 3. 전해질(특히 이뇨제 복용 환자)

4. BUN/Cr

5. 소변검사

표 1. 고혈압 환자에서 필요한 수술전 평가



표적장기 손상을 동반한 경우,

중증 고혈압의 경우, 응급수술의

경우 고혈압성뇌증, 심부전 등이

없다면 혈압 때문에 수술을 연기

할 필요는 없다. 정맥주사제제를

이용하여 혈압을 하강시킬 수 있

기 때문이다

심하다는 사실이 임상적으로 큰 의미는 없는

것으로 알려져 있다.

표 2에서와 같이 수술 전∙후의 고혈압 발생이

고혈압 환자군에서 흔한 것으로 보고되어 있

다. 그러나 이러한 현상 역시 임상적인 의미는

없는 것으로 생각되고 있다.

중증 고혈압이나 표적장기 손상을 동반한 고혈

압 환자에서는 심근허혈이 증가된다. 중증 고

혈압의 수술 위험성을 연구한 결과는 매우 드

물기 때문에 이들에서의 사망률 증가 등이 확

실하게 밝혀져 있지는 않다. 그러나 수술 중 혈

압이 과다하게 감소되는 현상이 흔하며, 이로

인한 심근허혈이 심전도상 흔하게 나타나므로

수술 위험성이 증가될 것으로 생각되고 있다.

고혈압 환자의 수술 전∙후의 관리

전술한 바와 같이 표적장기 손상이 없는 중등

도 이하의 고혈압은 수술에 한 위험인자가

아니므로 수술을 연기하거나 수술 전 치료를

시행할 필요는 없다. 그러나 혈압의 증가로 인

해서 출혈이 증가되면 치명적인 결과의 악화를

초래하는 수술(망막수술, 뇌수술, 미용성형수

술 등)에서는 혈압을 조절한 후에 수술을 시행

하는 것이 좋다. 보통 항고혈압약제를 투약 중

인 환자에서는 수술 당일 아침까지 약제를 복

용하도록 하는 것이 좋고 수술 후 약제의 경구

투여가 가능해지면 금기증이 없는 한 다시 투

약을 시작하여야 한다.

표적장기 손상을 동반한 경우나 중증 고혈압의

경우, 응급수술의 경우에는 고혈압성 뇌증, 심

부전 등이 없다면 혈압 때문에 수술을 연기할

필요는 없다. 정맥주사제제를 이용하여 혈압을

하강시킬 수 있기 때문이다. 이 때 사용될 수

있는 약제는 다음의 표 3에 기술되어 있다.

중증 고혈압의 경우 예정된 수술이라면 혈압을

조절한 후 수술을 시행하는 것이 좋다. 혈압의

조절은 수 주에 걸쳐 천천히 정상화시키는 것

이 필요하며 수술의 시기에 맞춰 갑작스러운

혈압 강하를 시도해서는 안 된다. 수술 전∙후

에 사용하는 약제는 베타차단제가 가장 좋은

효과를 보이므로 베타차단제를 중심으로 선택

하는 것이 바람직하다.

합병증

연구군 증례수 평균수축기혈압 심장사망비 치명적 치료가 필요한

수술 전∙후 고혈압*주요 합병증 수술중 고혈압

GGoollddmmaann과과 CCaallddeerraa연연구구((전전향향적적연연구구))

정상혈압/고혈압 과거력 없음 431 126 1(0.2%) 10(2%) 82(19%) 33(8%)

치료된 고혈압/혈압정상 79 136 1(1%) 6(8%) 16(20%) 21(27%)

부적절하게 치료된 고혈압 40 154 0(0%) 0(0%) 13(33%) 10(25%)

(160/90mmHg 이상)

치료되지 않은 고혈압 77 161 1(1%) 1(1%) 21(27%) 15(20%)

연구군 증례수 수축기혈압 전체사망율

SSkkiinnnneerr와와 PPeeaarrccee연연구구((후후향향적적 연연구구)

정상혈압 368 101-140 11%

고혈압군 1 331 141-200 14%

고혈압군 2 55 > 200 14%

*: 정상혈압과 고혈압 사이에 차이가 있음

표 2. 고혈압과 수술의 위험성

수술 후 발생된 고혈압의 관리

수술 후 발생된 고혈압은 치명적인 합병증을

유발할 가능성이 없는 한 치료할 필요가 없는

경우가 부분이며 원인을 제거하는 것으로 충

분하다. 가장 많은 원인인 통증은 진통제의 사

용으로, 심리적 불안은 신경안정제의 사용으로

혈압의 조절이 가능하기 때문이다. 또한 수분

투여 과다로 발생된 경우에는 수분 투여를 감

소시키고 관찰하면 혈압이 저하된다. 단기간의

고혈압이 심혈관질환의 위험성을 증가시킨다는

증거는 없기 때문이다. 다만 수술 후 심근경색,

심부전 등에 의해서 발생된 고혈압이나 고혈압

성 뇌증을 발생시킬 정도의 고혈압은 표 3에

기술된 약제를 이용하여 조절할 수 있다.

결론

고혈압을 동반한 환자를 수술하는 경우는 매우

흔하지만 고혈압에 의해서 수술의 위험성이 증

가되는 경우는 매우 드물다. 보통 중등도 이하

의 고혈압이 있다면 혈압 때문에 수술을 지연

시킬 필요는 없다. 중증 고혈압의 경우에는 고

혈압을 적절히 치료한 후 수술을 하는 것이 안

전하지만 반드시 수술이 필요한 경우에는 비경

구용 강압제를 사용하면서 수술할 수 있다.

수술 전∙후에 발생되는 고혈압은 치료를 필요

로 하는 경우보다는 원인을 제거함으로서 소실

되는 경우가 부분이다.

수술의 위험성을 평가할 때는 환자가 가진 혈압

만이 아니라 심부전, 심근허혈의 정도를 평가하

고 시행하려는 수술의 종류를 고려하여 환자를

포괄적으로 평가하는 것이 매우 중요하다.

참고문헌

1. Detsky AS, Abrams HS, Forbath N, Scott

JG, Hillard JR. Cardiac assessment for

patients undergoing noncardiac surgery: a

multifactorial clinical risk index. Arch Intern

Med 1986;146:2131-2134.

2. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum et al.

Multifactorial index of cardiac risk in

noncardiac surgical procedures. N Eng J Med

1977;297:845-850.

3. ACC/AHA guidelines for perioperative

cardiovascular evaluation for noncardiac

surgery: Report of American College of

Cardiology/American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines. Circulation

1996; 93:1278-1317.


중증 고혈압의 경우 예정된 수술

이라면 혈압 조절 후 수술하는

것이 좋다. 혈압 조절은 수 주에

걸쳐 천천히 정상화시키며, 갑작

스러운 혈압 강하를 해서는 안

된다. 수술 전∙후에 사용하는

약제는 베타차단제가 가장 효과

적이므로 베타차단제를 중심으

로 선택하는 것이 바람직하다.

약제 용량 작용시작 지속시간 부작용

nitroprusside 0.25-10μg/kg/min 즉시 1-2분 오심, 구토, 발한, 근육수축, cyanide 중독

nitroglycerine 5-100μg/min IV 2-5분 3-5분 두통, 구토, methemoglobinemia, 약제에 한 내성

diazoxide 50-100mg bolus 2-4분 6-12시간 오심, 저혈압, 안면홍조, 흉통

반복 또는

15-30mg/min IV

esmolol 200-500μg/kg/min 1-2분 10-20분 저혈압, 오심

4분간, 이후

50-300μg/kg/min

labetalol 20-80mgIV 10분마다, 5-10분 3-6시간 구토, 두피 소양감, 기립성저혈압, 오심

또는 2mg/min IV

표 3. 고혈압의 응급/긴급증에 사용되는 정맥주사제제



45세 여자 환자가 유방 결절에 한 생검을 위해서 입원하 다. 환자는 입원전 의료기관에서 혈압

을 측정해 본 적은 없으나, 헬스클럽 등에서 측정한 혈압은 140/90mmHg정도 다고 기억하고 있

었다. 입원 즉시 측정한 혈압은 186/114mmHg 고 맥박수는 110회/분이었다. 다른 진찰소견 및

검사소견에 이상은 없었다.

문제 1 . 이와 같은 문제로 수술 전 발견된 고혈압에 한 자문이 당신에게 왔을 때 어떻게 답하겠

는가?

답답)) 본 환자는 전형적인 불안에 의해서 갑자기 혈압이 상승한 예로 생각된다. 우선 심리적인 안정을

위해서 수술의 목적, 수술의 방법 등을 설명한 후 혈압이 하강하지 않으면 작용시간이 짧은

benzodiazepine계통의 약제를 주사하거나 경구투여한 후 관찰하는 것이 가장 좋은 것으로 생각된다.

본 환자는 lorazepam 1mg을 경구투여한 후 잠이 들었고 혈압은 132/82mmHg로 강하되어 전신

마취하에 유방종괴에 한 생검을 시행하 다. 검사결과는 섬유선종으로 나와서 퇴원하 다. 퇴원

시 약제는 1주간 sulindac 1T b.i.d, ciprofloxacin 2T b.i.d 다. 퇴원 1주 후에 외래를 내원하여

측정한 혈압은 156/104 mmHg로 상승되어 있고 하지에 약 +2정도의 부종이 관찰되었다. 환자

는 미열이 있었다고 하 다.

문제 2. 이러한 문제로 당신이 자문을 받았다면 가장 의심되는 원인은 무엇인가?

답답)) 약제에 의한 일시적인 급성 간질성신장염인 것으로 생각된다. 보통 본 예와 같이 약제 투여 수

일 내에 시작되면 항생제에 의한 경우가 많고 수개월 내에 시작하면 NSAID에 의한 경우가 많다.

본 예는 어떤 것이 원인인지 확실치 않지만 ciproflaxcin에 의했을 가능성이 더욱 많다.

모든 약제를 중단한 후에 환자는 부종이 감소되고 혈압도 점차 정상화되었다.

증증 례례

서론

최근 국내에서도 협심증 및 심근경색증과 같은

관상동맥질환 발병율이 급증하고 있으며, 발생

연령도 점차 낮아지고 있어 수술 시에는 더욱

세 한 주의가 요구되고 있다. 또한 국내 의료

사고의 많은 예가 수술 후 급성 심장사와 관련

되어 발생되고 있어서 관상동맥질환에 한 외

과 및 마취과 의사들이 관심이 높아지고 있다.

비심장 수술시 수술 전∙후 관리는 심장질환자

의 전반적 상태를 평가하여 수술 전∙후∙중의

모든 시기에 심장과 관련된 문제의 위험도에

관해 조언하고 치료적 결정을 정확히 하고자

함이며, 수술 전∙후 심장평가의 진정한 목표

는 수술을 위해서뿐만 아니라 장기적인 심혈관

위험도 함께 고려하는 총체적인 평가가 되어야

한다. 비심장성 수술의 위험도 평가를 위한 모

델은 Goldman 등에 의해 처음으로 제시되었

고 그 후 Detsky, Lee 등에 의해 변형된 심장

위험지표로 발전되어 왔으며, 이는 American

College of Cardiology/American Heart

Association(ACC/AHA) 지침으로 체계화되

었다. 주로 ACC/AHA 지침에 의거하여 관상

동맥질환자의 수술전∙후 관리를 중점적으로

다루고자 한다.

수술 전 위험도 평가

11.. 비비심심장장성성 외외과과수수술술시시 심심혈혈관관계계에에 미미치치는는

향향

비심장성 외과수술시 심혈관계는 심근 수축기

능과 호흡기능의 저하와 체온, 혈압, 좌심실 확

장기압, 혈액량, 자율신경계의 활성도의 변화

등 여러 가지 다양한 스트레스를 받는다. 그럼

으로서 수술 전 보상기전을 잘 유지하고 있던

환자가 수술 전∙후로 심각한 부정맥, 허혈, 심

부전 등을 초래할 수 있게 된다.

22.. 수수술술 전전 위위험험도도 평평가가의의 임임상상적적 기기준준

수술 전 평가는 합병증의 위험도를 합리적으로

평가하고, 위험도를 감소시키기 위한 교정 가

능 인자를 찾아내고, 수술 방법과 시기를 결정

하고, 가장 적절한 마취방법을 택하는 것이 되

어야 한다. 관상동맥질환 및 현존의 심부전 등

심각한 심질환의 가능성이 있는지에 중점을 두

어 병력, 신체검사, 심전도 등을 실시하고, 이

들 기본적인 임상정보를 가지고 가장 먼저 비

심장수술의 긴급성을 평가하여야 한다. 부분

외과적 응급수술이 필요한 상황에서는 간단한

위험도 평가밖에 할 수 없지만, 심근경색증 등

의 심장성 합병증은 응급수술시 계획수술보다

약 2.5-4배가 증가하는 것으로 알려져 있다.

일반적으로 5년 이내 관상동맥 재관류술을 시

행하 고 증상이 없는 경우는 수술 전 심장검

사가 필요한 경우는 드물다. 그렇지만 관상동

맥질환이 수술 전∙후 심혈관계 합병증에 미치

는 향은 특히 중 하므로 임상적으로 평가된

위험도와 활동능력, 수술의 종류에 기초하여

개별적으로 위험도를 평가하여 수술 전에 검사

와 치료를 시행하는 것이 중요하다. 수술 전∙


수술 전 평가는 관상동맥질환 및

현존의 심부전 등 심각한 심질환

의 가능성이 있는지에 중점을 두

어 병력, 신체검사, 심전도 등을

실시하고, 이들 기본적인 임상정

보를 가지고 가장 먼저 비심장수

술의 긴급성을 평가하여야 한다.

정 명 호전남의 순환기내과

관상동맥질환 환자의 수술전�후 관리



후 심혈관질환의 합병증의 증가를 예측할 수 있

는 인자들을 3 그룹으로 분류할 수 있다(표 1).

33.. 임임상상적적 주주요요 위위험험예예측측인인자자

불안정형 관상동맥 증후군 즉, 불안정형 협심증

이나 최근의 급성 심근경색증, 심허혈로 인한

심부전증 등이 있으면 관상동맥 조 술을 시행

하여 재관류술이 필요한지 혹은 가능한지를 결

정해야 한다. 재관류술이 불가능한 고위험도의

환자는 환자의 상태가 호전되기까지 수술을 연

기할 수 있다. 심근경색증의 과거력이나 심전도

상 병적 Q파는 중등도 예측인자이지만, 1주일

이내의 심근경색증은 주요 인자이다. 그러므로

계획된 수술은 급성 심근경색증 후 4-6 주정도

지나서 하는 것이 권고된다.

44.. 임임상상적적 중중등등도도 위위험험예예측측인인자자

중등도 위험인자는 활동능력과 수술종류에 따

라 더 계층화시킬 수 있다. 활동능력은 일반적

으로 MET(metabolic equivalent, 1MET:

3.5ml/kg/min, 70kg, 40세 남자 기준)라는

지표가 이용되는데, 이는 특정한 활동에 요구되

는 사량을 상 적으로 표시한 것이다. 일반적

으로 Excellent(> 7METs), Moderate(4-7

METs), Poor(< 4METs)의 3가지로 구분하

며, 활동능력이 4METs 이하인 경우 수술 전∙

후 및 장기적 위험도는 증가한다. 식사, 옷 입

기, 집 주위 걷기, 설거지는 1-4METs에 해당

하며, 한 계단이나 언덕 오르기, 평지를 시속

6.4km로 걷기, 단거리 달리기, 무거운 가구 옮

기기, 마루 닦기, 골프는 4-7METs에 해당하

고, 수 , 단식 테니스, 스키 및 축구는

10METs 이상에 해당한다.

일반적으로 중등도 위험인자가 있으면서 불량

한 활동능력을 보이는 경우는 비관혈적 검사를

필요로 하며, 경한 위험인자가 있는 경우

4METs 이하의 활동능력을 갖는 경우를 제외

하고는 부분 바로 수술을 시행할 수 있다.

55.. 수수술술 자자체체에에 따따른른 위위험험인인자자

수술의 종류와 수술에 의한 혈역학적 부담의 정

도가 수술 자체에 따른 심혈관계 합병증을 결정

짓는 두 가지의 요인이 된다. 주요 혈관수술은

특히 심장 부작용의 증가와 관련이 있다. 이는

말초혈관질환의 위험인자인 흡연, 당뇨, 고지혈

증 등이 관상동맥질환과 연관이 높다는 것이며,

보행장애로 인하여 운동능력이 감소되어 증상

이 불분명해질 수 있다는 점 때문이다. 계획된

혈관수술시 중등도의 위험인자를 가지고 있는

경우는 비관혈적 검사 등의 심장검사를 시행하

는 것이 좋다.

