MenopauseA.Definisi

Menopause ialah haid terakhir, atau saat terjadinya haid terakhir. Diagnosis menopause dibuat setelah terdapat amenorea sekurang-kurangnya satu tahun. Berhentinya haid dapat didahului oleh siklus haid yang lebih panjang, dengan perdarahan yang berkurang (Sastrawinata, 2007).

Menopause adalah perubahan alami yang dialami seorang wanita saat siklus menstruasi terhenti. Keadaan ini sering disebut “change of life”. Selama menopause, biasa terjadi antara usia 45-55 tahun, tubuh wanita secara perlahan berkurang menghasilkan hormon estrogen dan progesteron. Dikatakan menopause, jika dalam 12 bulan terakhir tidak mengalami menstruasi dan tidak disebabkan oleh hal patologis. Kadar estradiol 10-20 pg/ml yang berasal dari konversi androstenedion.

Menopause menurut WHO (2005) berarti berhentinya siklus menstruasi untuk selamanya bagi wanita yang sebelumnya mengalami menstruasi setiap bulan, yang disebabkan oleh jumlah folikel yang mengalami atresia terus meningkat, sampai tidak tersedia lagi folikel, serta dalam 12 bulan terakhir mengalami amenorea, dan bukan disebabkan oleh keadaan patologis.

B.Perubahan Fisiologis pada Menopause

Mengenai dasar klimakterium dapat dikatakan, bahwa pubertas disebabkan oleh sintesis hormon gonadotropin oleh hipofisis, Klimakterium disebabkan oleh kurang bereaksinya ovarium terhadap rangsangan hormon itu. Hal ini disebabkan oleh karena ovarium menjadi tua. Proses menjadi tua sudah mulai pada usia 40 tahun. Jumlah folikel pada ovarium waktu lahir ±750.000 buah, pada waktu menopause tinggal beberapa ribu buah. Folikel yang tersisa ini rupanya juga lebih resisten terhadap rangsangan gonadotropin. Dengan demikian, siklus ovarium yang terdiri atas pertumbuhan folikel, ovulasi, dan pembentukan korpus luteum lambat laun terhenti. Pada wanita di atas 40 tahun siklus haid untuk 25% tidak disertai ovulasi, jadi bersifat anovulatoar (Sastrawinata, 2007).

Pada klimakterium terdapat penurunan produksi estrogen dan kenaikan hormon gonadotropin. Kadar hormon gonadotropin ini terus tetap tinggi sampai kira-kira 15 tahun setelah menopause, kemudian mulai menurun. Tingginya kadar hormon gonadotropin disebabkan oleh

1

berkurangnya produksi estrogen, sehingga negative feedback terhadap produksi gonadotropin berkurang (Sastrawinata, 2007).

Peningkatan kadar FSH dan LH merangsang pembentukan stroma dari ovarium, yang mengakibatkan peningkatan kadar estron dan penurunan kadar estradiol. Tanpa sumber folikel, proporsi terbesar estrogen pada pascamenopause berasal dari stroma ovarium dan sekresi adrenal dari androstenedion, dimana akan diaromatisasi di sirkulasi perifer (Curran, 2009).

Dengan berhentinya ovulasi, produksi estrogen oleh aromatisasi androgen di stroma ovarium dan di tempat-tempat ekstragonad masih berlanjut, tanpa berlawanan dengan produksi progesteron dari korpus luteum. Kadar estradiol menurun secara signifikan karena penurunan produksi folikel pada menopause, tetapi estron yang diaromatisasi dari androstenedion yang berasal dari sumber nonfolikel, masih diproduksi dan merupakan sumber utama sirkulasi estrogen pada wanita pascamenopause (Curran, 2009).

Aromatisasi androgen menjadi estrogen dapat terjadi di jaringan adiposa, otot, hati, tulang, sumsum tulang, fibroblas, dan akar rambut. Karena kebanyakan konversi androgen menjadi estrogen terjadi di jaringan adiposa, sering diasumsikan bahwa wanita obes atau berat badan berlebih yang memiliki lebih banyak sirkulasi estrogen, seharusnya memiliki lebih sedikit keluhan vasomotor (Curran, 2009).

