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Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandEntstehung, Grundlagen und Marktelemente

Dr. Rolando SchadowskiReferent GesundheitswesenTK-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

Greifswald, 03. Dezember 2009

Inhaltsverzeichnis

1. Das deutsche Sozialversicherungssystem- Definition, Entstehung, Grundlagen

2. Gestaltungsprinzipien von sozialen Sicherungssystemen

3. Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)- Strukturen, Finanzierung, Marktelemente

4. Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG)

5. Der Koalitionsvertrag CDU/CSU & FDP 2009

6. Integrierte Versorgung als ein Beispiel individueller Vertragsgestaltung

Seminar Gesundheitsökonomie 10.12.2007

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1. Das Sozialversicherungssystem in DeutschlandDefinition

Sozialversicherungssysteme sind gesetzliche Systeme, die das Ziel haben, Bürger gegen die Risiken Krankheit Alter Pflegebedürftigkeit Vorübergehende Arbeitslosigkeitzu schützen.

KERN: Schutz, Absicherung von Risiken

Politische Führung fürchtet sozialen Unfrieden

Reichskanzler Otto von Bismarck überzeugt Kaiser Wilhelm I. von der Notwendigkeit sozialer Gesetze

17. November 1881: Geburtsstunde der Sozialversicherung

Die Kaiserliche Botschaft lautet: „... Geben Sie dem Arbeiter das Recht auf Arbeit, solange er gesund ist, sichern Sie ihm die Pflege, wenn er krank ist, sichern Sie ihm die Versorgung, wenn er alt ist...“

1883 Krankenversicherung 1884 Unfallversicherung 1889 Alters- und Invalidenversicherung für Arbeiter (RV)

1. Das Sozialversicherungssystem in DeutschlandEntstehung

Otto von Bismarck, 1815-1898

Vorführender

Präsentationsnotizen

Soziale Folgen der Industrialisierung�für die Bevölkerung abmildern, um �Arbeiterbewegung und Sozialisten zu begegnen. „Zuckerbrot und Peitsche“ durch Sozialistengesetze und Sozialversicherung Existenzbedrohung durch Erwerbsunfähigkeit Abkehr von der Großfamilie -Zweigenerationenfamilien sind zu klein, um Risiken abzusichern Private Risikovorsorge ist dem größten Teil der Bevölkerung nicht zumutbar Keine Möglichkeit sich privat gegen Arbeitslosigkeit zu versichern

Artikel 20 des Grundgesetzes„Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat“

1. Das Sozialversicherungssystem in DeutschlandGrundlagen

SozialgesetzbuchSGB I - allg. Teil SGB II - Grundsicherung für ArbeitssuchendeSGB III - ArbeitsförderungSGB IV - gem. Vorschriften für die SozialversicherungSGB V - GKVSGB VI - GRVSGB VII - GUVSGB VIII - Kinder- und JugendhilfeSGB IX - RehaSGB X - SozialdatenschutzSGB XI - SPVSGB XII - Sozialhilfe

Seminar Gesundheitsökonomie 10.12.2007

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Versicherungs-prinzip

Versorgungsprinzip Fürsorgeprinzip

Leistungen durch Sozialversicherung

Leistungen durch Kriegsopferversorgung

Leistungen durch Sozialhilfe

für alle Mitglieder, wenn sie Beiträge gezahlt haben

Bürger, die Opfer oder bestimmte Leistungen erbracht haben

für alle Bürger die bedürftig sind

finanziert durch Beiträge und Staatszuschüsse

finanziert durch Steuermittel

finanziert durch Steuermittel

Subsidaritätsprinzip:

Staat greift erst subsidiär (unterstützend, ersetzend) ein, wenn andere Akteure nicht zur Problembewältigung in der Lage sind

Vorführender


Soli: Versorgung: Direkte staatliche Leistung für bestimmte Personengruppen (z.B. Beamte, Kriegsopferversorgung, Opferentschädigung)� Finanzierung aus Steuermitteln� Gewährung für erbrachte Gegenleistung Fürsorge: „Geben aus Gnade“ Staat tritt ein, wenn sonst keine Hilfe möglich ist (Sozialhilfe), es gilt das Subsidiaritätsprinzip (von lat. „subsidium“, dt. Hilfe, Reserve) ist eine politische und gesellschaftliche Maxime, die Eigenverantwortung vor staatliches Handeln stellt. Danach sollen bei staatlichen Aufgaben zuerst und im Zweifel untergeordnete, lokale Glieder wie Stadt, Gemeinde oder Kommune für die Lösung und Umsetzung zuständig sein, während übergeordnete Glieder zurückzutreten haben. Finanzierung durch Länder und Gemeinden


Versicherung

ist das Grundprinzip der kollektiven Risikoübernahme (Versicherungsprinzip; eine Gruppe sichert ein wahrscheinlich eintretendes Risiko finanziell ab.)

Solidarität als Grundprinzip der Sozialversicherung

Alle für einen

Einkommensstarke für Einkommensschwache

Jüngere für Ältere

Gesunde für Kranke

Vorführender


(Viele zahlen einen Geldbetrag in den Geldtopf ein, um beim Eintreten des Versicherungsfalles aus diesem Geldtopf einen Schadenausgleich zu erhalten. Da der Versicherungsfall nur bei wenigen Versicherten eintreten wird, reicht der Geldtopf bei bezahlbarem Beitrag aus. Voraussetzung ist, dass der Umfang der Schäden statistisch abschätzbar ist und demnach mit versicherungsmathematischen Methoden bestimmbar ist.

