Comunicación interpersonal en Atención Farmacéutica

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Aunque es evidente que toda relación asistencial implica necesariamente una relación inter-personal, las recomendaciones hechas en los últimos años por el Consenso sobre AtenciónFarmacéutica (2002) han señalado la necesidad de mejorar la calidad de la asistencia far-macéutica y de desarrollar en el colectivo de profesionales habilidades comunicativas y deinteracción.

La relación farmacéutico-paciente se construye fundamentalmente durante la entrevista en laoficina de farmacia, y la calidad de la asistencia y sus resultados dependen de cómo se comu-niquen el profesional y su paciente.

En este segundo módulo presentamos -desde la perspectiva de las teorías de la comunicaciónhumana- un repertorio de buenas prácticas que hacen más efectiva la interacción entre el pro-fesional y su paciente. Adquirir y desarrollar habilidades de comunicación permitirá al profesio-nal, por una parte, reconocer los problemas, expectativas y demandas del paciente y, por otra,establecer una relación interpersonal eficaz de confianza y respeto mutuo.

Desarrollar la capacidad comunicativa conlleva asumir la responsabilidad de la escucha, de loque decimos y de cómo lo decimos. Aquí abordaremos el componente verbal, el no verbal y laescucha desde la especificidad de la comunicación farmacéutico paciente, no sin antes haceruna revisión de los principios básicos de la comunicación interpersonal.

1. LA COMUNICACIÓN HUMANA. PRINCIPIOS BÁSICOS

El funcionamiento de los grupos humanos es posible gracias a la comunicación. Comunicar es"poner en común" e implica la transmisión de una información que puede tener carácter ra-cional o emocional. La comunicación es pura interacción entre individuos en la que intervienencomponentes lingüísticos, para lingüísticos (tonos de voz) y corporales (gestos, movimientoscorporales, microexpresiones, etc.).

El acto comunicativo entre personas genera una dinámica específica y se desarrolla comoun proceso donde intervienen las partes en comunicación (emisor y receptor) y una serie defactores que afectan directamente al significado de lo dicho y a la relación entre los interlo-cutores.

La comunicación interpersonalentre farmacéutico y paciente

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La retórica de Aristóteles, la Teoría de la Información de Shannon Weaver, el modelo de la Co-municación Humana de Berlo, privilegian algún aspecto del proceso de comunicación (el men-saje, el canal, el contexto social, respectivamente). Trasladándolos al campo de estudio de laconducta y de la comunicación humana, se los ha denominado enfoques direccionales dela comunicación, puesto que la consideran un proceso o cadena de eventos temporalmenteordenados, que comienzan en el emisor y terminan en el receptor.

En cambio, el enfoque pragmático de la comunicación con que se popularizó el enfoqueinteraccional considera que todo comportamiento (habla, gestos, movimientos) constituyenelementos del fenómeno comunicacional. No se ocupa solamente del efecto que la comunica-ción tiene sobre el receptor, sino que incluye y considera inseparable, a su vez, el efecto que lareacción del receptor tiene sobre el emisor. Se interesa por el estudio de las relaciones emi-sor/receptor, que se establecen por medio de la comunicación.

El modelo más divulgado para explicar la comunicación humana, proviene de la teoría mate-mática de la Información (Shanon y Weaver, 1948), posteriormente completado por DavidBerlo. Este modelo, conocido como "comunicación acción", identifica los siguientes elemen-tos de la comunicación:

Este modelo presenta la comunicación como un proceso lineal y en un sentido único, dondelos interlocutores intentan transferir directamente a los otros sus pensamientos e ideas. Enesta conceptualización lineal, hay dos cuestiones importantes:

a) Es importante desarrollar habilidades para comunicarse.b) Se transmite directamente la significación de los hechos.

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Lo que añade complejidad a las relaciones comunicativas es el hecho de que cada interlocutorprocesa la información que recibe desde su propio y único "modelo de mundo", generandopérdidas de información en el proceso y malentendidos entre los interlocutores. Las denomina-das "barreras" de la comunicación son las responsables de pérdidas de información cercanasal 80% sobre el mensaje.

