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Control microbiológico de aire ambiental en hospitales
José Miguel Amaro S. Laboratorio Micología Médica y Ambiental ICBM
Universidad de Chile
Calidad microbiológica del aire
• Problema potencial por transporte y deposito de partículas
• Como evitar: impedir entrada (planta física), eliminar contaminantes generados por actividad
• Actividad humana
Liberación de partículas al medio ambiente según actividad humana.
Calidad microbiológica del aire
• En el aire encontramos contaminantes biológicos (hongos, bacterias y virus) en forma de núcleos de gotas de pequeño tamaño, menores de 5 micras
• Permanecen suspendidos indefinidamente en el aire y pueden transportarse a grandes distancias y ser fuente de infección
• Esporas de hongos o bacterias
sobreviven gracias a: medio de
suspensión, temperatura, humedad
relativa, sensibilidad al oxigeno
y exposición a radiaciones
Factores de riesgo Extrínseco
Microorganismos
• Ampliamente distribuidos en la naturaleza – suelo, aire, vegetación, etc.
• Ampliamente distribuidos en interior de recintos hospitalarios
(OMS: 30%)
• Hongos (Lev. y HF), bacterias (BGN, BGP, BGNNF)
Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012 Manual de hongos filamentosos, Piontelli E .2013
Factores de riesgo Extrínseco
Presencia de esporas de hongos ambientales oportunistas en
el medio ambiente hospitalario
Procedencia:
• Construcción
• Reservorios de esporas
• Conductos de aire contaminados
con excrementos de pájaros
- Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21 - Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008
Permanencia y transmisión de hongos ambientales
• Los hongos poseen gran capacidad de permanecer suspendidos en el aire debido al pequeño tamaño de sus esporas (2 – 3 um)
• El mecanismo de transmisión es por vía aérea, a partir de esporas o conidios fúngicos en suspensión
• La vulnerabilidad dependerá del Hospedero
y sus factores de riesgo
Recommendations of CDC, 2003 Manual de hongos filamentosos, Piontelli E .2013
Inhalamos un gran cantidad de conidios al día
Factores de riesgo Intrínseco
• Granulocitopenia severa y prolongada (<500 neutrófilos/mm3 durante 2 sem. o <100 neutrófilos/mm3 durante una sem.)
- Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21 - Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008
“… while virulence is a microbial property, it is expressed only in a susceptible host.” Casadevall and Pirofski (2007) Eukaryot Cell. 6: 2169-74.
Riesgo Necesidad de controlar
Normativa aplicable
Clasificar
Nos permite
Clasificación de las áreas críticas y de ambiente controlado en hospitales
Clasificación de las áreas hospitalarias en función del riesgo
Norma UNE 171340:2012
3 niveles de filtración del aire (Prefiltro 25 %, Filtración de Alta Eficacia 90 % y Filtración Absoluta 99,97 %)
Estrategia de muestreo
La elección de los métodos de muestreo puede ser:
• Aleatorio: cualquier punto
• Preventivo: los puntos más desfavorables y de mayor riesgo
• Rutinario: los puntos establecidos en el autocontrol o en una norma de referencia
• Validación: los puntos representativos establecidos en el estudio de validación
• Correctivo: los puntos donde ha ocurrido una incidencia y se han realizado acciones correctivas
IDEAL
- Recommendations of CDC, 2003
- Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21
¿Como evaluar el aire ambiental en hospitales?
• Método Volumétrico
• Método no Volumétrico (estáticos)
Método volumétrico UNE 171340: 2012
- Requiere el uso de equipamiento sofisticado
- Recolección por impacto o aspiración con un volumen determinado (du o triplicado) - 1000 L por toma (100 L/min) (Variable)
- Parámetro microbiota aerobia mesófila y fúngica
- Uso de medios de cultivo específicos - Agar Sabouraud +Cloranfenicol o Agar Rosa de Bengala
- Agar Soya Tripticasa
¿Como evaluar el ambiente?
Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012
Frecuencia muestreo
• No existe consenso universal
• En Pabellón ( 2 muestras: vacío y durante actividad)
Método volumétrico
Clase pabellón
Periodicidad
A Mensual
B Trimestral
C Mínimo cada 6 meses
Transplante 3 a 6 meses
- Recommendations of CDC, 2003 // Documento SEIMC 2010 // Hansen D, et al. J Hosp Infect 2008
Frecuencia muestreo Otros casos:
• Problemas en el sistema de climatización
• Temperatura > a 28 °C o humedad relativa > 68%
• Humedades o goteras en el techo o paredes
• Obras dentro del bloque quirúrgico
• Previo a la puesta en marcha de una nueva instalación
• Tras la aparición de un caso de infección por hongo oportunista
• Tras cambio de filtros
Método volumétrico
- Recommendations of CDC, 2003 // Documento SEIMC 2010 // Hansen D, et al. J Hosp Infect 2008
¡Peligro!
Ejemplo de esquema de muestreo
Habitación con ambiente protegido
Ruiz-Camps et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21 Revista de Biotecnología hospitalaria vol 13, 2013
Numero de muestras P = 0,1xS0,56
P: Numero de puntos S: Superficie de la sala a muestrear (mts2)
Presurización
Valores de referencia según OMS
N° superior a 500 UFC/m3se recomienda efectuar la identificación de los gérmenes existentes en el aire muestreado.
-Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008 - Recommendations of CDC, 2003 -Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012
Concentraciones de hongos en el ambiente intra y extrahospitalario
• Ambiente extrahospitalario 100 a 1000 UFC/m3
• Existe variaciones estacionales (verano – otoño)
• Las concentraciones de conidios en el aire pueden variar significativamente debido a: – Zona geográfica
– Grado de actividad en la zona muestreada
– Fluctuación en la temperatura, humedad o flujo del aire
lnfect Control Hosp Epidemiol 2002,23:525-531 // Perdelli F.Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:44e47
Método volumétrico
Concentraciones según SEIMC
• Concentración aceptable en el aire no protegido hospitalario:
– Existen variaciones según el estudio consultado.
– En condiciones normales <25 UFC/m3
– Los recuentos de Aspergillus entre 10 – 25 UFC/m3
– Recuento potencialmente patógenos >25 UFC/m3
• Concentración aceptable en el aire protegido hospitalario:
– El límite es 0,5UFC/m3 de aire
Método volumétrico
-Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012 -I. Ruiz-Camps et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21
I. Ruiz-Camps et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21
Diferentes zonas de un hospital con tratamiento completo de aire mediante filtros HEPA
Método volumétrico
Muestreo de aire protocolo ISP
• ISP posee un documento llamado
– “Procedimiento: Muestreo microbiológico de aire”
• Hace alusión solo al uso de un equipo en particular MAS-100 NT™
• ISO 14698:2003 – establece los principios y la metodología
básica de un sistema formal del control de
biocontaminación
Método volumétrico
Método no volumétrico
• Por sedimentación
• No recomendado
• No requiere equipamiento
• Mismos medios de cultivo
• Útil en verificación de la bioseguridad
ambiental
-Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012 -I. Ruiz-Camps et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21
Algunas recomendaciones …
En construcción o remodelación
• Identificación de pacientes en riesgo (inmunocomprometidos)
• Comisión multidisciplinaria de obras
• Revisar sistema de climatización (temperatura, humedad relativa, renovaciones y movimientos de aire/hora, mantenimiento de la presión positiva y revisión y mantenimiento de los filtros terminales)
• Circulación de profesionales y trabajadores se realiza a través de los circuitos establecidos según el plan de obra
• Limpieza frecuente y terminal de zonas
criticas incidiendo en superficies horizontales
Algunas recomendaciones …
Si hay resultado positivo o sobre lo permitido:
• Suspensión de la actividad quirúrgica y/o reprogramación de la misma.
