CKR, DWI ANITA.doc

8/19/2019 CKR, DWI ANITA.doc

1/31

BAB II

KONSEP DASAR

i. KONSEP MEDIS

1. PENGERTIAN

Cedera kepala adalah adanya deformasi berupa penyimpangan

garis pada tulang tengkorak percepatan dan perlambatan (aselerasi dan

deselerasi) yang merupakan perubahan bentuk yang dipengaruhi oleh

perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan

serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai

akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Price, 2000).

Cedera kepala adalah suatu trauma yang terjadi pada kepala yang

meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak (Brunner !uddarth,

200").

Cedera kepala adalah salah satu penyebab kematian dan kecacatan

utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat

kecelakaan lalu lintas (#ansjoer, 2000).

2. PENYEBAB

$i %merika !erikat &" ' disebabkan oleh kecelakaan sepeda

motor dan jatuh merupakan penyebab umum kedua. Cedera kepala

khususnya ajah, sering ditemukan pada kecelakaan alu lintas.


2/31

*rauma primer terjadi karena benturan langsung atau tak

langsung sedangkan trauma otak sekunder merupakan akibat dari trauma

syaraf. ( $oenges, 2000 )

3. PATOFISIOLOGI

+tak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan

glukosa dapat terpenuhi. nergi yang dihasilkan didalam sel - sel saraf

hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. +tak tidak punya cadangan

oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak alaupun sebentar akan

menyebabkan gangguan perfusi. $emikian pula dengan kebutuhan

glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari

20 mg ' , karena akan menimbulkan koma. ebutuhan glukosa

sebanyak 2/ ' dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila

kadar glukosa plasma turun sampai 0 ' akan terjadi gejala - gejala

permulaan disfungsi serebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi

kebutuhan kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang

dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat,

hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat

metabolisme anaerob. 1al ini menyebabkan timbulnya metabolik

asidosis.


3/31

$alam keadaan normal aliran darah serebral ( CB ) adalah /0 -

"0 ml 3 menit 3 400 gr jaringan otak, yang meruakan 4/ ' dari curah

jantung ( C+ ). aktor ardio5askuler 6

*rauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung

mencakup akti5itas atipikal miokardial, perubahan tekanan 5askuler dan

edema aru. Perubahan otonom pada fungsi 5entrikel adalah perubahan

gelombang * dan P dan disritmia, fibriasi atrium dan 5entrikel

takikardia.

%kibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan

5askuler, dimana penurunan tekanan 5askuler menyebabkan pembuluh

darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan simpatik dan

parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu

besar.

%kti5itas miokard berubah termasuk peningkatan frekuensi

jantung dan menurunnya sroke ork di mana pembacaan C7P

abnormal.*idak adanya stimulus endogen saraf simpatis memengaruhi

penurunan kontraktilitas 5entrikel.1al ini menyebabkan penurunan

curah jantung dan meningkatkan tekanan atrium kiri.%kibatnya tubuh

berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik,pengaruh dari

adanya peningkatan atrium kiri adalah terjadinya edema paru.

aktor resratori 6

%danya odema pada paru ada trauma kepala dan 5asokontriksi

paru atau hipertensi paru menyebabkan hiperproe dan bronkus


4/31

triksi.pernapasan chyne 8 stokes dihubungkan dengan sensitifitasyang

meningkat pada mekanisme terhadap karbon dioksida dan episode pasca

hiper5entiasi apnea.

onsentrasi oksigen dan karbon dioksida dalam darah

arterimempengaruhi aliran darah, bila Co2 rendah aliran darah

bertambah karena terjadi 5asodilatasi. Penurunan Pco2 akan terjadi

alkolis yang menyebabkan 5asokontriksi ( arteri kecil ) dan penurunan

CB (cerebral blood fluid ). Bila co2 bertambah akibat gangguan sistem

pernapasan akan menyebabkan penambahan tingginya tekanan

intrakarnial ( **9 )

dema otak karena trauma adalah bentuk 5asogenik pada

kontusio otak terjadi robekan pada pembuluh kapiler atau cairan

traumatik yang mengandung protein eksudat yang berisi albumen .

