FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JL. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS PRA ANESTESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA

Nama Mahasiswa : Deabryna. Hehakaya Tanda Tangan :

NIM : 11-2010-243

Dokter Pembimbing : dr Amelia, Sp.An

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. M

Umur : 20 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Pondok Terong Rt.03/Rw.05

Tanggal Pemeriksaan : 09 mei 2011

Tanggal Masuk RS : 09 mei 2011

ANAMNESISDiambil dari: Autoanamnesis

Tanggal: 09 Mei 2011

Jam: 20.00 WIB

Keluhan Utama :

1

Nyeri perut kanan bawah 9 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 9 jam SMRS os mengeluh nyeri perut kanan bawah, rasa nyeri seperti pada saat haid, tidak

berkurang pada pergantian posisi, tidak demam, tidak mual dan muntah..

Riwayat penyakit Penyerta :

(-)

Habit :

Riwayat Operasi Sebelumnya :

(-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 141/91mmHg

Frekuensi Nadi : 91x/menit

Frekuensi Napas :

Suhu : 37,1ºC

Kepala : Normochepali

Leher : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah lengkap 05/05/2011

Hasil Unit Nilai normal

Hb 12,6 g/dl 12- 16

2

Leukosit 14,96 Ribu/mm3 5- 10

Trombosit 260 Ribu/mm3 150- 450

Hematokrit 38 % 38- 47

MCV 91,3 fl 82- 92

MCH 30,6 pg 27- 42

MCHC 33,5 g/dl 34- 45

LED 20 mm/jam <15

Hitung jenis

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 0 % 1-3

Neutrofil stab 1 % 3- 5

Neutrofil segmen 70 % 54- 62

Limfosit 23 % 25- 33

Monosit 6 % 3- 7

Keton darah 0,2 Low 0,4- 0,8

Mid 1,8- 2,8

High 3,7- 5,7

GDS 661 g/dl <200

SGOT 163 U/L <35

SGPT 108 U/L <40

Ureum 31 mg/dl 10- 50

Creatinine

Urid acid

Troponin T

0,8

5,3

Negative

mg/dl

mg/dL

ng/ml

0,5- 1,5

2,7-7

Negative < 0,03

EKG:

Kesan: Acut inferior dan lateral MCI

3

RINGKASAN

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 7 jam SMRS. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan os tampak sakit berat, kesadaran: compos mentis, TD: 142/100 mmHg, nadi: 99

kali/menit, suhu: 36°C, pernapasan: 20 kali/menit. Pada pemeriksaan laboratorium didapat:

lekosit: 14,96 ribu/mm, GDS: 661 g/dL. Pada hasil EKG menunjukkan adanya Acut inferior dan

lateral MCI.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Miocardiac infark acute

Dasar diagnose:

Nyeri dada

SGOT SGPT meningkat

2. Diabetes mellitus tipe II

Dasar diagnosa:

Riwayat diabetes mellitus

GDS: 661 mg/dL

Usia > 45 tahun.

Pemeriksaan yang dianjurkan:

1. Pemeriksaan analisa gas darah untuk menyingkirkan diagnosa gangguan elektrolit

2. Periksa kurva gula darah harian

3. Pemeriksaan EKG serial

4. Periksa darah lengkap secara serial

RENCANA PENGELOLAAN

Non-Farmakologis1. pasang O2 canule 3L/min2. bed rest dan posisi setengah duduk3. infus NaCl 0,9% 500cc/8jam 4. diet DM 1600 secara enteral5. hitung balans cairan

4

Body mass index (BMI) = BB/TB2

= 60/(1,60)2

= 23,43Berat badan ideal = (TB - 100)- 10%(TB-100)

= (160-100)- 10%(160-100)= 60 - 6= 54

Kebutuhan kalori basal(BMR)= BB ideal x 25 kcal/ kg BB (perempuan)= 54 x 25= 1350 kcal