Las barreras de la comunicación suelen tener tres causas: entorno, emisor y receptor.

Las barreras generadas por el emisor están relacionadas con el rol que desempeña en la re-lación. Sus habilidades para estructurar eficazmente el mensaje o la mayor o menor claridaden el objetivo de su acto comunicativo afectan a la calidad de la comprensión en el recep-tor. Las barreras generadas por el receptor están vinculadas a sus habilidades de escucha(juicios, defensa psicológica, etc.). Las barreras aportadas por el entorno están relacionadascon la idoneidad y adecuación del contexto espacial de la comunicación.

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Las habilidades de comunicación de los interlocutores, el mayor o menor grado ansiedad delos mismos, o la mayor o menor presión que aporte el contexto de la conversación, generanuna "degradación" del mensaje original que es conocida como "arco de la distorsión":

Aunque estas aportaciones de la comunicación-acción son fundamentales para entender loselementos de la comunicación humana, no son suficientes para describir un proceso tan com-plejo. Para completar el análisis hay que recurrir a las aportaciones de la comunicación inter-accional.

Para esta corriente la clave está en el carácter recíproco y mutuo de la comunicación. Implicaa las dos personas que quieren entrar en relación y que deben ser capaces de ponerse en elpuesto del otro. Cada uno de los interlocutores intenta percibir el mundo del otro, ver lascosas desde la perspectiva del otro. Por tanto la comunicación se hace en los dos sentidos, yno en sentido único como en la comunicación-acción. Es por tanto un proceso circular en elque los participantes deben a su vez ser emisor y receptor.

La corriente interaccional describe la comunicación como un proceso más bien de influenciamutua que de intervenciones en tumo, en el cual las claves intercambiadas entre las personasemanan directamente del cuerpo (movimientos, gestos, postura), el habla (verbalizaciones), lavoz (tono, volumen, tempo, etc.) y el contexto inmediato (situación física, social, cultural, etc.):verbal, paraverbal y no verbal.

Cuando hablamos del lenguaje no verbal en la comunicación humana, incluimos todos loscomponentes de la kinesia, la proxemia y el paralenguaje: la mirada, los gestos, el contacto fí-sico, los olores, el aspecto personal, expresiones faciales, posiciones corporales, uso del espa-cio propio y distancia hacia el interlocutor, tono y timbre de voz, ritmo y pausas del discursooral, etc.

Gracias a las aportaciones de la Psicología, la Psiquiatría y el enfoque interaccional de la co-municación sabemos que la forma de moverse o los gestos de una persona muestran correla-

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ción con las emociones que esa persona siente en ese momento. Los estudios de Paul Ekmansobre la relación entre emociones y expresión facial refuerzan esta idea.

El análisis de la comunicación no verbal requiere al menos tener en cuenta tres criterios básicos:

1. Cada comportamiento no verbal está ineludiblemente asociado al conjunto de la comunica-ción de la persona. Los gestos no son interpretados en forma aislada sino formando partedel mensaje completo.

2. Para que la comunicación total resulte comprensible y sincera tiene que haber congruenciaentre lo verbal y lo no verbal. Habitualmente los elementos no verbales dejan entrever laintención emocional, e intuitivamente somos capaces de sentir la incongruencia entre estosy lo que verbalmente se nos dice.

3. Es necesario interpretar cada comportamiento no verbal en su contexto comunicacional.

Cuando entramos en conversación con otra persona, a la vez que centramos nuestra atenciónen las palabras, juzgamos todo el repertorio no verbal que esa persona despliega. Son dos ac-tividades simultáneas que funcionan en interdependencia y que establecen una dinámica ba-sada en la congruencia. El lenguaje no verbal puede reafirmar o contradecir lo dicho verbal-mente, pero en caso de contradecirlo, damos prioridad al mensaje no verbal.

Las investigaciones de Albert Mehrabian -conocido por la regla del 7%-38%-55%- confirmanque en las comunicaciones de sentimientos y actitudes que tienen una carga de ambigüedadimportante sólo el 7% de la información se atribuye a las palabras, mientras que el 38% seatribuye al componente paraverbal y el 55% al lenguaje corporal.