%lbumin pada cairan interstitial otak normal tidak didapatkan edema

otak terjadi karena penekanan terhadap pembuluh darah dan jaringan

sekitarnya.edema otak ini dapat menyebabkan kematian otak ( iskemia )

dan tingginya *9 yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan

batang otak atau medulla oblongata. %kibat penekanan daerah medulla

oblongata dapat menyebabkan pernafasan ataksia dimana ditandai

dengan irama nafas tidak teratur atau pola nafas tidak efektif.

aktor #etabolisme 6

Pada trauma kepala terjadi perubahan metabolisme seperti

trauma tubuh lainnya yaitu kecenderungan retensi natrium dan air dan


5/31

hilangnya sejumlah nitrogen.

*rauma pelepasan %$1 retensi cairan

8 haluaran urin sedikit

8 meningkatnya

konsentrasi elektrolit

:etensi natrium juga disebabkan karena adanya stimulus

terhadap hipotalamus, yang menyebabkan pelapasan %C*1 dan sekresi

aldosteron. ;injal mengambil peran dalam proses hemodinamik ginjal

untuk mengatasi retensi cairan dan natrium. !etelah < - & hari tidak

perlu pemberian hidrasi dilihat dari haluaran urin. Pemberian cairan

harus hati - hati untuk mencegah **9 . $emikian pula sangatlah

penting melakukan pemeriksaan serum elektrolit. 1al ini untuk

mengantisipasi agar tidak terjadi kelainan kardio 5askuer.

Peningkatan hilangnya nitrogen adalah signifikant dengan respon

metabolik terhadap trauma, karena dengan adanya trauma, tubuh

memerlukan energi untuk menangani perubahan - perubahan seluruh

sistem organ tubuh. =amun masukan makanan kurang, maka akan

terjadi penghancuran protein otot sebagai sumber nitrogen utama. 1al

ini menambah terjadinya asidosis metabolik karena adanya metabolisme

anaerop glukosa. #aka dalam hal ini diperlukan masukan makanan

yang disesuaikan dengan perubahan metabolisme yang terjadi pada


6/31

trauma. Pemasukan makanan pada trauma kepala harus

mempertimbangkan tingkat kesadaran pasien atau kemampuan

melakukan reflek menelan.

aktor ;astro 9ntestinal 6

*rauma keala juga mempengaruhi sistem gastro intestinal.

!etelah trauma kepala ( < hari ) terdapat respon tubuh dengan

merangsang akti5itas hipotalamus dan stimulus 5agal. 1al ini akan

merangsang lambung menjadi hiperasiditas.

1ipotalamus merangsang anterior hipofisis untuk mengeluarkan

steroid adrenal. 1al ini adalah kompensasi tubuh untuk menangani

edema serebral. =amun pengaruhnya terhadap lambung adalah

peningkatan ekskresi asam lambung yang menyebabkan hiperasiditas.

!elain itu hiperasiditas terjadi karena adanya peningkatan pengeluaran

katekolamin dalam menangani stress yang mempengaruhi produksi

lambung. 1iperasiditas yang tidak ditangani akan menyebabkan

perdarahan lambung.

$ilihat dari seluruh proses patofisiologi yang terjadi pada trauma

kepala, maka dapat diduga dampak masalah yang terjadi pada kasus ini.