Kranken-versicherung

Unfall-versicherung

Renten-versicherung

Arbeitslosen-versicherung

Pflege-versicherung

Gründung 1883 1884 1889 1927 1995

Zweck Absicherung bei Krankheit in

Betrieb, Schule, Universität

Absicherung gegen

Unfallfolgen

Absicherung im Alter

Absicherung bei Arbeitslosigkeit

Absicherung bei Pflegebedürftigkeit

Träger Krankenkassen Berufsgenossen-schaften

Deutsche Rentenversichung

Bundesagentur für Arbeit

(Arbeitsamt)

Pflegekassen (bei den Krankenkassen)

Wer bezahlt Beiträge?

50 % AG/ 50% ANZzgl.

Zusatzbeitrag 0,9% AN u.a.

Arbeitgeber zahlt 100%

50 % AG50% AN

50 % AG50% AN

50 % AG/ 50% ANKinderlose zahlen

zusätzlich 0,25% (mit Ausnahmen)

Leistungs-beispiele

Kosten für Ärzte, Arzneimittel, Krankenhaus

Unfallverhütung, Verletztengeld,

Heilbehandlung, Unfallrente

Altersrente ab dem 65. Lebensjahr

Arbeitslosengeld, Berufsberatung

Stationäre Pflege, Pflegegeld, Pflege durch

Pflegedienste


SGB V SGB VII SGB VI SGB III SGB XI14,9 %, z.T. nur AG 19,9 %, p. 2,8 %, p. 1,95 %, z.T.p.parität

Fünf Säulen der Sozialversicherung

Vorführender


Krankenversicherung: Jahresarbeitsentgeltgrenze=Einkommensgrenze, bei deren Überschreiten die Versicherungspflicht entfällt 2010: Monat: 4.162 €, Jahr: 49.950 € 2009: M: € 4.050,00 €, J:: 48.600,- 2008: M: € 4.012,50, J: € 48.150,- 2007: M: € 3.975,00, J: € 47.700,- 2006: M: € 3.937,50, J: € 47.250,- Arbeitslosenversicherung: Die Leistungen der Arbeitslosenversicherung werden hauptsächlich aus den Versicherungsbeiträgen finanziert. Bei Arbeitnehmern ist der Beitrag je zur Hälfte vom Arbeitnehmer und vom Arbeitgeber zu tragen. Der Beitragssatz beträgt 3,0 Prozent des beitragspflichtigen Bruttoentgelts (§ 341 Abs. 2 SGB III). Davon abweichend beträgt er in der Zeit vom 1. Januar 2009 bis zum 30. Juni 2010 nur 2,8 Prozent[1][2]. Bis Ende 2006 hatte der Beitragssatz noch 6,5 % betragen, danach war er zunächst auf 4,2 %, später bis Ende 2008 auf 3,3 % gesenkt worden. Die Beitragsbemessungsgrenze beträgt 2009 in den alten Bundesländern 5.400 Euro (64800 Euro pro Jahr) und in den neuen Bundesländern 4.550 Euro (54600 Euro pro Jahr). Ab dieser Bruttoeinkommenshöhe steigt der abzuführende Betrag nicht mehr. Bei einem monatlichen Einkommen, das über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, werden dementsprechend in den alten Bundesländern 174,90 Euro fällig; also 3,3 % von 5.300 Euro. Zur Finanzierung der versicherungsfremden Aufgaben, die der Bundesagentur übertragen sind, zahlt der Bund nach § 363 SGB III einen Bundeszuschuss.

9

2. Gestaltungsprinzipien von Systemen sozialer Sicherung in Europa

Nat

iona

le

Ges

undh

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dien

ste • UK

• Schweden• Italien

Priv

atve

rsic

heru

ng • Schweiz• USA

Soz

ialv

ersi

cher

ung • Deutschland

• Frankreich

Hinweis: NOMOS-Band 20: Grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung

10


Nationale Gesundheitsdienste Staatliches System Steuerfinanzierung Schließt gesamte Wohnbevölkerung ein Leistungsgewährung durch den Staat mit (teilweise erheblicher)

Selbstbeteiligung durch Patienten Wartezeiten bei elektiven Behandlungen

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Private Krankenversicherung (PKV) Für Personen möglich, die nicht der Versicherungspflicht in der GKV

unterliegen (z.B. Beamte, Selbstständige) Risikoäquivalente Beiträge Leistungskatalog individuell wählbar Direktzahlung mit Kostenerstattung Vertragsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Patient

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2. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandPrinzipien

Grundgedanken einer Krankenversicherung:Absicherung finanzieller Risiken bei Eintritt von Krankheit

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) als ein Sozialversicherungsbereich Auftrag nach SGB V §1: die Gesundheit der Versicherten zu erhalten,

wiederherzustellen, oder den Gesundheitszustand zu bessern Gesundheitswesen ist gesetzlichen Krankenversicherungen übertragen in

Selbstverwaltung Umlagefinanzierung (Solidaritätsprinzip) Beiträge auf Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze

(2010: KV, PV: 45.000 € p.a.; RV, AlV Ost: 55.800 € p.a.) und paritätische Finanzierung AG und AN Leistungskatalog gesetzlich geregelt, Vollversicherung Sachleistungsprinzip (gebunden an Leistungserbringung durch