• Revisión del sistema de climatización
• Limpieza exhaustiva
• Comprobación del cumplimiento de los protocolos existentes
• Nuevo control de preventivo
• Reanudación de la actividad
si hay un control negativo
En resumen… medidas preventivas
Correcto mantenimiento del sistema de climatización
Estructura de las áreas de ambiente controlado
Limpieza adecuada del medio hospitalario
Circulación y disciplina del personal
Aislamiento de las zonas sometidas a remodelaciones
Sistema de vigilancia de biocontaminación ambiental
-Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008 - Recommendations of CDC, 2003 - Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012 -Nosocomial aspergillosis in outbreak settings. J Hosp Infect. 2006;63:246–54.
Gracias.-
… No solo realizar el control de calidad de aire hospitalario, sino en función de ello, establecer metodologías y acciones, que nos ayuden a mejorar de manera continua …
Muestreo de superficies y agua
Muestreo de superficies Consideraciones
• No están bien estandarizados
• Caros, laboriosos y difícil de interpretar
• Indicados: ante la presencia de un brote o evidencia epidemiológica de un m.o. en particular
• No están justificados los muestreos de control, o en ausencia de situaciones anómalas (Información poco útil)
-Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008 - Recommendations of CDC, 2003 -Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012
No debiese llevarse a cabo un muestreo si no se tiene clara su interpretación y plan
a seguir
Tipos de muestras de superficie
• Superficies inanimadas o sólidas:
• Superficies inanimadas o personal de salud
• Superficies líquidas – Soluciones intravenosa, jabones, etc.
– 100 ml dela solución o depositar 100 ml en recipiente sospechoso
-Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012
Toma de Muestra de Superficies
• Puede recogerse de superficie húmedas
• En caso contrario debe humedecerse tórulas con distintas soluciones
• Dicha soluciones también sirven para diluir residuos de desinfectantes
- Recommendations of CDC, 2003 - SEIMC 2012
Soluciones utilizadas en el muestreo de superficies
Solución Concentración en agua
Ringer Diluido 1⁄4
Agua Peptonada 0.1%–1.0%
Buffer agua peptonada 0.067 M phosphate, 0.43% NaCl, 0.1% peptone
PBS 0.02 M phosphate, 0.9% NaCl
Cloruro de sodio (NaCl) 0.25%–0.9%
Ringer Calgon Diluido 1⁄4
Ringer Thiosulfate Diluido 1⁄4
Agua –
Caldo soya trpticasa –
Caldo BHI –
Para superficies previamente limpias
Solución neutraliza
Tiosulfato de sodio 0,5 % Cloro
Tween 80 0,5% + L.de soya 0,07% Compuestos fenólicos, amonios cuaternarios
• Debe identificarse el M.O causante de brote o sospecha (fenotípica y genéticamente)
• Cualquier cantidad encontrada debe valorarse
• Especial cuidado en aislado de sitios anatómicos de personal de salud
– mismo m.o. no implica
necesariamente relación
Interpretación Muestras superficiales
- Recommendations of CDC, 2003 - SEIMC 2012
• Informe parcial: presencia o ausencia
• Informe definitivo: Puede ser tardío debido a la necesaria tipificación genética del m.o.
– Idéntica
– Muy relacionada
– Moderadamente relacionada
– No relacionada
Informe Muestras superficiales
- Recommendations of CDC, 2003 - SEIMC 2012
• Procedimiento: “Recuento de microorganismos en suspensión por método de torunda en superficie”
• Número: PRT-712.02-077 Año 2008
Entrega buenas recomendaciones
Muestreo de superficies Protocolo ISP
Procedimiento: recuento de microorganismos en suspensión por método de torunda en superficie
Para el muestreo de superficie de utensilios como cuchillos, cucharas, cucharones, etc, humedecer la tórula y muestrear en forma suave y firme 3 veces por la superficie.
Interpretación
• Generalmente basada en datos históricos
Protocolo ISP PRT-712.02-077
European Standard CEN/TC 243
Muestreo en agua
Metodología
Por filtración Estanque de agua de hospitales
Anaissie et al (Blood, 34 (7): 2542-5) 2003