C.Perubahan Metabolisme Hormonal Pada Menopause

Pada wanita dengan siklus haid yang normal, estrogen terbesar adalah estradiol yang berasal dari ovarium. Di samping estradiol terdapat pula estron yang berasal dari konversi androstenedion di jaringan perifer. Selama siklus haid pada masa reproduksi, kadar estradiol di dalam darah bervariasi. Pada awal fase folikuler kadar estradiol berkisar 40-80 pg/ml, pada pertengahan fase folikuler berkisar 60-100 pg/ml, pada akhir fase folikuler berkisar 100-400 pg/ml dan pada fase luteal berkisar 100-200 pg/ml. Kadar rata-rata estradiol selama siklus haid normal 80 pg/ml sedangkan kadar estron berkisar antara 40-400 pg/ml (Speroff et al., 2005).

Memasuki masa perimenopause aktivitas folikel dalam ovarium mulai berkurang. Ketika ovarium tidak menghasilkan ovum dan berhenti memproduksi estradiol, kelenjar hipofise berusaha merangsang ovarium untuk menghasilkan estrogen, sehingga terjadi peningkatan produksi FSH. Meskipun perubahan ini mulai terjadi 3 tahun sebelum menopause, penurunan produksi estrogen oleh ovarium baru tampak

2

sekitar 6 bulan sebelum menopause. Terdapat pula penurunan kadar hormon androgen seperti androstenedion dan testosteron yang sulit dideteksi pada masa perimenopause. Pada pascamenopause kadar LH dan FSH akan meningkat, FSH biasanya akan lebih tinggi dari LH sehingga rasio FSH/ LH menjadi lebih besar dari satu. Hal ini disebabkan oleh hilangnya mekanisme umpan balik negatif dari steroid ovarium dan inhibin terhadap pelepasan gonadotropin. Diagnosis menopause dapat ditegakkan bila kadar FSH lebih dari 30 mIU/ml (Speroff et al., 2005).

Kadar estradiol pada wanita pascamenopause lebih rendah dibandingkan dengan wanita usia reproduksi pada setiap fase dari siklus haidnya. Pada wanita pascamenopause estradiol dan estron berasal dari konversi androgen adrenal di hati, ginjal, otak, kelenjar adrenal dan jaringan adipose. Proses aromatisasi yang terjadi di perifer berhubungan dengan berat badan wanita. Wanita yang gemuk mempunyai kadar estrogen yang lebih tinggi dibandingkan wanita yang kurus karena meningkatnya aromatisasi di perifer. Pada wanita pascamenopause kadar estradiol menjadi 13-18 pg/ml dan kadar estron 30-35 pg/ml (Speroff et al., 2005).

D.Tahapan Menopause

3

Pada fase reproduksi, siklus menstruasi bervariasi sampai regular karena FSH masih normal serta terjadi peningkatan pada fase lanjut. Fase peralihan menopause dimulai dengan meningkatnya variabilitas siklus menstruasi yaitu lebih dari 7 hari dengan meningkatnya FSH. Fase ini berakhir dengan berakhirnya siklus haid. Perimenopause dini dimulai setelah 5 tahun dari menstruasi terakhir. Sedangkan posmenopause bervariasi dari lamanya perdarahan, dimulai 5 tahun setelah menstruasi terakhir dan berlangsung sampai kematian (Soules, 2001).

Masa peralihan menopause dapat dibagi menjadi beberapa tahap: (Baziad, 2003)

1) Premature menopause atau menopause dini

Adalah menopause yang terjadi sebelum usia 40 tahun, baik secara alamiah ataupun induksi oleh karena tindakan medis. Wanita dengan premature menopause mempunyai gejala yang mirip dengan menopause alami, seperti

Hot flashes Gangguan emosi Kekeringan pada vagina Penurunan gairah seksual

Untuk beberapa wanita dengan premature menopause, keluhan ini dialami sangat berat. Disamping itu, wanita juga cenderung mengalami

4

kejadian keropos tulang lebih besar dibandingkan dengan wanita yang mengalami menopause lebih lambat. Hal inilah yang meningkatkan terjadinya osteoporosis, yang merupakan faktor resiko patah tulang.

