2020/4/22

1

聖マリアンナ医科大学病院 薬剤部

JSEPTIC薬剤師部会代表

前田 幹広

Mikihiro Maeda, Pharm.D.

2017年6月18日（日）

第5回JSEPTIC薬剤師部会セミナー

日本病院薬剤師会雑誌.2016 (52).7:761-832

40.4％59.6%

ICUで薬剤師が関わっている施設

(ICU, HCU, NICUがある施設数：

1128）

関わっている 関わっていない

13%

21%

66%

関与の度合いN = 673

専従(８割以上) 専任(5-8割)

兼務(5割未満)

0 10 20 30 40 50 60 70 80

注射薬の監査

麻薬等の管理

処方提案

薬のカートセット

回診・ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加

ルート管理

76

73

62

45

49

47

業務内容(N=673)

%

日本病院薬剤師会雑誌.2016 (52).7:761-832

0 10 20 30 40 50 60 70 80

薬剤師の不足

薬剤師配置の要請が無い

診療報酬で評価されてない

配置検討中

78

28

15

11

薬剤師が関与してない理由(N=436)

％

日本病院薬剤師会雑誌.2016 (52).7:761-832

2020/4/22

2

▪病棟業務実施加算2：1日につき80点（平成28年度診療報酬改定）▪救命救急入院料、特定集中治療室管理料等を算定する治療室において病棟薬剤業務を実施

▪専任の薬剤師が配置▪1週間に20時間以上の病棟薬剤業務を実施

▪病棟薬剤業務▪ 患者背景及び持参薬の確認とその評価に基づく処方設計と提案▪ 患者状況の把握と処方提案▪ 医薬品の情報収集と医師への情報提供▪ 多職種との連携

▪日本臨床救急医学会▪救急認定薬剤師：2011年より開始

▪ 151名（2017年4月現在）

▪日本集中治療医学会▪集中治療室における薬剤師のあり方委員会：2016年4月より発足

▪第44回学術集会（札幌）にて薬剤師による企画セミナーを開催

簡単アンケート第24 弾：薬剤師、臨床工学技士、理学療法士 Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:787-803

2020/4/22

3

▪2.4 ± 6.4 pharmacist full time equivalents (=専従換算） / ICU

▪ ICUにおける勤続年数：9.1±7.0年

臨床業務43%

調剤業務26%

マネジメント業務13%

教育11%

学術・研究7%

ICU専従 or 専任薬剤師の業務内容

Ann Pharmacother 2006;40:612-8.

Crit Care Med 2003; 31:2677–2683

Critical careに関する薬局・薬剤師による業務は必要不可欠

ICU専従の臨床薬剤師が望ましい

薬剤師はICUチームと常に回診を行い、薬に関する教育や

多職種委員会に参加すべき

病棟薬剤師 臨床薬剤師(Clinical Pharmacist)