Pada trauma kepala keaa ringan tidak ditemukan perubahan neurologis

yang serius karena tidak terjadi perubahan struktur dan fungsi. =amun

pada trauma kepaka berat seperti kontusio dan laserasio, kemungkinan

akan ditemukan gejala - gejala perubahan neurologis seperti penurunan

kesadaran dan disfungsi senso - motoris. Pengaruh lainnya adalah


7/31

perubahan sistem kardio5askuler, pernafasan, metabolisme tubuh, gastro

intestinal atau sistem urinarius, dan lain - lain. aktor Psikologis 6

!elain dampak masalah yang mempengaruhi fisik pasien, trauma

kepala pada pasien adalah suatu pengalaman yang menakutkan. ;ejala

sisa yang timbul pascatrauma akan mempengaruhi psikis pasien. ( *utu

Pahria, 4>>" )

4. GAMBARAN KLINIS

;ambaran klinis dari cedera kepala menurut #ansjoer %rif? 2000, adalah

• Cedera epala ringan

8 skor skala koma glasgo 4/ ( sadar penuh, atantif, o5sentatif )

8 tidak ada kehilangan kesadaran ( misal 6 kontusio )

8 tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang

8 pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

8 pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma

8 tidak adanya kriteria cedera sedang - berat

• Cedera epala !edang

8 skor skala glasgo > - 4& ( kontuksi, retargi 3 stupor )

8 konkusi

8 amnesia pasca trauma

8 muntah

8 tanda kemungkinan fraktur kranium

8 kejang


8/31

• Cedera epala Berat

8 skor skala gasgo < - @ ( koma )

8 penurunan derajat kesadaran secara progesif

8 tanda - tanda neurologis lokal

8 cedera kepala penetrasi 3 teraba fraktur depresi kranium.

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan menurut $oenges? 2000, adalah

a. !can C* ( tanpa 3 dengan kontras ) 6 mengidentifikasi adanya !+ ,

hemoragik, menentukan ukuran 5entrikuler, pergeseran jaringan otak.

Catatan 6 pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada

iskemia 3 infark mungkin tidak terdeteksi dalam 2& - 2 pasca trauma.

b. #:9 6 sama juga dengan scant C* dengan atau tanpa menggunakan

kontras.

c. %ngiografi serebral 6 menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti

pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

d. ; 6 untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya

gelombang patologis.

e. !inar A 6 mendeteksi adanya perubahan struktur tulang ( fraktur ),

pergeseran struktur dari garis tengah ( karena perdarahan, edema ),

adanya frakmen tulang.

f. B% : ( Brain %uditory 5oked :espons ) 6 menentukan fungsi

korteks dan batang otak.


9/31

g. P * ( Positron mession *omography ) 6 menunjukkan perubahan

akti5itas metabolisme pada otak.

h. ungsi umbal, C!! 6 dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan

subarakhnoid.

i. ;$% ( ;as $arah %rteri ) 6 mengetahui adanya masalah 5entilasi atau

oksigenasi yang akan dapat meningkatkan *9 .

j. imia 3 elektrolit darah 6 mengetahui ketidakseimbangan yang

berperan dalam meningkatkan *9 3 perubahan mental.

k. Pemeriksaan toksikologi 6 mendeteksi obat yang mungkin

bertanggung ja ab terhadap penurunan kesadaran.

l. adar antikon5ulsan darah 6 dapat dilakukan untuk mengetahui

tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang

6. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan medis pada cedera kepaa menurut *uti Pahria? 4>>",

adalah 6

• $e amethason 3 kalmethason sebagai pengobatan anti edema

serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.

• *herapy hiper5entilasi ( trauma kepala berat ). ntuk mengurangi

5asodilatasi.

• Pemberian analgetika.

• Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu matinol 20

' atau glukosa &0 ' atau gliserol 40 '.


10/31

• %ntibiotika yang mengandung barrier darah otak ( penisilin ) atau

untuk infeksi anaerob diberikan metronidaDole.

• #akanan 3 cairan. Pada trauma ringan bila muntah - muntah tidak

dapat diberikan apa - apa, hanya cairan infus de trosa / ',

aminofel ( 4@ jam pertama dari terjadinya kecelakaan ), 2 - < hari

kemudian diberikan makanan lunak.

• Pembedahan.

