Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CBT of substance addict
1
โดย นภสสรณ รงสเวโรจน
รองผอ านวยการดานการพยาบาล โรงพยาบาลธญญารกษเชยงใหม
Why CBT?
• 37% ของผปวยโรคตดยาและสารเสพตดมโรครวมทางจตเวช (dual diagnosis) ทง AXIS I และ AXIS II
• CBT ถกพฒนาและทดสอบประสทธผลอยางตอเนองในผปวย โรควตกกงวล โรคซมเศรา และ โรคบคลกภาพแปรปรวน
• กอนการบ าบด CBT ตองท า case formulation (conceptualization) ซงตอง ประเมนและรวบรวมขอมลจากประวต วนจฉยโรคทางจตเวช ขอมลความตระหนกร (cognitive profile) และความสามารถในดานตางๆ
2
• CBT ใชเวลาในการบ าบดคอนขางนอยเมอเทยบกบการรกษาดวยจตบ าบดชนดอนๆ
• CBT มงานวจยสนบสนนมากมายในผปวยยาและสารเสพตด
• CBT มแบบแผนในการรกษาทชดเจน (structured) มเปาหมายในการรกษา (goal-oriented) ใหความส าคญกบปญหาทเรงดวนกอน (hot issue)
• CBT เปนการบ าบดทมความยดหยน สามารถปรบใหเขากบผปวยแตละรายได
3
Active ingredients of CBT
• CBT เปน psychotherapy ชนดหนง
• Psychotherapy ทกชนด จะมสวนประกอบทคลายคลงกนอยบาง สงส าคญทสดคอสมพนธภาพทดกบผปวย (Therapeutic relationship) ทด
• เปนหนาทของผบ าบดทจะสรางสมดลระหวางการสรางสมพนธภาพทดกบผปวยและการชวยผปวยฝกฝน coping skills โดยใช เทคนคตางๆของ CBT
4
• สวนประกอบส าคญของ CBT ทท าใหแตกตางจากการบ าบดชนดอนๆ– Case formulation – การฝกใหรจก coping & craving– การจดการความคดเกยวกบการใชยา– Problem solving– Emergency planning– Refusal skill– Identify high risk situations– ฝก skill ใน session
5
CBT compare to other Rx:
• MI, MET: อาศยหลกการของแรงจงใจ แบงแรงจงใจในการรกษาออกเปน stage of change เนนการตอบสนองตอ ผปวยทอยในระยะตางๆ โดยการใชเทคนคตางๆ เพอใหสามารถเลกยาเสพตดได
• Relapse prevention: เปนรากฐานบางสวนของ CBT ทมใชกนอยในปจจบน เนนเรอง high risk situation และ coping skill training
6
• Twelve-step facilitation: เนนการพฒนาจตวญญาณ (spiritual) เนนกลมชวยเหลอตนเอง (eg: Alcoholics Anonymous; AA)
• Interpersonal psychotherapy: ตงอยบนพนฐานของทฤษฎทวาโรคทางจตเวชรวมไปถงโรคตดยาและสารเสพตด เกดจาก interpersonal function ทเสยไป
7
Basic principles in CBT
• Learned behavior : CBT ตงอยบนพนฐานของทฤษฎการเรยนรทางสงคม (social learning theory)
• ผปวยเรมตนใชยาและสารเสพตด และเรยนรจนเกดการใชอยางตอเนองจากสงเหลาน– Modeling
– Operant conditioning
– Classical conditioning
8
Modeling
• คนเราเรยนรจากการเหนคนอนท า จากนนลองท าตามดวยตวเอง
• เดกเลกๆหดพดจากการฟงพอแมพด
• วยรนเหนพอเครยดแลวดมเหลา จงเรยนรทจะจดการกบความเครยดดวยการดมเหลาบาง
• วยรนเหนเพอนสบบหรแลวลองท าตาม
9
Operant conditioning
• หลงน ายาเสพตดใหสตวทดลองกน พบวา สตวทดลองมพฤตกรรมเพอใหไดมาซงยาเสพตดทเคยมประสบการณลองใชแลวพบวามความสข
• ยาเสพตดเปน positive reinforcer (สงทสงเสรมใหเกดพฤตกรรมซ าๆ) ในการท าใหผปวยยงคงมพฤตกรรมอยากกลบไปใชซ า
• ผปวยใชยาเสพตดแลวมความสข รสกผอนคลาย มความมนใจมากขน ในรายทมโรครวมทางจตเวช ยาเสพตดชวยบรรเทาอาการของโรคทางจตเวช ไดดวย
• ผปวยทกรายมเหตผลทท าใหใชสารเสพตด การทราบขอมลนจะท าใหชวยผปวยไดมากขน
10
Classical conditioning
• Pavlov’s demonstration.
