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Rojas R, y cols. Compromiso óseo en histiocitosis decélulas de Langerhans en el niño. Estudio radiológico sim-ple. Presentacion clínica y diagnóstico radiológico. Rev ChilRadiol 2005; 11: 122- 128.Correspondencia: Dr. Cristián García B.E-mail: cgarcia@med.puc.cl

Abstract: Introduction. Langerhans’ cell histiocytosisis an uncommon disease, with various radiologicalpresentations. Its cause remains unknown, with thepathological hallmark being proliferation ofLangerhans’ cells. The spectrum of disease rangesfrom solitary bone lesions to multisystemic affection.Usually, the first diagnostic test performed is the plainradiograph, and the radiological findings may be hardto analyze. Differential diagnosis should includeosteomyelitis, Ewing’s sarcoma and lymphoma.Objectives: To show the plain radiographic findingsof LCH, that allow the radiologist to suspect it.Methods and materials: The clinical and radiologicalpresentations of the biopsy proven LCH cases of theNational Bone Tumor File (RENATO) between theyears 1961 and 1999 were analyzed retrospectively.Results: From a total of 59 patients, 58% were boysand 42% were girls. Age ranged from 0.8 to 17 years,with an average of 6.1 years. Medical history wasobtained in 56 cases (95%). The mean duration ofsymptoms at diagnosis was 5,5 months, with pain atthe site of affection being the most frequent 50/59 ofthem. Forty-eigth patients (81%) presented with asolitary bone lesion and 11 (19%) presented with twoor more lesions; 35 patients had afection of longbones and 26 of axial skeleton. The most frequentlyradiological pattern was a purely osteolytic lesion(n=45). 13 patients presented with a permeativelesion and a vertebra plana was found in 3. Periostalreaction and soft tissue mass were found in 30 and

29 cases respectively. Conclusions: Despite the factthat LCH has several radiological manifestations, itsdiagnosis should be suspected by the radiologist. Thisstudy with biopsy proven cases of Langerhans´ cellhistiocytosis allows us to characterize themanifestations of this disease in the skeleton and isuseful for the differential diagnosis of a bone lesionin the pediatric patient.Keywords: Eosinophilic granuloma, Histiocytosis X,Langerhans’ cell histiocytosis.

Resumen: Introducción. La Histiocitosis de célulasde Langerhans (HCL) es una patología pocofrecuente, con diferentes manifestaciones radio-lógicas. Su causa es desconocida y se caracterizapor una proliferación de las células de Langerhans.Sus manifestaciones varían desde lesiones óseasaisladas hasta el compromiso sistémico. Muchasveces el primer estudio diagnóstico corresponde ala radiografía simple de la zona afectada y sushallazgos pueden ser difíciles de interpretar. Eldiagnóstico diferencial debe incluir fundamen-talmente osteomielitis, sarcoma de Ewing y linfoma.Objetivos: Mostrar las manifestaciones radiológicasde la HCL, que permiten al radiólogo sospechar eldiagnóstico. Material y métodos: Análisis retros-pectivo de las manifestaciones clínicas yradiológicas en los casos de HCL confirmados conhistología, que forman parte del Registro Nacionalde Tumores Oseos (RENATO) y que fueronincorporados a éste entre los años 1959 y 1999.Resultados: Se obtuvo un total de 59 pacientes, 34(58 %) varones y 25 (42%) niñas en quienes elestudio histológico fue compatible con el diagnósticode HCL. El rango de edad varió desde 0.8 hasta 17años (promedio 6.1 años). Se tuvo acceso a lashistorias clínicas en 56 de los casos. El tiempo

COMPROMISO OSEO EN HISTIOCITOSIS DE CELULAS DELANGERHANS EN EL NIÑO. ESTUDIO RADIOLOGICOSIMPLE. PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICORADIOLOGICO

Drs. Raúl Rojas C(1), Cristián García B(1,2), Dimitri Parra R(1), Antonieta Solar G (3), Roberto Oyanedel Q(1), FernánDíaz B(1)(†), Juan Fortune H(4), Martín Etchart K (3).