•

Pada trauma berat, karena pada hari - hari pertama didapat

penderita mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi

retensi natrium dan elektrolit, maka hari - hari ertama ( 2 -


11/31

7. FOKUS PENGKAJIAN

a. %kti5itas 3 istirahat

;ejala 6 merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan

*anda 6 perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, Euadreplegia,

ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam

keseimbangan, cedera ( trauma ) ortopedi, kehilangan tonus

otot, otot spastik.

b. !irkulasi

;ejala 6 perubahan tekanan darah atau normal ( hipertensi ),

perubahan frekuensi jantung ( brakikardia, takikardia yang

selingi dengan brakikardia, disritmia ).

c. 9tegritas go

;ejala 6 perubahan tingkah aku atau kepribadian ( tenang 3 dramastis

).

*anda 6 cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,

depresi dan impulsif.

d. liminasi

;ejala 6 inkontinensia kandung kemih 3 usus atau mengalami

gangguan fungsi.

e. #akanan atau Cairan

;ejala 6 mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

*anda 6 muntah ( mungkin proyektil ), gangguan menelan ( batuk,

air liur keluar, disfagia ).


12/31

f. =eurosensori

;ejala 6 kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,

5ertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling,

baal pada ekstremitas, perubahan pada penglihatan.

*anda 6 perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status

mental ( orientasi, ke aspadaan, perhatian ), perubahan

pupil ( respon terhadap cahaya ), de5iasi pada mata,

genggaman lemah, tidak seimbang.

g. =yeri 3 enyamanan

;ejala 6 sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,

biasanya lama.

*anda 6 ajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri

yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.

h. Pernafasan

*anda 6 perubahan ola nafas ( apnea yang diselingi oleh

hiper5entilasi ). =apas berbunyi, stridor, tersedak. :onki,

mengi positif ( kemungkinan karena aspirasi ).

i. eamanan

;ejala 6 trauma baru 3 trauma karena kecelakaan.

*anda 6 fraktur 3 dislokasi, gangguan penglihatan, kulit 6 laserasi,

abrasi, perubahan arna, gangguan rentang gerak, tonus

otot hilang. $emam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

j. 9nteraksi !osial


13/31

*anda 6 afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara

berulang - ulang, disartria, anomia.

( $oenges,2000 )

a. KONSEP KEPERAWATAN

4. Pengkajian $ata $asar

a. Biodata

9nformasi biografi sangat membantu menyusun ri ayat pada

tempatnya. 9nformasi tersebut meliputi nama, alamat, umur, jenis

kelamin, status perka inan, pekerjaan dan asal etnik indi5idu dengan

maksud untuk memperoleh profil pasien yang ebih lengkap dan

membina saling percaya. ( !meltDer, 2002 ? @& )

#engajukan pertanyaan mengenai pekerjaannya sekarang dapat

mengungkap mengenai status ekonomi dan latar belakang

pendidikannya. %lamat berhubungan dengan untuk mengidentifikasi

bahaya kebakaran, olusi ( suara, udara, air ) dan fasilitas sanitasi

yang toidak memadai yang berhubungan dengan kasus penyakit ini.

%gama erat hubungannya dengan tingkat pemahaman atau

pencerahan keberadaannya dan dapat mengarahkan kebiasaan

seseorang pendekatan terhadap masalah kesehatan serta dapat

mempengaruhi bagaimana seseorang menghadapi kesakitan.

( !meltDer, 2002 ? 2 - @@ )

b. $ata Biologis


14/31

8 eluhan tama

merupakan keluhan utama yang dirasakan misalnya nyeri pada

atas bibir.

8 :i ayat esehatan !ekarang

kapan pasien datang, keluhan utama yang biasa dirasakan pasien.

8 :i ayat esehatan $ahulu

menjelaskan apakah pasien pernah mengalami seperti sekarang

dan tindakan yang sudah dilakukan untuk menanganinya.

8 :i ayat epera atan eluarga

adakah anggota keluarga yang lain yang sakit seperti sekarang ini.