Lamentablemente, el trabajo de Mehrabian ha sido divulgado inadecuadamente de tal modoque la regla 7-38-55 ha llevado a afirmar a algunas personas que, en cualquier situación co-municativa, el significado del mensaje se transmite fundamentalmente de manera no verbal.

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La regla se ha descontextualizado de la investigación olvidando que Mehrabian se refería acomunicaciones centradas en sentimientos y actitudes. De cualquier manera, nadie cuestionael impacto que tiene la comunicación no verbal en las relaciones interpersonales.

Veamos, a continuación, cómo se aplican estos principios a la comunicación farmacéutico-paciente.

2. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA FARMACÉUTICA

2.1 La entrevista clínica

El farmacéutico cumple con una función básica de asistencia sanitaria. El consejo, el segui-miento farmacoterapéutico y la educación sanitaria son la razón de ser de su rol profesional.

Todas estas interacciones con el paciente se canalizan a través de la entrevista clínica, en laque el farmacéutico deberá desplegar todas sus habilidades comunicativas para favorecer lacreación de un vínculo de confianza.

La entrevista farmacéutica es un acto de comunicación que se produce entre farmacéutico ypaciente dentro de la relación asistencial con el fin de resolver cualquier problema de saludderivado del tratamiento farmacológico. Se trata de una relación compleja en la que coexisten ele-mentos técnicos, humanos y sociales y que puede ser puntual o que puede alargarse durante años.

Cuando hablamos de entrevista farmacéutica tomamos como referencia el modelo de entrevis-ta clínica médico-paciente que es de aplicación en las distintas disciplinas sanitarias, como esel caso de la enfermería y la farmacia. Cada una de estas profesiones establece unos objetivosdiferentes a las entrevistas con los pacientes, dependiendo de sus competencias y responsabi-lidades profesionales, aplicando principios de comunicación muy semejantes.

En el Módulo 1 hemos señalado que los servicios de Atención Farmacéutica incluyen tres cam-pos de actuación: la dispensación, la consulta o consejo y el seguimiento farmacoterapéutico.En todos ellos se da el encuentro farmacéutico-paciente con toda la variabilidad de comporta-mientos que conlleva una relación comunicativa. La dispensación y la consulta dan lugar a en-trevistas puntuales y específicas; sin embargo, el seguimiento implica una relación continuadaen el tiempo, y saber gestionar esta relación es vital para el éxito del tratamiento.

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Características de la entrevista clínica en farmacia

ÁMBITO HUMANO Y SOCIAL

- El paciente trata de influir en el farmacéutico a través de sus

demandas y el farmacéutico trata de influir en el paciente

con sus consejos y prescripciones. Es pura interacción.

- Ocurre en un breve lapso de tiempo (minutos).

- Las presiones del entorno (interrupciones, falta de un espa-

cio íntimo o privado, procedimientos administrativos, etc.)

influyen en la relación asistencial.

- Actúan barreras que dificultan la comunicación.

ÁMBITO TÉCNICO

- Es un acto técnico que se realiza en dos fases: fase exploratoria (análisis

y diagnóstico de la situación) y fase resolutiva (consejo farmacéutico).

- Se utilizan técnicas para recoger información.

- El farmacéutico tiene que saber informar al paciente, pero también

tiene que saber persuadir y negociar.

- Los aspectos que suelen tratarse son: consejo, cumplimiento del tra-

tamiento, sintomatología, problemas relacionados con medicamentos

(PRM), educación sanitaria, etc.

En el servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico el proceso de atención al paciente da lugara una secuencia de entrevistas que se articulan en tres grandes bloques: análisis de la situa-ción, plan de seguimiento y evaluación del seguimiento.