1. Departamento de Radiología. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.2. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.3. Departamento de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.4. Departamento de Traumatología. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

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promedio de duración de los síntomas fue de 5,5meses, y el motivo de consulta más frecuente fuedolor del sitio afectado (n= 50). Del total, 48 (81%)presentaron lesión ósea única y 11 (19 %) dos omás lesiones. En 35 pacientes hubo compromisode huesos largos y en 26, del esqueleto axial. Elpatrón radiológico predominante fue el de una lesiónosteolítica pura (45 pacientes). En 13 pacientes seobservó un patrón permeativo y 3 se presentaroncon una vértebra plana. En 30 había reacciónperióstica y 29 tenían aumento de volumen de laspartes blandas vecinas. Conclusiones: El patrón depresentación radiológica de la HCL es variado, sinembargo su diagnóstico debe ser sospechado porel médico radiólogo. Esta revisión, permitecaracterizar las manifestaciones óseas de estaenfermedad y es de utilidad en el enfrentamiento yen el diagnóstico diferencial de una lesión ósea enel paciente pediátrico.Palabras clave: Granuloma eosinófilo, Histiocitosisde células de Langerhans, Histiocitosis.

IntroducciónLa Histiocitosis de células de Langerhans

(HCL) es una patología poco frecuente, caracterizadapor proliferación de este tipo celular, y su compromisopuede ser local o sistémico. Ocurre habitualmenteantes de los 15 años, existiendo una ligerapredilección por el sexo masculino(1). Su espectro demanifestaciones clínicas y radiológicas es amplio ypuede presentar características sugerentes de unproceso infeccioso o de un tumor benigno o maligno.La forma de presentación más común es elcompromiso óseo, por lo que es importante reco-nocer sus manifestaciones.

Las tres formas clásicas de la HCL son laEnfermedad de Letterer-Siwe que es la forma aguda,diseminada, con compromiso multisistémico,altamente letal, la Enfermedad de Hand-Schüller-Christian la forma crónica, con la tríada clásica delesiones craneanas, exoftalmos y diabetes insípiday el granuloma eosinófilo o forma localizada en elhueso y/o pulmón(2-4) . Todas ellas tienen en comúnla proliferación idiopática de histiocitos y producenmanifestaciones localizadas y sistémicas.

El término Histiocitosis de Langerhans seaceptó en 1987, tras la realización de estudios queidentificaron la célula de Langerhans como elhistiocito distintivo en las lesiones activas(5).

La patogénesis de la enfermedad no es bienconocida. Se han postulado como factores causales,un agente infeccioso(6), un factor genético, meta-bólico, una asociación con inmunodeficiencias, o unproceso neoplásico(7). Recientemente se handescubierto alteraciones inmunológicas en pacientescon HCL, lo que ha llevado al concepto actual de untrastorno en la respuesta inmune(8).

En series extranjeras, la HCL representamenos del 1% de las lesiones óseas primariasbiopsiadas(8). Las manifestaciones histopatológicasvarían según el órgano afectado y la etapa de laenfermedad. Todas las formas tienen en común laproliferación de células de Langerhans, las cualesforman granulomas junto a linfocitos, macrófagos yeosinófilos(9), aun cuando la presencia de estosúltimos no es necesaria para el diagnóstico.Históricamente, el diagnóstico definitivo se realizabacon microscopía electrónica, demostrando gránulosde Birbeck al interior del citoplasma. Las células deLangerhans también expresan el antígeno desuperficie T6, y son positivas para la tincióninmunohistoquímica para la proteína S-100. Dadoque la inmunohistoquímica está actualmente másdisponible y es de menor costo, ha sido la más usadaen los últimos 5 años(10).

Clínicamente, la forma localizada da cuentade aproximadamente el 80% de todos los casos enel niño, hasta en un 90% ocurre en el hueso y es laforma menos agresiva y con mejor pronóstico. Tienepredominio por el sexo masculino, con una razónaproximada de 2:1. Cerca del 90% de los pacientescon compromiso esquelético localizado debutanentre los 5 y 15 años de edad.