Vertragspartner), Kostenerstattung möglich

Vorführender


Probleme Sachleistungsprinzip: LE: angebotsinduzierte Nachfrage (eda-Prinzip; wo Angebot ist, wird Nachfrage erzeugt) Pat: Moral Hazard (Maximierung der Nachfrage und des ind. Nutzens) BBG GRV 2009: West, Monatl: 5.400 EUR, Ost, monatl: 4.550 EUR, West jährl 64.800 EUR, Ost jährl: 54.600 EUR 2010: Wm: 5.500 EUR (*), Om: 4.650 EUR (*), Wj: 66.000 EUR (*), Oj: 55.800 EUR BBG GKV, GPV 2009 3.675,00 EUR, 44.100 EUR 2010 3.750,00 EUR (*) 45.000 EUR *Zustimmung Bundesrat vorausgesetzt

4,3 % (3,5 Mio.)

Quelle: BMGS, StBA, Verband PKV, eigene Berechnungen

85,5 % (70,5 Mio.)

10,0 % (8,3 Mio.)

Krankenversicherungsstatus in Deutschland:

0,1 % (0,1 Mio.)

GKVPKVAndereNicht versichert

3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStrukturen

Anzahl der gesetzlichen Krankenkassen:

218 Februar 2009: 201

Krankenkassenarten:

7 Angestellten-Krankenkassen (vorwiegend bundesweit)

2 Arbeiter-Ersatzkassen (bundesweit)

15 AOKn (regional)

169 BKK (regional und bundesweit / 124 geöffnet, 45 nicht geöffnet)

1 Knappschaft (bundesweit)

15 IKKn (regional und bundesweit)

9 Landwirtschaftliche Krankenkassen (regional / nicht geöffnet)

3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStrukturen

Qu: www.gkv.info

Versorgungsbereiche:

3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStruktur

ambulanter ärztlicher Bereich

stationärer Bereich Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

niedergelassene Ärzte und Zahnärzte

Krankenhäuser,

Rehazentren,

stationäre

Pflegeeinrichtungen

Apotheken,

Sanitätshäuser, Optiker etc.

Physiotherapeuten etc.

KassenärztlicheVereinigung Krankenkasse

VersicherterVertragsarztBehandlung

kostenloserBehandlungsanspruch

Honorar-forderung

Honorar-verteilung Beitrag

Sach-leistungs-anspruch

(KVK)

2

Sicherstellung

Gesamtvergütung

3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStruktur im ambulanten System

● Duale Finanzierung der Krankenhäuser: – Finanzierung der Investitionskosten über Bund/Bundesländer; – Finanzierung der Betriebskosten wiederum durch die Benutzer bzw. deren

Krankenkassen

● Aufgabe der Länder: – staatliche Krankenhausplanung zur Steuerung des Angebotes an

Krankenhausleistungen mittels Erstellung von Krankenhausbedarfsplänen, auf deren Grundlage Programme zur Durchführung des Krankenhausbaus und dessen Finanzierung erstellt werden

3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStruktur im stationären System

3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStruktur - Vertragsgestaltung

Versorgung

Kollektivverträge

Stationäre Vertragsarbeit

Ambulante Vertragsarbeit

§95 SGB V Honorarverträge

§107ff SGB V i.V.m. § 18 KHG Krankenhaus-Verhandlung

§111 SGB V Rehaverhandlungen

§85 SGB XI Pflege-satzverfahren

§ 31 SGB V Arzneimittel-Versorgung

§ 32-33 SGV Heil- und Hilfsmittel

Einzelverträge nach SGB V

§ 140§ 63§ 20

PräventionModell-projekte

§ 43

Patienten-schulung

§ 73

Hausarzt-zentrierte Versorgung

§ 116 b

Amb. Behand-lung im KHS

Integrierte Versorgung

§ 137 f

Strukturverträge

KV-Verträge

§ 95

MVZDMP

§ 37-38 SGV HKP & HHH KUA

3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStruktur in MV

Darstellung der rund 2500 ambulanten Ärzte nach Standort

Versorgungssituation in MV – Ärzte insgesamt Mecklenburg-Vorpommern ist im Vergleich zu Deutschland und

anderen Staaten mit 35 Ärzten auf 10.000 Einwohner medizinisch gut (besser als Deutschland, Frankreich oder Österreich) versorgt.

Erhebliche Unterschiede ergeben sich zwischen Städten und Landkreisen in MV: Greifswald hat z.B. viermal so viele Ärzte wie alle Landkreise im Durchschnitt.

3. Das Krankenversicherungssystem in DeutschlandStruktur in MV

3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland GKV-Einnahmen

Einnahmen in Milliarden Euro

Jahr

3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Ausgaben

Ausgaben in Milliarden Euro

Jahr

3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland GKV-Einnahmen / -Ausgaben

Einnahmen und Ausgaben der Krankenversicherung in Mrd. Euro

Jahr

3. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland Ausgabenstärkste Leistungsbereiche der GKV


2007 2008 2009 2010 2011

1. April 2007Start Wahltarife Kassenarten-übergreifende FusionenNeue Leistungen

1. Januar 2009GesundheitsfondsM-RSAZusatzbeitragAusweitung Wahltarife PKV-BasistarifVergütungsreform Ärzte

1. Januar 2011AG erhalten die Option, Beiträge an kassenartenüber-greifende Weiter-leitungsstellen zu zahlen

1. Januar 2008Chroniker-regelung

1. Juli 2008Spitzenverband Bund erfüllt seine Aufgaben


Reformen in folgenden Bereichen:

Einführung einer Krankenversicherung für Alle

Reform der privaten Krankenversicherung

Reform der Versorgungsstrukturen und der Kassenorganisation

Reform der Finanzierungsordnung

Krankenversicherung für Alle schrittweise Einführung der Versicherungspflicht für alle

Nichtversicherten Versicherungspflicht für GKV-System seit 01.04.2007 für PKV-System erfolgt Versicherung im Standardtarif ab

01.07.2007 (ab 01.01.2009 im Basistarif) Wechsel von der GKV in die PKV erst möglich, wenn

Einkommen drei Jahre lang über der Versicherungspflichtgrenze lag


Leistungskatalog Aufnahme zusätzlicher Leistungen: geriatrische Rehabilitation Palliativmedizin (“Sterben in Würde”) Satzungs- und Ermessensleistungen werden Pflichtleistungen (Mutter-

Kind-Kuren, Impfungen)


Arzneimittel keine Abweichung von den Arzneimittelpreisen laut

Arzneimittelpreisverordnung Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Herstellern senken Kosten Kosten-Nutzen-Bewertung für Arzneimittel Zweitmeinung eines Spezialisten bei Verordnung sehr teurer Arzneimittel,

Diagnostika und Hilfsmittel veränderte Aut-idem Regelung, d.h. Apotheken sind verpflichtet, das

preisgünstigste Arzneimittel abzugeben


Vorführender


Hinweis: Die öffentliche Empfehlung von Schutzimpfungen ist insbesondere wichtig für die rechtliche Absicherung des impfenden Arztes im Falle des Auftretens eines Gesundheitsschadens als Folge einer Impfung (Impfschaden). Die öffentliche Impfempfehlung des Bundeslandes ist bei einem Impfschaden die Voraussetzung für einen Versorgungsanspruch des Geschädigten nach dem Bundesversorgungsgesetz.

Organisation Kassenartenübergreifende Fusionen werden ermöglicht Errichtung eines Spitzenverbandes Bund, der die gesetzlichen Aufgaben

der bisherigen Spitzenverbände übernimmt Straffung der Entscheidungsstrukturen des Gemeinsamen

Bundesausschusses


Finanzierung Steuerzuschuss für die GKV

2007 2,5 Mrd. € 2008 2,5 Mrd. € 2009 4,0 Mrd. €

in den Folgejahren ansteigend bis auf 14 Milliarden Euro im Jahr 2016 Finanzierung durch Einsparungen

wie ist noch unklar, aber nicht im Sozialbereich in dieser Legislaturperiode nicht durch Steuererhöhungen


FONDS - Modell Einführung zum 01.01.2009 einheitlicher Beitragssatz für alle Kassen durch Rechtsverordnung der

Bundesregierung je zur Hälfte vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber jede Krankenkasse erhält pro Versicherten eine pauschale Zuweisung Kriterien sind Alter, Geschlecht, Krankheitsfaktoren damit exsitiert

neuer Risikostrukturausgleich je nach wirtschaftlicher Lage der Krankenkasse können Vergünstigungen,

Beitragsrückerstattungen aber auch Zusatzbeiträge entstehen Programmkosten Verwaltungskosten) für Disease Management

Programme werden ab 2009 aus dem Gesundheitsfonds übernommen


Finanzierungsreform ab 1. Januar 2007 Gesundheitsfonds

StaatSteuer-

zuschuss

Mitglieder der GKV 14,9 %, staatlich

festgeschriebener Beitragssatz

Arbeitgeber

Gesetzliche Krankenkassen

Gesundheitsfonds

RSA

Mitglieder der GKV

Wachstum. Bildung. Zusammenhalt.

Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und FDP 17. Legislaturperiode 2009 - 2013


"Eine hochwertige Gesundheitsversorgung muss vom Menschen her gedacht werden. Dafür ist ein Umdenken erforderlich."


Vorführender


Der Gesundheitsmarkt ist der wichtigste Wachstums- und Beschäftigungssektor und die Zukunftsbranche mit bereits jetzt über 4 Mio. Beschäftigten. Es ist der Bereich mit der höchsten Innovationsrate und einem explosionsartig zunehmenden Wissen. Zitat: Zentrales gesundheitspolitisches Anliegen der Bundesregierung: Sicherstellung einer flächendeckenden, bedarfsgerechten und qualitativen medizinischen Versorgung, das in Hinblick auf den demographischen Wandel und gesellschaftliche Entwicklung zunehmend an Bedeutung gewinnt.

