Comprendre la sémiologie en imagerie avec contraste …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2010/1/77cd79e4... · – Pathologie auto-immune: cirrhose biliaire primitive

Comprendre la sémiologie en imagerie avec contraste du carcinome hépatocellulaire

Journées Françaises de Radiologie 2010

carcinome hépatocellulaire

R VIALLE, J SELLIER, PO DUBOE, S VELASCO, A BELGOUR, JP RICHER, P LEVILLAIN, JP TASU

POITIERS - FRANCE

PLAN

• Généralités

– Le carcinome hépatocellulaire: les enjeux du diagnostic– Le carcinome hépatocellulaire: les mécanismes de la cancérogénèse– Le carcinome hépatocellulaire: la place de l’imagerie

• Comment explorer un carcinome hépatocellulaire en Imagerie


• Comment explorer un carcinome hépatocellulaire en Imagerie

– Protocoles des différentes techniques d’imagerie – Comprendre la vascularisation pour interpréter la prise de contraste– Sémiologie classique des différents nodules sur foie de cirrhose– La place des produits de contraste hépato-spécifiques

• Le carcinome hépatocellulaire sur foie sain

Généralités

Les enjeux du diagnostic




• Un Problème de santé publique:

– Cinquième cancer le plus fréquent à l’échelle mondiale

– Troisième cause de mortalité par cancer après les néoplasies pulmonaires et gastriques EN PASSE DE DEVENIR LA PREMIERE CAUSE DE MORTALITE

– Incidence croissante y compris dans les populations occidentales avec


– Incidence croissante y compris dans les populations occidentales avec toutefois des variations géographiques importantes:

• Forte prévalence (20 à 150 cas /an /100000 habitants) Afrique sub-saharienne & Asie du Sud-Est

• Prévalence moyenne (10 à 20 cas/ an / 100000 habitants) Japon, Mélanésie & Amérique du Sud

• Prévalence faible (< 10 cas / an / 100000 habitants) Europe de l’Ouest & Amérique du Nord


• Le carcinome hépatocellulaire : un cancer grave

– Moins de 3% de survie à 5 ans en l’absence de traitement chirurgical curateur


– Une gravité liée au terrain pouvant limiter les traitements

• Une cirrhose est associée dans 80%

– 1/3 des patients porteurs d’une cirrhose développeront un carcinome hépatocellulaire


• Identifier et traiter si possible les facteurs de risque et comorbidités

– Toxiques: Alcool

– Infectieux: Hépatites virales B & C


– Métaboliques: • NASH Non alcoholic steatohepatitis• surcharge ferrique Hémochromatose

– Pathologie auto-immune: cirrhose biliaire primitive / hépatites auto-immunes

– Adénomatose hépatique ?

Généralités

Les mécanismes de la


Les mécanismes de la cancérogénèse

Mécanismes de la cancérogénèse

Nodule de

RégénérationFOIE

Agression (virale/toxique…)

LESIONRégénération


Nodule dysplasique

LESION

Altérations génétiques

Carcinome hépatocellulaire

Activation de facteurs de croissance et de la néoangiogénèse

Généralités

Place de l’imagerie dans le carcinome hépatocellulaire


carcinome hépatocellulaire

Place de l’imagerie dans la prise en charge du carcinome hépatocellulaire

• DEPISTAGE

• CARACTERISATION & DIAGNOSTIC


• CARACTERISATION & DIAGNOSTIC

• BILAN PRE-THERAPEUTIQUE

• GUIDAGE DES GESTES THERAPEUTIQUES

Place de l’imagerie dans la prise en charge du carcinome hépato-cellulaire

• DEPISTAGE:

– Couple échographie en mode B et dosage plasmatique de l’α-foeto-protéine

• Sensibilité médiocre de l’échographie (50 à 70%)• Spécificité plutôt bonne >90%


• Spécificité plutôt bonne >90%

• Dosage de l’α-foeto-protéine: remis en cause– Grande variabilité de sensibilité et spécificité dans les études– Taux élévé de faux-négatifs seulement 30% des CHC ont des

niveaux supérieurs à 100 ng/mL.

