Complessità in UTICComplessità in UTICARITMOLOGIA

Eraldo Occhetta - Novara

M.G., maschio, 65 anni

• FdR: ipertensione arteriosa, dislipidemia mista, ex tabagismo familiarità per CAD (madre)tabagismo, familiarità per CAD (madre)

• Comorbidità: OSAS in CPAP notturna Vasculopatia• Comorbidità: OSAS in CPAP notturna. Vasculopatiaperiferica, in esiti di by pass iliaco femorale destro (1998). Colecistectomia (2003). Ipertiroidismo subclinico.

Anamnesi Cardio vascolareAnamnesi Cardio-vascolareCardiopatia Ischemica cronicaCardiopatia Ischemica cronica1990: riscontro ECG di verosimile IMA anteriore misconosciuto

1991: Scintigrafia miocardica: ipoperfusione reversibile a carico della parete settale ed antero-settale distale ed irreversibile in apice ed antero-settale distalesettale distale.

Ecocardiogramma: Vsx moderatamente dilatato soprattutto in sede distale, acinesia del setto distale, apice e parete antero-distale, FE 43%

05/2008 Ecocardiogramma: moderata dilatazione atriale sinistra, IM funzionale importante dilatazione ventricolare sinistra condizionante FEfunzionale, importante dilatazione ventricolare sinistra condizionante FE 15%. NYHA II.

5/2008: Valutazione impianto di ICD in prevenzione I (Madit II)

• Studio coronarografico: IVA occlusa all'inizio del tratto medio

• Ecocardiogramma: importante dilatazione ventricolare sinistra, funzione i t li l b l t d i iti di i f t t i lsistolica globale severamente depressa in esiti di infarto antero-apicale e

antero-settale distale con diffusa ipocinesia dei rimanenti segmenti. Assenza di dissincronia.

Ascriptin 1/2 cp; Enalapril-20 1 cp; TNT-10 1 cerotto;Doxazosina-2 1/2 cp

• PET miocardica: ridotta perfusione in sede antero distale ma con metabolismo• PET miocardica: ridotta perfusione in sede antero distale ma con metabolismo di FDG ancora conservato, con possibilità di recupero funzionale dopo intervento di rivascolarizzazione

Discussione collegiale

…..posta indicazione ad impianto ICD VVIimpianto ICD VVI in prevenzione I° in considerazione della

CMPD i i ti FE 15% QRS t tt d di di i i i tCMPD ipocinetica, FE 15%, QRS stretto ed assenza di dissincronia intra-

interventricolare.

Non indicazione a rivascolarizzazione per lesione stabile da anni.Non indicazione a rivascolarizzazione per lesione stabile da anni.

ma la storia non finisce qui…..ma la storia non finisce qui…..

• 10/2008 Edema polmonare acuto trattato con trp medica.10/2008 Edema polmonare acuto trattato con trp medica.

• 12/2008 NSTEMI trattato con PTCA + stent medicato su DA media. Al controllo ICD:

1 TV in zona monitor (160 bpm) a risoluzione spontanea: si attivano terapie.

Potenziata trp : Carvedilolo 25 mg 1 cp x 2; Furosemide 25 mg 2 cp x 2;

Candesartan16 mg 1 cp; Clopidogrel 1 cp ; ASA 1 cp; Atorvastatina 10 mg; KCl R 1 cp

x 2; TNT 5 cer; gastroprotezionex 2; TNT 5 cer; gastroprotezione

• 5/2009 Episodio di arresto cardiocircolatorio, durante periodo riabilitatorio a Veruno. Sottoposto a PTCA + 4 DES in overlapping su DA media e PTCA + 1 BMS su CDx prossimaleCDx prossimale.

• 12/2009 Scinti con dipiridamolo assenza di ischemia inducibile, FE 21%, alterazioni compatibili con BBS

• 9/2010 Controllo dell'ICD : presenza di BBS (non presente all'impianto)• 9/2010 Controllo dell ICD : presenza di BBS (non presente all impianto).

• Portato in discussione collegiale -> in considerazione della presenza degli indici di dissincronia intra ed interventricolare FE ridotta QRS 188ms NYHA IIdissincronia intra ed interventricolare,FE ridotta,QRS 188ms,NYHA II.

Sottoposto ad up-grading ICD/ CRT (11/2011).

Da allora…..ricoverato per plurime recidive di storm aritmico

•3/2011 TVS trattate con vari ATP e shock-> avvio di amiodarone 7gg/ 7-> ridotto a 4gg/7 per ipertiroidismoamiodarone 7gg/ 7-> ridotto a 4gg/7 per ipertiroidismo.

•11/2011 TV accelerata da ATP risolta da DC Shock -> i t d tt i d 7 / 7 d lreintrodotto amiodarone 7gg/ 7 dopo consulenza

endocrinologica.

/•2/2012 Ultimo episodio di TVS sincopale risolto da DC Shock per inefficacia di ATP, in trp antiaritmica piena.

ICD: appropriato intervento terapeutico ICD: appropriato intervento terapeutico “salva“salva--vita”vita”+

L’applicazione di un MAGNETE sull’ICD disattiva temporaneamente le terapie antitachicardiche e gli shock dell’ICD

(Europace 2011; 13:1222-30)

PROTOCOLLO STORM ELETTRICO >n°3 shock ICD/24h

M it V lCDMonitorare ecg Valutare terapia antiaritmicaAccesso venosoInfusione polarizzante

Interrogare ICD

AttendereAttendere 1° intervento ICDper valutare aritmia

TV l t ll tShock inappropriati

* Fibrillazione atriale * Tachicardia sinusale

TV ben tollerata(<160/min)

TV mal tollerata(>160-200/min)TV > 200/min

Tachicardia sinusale FV

Sedazione leggera Sedazione leggera Sedazione profondagg p

SI magneteICD OFF

SI magneteICD OFF

NO magneteICD ON

Pz perde coscienzaNO magnete

ICD ONRCP

(BLS-ALS)ICD ON (BLS ALS)Terapia farmacologica:Xylocaina - Amiodarone

Betabloccanti-Verapamil-Digitale

ACCESSO IN DEA IL 11/02/2012ACC SSO IN A I /0 / 0

Esame Obiettivo:Paziente vigile, collaborante ed orientato.Paziente vigile, collaborante ed orientato.

Emodinamica stabile : Pa 120/60, Fc 120bpm.Toni cardiaci validi ritmici , tachicardici.

Torace MV presente in tutti i campi con lievi crepitii alle basiTorace MV presente in tutti i campi con lievi crepitii alle basi.Non edemi declivi. Non turgore giugulare.

15/02

COSA FARECOSA FARE ?

AP RAO

MAPPAINF

RL

MAPPA ELETTROANATOMICA

LAO

SUP