고위험도의 수술군은 응급으로 노인에게 행해

지는 주요 수술, 동맥 및 다른 주요 혈관수술,

말초혈관수술, 다량의 실혈이 예상되는 복부,

흉부, 두경부 등의 장시간에 걸친 수술 등이 있

으며, 보고된 수술 전∙후 사망이나 심근경색증

발생율이 5% 이상이다. 중등도의 위험도를 갖

는 수술군(심근경색증 발병 1-5%)으로는 경동

주요 임상 인자

1. 불안정형 협심증, 심근경색증

2. 약물에 반응하지 않는 심부전증

3. 심한 부정맥

4. 심한 심장판막증

중등도 임상 인자

1. 경한 협심증

2. 기존의 심근경색증

3. 약물에 반응하는 기존의 심부전증

4. 당뇨병

경도의 임상 인자

1. 고령

2. 심전도 이상

3. 경도의 부정맥

4. 부적절한 운동능력

5. 뇌졸중의 병력

6. 조절되지 않은 고혈압

표1. 수술전∙후심혈관위험성을증가시키는임상인자

맥 내막절제술, 두경부 수술, 복강내 혹은 흉강

내 수술, 정형외과 수술 및 개복 전립선 수술이

있다. 심근경색증 발병 1% 이하인 저위험도의

수술군은 내시경 수술, 경피적 수술 및 조직검

사, 백내장과 유방 수술, 경요도 전립선 수술

등이 있다(표 2).

비관혈적 검사

수술 전 검사의 목적은 활동능력의 객관적 측

정과 수술 전 심근허혈을 찾는 것이며 수술

전∙후 심장 위험도와 장기적 예후를 평가하는

것이다. 일단 비관혈적 검사를 할 때 고려해야

할 점은 심근허혈을 야기하는 심근의 양과 허

혈을 초래하는 스트레스의 정도, 그리고 환자

의 좌심실 기능을 평가하는 것이다.

수술 전 심장 평가를 위해 이용되는 검사에는

휴식시 구혈율, 활동중 심전도, 운동부하검사,

심근관류스캔, dobutamine 부하 심초음파 검

사 등이 있고, 이 중 거동이 가능한 환자들에 있

어서 활동능력과 심전도와 혈역학적 반응을 통

한 심근허혈 여부를 동시에 판정할 수 있는 운

동부하검사가 널리 이용되고 있다. 운동부하검

사는 관상동맥질환을 찾아내는데 68%의 민감

도와 77%의 특이도를 가지고 있으며, 음성 결

과인 경우 그 음성예측가치는 93%에 이른다.

기저 심전도의 이상(좌각차단, 긴장 양상을 보

이는 좌심실 비 , 디기탈리스 복용 효과)이 동

반되거나 운동을 할 수 없는 경우에는 부하 심

초음파 검사나 심근관류스캔 등의 비운동성 부

하검사를 시행하도록 한다. 도부타민 부하 심

초음파 검사는 운동부하 검사나 심근관류스캔

보다 그 이용은 많지 않지만 진단율은 비슷하

게 보고되고 있다.

관혈적 검사-관상동맥 조 술

수술 전∙후 관상동맥 조 술의 적응증은 비수

술시와 크게 다르지 않는데, 일반적으로 필요

정도에 따라 세 가지로 분류하는데, 위험도 판

정 및 치료에 도움이 되는 경우를 class 1, 도

움이 될 수도 있는 경우를 class 2, 필요하지

않는 경우를 class 3 이라고 한다(표 3).

심혈관질환자의 단계적 위험도 판정법

미국심장학회에서는 비심장수술을 시행할 심혈

관질환자에서 불필요한 검사와 소비를 줄이며

환자의 수술전 평가를 더욱 효율적으로 하고자

다음과 같은 단계적인 위험도 판정방법을 권장

하고 있다.

제제 11단단계계:: 시행해야 할 수술의 응급도를 고려

하는 단계로서 응급수술이 요구되는 환자에서

수술전 심혈관계 평가를 위한 검사를 실시할

시간이 없는 경우 바로 수술을 실시하고, 이전

에 위험도 평가를 받지 않은 경우에는 수술 후

에 위험도 판정과 치료를 실시하도록 한다.

제제 22단단계계:: 과거 5년 내에 관상동맥 재관류술

을 받았는지 여부를 확인하는 단계로서, 관상

동맥 재관류술을 5년 이내에 실시하고 심근허

혈의 증상이나 증후가 없는 안정된 상태인 경


수술의 종류와 수술에 의한 혈역

학적 부담의 정도가 수술 자체에

따른 심혈관계 합병증을 결정짓

는 두 가지의 요인이 된다. 주요

혈관수술은 특히 심장 부작용의

증가와 관련이 있다. 이는 말초

혈관질환의 위험인자인 흡연, 당

뇨, 고지혈증 등이 관상동맥질환

과 연관이 높다는 것이며, 보행

장애로 인하여 운동능력이 감소

되어 증상이 불분명해질 수 있다

는 점 때문이다.

위험율 수술 종류

고위험군 (심근경색증 발생율 5%이상) 동맥 수술, 말초혈관수술, 응급수술 (특히, 고령환자), 장시간 수술

중등도 위험군 (심근경색증 발생율 1-5%) 흉강내 혹은 복강내 수술, 경동맥죽상종제거술, 정형외과 수술, 개복 전립선 수술

저위험군 (1% 이하 심근경색증 발생율) 내시경, 백내장 수술, 조직검사, 경요도 전립선 수술

표 2. 비심장 수술 시 심근경색증 발생위험



우 더 이상의 심혈관계 검사는 필요하지 않다.

제제 33단단계계:: 최근 2년 이내에 관상동맥에 한

평가를 받았는지 알아보는 단계로, 관상동맥 위

험도가 최근 2년 내에 적절히 평가되었고, 양호

한 판정을 받고 심근허혈 증상의 변화나 새로운

증상이 없는 한 재판정을 실시하지 않는다.

제제 44단단계계:: 불안정형 협심증, 비 상성 심부전

증, 증상이 동반된 주요 부정맥이나 심한 판막

질환이 있는, 즉 주요 위험예측인자를 동반한

경우 응급수술이 아닌 경우라면 심질환에 한

진단과 치료를 마칠 때까지 수술을 연기하거나

취소할 수 있다.

제제 55단단계계:: 환자의 병력이나 심전도상(병적 Q

파의 존재 등) 과거 심근경색의 근거가 있거나

협심증, 상성 심부전, 당뇨병 등의 중등도 위

험예측인자를 동반한 경우는 활동능력과 수술

자체의 위험도를 고려하여 비관혈적 검사 여부

를 판단한다.

제제 66단단계계:: 환자가 중등도 위험예측인자를 가

진 경우, 활동능력이 양호하다면 중등도 위험도

의 수술을 시행시 합병증 발생율이 낮으므로 더

이상의 검사를 시행하지 않아도 되며, 활동능력

이 저하되어 있고 고위험도의 수술을 실시하여

야 하는 경우이면서 두가지 이상의 중등도 위험

예측인자를 동반한 경우에는 추가적인 비관혈

적 검사를 요한다.

제제 77단단계계:: 임상적 주요 및 중등도 위험예측인

자가 없는 환자에서 비심장 수술은 체로 안전

하다. 그러나 임상적 위험예측인자는 없으나 활

동능력이 저하되어있는 경우 특히 경한 위험예

측인자가 여러 가지 동반된 환자가 혈관수술을

받아야 하는 경우에는 개별적으로 추가의 검사

를 실시할 수 있다.

제제 88단단계계:: 비관혈적 검사결과에 따라 수술 전

관혈적 검사나 치료를 실시하거나 수술을 예정

로 시행한다.

수술 전 치료-관상동맥 중재술 및 약물치료

1997년 American College of Physicians는

CCllaassss 11

1) 비관혈적 검사결과 위험성이 높은 관상동맥질환이 의심되거나 이미 진단된 경우

2) 적절한 약물요법으로 조절이 되지 않는 협심증 환자

3) 부분의 불안정형 협심증 환자

4) 고위험군의 수술을 시행받아야 할 고위험인자의 환자에서 비관혈적 검사 결과가 애매하게 나온 경우

CCllaassss 22

1) 비관혈적 검사가 중간 정도의 결과로 나온 경우

2) 고위험군의 수술을 시행받아야 할 저위험인자의 환자에서 비관혈적 검사 결과가 애매하게 나온 경우

3) 급성심근경색 후 회복중인 환자에게 긴급 비심장 수술을 시행하여야할 경우

4) 수술 전∙후 발생한 심근경색증 환자

CCllaassss 33

1) 비관혈적 검사상 위험성이 낮은 결과를 보인 기존의 관상동맥질환자에게 저위험군의 수술을 시행하는 경우

2) 적절한 비관혈적 검사를 시행하지 않고 관상동맥질환의 선별검사의 목적

3) 관상동맥재관류술후 활동능력이 양호한(≥7METs) 무증상 환자의 경우

4) 좌심실 기능이 양호하며 비관혈적 검사결과 위험성이 낮은 경미한 안정형 협심증

5) 동반 질환으로 인하여 재관류술의 적응이 안되는 경우

6) 5년 이내 시행했던 관동맥조 술에서 정상 소견을 보인 경우

7) 재관류술의 적응이 안되면서 심한 좌심실 기능부전(EF < 20%)을 보이는 경우

8) 재관류술을 거부하는 경우

표 3. 수술 전 관상동맥 조 술 적응증

비심장수술 전에 수술 전∙후 위험도를 감소시

키기 위한 예방적 관상동맥중재술은 단기 사망

률을 감소시키지 못한다고 결론지었고, 수술

전 허혈이 심하거나 약물치료로 적절히 조절되

지 않을 때에 한해서 비심장수술을 하지 않는

상황에서와 마찬가지로 재관류술이 필요한 경

우에만 시행하도록 권고하고 있다.

항혈소판제의 사용, 재협착, 혈관 재구성 등의

여러 문제 때문에 계획수술 전에 관상동맥재관

류술을 시행할 때 그 시기를 잘 고려하여야 하

는데, 현재의 권고안은 응급수술을 제외한 비

심장성 수술은 관상동맥 중재술 후 40-90일 이

후로 연기하도록 권고하고 있다. 최근의 소규

모 연구에 따르면 관상동맥 스텐트 삽입 후 주

요심장사건의 부분이 수술 후 14일 이내에

발생하 고, 이는 불충분한 항혈소판제의 사용

에 따른 혈전성 폐쇄에 의한 것으로 보여지므

로 수술이 계획되면 관상동맥중재술을 하더라

도 가급적 스텐트 시술은 피하는 것이 좋겠다.

즉, PCI 후 바로 수술을 시행하던지 아니면 스

텐트 시술 후에는 항혈소판제를 최소한 2주 이

상, 가능하면 4주간 충분히 사용하고 수술을

시행하도록 제안하고 있다.

수술시의 스트레스는 많은 양의 카테콜아민의

분비를 촉진하는데, 이로 인하여 부정맥을 유발

할 수 있으며 관상동맥죽상종 파열을 초래할 수

있다. 여러 연구들에서 베타차단제의 사용이 수

술 전∙후 심허혈과 심근경색증의 발생을 감소

시키는 것으로 보고되고 있다. 최근의 연구에서

는 atenolol을 수술 전부터 사용하여 주요 심장

사건을 15%나 감소시킬 수 있었다. 그러므로

수술 전∙후 베타차단제의 사용이 유용하며, 특

히 관상동맥질환이 있는 고위험 환자는 특이한

부적응증이 없는 한 베타차단제를 고려하여야

한다. 물론 기존의 항협심증 약제를 복용하는

경우는 환자에 따라 개별적으로 득실을 따져보

아 지속적으로 복용하는 것이 권고된다.

혈관확장제, 특히 nitrate의 경우 협심증이 있

을 시에는 수술 전부터 사용하여야 하나 수술

도중의 사용은 마취제의 효과와 혈액량 감소

등과 더불어 저혈압을 초래할 가능성이 높으므

로 주의하여야 하며, 국소벽운동 장애가 있거

나 경동맥 동맥내막절제술을 시행하는 뇌혈관

질환의 경우에는 유용하다.

알파차단제도 수술 전∙후 심근허혈을 감소시

킬 수 있다고 알려져 있고, 칼슘차단제, amiod-

arone 등은 수술기간동안 계속 사용하도록 권

하며, 특히 베타차단제 등은 중단시 반동성 빈

맥이나 고혈압이 초래될 수 있으므로 계속 사용

하는 것이 좋다. Swan-Ganz 카테터의 사용도

수술의 종류와 심장 상태에 따라 적극적으로

고려되어야 한다.

수술 후 회복실에서 심근 허혈 관리

수술 전∙후 사망의 50%는 심장성이며, 이는

부분은 심근허혈 때문이다. 국내 의료사고의

많은 예가 수술 후 급사가 많은 부분을 차지하

는데, 부분 심근허혈을 예측하지 못한 예에

서 임상적 및 법적인 문제가 야기된다. 수술 후

심근허혈이 의심될 때 치료는 헤파린 요법과

혈전용해제 사용이 제한되는 것 이외에는 비수

술시의 내과적 치료와 비슷하다. 빈맥 등의 수

술 후 비정상적인 혈역학을 교정하기 위하여

nitrate 등의 주사요법과 더불어 외과적 통증,

환자의 불안감, 수분부족, 빈혈 등을 교정하여

야 한다.

기왕의 관상동맥질환자의 심근경색증 발생율은

약 5.6%이고, 이 중 절반이 첫날에 발생한다고

한다. 중환자실에서는 심근경색증 환자의 17%

만이 흉통을 호소하지만, 환자의 56%에서는

부정맥, 저혈압, 폐부종 등의 임상적 소견을 보


항혈소판제의 사용, 재협착, 혈

관 재구성 등의 문제 때문에 계

획수술 전에 관상동맥재관류술

을 시행할 때 그 시기를 잘 고려

하여야 하는데, 현재의 권고안은

응급수술을 제외한 비심장성 수

술은 관상동맥중재술 후 40-90

일 이후로 연기하도록 권고하고

있다.



수술 후 심장성 사망에서 가장

좋은 치료는 결국 심근허혈의 예

방이며, 최근 보고에 의하면 베

타차단제(atenolol 등)를 수술

당일 아침부터 수술 후 기간동안

투여하여 수술 후 심근허혈과 심

근경색증을 예방하는데 좋은 결

과를 보여주었다.

이기 때문에 여러 임상적 변화에 한 주의를

요한다.

수술 후 심근경색증 발생은 초기 3일 내에 많으

므로 수술 후 약 4일간은 매일 심전도를 하고

혈청 심근효소를 측정하고 필요시에는 심초음

파도 및 심근핵조 술 등을 시행한다.

수술 후 심장성 사망의 가장 좋은 치료는 결국

심근허혈의 예방에 있으며, 최근 보고에 의하면

베타차단제(atenolol 등)를 수술 당일 아침부터

수술 후 기간동안 투여하여 수술 후 심근허혈과

심근경색증을 예방하는데 좋은 결과를 보여주었

다. 그러나 nitrate나 칼슘차단제의 예방적 주입

은 아직 적절한 연구가 이루어지지 않았고 수술

전 clonidine의 1회 경구복용으로 혈관수술시

심근허혈을 현저히 감소시켰다는 보고도 있다.

결 론

수술 시에 외과의사나 마취과 의사의 가장 중요

한 임상적 문제점이 급사이고, 그 원인은 부

분 심근경색증 등과 같은 급성 심근허혈에 의한

급성 심장사이다. 최근 국내에서도 관상동맥질

환이 급증하고 있고 발병 연령층도 점차 낮아지

고 있어서 수술 시에 더욱 세심한 주의가 요망

된다. 수술 후 급성 심장사를 예방할 수 있는 가

장 중요한 방법은 수술 전에 충분한 병력 청취,

신체 및 심장 검사 등을 통하여 심혈관 위험율

을 예측하고 심근허혈을 미리 진단하는 것이며,

이러한 수술 전 예측 및 진단을 통하여 수술과

관련된 임상적 문제점들을 예견하고 법적인 문

제 발생 시에도 용이하게 해결할 수 있을 것이

라 생각된다.