En el análisis de situación el profesional deberá averiguar mediante la entrevista las necesidades delpaciente en relación con sus medicamentos. La entrevista en el segundo bloque debe facilitar que elpaciente y el profesional elaboren conjuntamente un plan de seguimiento con el objetivo de resol-ver o prevenir posibles problemas relacionados con la medicación y alcanzar los objetivos del trata-miento. Para finalizar se deberá hacer una evaluación del seguimiento con el objeto de determinarlos resultados reales obtenidos, a modo de valoración conjunta del farmacéutico y el paciente.

Estos tres pasos se producen de manera continua, el paciente y el profesional entran y salendel proceso asistencial en cualquier orden, por lo que los distintos tipos de entrevistas tam-bién se entrelazan dependiendo de las necesidades del momento. El proceso de seguimientoconsiste en un proceso de ayuda y, para llevarse a cabo, la relación farmacéutico-pacientedebe ser de mutua confianza. Asimismo, es necesario que el farmacéutico demuestre interéspor el paciente, con el fin de que éste advierta que la información que se le proporciona y laspreguntas que se le formulan redundan en su propio beneficio.

En este proceso denominado "modelo ayuda" tanto el enfermo como el profesional son pro-activos y la confianza del paciente si bien se ha de ganar, aumenta lenta y progresivamentesobre la base de la relación personal.

En cada entrevista hay que "entregar" uno o varios mensajes, hay que influir en la conductadel paciente y hay que desarrollar una buena escucha para recoger toda la información nece-saria. Las características de un buen entrevistador son la calidez, el respeto, la empatía y laconcreción.

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2.2 La escucha

El encuentro farmacéutico-paciente se suele centrar en la dispensación del medicamento y en aspec-tos que hacen referencia a la adherencia del tratamiento farmacológico. Sin embargo, en muchasocasiones sucede que el paciente, de forma directa o velada, envía mensajes de petición de ayudaque transmiten un contenido emocional y que demanda de parte del profesional una escucha atenta.

Saber escuchar no es sólo oír el relato del paciente, es permitir que el paciente pueda expresarsu problema de salud, sus expectativas y preocupaciones sin interrumpirle a la primera. Impli-ca, también, dar oportunidad al paciente de que exprese sus sentimientos o el grado de acep-tación del tratamiento prescrito.

Para desarrollar una escucha activa debemos adoptar una serie de conductas que incluyen ha-bilidades no verbales, verbales y de autocontrol cognitivo y emocional.

Esta tabla nos muestra que una escucha activa comporta una serie de intervenciones que ledan la pista al paciente de que se le está escuchando con atención.

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Habilidades de escucha

CORPORAL

AUTOCONCIENCIA/

ACTITUD INTERNA

VERBAL

EMOCIONAL

ÁMBITO OBJETIVO CONDUCTA

Mostrar interés.

Mantener serenidad,

concentración e interés por el

paciente.

- Incentivar y facilitar el relato

del paciente.

- Comprender en profundidad

el problema que plantea.

- Crear una relación de con-

fianza y respeto.

- Gestionar el tiempo de la

entrevista.

Controlar las reacciones

emocionales que puedan teñir

de subjetividad la escucha.

- Mantener el contracto visual sin caer en "miradas fijas".

- Cuerpo relajado, inclinación hacia adelante.

- Manos y brazos en posición de apertura.

- Silencio intrapsíquico: concentrarse en el relato y no desviar la

atención hacia otros pensamientos.

- Suspender juicios de valor sobre las conductas del paciente.

- Huir de estereotipos y evitar sesgos interpretativos (primera

impresión).

- Escuchar lo dicho, lo no dicho y los estados de ánimo: discurso

incompleto, discurso evasivo, omisiones, enunciados limitantes

(debo/no puedo), etc.

- Escuchar las emociones a través de la corporalidad: actitud

corporal del paciente, expresiones faciales, gestos, micro

expresiones, reacciones neurovegetativas, tonos de voz,

autocuidado personal…

- Formular preguntas abiertas.

- Administrar silencios, pausas e interrupciones.

- Repetir palabras clave.

- Clarificar y parafrasear lo dicho.

- Completar ideas cuando el paciente no puede continuar por

falta de recursos lingüísticos.

- Desactivar emociones negativas.