Gesundheitspolitische Beschlüsse

● Einsetzung einer Regierungskommission zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung des Gesundheitswesens

● Finanzierungssystem soll gerechter und transparenter werden(einheitl. Fallpauschalen; Solidarausgleich über das Steuersystem)

● Gestaltung des Gesundheitswesens soll innovationsfreundlich, leistungsgerecht und demographiefest werden

● Wettbewerb im Krankenversicherungswesen

● Effiziente Strukturen durch bessere Verzahnung der Gesundheitssektoren


Vorführender


Einsetzung der Regierungskommission: Anfang 2010 Finanzierungssystem: Anreize zum kosten- und gesundheitsbewusstem Verhalten sollen geschaffen werden Morbi-RSA wird auf ein Mindestmaß reduziert und vereinfacht, unbürokratisch und unanfällig für Manipulationen gestaltet Gestaltung des GW: Wettbewerb um Leistungen, Preise und Qualität ermöglicht eine an den Bedürfnissen der Versicherten ausgerichtete Krankenversicherung sowie eine gute medizinische Versorgung. Wettbewerb im Krankenversicherungswesen: Abgrenzung zwischen GKV und PKV im Bereich der Wahltarife klarer ausgestalten Verzahnung der Gesundheitssektoren: Schwerpunkt sind hier die Krankenhäuser mit der Zulassung zur ambulanten Versorgung

Gesundheitspolitische Beschlüsse

● Prävention zielgerichtet gestalten

● Zentrales Thema: Organspendebereitschaft erhöhen

● Moderne Selbstverwaltung an moderne Verhältnisse anpassen

● Mehr Forschung in der Versorgung


Vorführender


Prävention zielgerichtet gestalten: Prävention muss zuerst bei Kindern und Jugendlichen ansetzen. Zielgruppenspezifische Aufklärung soll dazu beitragen, Eigenverantwortlichkeit und Gesundheitsbewusstsein zu stärken. Organspendebereitschaft: Planung einer umfassenden Kampagne, mit der in der Bevölkerung für die Organspende geworben wird Überprüfung der strukturellen und organisatorischen Rahmenbedingungen im Krankenhaus zur Stärkung der Organspende und -transplantation Zusammenarbeit beim Angebot von Wahl- und Zusatzleistungen ermöglichen Mehr Forschung in der Versorgung: systematischer Ausbau der Gesundheitsforschung zur Erhöhung der Innovationen für mehr Lebensqualität von Menschen aller Lebenslagen und gleichzeitiger Sicherung der Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems sichern und Steigerung der Qualität und Effizienz der Versorgung

6. Integrierte Versorgung

● Integrierte Versorgung und vernetzte Versorgungsformen

● Vernetzte Versorgungs-formen der TK in Mecklenburg-Vorpommern

● Ausblick und europäische Perspektive


Begründung des Gesetzgebers zur Änderung des § 140 SGB V

● „die Wirtschaftlichkeit und Qualität durch eine die Leistungssektoren übergreifende Arbeitsteilung zu fördern“

● „Wettbewerb um eine sachangemessene und kluge Integration der verschiedenen Leistungsbereiche“

● „den Akteuren vor Ort wird die Freiheit zur Gestaltung in Eigenverantwortung eingeräumt“

● dies soll „ihre Innovationskraft und Kreativität“ für eine bessere Versorgung fördern

Vorführender


Anschubfinanzierung und die „Freiheit zur Gestaltung in Eigenverantwortung“ haben viel bewirkt; Innovationen hat es viele gegeben

● Vernetzung durch

Schnittstellenmanagement Veränderungen der Arbeitsweise und der Kooperationsroutinen Lösung von Kommunikationsproblemen durch feste

Kommunikationsstrukturen Definition der Aufgaben der Kommunikationspartner im komplementären

Gefüge des Versorgungsnetzes Implementierung von Vernetzungselementen

● Fokus: Schnittstellen managen durch Vernetzungselemente


Vorführender


Schnittstellenmanagement ist ein zentrales Thema der Integrationsversorgung, neue und effektivere und effizientere Vernetzungs-Strukturen wurden bundesweit entwickelt, die # die Patientenversorgung entscheidend verbesserten Im Rahmen der vernetzten Versorgung sind die unterschiedlichen Einrichtungen ständig (temporär) miteinander strukturell gekoppelt. ๏ Durch die strukturelle Kopplung zweier Sozialsysteme (Organisationen) entsteht ein neues, temporäres Sozialsystem („Drittsystem“, Fuchs 1999). ๏ Die Schnittstelle zwischen zwei Organisationen ist folglich ein eigenes Kommunikationssystem, dessen Thema der Kommunikation die Kooperation und Koordination von Prozess- und Arbeitsabläufen ist. Wir schaffen also neue Versorgungsstrukturen

Stichtag 31.12.2005

Stichtag 31.12.2006

Stichtag 30.12.2007

Stichtag 30.06.2008

Verträge 1.913 3.309 5.069 5.583

- Mit Beteiligung Krankenhaus

1.225 1.902 2.697 2.819

- Nur Krankenhaus

434 662 889 943

Vergütungs-volumen

478 Mio € 571 Mio € 766 Mio € 784 Mio €


Vorführender


Vergütungsvolumen nach vier Jahren höher, als nach 15 Jahren amb. OP KH gut dabei Erhebliche Dynamik

6. Integrierte VersorgungTK in Mecklenburg-Vorpommern

● Vernetzte Versorgungsformen

in der Psychiatrie

in der Dermatologie

in der Versorgung von Rückenschmerzpatienten

in der augenärztlichen Versorgung

beim Ambulanten Operieren

in der Kardiologie/Kardiochirurgie

Vorführender


In Mv waren wir von Beginn an bemüht in den Hauptleistungsbereichen die Versorgungsstrukturen für die TK-Versicherten entscheidend zu verbessern, dies betrifft Volkskrankheiten wie KHK und Rückenschmerz; aber auch TK-spezifische Indikationen wie Psychiatrie oder auch dermatologie aufgrund unseres hohen Anteils an Familienversicherten oder aber auch ambulante Operationen vor dem Hintergrund es hohen Anteils von Berufstätigen bei unseren Versicherten