• Echographie en mode B = seule méthode applicable à un dépistage de masse et répété ( tous les 6 mois) ayant prouvé son efficacité. Zhang B-H et al. J Cancer Res Clin Oncol 2004;130:417-422

Place de l’imagerie dans la prise en charge du carcinome Hépatocellulaire

• DIAGNOSTIC:

– Critères dits de « Barcelone » modifiés en 2005

– Regroupent les recommandations de l’ American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)


Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) et de l’ European Association for the Study of the Liver (EASL)

– Définition de « l’aspect typique » en imagerie selon les critères de Barcelone modifiés = présence d’une prise de contraste artérielle ET d’un lavage portal et/ou tardif de la lésion en IRM, Scanner ou Echographie après injection de produit de contraste



• BILAN PRE-THERAPEUTIQUE: il doit détailler les points suivants

– Taille de/des lésions <2cm ou >5cm

– Nombre de/des lésions 1 ou > 3


– Nombre de/des lésions 1 ou > 3

– Localisation de/des lésions accessibilité à un traitement percutané/ possibilité de résection

– Signes d’envahissement macro-vasculaire

– Dissémination extra-hépatique


• Guidage des thérapies radio-assistées:

– Radiofréquence per-cutanée guidage échographique ou scanographique


échographique ou scanographique

– Chimioembolisation ciblée avec guidage angiographique

Synthèse des recommandations dans la prise en charge du carcinome hépatocellulaire. Tiré de Bruix J., Sherman M.. Management of Hepatocellular Carcinoma. HEPATOLOGY, Vol. 42, No. 5, 2005


RF = radio-fréquence

Chemoembolization = chimioembolisation

Comment explorer un carcinome hépatocellulaire en Imagerie


Les protocoles d’imagerie à appliquer

Tomodensitométrie multi-coupes

• Passage sans injection sur le foie

• Passage après injection au temps artériel tardif (35s), sur le foie, après l’injection à un débit de 3 à 4 ml/s d’un produit de contraste iodé (2 ml/kg d’un produit de contraste iodé contenant au moins 300g/l d’iode)


300g/l d’iode)

• Passage au temps portal (70 s) sur le foie après l’injection d’un produit de contraste iodé. Un passage sur le thorax et le pelvis peut être utile pour réaliser le bilan d’extension pré thérapeutique en cas de lésion connue.

• Passage au temps tardif (Après 3 minutes au moins) sur le foie

Imagerie par résonnance magnétique:

• Séquences sans injection:– Coupes T2 axiales Spin Echo rapide avec suppression de la

graisse (TE > 100 ms)– Séquence axiale en T1 en phase et en opposition de phase– Séquence de diffusion: B50 & B600


• Séquences après injection de chélate de gadolinium (0,1 mmol/kg à 2ml/S):– Séquence 3D écho de gradient T1 en apnée avec suppression

de la graisse:• Temps artériel tardif à 35 secondes• Temps portal à 70 secondes• Temps tardif à au moins 3 minutes

Echographie de contraste

• Appareillage échographique de dernière génération doté d’un logiciel adapté ( ex: CPS (Sequoia 512, Acuson Siemens, Allemagne)) permettant de discriminer le signal en harmonique issu des bulles du signal tissulaire.

• Repérage de la/les lésions cibles en mode B

• Paramétrage de l’échographe en mode contraste: abaissement de l’index mécanique et utilisation d’un mode double écran


mécanique et utilisation d’un mode double écran

• Injection intra-veineuse de microbulles sur raccord court: exemple: 2,4mL de Sonovue (Altana Pharma, Italie)

• Analyse en temps réel et continue Si besoin une seconde injection de 2,4mL peut être réalisée. incluant:

– Temps artériell: 0 30 secondes– Temps portal: 30 120 secondes– Temps tardif ou sinusoïdal: > 120 secondes



Comprendre la vascularisation pour interpréter la prise de contraste

La vascularisation hépatique normale

Veine centro-lobulaire

Artère hépatique

Veine porte

Travées de Remarck


PORTION D’UN LOBULE HEPATIQUE = unité fonctionnelle hépatique

Canalicule biliaire

Travées de Remarck

Cellule de Küpfer

Espace porte

Comprendre la vascularisation

• Vascularisation du lobule hépatique sain:

– Dépend de l’espace porte: 1 branche artérielle hépatique + 1 branche veineuse portale

– Prédominance portale (75%)

– Artérielle hépatique (25%)


– Artérielle hépatique (25%)

75%

25%


• Vascularisation du nodule de régénération:

– Vascularisation portale et artérielle hépatique préservée

– Pas de néo-vascularisation

– Rehaussement identique au parenchyme sain


– Rehaussement identique au parenchyme sain

75%

25%


• Vascularisation du nodule dysplasique:

– Diminution de l’apport vasculaire issu de l’espace porte

– Apparition d’une néovascularisation à partir de branches artérielles solitaires ( sans branches portes) dénommées « unpaired arteries »


Capillarisation des sinusoïdes hépatiques


• Vascularisation du nodule de carcinome hépatocellulaire:

– Effondrement de la vascularisation portale

– Vascularisation quasi exclusive par des artères solitaires issues de la néovascularisation


Néoangiogénèse artérielle

Capillarisation des sinusoïdes hépatiques

Conséquences sur l’interprétationParamètres à prendre en compte

dans la caractérisation d’une lésion nodulaire dans un foie cirrhotiqueAprès injection de produits de contraste non-hépato-spécifiques

TAILLEVASCULARISATION

De la lésion

Néo-vascularisation


> 2cm < 2cm

Le plus souventMALIN(80%

des cas)

Le plus souventBENIN

PORTALENéo-vascularisation

ARTERIELLE

- Nodule de régénération- Nodule dysplasiquede bas grade

- Nodule dysplasiquede haut grade- Carcinome hépato-cellulaire

Rehaussement superposableau parenchyme adjacent

Prise de contraste artérielle& « wash-out » portal et tardif



Sémiologie typique des différentes lésions nodulaires sur foie de cirrhose

NODULE DE REGENERATION


Nodule de Régénération

– Réponse du foie à une agression

– Anatomo-pathologie:

• Nodules proches du foie sain


– Trame réticulinique conservée– VASCULARISATION PORTALE– Fonction hépatocytaire et phagocytaire normale

• 2 sous types décrits:– Micro-nodules < 3mm– Macro-nodules > 3mm (formes géantes > 5cm possibles mais

rares)


Caractéristiques échographiques

Modalité Caractéristiques


Echographie simpleISO ou HYPOECHOGENES

SIGNE INDIRECT déformation des contours du foie

Echographie après injection de produit de contraste

Cinétique de rehaussement identique au parenchyme adjacent


Caractéristiques scanographiques

Temps de l’injection Caractéristiques

Sans injection ISODENSE / parfois discrètement hyperdenses en cas de


Sans injection ISODENSE / parfois discrètement hyperdenses en cas de surcharge ferrique

Artériel ISODENSE

Portal ISODENSE

Tardif ISODENSE


Caractéristiques IRM

Pondération Caractéristiques

T1 ISOINTENSE


T2 ISOINTENSE parfois HYPOINTENSE en cas de surcharge ferrique

Diffusion B50/B600 Pas de restriction de diffusion

T1 après injection de gadolinium

ISOINTENSE à tous les temps de l’injection + prise de contraste tardive possible de la fibrose annulaire


Pondération T1:

-2 nodules en hypersignal T1 (flèches

Pondération T2:

- les 2 nodules sont en hypersignal Séquence de diffusion:


-2 nodules en hypersignal T1 (flèches blanches)

-Multiples micronodules en hyposignal T1 (têtes de flèche noires)

- les 2 nodules sont en hypersignal T2 (flèches blanches)

-Les micronodules sont en isosignal

- restriction franche de la diffusion de 2 nodules principaux indiquant leur caractère tumoral

Prise de contraste au temps artériel des 2 nodules (flèches blanches) faisant évoquer le diagnostic de CHC

Pas de prise de contraste des micronodules (têtes de flèche noire correspondant à des micro-nodules de régénération

NB: le patient est porteur d’un volumineux CHC du foie G (flèche rouge)

NODULE DYSPLASIQUE


Nodule Dysplasique

• Ils sont composés d’hépatocytes présentant des anomalies de croissance liées à des mutations génétiques.

• Ils sont classés selon :– leur degré de différenciation en bas et haut grade– selon leur taille en nodule dysplasique (≥1mm de diamètre) et en foyer dysplasique (<1mm)– La dysplasie hépatocytaire dont on distingue deux types :

• la dysplasie à larges cellules • la dysplasie à petites cellules

• Histologiquement, ils se caractérisent par des atypies franchement marquées :


Haut gradeBas grade

• Histologiquement, ils se caractérisent par des atypies franchement marquées : – atypies nucléaires– néovascularisation débutante– polymorphisme nucléaire

• Vascularisation portale prédominante

• Difficultés diagnostiques:Nodule dysplasique

Nodule derégénération

CHC bien différencié

Nodule Dysplasique


– L’échographie ne permet pas de faire le diagnostic.