( Perry Potter, 2002 )

c. Pola ungsional

$alam peenyusunan *9 ini penulis menggunakan teori kepera atan

fungsional menurut 7irginia 1anderson mendefinisikan kepera atan

sebagai berikut 6 F membantu indi5idu yang sakit dan yang sehat

dalam melaksanakan akti5itas yang memiliki konstribusi terhadap

kesehatan dan penyembuhannya dimana indi5idu tersebut akan

mampu mengerjakannya tanpa bantuan bila ia memiliki kekuatan,

kemauan dan pengetahuan yang dibutuhkan, dan hal ini dilakukan

dengan cara membantu mendapatkan kembali kemandiriannya

secepat mungkinG. ( Perry Potter, 200/ ? 2 & )

#odel konseptual kepera atan menurut 7irginia 1anderson 6

4. Bernafas $engan =ormal


15/31

Bantuan yang dapat diberikan kepada klien oleh pera at adalah

membantu memilih tempat tidur, kursi yang cocok, serta

menggunakan bantal, alas dan sejenisnya sebagai alat pembantu

klien agar dapat bernafas dengan normal dan kemampuan

mendemonstrasikan dan menjelaskan pengaruhnya kepada klien

pera at harus aspada terhadap tanda - tanda obstruksi jalan

nafas dan siap memberikan bantuan dalam keadaan tertentu.

2. ebutuhan %kan =utrisi

Pera at harus mampu memberikan penjelasanmengenai tinggi

dan berat badan yang normal, kebutuhan nutrisi yang diperlukan,

pemilihan dan penyediaan makanan untuk itu pera at harus

mengetahui kebiasan, kepercayaan klien tentang nutrisi.


16/31

9stirahat dan tidur sebagian tergantung pada relaksasi otot, untuk

itu pera at harus mengetahui tentang pergerakan badan yang

baik, di samping itu juga di pengaruhi oleh emosi ( stress ), di

mana stress merupakan keadaan normal dari akti5itas, di anggap

patologis apabila ketegangan dapat di atasi atau tidak terkontrol

dengan istirahan dan tidur.

". ebutuhan Berpakaian

Pera atan dasarnya meliputi membantu klien memilihkan

pakaian yang tepat dari pakaian yang tersedia dan membantu

untuk memakainnya, pera at tidak boleh memaksakan kepada

klien pakaian dalam pasien, hal itu dapat menghilangkan rasa

kebebasan klien.

. #empertahankan*emperatur *ubuh dan !irkuasi

Pera at harus mengetahui pisiologi panas dan bisa mendorong

ke arah tercapainnya keadaan panas maupun dingin dengan

merubah temperatur, kelembapan atau pergerakan udara atau

dengan memotifasi klien untuk meningkatkan atau mengurangi

akti5itasnya. #enu makanan dan pakaian mempengaruhi dalam

hal ini.

@. ebutuhan akan Personal 1ygiene

lien harus di sediakan fasilitas 8 fasilitas peralatan, dan bantuan

dari pera at sangat dibutuhkan untuk membesihkan kulit,

rambut, kuku, hidung, mulut dan giginya.


17/31

>. ebutuhan :asa %man dan =yaman

$alam kaadaan sehat setiap orang bebas mengontrol keadaan

sekelilingnya atau mengubah keadaan itu bila beranggapan sudah

tidak cocok lagi, jika sakit sikap tersebut tidak dapat

dilakukannya, pera atan biasanya meliputi melindungi klien dari

trauma dan bahaya yang timbul.

40. Berkomunikasi dengan orang lain dan mengekspresikan

keinginan, rasa takut dan pendapat.

einginan rasa takut dan pendapat dalam keadaan sehat, tiap

gerakan emosi tampak pada ekspresi fisik, pera at mempunyai

tugas sebagai penerjemah dalam hubungan klien dengan tim

kesehatan lain memajukan kesehatannya. Penciptaan lingkungan

yang terapeutik sangat membantu dalam hal ini.

44. ebutuhan !piritual

$alam memberikan pera atan dalam situasi apapun kebutuhan

spiritual klien harus di hormati dan pera at harus membantu

dalam pemenuhan kebutuhan itu. Pera at dan petugas kesehatan

lainnya harus menyadari bah a keyakinan, kepercayaan dan

agama membantu dalam hal ini.