11
• การใชสารเสพตดอาจถกจบคกบเงน อปกรณทใชเสพ เพอนทเสพดวยกน ความรสกเหงา เบอ อยในชวงเวลาหลงเลกงาน อยในงานเทศกาล
• เรยกสงตางๆเหลานวาตวกระตน
• ถงแมไมเหนสารเสพตด แตมตวกระตนกท าใหผปวยเกดอาการอยากใชสารเสพตดได เมอทนกบอาการอยากไมไดจงกลบไปใชสารเสพตด
12
ตวกระตน• ตวกระตนภายนอก
– สงคม: เพอนใชยาเสพตด
– สงแวดลอม: มสถานทใหซอยาหรอสารเสพตดใกลๆ การมเงนตดตวจ านวนมาก ชวงเวลาบางชวงของวนทเคยใชสารเสพตดเปนประจ า
• ตวกระตนภายใน– อารมณ: ทงดานดและไมด เชน เศรา เหงา กงวล มความสข ตนเตน
– ความคด: “ฉนไมสามารถจดการปญหานได ฉนอยากหนไปใหพนๆ”
– อาการทางกายจากการขาดยา: อาการขาดยาตามชนดของสารเสพตด ท าใหตองใชสารชนดนนๆเพอลดอาการ
13
Addictive beliefs
• ความเชอทวาฉนตองการยาเสพตดเพอท าใหจตใจและอารมณอยในภาวะสมดล
• ความคาดหวงทวายาเสพตดจะชวยท าใหเขาสงคมไดดขน ความคดความจ าดขน
• ความคาดหวงวาจะมความสข สนก ตนเตน จากการใชยาเสพตด
• ความเชอวายาเสพตดท าใหมพละก าลง
• ความเชอวายาเสพตดท าใหรสกด รสกสบาย
• เชอวายามฤทธคลายเหงา ลดกงวล แกเศรา
• ถาอยากยาแลวไมไดใชจะเกดความทรมานเปนอยางมากไมมทสนสด ไมสามารถทนได
14
Cognitive theory of addiction
• ลกษณะทพบในผเสยงตอการตดยาหรอสารเสพตด
– อดทนตอความรสกไมดไมคอยได (general exaggerated sensitivity to unpleasant feelings)
– การขาดแรงจงใจทจะควบคมพฤตกรรม (deficient motivation to control behavior)
– การขาดความยบยงชงใจ (impulsivity)
– แสวงหาเรองตนเตน ทนตอความเบอไมคอยได
– ทนตอความรสกหงดหงดเครยด ไมคอยได (low frustration tolerance; LFT)
– ไมมความสขกบการเขาสงคม15
Low frustration tolerance
• คนกลมททนตอความเครยดไมคอยไดน มความเชอ (complex beliefs) ดงน– ทกสงทกอยางควรด าเนนไปแบบราบรน ไมควรจะมอะไรผดคาด
– เปนเรองทแยมากถาท าอะไรแลวถกขดขวาง
– ฉนทนไมไดทจะอยแบบเครยดๆ
– คนอนท าใหฉนไมไดในสงทตองการ สมควรถกลงโทษ
– คนอนๆท าใหฉนล าบากเสมอ
16
LFT react to frustration
• รสกวาความสญเสยจากการถกขดขวางยงใหญมากเกนจรง• รสกวาความเสยหายทเกดจากการขดขวางมผลตามมาอกมากมายเกนจรง• โทษคนทขดขวาง• รสกโกรธอยางมาก• มองขามวธการแกปญหา มองแตวธทจะท าใหไดมาซงเปาหมายของตวเอง• จมอยกบความรสกโกรธ ตงเครยด เตมไปดวยแรงขบทไมเปนมตร (hostile
impulses)• เมอไดลองใชยาหรอสารเสพตดกจะรสกดขนเปนครงคราวได และน าไปส
การตดสารเสพตด
17
Craving scenario
• สภาวะแวดลอมภายนอกทเปนตวกระตน• ด ารงไปทงานศพในหมบาน พบเพอนทเคยดมสรารวมกน
• สภาวะแวดลอมภายในทเปนตวกระตน• รสกดใจอมเอบใจ ตอมากลายเปนเบอ เศรา เหนอย