– Taux de détection faible (0 à 33%).


– Pas de spécificité: • 51% hypoéchogènes• 43% hyperéchogènes• 6% isoéchogènes

– Pas de prise de contraste artérielle après injection de produit de contraste ultra-sonore problème du diagnostic différentiel avec le nodule de régénération.

Nodule Dysplasique

Caractéristiques scanographiques le scanner ne permet pas de faire le diagnostic


Sans injection ISODENSE ou HYPODENSE


Sans injection ISODENSE ou HYPODENSE

Artériel PAS DE PRISE DE CONTRASTE

Portal ISODENSE ou HYPODENSE

Tardif VARIABLE

Nodule Dysplasique



T1 HYPERINTENSE


T2 ISOINTENSE OU HYPOINTENSE

Diffusion B50/B600 Pas de restriction de diffusion


PAS DE PRISE DE CONTRASTE

Carcinome Hépatocellulaire



• Repères à connaître:

– La plupart des lésions inférieures à 2cm avec une prise de contraste artérielle sans wash-out typique sont bénignes.

– < 2cm = Carcinome hépatocellulaire de petite taille.

– L’ hétérogénéité des CHC augmente avec la taille pouvant réaliser un aspect mosaïque en imagerie sans injection avec présence de


aspect mosaïque en imagerie sans injection avec présence de composantes: tissulaire, nécrotiques, graisseuses, fibreuses plus rarement calciques

– La caspule lorsqu’elle existe présente une composante fibreuse pouvant se rehausser au temps tardif

– L’angio-invasion portale macroscopique est une caractéristique diagnostique et pronostique à rechercher systématiquement



la classification d’Okuda. Elle décrit 4 types de CHC:

– le type infiltrant correspond à une tumeur unique, aux limites imprécises, non encapsulée et très souvent propagée au système veineux. Il est plus fréquent sur foie non cirrhotique que sur foie cirrhotique.

– le type expansif consiste en une ou plusieurs tumeurs nodulaires, encapsulées donc bien limitées, qui repoussent le parenchyme hépatique avoisinant sans


donc bien limitées, qui repoussent le parenchyme hépatique avoisinant sans l'envahir. Les emboles veineux sont absents dans ce type qui est surtout décrit sur des foies cirrhotiques.

– le type mixte correspond à un type expansif avec une infiltration au-delà de la capsule soit contiguë, soit à distance.

– le type diffus est constitué de multiples petits nodules de 0,5 à 1 cm de diamètre, répartis dans un foie cirrhotique et ne fusionnant pas. La tumeur semble remplacer les nodules de cirrhose, à ce point qu'elle est souvent de diagnostic macroscopique difficile.



– 1 facteur pronostique histologique fondamental = le degré de différenciation.

– Score d’Edmonson:

• Le grade 1 est le plus différencié, et peut ressembler à un adénome


• Le grade 1 est le plus différencié, et peut ressembler à un adénome atypique.

• Le grade 2 contient des cellules atypiques trabéculaires ou acinaires.

• Le grade 3 contient des cellules très atypiques arrangées de façon macrotrabéculaire.

• Le grade 4 contient des cellules très atypiques et très désorganisées.




-Lésions < 3 cm: hypoéchogènes et homogènes


Echographie en mode B

homogènes

-Lésions > 3cm: hétérogènes hypo et hyperéchogène

- Présence d’un halo hypoéchogène avec aspect en cible en cas de capsule fibreuse

-Formes infiltrantes difficiles à identifier


• Caractéristiques échographiques en mode B


CHC hypoéchogène sur cirrhose post hépatite C. L’aspect hypoéchogène de la lésion (flèches blanches) est majoré par la stéatose hépatique compte tenu d’un important gradient hépato rénal : le rein droit est marqué par les têtes de flèches blanches.

Volumineux CHC hétérogènedu foie droit (flèches blanches) sur une cirrhose mixte, énolique et virale.