Stress berat, maka ditambah 30% dari BMR

= 30% x 1350 kcal

= 405 kcal

Maka, total kebutuhan kalori= 1350 + 405 kcal

= 1755 ~ 1700 kcal

Anggaran output cairan

Urin = 0,5cc x 60kg x 24jam

= 720 cc

IWL = 15cc x 60kg

= 900 cc

Anggaran Total output cairan = 1620 cc

Disebabkan pasien mempunyai masalah jantung, balans cairan harus negatif. Pada pasien ini

diberikan cairan infus NaCl 0,9% sebanyak 1600cc/24jam

Farmakologis ISDN sublingual 3 x 5mg

Terapi insulin diberikan berdasarkan kurva gula darah harian

Gula darah < 200 g/dl tidak perlu insulin

201- 250 g/dl 5ui

250- 300 g/dl 10ui

300- 350 g/dl 15ui

>350 g/dl 20ui

DIABETES MELLITUS

5

Diabetes mellitus atau penyakit kencing manis sering kali dianggap sebagai penyakit

orang tua atau panyakit yang hanya timbul karena factor keturunan. Anggapan ini salah, karena

semua umur dapat terserang penyakit ini termasuk kawula muda. Menurut data WHO, Indonesia

menempati urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita diabetes mellitus ( DM ) di dunia.

masalah utamanya, gejala dini penderita DM bias sangat tidak khas sehingga tidak menyadari

seseorang mengidap penyakit DM.

Gejala awal pada penderita muda lebih khas, ditandai dengan banyak makan, banyak

minum, banyak kencing, tetapi berat badan menurun drastic. DM terjadi jika pancreas tidak

menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankan kadar gula darah yang normal atau jika

sel tidak memberikan respons yang tepat terhadap insulin.

PENCEGAHAN

1. Pencegahan Primer

Pencegahan ini ditujukan kepada orang-orang yang termasuk dalam kategogi beresiko

tinggi terhadap Diabeters Mellitus tetapi belum muncul dan diusahakan agar tidak

muncul gejala-gejala klinis Diabetes Mellitus. Langkah-langkah yang dilakukan adalah

untuk mengurangi faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya DM, serta upaya

yang dilakukan untuk menghilangkan faktor-faktor tersebut. Upaya-upaya tersebut antara

lain adalah:

Makan seimbang artinya yang dimakan dan yang dikeluarkan seimbang

disesuiakan dengan aktifitas fisik dan kondisi tubuh, dengan menghindari

makanan yang mengandung tinggi lemak karena bisa menyebabkan penyusutan

konsumsi energi. Mengkonsusmsi makanan dengan kandungan karbohidrat yang

berserat tinggi dan bukan olahan.

Meningkatkan kegiatan olah raga yang berpengaruh pada sensitifitas insulin dan

menjaga berat badan agar tetap ideal.

Kerjasama dan tanggung jawab antara instansi kesehatan, masyarakat, swasta dan

pemerintah, untuk melakukan penyuluhan kepada masyarakat

2. Pencegahan Sekunder

6

pencegahan sekunder atau dapat dikatakan sebagai deteksi dini yaitu denngan

pemeriksaan penyaring. Pengobatan penyakit sejak awal harus segera dilakukan

untuk mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi menahun

Hal ini dapat dilakukan dengan skrining, untuk menemukan penderita sedini

mungkin terutama individu/populasi.

Kalaupun ada komplikasi masih reversible / kembali seperti semula.

Penyuluhan kesehatan secara profesional dengan memberikan materi penyuluhan

seperti : apakah itu DM, bagaimana penatalaksanaan DM, obat-obatan untuk

mengontrol glukosa darah, perencanaan makan, dan olah raga.

3. Pencegahan Tersier

Jika komplikasi sudah terjadi diusahakan untuk mencegah kecacatan lebih lanjut

dan memperbaiki penderita sedini mungkin sebelum penderita mengalami

kecacatan menetap sehingga kualitas hidup lebih baik.

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad functionam : dubia

Ad sanationam : dubia

7

8

9

10

11