=

場所 能力

2020/4/22

4

臨床薬剤師の思考プロセス

薬剤師独自のプラン

生化学

解剖生理学

病態生理学

薬理学薬物動態学

製剤学

コスト

診療ガイドライン原著論文

薬剤師独特の思考

プロセス

医師

看護師

薬剤師

臨床検査技師

理学療法士

ソーシャルワーカー

言語聴覚士

臨床工学技士

放射線技師

患者

薬物治療の知識

臨床判断・問題解決能力

医薬品/薬物治療情報の評価/マネジメント能力

コミュニケーション・教育能力

患者集団マネジメント能力

Pharmacotherapy 2008;28(6):806–815

骨粗しょう症 末梢動脈疾患 経口避妊薬 胆石 臓器移植

痛風 ショック 逆流性食道炎 下痢/便秘 HIV

高血圧 脳梗塞 吐き気/嘔吐 前立腺肥大 髄膜炎

心不全 ざ瘡 ストレス性胃炎 尿失禁 心内膜炎

冠動脈疾患 蕁麻疹 胃潰瘍 貧血 真菌感染症

急性冠症候群 乾癬 上部消化管出血 凝固因子欠損症 消化器感染症

心房細動 湿疹 肝炎 DIC 腹腔内感染症

血栓症 糖尿病 肝硬変 血小板減少症 日和見感染

脂質異常症 甲状腺疾患 炎症性腸症候群 過敏反応 骨髄炎

心肺蘇生 副腎疾患 膵炎 アレルギー性鼻炎 中耳炎

腹膜炎 肺炎 前立腺炎 化膿性関節炎 STD

皮膚軟部組織感染症 副鼻腔炎 手術感染予防 結核 上部呼吸器疾患

尿路感染症 ウイルス感染 てんかん 疼痛 脳梗塞

などPharmacotherapy 2008;28(6):806–815

2020/4/22

5

▪薬物治療モニタリング

▪薬物治療の提案

▪教育▪ 患者

▪ 他職種

▪医薬品情報の評価

▪医薬品に関する医療安全対策

▪患者集団に対する薬物治療の提案（プロトコール）

▪臨床研究・薬学経済研究の実施

Pharmacotherapy 2000;20(11):1400–1406

Pharmacotherapy 2008;28(6):806–815

ジェネラリスト 集中治療スペシャリスト

臨床 教育

管理 研究

2020/4/22

6

集中治療薬剤師の活動を分類基本的活動

望ましい活動

理想的な活動

SCCM（米国集中治療医学会）

ACCP（米国臨床薬学会）共同声明（2000年）

Pharmacotherapy 2000;20(11):1400–1406

臨床 教育 管理 研究

基本的活動

すべての薬物療法を評価・モニタリング・介入

を行う

ICUチームに薬

物療法に関する教育を行う

医薬品の適正使用を実施し

コスト削減を図る

－

望ましい活動

多職種で定期的に回診する

薬学生・レジデントなどを研修

する

薬物療法に関するプロトコルの作成・実施

臨床研究に積極的に関与

理想的な活動

治療の選択について患者・家族との議論などで医師を補助する

集中治療専門薬剤師レジデンシープログラムなどを開発する

新しい薬学的サービスを開発・推進する

プロトコルの有用性を調査

臨床研究・薬剤経済学的研究を

投稿

患者情報収集

情報統合

薬物治療評価薬物治療計画

立案

効果・副作用モニタリング

雑多な情報

複雑な病態

横断的な知識病態変動時における計画立案

急激な変動

2020/4/22

7

基本データ 薬のリスト

バイタル

基本データ

バイタル

患者基本情報

現病歴

既往歴・手術歴

社会歴

内服歴

プロブレムリスト

鎮静・鎮痛薬

DVT/GI予防

人工呼吸器設定

栄養

画像

手術

投与している薬（投与開始・終了日・適用）

▪年齢：63歳

▪性別：男

▪身長：165cm

▪体重：68kg

主訴：胸痛

現病歴：2日前から胸部不快感を感じていた

が、病院に行かずに我慢していた。しかしながら、会社に行く途中電車の中で動けなくなり、救急要請。

既往歴：糖尿病, 高血圧, 高脂血症, うつ病

アレルギー：NKDA

内服薬：

アムロジピン (10)1T/1X 朝食後

シタグリプチン (25)2T/1X 朝食後

アトルバスタチン (5)1T/1X 朝食後

セルトラリン (25)1T/1X 朝食後

▪入院後経過

▪緊急CAGにより3肢病変が見つかり、CABGが施行された。CCU入院後3日目に抜管し、4日目に循環器一般病棟へ転棟した。術後7日目食事も開始されており安定していたが、38.9℃の発熱と呼吸苦の訴え。ピペラシリン・タゾバクタム 4.5g div q6hが開始された。術後8日目発熱は継続し痰培養のグラム染色でGPC（グラム陽性球菌）と判明。血圧が70/40に下がり、気管挿管してCCUに転棟。

▪バイタル：▪ BP:70/40, HR:121, Tmax: 39.1℃, RR: 25, SpO2: 96% (FiO2:60%, PEEP:10)