42. ebutuhan Bekerja

$alam pera atan dasar maka penilaian terhadap interprestasi

terhadap kebutuhan klien adalah sangat penting, rasa keberatan


18/31

terhadap terapi bedrest dirasakan pada meningkatnya perasaan

tidak berguna karena tidak aktif.

4


19/31


20/31

:3 menentukan pilihan inter5ensi. Penurunan tanda 3 gejala

neuroogis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah

serangan a al mungkin menunjukkan bah a pasien itu perlu

dipindahkan ke pera atan intensif untuk memantau tekanan

*9 dan atau pembedahan

8 Pantau 3 catat status neurologis secara teratur dan bandingkan

dengan nilai standar ( misal 6 ;C! ).

:3 mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan

potensial peningkatan *9 dan bermanfaat dalam

menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan

ssp.

8 Pantau *$, catat adanya hipertensi sistolik secara terus - menerus

dan tekanan nadi yang semakin berat.

:3 normalnya, autoregulasi mempertahankan aliran darah otak

yang konstan pada saat ada fluktuasi tekana darah sistemik.

8 Pantau pernafasan meliputi pola dan iramanya, seperti adanya

periode apnea setelah hiper5entilasi yang disebut pernafasan

cheyne - stukes.

:3 nafas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya

gangguan serebral 3 peningkatan *9 dan memerlukan

inter5ensi yang lebih lanjut.

8 5aluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajaman, kesamaan antara

kiri dan kanan, dan reaksinya terhadap cahaya.


21/31

:3 reaksi pupil diatur oleh saraf kranial akulumotor ( 999 ) dan

berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik.

8 Catat ada 3 tidaknya reflek - reflek tertentu seperti reflek menelan,

batuk dan babinski, dan sebagainya.

:3 penurunan reflek menandakan adanya kerusakan pada tingkat

otak tengah atau batang otak dan sangat berpengaruh

langsung terhadap keamanan pasien.

8 Pertahankan kepala 3 leher pada posisi tengah atau pada posisi

netral, sokong dengan gulungan handuk keci atau bantal kecil.

:3 kepala yang miring pada salah satu sisi menekan 5ena

juguralis dan menghambat aliran darah 5ena, yang

selanjutnya akan meningkatkan *9 .

8 Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan,

dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya.

:3 petunjuk non 5erbal ini mengindikasikan adanya peningkatan

*9 atau menandakan adanya nyeri ketika pasien tidak dapat

mengungkapkan keluhannya secara 5erbal.

8 Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. Berikan cairan melalui 97

dengan alat kontrol.

:3 pembatasan cairan mungkin diperlukan untuk menurunkan

edema serebral? meminimalkan fluktuasi aliran 5askuler,

tekanan darah ( *$ ) dan *9 .


22/31

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuro5askuler ( cedera kepala pusat pernafasan otak )

riteria hasil 6 mempertahankan pola pernafasan normal 3 efektif,

bebas sianosis, dengan ;$% dalam batas normal.

9nter5ensi 6

8 Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.

:3 perubahan dapat menandakan a itan komplikasi pulmonal

( umumnya mengikuti cedera otak ) atau menandakan lokasi 3

luasnya keterlibatan otak.

8 Catat kompetensi reflek gag 3 menelan dan kemampuan pasien

untuk melindungi jalan nafas sendiri.

:3 kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting

untuk pemeliharaan jalan nafas. ehilangan reflek menelan

atau batuk menandakan perlunya jalan nafas buatan atau

intubasi.

8 %ngkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai

indikasi.

:3 untuk memudahkan ekspansi paru 3 5entilasi paru dan

menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang

menyumbat jalan nafas.

8 %njurka pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika

pasien sadar.

:3 mencegah 3 menurunkan atelektasis.


23/31

8 %uskultasi suara nafas, perhatikandaerah hipo5entiasi dan adanya

suara - suara tambahan yang tidak normal.