• ความเชอทกระตนเรองสารเสพตด• ดมเหลาเปนเรองสนกมาก ดมแลวสงสรรคเฮฮากบเพอนไดสนกขน• ถงอยางไรชวตนกลมเหลวอยแลว ท าไมจะไมดมละ
18
• ความเชอทฝงรากลก (core belief)• ฉนลมเหลว ฉนสนหวงในชวต ชวตฉนสนหวง
• ความคดอตโนมต• ท ามนไปเถอะ นเปนสงทดเยยม เราจะไดรบการปลดปลอย
• ใหความสนใจไปยงผลลพธระยะสน• ด ารงกลบไปใชสรา
19
Skill training
• การฝกทกษะเปนกระบวนการเรยนรใหมเพอน าไปสการหยดเสพสาร
• กระบวนการตดยาหรอสารเสพตดเกดจาก การเรยนรผาน– Modeling
– Operant conditioning
– Classical conditioning
• การชวยผปวยใหหยดเสพกท าผานสามกระบวนการนเชนเดยวกน
20
Modeling
• ใหผปวยฝกในบทบาทสมมตกบผรกษา
• ผบ าบดจะแสดงใหดเปนตวอยางกอน ใหผปวยไดเรยนร จากนนลองท าเองในชวโมงการบ าบด
• พฤตกรรมทผปวยจะไดเรยนรใหม ไดแก การฝกปฏเสธ การฝกจ ากดหรอลดความสมพนธกบเพอนทใชยาหรอสารเสพตดลง
21
Operant conditioning
• ผบ าบดพยายามท าความเขาใจถงสาเหตทผปวยตองกลบไปใชสารเสพตดในสถานการณตางๆ และเขาใจบทบาทของสารเสพตดทมตอชวตของผปวย
• ผบ าบดจะสามารถบอกถงสถานการณทมความเสยงสง(high-risk situation) ทท าใหผปวยอาจกลบไปเสพซ าได
• ฝกทกษะทจ าเปนตอ high risk situation ของผปวย• ชวยผปวยหาสงทท าแลวมความสข มคณคา เพอเปน reinforcer ใหม
ทจะมาแทนสารเสพตด เชน งาน งานอดเรก การเรมตนความสมพนธใหม
22
Classical conditioning
• Pavlov ท าการทดลองสนกระดงโดยไมใหอาหารสนข ชวงแรก สนขยงมน าลายไหล แตพอนานๆไปเมอสนกระดงโดยไมไดอาหารไปเรอยๆ น าลายกไมไหลอกตอไป เรยกปรากฏการณนวา extinction
• กรณของผปวยกเชนเดยวกน อาการอยาก (craving) เปนการตอบสนองตอสงกระตนทท าใหนกถงยาหรอสารเสพตด แตเมอไมไปหาสารเสพตด แตใชวธการจดการตวกระตนแบบตางๆ ทง หลกเลยง และจดการกบความรสกอยาก ครงตอไปความอยากกจะลดลงจนกระทงหายไปในทสด
23
Generalizable skills
• ควรใหขอมลผปวยดวยวาทกษะทฝกน สามารถน าไปใชไดตลอด และใชกบปญหาอนในชวตไดดวย ไมใชแคการเลกสารเสพตดเทานน
• เชนเมอจดการกบตวกระตนและความอยากไดแลว (ผปวยบอกไดวาอะไรเปนตวกระตน และจะหลกเลยงหรอจดการกบตวกระตนตางๆ อยางไร) กสามารถน าทกษะนไปปรบใชกบการจดการอารมณโกรธของตวเองได
• ทกษะการแกปญหา (problem solving) สามารถน าไปใชกบปญหาอนทอาจไมเกยวของกบสารเสพตดได
24
Basic skills first
• เรมใหผปวยฝกทกษะจากทงายๆ กอน เชน ท าความรจกกบความอยาก (craving) และทกษะการเผชญหนากบสถานการณฉกเฉน (emergency condition)
• การบ าบดครงแรกๆ สอนใหผปวยทราบทกษะพนฐานกอน เชน ความรสกสองจตสองใจ และไมแนใจวาตนเองจะสามารถเลกสารเสพตดได ความอยากเสพ เพอใหผปวยหยดเสพกอนในเบองตน
