LAPORAN KASUSCKD DENGAN ASCITES

Pembimbingdr. Diana Novitasari, Sp.PD

I Komang JCAP012085674

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

LEMBAR PENGESAHAN

Nama: I Komang JCAPNIM: 012085674Universitas: Universitas Islam Sultan AgungFakultas: KedokteranTingkat: Program Pendidikan Profesi DokterBidang Pendidikan: Ilmu Penyakit DalamPeriode Kepaniteraan: 18 Februari 2013 14 April 2013Judul Laporan Kasus: Thalasemia

TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :

Bagian Ilmu Penyakit DalamRSUD Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

CoassistanPembimbing

I Komang JCAP dr. Diana Novitasari, Sp.PD

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT: RSUD KOTA SEMARANGTanggal: 27 Februari 2013Nama Mahasiswa: I Komang JCAPNo. Mahasiswa: 012085674Dokter Pembimbing: dr. Diana Novitasari, Sp.PD

IDENTITAS PASIENNama Lengkap: Tn. PUmur: 52 tahunStatus Perkawinan: MenikahPekerjaan: BekerjaAlamat: Manyaran, SemarangJenis Kelamin: Laki-lakiSuku Bangsa: JawaAgama: IslamNo CM: 070850ANAMNESISDiambil dari: Autoanamnesa, tanggal 26 Februari 2013, pukul 14.30 WIB, di bed 5-1 ruang Yudistira.Keluhan Utama: Perut KembungKeluhan Tambahan: Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :1. Onset: 3 hari SMRS2. Lokasi: Kepala 3. Kronologis: + 3 hari SMRS pasien mengeluh perut kembung dan sesak nafas. BAK pasien menurun namun BAB pasien masih normal. + 1 hari SMRS pasien mengeluh perut kembung semakin membesar dan sesak nafas semakin bertambah. Sesak nafas tidak terpengaruh posisi tubuh dan tidak disertai nyeri dada. BAK sedikit keluar dan belum BAB.Karena perut terasa semakin membesar, pasien berobat ke IGD RSUD Kota Semarang,dan dirawat inap di Ruang Yudistira.

4. Kuantitas: Sesak nafas terjadi sepanjang waktu dalam 3 hari dan semakin bertambah.5. Faktor yang memperberat: Semakin banyak minum semakin menambah besarnya perut.6. Faktor yang memperingan: -7. Gejala yang menyertai: Sesak nafas

Riwayat penyakit dahulu Pasien sebelumnya pernah mengalami gejala yang sama pada tahun 2012 dan diagnosa CKD dengan ascites. Pasien sudah pernah menjalani pengobatan dan keluarga sudah diberikan edukasi tentang penyakit ini. Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Asma : disangkal Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa: Kakek Riwayat Hipertensi, DM, Asma, dan Alergi disangkal PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTanda vital:Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menitSuhu : 36,5 CPernapasan : 36 x/menit Berat badan : 75 kg Kulit Warna : normal. tidak ikterikKepalaBentuk kepala: normocephali Simetri wajah: simetris, normalRambut: hitam, distribusi merataDeformitas : tidak tampak adanya memar, luka dan perdarahan

MataExophthalamus: tidak adaEnopthalamus: tidak adaKelopak: oedem (-)/(-)Lensa: jernihKonjungtiva: anemis -/-Visus: tidak dinilaiSklera: ikterik -/-Gerakan Mata: normalTIO: tidak diperiksaNistagmus: tidak adaLapangan penglihatan: normalTelingaDaun telinga: Normal, simetris kanan dan kiri, nyeri tarik (-), nyeri tekan proc. mastoideus (-), liang telinga lapang +/+, sekret -/-, refleks cahaya membran timpani +/+Pendengaran: normalMulutBibir : deformitas (-), kering (-), sianosis (-)Oral higiene cukup baik, mukosa gusi hiperemis (-), perdarahan gusi (-), sariawan (-), lidah kotor (-)Tenggorok : Tonsil T1/T1, hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-)LeherTidak teraba massa.Kelenjar Tiroid: tidak tampak membesar.KGB: tidak tampak membesarThoraks Bentuk: normal, simetrisBuah dada: normalKulit: tak tampak efloresensi yang bermaknaParu ParuInspeksi: Gerak dinding dada pada pernapasan simetris kanan dan kiriPalpasi: Gerak dinding dada saat pernapasan simetris kanan dan kiri Sterm fremitus kanan dan kiri normalPerkusi: Sonor di kedua hemithoraks Auskultasi: Suara dasar vesikuler, Wheezing -/- , Ronki basah kasar -/-JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral midclavicula sinistra. Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea sternalis dextraAuskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)PerutInspeksi: Bulat , simetris Auskultasi: bising usus (+) normal Perkusi: redup seluruh lapang perutPalpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan tegang, hepar, ginjal dan lien tidak teraba Anggota GerakLenganKananKiriOtotTonus:baikbaikMassa:--Sendi:tidak ada kelainantidak ada kelainanGerakan: baikbaikKekuatan:baikbaikOedem:--Lain-lain: -- Petechie --Tungkai dan KakiKananKiriLuka:--Varises:--OtotTonus:baikbaikMassa:--Sendi:baikbaikGerakan:baikbaikKekuatan:kuatkuatOedem:--Lain-lain: --Petechie --

PEMERIKSAAN PENUNJANG1) Laboratorium Darah RutinPEMERIKSAAN25/2/2013NILAI NORMAL

Hb8,7 g/dL 14 18 g/dL

Ht26,2 %42 52 %

Leukosit5200 /L(4,8 10,8). 103/uL

Trombosit262000/L(150 450). 103/uL

Kimia darah PEMERIKSAAN14/2/2013NILAI NORMAL

GDS51070 115 mg/dL

Ureum77,215,0 43,0 mg/dL

Creatinin100,7 - 1,1 mg/dL

Na22< 31 U/L

K27< 31 U/L

Ca1351,12-1,32 mmol/L

Albumin3,73,5-5,2 mg/dL

Globulin2,7

RINGKASAN+ 3 hari SMRS pasien mengeluh perut kembung dan sesak nafas. BAK pasien menurun namun BAB pasien masih normal. + 1 hari SMRS pasien mengeluh perut kembung semakin membesar dan sesak nafas semakin bertambah. Sesak nafas tidak terpengaruh posisi tubuh dan tidak disertai nyeri dada. BAK sedikit keluar dan belum BAB.Karena perut terasa semakin membesar, pasien berobat ke IGD RSUD Kota Semarang,dan dirawat inap di Ruang Yudistira. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,5C, pernapasan 36 x/menit, Pembesaran abdomen, bulat, redup, tegang/keras. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 8,7 g/dL, Ht26,2 %, Leukosit 5200 /L, Trombosit 262000/L. GDS 510, Ureum 77,2, Creatinin 10, Na 22, K 27, Ca 135, Albumin 3,7, Globulin 2,7.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH :PROBLEM : Assesment: 1. Etiologi : CKD2. Komplikasi :Ascites

IPDx: Pemeriksaan Ureum/Creatinin Pemeriksaan Urin RutinIPTx : Pungsi Terapi Diltiazem3x1 Captopril 3 x 2 mg ISDN 3x 1 CaCO3 3x 1 As. Folat 3x1 B1, B6, B12 3x1

IPMx: Monitor tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, pernapasan) tiap 4 plabot pungsiIPEx: Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. Tirah baring yang cukup1