Las manifestaciones clínicas dependen delhueso comprometido, siendo lo habitual el dolor local,sensibilidad y aumento de volumen. Es común la otitiscrónica en el compromiso mastoídeo, que puedetener como consecuencia la pérdida de la audición(11).El compromiso espinal puede producir deformidades,dolor, rigidez y complicaciones neurológicas, lo quees inhabitual(12). La mayoría de los pacientespresentan síntomas con menos de dos meses deevolución, aunque las lesiones pueden ser clíni-camente silenciosas. Es frecuente la confusión coninfección, ya que puede haber fiebre de bajo grado,aumento de la VHS, leucocitosis leve y anemianormocítica normocrómica. Aproximadamente el10% de los pacientes con HCL ósea solitaria puededesarrollar eventualmente una forma multifocal yextraósea.

Desde el punto de vista del diagnóstico, laradiografía (Rx) simple es generalmente el estudioinicial, y los hallazgos pueden ser difíciles deinterpretar aun cuando es habitualmente la mejormanera de evaluar el compromiso esquelético. Elpatrón radiológico depende del hueso afectado y dela fase de la enfermedad(8). Las lesiones agudas songeneralmente osteolíticas, con bordes mal definidosy puede ser difícil diferenciarlas de una osteomielitis,sarcoma de Ewing o linfoma. En huesos largos, elhallazgo inicial suele ser el de una pequeña lesiónosteolítica, que puede progresar hacia la etapacrónica, con erosión de la cortical, reacción periósticay/o aumento de volumen de partes blandas(8,10).

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El propósito de este trabajo es mostrar lasmanifestaciones en radiología simple de la HCL óseaen niños, que debieran permitir al radiólogosospechar su diagnóstico.

Material y métodosSe analizaron retrospectivamente las

manifestaciones clínicas y radiológicas de los casospediátricos de HCL confirmados con histología, queforman parte del Registro Nacional de TumoresÓseos (RENATO) y que fueron incorporados a ésteentre los años 1959 y 1999.

ResultadosDe un total de 59 pacientes, 34 (58%) eran

varones y 25 (42%) niñas, con un predominiomasculino de 1,4:1 y con un rango de edad desde 9meses hasta 17 años (promedio 6.1 años). En 56casos se tuvo acceso a la historia clínica.

El tiempo promedio de evolución de lossíntomas al momento del diagnóstico fue de 5,5meses. Las manifestaciones clínicas se resumen enla Tabla I. Del total, 46 (78%) presentaron lesiónósea única y 13 (22 %) tuvieron dos o más lesiones.En 36 pacientes hubo compromiso de huesos largosde extremidades y en 28 del esqueleto axial, siendoel hueso más frecuentemente comprometido el fémur(33%), seguido por el cráneo (17%) y los huesospélvicos (15%). La ubicación de las lesiones seresume en la figura 1.

Tabla I. Manifestaciones clínicas de HCL.

SINTOMA %

Dolor local 89,3Aumento de volumen 35,7Impotencia funcional 32,1Síntomas constitucionales 14,3Traumatismo mínimo 16,1

El patrón radiológico predominante fue el deuna lesión lítica pura (45 pacientes) (Figuras 2-4).En el cráneo el patrón encontrado fue el de una lesiónosteolítica, de contornos irregulares. (Figuras 3 y 4).En 13 pacientes se observó un patrón permeativo(Figura 2 y 3), en 30 había reacción perióstica(Figuras 5-7) y 29 tenían aumento de volumen delas partes blandas adyacentes. El patrón radiológicoobservado en los tres pacientes con compromiso decolumna fue el de vértebra plana (Figura 8). En loshuesos largos el patrón predominante fue tambiénde una lesión osteolítica, aunque se observó unpatrón permeativo en alrededor de un tercio de lospacientes.

Figura 1. Localización de las lesiones óseas de la HCL.Los sitios más afectados fueron el fémur, cráneo y loshuesos pelvianos.

Figura 2. Lesión osteolítica de costilla, de aspectopermeativo.

Figura 3. Radiografía lateral de cráneo de un niño de 3años con aumento de volumen y dolor de la región ciliarderecha muestra una lesión osteolítica de contornosirregulares.

