Upload
evyarosna-sinaga
View
50
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Presentation of Vertigo Case
Citation preview
CASE REPORT
VERTIGO
Disusun oleh
Rina Rahayu
04.45380.00170.09
Pembimbing
dr. Susilo Siswoto, Sp.S
LAPORAN KASUS
STATUS PASIEN
MRS : Jumat, 7 Mei 2010, 15.00 WITA Waktu Pemeriksaan : Jumat, 7 Mei 2010, 15.10
WITA Bangsal : Angsoka
Identitas Nama : Tn. SY Usia : 37 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Sumer Rejo Sidomulyo RT 3 Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Suku : Jawa
HASIL ANAMNESA
Keluhan Utama
Kepala pusing terasa berputar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD A.W. S pada 7 Mei 2010 dengan keluhan kepala pusing dan terasa berputar. Keadaan ini dialami pasien sejak 1 tahun yang lalu, tapi dirasakan sangat pusing dan berat sejak 3 hari SMRS. Pasien merasa dirinya terasa berputar-putar dan ruangan disekelilingnya pun ikut terasa berputar. Keluhan ini bertambah jika pasien merubah posisi tubuh, duduk ataupun berdiri, saat berbaring pun pasien merasakan pusing dan terasa berputar jika pasien berbaring ke arah kiri, kemudian diikuti rasa mual dan muntah. Nyeri kepala tidak ada.
Pasien tidak ada keluhan demam, nyeri pada daerah telinga, telinga berdenging, dan pandangan kabur. Pasien berobat ke puskesmas, diberi obat untuk menghilangkan pusing dan pasien lupa nama obatnya. tetapi tidak ada perubahan.
Riwayat Penyakit Dahulu Thipoid (+), demam brdarah (+) Riwayat Hipertensi (-), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang sama.
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesens Keadaan Umum : Sakit Sedang Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
Tanda Vital Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,5 0C Kepala Bentuk normal Konjungtiva anemis ( -) Pupil isokor, refleks cahaya (+/+) Bibir sianosis (-)
Leher Pembesaran KGB (-) Trakea teraba di tengah
Thoraks Paru
Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi ICS (-).
Palpasi : Pelebaran ICS (-) Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi: Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak Palpasi : Iktus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung atas : ICS III sinistra
Batas jantung kanan : PSL dextra Batas jantung kiri : MCL sinistra Batas jantung bawah : ICS V sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler. Murmur (-)
AbdomenInspeksi : Bentuk flatPalpasi : Soefel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh abdomenAuskultasi : Bising usus normal
Ekstremitas atas dan bawahAkral hangat, Oedem (-).
Status PsychicusCara berpikir dan tingkah laku : baikKecerdasan, perasaan hati dan ingatan : baik
Status NeurologicusKesadaran
Kompos mentis, GCS 15 (E4V5M6)Kepala
Bentuk normal, simetris. Nyeri tekan (-)Leher
Sikap tegak, pergerakan baik. Tidak ada rangsangan meningeal.
Pemeriksaan Saraf Kranialis
Pemeriksaan Saraf Kranialis Kanan Kiri
Olfaktorius (I)
Subjektif
Objektif (kopi dan teh)
Normal
Normal
Normal
Normal
Optikus (II)
Tajam penglihatan (Subjektif)
Lapangan pandang (Subjektif)
Melihat warna
Normal
Normal
(+)
Normal
Normal
(+)
Okulomotorius (III)
Sela mata
Pergerakan mata kearah superior, medial, inferior, torsi
inferior
Strabismus
Nystagmus
Exoptalmus
Refleks pupil terhadap sinar
Melihat kembar
Pupil besarnya
Normal
(+)
(-)
(+) horisontal
(-)
(+)
(-)
3 mm
Normal
(+)
(-)
(+)
horisontal
(-)
(+)
(-)
3 mm
Troklearis (IV)
Pergerakan mata (ke bawah-keluar) (+) (+)
Trigeminus (V)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Sensibilitas muka
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Abdusens (VI)
Pergerakan mata ke lateral (+) (+)
Fasialis (VII)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Sudut bibir
