15

BAB IILAPORAN KASUS2.1 Identitas Pasien

Nama

: An. DUmur

: 12 bulanJenis kelamin

: PerempuanNama orang tua

Ayah

: Tn. M

Ibu

: Ny. SPekerjaan

Ayah

: Buruh serabutan (buruh bangunan, buruh tani)

Ibu

: Ibu Rumah TanggaPendidikan

Ayah

: SD

Ibu

: SDAgama

: IslamAlamat

: TumpangSuku

: JawaTanggal periksa

: 19 Oktober 20142.2 Anamnesis

1. Keluhan utama: terdapat celah pada bibir dan langit-langit mulutKekhawatiran

: khawatir keadaan kesehatan dan masa depan anakHarapan : celah dapat ditutup layaknya orang normal dan dapat segera pulang ke rumah2. Riwayat penyakit sekarang

An.D datang ke RSI pukul 19.00 WIB dibawa kedua orang tuanya untuk berkonsultasi tentang kondisi kesehatannya sebelum dilakukan operasi. Orang tua mengeluhkan terdapat celah pada bibir dan langit-langit mulut yang membelah dari bibir, salah satu lubang hidung hingga langit-langit mulut. Celah telah ada sejak An.D lahir. An.D pertumbuhannya lebih lambat dibandingkan anak sesusianya. Makan selayaknya anak normal, namun porsinya sedikit. 3. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat ISPA (Batuk, pilek) Riwayat Asfiksia

Riwayat sakit telinga

: disangkal Riwayat sakit mata

: disangkal Riwayat kejang

: disangkal Riwayat diare

: disangkal Riwayat febris

Riwayat sakit kuning

: disangkal Riwayat alergi obat

: disangkal Riwayat alergi makanan

: disangkal8. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa

: disangkal Riwayat hipertensi

: disangkal Riwayat sakit gula

: disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat penyakit menular: disangkal 9. Riwayat pengobatanMultivitamin penambah nafsu makan yang diberikan dokterRiwayat pengobatan ibu selama kehamilan

Obat setelah mengalami perdarahan

10. Riwayat Kelahiran

Pada usia kehamilan kurang dari dua bulan ibu mengalami perdarahan. Perdarahan satu kali dengan volume darah sedikit. An.D lahir kurang dari 37 minggu secara pervaginam dengan berat badan janin 1800 gram. Tidak menangis secara spontan dan dilakukan tindakan resusitasi. Terdapat celah pada bibir dan langit-langit mulut.11. Riwayat Tumbuh Kembang

Tiap bulan memeriksakan ke Posyandu. Pemeriksaan BB/U, anak tergolong status gizi kurang. Gigi seri bawah tengah dan samping An.D baru tumbuh, namun gigi seri atas baru tumbuh satu, pada gigi seri samping. Perkembangan anak An.D, gerakan kasar merangkak dan berdiri berpegangan, gerakan halus sudah dapat memasukkan mainan ke dalam wadah, komunikasi sudah dapat memanggil ayah, ibu dan kakaknya, sosial dan kemandirian sudah bermain dengan orang lain (terutama kakaknya).12. Riwayat gizi

An.D menyusu ASI selama 7 bulan, kuantitas makan kurang. Biasanya An.D makan nasi tim dengan sayur bayam, sop wortel, pisang dan lauk tahu serta ikan lele.13. Riwayat imunisasi

Imunisasi lengkap hingga usia 12 bulan

14. Riwayat kebiasaanBermain dengan kakaknya

15. Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga

Sosial ekonomi golongan menengah ke bawah2.3 Anamnesis Sistem 1. Kulit : perubahan warna kulit (-), ruam (-), gatal (-), kulit kering (-), perubahan kuku (-)2. Kepala: perubahan bentuk kepala (-), cedera kepala (-)3. Mata: penglihatan kabur (-), kemerahan (-), silau (-), air mata berlebihan (-)4. Hidung

: sering flu (-), tersumbat (-/-), gatal (-), mimisan (-/-)5. Telinga: pendengaran berkurang (-/-), sakit telinga (-), keluar cairan (-/-)6. Mulut: sariawan (-), mulut kering (-), gusi mudah berdarah (-)7. Tenggorokan: sakit menelan (-), serak (-)8. Leher

: benjolan (-), nyeri (-), kekakuan (-)9. Pernafasan : batuk (-), batuk darah (-), sesak nafas (-), mengi (-), 10. Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)11. Gastrointestinal : nafsu makan menurun (-), mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri perut (-), BAB normal 12. Genitourinaria : BAK lancar, warna jernih13. Neurologik: kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (-)14. Muskuloskeletal: kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-)