▪ Urine Output: 0.4ml/kg/hr

CAG：Coronary angiographyCABG：Coronary artery bypass graftingCCU：Cardiac care unit

2020/4/22

8

▪ 検査値

▪ SCr: 0.8

▪ BUN: 18

▪ AST: 72

▪ ALT: 21

▪ WBC: 14,000

▪ Hgb/Hct: 10.3/32

▪ Plt: 152,000

投与薬

アスピリン (100)1T/1X 朝食後

エナラプリル (2.5)1T/1X朝食後

アーチスト (2.5)1T/1X 朝食後

アトルバスタチン (5)2T/1X 朝食後

ジャヌビア (25)2T/1X 朝食後

ジェイゾロフト (25)1T/1X 朝食後

ゾシン 4.5g div q6h

リネゾリド 600mg div q12h

ノルアドレナリン 0.2μg/kg/min

Medication

ReconciliationReconciliation：和解、調停、仲裁、調和

The verification and communication of a patient’s medication

regimen at points of transition in patient care

患者の退院や転院時に、服用薬剤の内容を確認し、伝達すること

①入院・転棟・退院前薬歴確認アレルギー薬剤名用法・用量適用市販薬・サプリメント

②入院・転棟・退院前薬歴評価既往歴との一致・不一致の確認用法・用量の評価副作用の有無を考慮（主訴との関連性）

③入院・転棟・退院前薬の継続・中止の計画Essential Drugの継続副作用疑いの場合中止検討Transition時の状態を考慮して継続・中止検討

▪ 検査値

▪ SCr: 0.8

▪ BUN: 18

▪ AST: 72

▪ ALT: 21

▪ WBC: 14,000

▪ Hgb/Hct: 10.3/32

▪ Plt: 152,000

投与薬

アスピリン (100)1T/1X 朝食後

エナラプリル (2.5)1T/1X朝食後

アーチスト (2.5)1T/1X 朝食後

アトルバスタチン (5)2T/1X 朝食後

ジャヌビア (25)2T/1X 朝食後

ジェイゾロフト (25)1T/1X 朝食後

ゾシン 4.5g div q6h

リネゾリド 600mg div q12h

ノルアドレナリン 0.2μg/kg/min

2020/4/22

9

Ann Pharmacother. 2008 Jul;42(7):940-6

Respir Care. 2014 Oct;59(10):1524-9.