TK-Teilnehmer an IGV in MV

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

2005 2006 2007 2008

TK-Ausgaben IGV in MV

0 €200.000 €400.000 €600.000 €800.000 €

1.000.000 €1.200.000 €1.400.000 €1.600.000 €

2005 2006 2007 2008

Euro

Vorführender


Auch in Mv entwickelt sich die IGV sehr dynamisch; wir verzeichen eine stetig höhere Bereitschaft bei den TK-Versicherten, sich in die IGV einzuschreiben, das spricht für die Akzeptanz unserer Verträge Seit 2004 über 4000 TK-Versicherte in der IGV; über 4 Mio. € in MV für diese neue Versorgungsform ausgegeben

Flemming Klinik (Helios Kliniken Schwerin)


Universitätsklinikum Rostock

Psychiatrie

Integrationsvertrag für die Diagnosegruppen Schizophrenie und Depressionen

Seit 2005 wurde bei insgesamt 211 (Stand 2009) TK-Versicherte diepsychiatrische Versorgung mit einer integrierten Fallpauschale vergütet

Vorführender


In der Psychiatrie haben wir relativ frühzeitig Integrationsverträge geschlossen; auch vor dem Hintergrund, dass die Psychiatrie von dem neuen FP-System ausgenommen wurde Dies steht im Gegensatz zum grundsätzlichen Trend in der Psychiatrie, im Interesse der Patienten die akutstationäre Phase auf das Notwendige zu beschränken und den Patienten sehr frühzeitig in teilstationäre oder ambulante Versorgungsformen einzubinden Tagesgleiche Pflegesätze beinhalten dagegen Anreize für eine Hospitalisierung Wir haben uns zunächst auf die Hauptindikationen Schizophrenie und Depression konzentriert und konnten hier seit 2005 211 TK-Versicherte in diese neue Versorgungsform einbinden;

4

Psychiatrische Versorgung

Kooperationen in Rostock, Schwerin, Waren

• umfasst stationäre, teilstationäre, rehabilitative und ambulante Leistungen

• Koordination aller Leistungen durch den Krankenhausarzt

• TK-Qualitätssicherungsverfahren

• Einbeziehung der Angehörigen in die Therapie

• Reduzierung der stationären Versorgung auf ein Mindestmaß

Prof. Dr. med. Andreas Broocks

"Der entscheidende Vorteil für den Patienten ist, dass der Chef- oder Oberarzt die gesamte Therapie bis zur Nachbehandlung regelt und sich regelmäßig mit allen Beteiligten abspricht. Außerdem können ergänzende Behandlungsmethoden wie die ambulante Ergotherapie flexibel und unkompliziert in die Therapie eingebracht werden."

weiter


Vorführender


weiter zu Herzerkrankungen

Fallpauschalen für psych. und psychsom. Einrichtungen● § 17d KHRG

"… für die Vergütung … ist ein durchgängiges und leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von (zunächst) tagesbezogenen Entgelten einzuführen."

medizinisch unterscheidbare Patientengruppen bundeseinheitliche Patientengruppen und Bewertungsrelationen voll- und teilstationäre Krankenhausleitungen werden abgebildet Zusatzentgelte in Ausnahmen (zw. Vertragsparteien verhandelt)

● "In Fachkreisen wird in diesem Zusammenhang die mittelfristige Einführung von Vergütungssystemen diskutiert, die eine flexiblere Behandlung der Patientinnen und Patienten ermöglichen, z.B. im Rahmen von Jahresbudgets für Patienten und durch eine sektorübergreifende Versorgung unter Einbeziehung der psychiatrischen Institutsambulanzen der Krankenhäuser nach §118 SGB V." (Begründung zum KHRG)


Vorführender


Diesem grundsätzlichen Trend hat sich auch der Gesetzgeber nicht entzogen und plant nach dem § 17 des KHRG ein pauschalierendes Vergütungssystem In einem ersten Schritt btetrifft dies zunächst tagesbezogene Entgelte In einem zweiten Schritt sind aber auch patientenbezogene 12Monatspauschalen unter Einbeziehung der PIA geplant; genau dies erproben wir seit Ende 2004 in MV; wir sind uns sicher, dass unsere Innovation in MV sehr hilfreich für das weitere Gesetzgebungsverfahren in der Psychiatrie sein wird

Fallverteilung - TK F20-F39 /MV

IGV

Regel

2004

2007 2006

2005


1,1 %

38,2 %46,6 %

12,3 %

Vorführender


Wir verfügen hier bereits jetzt über ein großes Erfahrungspotenzial Fast 50 % aller Fälle der TK in MV bei den Indiaktionen Schizophrenie und Depression werden zwischenzeitlich über die Integrationsverträge abgerechnet Führte dies nun zu einem Fallzahl- oder Kostenanstieg für die TK in MV ?