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문제 1) 68세 남자환자가 약 3개월 전부터 지속되어온 양측 발가락의 궤양과 괴사성 변화를 호소

하며 내원하 다. 과거력에서 환자는 약 3년 전에 고혈압과 당뇨병을 진단을 받았으나 불규칙적으

로 약물치료를 받고 있었다. 사회력에서 57갑년의 흡연가 다. 신체검사에서 양측 퇴동맥은 약

하게 촉지되었으며 양측 슬와동맥과 족배동맥은 거의 촉지되지 않았다. 내원시 혈압은

140/90mmHg이었다. 하지동맥 조 술에서 양측 표재성 퇴동맥은 기시부부터 조 되지 않았고

양측 심부 퇴동맥의 측부혈관에 의해 말단부 표재성 퇴동맥이 조 되고 있었으며, 그 하부의

동맥은 지연 조 되는 소견을 보 다. 혈관외과에서는 양측 퇴동맥의 페쇄성 동맥경화증으로 진

단하고 수술 예정이었으나, 12유도 심전도에서 II, III, aVF 유도에서 Q파가 보여 수술 위험도 평

가를 위해 순환기내과로 의뢰되었다. 적절한 평가방법은?

답답)) 이 환자는 임상적 위험예측인자로서 과거 무증상성 심근경색증의 발생을 의심할 수 있는 심전

도 병적 Q파의 존재와 당뇨병 등의 두 가지 중등도 위험예측인자를 동반한 경우이다. 활동능력은

정확한 평가가 이루어지지 않았지만 4METs 이하로서 불량하다고 볼 수 있으며, 주요 혈관수술을

시행하므로 고위험도 수술군에 해당한다. 그러므로 이 환자에서는 체계적인 심장검사를 시행하는

것이 합당하다. 이 환자는 하지 파행과 괴사성 궤양을 동반하고 있으므로 운동부하검사보다는 심근

관류스캔이 적당하다.

문제 2) 심근관류 SPECT에서 전중격벽, 심첨부에 가역성의 심한 관류 장애가 관찰되었으며, 이면

성 심초음파도에서는 좌심실비 가 있었으나, 좌심실 수축기능의 저하는 관찰되지 않았다. 다음으

로 적절한 조치는?

답답)) 비관혈적 검사결과 위험성이 높은 관상동맥질환이 진단되었고, 고위험군의 수술이 예정되어

있으므로 심장합병증의 위험도가 높아 class 1의 관상동맥조 술 적응증이 된다. 당뇨와 흡연의 위

험인자와 심근관류스캔에서 심한 관류결손이 발견되어 세혈관질환 등의 심한 관상동맥질환이 의심

되어 수술을 연기하고 관상동맥 조 술을 시행하 다.

문제 3) 관상동맥조 술에서 상부 좌전하행지에 90%의 심한 협착이 진단되어 즉각 관상동맥 풍선

확장술을 시행하 지만 내막 박리가 발생하고 잔여협착이 70%가 발생하여 스텐트 삽입술을 시행

하 다. 하지 병변에 한 적절한 조치는?

답답)) 관상동맥 스텐트 삽입술 후 주요심장사건의 부분이 수술 후 14일 이내에 발생하 고, 이는

불충분한 항혈소판제의 사용에 따른 결과로 혈전성 폐쇄에 의한 것이므로 수술이 계획되면 관상동

맥 중재술을 하더라도 가급적 스텐트 시술은 피하여야 한다. 이 환자처럼 불가피한 경우는 시술 후

에는 항혈소판제를 최소한 2주 이상, 가능하면 4주간 충분히 사용하고 수술을 시행하도록 한다.

증증 례례 :: 6688세세 남남자자



심부전증은 수술 후 심장 이환율

의 가장 중요한 단일 인자이므로

수술 전 자세한 병력 청취와 신

체 검사를 통하여 심부전증이 의

심되는 환자를 찾아내고자 하는

최 한의 노력이 기울여져야 하

며, 비관혈적 및 관혈적 검사를

통하여 수술 전 정확한 심부전증

의 원인 및 그 정도가 평가되어

야 한다.

심장 위험인자로서의 심부전증

비심장 수술 후 발생하는 심혈관계 합병증은

사망원인의 25-50%를 차지하며, 수술 전 심근

경색증, 부정맥, 폐부종, 울혈성 심부전증, 혈

전 등 기존의 심질환을 갖고 있던 환자에서 자

주 발견된다. 수술 전 두 가지 중요한 위험인자

는 최근 6개월이내의 심근경색증과 울혈성 심

부전증의 병력이며, 그 중 심부전증은 수술 후

심장 이환율의 가장 중요한 단일 인자로서 알

려져 있다. Goldman은 제 3 심음이나 울혈성

심부전은 비심장 수술 중 위험도를 증가 시킨

다고 보고하 고(표 1), Detsky는 폐부종을

심각한 위험인자로 규정하 다(표 2). 수술 후

나타나는 심부전증은 관상동맥 질환유무에 관

계없이 40 이상에서는 3.6%에서, 심근경색

의 과거력이 있는 경우 4.8% 정도에서 나타나

는데, 부정맥과 당뇨병의 병력 역시 수술 후 심

부전증의 위험도를 증가시키는 요인이 되며, 혈

관 수술을 받는 환자에서 좌심실 구혈률이

50%이상에 비하여 50% 미만에서는 폐부종이

발생할 수 있는 위험성이 3-5배로 증가된다.

일반적으로 받아들여지고 있는 선택적 비심장

수술의 금기증은 수술 전 1 개월 이내의 심근

경색증, 치료에 반응하지 않는 심부전증, 그리

고 심한 승모판 및 동맥협착증 등이며 수술

중 향을 미칠 수 있는 또 다른 위험인자는 수

술 부위와 수술 시간을 들 수 있다. 그 밖의 심

부전이 발생할 수 있는 위험 요소로는 노령, 고

윤 호 중가톨릭의 순환기내과

심부전증환자의수술전�후관리

Clinical condition Index points

Age > 70 years 5

Myocardial infarction with the previous 6 months 10

Third heart sound or jugular-vein distension 11

Hemodynamically significant valvular aortic stenosis 3

rhythm other than sinus or premature atrial

Contraction on latest ECG 7

>5 premature ventricular contractions/min 7

Poor general medical condition: 3

PO2 <60, PCO2 >50, K+ <3.0, HCO3- < 20, BUN >50,

Cr >3.0, Chronic liver disease, Bed ridden

Total possible 49

The index points range from

Class I 0-5(low risk) ,

Class II 6-12(intermediate risk),

Class III 13-25 and Class IV >25(high risk)

표 1. Goldman’s Multifactorial Cardiac Risk Index

Clinical condition Index points

Myocardial infarction in previous 6 months 10

Myocardial infarction more than 6 months previous 5

Canadian Cardiovascular Society angina

Class III 10

Class IV 20

Unstable angina in previous 6 months 10

Alveolar pulmonary edema

Within 1wk 10

Ever 5

Suspected critical aortic stenosis 20

Rhythm other than sinus or sinus plus premature atrial

contraction on last preoperative ECG 5

> 5 premature ventricular contractions/min

before operation 5

Poor general medical staus 5

PO2<60, PCO2 >50, K+<3.0, HCO3-<20, BUN>50, Cr>3.0,

Age > 70 years 5

Emergency operation 10

The index points range from ≤15(low risk) to > 15 (high

risk)

표 2. Detsky’s Multifactorial Cardiac Risk Index


임신으로 인한 고혈압이나 전자

간증, 그리고 주산기 심근증 등

과 같이 임신과 관련된 질환들이

임산부들과 태아에게 심각한 합

병증을 유발시켜 사망을 초래할

수도 있으며, 주산기 심근증에

한 사전 정보 없이 제왕절개

등의 전신 마취하 수술을 받게

될 때 산모 및 태아의 생명에 치

명적일 수 있다.

혈압, 관상동맥질환, 당뇨, 비만, 폐기능장애,

흡연, hematocrit 수치 및 심전도 이상 등이다.

심부전증은 부분의 심장질환이 그 원인이 될

수 있으나, 심장판막증, 허혈성 심질환, 고혈압

성 심질환, 심근증을 제외하면 정확한 원인을

찾기 어려울 수 있다. 최근 허혈성 심질환이 과

거 심장판막증에 비하여 심부전증의 원인으로

서 점점 증가하는 추세에 있으며, 허혈성 심근

증은 고혈압성 심질환 및 심장판막 질환보다 더

높은 심부전증의 위험성을 갖고 있다. 본 원고

에서는 수술 전∙후 심부전증의 평가 및 치료와

함께 비교적 소홀히 다루어 질 수 있는 임신과

관련된 심부전증, 약제 특히 항암제와 관련된

심부전증 등에 해서 살펴보았다.

수술 전 간과할 수 있는 심부전증

11.. 이이완완기기 심심부부전전

심부전증의 30-50%를 차지하고 있으며, 좌심

실의 이완 장애로 좌심실 충만을 위하여 좌심실

확장기말 압력이 증가되어 폐울혈 등이 나타나

게 된다. 고혈압, 좌심실 비후, 심근허혈, 제한

성 심근증(예; 아 로이드증) 등에서 볼 수 있

으며 수축기 심부전과 함께 발생할 때가 많다.

22.. 주주산산기기 심심근근증증

1) 주산기 심근증의 임상적 중요성

주산기 심근증은 출산 1개월 전부터 출산 후 5

개월 이내에 좌심실의 확장과 수축기능 장애로

심부전증을 일으키는 확장성 심근증의 한 형태

로서, 증상은 주로 임신 3기에 나타나고 부분

주산기에 진단이 된다. 주산기 심근증은 임신

3,000-15,000명당 1명에서 일어나는데, 미국

에서 전체 모성 사망의 4%를 차지하며, 질환자

체가 25-50%의 사망률과 출산 후 첫 3개월간

일어나는 사망률의 거의 절반을 차지한다. 심혈

관계의 기왕력이 있는 경우를 제외하고는 임산

부는 비교적 젊고 건강한 여성으로서, 임신 전

에 심혈관계의 특별한 이상이 없었던 경우가

부분이기 때문에 산전 및 임신 중 심혈관계에

한 사전 진찰에 소홀하기 쉬운 것이 사실이

다. 그러나 임신 기간 동안에 일어나는 여러 가

지 생리학적인 변화는 심혈관계에 많은 부담을

줌으로서 기왕의 심혈관계 질환을 악화시킬 수

있고, 특히 임신으로 인한 고혈압이나 전자간증,

그리고 주산기 심근증 등과 같이 임신과 관련된

질환들이 임산부들과 태아에게 심각한 합병증

을 유발시켜 사망을 초래할 수도 있으며, 주산

기 심근증에 한 사전 정보 없이 제왕절개 등

의 전신 마취하 수술을 받게 될 때 산모 및 태아

의 생명에 치명적인 향을 미칠 수 있다.

2) 주산기 심근증의 위험인자

주산기 심근증의 위험인자로는 다출산, 임산부

의 고령, 다태 임신, 전자간증 및 임신 중 고혈

압 등을 들 수 있으며, 원인 기전으로는 심근염,

임신 중 비정상적인 면역 반응, 임신 중 혈류역

학적 스트레스에 한 반응 등으로 보고되어 있

으나 아직 완전히 규명되어 있지는 않다.

3) 주산기 심근증의 진단

주산기 심근증의 진단은 심초음파를 이용하여

좌심실 수축기능 장애를 관찰하면 확진할 수 있

다. 이때 심초음파는 판막질환 등과 같은 심부

전증의 다른 원인을 배제하기 위해서도 꼭 필요

한 검사 방법이다. 심초음파상 좌심실 기능장애

가 경할 때에는 외래에서 치료를 시작할 수 있

지만 심한 심부전증을 보이는 환자는 입원하여

좀더 적극적인 치료를 필요로 하며, 좌심실 구

혈률이 현저히 감소되어 있는 경우(좌심실 구

혈률 < 35%)에는 혈전색전증의 높은 유병률을

보이기 때문에 혈전의 형성을 막기 위한 항혈전

제 사용을 권장하고 있다. 출산 후 좌심실의 크

기가 정상으로 돌아오면 단기 예후는 좋은 것으



Adriamycin의 심독성에도 불

구하고 강력한 항암효과 때문에

고형암 및 혈액암에 널리 이용되

고 있다. 항암제를 투약하고 있

는 환자에서 종종 시행되는 전신

마취하의 수술시 항암제로 인한

심독성 여부가 평가되어야 한다.

로 되어 있지만, 출산 6개월 이후까지 정상으로

회복되지 않을 경우에는 높은 사망률을 보이며,

반복 임신과 관련된 장기 예후는 아직 보고되어

있지 않다. 주산기 심근증의 임상 양상은 일반

심부전증의 증상과 유사하지만 심전도 및 흉부

사진만으로는 심근증의 진단을 내리기에 그 예

민도와 특이도가 낮고, 심비 를 보이는 환자의

4-13%는 증상을 나타내지 않기 때문에 심초음

파 검사는 주산기 심근증의 진단에 필수적인 검

사이며 추적검사를 통하여 치료 방침을 결정하

는데 큰 역할을 하고 있다.

33.. 약약제제와와 관관련련된된 심심부부전전증증

1) 심부전증을 유발시키거나 악화시키는 약제

의 종류(표 3)

표 3에서처럼 수술 전 심부전증을 직접 유발 시

키는 약제, 기존의 심기능이 저하된 상태에서

심부전증을 더욱 악화시키는 약제, 그리고 드물

게 보고되고 있지만 심부전증을 유발시키는 약

제 사용 여부에 한 정확한 정보를 알고 있어

야 한다.

2) 항암제에 의한 심부전증

심부전증을 유발하는 항암제는 여러 종류가 있

지만 그 중에서도 adriamycin은 가장 널리 알

려져 있는 심근증을 유발시키는 항암제로서, 투

약 종료 직후 보다도 수개월 또는 수년 후 나타

나는 만성 심독성이 문제가 되고 있다. 이러한

adriamycin의 심독성에도 불구하고 그 강력한

항암효과 때문에 고형암 및 혈액암에 널리 이용

되고 있다. 항암제를 투약하고 있는 환자에서

종종 시행되는 전신 마취하의 수술시 항암제로

인한 심독성 여부가 평가되어야 한다. 일반적으

로 adriamycin으로 인한 심독성은 총축적용량

과 관련이 되어 있다고는 하지만 환자에 따라서

는 비교적 적은 용량에서도 심독성을 보이는 경

우가 있으며 소량의 심낭 삼출물이 흔하게 관찰

되지만, 혈류역학적으로 저해를 일으킬 수 있는

다량이 삼출물이 관찰되기도 한다. 심독성의 평

가는 심장 초음파를 이용하여 가능하며, 가능하

면 항암제 투여 전과 비교해 보는 것이 도움이

된다. 특히 항암제는 adriamycin 외에도 심독

성을 유발할 수 있는 다른 항암제와 병용 투여

되는 경우가 많이 있고, 방사선 조사는 심장에

섬유화를 일으켜 또 다른 형태로 심기능의 저하

를 초래할 수 있다. 일반적인 심부전증에서와 마

11.. AAggeennttss aassssoocciiaatteedd wwiitthh iinndduuccttiioonn ooff CCHHFF

- Anthracyclines

- Paclitaxel

- Mitoxantrone

- Interferones

- Interleukin-2

22.. AAggeennttss aassssoocciiaatteedd wwiitthh pprreecciippiittaattiioonn ooff CCHHFF

iinn ppttss wwiitthh pprreeeexxiissttiinngg vveennttrriiccuullaarr ddyyssffuunnccttiioonn

- Calcium channel blocker

- NSAIDs

- Antiarrhythmics

- Beta-blocker

- Steroidal hormones with mineralocorticoid effects

- Anesthetics

- Drugs that may increase afterload :

sympathomimetics ; e.g., adrenaline, dobutamine,

dopamine

3. AAggeennttss tthhaatt aarree oonnllyy iinncciiddeennttaallllyy aassssoocciiaatteedd

wwiitthh tthhee oonnsseett ooff CCHHFF iinn ccaassee rreeppoorrttss

- Tricyclic antidepressants

- 5-Fluorouracil

- Cytarabine

- Aminocaproic acid

- Amantadine

- Bromocriptine

- Foscarnet

- Megesterol

- Sodium-containing antacid

- Antidigoxine antibody fragments

- Polyethylene glycol-electrolyte

- Lavage solution

- Mannitol

- Hydralazine

- Edetic acid

- Deferiprone

- Dapsone

- Carbamazepine

- PG E2

- Methysergide

표 3. Drugs Associated With Onset or Worseningof Congestive Heart failure

찬가지로 고령, 고혈압, 관상동맥질환, 판막질

환 등이 동반되어 있을 때 항암제에 의한 심독

성이 가중될 수 있다. Adriamycin 유발 심근

증을 갖는 환자에서 전신 마취하에 비심장 수술

을 받게 될 때 수술 전 항암제의 중단 또는 심

독성이 적은 다른 항암제로의 전환을 권장하며,

ACE 억제제, 이뇨제 등 전부하를 감소시켜 주

는 약제와 digoxin 등 좌심실 수축 기능을 도와

주는 약제가 수술 중 및 수술 후 심각한 심부전

증으로의 이환을 감소시킬 수 있다.

