Casos Clínicos

ACV

Alet, Matías J. Residencia de Neurología Hospital J. M. Ramos Mejía

Caso 1 • Varón de 58 años.

• Antecedentes de HTA, DBT tipo 2, IAM hace 5 años. En

tratamiento con enalapril y metformina.

• Dos años de evolución de dolor en pantorrillas al caminar más de tres cuadras.

• Refiere despertarse con sensación de adormecimiento y debilidad en su hemicuerpo izquierdo.

• Al interrogatorio nos refiere que en los meses previos presentó dos episodios de “que no podía ver” de su ojo derecho, transitorios (2 minutos de duración).

Examen neurológico

• Paresia facio-braquio-crural izquierda severa.

• Hipoestesia e hipopalestesia en hemicuerpo izquierdo.

•¿Qué estudios pedirían y por qué?

• EDVC: Oclusión severa en el origen de la arteria carótida interna izquierda.

• Ecocardiograma: Normal.

• Holter: Normal.

• Se decide iniciar tratamiento con atorvastatina y AAS.

• Recuperación parcial de la debilidad.

• A las 3 semanas se realiza endarterectomía carotidea.

Caso 2 • Varón de 75 años. Se despierta de una

siesta con plejía de su pierna izquierda y paresia leve del brazo izquierdo. Sensación de adormecimiento en dicha zona.

• Incapacidad para realizar movimientos coordinados con ambas manos.

Caso 3 • Paciente de 51 años, tabaquista, HTA, sobrepeso.

Remisero. • Sin tratamiento actual.

• Consulta por guardia por presentar un cuadro de 5

horas de evolución de trastorno del lenguaje y debilidad en hemicuerpo derecho.

• HD: TA 170/110, FC: 90 x´, afebril.

Estudios solicitados

• Laboratorio: GB 10000, ERS 20, resto normal.

• Rx Tx: Leve cardiomegalia.

• TC: Sin evidencia de lesiones.

• ECG: Ritmo sinusal.

• El familiar relata que hace unos días lo notaba más fatigado, con falta de aire, malestar general y dolores articulares.

Evolución

• El paciente mejora el cuadro dentro de las primeras 12 horas.

• Se decide externación con AAS 100 mg/día y atorvastatina 10 mg/día.

• Seguimiento ambulatorio para completar estudios.

Continuación… • A las 48 hs vuelve a la guardia por empeoramiento del déficit

previo.

• TA: 150/100, FC: 100 x´, Tº: 38.6º

• Examen: Alerta, orientación no evaluable. Nomina 2/10, no repite, comprende órdenes simples y complejas 1/3.

• Pares craneales impresionan conservados. Leve hipotonía derecha.

• Fuerza: paresia FBC moderada derecha. Normorreflexia generalizada, plantar extensor derecho.

• Sensibilidad (al dolor) impresiona leve hipoestesia derecha. Taxia no evaluable.

Nuevos estudios

• Laboratorio • Htco 36, Hb 10, GB 14000, plaquetas

235000. Ionograma, función renal y hepatograma normal.

• TC

• ¿Tiene alguna sospecha diagnóstica? ¿Qué más le piden?

• Ecocardiograma: Imagen compatible con masa móvil adyacente a la válvula mitral.

Evolución

• Se decide iniciar empíricamente ampicilina y gentamicina.

• Hemocultivos positivos para SAMR.

• A la semana se evidencia mejoría clínica, con foco motor leve y nominación 8/10.

Endocarditis y ACV

• Sub-diagnosticada. Falta de signos y síntomas patognomónicos.

• Se suele sospechar luego de que otras causas han sido descartadas.

• Puede ser la primer manifestación clínica.

• Fiebre, sepsis o eventos embólicos recurrentes.

Endocarditis y ACV

• Alto potencial de embolización.

• Lesiones usualmente bilaterales, isquémicas o hemorrágicas.

• Tratamiento ATB y manejo sintomático.

Caso 4 • Varón, de 17 años. • Antecedente de distrofia muscular de

Duchenne. Actualmente en silla de ruedas, sin complicación respiratoria. Regulares controles médicos, en tratamiento con corticoides.

• Concurre traído por su madre a la guardia por presentar una caída desde su silla de ruedas.

• Alerta, globalmente orientado. Nomina, repite y comprende con disartria severa.

