KEPANITERAAN KLINIK LAPORAN KASUS - STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Dokter Pembimbing: Dr. Fx. WIDIARSO, Sp OG

JAMALUDIN11-2010-032 CASE:MISSED ABORTION

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU, KUDUS SMF OBSTETRI

Identitas Pasien No RM: 005440 Nama: Ny. W Usia : 30 tahun Pendidikan : SMP Agama : Islam Pekerjaan : buruh Suku / bangsa : Jawa / Indonesia Alamat: Karang bener GIIP1A0 H 23 minggu ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Identitas suami Nama : Tn. M Usia : 34 tahun Pendidikan : Agama : islam Pekerjaan : wiraswasta Suku / bangsa: Jawa / Indonesia Alamat : Karang bener

Tanggal : 20 januari 2011

Pukul: 08:15

Keluhan Utama : hamil 5 bulan perut tidak membesar Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan hamil sudah 5 bulan tapi perutnya tidak membesar, payudaranya terasa mengendor lagi . Mual -, muntah -, pusing -, nyeri kepala -, BAB normal. Mata kabur -, nyeri ulu hati -, sesak -. . Riwayat Haid : Menarche : 12 tahun Lama Haid : 7 hari Siklus Haid : 28 hari, teratur HPHT : 18 agustus 2010 HPL : 25 mei 2011 Riwayat Obstetri : kehamilan pertamaAnak ke Tahun Persalinan Jenis Kelamin Umur Kehamilan Jenis Persalinan Penolong Hidup/ mati Riwayat nifas ASI sampai umur

1 2

2004 Hamil ini

L

9bulan

Normal pervaginam

bidan

hidup

baik

2 tahun

Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-), ginjal (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-), alergi obat (-) Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-), ginjal (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-), alergi obat (-) Riwayat KB : KB suntik

Riwayat Perkawinan : 1 x, umur 26 tahun, lamanya 4 tahun PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS (18 januari 2011) Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tinggi badan : 156 cm Berat badan : 54 kg Tanda vital : Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 84 x / menit Nafas : 22 x / menit Suhu : 37,2 0 C Kepala : mesocephal Mata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) THT : dalam batas normal, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-) Jantung : BJ I dan II reguler, gallop - , murmur Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : hepar dan lien tidak teraba Genitalia eks : dalam batas normal Ekstremitas : Atas : edema -/Bawah : varices -/-, edema kaki -/Turgor Kulit : baik STATUS OBSTETRI (18 januari 2011) Inspeksi Kepala : mesocephal, chloasma gravidarum (-) Payudara : pembesaran payudara (-), pengeluaran ASI(-) Perut : menonjol/membesar dibagian bawah Vulva : PPV (+) Palpasi HIS

:-

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hemoglobin 13,7 g/dl Leukosit 8330 Eosinofil 1% Basofil 0,2% Neutrofil segmen 59% Limfosit 33,9% Monosit 5,9%

MCV MCH MCHC Ht Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED

90,2 mikro m3 31,9 pg 35,3 g/dl 38,8% H 344000 4,3juta 12,5 % 13,4 % 10,7 micro m3 H 60/75mm/jam H

Diagnosis GII PI A0, 30 tahun, Hamil 23 minggu Missed abortion Sikap Nonmedikamentosa Infus RL---20ttm Tirah baring Edukasi pasien Melakukan puasa untuk persiapan curetase Tirah baring Beritahu keadaan yang terjadi dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien dan keluarga pasien Resume Ny. W 30 tahun datang dengan keluhan hamil sudah 5 bulan tapi perutnya tidak membesar, payudaranya mengendor lagi. Nyeri kepala( -), PPV ( +). HPHT 18 Agutus 2010, HPL : 25 mei 2011. GIIP1A0, hamil 23 minggu, missed abortion, menarche 12 tahun, siklus haid 7 hari, sifat haid banyak, dismenorhea. Anak pertama lahir tahun 2004, jenis kelamin laki-laki, usia kehamilan 9 bulan, jenis persalinan normal, penolong bidan, riwayat nifas baik, menyusui sampai umur 2 tahun 20:00 WIB 20 Januari 2011 - Kuretase pada pasien