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Vestibulokoklearis (VIII)
Fungsi pendengaran (Subjektif) (+) (+)
Glossofaringeus (IX)
Perasaan lidah (bagian belakang)
Refleks muntah
(+)
(+)
(+)
(+)
Vagus (X)
Bicara
Menelan
(+)
(+)
(+)
(+)
Assesorius (XI)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
(+)
(+)
(+)
(+)
Hipoglossus (XII)
Pergerakan lidah
Artikulasi
(+)
(+)
(+)
(+)
Badan dan Anggota GerakBadan
MotorikRespirasi : gerakan nafas simetris, tidak tampak retraksi otot-otot thorakal
Bentuk Collumna Vertebralis : Lurus
Sensibilitas :Taktil (raba): normalNyeri : normal
Anggota Gerak Atas
Kanan Kiri
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Normal
5
Normal
Normal
5
Normal
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
(+)
(+)
(+)
(+)
Refleks fisiologis
Biseps
Triceps
(+)
(+)
(+)
(+)
Refleks patologis
Tromner
Hoffman
(-)
(-)
(-)
(-)
Anggota Gerak Bawah
Kanan Kiri
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Normal
5
Normal
5
Sensibilitas
Taktil (raba)
Nyeri
(+)
(+)
(+)
(+)
Refleks fisiologis
Patella
Achilles
(+)
(+)
(+)
(+)
Refleks patologis
Babinski
Chaddock
Schaefer
Oppenheim
Rossolimo
Mendel-Bechterew
Clonus paha
Clonus kaki
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
Pemeriksaan tambahan
Tes Laseque
Tes Patrick
Tes kontra Patrick
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Pemeriksaan Koordinasi gait keseimbangan :
▪ Cara berjalan : tidak dilakukan pemeriksaan▪ Romberg-Test : tidak dilakukan pemeriksaan▪ Diaddookinesis : dalam batas normal▪ Dysmetria : dalam batas normal ▪ Tes tunjuk hidung : dalam batas normal▪ Uji Dix-Hallpike : positif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : IGD Tgl 7 Mei 2010
Leukosit : 5.600 /mm3
Hb : 13,1 gr/dlHt : 39,2 %Tr : 195.000/mm3 GDS : 101 mg/dlUreum : 28,0 mg/dlCreatinin : 0,8 mg/dl
CT SCAN KEPALA
DIAGNOSIS
Diagnosis IGD: Cephalgia kronis Diagnosis Ruangan:
Diagnosis klinis: Vertigo Vestibular PeriferDiagnosis topis: Sistem vestibularisDiagnosis etiologik : BPPV (Benign
Paroksimal Positional Vertigo)
PENATALAKSANAAN Terapi IGD : IVFD RL: Asering = 1 : 1, 20 tetes per menit Antrain 3x1 iv Cafergot tab 3x1
PROGNOSIS Vitam : Dubia ad bonam Fungsionam : Dubia ad bonam Sanationam : Dubia ad bonam
FOLLOW UP RUANGAN(SEJAK 7 MEI 2010- 9 MEI 2010)
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
7/05/2010 S: Kepala pusing terasa berputar (+), mual
(+), muntah (+)
O: CM E4V5M6, TD : 130/80, nadi : 80
x/menit, RR : 20 x/menit, Temp : 36,5Oc
A: Dx klinis : Vertigo vestibular perifer
Dx topis : n.vestibularis
Dx etiologi : BPPV
- IVFD RL: Asering = 1 : 1, 20 tpm
- Antrain 3x1 iv
- Cafergot tab 3x1
8/05/2010 S: Kepala pusing terasa berputar (+), mual
(+), muntah (+)
O: CM E4V5M6, TD : 120/80, nadi : 70
x/menit, RR : 20 x/menit, Temp : 36,5oC
A: Dx klinis : Vertigo vestibular perifer
Dx topis : n.vestibularis
Dx etiologi : BPPV
- IVFD RL: Asering = 1 : 1, 20 tpm
- Antrain 3x1 iv
- Cafergot tab 3x1
- Dramamin tab 1-1-0
- Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
- Betahistin tab 1-1-1
9/05/2010 Kepala pusing terasa berputar (-), mual (-),
muntah (-)
O: CM, TD : 120/80, nadi : 80 x/menit, RR :
20 x/menit, Temp : 36,5oC
A: Dx klinis : Vertigo vestibular perifer
Dx topis : n.vestibularis
Dx etiologi : BPPV
-IVFD RL: Asering = 1 : 1, 20 tpm
- Antrain 3x1 iv
- Cafergot tab 3x1
- Dramamin tab 1-1-0
- Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
- Betahistin tab 1-1-1
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Vertigo Latin vertere memutar merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan.
Vertigo: setiap gerakan atau rasa gerakan tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita bersangkutan dengan kelainan system keseimbangan (ekuilibrium).