:3 untuk mengidentifikasikan adanya masalah paru seperti

atelektasis, kongesti atau obstruksi jalan nafas.

8 akukan rongen toraks uang.

:3 melihat kembali keadaan 5entilasi dan tanda - tanda 5entilasi

yang berkurang.

8 Berikan oksigen.

:3 memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu

dalam pencegahan hipoksia.

c. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi

sensori, transmisi dan 3 atau integritasi ( trauma atau defisit

neurologis ).

riteria hasil 6 melakukan kembali 3 mempertahankan tingkat

kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.

9nter5ensi 6

8 5aluasi 3 pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan

berbicara, aam erasaan 3 afektif, sensorik, dan proses pikir.

:3 fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dulu

oleh adanya gangguan sirkuasi, oksigenasi.

8 Catat adanya perubahan yang spesifik dalam hal kemampuan

seperti memusatkan kedua mata dengan mengikuti instruksi 5erbal.


24/31

:3 membantu melokalisasi daerah otak yang mengalami

gangguan dan mengidentifikasi tanda perkembangan terhadap

eningkatan fungsi neurologis.

8 1ilangkan suara bising 3 stimulus yang berlebihan sesuai

kebutuhan.

:3 menurunkan ansietas, respon emosi yang berebihan 3 bingung

yang berhubungan dengan sensorik yang berlebihan.

8 Berikan stimulasi yang bermanfaat 6 5erbal, penciuman, sentuhan

dam pendengaran.

:3 pilihan masukan sensorik secara cermat bermanfaat untuk

menstimulasi pasien koma dengan baik selama melatih

kembali fungsi kognitifnya.

d. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis ?

konflik psikologis.

riteria hasil 6 mempertahankan 3 melakukan kembali orientasi

mental dan realitas biasanya.

9nter5ensi 6

8 kaji rentang perhatian, kebingungan, dan catat tingkat ansietas

pasien.

:3 rentang perhatian 3 kemampuan untuk berkonsentrasi

mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan

merupakan potensi terhada terjadinya ansietas yang

mempengaruhi proses pikir pasien.


25/31

8 Pastikan dengan orang terdekat untuk membandingkan kepribadian

3 tingkah laku pasien sebelum mengalami trauma dengan respons

pasien sekarang.

:3 masa pemulihan cedera kepala meliputi fase agitasi, respon

marah, dan berbicara 3 proses pikir yang kacau.

8 Helaskan pentingnya melakukan neurologis secara berulang dan

teratur.

:3 pemahaman bah a pengkajian dilakukan secara teratur untuk

mencegah 3 membatasi komlikasi yang mungkin terjadi.

8 $engarkan dengan penuh perhatian semua hal yang diungkapkan

pasien.

:3 perhatian dan dukungan yang diberikan ada indi5idu akan

meningkatkan harga diri dan mendorong kesinambungan

usaha tersebut.

8 9ntruksikan untuk melakukan tehnik relaksasi. Berikan akti5itas

yang beragam

:3 dapat membantu untuk memfokuskan kembali perhatian

pasien dan untuk menurunkan ansietas.

8 1indari meninggalkan pasien sendirian ketika mengalami agitasi,

gelisah, atau berontak.

:3 ansietas dapat mengakibatkan kehilangan kontrol dan

meningkatkan kepanikan.


26/31

e. erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi

atau kognitif ? penurunan kekuatan 3 tahanan.

riteria hasil 6 I melakukan kembali 3 mempertahankan posisi

fungsi optimal.

I mempertahankan 3 meningkatkan kekuatan dan

fungsi bagian tubuh yang sakit dan 3 atau

kompensasi.

9nter5ensi 6

8 Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada

kerusakan yang terjadi.

:3 mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional

dan mempengaruhi pilihan inter5ensi yang akan dilakukan.

8 letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan

karena tekanan.

:3 perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran

terhadap berat badan dan meningkatkan sirkulasi pada

seluruh bagian tubuh.

8 !okong kepala dan badan, tangan dan lengan, kaki dan paha ketika

pasien berada pada kursi roda.