- Empatizar con el paciente ante "temas sensibles" para

aumentar nuestra comprensión de la experiencia ajena.

Para escuchar no basta con permanecer callado mientras el otro habla. Movimientos de cabe-za, locuciones del tipo "adelante" o "siga… le escucho", preguntas abiertas pidiendo opinióno incentivando la reflexión, o fórmulas empáticas ("le comprendo…") le envían el mensaje alpaciente de que se le está escuchando y no juzgando. Para escuchar mejor hay que preguntar,porque no sólo hay que escuchar bien, sino demostrarlo.

2.3 La comunicación no verbal

Si aceptamos que los aspectos no verbales de la comunicación aportan información cualitativasobre el estado emocional del paciente (estado de ánimo, preocupaciones, motivación hacia eltratamiento,…), resulta evidente que el profesional deberá permanecer atento a microexpre-siones, miradas, gestos, etc. También es importante observar las reacciones neurovegetativas(sudoración, rubefacción, palidez, etc.) que nos informan de las reacciones del paciente antedeterminados temas o situaciones. Lo no verbal funciona, en este sentido, como una fuente deinformación de la emocionalidad del paciente.

Por otro lado, si el cuerpo es el portavoz de las emociones y es capaz de crear "corrientesafectivas" entre los participantes de la comunicación, sería de mucha utilidad para el profesio-nal utilizar el lenguaje no verbal como un recurso más para crear emociones y estados deánimo positivos en el paciente. Fórmulas de cortesía en el saludo, mantener un gesto amabledurante la entrevista, prestar atención con "todo el cuerpo", mantener una postura corporalabierta, huir de la inexpresividad, reafirmar con las manos lo que se está diciendo, son partedel repertorio no verbal que debería ponerse en escena en cada encuentro con el paciente.

Por último, no podemos dejar de mencionar que el entorno físico (la oficina de farmacia), elaspecto personal del profesional y la puesta en escena que se haga en cada encuentro con elpaciente, también forman parte de la comunicación no verbal.

2.4 La comunicación verbal

El lenguaje verbal es la fuente primordial de información en la relación farmacéutico-pacientey la herramienta básica de trabajo de la asistencia farmacéutica.

Si bien sabemos que en las situaciones comunicativas donde los interlocutores tienen contactovisual el componente verbal y el no verbal son interdependientes, durante la entrevista clínica,el lenguaje verbal es el protagonista del intercambio comunicativo.

Las distintas teorías de la comunicación humana señalan que una condición necesaria para al-canzar la eficacia comunicativa es la de compartir el mismo código lingüístico. La relación far-macéutico-paciente se puede prestar a situaciones confusas debido a la interacción de un códi-go técnico (farmacéutico) con un código no experto (paciente), y que puede provocar la rupturade la comunicación al no compartir el mismo código los participantes del proceso comunicativo.

Bien es sabido que los profesionales de la salud utilizan con mucha frecuencia tecnicismos, si-glas y acrónimos al referirse a enfermedades, pruebas o principios activos, creando dificultadesde comprensión en el paciente y distancia social en la relación.

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Aparte de los tecnicismos, otro problema frecuente que obstaculiza la comunicación es el ex-ceso de información que se entrega al paciente en los pocos minutos que dura la entrevista.

A la hora de comunicarse con su paciente, el farmacéutico debería utilizar mensajes claros,concisos y directos. Se recomienda usar frases cortas, vocabulario neutro sin palabras estigma-tizadoras (incurable, cáncer) y adaptado a la capacidad de comprensión del paciente.

2.5 La comunicación asertiva para afrontar situaciones conflictivas

Se define la asertividad como aquella habilidad personal que nos permite expresar senti-mientos, opiniones y pensamientos, en el momento oportuno, de la forma adecuada, sin negarni desconsiderar los derechos de los demás.