Tomichek et al. Critical Care (2016) 20:378

▪プロブレムリスト▪敗血症性ショック

▪感染症（院内肺炎）

▪血行力学

▪臓器不全

▪深部静脈血栓症予防

▪ストレス性胃炎予防

▪血糖コントロール

▪ STEMI

▪糖尿病

▪うつ病

▪高血圧

器官 評価項目（薬の観点から評価）

脳神経系鎮静・鎮痛・せん妄脳神経・精神疾患（脳梗塞、てんかん、統合失調症など）

循環器系

血行力学（血圧、心拍数、乳酸、CVP、CIなど）循環器疾患（心筋梗塞、心不全、心房細動など）

呼吸器系

血液ガス（酸素化、換気、酸塩基平衡）呼吸器疾患（喘息、COPDなど）

消化器系

肝・胆道系酵素栄養消化器疾患（肝硬変、高ビリルビン血症、膵炎など）

CVP:中心静脈圧CI：心係数

器官 評価項目（薬の観点から評価）

泌尿器系In/Outバランス,腎機能（SCr、尿量）電解質泌尿器疾患（慢性腎不全、前立腺肥大、尿閉など）

感染症細菌感染症真菌感染症ウイルス感染症など

内分泌系

血糖コントロール相対的副腎不全内分泌疾患（糖尿病、甲状腺機能障害など）

血液・凝固系

貧血, DIC血液疾患（白血病、多発性骨髄腫など）

免疫系

膠原病（リウマチ、血管炎など）臓器移植免疫抑制剤

予防ストレス性胃炎深部静脈血栓症

2020/4/22

10

▪血圧：105/53 (MAP:70), 心拍数:85, 乳酸: 1.5, EF: 45%▪敗血症性ショック

▪ノルアドレナリン: 0.2μg/kg/min▪ A/P：

▪ 心原性ショックは否定的 (EF:45%)→敗血症性ショック

▪ ノルアドレナリンが第一選択, MAP>65mmHgに保持

▪ 乳酸高値を認めており、敗血症性ショックによる末梢循環不全が疑われる→急性腎障害が遷延する可能性

▪ STEMI

▪ CABG後8日

▪必要な薬物治療: アスピリン, アトルバスタチン継続

▪敗血症性ショックのため、アーチスト、エナラプリル一時中止▪ ノルアドレナリン減量傾向になった時点→アーチスト再開

Antimicrobial Stewardship Program Guideline 2016 by IDSA

We recommend ASPs implement programs to increase both appropriate use of oral antibiotics for initial therapy and the timely transition of patients from IV to oral antibiotics (strong

recommendation, moderate-quality evidence).

ASPとして静注から経口抗菌薬への移行の介入を推奨する

Clinical Infectious Diseases 2016;62(10):e51–e77

Am J Med. 2001;111:367–374

Cost Saving ￥￥￥オメプラゾール注射用20ｍｇ：265円

ランソプラゾールOD錠15ｍｇ：31.5円

コスト削減看護師の負担軽減

ルート整理

▪目的：薬剤師の回診参加による薬による有害事象の回避率への影響を調査する

▪ Study design and Setting：▪ Before (Phase 1)-after(Phase 2) study

▪ Medical ICU (Study unit)17床とCoronary care unit (Control unit)15床

▪ Massachusetts General Hospital

▪ Phase 1: 薬剤師の介入なし

▪ Phase 2:

▪ 経験ある上級薬剤師がICUチームの回診に毎朝同行

▪ 午前中はICUに常駐

▪ 午後は必要時on-call

▪ Control unit:

▪ ICUチームとの回診なし

▪ 積極的介入はないが、必要時on-call

JAMA. 1999;282:267-270

2020/4/22

11

薬剤師による介入Number

(%)

オーダーの明確化あるいは訂正 178 (45%)

医薬品情報の提供 100 (25%)

代替薬の推奨 47 (12%)

薬物相互作用の同定 14 (4%)

薬物アレルギーの同定 8 (2%)

副作用薬の同定 6 (2%)

JAMA. 1999;282:267-270

▪ Phase 2はPhase 1と比較して66%予防可能な副作用を減少(10.4 [95% CI,7-14] to 3.5 [95% CI, 1-5]; P

2020/4/22

12

▪薬剤師主導PAD (Pain, Agitation and Delirium)プロトコル

▪ 薬剤師がプロトコルに従い、薬剤のオーダーやweaningの指示

▪ 鎮静薬weaningプロトコル

▪ 鎮静薬の第一選択はプロポフォールかデクスメデトミジン

▪ 鎮痛をCPOT (Critical-Care Pain Observational Tool)で評価

▪ せん妄はCAM-ICUで評価し、クエチアピンを適宜使用

持続鎮静薬の時間低下ベンゾジアゼピン系鎮静薬使用頻度低下

ICU在室日数の低下

Am J Health-Syst Pharm. 2017; 74:253-62

薬剤師の得意分野

薬剤師独自のプラン

生化学

解剖生理学

病態生理学

薬理学薬物動態学

製剤学

コスト

診療ガイドライン原著論文

▪配合変化

▪錠剤の粉砕

▪静注製剤による血管炎

▪吸入薬のデバイス

▪インスリン製剤の特徴

▪PADに使用される薬剤

▪TDM

▪抗菌薬の選択

▪抗菌薬の投与量（PK-PD)

▪抗凝固薬・抗血小板薬

など

2020/4/22

13

▪薬剤師がICUに関わっている割合は50%を超えているが、多くの施設は兼務である

▪個々の患者の薬物治療に薬剤師が積極的に関与することは、患者のアウトカム向上につながる

▪個々の患者だけではなく、プロトコルの作成やスタッフ教育などにも薬剤師は寄与できる