수술 전 심부전증의 평가

11.. 병병력력 청청취취

자세한 병력 청취를 통하여 심부전증의 원인-

운동성 흉통은 허혈성 심질환, 고혈압의 과거력

은 고혈압성 심질환, 알코올성 심근증, 임신 중

고혈압의 유무, 항암제 투약 여부 등 - 을 파악

할 수 있으며, 진단소견상 심잡음은 판막질환을

시사한다. NYHA 분류는 심부전증 환자에서의

정도 및 치료 후 경과를 관찰하는데 도움을 준

다(표 4).

22.. 비비관관혈혈적적 검검사사

1) 혈액화학 검사 및 갑상선 기능 검사

빈혈 유무, 신장 기능, 간기능 및 갑상선 기능

검사는 수술 전 심부전증의 악화를 교정해 줄

수 있는 중요한 정보를 제공해 준다.

2) 심전도와 흉부 X-선검사

수술 전 심장내과 의사와 마취과 의사가 필히

확인하는 것은 심전도와 흉부 X-선 검사이다.

심전도상 심근경색을 시사하는 소견, 좌심실 비

여부 및 부정맥에 한 정보를 얻을 수 있

다. 흉부 X-선 검사상 심비 및 폐울혈을 시사

하는 소견이 있을 때 심부전증의 원인 및 정도

를 파악하기 위한 정 검사가 필요하다.

3) 심장초음파검사

수술 전 심부전증의 원인 진단과 기능상의 평가

에 있어서 가장 중요한 검사 방법으로서, 흉부

X-선 검사상 관찰되는 심비 를 심낭 삼출물

등과 구별하는데 있어서도 유용하다. 심장 초음

파를 이용하여 좌심실 구혈률, 심박출량 등 수

축기능의 평가가 필수적이며, 승모판 혈류와 폐

정맥 혈류를 이용한 이완기 기능의 평가는 심부

전증의 40%정도까지를 차지하고 있는 이완기

심부전증을 구분하여 치료 방침을 세우는데 많

은 정보를 제공한다. 한편 심초음파를 이용한

하 정맥의 관찰은 수술 전∙후로 심부전증 환

자에서 전부하 상태를 파악하여 이뇨제 및 혈관

확장제 등의 투여를 결정하는데 도움을 준다.

4) 운동부하 검사

심부전증 환자에서 운동능력 및 예후를 객관적

으로 평가할 수 있으며, 심근허혈의 여부를 판

단하는데 도움을 준다.

5) 핵의학 검사

운동을 하기 어려운 환자에서 관류 스캔을 통하

여 심근 허혈 여부에 한 정보를 얻을 수 있다.

수술 전 심부전증의 치료(그림 1)

11.. 일일반반적적인인 심심부부전전증증의의 치치료료

중등도 이상으로 좌심실의 확장을 동반한 심부

전증 환자에서는 수술 전 심부전증의 증상을 경

감시키기 위하여 이뇨제, ACE 억제제 및


Class I 활동에 제한이 없는 경우

Class II 중등도의 활동으로 호흡 곤란과 피로를 느껴

활동에 경한 제한이 필요한 경우

Class III 경한 활동으로도 호흡곤란을 느껴 활동에

상당한 제한이 필요한 경우

Class IV 안정시에도 호흡곤란을 느껴 활동에 심한

제한이 필요한 경우

표 4. NYHA 분류



digoxin을 이용하여 치료한다. 치료는 수술 전

뿐만 아니라 수술 중, 수술 후까지도 계속되어

야 한다. 가능하면 수술 전에 혈류역학적 장애

와 심부전증으로 인한 폐울혈을 교정해 주는

것이 좋다. 한편 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증

및 빈혈 등을 교정해 주어야 하고 과도한

digitalis 사용은 피해야 한다. 한편 기존 사용

약물에 한 자세한 병력 청취를 통하여 심기

능에 향을 미칠 수 있는 약물은 피하거나 용

량을 줄여야 하며, 임신 중독증 및 임신과 관련

된 고혈압이 있었을 경우 수술 전 주산기 심근

증 여부를 알기 위하여 심초음파 검사를 통한

정확한 심기능의 평가가 있어야 한다.

22.. 수수술술 전전 심심부부전전증증을을 모모르르고고 있있었었던던 경경우우

수술 전 중등도 이상의 심비 와 심초음파 검사

상 좌심실의 기능 저하를 보이지만 심부전증에

하여 모르고 있었던 경우는 치료가 더욱 힘들

수 있다. 그러한 환자에서는 ACE 억제제를 초

기치료제로 사용하고, 흉부 X-선상 폐울혈이나

진단소견상 말초 부종 소견을 보일 때에만 수술

전 이뇨제를 사용하는 것을 권장한다. 좌심실 구

혈률이 40% 이상이면 digoxin은 예방적으로 투

여할 필요는 없다. Digoxin이 사용된다면 가능

한 수술 수일 전부터 사용되어야 하며, 응급으로

사용될 경우 수술 전에 조심스럽게 사용되어 수

술 후 종료할 수 있다. 심한 심부전증 환자에서

는 수술 전 그리고 수술 중에 dobutamine 또는

milrinone이 정주될 수 있다.

33.. 이이완완기기 심심부부전전증증의의 치치료료

이완기 심부전증의 약물치료에 한 연구는 많

지 않으나 좌심실의 충만압을 감소시키는데 일

차적인 목적이 있으며, 고혈압의 조절, 빈맥의

예방, 심근허혈의 예방 및 좌심실의 수축기능을

향상시키는 것이 도움이 된다. 폐울혈을 감소시

키기 위하여 이뇨제를 조심스럽게 사용할 수 있

고, 심박수를 감소시켜 이완기 충만 시간을 증

가시키기 위하여 베타차단제 및 칼슘채널차단제

를 사용할 수 있다. 드물지만 협착을 동반하거

그림 1. Preoperative management of congestive heart failure

Known or suspected congestive heart failure

Is the cause of the heart failure known and has there been

assessment of left ventricular function?

Is the heart failure well controlled?

1. Proceed with surgery

2. Continue usual medication

3. Monitor for evidence of fluid overload

during the perioperative period

Optimize medical therapy before surgery

using diuretics and afterload-reducing

agents(if appropriate)

Obtain an echocardiogram, radionuclide

ventriculogram, or other studies appropriate

to determine the cause of the heart failure

Yes

Yes No

No

나 동반하지 않는 비후성 심근증 환자에서는 혈

류역학적 상태가 불안정할 수 있기 때문에 수술

전 매우 조심스러운 치료와 관찰을 필요로 한다.

결론

심부전증은 수술 후 심장 이환율의 가장 중요

한 단일 인자이므로 수술 전 자세한 병력 청취

와 진단검사를 통하여 심부전증이 의심되는 환

자를 찾아내고자 하는 최 한의 노력이 기울여

져야 하며, 비관혈적 및 관혈적 검사를 통하여

수술 전 정확한 심부전증의 원인 및 그 정도가

평가되어야 한다. 심부전증의 악화를 방지하기

위하여는 수술 중 및 수술 후까지도 지속적인

추적 관찰이 요구되며, 아울러 수술 전 심부전

증의 원인 중 소홀히 취급되어 왔던 약제에 의

한 심부전증 및 심기능의 저하와 주산기 심근

증 환자에 한 관심이 기울여져야 될 것으로

사료된다.

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임신 36주 4일째인 32세 여자가 호흡곤란을 호소하며 응급실에 내원하 다. 본 환자는 내원 일주

일 전부터 호흡곤란이 있었으나 임신 말기의 일반적인 증상일 것으로 생각하고 지내오다가 걸을 때

호흡곤란은 물론 호흡곤란 때문에 잠에서 깰 때도 있어 내원하 다. 과거력상 특이 소견은 없었으

나, 첫째 아이 출산시 전자간증이 있었다.

의식: 명료

생체활력징후: 체온=36.5。, 혈압=100/60mmHg, 맥박= 분당130회

심장: 제 3심음

폐: 기저부 수포음

흉부 X선 검사: 경도의 심비 및 양측성 늑막 삼출

심전도: 심방세동

문제 1. 환자는 응급실에서 심초음파 검사(그림 1)를 시행하 다. 이 환자의 진단은?

답답)) 경흉부 심초음파상 좌심실 내경이 증가되어 있었고 좌심실 구혈률은 30-35% 정도로서 주산

기 심근증에 합당한 소견이었다.

문제 2. 산부인과에서의 태아 진찰 결과 태아 곤란증의 소견을 보여 응급 제왕절개술이 필요하다고

하 다. 수술 전∙후 이 환자의 치료에서 고려해야 될 중요한 요소들은?

답답)) 1) Digoxin 등을 이용한 심박수의 조절

2) 이뇨제를 이용한 폐울혈성의 경감

3) 수술 전∙후 및 수술 중 과다한 수액 공급 방지

문제 3. 본 환자의 예후는?

답답)) 제왕절개술을 받은 후 환자는 외래에서 digoxin, 이뇨제 및 ACE 억제제 등을 투약 받았다. 퇴

증증 례례

원 후 6 개월 만에 시행한 심초음파 검사상(그림 2) 좌심실 내경이 감소하 고 좌심실 구혈률이

50%이상으로 회복되었으며 심전도상 정상 동율동을 보 다.

<<토토 의의>>

주산기 심근증은 출산 1개월 전부터 출산 후 6개월 사이에 발생하는 심부전증으로서 아직까지 정

확한 원인은 밝혀져 있지 않으나, 임신 전자간증 및 자간증 등 임신 중 유발되는 고혈압과 관련이

있으며, 다산부 및 고령 임신에서 빈도가 높고, 임신 중 바이러스 감염에 의한 심근증도 그 원인으

로 제시되고 있다. 빈도는 미국에서 3,000-15,000명당 한명 꼴로 보고되고 있으나 부분 출산

후 진단이 내려지고 있어서 실제 발생 빈도는 이보다 훨씬 높을 수 있다. 태아 곤란증 등으로 응급

제왕절개술 등을 받는 임산부에서 수술 전 심초음파를 이용한 심기능의 평가는 필수적이며, 치료에

직접적인 도움을 줄 수 있다. 예후는 출산 6개월 후 50% 정도에서 회복되는데, 회복되지 않을 경

우 확장성 심근증으로 지속되어 예후가 나쁘다. 임신 중 발생하는 고혈압에 한 적극적인 치료와

심초음파를 이용한 출산 전∙후의 추적 검사가 필요하다.




서론

임상의들은 일반 수술을 요하는 환자의 평가

도중 흔히 심비 나 심전도 이상 소견과 마주

치게 되고 일부는 진찰중 심잡음을 청취하게

된다. 그리고 요즈음은 심초음파 검사가 보편

화되어 있어 심실 확장이나 심기능 이상,

Doppler 검사상 판막 폐쇄부전 등의 소견을 자

주 접하게 되는데, 일부에서는 청진상 심잡음

이 강하고 심초음파도 소견으로도 의미있는 판

막질환으로 판명되는 수가 있다. 하지만 부

분의 판막질환 환자들은 수술에 따른 혈역학적

위험이 크게 증가하지 않으므로 심내막염 예방

을 위해 항생제 투여 정도만을 필요로 하지만,

일부는 증상이 동반된 심한 동맥판 협착처럼

심장수술이 아닌 일반 수술 때도 위험도가 상

당히 높은 수도 있다.

또한 심장판막 환자의 경우 일반 수술에 따른

위험도 평가 및 후속조치를 위해서 뿐만 아니

라 환자의 장기적인 예후 관리 측면에서도 판

막질환의 중증도를 정확히 평가하는 것은 중요

한 일이다.

승모판 협착증

승모판 협착증 때는 술전에는 증상이 없던 환

자가 수술 후 심방세동이 생기면서 갑자기 호

흡곤란이나 폐부종이 나타나는 경우를 종종 보

게 된다. 이는 승모판구가 일정할 경우 빈맥이

야기되면 확장기는 상 적으로 짧아지므로 승

모판 혈류 속도가 증가하게 되고, 이는 다시 승

모판을 전후한 압력차를 크게 해 좌심방압을

더 높여 폐울혈이 초래되기 때문이다. 이때는

digitalis나 베타차단제를 투여하여 심실 박동

수를 떨어뜨리면 상태는 급히 호전된다. 심방

세동 뿐만 아니라 발열, 운동, 임신, 과용적 상

태, 갑상선기능항진증 때도 마찬가지로 승모판

혈류속도를 증가시켜 상태를 악화시킬 수 있

다. 또한 심방세동이 나타나면 확장말기에 심

방수축이 소실되므로 심박출량은 20% 정도 더

감소하게 된다. 따라서 승모판 협착증 때는 가

능한 동조율을 유지토록 하는 것이 이상적이

다. 승모판 협착증의 자연 경과는 개인차가 심

하나 약 15-20년의 무증상기를 거친 후 경한

장애(NYHA Class II)가 나타나고부터 증상이

심해지기 까지는(Class III 내지 IV) 약 3년 정

도 걸린다고 한다.

증상이 있는 환자이면서 중등도 내지는 심한

승모판 협착이 있을 때(승모판막구가 1.0cm2/

m2 BSA)는 승모판막 수술 적응이 된다. 증상

이 경할 때는 개 내과적 치료를 하면서 경과

를 관찰하지만 전신 색전증의 병력이 있을 때

는 판막 수술을 권유한다. 임신 중인 승모판 협

착증 환자는 내과적 치료와 안정을 철저히 했

음에도 불구하고 심한 폐울혈이 나타날 경우에

만 수술 적응이 되는데, 이때는 외과적 수술보

다는 풍선을 이용한 경피적 승모판 성형술이

추천된다. 외과적 수술 방법은 승모판 교련절

개술과 승모판 치술이 있다. 외과적 승모판

교련절개술이나 풍선을 이용한 승모판 성형술

이 재 우고신의 순환기내과

심장판막질환환자의수술전�후관리

은 둘 다 근치술이라기 보다는 협착을 완화시키

는(palliative) 시술로 마치 시침을 일시적으로

뒤로 늦추어 놓은 것과 같아 나중에는 승모판

치술을 시행해야만 하는 경우가 흔히 있다.

승모판 풍선성형술을 시행하려면 심초음파를

이용하여 좌심방에 혈전이 없음을 반드시 확인

해야 하며, 승모판소엽의 비후 및 강직도, 승모

판막의 석회화 및 판막하 병변의 정도를 각각

0점에서 4점으로 심초음파로 평가하여 총합이

8점 이하일 경우에는 풍선성형술 후 경과가 양

호하므로 외과적 승모판 교련절개술이나 승모

판 치술보다 우선적으로 시술 적응이 된다.

하지만 순수한 승모판 협착증이 아니라 승모판

폐쇄부전이 동반되어 있는 경우에는 승모판

치술을 시행해야만 한다. 그리고 방사선 형광

투시상 승모판 부위에 석회가 심하게 침착되어

있는 경우에는 풍선성형술로는 승모판구 면적

이 별로 들어나지 않고 석회화가 없거나 경한

때보다 장기적인 예후도 불량하다. 그러나 심

초음파 평가로는 풍선성형술이 이상적이 아니

더라도 외과적 심장수술의 위험이 클 경우에는

승모판 풍선성형술이 시도되기도 하는데, 고령

이거나 심한 허혈성 심질환이나 폐질환, 신장

질환, 또는 악성 종양이 동반되어 있거나 임신

때 등이 이에 해당한다.

승모판 협착증 환자의 일반 수술 시에도 마취

에 따른 심박급속은 심장에 큰 부담을 주므로

이에 유의해야 하고, 또 마취로 야기된 혈관확

장으로 인한 심장의 전부하 감소로 말미암아

심한 승모판 협착증 때는 심한 동맥판 협착

증 때와 마찬가지로 심박출량이 급격히 감소할

수 있으므로 술전에 충분한 용적 확장이 필요

하다.