Echographie en mode Doppler

-Vascularisation artérielle de la lésion

-Recherche de thrombose portale par


Echographie en mode Doppler -Recherche de thrombose portale par envahissement avec élargissement du

vaisseau

Echographie en mode contraste-HYPERVASCULARISATION ARTERIELLE

FRANCHE AVEC LAVAGE AU TEMPS PORTAL ET AU TEMPS TARDIF


• Caractéristiques échographiques en mode doppler couleur


Thrombus portal tumoral sur un CHC infiltrant du foie droit. La thrombose de la branche portale gauche, flèche blanche, est hypoéchogène, (en faveur d’une thrombose récente) et est vascularisée en Doppler puissance (en faveur d’une originale tumorale)


• Caractéristiques échographiques en mode doppler couleur


Echo Doppler couleur montrant une vascularisationau sein d’un CHC volumineux, hétérogène du foie droit sur une cirrhose liée à une hémochromatose.


• Caractéristiques échographiques après injection de produit de contraste ultrasonore


CHC hypervasculaire centro hépatique.Les deux vidéos montrent une nette prise de contraste au temps artériel (vidéo I)

et un lavage partiel de cette lésion à 1 minute environ (vidéo II)

I I I


Caractéristiques scanographiques


Sans injectionISO, HYPER ou HYPODENSE selon sa taille et la

présence ou non de composantes graisseuses, hémorragiques ou plus rarement calciques


hémorragiques ou plus rarement calciques

Artériel Prise de contraste franche et intense avec lésion HYPERDENSE

Portal « Wash-out » avec lésion HYPODENSE par rapport au foie adjacent

Tardif Lésion HYPODENSE avec prise de contraste annulaire d’une capsule fibreuse lors qu’elle existe


• Caractéristiques scanographiquesTDM d’une masse du segment VII sur foie cirrhotique post virale / ATCD de résection hépatique


Masse isodense sans injection

Prise de contraste artérielle intense

« Wash-out » et prise de contrasteAnnulaire au temps tardif correspondantà la capsule fibreuse


• Caractéristiques scanographiques

TDM d’une masse du segment I sur foie cirrhotique (flèches blanches)


Masse hypodenseavant injection

Nette prise de contraste au temps artériel

après injection

un lavage est visible mais reste modéré au temps portal et tardif




T1 VARIABLE selon la présence de composantes nécrotiques, graisseuses ou hémorragiques

T1 in & out phase Chute du signal en cas de composante graisseuse


T2 HYPERSIGNAL

Diffusion B50/B600 Hypersignal conservé à B600 en rapport avec l’hypercellularité


-Prise de contraste artérielle franche-« Wash-out » au temps portal et tardif

-Prise de contraste annulaire possible au temps tardif en rapport avec la présence d’une capsule fibreuse


• Caractéristiques IRM

CHC du segment IV (flèche blanche)


La lésion est enhypersignal T2

La lésion est en iso signal T1sur l’image en phase

Chute modérée du signalà la partie antérieure

de la masse,correspondant à un

contingent graisseux,en opposition de phase


• Caractéristiques IRM après injection de chélate de gadolinium

CHC du segment IV (flèche blanche)


Prise de contraste franche au temps

artériel

« Wash-out » au temps portal

« Wash-out » au temps tardif à 5 minutes

Carcinome Hépatocellulaire• Caractéristiques IRM

Volumineux CHC du foie gauche


Lésion hétérogène en hypersignal T2 Hyposignal T1 modéré

Chute du signal sur la séquence out-phase

Lésion nettement hypercellulaire sur la séquence de diffusion


• Caractéristiques IRM après injection de chélate de gadolinium

Volumineux CHC du foie gauche


Artériel Portal Tardif

Flèches bleus: lésions nodulaires de CHC prenant le contraste avec « wash-out » portal et tardif

Tête de flèche blanche: composante fibreuse ne prenant pas le contraste au temps artériel mais se rehaussant progressivement au temps portal et tardif

Attention aux lésions pièges !

• Celles qui prennent le contraste alors qu’elles ne devraient pas:– Les lésions de moins de 2cm prenant le contraste au

temps artériel qui ne sont pas probablement pas des carcinomes hépatocellulaires….seuls 50% de ces lésions sont des carcinomes hépatocellulaires


lésions sont des carcinomes hépatocellulaires

• Celles qui ne prennent pas le contraste au temps artériel alors qu’elles le devraient:– Les carcinomes hépatocellulaires hypovasculaires

dont on sait qu’ils représentent 15% des cas de carcinome hépatocellulaire

Attention aux lésions pièges:

• Devant une prise de contraste artérielle sans wash-out portal ni tardif d’une lésion inférieure à 2cm, il faut pouvoir évoquer des diagnostics différentiels:

– Fistules artério-portes


– Fistules artério-portes

– Troubles perfusionnels

– Angiomes à vascularisation rapide

– Plus rarement une nodule dysplasique

Attention aux lésions pièges!