Instruksi post curetase : Ringer laktat RL + 1 amp induksin 20 tetes per menit Phospargin 2x1 Backsyn 2x1 Zegavit 1x1

Analisa kasus ABORTUS Istilah abortus dipakai untuk menunjukan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Abortusd ditentekukan sebagai pengakhiran kehamilan ssebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang dari 20 minggu. Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus sepontan. Abortus buatan ialah pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu akibat tindakan. Abortus terapeutik ialah abortus buatan yang dilakukan atas indikasi medik. Etiologi Pada kehamilan mudah abortus tidak jarang didahului oleh kematian mudigah. Sebaliknya, pada kehamilan lebih lanjut biasanya janin dikeluarkan dalam keadaan masih hidup. Hal-hal yang menyebabkan abortus dapat dibagi sebagai berikut: 1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi Faktor-faktor yang menyebabkan kelainan pertumbuhan adalah sebagai berikut. a. Kelainan kromosom, yakni kelainan yang sering ditemukan pada abortus sepontan ialah abortus trisomi, poliploidi dan kemungkinan pula kelainan kromosom sex. b. Lingkungan kurang sempurna, bila lingkungan di endometriumdisekitar tempat implantasi kurang sempurna sehingga pemberian zat-zat makanan pada hasil konsepsi terganggu. c. Pengaruh dari luar, seperti radiasi, virus, obat-obatan dan sebagainya dapat mempengaruhi baik baik konsepsi maupun lingkungan hidup lainnya dalam uterus. 2. Kelainan pada plasenta Endeteritis dapat terjadi dalam vili koreales dan dapat menyebabkan oksigenisasi plasentaterganggu, sehingga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan dan kematian janin. 3. Penyakit ibu Penyakit mendadak, seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria dan lain-lain menyebabkan abortus. Toksin, bakteri, virus atau plasmodium dapat masuk melalui plasenta ke janin, sehingga dapat menyebabkan kematian janin, dan kemudian terjadilah abortus. 4. Kelainan traktus genitalis Retroversio uteri, mioma uteri atau kelainan-kelainan uterus dapat menyebabkan abortus. Patologi Pada awal abortus terjadilah pendarahan dalam desidua basalis kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan disekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing dalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya dikeluarkan seluruhnya karena vilikorealis belum menembus desidua secara mendalam. Pada kehamilan antara 8 sampai 14 minggu vili koreales menembus desidua lebih dalam, sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna, yang dapat menyebabkan banyak perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu keatas umumnya yang dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin, disusul beberapa waktu kemudian plasenta. Perdarahan tidak banyak jika plasenta segera lepas dengan lengkap. Peristiwa abortus ini menyerupai persalinan dalam bentuk miniatur.