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Figura 4. Radiografía lateral de cráneo de un niño de 5años con Enfermedad de Hand-Schuller-Christianmuestra múltiples lesiones osteolíticas, algunas de ellasconfluentes, lo que determina en algunas un contornogeográfico.

Figura 5. HCL.Patrónpermeativo.Radiografía APde piernamuestra unaspecto“apolillado” deltercio medio dela diáfisis tibial,asociado areacciónperióstica.

Figura 6.Compromiso enhuesos largos.Radiografía AP depierna que muestrauna lesión líticaexpansiva, debordes biendefinidos, asociadaa reacciónperióstica sólida.

Figura 7. Compromiso en huesos largos.Radiografía lateral de húmero muestra una lesiónlítica expansiva, con reacción perióstica.

Figura 8. Radiografía lateral de columna dorsalmuestra una vértebra plana.

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Las manifestaciones radiológicas se resumenen la Tabla II.

El estudio anatomopatológico fue diagnósticopara HCL en todos los pacientes. Con tinción dehematoxilina-eosina, se observó proliferación decélulas de Langerhans, o células grandes con unnúcleo lobulado “en grano de café”, y un infiltrado delinfocitos, macrófagos y eosinófilos (Figura 9 a). Enlos pacientes estudiados con microscopíaelectrónica, se demostró los característicos gránulosde Birbeck al interior del citoplasma de las célulasde Langerhans (Figura 9 b), estas células fueronpositivas para la tinción inmunohistoquímica antígenode superficie CD-1A (Figura 9 c) y para la proteínaS-100 (Figura 9 d) en los casos estudiados.

DiscusiónLa HCL puede afectar a pacientes de cualquier

edad, aunque la mayoría de los casos ocurre antesde los 15 años. En nuestra serie, al igual que laspublicadas hay una predilección por el sexomasculino(1,4).

La manifestación clínica más frecuentementeencontrada en nuestros pacientes fue el dolor delsitio afectado en 89% de los casos, seguido poraumento de volumen en 36 % de los pacientes.Llama la atención que el promedio de duración delos síntomas fue de 5,5 meses hasta el momentodel diagnóstico; es probable que con los recursos

Tabla II. Manifestaciones radiológicas de HCL.

PATRON RADIOLOGICO (%)

Osteolítico 76,3Permeativo 22,0Vértebra plana 5,1Reacción perióstica 50,8Aumento de volumende partes blandas 49,0

Figura 9 a-d. a: Muestra de cresta ilíaca con tinción deHematoxilina-eosina. Caso típico de HCL con proliferaciónde células de Langerhans (A), que son células grandescon un núcleo lobulado “en grano de café”. Hay ademásun infiltrado de linfocitos, macrófagos y eosinófilos (B).b: Microscopía electrónica de un granuloma eosinófilo conlos característicos gránulos de Birbeck (flecha) conapariencia de raqueta. c) Tinción inmunohistoquímica paraantígeno de superficie CD-1ª. d) Tinción inmuno-histoquímica para proteína S-100.

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de que disponemos en la actualidad ese tiempo sereduzca dramáticamente, así como también queaumente el número de casos encontrados demanera incidental.

En cuanto al patrón radiológico, éste dependedel hueso afectado y de la fase de la enfermedad.Las lesiones agudas son generalmente osteolíticas,con bordes mal definidos, y es difícil diferenciarlasde osteomielitis, sarcoma de Ewing o linfoma. Enhuesos largos, el hallazgo inicial suele ser el de unapequeña lesión osteolítica, que puede regresar auna lesión bien definida de bordes escleróticos obien progresar hacia la etapa crónica, con erosiónde la cortical, reacción perióstica y/o aumento devolumen de partes blandas(8,10) .

Las lesiones de la pared torácica compren-didas costillas, escápula y clavículas son osteolí-ticas, pueden ser expansivas y presentar ademásun aspecto permeativo (Figura 2). Por este motivo,una lesión destructiva costal única asociada a unamasa de partes blandas puede confundirse con unsarcoma de Ewing(13) .