Integrationsvertrag mit der Hautklinik Greifswald

● Strukturqualität Interdisziplinäre Behandlungsplanung durch Fachärzte, z.T. mit weiterer

Qualifizierung (z. B.: Phlebologen oder Allergologen) regelmäßige Abstimmung der Patientenversorgung in Qualitätszirkeln

● Prozessqualität, z. B. Anmessung medizinischer Kompressionsstrümpfe über 10 digitale Fotos computerisierte Rekonstruktion der Bein-

oberfläche Verringerung der Streubreite der Messresultate

● Ergebnisqualität: Verbesserung des Krankheitsbildes bei Neurodermitis (Messung:

SCORAD) um 50% Verbesserung des Krankheitsbildes bei Psoriasis (Messung: PASI-Score) um 55%


Vorführender


Als Krankenkasse mit einem sehr hohen Anteil an Kindern und Jugendlichen haben wir uns entschlossen, einen IGV im Bereich der Dermatologie abzuschließen; mit den Schwerounkten Neurodermitis, Schuppenpflechte und Hautkrebs Schwerpunkt der Vertragsgestaltung bildeten Qualitätsaspekte Jünger Ergebnisse

4

Hauterkrankungen

Patientenvorteile:

• Spezialsprechstunde unter Einbeziehung von Dermatologen, Diätassistenten, Psychologen, Kinderärzten

• schnellstmögliche Terminvergabe und kurze Wartezeiten bei geplanten Terminen

• 24-h-Patientenhotline

• garantierte Heilungsverbesserung um mindestens 50 %

• Unterkunft bei teilstationärer Behandlung oder längerer Anreise

Prof. Dr. med. Michael Jünger

"Der Patient kann sicher sein, diese Leistungen auf sehr hohem Niveau und Komfort zu bekommen. Wir garantieren kurze Wartezeiten, wenig Wiederholungen von Untersuchungen, zielgerichtete Behandlungsergebnisse und auch eine Nachversorgung, mit der verhindert wird, dass die Erkrankung sehr schnell wiederauftritt."

zurück zum Konzept


Vernetzungselemente

● steuernde TK-Rehabilitationsberatung

● Spezialsprechstunde unter Einbeziehung von Dermatologen, Diätassistenten, Psychologen, Kinderärzten

● Leistung koordinierender Krankenhausarzt für den gesamten Behandlungsprozess ("Behandlung aus einer Hand")

● Patientenhotline

Dermatologie: 349 (Stand 2009) TK-Teilnehmer seit 2006


Vorführender


Extrem hohe Akzeptanz Nl Kooperationsärzte

Glaukom-Management Augenklinik Greifswald

● Modul 1: ambulante Erstuntersuchung Diagnosestellung, medikamentöse Therapie

● Modul 2: Glaukom-Spezialsprechstunde zeitnahe Zuweisung durch niedergelassene

Augenärzte Optimierung und Überwachung der

Therapiemaßnahmen Einweisung in die Selbstmessung

● Modul 3: Homemonitoring-System Selbstmessung des Augeninnendrucks und

Blutdruckes im häuslichen Umfeld Messdaten gelangen per Fernübertragung an

zentral verwaltete Patientenakte (EPA) Telemedizin als Vernetzungselement


Vorführender


Unnötige Hospitalisierungen durch Telemdizin vermeiden und gleichzeitig die Qualität der Behandlungen verbessern

Glaukommanagement

Patientenvorteile:

• schnellstmögliche Terminvergabe und kurze Wartezeiten bei geplanten Terminen

• moderne telemedizinische Versorgung an Stelle einer Operation

• TK-Qualitätsstandards

• 24-h-Bereitschaftstelefon

• teilstationäre oder ganztägige Betreuung mit Übernachtung bei Laser-Behandlungen möglich

Prof. Dr. med. Frank Tost

"Mit dem Telemedizin-Projekt können sich die Patienten von zu Hause aus ärztlich betreuen und kontrollieren lassen. Verschlechterungen fallen rascher auf, und der Verlauf wird hinausgezögert oder ganz aufgehalten."

5

zurück zum Konzept


Integrationsvertrag zur Versorgung von RückenschmerzpatientenZielgruppe

Patienten mit Rückenerkrankungen wie einfache Kreuzschmerzen, Ischialgie, Lumbago, Lumboischialgie, Rückenschmerzen, Bandscheibenvorfall, Spondylose, Steifer Nacken, Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückensmit geringer initialer Schmerzstärke (0 bis 3 nach der VAS-Skala)Bislang wurden 460 (Stand 2009) Rückenschmerzpatienten im Rahmen dieser neuen Versorgungsform behandelt

Vernetzungselementesteuernde TK-Rehabilitationsberatungkoordinierender Projektarztjährliche Qualitätssicherungskonferenzen/SchulungenPendelkarte und Schmerztagebuch als Kommunikations-medien zwischen den Sektoren


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Rückenschmerzen

Patientenvorteile:

• Konsultationstermin beim Orthopäden innerhalb von 14 Tagen

• 12 Arztkonsultationen

• 16 Physiotherapieschulungen

• individuell abgestimmtes Übungsprogramm zur Aktivierung der Muskulatur

• Physiotherapie ohne Zuzahlung


Dr. med. Peter Kupatz

"Die Patienten mit den unterschiedlichsten Rückenschmerzen finden im Projekt ein Team aus Orthopäden und Physiotherapeuten, das ihnen gemeinsam über ein ganzes Jahr lang konstant eine individuelle Betreuung zukommen lässt. Das Programm wird maßgeschneidert für jeden Patienten extra erstellt und monatlich angepasst."