15. Ekstremitas:

Atas: bengkak (-/-), sakit (-/-), luka (-/-) Bawah: bengkak (-/-), sakit (-/-), luka (-/-)2.4 Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: Baik2. Kesadaran: Compos mentis3. Tanda Vital

a. Tensi: -b. Nadi: 105 x/ menit c. RR

: 36 x/ menitd. Suhu

: 37,0 o Ce. BB

: 6400 gram4. KulitWarna kulit kuning kemerahan, kulit lembab, turgor kulit normal, ikterik (-). pucat (-), ptechie (-), pigmentasi kulit (-)5. KepalaBentuk normosephalic, wajah simetris, tidak ada luka, makula (-), papula (-), nodul (-), sutura dan fontanela normal6. MataKonjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (-/-), edema palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, radang (-/-)7. Hidung Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)8. Mulut Celah bibir (+) unilateral, celah palatum (+) parsial, Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi berdarah (-), pertumbuhan gigi seri atas tengah (-), pertumbuhan gigi seri atas samping (+), pertumbuhan gigi seri bawah tengah (+), pertumbuhan gigi seri bawah samping (+), gigi tambahan (-)9. TelingaPosisi dan bentuk normal, deformitas (-), nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pendengaran dalam batas normal10. TenggorokanHiperemi (-), Tonsil membesar (-/-)11. Leher Pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

12. Toraksbentuk Simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi interkostal, retraksi subkostal (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

a. Cor : I : sianosis (-)

P : Pulsus perifer normalA : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

b. Pulmo : statis (depan dan belakang)

I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, benjolan (-), luka (-)P : nyeri tekan (-), krepitasi (-)A : suara dasar vesikuler di semua lapang paru, suara tambahan (-) Rhonki Wheezing----

- ---

----

----

11. AbdomenI : dinding perut sejajar dengan dinding dada, meteorismus (-), gelombang peristaltik (-), A : peristaltik dalam batas normal, bruit (-)P : supel, nyeri tekan (-)12. Ektremitas: Atas: deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ilkus (-/-)

Bawah : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ilkus (-/-)13. Sistem genetalia : dalam batas normal14. Pemeriksaan Neurologik : dalam batas normal15. Pemeriksaan Psikiatrik : dalam batas normal2.5 Pemeriksaan Penunjang :19 Oktober 2014

ITEM PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALSATUAN

Jumlah sel darah

Hb

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

PDW

RDW-CV

MPV

PCTIndexMCV

MCH

MCHCDifferentialBasofil

Eusinofil

Limfosit

Monosit

Netrofil

Large Imm Cell

Atyp. Limfosit12.538.117.884624.9013.014.47.170.377.825.733.00.12.864.47.924.81.60.311.5-13.534-405.0-14.5150-4403.87-5.399-13

11.5-14.5

7.2-11.1

75-8724-3031-370-1

1-6

30-45

2-8

50-70g/dL

%ribu/uLribu/uLjuta/uLfL%fL%fL

pg

%

19 Oktober 2014

ITEM PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALSATUAN

Faal Hemostasis

PPT

APPT10.2

25.110-14

25-36detik

detik

19 Oktober 2014

ITEM PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALSATUAN

Biokimia darahUreum

Creatinin

SGOT

SGPT200,29

33

1515-39< 1.3

< 40

< 41mg/dlmg/dl

U/L

U/L

19 Oktober 2014

CXR dalam batas normal

2.6 ResumeOrang tua mengeluhkan terdapat celah pada bibir dan langit-langit mulut. Celah telah ada sejak An.D lahir. Porsi makan An.D sedikit. Riwayat penyakit dahulu batuk, pilek, demam dan asfiksia. Riwayat kelahiran, Pada usia kehamilan kurang dari dua bulan Ny. S mengalami perdarahan. An.D lahir kurang dari 37 minggu secara pervaginam dengan berat badan janin 1800 gram. BB An.D sebesar 6400 gram. Pemeriksaan BB/U, anak memiliki status gizi kurang. Hasil pemeriksaan fisik, didapatkan celah bibir (+) unilateral dengan celah palatum (+) parsial, gigi seri atas tengah (-). Hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan foto thoraks dbn, pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis (17,88 ribu/uL), Trombositosis (462 ribu/uL), Limfositosist (64,4) dan netropenia (24,8). Faal homeostasis, PPT dan APPT dbn. Biokimia darah, ureum, creatinin, SGOT dan SGPT dbn. 2.7 Diagnosis Holistik1. Diagnosa dari segi biologisPreop : Cleft lip unilateral dengan cleft palate parsialPostop : Postop Labioplasty2. Diagnosa dari segi psikologis

Hubungan An.D dengan keluarganya baik. An.D sangat disayangi anggota keluarganya.3. Diagnosa dari segi sosialKeluarga Tn.M (ayah An.D) tidak memiliki kedudukan sosial dalam masyarakat. Hubungan keluarga Tn.M dengan tetangga di lingkungan sekitarnya baik, tidak ada masalah. Lingkungan tetangga lebih banyak keluarga besar dari Tn.M dan Ny.S2.8 Penatalaksanaan1. MRS2. Operasi Labioplasty3. Medikamentosa (follow up)2.9 Follow UpTabel 2.1. Follow up pasien An.DTglSOAP

19/10/14Terdapat celah pada bibir dan langit-langit mulut, pertumbuhan lebih lambat dibandingkan anak seusianya. Porsi makan sedikit.

