Upload
lalu-zulhirsan
View
45
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
cara mendiagnosis dari anamnesa, pemeriksaan fisik,serta tatalaksana kelainan mata
Citation preview
CASE PRESENTATION III
MAKULA KORNEA ODS
Oleh :
Maria Lisdiana
H1A 006 028
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
DI BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2011
1. Ringkasan Awal
Subjective : Seorang wanita berusia 20 tahun datang ke Poli Mata RSUP NTB
dengan keluhan mata kiri dan kanan kabur, yang dirasakan semenjak kecil (os
lupa kapan tepatnya penglihatannya kabur) namun terasa mengganggu sejak
masuk kuliah (1 tahun yang lalu). Kabur yang dirasakan seperti adanya embun
pada kedua mata.
Riwayat penyakit sistemik disangkal. Riwayat penggunaan
kacamata (+) saat kelas 2 SD, namun sekarang tidak digunakan lagi karena
tidak ada perbedaan yang dirasakan. Riwayat sakit mata (+), saat kecil (os
lupa kapan tepatnya), saat itu kedua mata dirasakan gatal, silau jika melihat
cahaya terang, terus mengeluarkan air mata dan mata merah. Riwayat
pengobatan (+) saat kecil ke dokter spesialis mata dan diberikan obat tetes
mata, namun tidak membaik. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-),
riwayat trauma pada mata dan penggunaan lensa kontak (-).
Objective : Pada pemeriksaan mata kanan, didapatkan visus 4/60, tidak maju
dengan pinhole. Segmen anterior mata, TIO palpasi, dan funduskopi dalam
batas normal. Pada kornea terlihat adanya kekeruhan pada kornea yang
berbatas tegas, tampak lebih jelas jika disenter, terletak di daerah nasal kornea
hingga bagian tengah kornea di arah jam 12 hingga jam 4, menutupi pupil dan
berukuran ± 5 x 4 mm.
Pada pemeriksaan mata kiri, didapatkan visus 4/60 dan tidak maju
dengan pinhole. Segmen anterior mata, TIO palpasi, dan funduskopi dalam
batas normal. Pada kornea terlihat adanya kekeruhan pada kornea yang
berbatas tegas, tampak lebih jelas jika disenter, terletak di daerah limbus
kornea dan meluas ke bagian tengah kornea di arah jam 7 hingga jam 8,
menutupi pupil, dengan ukuran ± 4 x 5 mm. Tes fluoresein pada kedua mata
negatif.
Assesment : Makula kornea ODS
Planning :
Pemberian kacamata untuk memberikan penglihatan yang lebih
terang meskipun tidak membuat penglihatan terkoreksi sepenuhnya
(menjadi 6/6)
Penanganan low vision pada pasien dengan KIE
Prognosis : dubia ad bonam ODS
2. Status Lengkap Pasien
Identitas pasien
Nama : Nn. “E”
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Alas, Sumbawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Tanggal periksa : 10 April 2011
Anamnesa
Keluhan utama : mata kanan dan kiri kabur
Riwayat Penyakit Sekarang : Os mengeluh mata kanan dan kiri kabur, yang
dirasakan semenjak kecil (os lupa kapan tepatnya penglihatannya kabur) namun
terasa mengganggu sejak masuk kuliah (1 tahun yang lalu). Kabur yang dirasakan
seperti terdapat embun pada kedua mata. Os mengaku penglihatan saat siang atau
pun malam tidak ada perbedaan. Os mengaku masih dapat melihat dekat saat
membaca, namun jika melihat jauh dengan jarak 3-4 meter sudah agak kabur.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit sistemik disangkal. Riwayat penggunaan kacamata (+)
saat kelas 2 SD, namun sekarang tidak digunakan lagi karena tidak ada perbedaan
yang dirasakan. Riwayat sakit mata (+), saat kecil (os lupa kapan tepatnya), saat
itu kedua mata sering dirasakan gatal, silau jika melihat cahaya terang, terus
mengeluarkan air mata dan mata merah. Os mengaku saat kecil berbadan gemuk
dan jarang sakit, selain sakit matanya. Penglihatan kabur saat menjelang malam
hari dan menabrak benda disangkal. Riwayat adanya bercak keabuan pada bagian
temporal konjungtiva disangkal.
Riwayat pengobatan (+) saat kecil ke dokter spesialis mata dan diberikan
obat tetes mata, namun tidak membaik. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan
(-), riwayat trauma pada mata dan penggunaan lensa kontak (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa. Riwayat penyakit sistemik
pada keluarga disangkal.