승모판 폐쇄부전

만성 승모판 폐쇄부전 때는 승모판 협착증과는

달리 비교적 서서히 진행되는 경과를 취하며,

급성 폐부종과 같은 급성 합병증은 드물고 심

박출량 감소에 기인한 전신 쇠약감과 피로가

주된 증상으로 나타나게 된다. 그러나 좌심방

압이 갑자기 상승하여 폐울혈의 증상이 자주

나타나는 승모판 협착증 때와는 달리 별 증상

없이 진행되는 승모판 폐쇄부전은 마치 조기

경보 장치가 제거된 것과 같아 심박출량 감소

나 폐울혈에 기인한 증상이 나타났을 때는 이

미 좌심부전이 심하게 진행되었거나 심실 기능

이 비가역적인 단계에 들어선 경우를 종종 보

게 된다. 한편 심내막염이나 급성 심근경색의

합병증으로 초래되는 급성 승모판 폐쇄부전 때

는 만성 승모판 폐쇄부전과는 달리 좌심방이

compliant 하지 않아 좌심방 확장은 없이 좌심

방압만 급격히 상승되어 흔히 급성 폐부종과

우심부전을 초래하게 된다.

승모판 폐쇄부전의 원인 질환으로는 과거에는

류마티스성 판막질환이 가장 흔하 으나 요즈

음은 승모판의 점액종성 퇴행성 변화에 기인된

것이 제일 많으며 심근경색 등 허혈성 심질환

에 의한 승모판 폐쇄부전도 그 빈도가 증가하

고 있다.

승모판 폐쇄부전의 수술 요법은 판막 재건술과

판막 치술로 구분할 수 있는데, 퇴행성 변화

에 기인한 승모판 폐쇄부전 때는 체로 판막

재건술이 시도되고 있다. 승모판 치술은 승

모판륜 - 건색 - 유두근의 연속성이 소실되므로

좌심기능에 나쁜 향을 미칠 수 있고 또 치

된 인공판막 자체의 문제점, 즉 기계 판막일 경

우에는 혈전색전증, 그리고 조직판막일 경우에

는 술후 수년 후에 초래되는 변성 때문에 승모

판 협착증이 동반되지 않은 순수한 승모판 폐


승모판 협착증 환자의 일반 수술

시 마취에 따른 심박급속은 심장

에 큰 부담을 주므로 유의해야

하며, 마취로 야기된 혈관확장으

로 인한 심장의 전부하 감소로

인해 심한 승모판 협착증 때는

심박출량이 급격히 감소할 수 있

으므로 술전에 충분한 용적 확장

이 필요하다.



과거에는 심한 승모판 폐쇄부전

이 있고 NYHA Class III 및 IV

인 환자가 수술 상이었으나 요

즈음은 Class II 이더라도 수축

기말 내경이 45mm 이상일 때

는 수술을 권유하고 있다.

쇄부전 때는 가능한 한 승모판 재건술을 시행

하도록 노력을 경주해야 한다.

술전 심초음파도상의 수축기말 내경과 구혈율

이 술후 단기 및 장기 예후의 예측인자로서 중

요한데, 수축기말 내경이 45mm 이하이고 구

혈율이 60% 이상이면 예후가 양호하고, 내경

이 52mm 이상이고 구혈율이 50% 이하이면

불량하다고 한다.

과거에는 심한 승모판 폐쇄부전이 있고 NYHA

Class III 및 IV인 환자가 수술 상이었으나

요즈음은 Class II 이더라도 수축기말 내경이

45mm 이상일 때는 수술을 권유하고 있다. 심

한 폐쇄부전이 있지만 전혀 증상이 없고 좌심

기능이 정상일 때는 6개월 내지 12개월 마다

심초음파검사를 반복하면서 경과를 관찰하는

것이 좋다.

승모판 일탈증 때 심한 승모판 폐쇄부전이 동

반되어 있다면 승모판 재건술의 적응이 되고,

상당한 승모판 폐쇄부전이 있으면서 특징적인

심잡음이 청취된다면 심내막염의 예방에 해

교육을 해야 한다. 가슴 두근거림이나 현기증,

실신 등이 있거나 심전도상 QT간격 연장이 나

타나는 환자는 24시간 Holter monitoring이

나 운동부하 심전도 검사를 실시하여 부정맥이

있는지 알아 본다. 증상이 잦은 환자는 드물지

만 돌연사의 위험 때문에 전기생리검사를 시행

하여 부정맥의 유형을 확인한다. 흔한 조기 심

실 기외수축이나 특별한 치료없이 사라지는 상

실성 빈맥에 의한 가슴 두근거림 때는 베타차

단제가 효과적이며 흉통을 호소할 때도 또한

이 약제가 유효하다. 그러나 부분의 승모판

일탈증 환자는 일생 동안 무증상으로 잘 지내

기 때문에 수년마다 경과관찰을 하고 격려를

해주는 것만으로 족하다.

일반 수술시에 승모판 폐쇄부전이 발견되었다

면 폐쇄부전의 정도, 관동맥질환 동반 여부 및

수술 종류를 고려하여 개개인 별로 평가하여야

한다. 심부전의 소견이 보인다면 ACE 억제제,

이뇨제 등을 투여하여 철저히 조절 후 수술에

임해야 하는데, 수축기 혈압이 90-100mmHg

정도가 되도록 심장의 후부하를 감소시키는 것

이 좋다고 하나 심한 동맥판 협착증이나 뇌

나 신장 혈관 질환이 동반되어 있는 경우에는

금기이다.

동맥판 협착증

승모판막 질환이 동반되지 않은 동맥판 협착

증은 부분 선천성이거나 퇴행성 변화에 기인

한다. 동맥 판구 면적이 0.5cm2/BSA 이하

이거나 최 수축기압차가 50mmHg 이상이면

심한 좌심실 유출로 폐쇄가 있는 것으로 간주

된다. 동맥판 협착 때는 오랜 무증상기를 거

친 후 오십때 쯤에야 협심증, 실신 및 심부전이

나타나는데, 일단 증상이 나타나면 예후는 불

량하여 2-5년 후에는 사망에 이를 수 있다.

동맥판 협착증 때는 심박출량은 개 잘 유지

되므로 심한 피로나 전신쇠약감을 보이지는 않

는다. 그러나 좌심부전이 생겨 심박출량이 감

소하면 심잡음은 약해지거나 사라지고 최 수

축기압차 또한 감소되어 심한 협착이 아닌 것

으로 오인되는 수도 있다. 또한 동맥판 협착

은 좌심실 - 좌심방간 압차를 증가시켜 동반된

승모판 폐쇄부전의 정도를 심하게 한다. 심방

조동이나 심방세동은 드문데, 만약 나타났다면

승모판막 질환이 동반되어 있는지 확인해 보아

야 하며, 이 부정맥이 생기면 좌심실 충만시 좌

심방의 기여가 사라짐으로 인해 갑자기 심박출

량이 감소하여 심한 저혈압을 초래할 수 있으

므로 즉시 치료해야 한다.

심한 동맥판 협착 때는 동맥판막의 석회화

가 부분 동반되므로 방사선 형광투시상 동

맥판막 부위에 석회가 보이지 않는다면 심한

동맥판 협착은 없는 것으로 간주하여도 된다.

동맥판 협착증 때는 일단 증상이 나타나면 좌

심도자술을 시행해야 하며 중년 이상에서는 관

동맥 조 술도 함께 실시해야 한다.

동맥판 협착증 때 심한 협착이 있고 증상이

동반되어 있다면 판막 치술을 시행해야 한다.

그러나 심한 협착은 있지만 증상이 없다면 좌심

기능 부전이 진행하지 않는한 예방목적의 치

술은 권장되지 않는다. 수술 적응이 될 경우 술

후 좌심기능의 가장 강력한 예측 인자는 술전

좌심기능이므로 가급적 좌심기능이 심하게 나

빠지지 않은 상태에서 수술 받도록 해야 한다.

고령에서의 수술 결과도 양호하므로 나이 때문

에 수술을 제한해서는 안된다. 동맥판 풍선

확장술은 소아나 젊은이의 비석회화 선천성

동맥판 협착 때는 판막 치술 신에 시행할

수 있으나 성인의 석회화 동맥판 협착 때는

술후 재협착 때문에 수술을 신하지는 못한다.

그러나 상태가 단히 나빠 판막 치술이 불가

능한 심한 동맥판 협착 때나, 응급으로 일반

수술이 필요하거나 임신 때의 심한 동맥판 협

착 또는 환자가 수술을 거부할 경우에는 동맥

판 풍선확장술이 시도된다.

심한 동맥판 협착증은 증상이 동반되어 있을

경우에는 다른 판막질환보다 일반 수술시 특

히 위험율이 높다. 따라서 이때는 일반적으로

응급이 아니라면 일단 수술을 보류하고 동맥

판 협착의 중증도에 해 더 구체적으로 검사한

후 동맥판막 치술을 고려해야 한다. 환자

상태가 판막 치술을 시행하기에는 적합치 않

고 비심장성 수술을 반드시 해야만 하는 경우에

는 우선 동맥판 풍선성형술을 시행 후 비심장

성 수술을 하도록 한다. 그러나 증상이 없는

동맥판 협착증 때는 예후가 양호하므로 비심장

성 수술에 앞서 판막 치술을 시행할 필요는

없다. 하지만 마취나 수술후 부정맥이 야기되거

나 심장 기능이 악화되어 저혈압이나 심부전이

초래될 수도 있으므로 주의 관찰을 요한다.

동맥판 폐쇄부전

만성 동맥판 폐쇄부전 때는 동맥판 협착 때

처럼 병이 서서히 진행하나 일단 증상이 나타나

면 급격히 악화하는 경과를 취한다. 심한 만성

동맥판 폐쇄부전 때는 다른 어떤 심질환 때보

다 가장 큰 확장기말 용적을 보이나(cor bovium)

좌심실의 순응도의 증가 때문에 확장기말압은

심하게 증가되어 있지 않다. 만성 동맥판 폐

쇄부전 때는 승모판 폐쇄부전 때와 마찬가지로

좌심실 수축기말 용적 내지는 내경이 전반적인

심기능을 반 하는 지표로서 중요하며 심장 수

술시의 사망률 및 술후 좌심기능 부전과도 접

한 관련이 있다.

중등도 이하의 동맥판 폐쇄부전이 있고 무증

상인 환자는 특별한 치료가 필요 없고 1-2년 마

다 심초음파로 경과 관찰을 하며 심내막염의 예

방에 해 주지시킨다. 그러나 심기능이 악화되

면 ACE 억제제와 같은 혈관확장제를 투여하여

심장의 후부하를 감소시켜 준다. 심한 동맥판

폐쇄부전이 있지만 무증상이고 좌심기능이 정상

일 때는 약 6개월 간격으로 심초음파로 경과 관

찰을 한다. 무증상인 환자에서 심초음파도로 측

정한 수축기말 내경은 향후의 경과를 예측하는

데 있어서 단한 가치가 있다. 심한 동맥판

폐쇄부전이나 수축기말 내경이 40mm 이하이면

환자는 양호한 상태를 유지하지만 수축기말 내

경이 55mm 이상이거나 구혈율이 50% 이하이

면 좌심기능 부전에 의해 사망할 위험이 크다.

동맥판 폐쇄부전과 같은 심장의 용적과부하

상태 때는 동맥판 협착증처럼 심장의 압력과

부하 상태 때에 비해 환자가 증상을 호소하여


상태가 단히 나빠 판막 치술

이 불가능한 심한 동맥판 협착

때나, 응급으로 일반 수술이 필

요하거나 임신 때의 심한 동맥

판 협착 또는 환자가 수술을 거

부할 경우에는 동맥판 풍선확

장술이 시도된다.



동맥판 폐쇄부전과 같은 심장

의 용적과부하 상태 때는 심기능

장애가 보다 심하게 진행되어 있

어 술후에 좌심기능 회복이 좋지

못한 경우가 많으므로 심기능이

많이 나빠지기 전에 심장수술을

권유하는 것이 단히 중요하다.

수술을 받으러 왔을 때는 심기능 장애가 보다

심하게 진행되어 있어 술후에 좌심기능 회복이

좋지 못한 경우가 많으므로 이때는 심기능이

많이 나빠지기 전에 심장수술을 권유하는 것이

단히 중요하다. 즉 증상이 있는 환자는 좌심

기능의 상태에 관계없이 수술을 권유하고, 무

증상 이지만 좌심기능 장애가 있을 때는 개개

인의 특성에 맞춰 치료를 해야하나 상태가 진

행되어 좌심 구혈율이 50% 가까이 감소되거

나, 좌심실 수축기말 내경이 45-50mm를 넘으

면 수술을 권유한다. 요즈음은 동맥판 폐쇄

부전으로 수술을 받는 환자의 상당수가 원인이

동맥판막 자체의 질환보다는 동맥근 부위

의 질환 때문이라고 한다.

동맥판 폐쇄부전 환자의 일반 수술 때는

동맥판 협착때와는 달리 비교적 안전하지만 수

술 전∙후의 용적 상태와 심내막염 예방을 위

한 항생제 투여에 신경을 써야한다. 그리고 승

모판 폐쇄부전 때와 마찬가지로 ACE 억제제와

같은 심장의 후부하 감소제를 지속적으로 장기

간 투여하면 효과적이다.

심내막염 예방

심장판막 환자들은 균혈증이 나타날 수 있는

수술을 받을 경우에는 심내막염 예방 목적으로

항생제를 술전에 투여받아야 한다. 호흡기계 수

술 때는 penicillin 계통을 투여하고, penicillin

에 과민반응이 있는 환자는 erythromycin이나

vancomycin으로 체한다. 소화기계나 비뇨

기계 수술 때는 enterococci나 그람음성균을

억제시키키 위해 gentamicin을 추가한다(표

1). 승모판 일탈증 때 일반 수술시의 항생제 예

방 투여는 의미있는 승모판 폐쇄부전이 있을

경우로 한정하고 있다.

항응고제 투여

기계판막 시술을 받았던 환자는 warfarin을 일

반수술 2-3일 전에 투여를 중지하여 술전

prothrombin time의 증가가 정상보다 2-3초

이내가 되도록 한다. 그리고 술후 2일 후부터

다시 warfarin을 투여하면 개 별 문제는 없

다. 그러나 혈전색전증의 위험이 단히 높다

고 판단될 경우에는 술전 6시간까지 heparin

을 정주한 후 술후 36-48 시간부터 heparin을

다시 투여하고 2 내지 5일 후에 warfarin으로

체한다.

임산부의 경우에는 출산 예정일 2주 전까지

warfarin은 INR 2-3을 유지하면서 투여한다.

Setting Regimen

Standard regimen Ampicillin, 2.0g IV plus gentamicin, 1.5mg/kg(not to exceed

80mg)IV or IM 30 minutes before procedure; followed by

amoxicillin, 1.5g orally 6 hours after initial dose

Alternatively, the parenteral regimen may be repeated once 8 hours

after initial dose

Vancomycin, 1.0g IV infused over 1 hour plus

Regimen for ampicillin/amoxicillin Gentamicin, 1.5mg/kg (not to exceed 80mg)IV or IM, 1 hour before

/penicillin-allergic paient procedure

May be repeated once 8 hours after initial dose

Alternative regimen for low-risk Amoxicillin, 3.0g orally 1 hours before

patient/low-risk procedure procedure; then 1.5g 6 hours after initial dose

표 1. Prophylaxis against endocarditis: Regimens for genitourinary /gastrointestinal procedures

그리고는 heparin 정주로 바꾸어 투여하는데

heparin은 산통이 시작되면 중지한 후 출산 수

시간 후부터 warfarin과 함께 다시 투여할 수

있다.

결론

심장판막 환자는 마취와 일반 수술시 심부전,

빈맥, 심내막염 및 색전증의 위험에 노출될 수

있다. 그러나 증상이 없거나 경한 환자는 부

분 수술을 잘 견디기 때문에 수술 전∙후의 세

심한 관리와 심내막염 예방 정도만 필요로 하

나. 중등도 내지는 심한 증상이 있는 환자는 일

반 수술을 견디기 어려우며 예후도 나쁠 수

있다. 심한 동맥판 협착증과 심한 승모판 협

착증 때는 특히 급성 폐부종이나 돌연사가 나

타나기 쉬운데, 이는 마취나 수술로 인해 심방

세동이나 빈맥이 야기되거나 심장에 부담이 갑

자기 증가하거나 또는 저혈압이 초래되기 때문

이다. 술전에 심부전이 있을 경우에는 적극적

으로 치료하여야 하며, 증상이 있는 심한 판막

협착 또는 폐쇄부전 환자는 일반 수술에 앞

서 판막 수술을 받아야 한다. 그러나 응급 수술

을 요할 경우에는 술중 철저한 혈역학적 감시

와 함께 심장의 후부하 감소 및 전부하 보강을

요한다. 그리고 판막 치술을 시행받기 힘든

일부의 심한 승모판 협착증 및 동맥판 협착

증 환자에서는 판막 풍선성형술이 시도된다.