TABEL. PERBEDAAN VERTIGO VESTIBULAR DAN NON-VESTIBULAR
Gejala Vertiogo vestibular Vertigo non-vestibular
Sifat vertigo Rasa berputar Melayang,hilang keseimbangan
Serangan Episodik Kontinyu
Mual/muntah + -
Gangguan pendengaran +/- -
Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan visual
Situasi pencetus - Keramaian, lalu lintas
TABEL. PERBEDAAN VERTIGO VESTIBULAR PERIFER DAN SENTRAL
Gejala Vertigo vestibular perifer Vertigo vestibular sentral
Bangkitan vertigo Lebih mendadak Lebih lambat
Derajat vertigo Berat Ringan
Pengaruh gerakan kepala ++ +/-
Gejala otonom (mual,
muntah, keringat)
++ +
Gangguan pendengaran
( tinitus, tuli)
+ -
Tanda fokal otak - +
TABEL JENIS VERTIGO BERDASARKAN AWITAN SERANGAN
Jenis Vertigo Berdasarkan Awitan
Serangan
Disertai Keluhan Telinga
Tidak Disertai Keluhan Telinga
Timbul Karena Perubahan Posisi
Vertigo paroksismal Penyakit Meniere, tumor fossa cranii posterior, transient ischemic attack (TIA) arteri vertebralis
TIA arteri vertebro-basilaris, epilepsi, vertigo akibat lesi lambung
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)
Vertigo kronis Otitis media kronis, meningitis tuberkulosa, tumor serebelo-pontine, lesi labirin akibat zat ototoksik
Kontusio serebri, sindroma paska komosio, multiple sklerosis, intoksikasi obat-obatan
Hipotensi ortostatik, vertigo servikalis
Vertigo akut Trauma labirin, herpes zoster otikus, labirinitis akuta, perdarahan labirin
Neuronitis vestibularis, ensefalitis vestibularis, multipel sklerosis
-
PATOFISIOLOGI Orientasi ruangan, indera yang penting adalah sistem
vestibular (statokinetik), sistem penglihatan (visual/optic), dan rasa dalam (proprioseptik). Informasi ditukar dan diproses oleh unit sentral dan selanjutnya pada sistem saraf pusat bekerja secara reflektorik.
Penyimpangan unit proses sentral tidak lagi dapat memproses informasi secara wajar menempuh jalur luar biasa. Hasil akhir yang didapat selain ketidak sempurnaan adaptasi otot-otot mata dan ekstremitas tersebut juga akan memberikan tanda.
Disadari : Bersumber dari pusat vestibular: vertigo Bersumber dari sistem saraf otonom: mual, muntah, berkeringat, dll. Bersumber dari system motorik: rasa tidak stabil
Tidak disadari : terutama bersumber dari otot mata (nistagmus).
ETIOLOGI
1. Penyakit system vestibular perifer ( yaitu labirin, nervus VIII atau inti vestibularis)
2. Penyakit susunan saraf pusat3. Mata : paresis otot mata, kelainan refraksi,
glaucoma4. Kelainan propioseptik : pellagra, anemia
pernisiosa, alkohholisme, tabes dorsalis.
DIAGNOSIS
Anamnesis Bentuk vertigo: melayang, goyang, berputar, tujuh
keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo:
perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan.
Apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik.
Penggunaan obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, salisilat, antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik,
Apakah ada keluhan yang menyertai mual, muntah, gangguan pendengaran, tinnitus.
Adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi. Juga kemungkinan trauma akustik.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik Umum :Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah diukur; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa
Pemeriksaan Neurologis : Pemeriksaan mata : Mencari adanya nistagmus Uji Dix-Halpike : Mencari adanya
vertigo/nistagmus posisional paroksismal maka untuk membangkitkannya diperlukan rangsangan perubahan posisi
Pemeriksaan Keseimbangan : Romberg testTandem GaitDisadokokinesisTes tunjuk hidung
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium rutin, darah, urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi.
Neurootologi : Tes kalori, Elektronistagmografi, BAEP (brainstem auditory evoked potential)
Radiologis : CT-Scan, MRI.
PENATALAKSANAAN Terapi kausal
Sebagian besar kasus vertigo tidak diketahui kausanya sehinggaterapi lebih banyak bersifat simtomatik dan rehabilitatif.
Terapi Simptomatis Pengobatan ini ditujukan pada dua gejala utama
yaitu rasa vertigo (berputar, melayang) dan gejala otonom (mual, muntah).
Terapi rehabilitatif Untuk membangkitkan dan meningkatkan
kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular. (print artikel)
PEMBAHASAN
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis: pemicu serangan vertigo disebabkan perubahan posisi kepala. Vertigo dirasakan sangat berat, berlangsung singkat hanya beberapa detik saja walaupun pasien merasakannya lebih lama. Keluhannya disertai mual bahkan sampai muntah, sehingga penderita merasa khawatir akan timbul serangan lagi. Hal ini yang menyebabkan penderita sangat berhati-hati dalam posisi tidurnya. Vertigo yang terjadi pada pasien ini adalah jenis BPPV (Benign Paroksimal Positional vertigo) yang termasuk vertigo perifer karena kelainannya terdapat pada telinga dalam, yaitu pada sistem vestibularis.