• Pares craneales impresionan conservados. • Hipotonía generalizada. Hiporreflexia

generalizada. Atrofia muscular difusa. • Fuerza: Paresia facial derecha moderada,

braquiocrural severa. Paresia leve izquierda. • Sensibilidad impresiona conservada. • Taxia no evaluable.

•¿Qué hacemos? ¿Qué pedimos?

• Ecocardiograma:

• Dilatación del VI, con hipoquinesia global y FEY estimada del 15%.

• Doppler: Se evidencian signos de éstasis de flujo en el VI.

Evolución • Se decide iniciar anticoagulación con

acenocumarol.

• El paciente evoluciona con leve mejoría del foco motor. Se otorga el alta.

DMD • Distrofia causada por mutación en el gen de la distrofina.

Diagnóstico genético.

• Debilidad muscular, lordosis, alteración en la marcha y cardiomiopatía.

• Muerte antes de los 20 años por falla cardiaca o respiratoria.

• El ACV es una complicación relativamente rara.

• Suele suceder en casos con VI severamente dilatado y FEY reducida. Se presume en todos los casos un mecanismo cardioembóico.

Manejo

• La prevención es fundamental, realizando un buen seguimiento y manejo adecuado de la cardiopatía.

• Si se detectan signos de disfunción ventricular se sugiere iniciar tratamiento con IECA y beta-bloqueantes.

• El uso de rutina de ACO para prevención sigue aún en etapa de investigación.

CASO 5 • Mujer de 60 años. • HTA sin controles periódicos y tratamiento

irregular.

• Refiere iniciar hace 4 hs con debilidad en hemicuerpo izquierdo y disartria. Asocia también leve cefalea holocraneana.

• TA: 175/100 • Fc: 110 x’ • Fr: 22 x’ • T°: 37.1°

• Al examen: Alertable al estímulo verbal, poco colaborador.

Nomina, repite, comprende órdenes simples 2/3. • Hemianopsia homónima izquierda. Resto de pares craneales

impresionan conservados. • Paresia FBC severa izquierda. • Hipoestesia izquierda.

•¿Qué pedimos?

• Laboratorio… Htco 42, Hb 13.4, plaquetas 150000.

• Coagulograma: Normal.

• Ionograma y función renal normal.

•¿Qué hacemos?

Caso 6

Caso 7 • Paciente masculino de 58 años con antecedentes

de hipertensión arterial y diabetes mellitus.

• Hace 1 semana y durante el desayuno el paciente sintió malestar general, cefalea leve y adormecimiento de la mano derecha con alteración del lenguaje durante 5 minutos. Se recuperó completamente y llamó a su médico de familia, quien le indicó reposo y analgésicos.

• Dos días después, el paciente tuvo súbitamente debilidad del hemicuerpo derecho con incapacidad para hablar y comprender.

• A la exploración física los datos relevantes fueron: TA de 150/100. Ruidos cardiacos y campos pulmonares normales. Soplo carotídeo izquierdo.

• A la exploración neurológica, el paciente se encuentra alerta con afasia global. Parálisis facial inferior derecha. Paresia moderada braquial, leve crural derechas. Babinski en el mismo lado. Hipoestesia hemicorporal derecha. La coordinación y la marcha no pudieron ser evaluadas.

Caso 8 • Mujer de 60 años de edad con antecedentes de hipertensión

arterial, cardiopatía isquémica y arritmia por fibrilación auricular en tratamiento con enalapril, digoxina y acenocumarol.

• Hace 6 horas, al estar caminando, presenta en forma súbita cefalea holocraneana intensa y dificultad leve para moviliza el hemicuerpo izquierdo.

• Dos horas después del inicio se hizo más evidente.

• La trae su hija porque no la podía despertar de la siesta.

• A su ingreso en guardia:

• TA 160/100

• Se encuentra en reactiva al estímulo doloroso intenso, mirada primaria con desviación a derecha. PIR. Paresia facial central izquierda a la maniobra de Foix, moviliza el hemicuerpo derecho al estímulo doloroso. Babinski izquierdo.

• Laboratorio • Htco: 36 • Hb 12.1 • GB: 10500 • Plaquetas 155000

• Quick 40% • KPTT 40 seg. • RIN: 6.0