Diagnosis dan penanganannya Secara klinik dapat dibedakan antara abortus imminens, abortus insipiens, abortus inkompletus, dan abortus kompletus. Selanjutnya dikenal juga abortus servikalis, missed abortion, abortus habitualis, abortus infeksiosus, dan abortus septik. Abortus imminens Abortus imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. Diagnosis abortus iminens ditentukan pada wanita hamil terjadi pendarahan melalui osteun uretri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus membesar sebesar tuanya kehamilan, serviks belum membuka, dan tes kehamilan positif. Penanganan abortus imminens terdiri atas : 1. Istirahat baring. Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik. 2. Pemberian progesteron pada abortus imminens ditentukan dahulu adanya kekurangan hormon progesteron. Bila sebagian besar abortus didahului oleh kematian hasil konsepsi dan kematian ini dapat disebabkan oleh banyak faktor, maka pemberian hormon progesteron memang tidak banyak manfaatnya. 3. Pemeriksaan ultrasonografi penting dilakukan untuk menentukan apakah janin masih hidup. Abortus insipiens Abortus insipien adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat, perdarahan bertambah. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu biasanya perdarahan tidak banyak dan bahaya perforasi pada kerokan lebih besar, maka sebaiknya proses abortus dipercepat dengan pemberian infus oksitosin. Apabila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal, sebaiknya pengeluaran plasenta dikerjakan secara digital yang dapat disusul dengan kerokan bila masih ada plasenta tertinggal. Abortus inkompletus Adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari osteum uteri eksternum. Perdarahan pada abortus inkompletus dapat banyak sekali, sehingga dapat menyebabkan syok dan pendarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan. Dalam penanganannya, apabila abortus disertai syok karena pendarahan, segera harus diberikan infus cairan NaCl fisiologik atau RL yang disusul dengan tranfusi. Setelah syok diatasi, dilakukan kerokan. Pasca tindakan disuntikan intra muskulus ergometrin untuk mempertahankan kontraksi otot uterus. Abortus kompletus Pada abortus kompletus semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. Ditemukan perdarahan sedikit, osteum uteri telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil. Penderita dengan abortus kompletus tidak memerlukan pengobatan kusus, hanya bila menderita anemia perlu diberi sulfas ferrosus atau tranfusi.

Abortus servikalis Pada abortus servikalis keluarnya hasil konsepsi dari uterus dihalangi oleh osteum uteri eksternum yang tidak membuka, sehingga semuanya terkumpul dalam kanalis servikalis dan serviks uteri membesar. Pada pemeriksaan ditemukan sserviks membesar dan diatas osteum uteri eksternum teraba teraba jaringan. Terapi terdiri dari dilatasi serviks dengan busi hegar dan kerokan untuk mengeluarkan hasil konsepsi dari kanalis servikalis. Missed abortion Missed abortion adalah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih. Etiologi missed abortion tidak diketahui, tetapi diduga pengaruh hormon progesteron. Diagnosis: missed abortion biasanya didahului oleh tanda-tanda abortus imminens yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. Gejala subjektif kehamilan menghilang, mama agak mengendor lagi, uterus tidak membesar lagi malah mengecil, tes kehamilan menjadi negatif. Dengan ultrasonografi dapat ditentukan segera apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan kehamilan. Perlu diketaui pula bahwa missed abortion kadang-kadang disertai oleh gangguan pembekuan darah karena hipofibrinogenemia, sehingga pemeriksaan ke arah ini perlu dilakukan. Penanganan Pengeluaran hasil konsepsi pada missed abortion merupakan satu tindakan yang tidak lepas dari bahaya karena plasenta dapat melekat erat pada dinding uterus dan kadang-kadang terdapat hipofibrinogemia. Apabila diputuskan untuk mengeluarkan hasil konsepsi itu, pada uterus yang besarnya tidak melebihi 12 minggu sebaiknya dilakukan pembukaan serviks uteri dengan memasukan laminaria selama kira-kira 12 jam dalam kanalis servikalis, yang kemudian dapat diperbesar dengan busi hegar sampai cunam ovum atau jari dapat masuk dalam kavum uteri. Dengan demikian, hasil konsepsi dapat dikeluarkan lebih mudah dan aman, dan sisa-sisanya kemudian dibersihkan dengan kuret tajam. Jika besar uterus melebihi kehamilan 12 minggu, maka pengeluaran hasil konsepsi diusahakan dengan infus intravena oksitosin dosis cukup tinggi. Dosis oksitosin dapat dimulai dengan 20 tetes/menit dari cairan 500 ml glukose 5% dengan 10 satuan oksitosin; dosis ini dapat dinaikan sampai ada kontraksi. Bilamana diperlukan, dapat diberikan sampai 50 satuan oksitosin , asal pemberian infus untuk 1 kali tidak lebih dari 8 jam karena bahaya keracunan air. Jika tidak berhasil infus dapat diulangi setelah penderita istirahat 1 hari. Biasanya pada percobaan ke2 atau ke3 akan dicapai hasil. Dengan prostaglandin E baik intra vaginal atau infus keberhasilan cukup baik dalam 1 hari. Apabila fundus uteri tingginya sampai 2 jari di bawah pusat, maka pengeluaran hasil konsepsi dapat pula dikerjakan dengan penyuntikan larutan garam 20% ke dalam kavum uteri melalui dinding perut. Apabila terdapat hipofibrinogemia, perlu diadakan persediaan darah segar atau fibrinogen.