Pemeriksaan fisik, pada status neurologik (nervus III (N.Okulamotorius) didapatkan adanya nistagmus horizontal +/+. Pada pemeriksaan motorik tidak ditemukan kelainan, namun pada pemeriksaan keseimbangan dimana pasien disuruh duduk atau berdiri, pasien tidak mampu karena kepala pusing terasa berputar dan sekeliling ruangan juga ikut berputar. Uji Dix-Hallpike positif pada pasien ini, sehingga dapat diketahui bahwa lesinya adalah perifer.
Gejala Vertigo vestibular Vertigo non-
vestibular
Fakta
Sifat vertigo Rasa berputar Melayang,hilang
keseimbangan
Rasa
berputar
Serangan Episodik Continue Episodik
Mual/muntah + - +
Gangguan
pendengaran
+/- - -
Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan visual Gerakan
kepala
Situasi pencetus - Keramaian, lalu
lintas
-
Gejala Vertigo
vestibular perifer
Vertigo
vestibular sentral
Fakta
Bangkitan vertigo Lebih mendadak Lebih lambat Mendadak
Derajat vertigo Berat Ringan berat
Pengaruh gerakan
kepala
++ +/- ++
Gejala otonom
(mual, muntah,
keringat)
++ + +
Gangguan
pendengaran
( tinitus, tuli)
+ - -
Tanda fokal otak - + -
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka: Diagnosis klinis: Vertigo vestibular perifer Diagnosis topis: sistem vestibular Diagnosis etiologik: BPPV (Benign Paroksimal
Positional Vertigo).
Terapi: IVFD RL: Asering = 1 : 1, 20 tpm Antrain 3x1 iv Cafergot tab 3x1 Dramamin tab 1-1-0 Alprazolam 0,5 mg 0-0-1 Betahistin tab 1-1-1.
Antrain dan cafergot seharusnya tidak diberikan karena keluhan sakit kepala (-).
Dramamin dan betahistin pada pasien ini tepat sesuai dengan indikasi.
Alprazolam 0,5 mg diberikan pada pasien ini untuk mengurangi kecemasan sehingga menyebabkan sulit tidur.
Fakta Teori
Antrain 3x1 iv Mengandung Metamizole Natrium. Metamizole Natrium adalah
derivat metansulfonat dari aminopirin yang mempunyai khasiat
analgesik. Mekanisme kerjanya adalah menghambat transmisi
rasa sakit ke susunan saraf pusat dan perifer. Bekerja sebagai
analgesik.
Cafergot tab 3x1 Merupakan kombinasi Ergotamine tartrate dan Caffeine.
Digunakan untuk pengobatan pada cephalgia vaskular seperti
migrain akut, merupakan pengobatan awal pada sakit kepala
yang mencegah perkembangan sakit kepala. Mekanisme
kerjanya sebagai vasokonstriktor pada pembuluh darah.
Dramamin tab 1-
1-0
Mengandung dimenhydrinate, indikasi untuk mengobati
vertigo, mual & muntah, anastesi, pembedahan, gangguan
system labirin.
Alprazolam 0,5
mg 0-0-1
Bekerja pada reseptor GABA, mensupresi kelenjar
hipotalamic-pituitari. Untuk keluhan kecemasan pasien yang
sulit untuk istirahat dan tidur.
Betahistin tab 1-
1-1
Betahistin memperlebar spinkter prekapiler sehingga
meningkatkan aliran darah pada telinga bagian dalam, dan
mengatur permeabilitas kapiler telinga dalam, juga
memperbaiki sirkulasi serebral dan meningkatkan aliran
darah arteri karotis interna. Mengurangi vertigo, pusing,
yang berhubungan dengan gangguan keseimbangan yang
terjadi pada gangguan sirkulasi darah atau sindrom meniere
dan vertigo perifer.
KESIMPULAN
Dilaporkan laki-laki usia 37 tahun dengan diagnosis klinis vertigo vestibular perifer, diagnosis topis sistem vestibularis, dan diagnosis etiologik BPPV (Benign Paroksimal Positional Vertigo). Terapi yang diberikan - IVFD RL: Asering = 1 : 1, 20 tetes per menit, Antrain 3x1 iv, Cafergot tab 3x1, Dramamin tab 1-1-0, Alprazolam 0,5 mg 0-0-1, Betahistin tab 1-1-1. Prognosis pasien ini dubia ad bonam.
TERIMA KASIH,,,,,