CAZ CLINIC

CAZ CLINIC

1. INFORMAII GENERALE

NUME: T

PRENUME: E

VRSTA: 71 de ani

NAIONALIATEA: romn

STAREA CIVIL: cstorit

ADRESA: Strada Viilor Nr. 7b, Bucureti

OCUPAIA: pensionar

DATA INTERNRII: 06.02.2015

ORA INTERNARII: 1110

MOTIVELE INTERNARII:

Deficit motor la membrele drepte;

Tulburri de limbaj;

ISTORICUL BOLIIPacient n vrst de 71 de ani fumtoare, hipertensiv, dislipidemic, cu fenomene de ICC cunoscut n APP cu 2 episoade de FiA paroxistic (neglijate terapeutic), solicit serviciul de ambulan pentru edeme membre inferioare, dispnee uoar, senzaie de oboseal, palpitaii i creterea valorilor TA.

n drum spre prima unitate spitaliceasc, pacienta instaleaz brusc un deficit motor pe membrele drepte, i tulburri de limbaj.

ANTECEDENTE PERSONALE:

Hipertensiune arterial (Tas = 200 mmHg);

Dislipidemie;

Insuficien cardiac congestiv;

FiA paroxistic (2 episoade);

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: prini cardiaci, mama decedat AVC;

CONDIII DE VIA I MUNC: corespunztoare pacienta a lucrat n nvmnt;

COMPORTAMENTE: consumatoare de tutun 15 20 igri / zi;

ALERGII: nu prezint;

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: n observaie AVC acut.

EXAMEN CLINIC GENERAL

TALIE: 1,70 m;

GREUTATE: 72 kg;

STARE GENERAL: alterat;

STARE DE CONTIIN: prezent;

FACIES: necaracteristic;

TEGUMENTE: normal colorate, cu edeme la nivelul MI;

MUCOASE: normal colorate;

ESUT CONJUCTIV ADIPOS: supraponderal;

SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil

SISTEM MUSCULAR: normoton normokinetic;

SISTEM OSTEROARTICULAR: integru morfofuncional

SISTEM RESPIRATOR: CRS libere, torace de aspect normal, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic, dispnee;

APARAT CARDIOVASCULAR: TA=160/95 mmHg, AV=104 pulsaii/minut, neregulat, palpitaii, oc apexian n spaiu V intercostal stng;

APARAT DIGESTIV: abdomenul mobil cu micrile respiratorii, nedureros spontan i la palpare, tranzit intestinal fiziologic, scaune de aspect normal, vrsturi absente, ficat i splin n limite normale;

APARAT UROGENITAL: miciuni fiziologice, urini de aspect normal, loje renale nedureroase, Giordano negativ;

SISTEM NERVOS: contient, afazic, greu cooperant, fr micri involuntare i atitudini particulare, sindrom meningeal absent, fr tulburri de nervi cranieni, ortostaiune i mers posibil cu mare dificultate, deficit motor 3-4/5 MRCS la membrele drepte, fara ataxie, ROT vii bilateral, RCP in extensie pe stnga, Babinski pozitiv pe partea dreapt, fr tulburri de sensibilitate superficial i profund, edeme MI, fr atrofii musculare, fr fasciculaii, execut cteva ordine simple, fr tulburri sfincteriene.

2. PROBLEMELE PACIENTEI EDEME acumulare excesiv de lichid seros n spaiile intercelulare ale organelor i esuturilor.

PALPITAIILE sunt acele bti anormale le cordului, care provoac o stare incomod a pacientului. Ele pot proveni de la atriu sau de la ventricul i pot fi ocazionale sau constante.

DISPNEE este acea respiraie care prezint o amplitudine i o frecven modificat, aprut n contextul unui efort, i care d pacientului o senzaie de lips de aer.

ASTENIA FIZIC este senzaia de oboseal permanent aprut n contextul unei activiti i pe care pacientul o resimte. Aceast oboseal nu cedeaz la nici la repaus.

DEFICIT MOTOR scderea forei musculare n diferite grade.

TULBURRI DE LIMBAJ (Afazia) pierderea total sau parial a capacitii de a vorbi i a nelege limbajul articulat.

Obiective

n stabilirea obiectivelor se va ine cont de tipul i stadiul afeciunii i ceilali factori care pot influena realizarea lor (vrsta, starea mental, starea emoional etc).

n general obiectivele vor viza:

Recuperarea deficitului motor;

Recuperarea limbajului;

Scderea edemului cerebral;

Remiterea edemelor;

Remiterea dispneei;

Normalizarea valorilor TA i AV;

3. TABELUL NIVELULUI DE DEPENDEN

Nevoia NIVEL 1NIVEL 2NIVEL 3NIVEL 4

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaieXXXX

2. Nevoia de a mnca i de a se hidrataXXXX

3. Nevoia de a eliminaXXXX

4. Nevoia de a se mica i de avea o bun posturXXXX

5. Nevoia de a dormi i a se odihniXXXX

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca XXXX

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normaleXXXX

8. Nevoia de a menine tegumentele curateXXXX

9. Nevoia de a evita pericoleleXXXX

10. Nevoia de a comunicaXXXX

11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valoriXXXX

12. Nevoia de a fi ocupat i realizatXXXX

13. Nevoia de a se recreeaXXXX

14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntateaXXXX

PAGE 4