25
• การบ าบดครงตอๆมาจงเพมพนทกษะพนฐานใหดขน ใหผปวยรสกมนใจวาสามารถควบคมการใชสารเสพตดได
• จากนนจงเพมทกษะทซบซอนให เชน problem solving การบอกถงอารมณทน ามาสการเสพสารเสพตดและทราบวธการจดการ
26
Match material to patient needs
• CBT ถกท ามาใหยดหยน เหมาะกบแตละบคคลได ไมเหมอนการอานต าราใหผปวยฟง
• ผบ าบดหาชวงเวลา เนอหา ทเหมาะสมกบผปวยแตละรายตามแตปญหาทน าผปวยไปสการเสพสารเสพตด
• CBT เปนการบ าบดทใชเวลานอยเมอเทยบกบการบ าบดชนดอน แตไมไดหมายความวา ผบ าบดจะตองรบท าใหถงเปาหมายโดยไว เพราะผปวยอาจไมใหความรวมมอ และอาจเสยสมพนธภาพทดในการรกษาได
27
• ใชภาษาทเขาใจงาย เหมาะกบระดบการรบรของผปวย
• ผบ าบดท าการตรวจสอบวาผปวยไดรบสงทเหมาะสมกบเขาหรอยง
• อาการทสงเกตไดวา การรกษาทใหอาจไมเหมาะกบผปวย เชน ผปวยไมสบตาระหวางบ าบด ตอบค าถามสนๆ ยกตวอยางถงสถานการณไมได ไมใหความรวมมอในการท าการบาน
• การยกตวอยาง เปนประโยชนในประเดนทเปนนามธรรมมากๆ
28
Use repetition
• การฝกทกษะจ าเปนตองใชเวลาและการท าซ า
• ผปวยใชเวลาในการลอง การใช และการตดสารเสพตดมานาน จนกระทงรสกชนและสบาย
• เปนเรองส าคญทผบ าบดตองเขาใจวา การจะใหผปวยเรมเปลยนพฤตกรรมใหมๆ การตอบสนองแบบใหมตอสถานการณเดมๆ เปนเรองยาก บางคนตองทดลองท าหลายครงจงจะส าเรจ
• บางรายอาจมภาวะความคด ความจ าบกพรองจากการใชสารเสพตด การท าซ าๆจะชวยกระบวนการเรยนรได
29
Practice mastering skills
• คนเราไมไดเรยนรทกษะทซบซอนจากการอานหรอฟง• แตเราเรยนรจากการฝกปฏบต ลมเหลว หาขอผดพลาด และลองท า
ใหม• การบ าบดแบบ CBT ผปวยตองไดลองฝกทกษะทงในสถานการณสมมต
ทมผบ าบดคอยชวยและในชวตจรง จงจะทราบวาทกษะแบบไหนทจ าเปนหรอใชไดผลกบตนเอง
• ใหขอมลกบผปวยถงความจ าเปนในการฝกทกษะตางๆ• ใหผปวยพดออกมาเปน commitment วายนดจะฝกทกษะตางๆ
เหลาน
30
• ในตอนทายของการบ าบดแตละครงผปวยควรไดแสดงความกงวลเกยวกบสงทไดรบมอบหมาย การบาน หรอทกษะทตองไปฝกฝน
• ผบ าบดถามถงรายละเอยด สงทคดวาจะเปนอปสรรค ถามผปวยใหคดโดยใช problem solving เปนหลกในการจดการ
• การบานเปนสงทยดหยนได ปรบใหเขากบบรบทของผปวยได และเปนความยนยอมของผปวยทจะท า
• ผบ าบดพดคยกบผปวยถงการบานในชวงตนชวโมง สงทผปวยไดเรยนรจากการบาน
31
• คนหาความหมายของแรงตาน
• การไมท าการบาน ไมฝกฝนทกษะทตกลงกน อาจหมายถง: ความรสกสนหวง ไมคดวาการฝกจะชวยอะไรได ชวตยงเหยงยงจดการไมได
• ท าความเขาใจและชวยใหผปวยผานพนความทาทายนไปได
• ท าใหผปวยเหนวาตนเองเขาใกลความส าเรจมากขน (praise approximation)
32
33