참고문헌

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55세 남자가 위절제술을 받기 위하여 입원하 다. 혈압은 130/90mmHg, 맥박은 규칙적이고 분

당 70회 다. 청진상 IV/VI도의 수축기 심잡음이 청취되었고 흉부X선상 CT ratio는 0.52 다. 심

초음파 검사상 고도의 승모판 역류 소견이 있었고 수축기말 내경은 42mm 으며, 구혈율은 65%

다. 문진상 운동성 호흡곤란이나 부종의 병력은 없었고 진찰상 심부전을 시사하는 소견도 없었

다. 다음 가운데 수술 전에 이 환자에서 취할 조치로 타당하다고 생각되는 것은?

① 심내막염 예방 목적으로 ampicillin과 gentamicin을 투여한다.

② 즉시 심도자술을 시행하여 심장 수술 여부를 결정한다.

③ 심장의 후부하 감소 목적으로 ACE 억제제를 투여한다.

④ 용적 감소나 과잉이 일어나지 않도록 수술시 수액 조절에 유의하며 혈역학적 변화를 잘 관찰

한다.

답답 :: ①①,, ③③,, ④④

임신 9개월의 27세 여자가 내원하 는데 병력상 임신 기간 중 수 차례의 호흡곤란과 하지 부종이

있었다. 혈압은 110/90mmHg 고 맥박은 규칙적이었으나 분당 100회 다. 심초음 검사상 승모

판구 면적은 1.0cm2 고, 좌심방에 혈전은 없었으며 승모판 소엽의 비후나 판막하 병변은 심하지

않았다. 출산전 승모판 질환에 해 다음 중 어떤 조치를 취하는 것이 가장 좋을까?

① 외과적 승모판 교련 절개술을 시행한다.

② 승모판 치술을 시행한다.

③ 승모판 풍선확장술을 시행한다.

④ 심부전증 치료만 하고 출산에 임한다.

답답:: ③③

증증 례례 11

증증 례례 22

동반된 심장질환이 있는 환자에서 선택적

수술이나 응급 비심장수술을 시술하여야

할 경우 환자의 현재 심장질환이 시행해야 할 수

술에 미치는 위험정도를 판단하고 예측하는 것

이 중요하다. 이러한 비심장성 수술 후 발생할

수 있는 심장성 합병증이나 기타 위험을 예측하

기 위해 Goldman 척도, Detsky 척도나 Larsen

등에 의한 척도를 사용하고 있다. 수술 전 평가

를 위한 척도에서 허혈성 심장질환의 종류 및 중

증도, 심부전의 정도, 심장박동의 이상 유무, 심

장판막질환, 나이, 수술의 형태, 일반적인 내과

적 상태 등의 요소가 비심장성 수술에 따르는 위

험정도를 예측하는 임상적 지표로 사용된다.

수술 전 부정맥 환자의 평가

부정맥의 병력이 있는 환자의 경우 술전 및 술

후 상병율과 사망률이 증가하는 것으로 알려져

있다. Goldman 등의 연구에서 자주 심실 조기

수축이 관찰되었던 환자의 16%(7/44)에서,

술전 심전도상 심방 조기수축이 관찰되거나 동

성 율동이 아닌 환자의 경우 10%(11/112)에

서 치명적인 심장관련 합병증이 발생하여 술전

심전도상 분당 5회이상의 심실 조기수축이 있

거나 동성 율동이 아니거나 심방 조기수축이 관

찰되는 환자에서 수술 전∙후 심장관련 상병율

과 사망률이 높다고 하 다.

이후 Goldman 척도와 Detsky 척도에서는 부

정맥의 경우 술전 심전도상 심방 조기수축이 있

거나 동성율동이 아닌 경우, 술전 심전도에서

분당 5회이상 심실 조기수축이 관찰되는 경우

등이 심장성 합병증의 발생 위험성을 평가하는

척도로 사용된다. 구체적으로 수술전 1) 고도의

방실차단이 있을 경우, 2) 기저 심장질환이 있

는 환자에서 증상이 동반된 심실성 빈맥이 관찰

되는 경우, 3) 심실박동수가 조절되지 않은 상

심실성 빈맥이 있을 경우 수술 전∙후 심각한

심장성 합병증의 발생을 예측할 수 있는 중요한

위험인자라고 할 수 있으며, 술전 이에 한 평

가 및 치료가 이루어져야 한다. 그 외 심전도상

좌심실 비후의 소견이 관찰되거나 좌각 차단,

ST-T 분절의 이상이 관찰될 경우, 심방세동과

같이 동성 율동이 아닌 부정맥이 동반된 경우도

심장성 합병증의 위험 예측인자로 이용되는 지

표이다(표 1).

심실 조기수축과 심실 빈맥과 같은 심실성 부정

맥의 경우 Goldman 척도에서 기질적인 심장

질환이나 동반 증상의 유무에 한 언급없이 분

당 5개 이상의 심실 조기 수축이 관찰되거나 빈

도나 중증도에 한 언급없이 수술전 심실성 부

정맥이 있는 경우 심혈관계 합병증의 불량한 예

후를 예측할 수 있는 독립적 위험인자라고 하

다. 보편적으로는 기저 심장질환이 있는 환자에

서 증상이 있는 심실성 부정맥이 관찰될 경우

술후 심혈관계 합병증을 예측하는 중요인자라

고 하는 것이 옳을 것이다. 그러나 최근 한 연구

에 따르면 230명의 고위험군 수술 환자에서 술

전 심실성 부정맥의 유무와 술후 심장성 합병증

의 발생빈도와 상관성이 없었다. 또 다른 연구

에서는 기질적인 심장질환이 있는 환자에서 관


신 동 구남의 순환기내과

부정맥 환자의 수술 전�후 관리



부정맥 병력이 있는 환자의 술전

평가는 술전 부정맥보다는 기저

심장질환을 진단, 그 원인 및 다

른 동반된 위험인자를 조사하여

야 한다. 즉, 심혈관 질환의 병력

및 심혈관계의 철저한 이학적 검

사, 전해질 이상이나 산∙염기평

형과 같은 사장애의 이상유무,

심전도, 심초음파 및 24시간 심

전도검사를 시행 한다.

찰된 심실성 부정맥의 관찰빈도와 중증도도 술

후 예후 즉, 치명적인 심장 합병증의 발생과는

상관이 없었다고 하 다. 이러한 결과의 차이점

은 술후 발생하는 심근경색, 심부전 혹은 심실

빈맥과 같은 치명적인 심장 합병증의 직접적인

증가의 원인은 부정맥 자체에 의한 것이 아니라

심근 허혈과 술후 심부전에 기인하는 것이라 볼

수 있다. 그러므로 부정맥의 병력이 있는 환자

의 술전 평가는 반드시 술전 부정맥보다는 기저

심장질환을 진단하고 그 원인을 조사하고 다른

동반된 위험인자를 조사하여야 한다. 그러므로

심혈관 질환의 병력 및 심혈관계의 철저한 진단

검사가 필요하고 전해질 이상이나 산∙염기평

형과 같은 사장애의 이상유무를 검사해야 하

며 심전도, 심초음파 및 24시간 심전도검사를

시행하여야 한다.

그러나 동일한 성격의 부정맥이라도 기저 심장

질환의 종류, 수술의 종류나 사용되는 마취제의

종류에 따라 치료 및 예후에 큰 향을 미칠 수

있으므로 수술 환자마다 개별적으로 고려되어

야 한다.

심장 전도장애가 있는 환자의 관리

심장 전도계의 장애가 있거나 심박동기를 사용

하고 있는 환자의 경우도 면 한 술전 검사를

시행함으로써 심장성 합병증을 줄일 수 있다.

전도장애가 있는 환자의 경우 기저 심장질환의

징후나 증상에 해 조사하여야 한다. 수술

전∙후 치료 혹은 관리는 기저 심장질환의 종류

및 중증도에 따라 결정된다. 술전 임시 심박조

율기를 시술해야 하는 경우는 구 심박조율기

시술의 적응증과 같다.

참고적으로 구 심박동기의 시술이 필요한 경

우는 표 2와 같다. 각차단이나 비특이적 심실내

전도장애가 있는 경우 일반적으로 술중 혹은 술

MMaajjoorr

Unstable coronary syndromes

Recent myocardial infarction with evidence of important ischemic risk by clinical symptoms or

noninvasive study

Unstable or sever angina(Canadian Cardiovascular Society Class III or IV)

Decompensated congestive heart failure

Significant arrhythmias

High-grade atrioventricular block

Symptomatic ventricular arrhythmias in the presence of underlying heart diseases

Supraventricular arrhythmias with uncontrolled ventricular rate

Severe valvular disease

IInntteerrmmeeddiiaattee

Mild angina pectoris(Canadian Cardiovascular Society Class I or II)

Prior myocardial infarction by history or pathological waves

Compensated or prior congestive heart failure

Diabetes mellitus

MMiinnoorr

Advanced age

Abnormal electrocardiogram(left ventricular hypertrophy, left bundle branch block, ST-T abnormalities)

Rhythm other than sinus(eg. atrial fibrillation)

Low functional capacity(eg. unable to climb one flight of stairs a bag of groceries)

History of stroke

Uncontrolled systemic hypertension

표 1. Clinical Predictors of Increased Perioperative Cardiovascular Risk(Myocardial Infarction,Congestive Heart Failure, Death)

후 특별한 조치가 필요없으나 좌각차단이 있으

면서 폐동맥 카테타를 이용하는 경우 카테타로

인하여 완전 방실 차단이 발생할 수 있기 때문

에 외부 심박조율기를 사용하거나 임시 심박조

율기를 한후 수술해야 한다. 양측 섬유속차단

이 있더라도 수술중 완전 방실차단으로 진행되

는 경우는 드물기 때문에 예방적인 조율은 필

요하지 않다.

일반적으로 술전 예방적인 목적으로 임시 심박

조율기를 해야하는 경우는 환자의 상태가 구

심박조율기의 시술 적응증이 되면서 구 심박

조율기를 삽입하기 위해 수술을 지연할 수 없

는 경우는 임시형 심박조율기를 시행하고 술후

구 심장박동기를 시술하여야 한다.

심박 조율기환자의 관리

구 심박조율기를 사용하고 있는 환자의 경우

도 몇 가지 주의를 하면 안전하게 수술을 시행

할 수 있다. 수요형 심박 조율기의 경우 전기소

작과 같은 전자간섭에 예민하기 때문에 조율마

비상태가 발생하기 쉬우며, 특히 심박조율기에

의존적인 환자일 경우가 문제될 수 있다. 전기

소작기의 사용은 전기소작기로부터 발생하는

전기적 자극으로 인해 수요형 심박조율기의 기

능을 마비시키고 전극유도를 따라 심장으로 전

달되어 심실 빈맥을 야기하거나 심박조율기의

기능을 재조정시키기도 하여 이러한 환자들에

서 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 이때 주의

할 점은 전기소작기의 접지판을 심박 조율기의

발전기로부터 멀리 위치시키고 전기소작기도

삽입된 심박조율기로부터 가능한 한 멀리 위치

시켜서 전류가 흐르는 전기 회로를 발전기로부

터 가능한 한 멀리 위치시켜야 하며, 또 사용하

더라도 단속적으로 사용하여 전류의 향을 줄

이도록 한다.

환자가 심박조율기 의존성이라던지 기저 심장


AAccqquuiirreedd aattrriioovveennttrriiccuullaarr bblloocckk

1.Third-degree AV block at any anatomic level associated with any one of the following conditions

a. Bradycardia with symptoms presumed to be due to AV block. Arrhythmias and other

medical conditions that require drugs that result in symptomatic bradycardia

b. Documented periods of asystole >3.0 seconds or any escape rate <40 beats per minutes(bpm) in

awake, symptom-free patients

c. After catheter ablation of the AV junction

d. Postoperative AV block that is not expected to resolve

e. Neuromuscular diseases with AV block such as myotonic muscular dystrophy,

Kearns-Sayre syndrome, Erb’s dystrophy(limb-girdle), and peroneal muscular dystrophy

2. Second-degree AV block regardless of type or site of block, with associated symptomatic bradycardia

SSiinnuuss nnooddee ddyyssffuunnccttiioonn

1. Sinus node dysfunction with documented symptomatic bradycardia, including frequent sinus pauses

that produce symptoms.

2. Symptomatic chronotropic incompetence

CChhrroonniicc bbiiffaasscciiccuullaarr oorr ttrriiffaasscciiccuullaarr bblloocckk

1. Intermittent third-degree AV block

2. Type II second-degree AV block

*Class I indicates the conditions which there is evidence and/or general agreement that a given

procedure or treatment is beneficial, useful, and effective

표 2. Class I* Indications for Permanent Pacing



수술중 발생하는 여러 부정맥에

한 술후 재발 가능성을 예측하

고 발생시 해당 부정맥에 알맞는

적절한 치료를 하기 위해서는 심

장내과의에게 자문을 구하기 전

에 발생한 부정맥에 한 심전도

소견을 확보해 둔다.

율동이 불안정할 경우 심박조율기를 비동기성

혹은 비감지성 모드로 전환한 후 수술을 시행

하도록 한다. 이것은 심박조율기의 발전기위에

자석을 얹어 두거나 수술전 다시 프로그래밍하

여 변화시킬 수 있다. 수술후 감지 및 조율 역

치 등 프로그래밍 상태가 수술전 상태와 일치

하거나 환자의 상태에 적당한지 확인할 필요가

있다.

인공 심박조율기를 사용하고 있는 환자의 경우

전기소작기를 사용하는 동안 심전도 감시장치

의 관찰이 일시적으로 불가능하기 때문에 동맥

압을 함께 모니터링하면서 감시하는 것도 현명

한 방법이다.

수술중 나타나는 부정맥의 관리

수술중 혹은 기관 삽관시 미주신경 자극에 의

해 일시적인 동성 서맥이나 접합부 율동과 같

은 서맥성 부정맥이 발생할 수 있으며, 이런 경

우 마취의 정도를 얕게 하거나 아트로핀의 투

여 혹은 이소프로테레놀, 에피네프린과 같은

베타수용체 작용제를 사용하여 교정할 수 있

다. 수술중 혈액량 감소나 혈관확장, 혈중 카테

콜라민의 증가로 인하여 빈맥성 부정맥이 발생

할 수 있다. 승모판 협착증이 있는 환자의 경우

심장의 전부하에 예민하여 빈맥으로 인하여 쉽

게 심부전상태가 발생할 수 있고, 관상동맥질

환이 있을 경우 심근허혈소견이 유발될수 있

다. 이 경우에 항부정맥 약제는 혈역동학적 이

상이 동반되거나 마취의 정도를 조절하여도 반

응이 없는 경우, 저산소증, 혈액량감소와 같은

심장외적 요인을 교정하여도 반응이 없는 경우

에 사용한다.

수술실내에서 발생하는 여러 부정맥에 한 술

후 재발 가능성을 예측하고 발생하 을 경우

해당 부정맥에 알맞는 적절한 치료를 하기 위

해서는 심장내과의에게 자문을 구하기 전에 발

생한 부정맥에 한 심전도 소견을 확보해 두

는 것이 좋을 것이다.

수술후 나타나는 부정맥의 관리

수술후 부정맥은 심장 질환자에서 비심장성 수

술후 합병증 즉, 출혈, 감염, 산-염기 혹은 전해

질이상의 결과로 주로 초래되며, 부정맥의 치

료는 즉시 원인을 발견하고 이러한 심장외적

요소들을 교정하는 것이 술후 부정맥 치료의

필수적인 요소라고 할 수 있다.

수술후 새로 발생한 상심실성 빈맥의 경우 전술

한 로 치료가 가능한 내과적 문제점들을 찾아

교정하는 것이 원칙이며, 직접적인 항부정맥제

의 사용이 필요한 경우는 많지 않고 부정맥의

원인질환을 찾아 교정하는 것이 중요하다.