:3 mempertahankan kenyamanan, keamanan, dan postur tubuh

yang normal dan mencegah 3 menurunkan resiko kerusakan

kulit pada daerah koksigis.

8 Berikan 3 bantu untuk melakukan latihan rentang gerak.


27/31

:3 mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi 3 posisi normal

ekstremitas dan menurunkan terjadinya 5ena yang statis.

8 Berikan pera atan kulit dengan cermat, massase dengan

pelembab, dan ganti linen 3 pakaian yang basah dan pertahankan

linen tetap bersih.

:3 meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan

resiko terjadinya ekskoriasi kulit.

8 Pantau pola eliminasi dan berikan 3 bantu untuk dapat melakukan

defekasi secara teratur.

:3 defekasi yang teratur merupakan kebutuhan yang sederhana

tetapi merupakan tindakan yang amat enting untuk mencegah

terjadinya komplikasi.

f. :esiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan rusak ?

kulit rusak.

riteria hasil 6I bebas tanda - tanda infeksi

I mencapai penyembuhan luka tepat aktu bila ada

9nter5ensi 6

8 Berikan pera atan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci

tangan yang baik.

:3 cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi

nosokomial.

8 +bser5asi daerah kulit yang mengalami kerusakan ( seperti 6 luka,

garis jahitan ).


28/31

:3 deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk

melakukan tindakan dengan segera.

8 Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam.

:3 dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang

selanjutnya memerlukan e5aluasi atau tindakan dengan

segera.

8 Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah

pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas bagian atas.

:3 menurunkan pemajanan terhadap F pemba a kuman

penyebab infeksi F.

8 Berikan antibiotik sesuai indikasi.

:3 terapi profiaktik dapat digunakan pada pasien yang

mengalami trauma, kebocoran C!! atau setelah dilakukan

pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi

nosokomial.

g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien.

riteria hasil 6 tidak mengalami tanda - tanda malnutrisi.

9nter5ensi 6

8 aji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan

mengatasi sekresi.

:3 faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis makanan

sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi.


29/31

8 %uskultasi bising usus, catat adanya penurunan 3 hilangnya atau

suara yang hiperaktif.

:3 fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus

cedera kepala.

8 Haga keamanan saat memberikan makan pada pasien, misal

meninggikan kepala.

:3 menurunkan resiko regurgitasi dan 3 atau terjadinya aspirasi.

8 Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam aktu yang sering

dengan teratur.

:3 meningkatkan proses pencernaan dan toeransi pasien

terhadap nutrisi yang diberikan.

8 aji feses, cairan ambung, muntah darah dan sebagainya.

:3 perdarahan sub 3 akut dapat terjadi dan perlu inter5ensi dan

metode alternatif pemberian makan.

8 onsultasi dengan ahli giDi.

:3 merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi

kebutuhan kalori 3 nutrisi tergantung pada usia, BB.

h. urang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang pemajanan ? tidak mengenal informasi 3

sumber - sumber.

riteria hasil 6 mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan

pengobatan, potensial komplikasi.

9nter5ensi 6


30/31


31/31

( $oenges, 2000 )

&. 9mplementasi

$i sesuaikan dengan inter5ensi yang akan dilakukan

/. 5aluasi

a. $iagnosa 4 6 mempertahankan tingkat kesadaran biasa 3 perbaikan,

kognisi, dan fungsi motorik 3 sensorik.

b. $iagnosa 2 6 mempertahankan pola pernafasan normal 3 efektif,

bebas sianosis, dengan ;$% dalam batas normal.

c. $iagnosa < 6 melakukan kembali 3 mempertahankan tingkat

kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.

d. $iagnosa &6 mempertahankan 3 melakukan kembali orientasi mental

dan realitas biasanya.

e. $iagnosa /6 mempertahankan 3 meningkatkan kekuatan dan fungsi

bagian tubuh yang sakit dan 3 atau kompensasi.

f. $iagnosa "6 bebas tanda - tanda infeksi

Documents

CKR, DWI ANITA.doc