• Quelle prise en charge pour les pseudo-lésions hypervasculaires < à 2cm ?

Pseudo-lésion hypervasculaire < 2cm


Faire 2éme examen d’imagerie avec injection

Profil vasculaire atypique

Biopsie si > 1cm Surveillance à 3 mois si < 1cm

Les carcinomes hépatocellulaires hypovasculaires…

• Pourquoi un CHC est-il hypovasculaire ?

– Cas des CHC bien différenciés avec conservation d’une vascularisation portale et néoangiogénèse artérielle peu développée.


– Limite technique de l’imagerie en coupes : une prise de contraste très précoce n’est pas visualisée au temps artériel classique intérêt de l’échographie de contraste qui présente une résolution temporelle élevée avec une exploration en temps réel de la cinétique de rehaussement des lésions.

Carcinome hépatocellulaire hypovasculaire

• Conduite à tenir devant un nodule hypovasculaire au temps artériel:

– Si < 1cm : surveillance rapprochée. Une prise de contraste apparaît dans 60% des cas.


de contraste apparaît dans 60% des cas.

– Si > 1cm et < 2cm : privilégier l’échographie de contraste comme seconde technique d’exploration

La place des produits hépato-spécifiques


Les produits de contraste hépato-spécifiques

• Produits de contraste gadolinés hépato-spécifiques l’acide gadoxetic disodium (Gd-EOB-DTPA) = PRIMOVIST® (Bayer Pharma)

– Captation à hauteur de 5% par les cellules hépatocytaires

– Excrétion biliaire

• Les produits de contraste super-paramagnétiques (SPIO) ENDOREM® (GUERBET)

– Captation par les cellules de Küpffer

– Chute du signal relatif en T2* et dans une moindre mesure en T2


– Diminution de la captation visible sur des images tardives (30 à 120 minutes) en cas de CHC ayant perdu tout ou en partie leur fonction hépatocytaire

– Molécule non commercialisée en France à ce jour

Conséquence:- Hypersignal relatif des CHC

dédifférenciés

- Hypersignal relatif des tissus fibreux de comportant pas à l’état normal des cellules de Küppfer

- Isosignal au foie adjacent des CHC très différenciés et des nodules dysplasiques de haut grade comprotant des cellules de Küppfer

Propriétés des différentes lésions

TYPE DE NODULE DENSITE EN CELLULES DE KUPPFER

FONCTION HEPATOCYTAIRE


Nodule dysplasique

Nodule dysplasique de bas grade

Nodule dysplasique de haut grade

ou

ou

ou

ou


grade



CHC moyennement différencié

CHC mal différencié

Nb: les valeurs relatives sont données comparativement au foie sain.

ou

ou

ou

ou

Conséquences sur l’interprétation

Paramètres à prendre en comptedans la caractérisation d’une lésion nodulaire dans un foie cirrhotique

Après injection de produits de contraste hépato-spécifiques

Densité en cellules de Küpffer

FonctionHépatocytaire

Diminue avec


Évaluée en T2/T2*Après injection de SPIO

Diminue avecla dédifférenciation tumorale

Pas de chute de signal en cas de lésion maligne

dédifférenciée comparativement au foie adjacent

Diminue avecla dédifférenciation tumorale

Évaluée après injection de produits gadolinés spécifiques au temps tardif

(Gd-EOB-DTPA)

Chute de l’excrétion biliaire=hyposignal de la lésion

comparativement au foie adjacent

Sémiologie des carcinomes hépato-cellulaires après injection de (Gd-EOB-DTPA) à la phase

tardive


- Persistance d’une fonction hépatocytaire

- Voies biliaires dysplasiques qui se vident mal

-Captation

-Rétention du Gd-EOB-DTPA


CHC moyennement ou mal différencié

- Effondrement de la fonction hépatocytaire

- Absence de voies biliaires

vident mal

Pas de captation du Gd-EOB-DTPA

Illustration tirée de la littérature*

CHC peu différencié

Pondération T2:

Tête de flèche = kyste


*Seale, MK. And al. Hepatobiliary-specific MR Contrast Agents: Role in Imaging theLiver and Biliary Tree. RadioGraphics 2009; 29:1725–1748

Tête de flèche = kyste

Flèche = CHC en hypersignal T2 hétérogène Pondération T1 après injection

de Gd-EOB-DTPA:

Tête de flèche = pas de prise de contraste

Flèche = prise de contraste au temps précoce

Pondération T1 après injection de Gd-EOB-DTPA:

Tête de flèche = pas de captation

Flèche = absence de captation comparativement au foie adjacent

Avantages/limites de l’utilisation de Gd-EOB-DTPA

• Avantages:

– Améliorerait les performances de l’IRM en terme de sensibilité, notamment pour les lésions inférieures à 2cm. M. Di Martino, D. Marin, A. Guerrisi, M. Baski, F. Galati, M. Rossi, S. Brozzetti, R. Masciangelo, R. Passariello, and C. Catalano Intraindividual Comparison of Gadoxetate Disodium-enhanced MR Imaging and 64-Section Multidetector CT in the Detection of Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis. Radiology, September 1, 2010; 256(3): 806 - 816.

– Apporterait une information sur les degré de différenciation des CHC:• Bien différenciés = captation conservée du Gd-EOB-DTPA


• Mal différenciés = absence de captation

• Limites:

– Pas de caractérisation possible entre les lésions nodulaires dysplasiques de haut grade et les carcinomes hépatocellulaires bien différenciés.

– Nécessite un second temps d’imagerie à 30 minutes.

Sémiologie des carcinomes hépatocellulaires après injection de SPIO à la phase tardive


Présence de cellules de Küppfer

Captation des SPIO identique au foie adjacent


Lésion peu ou pas visible en T2*

CHC mal

différencié

Abence de cellules de Küppfer

Pas de captation des SPIO

Lésion en hypersignal par rapport au foie adjacent en T2*

Avantages/limites de l’utilisation des SPIO

• Avantages:

– Information sur le degré de différenciation– Amélioration de la sensibilité de l’IRM

• Limites:

– Diminution de la spécificité avec


– Diminution de la spécificité avec • présence de faux-positifs bandes de fibrose dépourvues de cellules de

Küppfer apparaissant en hypersignal• Présence de faux négatifs CHC bien différenciés

– Artéfacts dus aux inhomogénéités locales du champ magnétique pouvant diminuer la sensibilité concernant les petites lésions

– Nécessité d’un second passage dans la machine au moins 30 minutes après l’injection

Association des produits de contrastes hépato-spécifiques et non hépato-spécifiques

• Modalités : – association de SPIO puis de chélates de gadolinium

• Avantages :– Information sur la densité en cellules de Küppfer grâce aux SPIO– Information sur le type de vascularisation grâce aux chélates de


– Information sur le type de vascularisation grâce aux chélates de gadolinium

– Permet de s’affranchir des limites de chaque technique avec une précision diagnostique élevée (81%-85%)

• Inconvénients:– Diminution de l’effet T1 des chélates de gadolinium par les SPIO– Expose le patient à 2 injections– Prolonge la durée de l’exploration

Carcinome Hépatocellulaire sur foie sain


Généralités

• Le problème du carcinome hépato-cellulaire sur foie sain: son diagnostic…

– L’absence de contexte cirrhotique ne fait pas évoquer le diagnostic de CHC en première intention


– Une difficulté lièe aux diagnostic différentiels:

– Métastases hypervasculaires– Adénome – Carcinome fibro-lamellaire– Cholangio-carcinome intra-hépatique– Sarcome hépatique

Généralités

• Le problème du carcinome hépato-cellulaire sur foie sain:

– Entité rare mais non exceptionnelle

– Développé par définition sur un foie non cirrhotique:


– Développé par définition sur un foie non cirrhotique:• Patient jeune• Evolution clinique rapide

– Pronostic meilleur en cas de résection curative:• Médiane de survie à 2,7 ans• Survie sans récidive de 86% à 1 an et 56% à 5 ans.

Spécificités en IMAGERIE

• Masse souvent volumineuse (plus de 12 cm dans la série de Giuseppe Brancatelli) unique ou associée à des lésions filles périphériques.