동성 빈맥은 수술후 가장 흔히 발생하는 부정

맥이며, 그 원인으로 심근 허혈이나 심부전이

원인이 되기 보다는 수술부위의 통증, 체액감

소 혹은 과다, 발열, 빈혈, 저산소증, 감염, 저

혈압과 저칼륨혈증과 같은 전해질이상 등이 원

인일 경우가 많다. 심부전에 의해 발생한 동성

빈맥일 경우를 제외하고는 digitalis제제의 사

용으로 효과적으로 심박수를 감소시킬 수가 없

으며, 더구나 전술한 심장 외적 요소에 의해 디

지탈리스의 치료-독성 역비가 감소하여 부작

용만 증가하게 되기 때문에 적절한 치료라고

생각되지 않는다.

심방세동도 수술후 흔히 관찰되는 부정맥의 하

나로서 심부전, 판막질환, 혈량 과다에 의한 심

방확장이 원인이 될 수 있으며 폐렴, 무기폐,

폐색전 등이 원인이 되어 생길 수도 있다. 초기

에 digitalis제제나 verapamil 혹은 베타차단

제로 빠른 심실 박동수를 조절할 수 있고 제세

동을 시도해 볼 수도 있으나, 무기폐나 폐렴과


술후 가장 흔히 발생하는 부정맥

은 전술한 심방세동과 같이 심방

성 병소를 가진 심방성 빈맥으로

서 관상동맥우회술후 발생 빈도

는 11-40%에서, 비심장성 흉부

수술 환자에서는 9-29%에서 발

생한다.

같은 원인이 제거되었을 경우 자연적으로 정상

동조율로의 환원이 되는 경우가 흔하기 때문에

우선 원인 질환부터 교정하는 것이 바람직하다.

술후 가장 흔히 발생하는 부정맥은 전술한 심

방세동과 같이 심방성 병소를 가진 심방성 빈

맥으로서 관상동맥우회술 후 발생 빈도는 11-

40%에서, 비심장성 흉부수술 환자에서는 9-

29%에서 발생한다. 이러한 상심실성 빈맥 발

생의 임상적 의미는 발생한 환자의 중환자실

입원율이 높고 입원기간도 연장될 뿐만 아니라

30일 사망률도 증가하는 것으로 알려져 있다.

심장흉부 관련수술을 제외한 일반 수술에서도

약 7-18%의 빈도로 심장 혹은 흉부수술보다

발생빈도는 낮으나 술후 심방성 빈맥이 관찰되

었던 환자에서 입원기간이 길었으며 사망률도

높았다. 술후 나타나는 심방성 빈맥은 환자의

불량한 심폐기능을 나타내는 표지자로서 술후

환자의 전반적인 상태를 나타낸다고 할 수 있

다. 즉, 심방성 빈맥이 사망의 직접적인 원인이

아니라 술후 상병율과 사망률의 증가를 나타내

는 지표라 할 수 있다.

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문제) 45세 여자 환자가 자궁근종으로 수술을 받기 위해 수술전 검사를 시행하던 중 우연히 아래와

같은 심전도의 이상이 발견되어 내원하 다.

당뇨병의 병력은 없었으나 고혈압으로 지난 6년간 베타차단제를 사용하고 있었으며 혈압은 잘 조절

되었다고 하 다. 병력상 호흡곤란, 흉통, 심계항진 및 어지럼증과 같은 순환기계 질환을 의심할 만

한 병력도 없었으며 진단검사 소견도 정상이었다.

수술중 혹은 수술후에 발생할 수 있는 심장합병증의 발생가능성을 배제하기 위해 어떤 검사가 필요

하며 어떤 조언을 해줄 수 있겠는가?

답답)) 심전도 소견은 심실 조기수축의 이단맥 율동이며, 이러한 소견은 술전 선별 검사상 흔히 관찰

되는 소견으로서 자주 자문을 받게 되는 경우 중의 하나라고 할 수 있다. 위험인자가 없을 경우 일

반적으로 특별한 검사나 치료없이 수술을 진행할 수 있으나, 이 환자의 경우 다년간의 고혈압 병력

이 있으므로 우선 심장 초음파와 같은 검사나 운동부하검사 등을 시행하여 심근 비후 혹은 다른 기

저 심장 질환의 유무를 파악하는 것이 중요하다고 하겠다. 심실성 부정맥이 관찰될 경우 허혈성 심

장질환이나 판막질환과 같은 심장질환이 동반되어 있는지, 있다면 어느 정도인지를 판단하는 것이

중요하다. 수술 전∙후 부정맥이 발생할 경우 부정맥 그 자체의 진단과 치료에 목적이 있는 것보다

수술에 의하여 심근허혈이나 심부전의 악화, 혹은 다른 심각한 사장애가 동반되어 있음을 명심하

고 교정 및 치료를 우선하여야 한다.

증증 례례

심장질환의 종류와 관계없이 심장질환을

갖고 있는 환자의 비개심술 마취의 가

장 중요한 시작은 환자의 술전 상태를 정확하

게 평가하고 이에 따라 적절한 감시장치 및 치

료 약제를 미리 준비하여 두는 것이다. 술전 환

자의 증상의 정도 및 활동성의 정도가 환자의

예후에 큰 향을 미치므로 수술전 환자를 방

문하여 이를 파악하여야 하며, 술전 검사 결과

또한 반드시 확인하여 환자의 상태를 종합적으

로 판단하고, 질환에 따른 병태생리를 이해하

여 술중 일어날 수 있는 생리적 변화를 미리 예

견하여야 한다. 각 질환에 따른 병태생리에 관

하여서는 다른 에서 자세히 논의되었으므로

본 에서는 주로 수술 중의 마취 관리에 관하

여 크게 관상동맥질환과 판막질환으로 나누어

살펴보도록 하겠다.

관상동맥질환을 갖고 있는 환자의 마취관리

11.. 술술전전 평평가가

환자의 과거력, 신체 검사, 흉부 X선 그리고 심

전도는 이미 알려진 관상동맥질환을 갖거나 의

심되는 환자의 심장기능의 평가와 진단의 기본

적인 요소이다. 그 외에도 운동 ECG, 활동중

ECG 모니터링, dipyridamole- thallium 상,

혈관조 술, 심장카테터법 등은 수술후에 해로

운 심장사건 발생 빈도가 증가된 환자들을 구분

하는데 심기능 평가의 기본적 검사에 보조로써

유용할 수 있다. 수술후 심근 허혈의 수술전 예

상 소견으로는 좌심실 비후, 고혈압의 과거력,

당뇨, 알고있던 허혈성 심질환, 그리고 digoxin

의 사용 등을 들 수 있다.

22.. 마마취취관관리리

1) 마취 전 투약

허혈성 심장질환을 갖는 환자에 한 수술전

투약의 주요한 목표는 불안의 감소이다.

불안의 감소는 정신적 및 약물적인 접근이 모

두 요구된다. 특히 수술전 방문과 마취과정의

자세한 설명은 부분 환자를 이완된 상태로 수

술실에 도착할 수 있게 하며, benzodiazepine,

morphine 등이 진정 효과를 얻기 위하여 사용

될 수 있다. 허혈성 심질환을 갖는 환자의 내과

적 치료에 사용되는 약물은 전 수술 주변기 동

안 계속 사용되어야 한다.

2) 수술중 마취관리

수술중 환자 관리의 기본 목표는 심근 허혈을

방지하는 것으로써, 심근산소 공급과 심근산소

요구 사이의 균형을 유지하는 것이 마취 및 근

이완을 위한 특별한 마취기법이나 약제의 선택

보다 더 중요하다. 이는 판막질환 환자에서도

해당되는 것으로 각각의 마취방법과 약제들이

장∙단점을 갖고 있으므로 이를 고려하여 환자

의 주술기 상태에 따라 적절한 마취 방법과 약

제를 선택하는 것이 바람직하며, 특정질환이

있는 환자에서 어떤 한가지 방법이 다른 마취

방법이나 약제보다 우월하다고 보고된 것은 거

의 없다. 실제로 주술기의 심근 허혈의 발생 빈

도 및 수술후 예후는 마취제에 향을 받지 않

음이 보고된 바 있다. 표 1은 흔히 사용되는 마


곽 란연세의 마취과

심장질환 환자에서 비개심술시마취의 지침



모든 심장질환 환자의 마취시에

는 수술중 지속적인 빈맥, 고혈

압, 교감신경계 자극, 동맥혈 저

산소증 및 이완기 저혈압 등을

피해야 하며, 맥박과 혈압의 지

속적이고 과도한 변화를 피하는

것이 중요한데, 정상적으로 깨어

있을 때의 수치의 20% 이내로

유지하는 것이 권장된다.

취 약제의 심혈관계 효과를 요약한 것이다.

모든 심장질환 환자의 마취시에는 수술중 지속

적인 빈맥, 고혈압, 교감신경계 자극, 동맥혈

저산소증 및 이완기 저혈압 등을 피해야하며,

맥박과 혈압의 지속적이고 과도한 변화를 피하

는 것이 중요한데, 정상적으로 깨어있을 때의

수치의 20% 이내로 유지하는 것이 권장된다.

허혈성 심질환이 있는 환자의 마취의 유도 및

기관내 삽관은 평상시 사용되는 마취 유도제

및 succinylcholine이나 비탈분극성 근이완제

의 정맥내 주입을 통해 이뤄질 수 있다. 그러나

ketamine은 맥박수와 혈압의 증가와 관련되어

심근 산소요구량을 증가시킬 수 있기 때문에

일반적으로 사용하지 않는다. 기관내 삽관 직

전 후두기관 lidocaine을 투약하거나 후두경 삽

입 전 lidocaine 정주, sodium nitroprusside

나 esmolol의 지속정주, 소량의 fentanyl을 투

여하는 방법 등은 기관내 삽관에 의한 심혈관

반응을 감소시키는데 효과적일 수 있다.

흡입마취제를 사용하여 조절된 심근억제를 유

발하는 것이 교감신경계 항진과 그에 따른 심

근 산소요구량의 증가를 최소화할 수 있기 때

문에 이런 환자들에게 적절할 수 있다. 흡입마

취제는 허혈성 심질환이 있는 환자에서 심근

산소요구량의 감소 때문에 장점이 있을 수도

있으나, 혈압을 낮춰서 관상동맥 관류압을 낮

추기 때문에 해로울 수도 있다. 반면에 좌심실

기능이 심하게 저하되어 있는 환자는 흡입마취

제의 심근억제에 견딜 수 없을 수도 있으므로

이런 환자에서는 흡입마취제보다는 단시간형

아편양제제의 사용이 선택된다. N2O와 아편양

제제의 조합은 좌심실 기능에 제약이 있는 환

자에서 안전함이 알려져 있으나, 혈압과 심박

출량의 감소를 포함하는 현저한 순환 변화와

관련이 있다는 보고도 있다. Diazepam과

fentanyl의 조합 역시 각각의 약물이 따로 사

용되었을 때는 나타나지 않는 혈압의 감소를

나타낸다.

부위마취의 경우 교감신경계 차단에 의한 심근

산소 요구량이 감소하는 장점이 있으나, 동맥

경화증에 의해 좁아진 관상동맥을 통과하는 혈

류는 혈압에 의존적이므로 경막외마취나 지주

막하 차단과 관련하여 혈압이 저하되는 상황은

피하여야 한다. 혈압이 국소마취 전의 20% 이

IInnhhaallaattiioonn aanneesstthheettiiccss

Nitrous oxide: ↓cardiac output, reflex vasoconstriction

Halothane: ↓↓myocardial contractility, sensitization to catecholamine

Enflurane: ↓myocardial contractility

Isoflurane: ↓↓systemic vascular resistance

IInnttrraavveennoouuss aanneesstthheettiiccss

Morphine: venodilation, ↓cardiac output

Fentanyl: bradycardia, no myocardial depression

Sufentanyl & Alfentanyl: similar to fentanyl

Thiopental: ↓↓myocardial contractility, ↓sympathetic tone

Benzodiazepines: ↓myocardial contractility

Droperidol: vasodilation

Ketamine: ↓myocardial contractility, CNS stimulation, ↑circulating catecholamine

MMuussccllee rreellaaxxaannttss

Succinylcholine

Pancuronium & Gallamine: ↑heart rate, ↑arterial pressure, ↑cardiac output

Tubocurine & Metocurine: ↑heart rate, ↓arterial pressure, no change of cardiac output

Vecuronium: no myocardial depression

표 1. 마취약제들이 심혈관계에 미치는 향

상 감소하면 수액의 정맥내 주입과 ephedrine

이나 phenylephrine 등을 사용할 수 있다.

항콜린에스터레이스제와 항콜린성 약제의 병용

은 허혈성 심질환이 있는 환자에서 안전하게

사용될 수 있다. Glycopyrrolate의 사용이 추

천되나, 비탈분극성 근이완제의 길항시 심한

맥박수의 증가는 드물기 때문에 atropine 역시

사용될 수 있다.

허혈을 위한 감시는 수술전부터 수술후 환자가

퇴원시까지 계속되어야 한다. 심전도 감시는

진단 모드가 감시 모드에서 빠트리기 쉬운 ST

분절의 변화를 감지할 수 있어 유용하며, 보다

정확한 분석을 위해서는 심전도의 즉각적인 복

사가 가능해야 한다. Lead II/V5를 함께 관찰

하는 것이 가장 흔히 이용되며, 이 때 심전도로

발견할 수 있는 허혈의 80%를 감시할 수 있다.

심전도상 심근 허혈 양상의 출현시 이와 관련

된 맥박수와 혈압의 변화에 해 즉각적이고

강력한 약물학적 치료가 요구되는데, 심근 허

혈이 혈압 증가와 관련이 있을 때에는 nitrogly-

cerin이 관상동맥 순환에 향을 미칠 정도의

혈압의 감소 없이 전부하를 감소시킴으로써 심

내막하 혈류의 개선을 용이하게 하기 때문에

사용될 수 있다. 저혈압 발생 시는 압력 의존적

인 관상순환의 보전을 위해 즉각적인 교감신경

흥분성 제제가 필요하다.

폐동맥 카테터는 수액공급의 적절성의 감시와

심박출량과 전신 및 폐혈관 저항의 계산치를

제공함으로써 근수축성 제제나 혈관확장제에

한 반응을 측정하는데 유용한데, 좌심실 기

능이 저하되어 있거나 량의 출혈 등 심폐혈

관계의 불안정이 초래되는 상황이 예상되는 환

자에서 삽입하여 도움을 얻을 수 있으며, 경식

도심초음파는 수술중 지속적으로 좌심실 기능

을 측정할 수 있는 아주 효과적인 감시 장치이

다. 벽 두께나 운동의 부분적인 이상이 심근 허

혈의 조기 발견을 가능케 하고, 반면에 심근 수

축력의 감소는 구혈율의 감소에 의해 반 되는

데 허혈의 예측률이 심전도에 비해 2배 정도

정 함이 보고된 바 있다.

3) 술후 관리

수술후 시기는 비심장 수술을 받은 환자에서

심장이환율이 가장 높은 시기인데 부분의 사

건은 안지나를 동반하지 않고 무증상인 경우가

부분이다. 수술후 심근 허혈의 감시는 통상

적으로 72시간 이내이나 최소한 7일 정도는 해

야한다는 주장도 많다. β수용체 차단제는 빈맥

을 조절할 수 있어 수술 주변기에 심근 허혈을

예방하는데 효과적인 것으로 알려져 있다. 관

상동맥질환이 의심되거나 갖고있는 환자의 비

심장 수술시 nitroglycerin의 예방적 투여는 보

상적 빈맥 때문에 주술기 심근 허혈의 발생을

감소시키지는 못한다고 한다. 마취에서 각성시

발생하는 심근 허혈은 주로 심박수의 급격한

상승과 연관이 있으므로 빈맥의 예방 및 적극

적인 처치가 필요하며, 빈혈과 저체온 또한 술

후 심근 허혈의 발생과 관련이 있음이 알려져

있는 바 고위험군 환자나 심근 허혈의 과거력

이 있는 경우는 혈색소치를 30% 이상 유지하

는 것이 안전하고 적극적인 가온 및 체온유지

가 필수적이다.

판막질환을 갖고 있는 환자의 마취관리

모든 환자들에서 공통적으로 술전에 사용되던

약제들은 가능한 한 계속 사용되어져야 한다.

심방세동시 심실 반응성의 감소를 목적으로

digitalis를 투여받는 경우는 포타슘이온의 농

도를 체크하면서 수술 전일 까지 계속 투여하

는 것이 바람직하며, 이뇨제의 경우는 투여를

수술 직전까지 계속할 필요는 없다. 색전의 예

방을 위한 항응고제의 투여의 경우 논란이 있


β수용체 차단제는 빈맥을 조절

할 수 있어 수술 주변기에 심근

허혈을 예방하는데 효과적이다.