En el cráneo, las lesiones se desarrollan enel díploe, y son característicamente osteolíticas,redondeadas u ovaladas, con bordes irregularesaunque bien definidos (Figuras 3 y 4); el compromisoasimétrico de la tabla externa e interna puede daruna apariencia biselada. Las lesiones líticas puedenser confluentes, dando una apariencia “geográfica”(Figura 4). Puede verse un pequeño fragmento óseoal interior de la lesión, llamado “secuestro en botón”,lo que también puede verse en infección incluyendotuberculosis, quistes dermoides o epidermoides,osteoradionecrosis, y en defectos quirúrgicos enetapa de cicatrización. En el cráneo no se producereacción perióstica.

La apariencia de “diente flotante” se ve en elcompromiso mandibular o maxilar superior, se-cundaria a destrucción del hueso alveolar y de lalámina dura que rodea el diente. En los huesos largos es frecuente lapresentación como una lesión de tipo permeativo(Figura 5) o como un lesión osteolítica asociada areacción perióstica y/o aumento de volumen departes blandas (Figuras 6 y 7)(8,10).

En la columna vertebral, es más común elcompromiso de la columna dorsal y en segundolugar la columna lumbar. Suele haber compromisode los cuerpos vertebrales, siendo poco frecuentela afectación de elementos posteriores y, excepcio-nalmente, de los discos intervertebrales. Tal comoen nuestro estudio, el patrón más frecuente es elde vértebra plana (Figura 8), cuyo diagnósticodiferencial debe incluir metástasis, leucemia,l infoma, hemangioma o traumatismo(10).Habitualmente la altura del cuerpo vertebral serecupera tras la curación(14).

A diferencia de los estudios extranjeros en quedestaca el cráneo como el hueso más frecuen-temente afectado, en nuestra serie fue el fémur, loque probablemente es consecuencia de que la mayorparte de los médicos que derivan al Registro Nacionalde Tumores Oseos eran traumatólogos y noneurocirujanos.

Planteado el diagnóstico de HCL es necesariodescartar compromiso en otros sitios, para lo cualpuede realizarse cintigrafía ósea con difosfonados oradiografías de todo el esqueleto. Es discutible si unatécnica es mejor que la otra, muchos aconsejanconsiderarlas complementarias, pues hay estudiosque demuestran que 19% de las lesiones no sonvisibles en la cintigrafía y 29% no lo son en laradiografía, particularmente lesiones costales decolumna y pélvicas(15). Lamentablemente, por el granperíodo de tiempo incluido en nuestro estudio,muchos de los pacientes no fueron evaluadossistemáticamente con alguna de las dos técnicas sinoque, en general, sólo fueron estudiados los sitiossintomáticos.

Otros métodos de imágenes más sofisticadoscomo la tomografía computarizada o la resonanciamagnética (RM) son hoy día un complementonecesario, pues demuestran de mejor manera laanatomía de la lesión, su extensión dentro del huesoy el compromiso de las partes blandas. Esto esespecialmente válido en las lesiones quecomprometen la base del cráneo y la columnavertebral. En el caso de nuestros pacientes, laminoría de ellos, fueron sometidos a alguna de lasdos técnicas, por la escasa o nula disponibilidad deellas en el momento de estudio.

Resumen y ConclusionesEl patrón de presentación radiológica simple

de la HCL puede ser variado, sin embargo, sudiagnóstico debe ser sospechado por el médicoradiólogo.

Creemos que esta revisión de 59 pacientescon diagnóstico histológico de HCL permitecaracterizar las manifestaciones radiológicas óseasde esta enfermedad y es de utilidad en el enfren-tamiento inicial y en el diagnóstico diferencial de unalesión ósea en el paciente pediátrico.

Si bien nuestros pacientes no fueron todosestudiados en forma sistemática con radiografías detodo el esqueleto, cintigrafía ósea, RM o TC, la radio-grafía simple sigue siendo el método de elección enel estudio inicial y, muchas veces, el único necesariopara sugerir un diagnóstico y seguir una conductaadecuada.

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