Abortus habitualis Ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebi berturut-turut. Etiologi abortus habitualis pada dasarnya sama dengan sebab musabab abortus spontan yang telah dibicarakan. Selain itu telah ditemukan sebab imunologik yaitu kegagalan reaksi terhadap antigen lymphocyte tropoblast cross reactive ( TLX ). Pasien dengan reaksi lemah atau tidak ada akan mengalami abortus. Sistem abortus ini merupakan cara untuk melindungi kehamilan. Kelainan ini dapat diobati dengan tranfusi leukosit atau heparin. Untuk mencari sebab itu perlu dilakukan penyelidikan yang teliti : anamnesis yang lengkap, pemeriksaan golongan darah suami dan istri, ada tidaknya inkontambilitas darah, pemeriksaan VDRL, pemeriksaan tes toleransi glukosa, pemeriksaan kromosom dan pemeriksaan mikoplasma. Diagnosis abortus habitualis tidah sukar ditentukan dengan anamnesis. Abortus habitualis karena inkomptensia menunjukan gambaran klinik yang khas, yaitu dalam yaitu dalam kehamilan triwulan yang kedua terjadi pembukaan serviks tanpa disertai mules ketuban menonjal dan pada suatu saat pecah. Kemudian timbul mules yang selanjutnya diikuti oleh pengeluaran janin yang biasanya masih hidup dan normal. Penanganan Penanganannya memperbaiki keadaan umum, memberi makan yang sempurna, anjuran istirahat cukup banyak , larangan koitus dan olah raga. Terapi dengan hormon progesteron, vitamin hormon tiroid dan lainnya mungkin hanya mempunyai pengaruh psikologis karena penderita mendapat kesan bahwa dia diobati. Abortus infeksiosus, abortus septik Adalah abortus yang disertai infeksi pada genetalia, sedang abortus septik ialah Abortus infeksiosus beratdisertai penyebaran kuman atau toksin kedalam peredaran darah atau peritoneum. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Diagnosis infeksiosus ditentukan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi alat genital, seperti panas, takikardia pendarahan pervaginaan yang bau, uterus membesar, lembek serta nyeri tekan dan leukositosis. Penanganan Kepada penderita dengan abortus infeksiosus yang mengalami banyak pendarahan hendaknya diberikan infus dan tranfusi darah. Pasien segera diberikan antibiotika. Kuretase dilakukan dalam 6 jam dan penanganan demikian dapat dipertanggung jawabkan karena pengeluaran sisa-sisa abortus mencegah pendarahan dan menghilangkan jaringan yang nekrosis, yang bertindak sebagai medium pembiakan bagi jasad renik. Pemberian antibiotika diteruskan sampai febris tidak ada lagi selama 2 hari atau ditukar bila tak ada perubahan dalam 2 hari. Pada abortus septik diperlukan pemberian antibiotika dalam dosis yang lebih tinggi. Komplikasi abortus 1. Pendarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah.

2. Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperetrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini perlu segera dilakukan laparotomi, dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. 3. Infeksi 4. Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena pendarahandan karena infeksi berat.

Daftar pustaka Ilmu kebidanan edisi ketiga Panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal Talwar G P. Immunology in reproduction