Pemeriksaan fisik
Status generalis
Keadaan umum : baik
Kesan sakit : ringan
Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6
Vital Sign
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 18x/menit
Status lokalis
Pemeriksaan OD OSVisus naturalis 4/60 4/60Pin hole 4/60 4/60Gerak mata Normal NormalLapang pandang Normal NormalPosisi mata Normal NormalPalpebra superior Udema (-) (-)
Lid retraction (-) (-)Ptosis (-) (-)Hiperemi (-) (-)
Palpebra inferior Udema (-) (-)Hiperemi (-) (-)
Konjungtiva palpebra superior dan inferior
Hiperemi (-) (-)Folikel/papil (-) (-)Sikatriks (-) (-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi siliar (-) (-)Injeksi konjungtiva (-) (-)
Kornea Kejernihan Terlihat adanya kekeruhan kornea yang berbatas tegas.
Tampak lebih jelas jika disenter
Terletak di daerah nasal kornea hingga bagian tengah kornea di arah jam 12 hingga jam 4, menutupi pupil dan berukuran ± 5 x 4 mm
Terlihat adanya kekeruhan kornea yang berbatas tegas
Tampak lebih jelas jika disenter
Terletak di daerah limbus kornea dan meluas ke bagian tengah kornea di arah jam 7 hingga jam 8, menutupi pupil, dengan ukuran ± 4 x 5 mm
COA Kedalaman Dalam DalamIris Bentuk & corakan Normal NormalPupil Bentuk Normal Normal
Ukuran 3-4 mm 3-4 mmRefleks langsung (+) (+)Refleks konsensuil (+) (+)
Lensa Jernih JernihTIO Palpasi Kesan normal Kesan normal
Tonometer Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukanFunduskopi Refleks fundus (+) (+)
Fundus Normal Normal Tes fluoresein (-) (-)Gambar pasien :
Diagnosis kerja : Macula kornea ODS
Usulan pemeriksaan :
Pemeriksaan tajam penglihatan dengan menggunakan The Early
Treatment Diabetic Retinopathy Charts (ETDRS) atau Colenbrander 1-m
chart untuk pasien dengan low vision karena seringkali dengan
menggunakan Snellen chart tidak memuaskan.
OD
OS
Uji baca dekat dengan the Minnesota Low Vision Reading Test
(MNReadtest) atau dengan Colenbrander 1-m chart
Tes pakimetri
Planning :
Pemberian kacamata untuk memberikan penglihatan yang lebih
terang meskipun tidak membuat penglihatan terkoreksi sepenuhnya (menjadi
6/6)
Penanganan low vision pada pasien dengan KIE
KIE pasien dan keluarga : terdapat kekeruhan pada kornea kedua
mata yang menutupi pupil sehingga mengganggu proses penglihatan yang
dikeluhkan seperti adanya embun pada kedua mata. Kekeruhan tersebut tidak
dapat dihilangkan dengan penggunaan obat-obatan namun dapat dihilangkan
dengan terapi pembedahan keratoplasti. Tujuannya mengganti kornea yang
keruh dengan kornea donor yang jernih sehingga mengoptimalkan proses
melihat. Keratoplasti ini sendiri dapat menimbulkan komplikasi berupa graft
failure dan graft rejection yang dapat memperburuk penglihatan. Alternatif
lainnya dengan menggunakan alat bantu penglihatan berupa alat bantu optikal
dan alat bantu nonoptikal. Alat bantu optikal yang dapat digunakan untuk
pasien penggunaan kacamata dan kaca pembesar (loupe) saat membaca. Untuk
alat bantu nonoptikal yang dapat digunakan berupa penerangan yang cukup
dan penggunaan good contrast ketika membaca dan mengerjakan hal yang
detail, ukuran huruf yang lebih besar dengan warna yang lebih terang dan jelas
(misalnya hitam).
3. Identifikasi Masalah
Makula kornea ODS
Visus ODS 4/60
4. Analisa Kasus
Makula kornea ODS
Kemungkinan hal ini berhubungan dengan riwayat sakit mata yang
dialami waktu kecil, di mana hal-hal yang dapat menyebabkan kelainan
yang diderita os ketika kecil adalah defisiensi vitamin A, keratitis dan
distrofi kornea. Hal-hal tersebut jika menyembuh akan meninggalkan
jaringan parut pada kornea. Pada pasien ini, defisiensi vitamin A saat kecil
dapat dieliminasi, karena biasanya defisiensi vitamin A bersamaan dengan
malnutrisi, dan pasien tidak terbukti (dari anamnesis) menderita
malnutrisis saat kecil. Kemungkinan yang lain, berupa keratitis
fliktenularis (yang dapat terjadi pada kedua mata) dapat pula dieliminasi
karena saat kecil, adanya riwayat penyakit sistemik disangkal.