RPD : ISPA (batuk, pilek), Asfiksia (+), Febris (+).

R. Kelahiran

Usia kehamilan kurang dari dua bulan, ibu mengalami perdarahan. Anak lahir prematur dengan BBJ 1800 gr.

R. Tumbang

Pemeriksaan BB/U, An.D memiliki gizi kurang. Gigi seri atas belum tumbuh.KU : Baik

Kes : compos mentis

VS :

TD : -N : 105 x/mnt

RR : 36 x/mntT : 37,0 oC

BB : 6400 gr

Celah bibir (+) unilateral, celah palatum (+) parsial, pertumbuhan gigi seri tengah (+)Cleft lip unilateral dengan cleft palate parsial

Persiapan preop

IV D5 NS 12 tpm

CXR, darah lenkap, faal hemostasis, biokimia darah

20/10/14Persiapan preop

KU : BaikKes : compos mentis

VS : TD : -N : 100 x /mntRR : -T: 36,0 oCBB : 6400 gr

Hb : 12,6

Leuko : 17,88

PPT : 10,2

APPT : 25,1

CXR : dbnCleft lip unilateral dengan cleft palate parsial

Tindakan operasi labioplasty pukul 13.00 dengan general anastesi

Postop operasi labioplasty

KU : cukup

Kes : compos mentis

VS :

TD : -

N : 108 x/mnt

RR : 35 x/mnt

T : 36,5 oC

Postop labioplastyIV D5 NS 15 tpm

Inj. metamizol 3x150 mg (amp 1 gr/ 2 ml)

Paracetamol 3x1/2 cth, bila kesakitan ditambahkan Paracetamol syr. 3x 125 mg

Gentamicin ungt. 0,1%

5 mg

21/10/14Postop operasi labioplasty hari IKU : Baik

Kes : compos mentis

VS :

TD : -

N : 105 x/mnt

RR : 35 x/mnt

T : 36,0 oCPostop labioplastyIV D5 NS 15 tpm

KU baik dan VS baik ( pasien KRS

Obat rawat jalan :

Paracetamol syr. 3x1/2 cth

Amoxicilin 3x120 mg

Gentamicin ungt. 0,1% 5 mg

2.10 Karakteristik Demografi KeluargaNama kepala keluarga: Tn. MAlamat lengkap: TumpangTabel 2.2. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

NoNamaStatusL/PUmurPendi-dikanPekerjaanPasien KlinikKet

1.Tn.MSuamiL37 thSDBuruh serabutanTidakSehat

2.Ny.SIstriP35 thSDIRTTidakSehat

3.An.LAnakP8 thSDpelajarTidakSehat

4.An.DAnakP12 bln--YaCleft lip unilateral dengan cleft palate parsial

Kesimpulan :

An.D tinggal bersama kelurganya yang terdiri dari ayah (Tn.M), ibu (Ny.S) dan kakaknya (An.L). An.D merupakan pasien dengan cleft lip unilateral dengan cleft palate parsial.a. Personal Terdapat celah pada bibir dan langit-langit mulut, keluarga khawatir dengan keadaan kesehatan dan masa depan anak. Keluarga berharap celah dapat ditutup layaknya orang normal dan dapat segera pulang ke rumah.b. KlinisPreop : Cleft lip unilateral dengan cleft palate parsialPostop : Postop Labioplastyc. Resiko Internal

Kehamilan An.D dengan perdarahan kurang dari dua bulan dan obat-obatan paska perdarahan (fenobarbital). d. Resiko Ekternal

Lingkungan kurang sehat, kotor dan dekat dengan sungai.2.11 Identifikasi Fungsi Keluarga 2.11.1 Fungsi FisiologisTabel 2.3. Fungsi fisiologis keluarga An.DAPGAR

Terhadap KeluargaTn.MNy.SAn.L

Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah222

Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya221

Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru222

Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll222

Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama222

Skor10108

Keterangan : Sering/selalu (2); kadang-kadang (1); jarang/tidak (0), tidak dilakukan penilaian pada An.D karena masih balita dan belum kooperatif.2.11.2 Fungsi PatologisTabel 2.4. Fungsi patologis keluarga An.DSUMBERPATHOLOGYKET

SocialTidak mengalami hambatan untuk bersosialisasi dengan masyarakat setempat, masih bisa berkumpul dengan anggota keluarga seperti biasanya.Ya

CulturalKepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, penderita menggunakan bahasa jawa dalam kehidupan sehari-hari.Ya

ReligiusPemahaman terhadap ajaran agama cukup, demikian juga ketaatanya dalam beribadah.Ya

EconomyEkonomi keluarga ini termasuk cukup, pendapatan dari gaji sudah mencukupi standart hidup layak sehari-hari. Tidak

EducationPendidikan terakhir adalah tamatan cukup mengerti dengan kondisinyaTidak

MedicalPasien mendapat pelayanan yg baik dalam kesehatan krn sudah dijamin dlm ASKESYa

Keluarga An.D memiliki status ekonomi menengah kebawah dengan tingkat pendidikan rendah2.12 Genogram Gambar 2.1. Genogram keluarga An.DBentuk Keluarga: Nuklear familySiklus Keluarga: Tahap 4

2.13 Informasi Pola Interaksi KeluargaPola interaksi keluarga:

Gambar 2.2. Informasi pola interaksi keluarga An.DKesimpulan : Interaksi antara anggota keluarga baik2.14 Identifikasi Faktor Perilaku Dan Non Perilaku2.14.1 Faktor Perilaku Keluarga1. PengetahuanKeluarga An.D memiliki pengetahuan yang kurang tentang kesehatan. Keluarga pasien belum memahami tentang keluhan/kelainan An.D.2. SikapKeluarga sangat peduli dengan kesehatan An.D dan anggota keluarga yang lain. 3. Tindakan Saat keluarga mengetahui bahwa kelainan lahir An.D dapat dioperasi tanpa biaya. Keluarga segera membawa An.D ke RSI UNISMA untuk didaftarkan dalam operasi tersebut dan berkonsultasi kepada dokter.2.14.2 Faktor Non Perilaku Keluarga1. Lingkungan

Lingkungan rumah tidak memenuhi syarat rumah sehat. Kebersihan lingkungan kurang terjaga dengan baik, lembab, pencahayaan ruangan kurang, dan ventilasi kurang. Kebutuhan air sehari-hari diperoleh dari sumber air alami (sungai).2. KeturunanFaktor keturunan dengan keluhan yang sama disangkal.3. Pelayanan Kesehatan

An.D biasanya dibawa ke Puskesmas Tumpang sebagai sarana untuk mendapatkan palayanan kesehatan.2.15 Identifikasi Lingkungan Rumah

2.15.1 Lingkungan Luar Rumah

An.D dan keluarga tinggal di rumah, yang berada di perkampungan padat hunian dan bersebelahan dengan sungai serta kebun-kebun bambu.2.15.2 Lingkungan Dalam RumahRumah merupakan tipe rumah permanen. Tembok belum diplester dan dicat, lantai tidak kedap air. Mudah basah saat musim hujan dan berdebu saat musim kemarau. Ruangan kurang tertata sesuai fungsi dan peruntukannya. Pencahayaan dan ventilasi kurang.2.16 Denah Rumah

Gambar 2.3. Denah rumah keluarga An.DKeterangan : Indoor1. Luas rumah

: 49 m22. Lantai : tanah3. Pencahayaan dan ventilasi: kurang, < 10% dari luas lantaiOutdoor

1. Halaman rumah

: kurang bersih dan tidak tertata rapi2. Sumber air bersih dari

: Sungai3. Saluran pembuangan limbah cair: selokan di dalam rumah dan menuju sungai 4. Tempat pembungan sampah

: terdapat sampah di luar rumah5. Saluran jamban

: sungai2.17 Diagram Faktor Perilaku dan Non Perilaku

Gambar 2.4. Diagram faktor perilaku dan non perilakuKesimpulan :Perilaku pasien sangat mendukung dan baik untuk meningkatkan kesehatan pasien dan anggota keluaraga, namun lingkungan kurang mendukung terciptanya lingkungan yang bersih dan sehat.Pengetahuan:

Keluarga An.D memiliki pengetahuan yang kurang tentang kesehatan. Keluarga pasien belum memahami tentang keluhan An.D.

Lingkungan Fisik:

Kurang Bersih dan sehat

Ekonomi:

Menengah kebawah

Sosial:

Hubungan dengan lingkungan sekitarnya baik

Sikap:

Keluarga sangat peduli dengan kesehatan An.D dan anggota keluarga yang lain.

Pelayanan kesehatan:

Puskesmas Tumpang

Keluarga An.D

Tindakan :

Saat keluarga mengetahui bahwa kelainan lahir An.D dapat dioperasi tanpa biaya. Keluarga segera membawa An.D ke RSI UNISMA untuk didaftarkan dalam operasi tersebut dan berkonsultasi kepada dokter.

Keturunan:

Faktor keturunan dengan keluhan yang sama disangkal.

3