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Vorführender


weiter zur intensivierten Suchttherapie

Integrationsvertrag Kardiologie/Kardiochirurgie

Universitätsklinikum Rostock


Vernetzungselemente

steuernde RehabilitationsberatungKonsileKoordinierender Krankenhausarzt für

den gesamten Behandlungsprozess ("Behandlung aus einer Hand")

pauschale Finanzierung

237 (Stand 2009) TK-Teilnehmer seit 2006

Vorführender


Verknüpfung von Krankenhaus- und Rehabilitationsleistungen bei kardiologischen und kardiochirurgischen Eingriffen Behandlung von koronaren Erkrankungen durch qualifizierte Spezialisten schnellstmögliche Vergabe von OP-Terminen notwendige Rehabilitationsmaßnahmen ohne Wartezeiten umfassende Nachuntersuchung und Schulung bei einem 3-tägigen Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik; sehr gut in Anspruch genommen

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Herzerkrankungen

Patientenvorteile:

• OP-Termin innerhalb von 14 Tagen/ Herzkathetertermin innerhalb einer Woche

• gesonderte Unterbringung, nach Möglichkeit im Zweibettzimmer und mit Tageszeitungen


• Anschlussheilbehandlung mit Reha-Aufenthalt in Heiligendamm und Graal-Müritz möglich

• umfassende Nachuntersuchung und Schulung nach etwa einem halben Jahr

Prof. Dr. med. Christoph A. Nienaber

"Wenn bei einem Patienten der Verdacht auf Herzinfarkt besteht, wird eine durchblutungsfördernde Behandlung mit einem Ballonkatheter durchgeführt. Das verengte Herzkranzgefäß wird so geweitet und durch das Einsetzen eines Stents offengehalten. Am Uniklinikum verzeichnen wir mit dieser Methode eine 99 prozentige Erfolgsquote. Hier bieten wir einen 24 -h -Service an."

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Vorführender


weiter zu Rückenerkrankungen

Ambulantes Operieren - Vertragspartner

Universitätsklinik Greifswald/Krankenhaus WolgastKrankenhaus Bad DoberanAmbulantes OP-Zentrum Schwerin/Krankenhaus CrivitzKlinikum Südstadt RostockÄrztehaus NeubrandenburgAmbulantes OP-Zentrum Dr. DasowAmbulante gynäkologische Eingriffe in Stralsund Dr. Wulf & Dr. Freitag Klinikbetriebs-GmbH

Wismar Arthroskopische Chirurgie


Vorführender


Aufbauend auf unseren Erfahrungen bei der Förderung des ambulanten Operierens seit Mitte der 90er Jahre haben wir seit 2004 ein flächendeckendes Netz von Ambulanten OP-Zentren in MV im Rahmen der Integrationsversorgung vertraglich gebunden Hauptleistungsbereiche sind hierbei: Leistenbrüche, Rekonstruktive Arthroskopien, Varizen, Nasensepten und Abrasien

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Ambulante Operationen

IV-Verträge mit 44 Ärzten in ganz M-V

• OP-Termin innerhalb von 7 Tagen/ Wartezeit max. 30 Min.


• anschließende Physiotherapie ohne Zuzahlung

• ausgewählte Hilfsmittel ohne Zuzahlung

• häusliche Betreuung oder Übernachtung möglich


• Kurzzeitpflege möglich

Ulrich Braune, Chirurg

"Im Rahmen des Vertrages bleibt die gesamte Behandlung von der Diagnostik, über die Operation bis hin zur Nachsorge in der Hand des Operateurs. So können wir dem Patienten lange Behandlungswege und unnötige Doppeluntersuchungen ersparen."

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Ambulantes Operieren

2004 bis 2008 wurden in M-V 1900 TK-Versicherte operiert

Ergebnisse Qualitätssicherung ASA 1: 64,58 %ASA 2: 28,68 %ASA 3: 6,74 %94,32 % der Patienten würden sich wieder ambulant operieren lassen96,90 % der Patienten würden die Praxis weiter empfehlen

Vernetzungselemente:Steuernde Rehabilitationsberatung, Behandlung aus einer Hand, pauschale

Finanzierung


Vorführender


Die Ergebnisse der Qualitätssicherung zeigen, dass über ein Drittel der Eingriffe sehr komplexe, aufwendige OP waren, Die in den ambulanten Versorgungsstrukutren erbracht worden sind Die pauschale Finanzierung setzt Anreize zur Behandlung aus einer hand, gerade dieser Aspekt führte in den Befragungen Zu einer hohen Patientenzufriedenheit

Prof. Amelung, Geschäftsführer Bundesverband Managed Care:

„IV-Verträge sollen nach spätestens fünf Jahren vollständig intern finanziert werden, sich also aus den Effekten von Qualität und Wirtschaftlichkeit selbst tragen.“

(Quelle: DGIV.de; Positionspapier, Februar 2008)

Ausblick Integrationsversorgung

Vorführender


Wir haben in MV Mitte des Jahres analysiert und sind zu dem Schluss gekommen, dass unsere Verträge derzeit diese Kriterien erfüllen und werden sie auch über das Jahr 2008 hinaus fortführen, dabei haben uns auch die fortlaufenden wissenschaftlichen Auswertungen unserer Verträge geholfen. Detaillierte Informationen erhalten wir heirzu in den nachfolgenden Ausführungen

Techniker Krankenkasse in Mecklenburg-Vorpommern

TK-Homepage: www.tk-online.de

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Das Krankenversicherungssystem in Deutschland€¦ · Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ... 甀爀ﰀ挀欀稀甀琀爀攀琀攀渀 栀愀戀攀渀⸀屲 Finanzierung durch

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