관상동맥 질환이 의심되거나 갖

고있는 환자의 비심장 수술시

nitroglycerin의 예방적 투여는

보상적 빈맥 때문에 주술기 심근

허혈의 발생을 감소시키지는 못

한다.



복부나 흉부 등의 규모 수술조

작이 예상되는 경우 지속적으로

동맥압과 심방 충만압의 감시를

위하여 폐동맥카테터의 삽입을

고려해야 하며, 특히 휴식 시에

도 증상이 있거나 지속적인 폐동

맥 고혈압을 보이는 경우에는 필

수적으로 시행한다.

는데, 수술 1-3일 전부터 점차적으로 용량을

줄여 응고검사치를 정상에 가깝게 유지하여도

혈전색전증의 빈도는 증가하지 않는 것으로 보

고되고 있다. 또한 예정된 비심장수술의 경우

감염성 심내막염의 예방을 위해 술전 통상적으

로 항생제를 투여한다.

전투약과 관련하여서는 관상동맥질환 환자와

마찬가지로 술전 방문을 통해 환자에게 정신적

안정을 제공하는 것이 중요하며, 심박수를 올

리면서 호흡억제 기능을 가진 약제나 항콜린성

약제는 피하는 것이 좋으나, 불가피하게 항콜린

성 약제를 사용해야만 하는 경우에는 atropine

보다는 glycopyrrolate를 사용하는 것이 좋다.

11.. 승승모모판판막막 협협착착증증

마취 유도시 정맥내 barbiturates, benzodia-

zepines, 또는 etomidate를 투여하여 의식소

실을 꾀한다. Succinylcholine은 심실부정맥을

유발할 수 있으므로 피하는 것이 좋은데, 특히

digitalis를 사용하는 환자에서 조심해야 하며,

ketamine은 심박수를 증가시킬 수 있으므로

사용을 삼간다.

마취약제의 선택에 있어서는 심박수와 전신 및

폐혈관저항의 변화를 최소로 하는 약제를 선택

하는 것이 중요하다. 심근 수축력을 심하게 감

소시키지 않는 약제를 사용하여야 하는데, N2O

와 함께 fentanyl 등의 아편양제제나 isoflurane

같은 휘발성 마취제를 저농도로 같이 사용하는

것이 좋다. N2O의 경우 폐혈관 저항을 증가시

킨다는 보고가 있으나 승모판 협착 환자에서

사용을 중단해야 한다는 근거는 없다.

조절호흡과 정상 이산화탄소혈증을 유지하는

것이 바람직하며 특히 digitalis를 투여 받는 환

자에서는 호흡성 알칼리증으로 인한 혈장내 포

타슘의 저하에 주의하여야 한다. 최소한의 순

환계 효과를 가진 metocurine, atracurium,

vecuronium 같은 근이완제를 사용하는 것이

좋다. 비탈분극성 근이완제의 약리학적 가역은

시행하여도 무방하나 이로 인한 부작용인 빈맥

은 방지하는 것이 좋다.

복부나 흉부 등의 규모 수술조작이 예상되는

경우에는 지속적으로 동맥압과 심방 충만압의

감시를 위하여 폐동맥카테터의 삽입을 고려하

여야 하며, 특히 휴식 시에도 증상이 있거나 지

속적인 폐동맥 고혈압을 보이는 경우에는 필수

적으로 시행해야 한다. 혈관내 용적의 증가에

해 민감하여 좌심실 부전과 폐부종에 빠질

수 있으므로 술중 수액의 투여는 조심스럽게

시행한다. 이미 폐혈류량이 증가되어 있으므로

수액량 과다일 경우 두부하강위를 취했을 때

견디기 어렵게 된다.

얕은 마취 상태에서의 수술조작은 전신혈관저

항과 폐혈관저항을 증가시켜 전신적인 고혈압

과 심박출량의 감소를 야기하므로 적당한 마취

깊이를 유지하는 것이 중요하며, 만약 이러한

상황이 발생하면 sodium nitroprusside를 정

주하여 혈관저항과 압력을 낮춰 준다. 저혈압

의 발생시 ephedrine이나 phenylephrine 같

은 약물을 투여할 수 있는데, ephedrine은 심

근 수축력을 증가시키고 심박출량을 증가시키

는 장점이 있으나 심박수를 증가시키는 단점이

있다. Phenylephrine은 심박수를 증가시킬 염

려는 없으나 α수용체 자극 효과가 우세하므로

심실 후부하를 증가시켜 좌심실 박출량을 감소

시킬 수 있어 주의를 요한다. 혈역학적으로 문

제가 되는 빈맥의 발생 시는 esmolol이나

digoxin을 정주하여 치료한다. 또한 수술적 자

극으로 인한 빈맥은 흡입마취제를 이용하여 마

취심도를 깊게 함으로써 치료할 수 있다. 심한

빈맥은 심박출량과 혈압을 감소시켜 생명에 위

협을 주기도 하는데, 이 경우에는 전기적인 심

전환이 가장 좋은 치료방법이다.

22.. 동동맥맥판판막막 협협착착증증

교정받지 않은 심한 동맥판막 협착증을 오랫

동안 지니고 있던 환자는 선택수술을 연기한

후 동맥판막 치술 또는 풍선에 의한 동맥

판막 넓힘 수술을 먼저 시행받도록 하는 것이

환자 관리의 원칙으로 알려져 있으며, 이러한

원칙을 지키는 것이 여의치 않아 동맥판막

협착증이 교정되지 않은 상태에서 비개심술을

시행받게 되는 환자들의 주술기 사망률은 다른

어떤 심장질환을 갖고 있는 환자보다도 높으므

로 각별한 주의가 요구된다.

마취과 의사가 마취 전에 파악하고 있어야 할

정보들로는 활동정도, 증상(숨가쁨, 흉통, 실

신)의 유무, 동맥판막 면적, 좌심실과 동맥

간의 압력차, 좌심실의 기능과 비후정도, 관상

동맥질환의 유무 등이다. 환자의 경과에 향

을 미치는 무엇보다도 중요한 한 가지 요소는

환자의 나이이다. 일반적으로 활동상태가 양호

하고 증상이 발현되지 않은 환자들은 마취를

비교적 잘 견딜 수 있으나, 상기의 증상이 동반

된 경우에는 심장의 보상기능이 감소해 있음을

의미하므로 마취와 관련된 위험도가 매우 높

다. 협심통은 동맥판막 협착증 환자에서 보

통 가장 먼저 나타나는 증상으로써 앞서 설명

된 로 산소소모와 공급량간의 부조화에 의해

초래되며, 활동 중 실신한 과거력이 있다면 운

동 시 발생하는 말초혈관 확장으로 인한 신체

의 심박출량 증가요구에 해 좌심실이 심박출

량을 증가시킬 수 있는 능력이 소실되었음을

의미하는 것으로 말초혈관 확장이 일어날 수

있는 상황을 피해야겠다.

지속적인 동맥압 감시는 필수적이며 응급시 약

물투여와 용적유지를 위해 중심정맥로는 확보

되어야 한다. 제세동기는 언제든지 손쉽게 이

용할 수 있는 위치에 준비되어야 한다.

마취중 가장 흔하게 나타나는 합병증은 저혈압

이다. 저혈압은 심근허혈을 악화시킬 수 있으

므로 무조건 빠른 시간 안에 교정되어야 하며,

이를 위해 가장 흔히 사용되는 약제로는

phenylephrine이 있다. 마취깊이를 조절한 후

에도 고혈압이 지속되면 sodium nitropruside

의 점적주입을 시도해 볼 수 있다. 좌심실 강화

에 의해서만 정상적인 일회심박출량이 유지되

므로 충분한 용적부하로 전부하를 유지하는 것

이 필수적이며 전부하를 감소시키는 약제나 수

기는 가능한 피해야 한다. 정상 동율동의 유지

를 위해 halothane이나 pancuronium 같이

접합부 율동 또는 상심실성 율동을 유발하는

소인들은 피해야 한다. 환자가 깨어있을 당시

협심통을 느끼지 않았던 수준의 심박동수가 가

장 이상적인 심박동수라 볼 수 있다.

가장 안전한 마취방법으로는 소량의 흡입마취

제와 아편양제제를 병용하여 균형마취를 하는

방법을 들 수 있다. Halothane은 카테콜라민

에 의한 심근감작을 유발하여 빈맥을 일으킬

수 있으므로 피하여야 한다. 부위마취의 선택

에 있어서는 저혈압이 쉽게 일어나는 부위마

취, 특히 지주막하차단은 거의 금기시 되고 있

다. 또한 부위마취는 심각한 저혈압 발생의 가

능성이 전신마취보다 높고, 특히 다량의 출혈

이 예상되는 환자나 항응고제를 복용하고 있는

환자에서는 이용할 수 없으며, 수기에 따른 부

작용이 발생할 수도 있다는 단점들 때문에 보

편적으로 사용되지는 않는다.

33.. 승승모모판판막막 및및 동동맥맥판판막막 폐폐쇄쇄부부전전

좌심실의 용적증가는 혈액의 역류를 더욱 증가

시킬 수 있으므로 과도한 증가를 피하고 적정

선에서 전부하를 유지시키는 것이 중요하다.

특히 급격한 서맥과 말초혈관저항의 증가는 좌

심실의 용적 과부하를 일으켜 급격한 상기능

장애를 야기할 수 있다. 좌심실 기능부전이 보


마취중 가장 흔하게 나타나는 합

병증은 저혈압이다. 저혈압은 심

근허혈을 악화시킬 수 있으므로

무조건 빠른 시간 안에 교정되어

야 하며, 가장 흔히 사용되는 약

제로는 phenylephrine이 있다.



마취 중 혈압이 하강하는 경우

수액공급을 함으로서 일차적으

로 치료를 하며, α수용체 자극

제는 혈액의 역류를 증가시키므

로 피하는 것이 좋지만 동맥판

막폐쇄부전의 경우 이완기 혈압

이 30mmHg 이상으로는 유지

되어야 관상동맥 관류가 이루어

지므로 이완기 혈압이 이 아래로

감소되는 경우는 즉각적인 승압

제(phenylephrin)의 사용이

필요하다.

통 동반되므로 심근 수축력을 억제하는 약제를

피한다.

서맥과 말초혈관 저항의 증가가 좌심실의 급격

한 상기능장애를 일으킬 수 있으므로 피해야

한다. 마취 중 혈압이 하강하는 경우 수액공급

을 함으로서 일차적으로 치료를 하며, α수용체

자극제는 혈액의 역류를 증가시키므로 피하는

것이 좋지만 동맥판막 폐쇄부전의 경우 이완

기 혈압이 30mmHg 이상으로는 유지되어야

관상동맥 관류가 이루어지므로 이완기 혈압이

이 아래로 감소되는 경우는 즉각적인 승압제

(phenylephrin)의 사용이 필요하다.

이론적으로 부위마취에 의해 말초혈관저항이

감소되어 역류가 줄어들 것으로 기 되나, 불

완전한 마취는 통증을 유발, 교감신경계를 자

극하여 말초혈관저항 증가에 의해 오히려 혈액

의 역류가 증가될 수도 있다. 또한 마취에 의해

말초혈관 확장이 초래되어 저혈압이 발생할 수

도 있으므로 부위마취 전에 수액을 충분히 공

급하여 혈압하강에 비하여야 한다. 전신마취

를 하는 경우, 심기능의 억제가 심하지 않다면

휘발성 마취제와 아편양제제를 포함하는 균형

마취를 선택할 수 있으며, 이 때 흡입마취제로

는 isoflurane이 심박수를 증가시키고 혈관저

항을 감소시키므로 많이 선택된다. 심기능 저

하가 심한 경우 고용량의 아편양제제 만으로

마취를 할 수도 있다.

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문제) 임신 중기의 28세 된 여자 환자가 심한 호흡곤란을 호소하며 내원하 다. 환자는 첫 번째 임

신으로 임신 전 특별한 기왕력이 없었으나 임신 후 약간의 무리를 하면 가슴이 답답하고 숨이 차는

증상이 나타나기 시작하 다고 한다. 처음에는 이러한 증상이 임신으로 인한 것이라 생각하 으나

점차 증상이 심해져 병원을 찾게 되었으며 진찰 결과 심한 승모판막협착증이 있으며, 심초음파 상

에서 측정한 우심실압이 전신동맥압의 50%를 넘는 폐동맥고혈압이 동반되어 있었다. 그 후 환자

는 임신 말기로 접어들면서 부터는 더 이상 증세가 악화되지 않아 외래를 통한 follow-up을 하던

중 내원 당일 산통이 있어 응급실로 왔다. 처음부터 태아의 머리가 커서 정상분만이 어려울 것은 예

상하 으나 환자의 상태를 고려하여 일차적으로 정상분만을 시도하 지만 7시간이 지나도 분만이

이루어지지 않은 채 산통이 진행됨에 따라 심한 빈맥이 동반된 저혈압의 양상이 관찰되어 응급으로

제왕절개술을 시행하기로 하 다는 연락을 산부인과로부터 받았다. 이 때 적절한 마취 방법과 필요

한 준비 사항들은 무엇인가?

답답)) 임신으로 인해 발현되는 기왕의 심질환 중 가장 흔한 것이 승모판막협착증이다. 임신 중에는

일반적으로 심박출량과 심박동수가 증가하며 전신혈관저항이 감소한다. 이때 심한 승모판막협착증

환자와 같이 일회심박출량이 고정되어 있는 상태에서는 심박출량을 증가시키기 위하여 삼박동수가

증가하여 관상동맥 혈류량의 감소와 심근 산소소모량의 증가로 심근 허혈의 가능성이 증가된다. 또

한 심박동수와 혈관내 용적의 증가는 폐부종의 위험성을 증가시키며 또한 폐동맥압의 상승을 유발

할 수 있다. 분만을 위한 마취시 고려할 점은 심박동수의 상승을 방지, 혈관내 용적의 급격한 변화

방지, 통증 경감, 주술기의 울혈성 심부전 발생의 조기 발견 등을 들 수 있다.

마취 방법의 선택은 마취과 의사의 선호도와 익숙한 정도에 따라 결정되어야 한다. 전신마취와 부

위마취 모두 장∙단점을 갖고 있고 어떠한 마취방법이 좋다고 정해져 있지는 않는 바 담당 마취과

의사가 가장 자신 있는 마취 방법을 선택하는 것이 바람직하겠다. 부위마취의 경우 마취유도시의

혈역학적 불안정을 피할 수 있고 술후 통증의 조절이 용이하다는 장점이 있으나, 급격한 혈관내 용

적의 변화를 초래할 수 있다는 단점과 100%의 성공을 보장할 수 없으며 응급 상황시 마취에 소요

되는 시간을 증가시켜 환자의 상태를 더욱 악화시킬 수 있다는 단점이 있다. 혈관내 용적의 급격한

변화가 초래될 수 있는 일회성 지주막하 차단보다는 카테터를 이용한 지속적 지주막하 차단이나 지

주막하 차단과 경막외마취의 혼합 방법 등이 추천될 수 있으며, 저혈압 발생의 예방이나 치료를 위

해서는 수액의 투여만으로는 불충분하며 빈맥을 동반하는 ephedirne 보다는 phenylephrine의 사

용이 도움이 될 수 있겠다. 전신마취를 시행하는 경우 흡입마취제와 아편양제제는 태아억제 효과가

있다는 것을 염두에 두어야하며, 근육이완제는 빈맥의 위험성이 없는 vecuronium이 추천된다. 감

시장치로는 지속적 동맥압의 관찰과 중심정맥로의 확보는 필수적이며, 폐동맥고혈압이 있는 환자

에서는 폐동맥카테테르의 삽입이 주술기 환자 관리에 도움이 된다. 태아의 상태가 나쁜 경우에는

마취과 의사의 숙련도에 따라 일차적으로 분만을 시행한 후 폐동맥카테테르를 삽입하는 것도 고려

해 볼 수 있겠다.


증증 례례

M E M O

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심장과혈관은 연 4회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명하여 심혈관 질환에 한 이해를 높이고 있습니다.

1. Vol. 1, No. 1 - 고혈압 4. Vol. 2, No. 2 - 부정맥 7. Vol. 3, No. 1 - 심장질환환자의 비심장 수술에 있어서의 수술 전∙후 관리

2. Vol. 1, No. 2 - 협심증 5. Vol. 2, No. 3 - 심부전증 8. Vol. 3, No. 2 - 동맥과 말초혈관 질환

3. Vol. 2, No. 1 - 고지혈증 6. Vol. 2, No. 4 - 심장판막증

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