Kemungkinan yang tersisa, yang paling mungkin adalah distrofi kornea
yang terjadi pada masa kanak-kanak..
Visus ODS 4/60
Karena terhalangnya cahaya masuk melewati pupil oleh makula yang
terbentuk pada ODS, sehingga tidak optimalnya proses melihat.
5. Ringkasan Akhir
Subjective : Seorang wanita berusia 20 tahun datang ke Poli Mata RSUP NTB
dengan keluhan mata kiri dan kanan kabur, yang dirasakan semenjak kecil (os
lupa kapan tepatnya penglihatannya kabur) namun terasa mengganggu sejak
masuk kuliah (1 tahun yang lalu). Kabur yang dirasakan seperti adanya embun
pada kedua mata.
Riwayat penyakit sistemik disangkal. Riwayat penggunaan
kacamata (+) saat kelas 2 SD, namun sekarang tidak digunakan lagi karena
tidak ada perbedaan yang dirasakan. Riwayat sakit mata (+), saat kecil (os
lupa kapan tepatnya), saat itu kedua mata dirasakan gatal, silau jika melihat
cahaya terang, terus mengeluarkan air mata dan mata merah. Riwayat
pengobatan (+) saat kecil ke dokter spesialis mata dan diberikan obat tetes
mata, namun tidak membaik. Riwayat alergi makanan dan obat-obatan (-),
riwayat trauma pada mata dan penggunaan lensa kontak (-).
Objective : Pada pemeriksaan mata kanan, didapatkan visus 4/60, tidak maju
dengan pinhole. Segmen anterior mata, TIO palpasi, dan funduskopi dalam
batas normal. Pada kornea terlihat adanya kekeruhan pada kornea yang
berbatas tegas, tampak lebih jelas jika disenter, terletak di daerah nasal kornea
hingga bagian tengah kornea di arah jam 12 hingga jam 4, menutupi pupil dan
berukuran ± 5 x 4 mm.
Pada pemeriksaan mata kiri, didapatkan visus 4/60 dan tidak maju
dengan pinhole. Segmen anterior mata, TIO palpasi, dan funduskopi dalam
batas normal. Pada kornea terlihat adanya kekeruhan pada kornea yang
berbatas tegas, tampak lebih jelas jika disenter, terletak di daerah limbus
kornea dan meluas ke bagian tengah kornea di arah jam 7 hingga jam 8,
menutupi pupil, dengan ukuran ± 4 x 5 mm. Tes fluoresein pada kedua mata
negatif.
Assesment : Makula kornea ODS
Planning :
Pemberian kacamata untuk memberikan penglihatan yang lebih
terang meskipun tidak membuat penglihatan terkoreksi sepenuhnya
(menjadi 6/6)
Penanganan low vision pada pasien dengan KIE
Prognosis : dubia ad bonam ODS
KIE pasien dan keluarga :
Terdapat kekeruhan pada kornea kedua mata yang menutupi pupil
sehingga mengganggu proses penglihatan yang dikeluhkan seperti
adanya embun pada kedua mata.
Kekeruhan pada kornea tidak dapat dihilangkan dengan penggunaan
obat-obatan namun dapat dihilangkan dengan terapi pembedahan
keratoplasti. Tujuannya mengganti kornea yang keruh dengan kornea
donor yang jernih sehingga mengoptimalkan proses melihat.
Keratoplasti ini sendiri dapat menimbulkan komplikasi berupa graft
failure dan graft rejection yang dapat memperburuk penglihatan.
Alternatif lainnya dengan menggunakan alat bantu penglihatan berupa
alat bantu optikal dan alat bantu nonoptikal. Alat bantu optikal yang
dapat digunakan untuk pasien penggunaan kacamata dan kaca
pembesar (loupe) saat membaca. Untuk alat bantu nonoptikal yang
dapat digunakan berupa penerangan yang cukup ketika membaca,
ukuran huruf yang lebih besar dengan warna yang lebih terang dan
jelas (misalnya hitam).