En la práctica, esto supone el desarrollo de la capacidad para: - Expresar sentimientos y deseos positivos y negativos de una forma eficaz, sin negar o me-

nospreciar los derechos de los demás y sin crear o sentir vergüenza.- Discriminar entre la aserción, la agresión y la pasividad.- Discriminar las ocasiones en que la expresión personal es importante y adecuada.- Defenderse, sin agresión o pasividad, frente a la conducta poco cooperadora, apropiada o ra-

zonable de los demás.

Así pues, la aserción no implica ni pasividad, ni agresividad. Son ejemplos típicos de comporta-mientos agresivos, la pelea, la acusación y la amenaza y, en general, todos aquellos comporta-mientos que signifiquen o comporten la agresión de los demás sin tener en cuenta sus senti-mientos. El comportamiento agresivo suele aparecer como consecuencia de la cólera o la ira y dela incapacidad para autocontrolarse. En general, la persona agresiva, o que se comporta agresi-vamente en un momento concreto, no suele sentirse satisfecha de sí misma, y lo que consigue esque los demás no quieran tenerla cerca, y fácilmente pueden, también, ser agresivos con ella.

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Comunicación verbal en la entrevista clínica

BUENAS PRÁCTICAS

1- Organizar el discurso: "Primero le explicaré cómo actúa el medicamento y después le hablaré del trata-

miento".

2- Utilizar ejemplos y metáforas para aumentar la comprensión de la enfermedad: "Las arterias son como el

acueducto que lleva sustancias…".

3- Explicar el por qué y para qué del tratamiento: "Esta medicina actúa sobre los bronquios de tal manera

que…"

4- Ser específico y claro en posología y administración de medicamentos ("antes o después de las comidas",

"con abundante líquido", "que se disuelva debajo de la lengua").

5- Identificar los conocimientos previos que tenga el paciente sobre los efectos del medicamento y corregir

conceptualizaciones erróneas.

6- Priorizar la entrega de información: se empieza por lo más importante.

7- Si hay varias patologías y se trata de un paciente "polimedicado", no mezclar en un mismo mensaje indi-

caciones para distintos medicamentos.

8- Y siempre, siempre, comprobar la comprensión por parte del paciente.

Se dice de la persona pasiva que no sabe expresar sus sentimientos y no sabe defender susderechos como persona. La persona pasiva, por lo general, no se siente satisfecha, ya que noconsigue decir lo que piensa o siente y no hace llegar su mensaje a los demás. Suele sentirseinsegura, poco aceptada y tenida poco en cuenta por los demás.

La ventaja de aprender y practicar comportamientos asertivos es que se hacen llegar a losdemás los propios mensajes expresando opiniones, mostrándose considerado. Se consiguensentimientos de seguridad y el reconocimiento social. Sin duda, el comportamiento asertivoayuda a mantener una alta autoestima.

En todo caso, para aprender asertividad es completamente imprescindible tener bien claro elhecho que tanto el estilo agresivo, como el pasivo, por lo general, no sirven para conseguir losobjetivos deseados.

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BIBLIOGRAFÍA

• Borrell F. Entrevista clínica: manual de estrategias prácticas.

• Borrell F. Manual de Entrevista Clínica. Ed. Doyma. Barcelona, 1992.

• Caelles-Ibáñez, Machuca, Martínez Romero. Entrevista farmacéutico-paciente en el Programa Dáder de seguimientofarmacoterapéutico. Pharmaceutical Care España 2002;4:55-59.

• Calderón N. Comunicación interpersonal en la Oficina de Farmacia [I]: entrenamiento en habilidades sociales. Aulade la Farmacia 2007;3(35):40-46.

• Calderón N. Comunicación interpersonal en la Oficina de Farmacia (II): la asertividad. Aula de la Farmacia2007;3(37):40-46.

• VVAA (Abellán-García y otros). Recetas sencillas para consultas complejas, Cómo resolver los 15 conflictos tipo enla relación asistencias farmacéutico-paciente, 2009.

WEBS DE CONSULTA

• www.sefac.org, Sociedad Española de Farmacia Comunitaria

• www.sefap.org, Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria

• www.se-fc.org, Sociedad Española de Farmacología Clínica

• www.atencionfarmaceutica-ugr.es, Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica- Universidad de Granada

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