• Souvent hétérogène associant des zones de nécrose et d’hémorragie.


• Une capsule est décrite dans 50% des cas environ.

• Une cicatrice centrale est présente dans la moitié des cas et peut poser problème avec un hépatocarcinome fibrolamellaire.

• Une extension vasculaire ou biliaire est relativement rare (environ 40%) compte tenu de la taille moyenne de la lésion.

Carcinome Hépatocellulaire sur foie sain


Large lésion hypervasculaire et en partie nécrotique en échographie de contraste

Temps artériel.Temps plus tardif à une minute

environ après l’injection.

A RETENIR….


Lien entre type histologique et vascularisation, cellularité et fonction

Type de noduleVascularisation

artérielleDensité en cellules de

KupfferFonction hépatocytaire

Régénératif

Micronodule Identique ou diminuée Identique au foie Identique au foie

Macronodule variable Identique au foie Identique au foie

Nodule dysplasique


Nodule dysplasique

De bas gradeAugmentée ou

identiquevariable Variable

De haut grade Augmentée Variable Variable

CHC

Bien différentiéAugmentée ou

identiqueIdentique ou diminuée Identique ou diminuée

Modérément différentié Très augmentée Fortement diminuée Fortement diminuée

Peu différentiéTrès fortement

augmentéeTrès fortement

diminuéeTrès fortement

diminuée

Conduite à tenir devant un nodule sur foie cirrhotique


Principaux aspects en imagerie des nodules sur foie de cirrhose

Type de nodule Echographie Tomodensitométrie IRM

Régénératif

Micronodule isoéchogène Identique au foie Hypo signal T1 T2

Macronodule Iso ou hypoéchogène Identique au foiePas de prisede contraste

Nodule dysplasique

De bas grade et de haut grade

Echogénicité variable.Difficilement visible.

Rarement hyperdense.Pas de prise de

Contraste.

Classiquementhypersignal T1hyposignal T2Pas de prise


haut grade Difficilement visible. Contraste.Difficilement visible.

Pas de prise de contraste

CHC

Bien différencié à peu différencié

Hyper ou hypo échogène

Hypodense sans injection

Hyposignal T1, hypersignal T2

Hétérogène si volumineux



Prise de contraste au temps artériel

Lavage au temps tardif





Quelques points clés…

• En faveur d’un CHC devant un nodule sur cirrhose:

– Taille > 2cm

– Prise de contraste au temps artériel et la présence d’un wash out au temps tardif

– La présence d’une capsule


– La présence de remaniements intra lésionnels (nécrose, hémorragie, calcifications) réalisant un aspect dit en mosaïque

– La présence d’un contingent graisseux le plus souvent microscopique (séquence In et Out phase en IRM)

– La diminution de la captation des SPIO ou des produits de contraste hépatospécifiques

– L’invasion vasculaire

QCM


QCM 1

• Cochez le ou les items exacts:

a) Le carcinome hépatocellulaires est hypovasculaire au temps portal

b) Le carcinome hépatocellulaire ne prend jamais le contraste au temps tardif

c) La plupart des lésions de moins de 2cm


c) La plupart des lésions de moins de 2cm hypervasculaires au temps artériel doivent être considérées comme de carcinome hépatocellulaire

d) La « prise de contraste typique » d’un carcinome hépatocellulaire est définie selon les critères de Barcelone par: une prise de contraste au temps artériel et/ou un lavage au temps portal et tardif

e) Le carcinome hépatocellulaire sur foie sain est rare

QCM 2

• Cochez les items exacts:

a) Cette échographie de contraste ne retrouve pas d’anomalie

b) Il existe une prise de contraste au temps artériel du lit vésiculaire


du lit vésiculairec) Il existe une prise de

contraste au temps portal du lit vésiculaire

d) La vésicule biliaire est pathologique

e) L’association à un wash-out tardif doit faire évoquer un carcinome hépatocellulaire

QCM3

• Quelles caractéristiques scanographiques des volumineux carcinomes hépatocellulaires retrouvez-vous sur l’image ci-jointe:


a) Caractère homogèneb) Présence d’une capsulec) Caractère infiltrantd) Absence d’angio-

invasion portalee) Caractère hétérogène

Documents

Comprendre la sémiologie en imagerie avec contraste …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2010/1/77cd79e4... · – Pathologie auto-immune: cirrhose biliaire primitive