2) Perimenopause

Perimenopause ditandai dengan terjadinya perubahan ke arah menopause, yang berkisar antara 2-8 tahun, ditambah dengan 1 tahun setelah menstruasi terakhir. Tidak diketahui secara pasti untuk mengukur berapa lama fase perimenopause berlangsung. Hal ini merupakan keadaan alamiah yang dialami seorang wanita dalam kehidupannya yang menandai akhir dari masa reproduksi. Penurunan fungsi indung telur selama masa perimenopause berkaitan dengan penurunan estrogen dan progesteron serta hormon androgen.

Gejala klinis

A. Perubahan pola haid

a) Siklus menjadi pendek (2-7 hari) :

- Siklus memanjang - Haid tak teratur

b) Perubahan bentuk perdarahan

- Mula-mula banyak (akibat siklus anovulatoar) kemudian menjadi sedikit

- Spotting

- Perdarahan yang banyak, lama atau perdarahan intermenstrual

B. Ketidakstabilan vasomotor

- Hot flushes - Keringat malam - Gangguan tidur

C. Gangguan psikologis/kognitive

- Depresi - Irritabilitas

- Perubahan mood - Kurang konsentrasi, pelupa.

D. Gangguan seksual

Kejadian gangguan seksual pada wanita perimenopause bervariasi dan meningkat dengan bertambahnya umur.

5

Berkurangnya lubrikasi vagina, menurunnya libido, dispareuni dan vaginismus.

E. Gejala-gejala somatik

- Sakit kepala - Pembesaran mammae dan nyeri

- Palpitasi - Pusing

3) Menopause

Menopause adalah perubahan alami yang dialami seorang wanita saat siklus menstruasi terhenti. Keadaan ini sering disebut “change of life”. Selama menopause, biasa terjadi antara usia 45-55 tahun, tubuh wanita secara perlahan berkurang menghasilkan hormon estrogen dan progesteron. Dikatakan menopause, jika dalam 12 bulan terakhir tidak mengalami menstruasi dan tidak disebabkan oleh hal patologis. Kadar estradiol 10-20 pg/ml yang berasal dari konversi androstenedion.

4) Postmenopause

Masa setelah mencapai menopause sampai senium yang dimulai setelah 12 bulan amenore serta rentan terhadap osteoporosis dan penyakit jantung.

E. Patofisiologi Menopause

Pada wanita menopause, hilangnya fungsi ovarium secara bertahap akan menurunkan kemampuannya dalam menjawab rangsangan hormon-hormon hipofisis untuk menghasilkan hormon steroid. Saat dilahirkan wanita mempunyai kurang lebih 750.000 folikel primordial. Dengan meningkatnya usia jumlah folikel tersebut akan semakin berkurang. Pada usia 40-44 tahun rata-rata jumlah folikel primordial menurun sampai 8300 buah, yang disebabkan oleh adanya proses ovulasi pada setiap siklus juga karena adanya apoptosis yaitu proses folikel primordial yang mati dan terhenti pertumbuhannya. Proses tersebut terjadi terus-menerus selama kehidupan seorang wanita, hingga pada usia sekitar 50 tahun fungsi ovarium menjadi sangat menurun. Apabila jumlah folikel mencapai jumlah yang kritis, maka akan terjadi gangguan sistem pengaturan hormon yang berakibat terjadinya insufisiensi korpus luteum, siklus haid anovulatorik dan pada akhirnya terjadi oligomenore (Speroff et al., 2005).

Perubahan-perubahan dalam sistem vaskularisasi ovarium sebagai akibat proses penuaan dan terjadinya sklerosis pada sistem pembuluh darah ovarium diperkirakan sebagai penyebab gangguan vaskularisasi

6

ovarium. Apabila folikel sudah tidak tersedia berarti wanita tersebut telah memasuki masa menopause. Pada usia menopause berat ovarium tinggal setengah sampai sepertiga dari berat sebelumnya. Terjadinya proses penuaan dan penurunan fungsi ovarium menyebabkan ovarium tidak mampu menjawab rangsangan hipofisis untuk menghasilkan hormon steroid.

F. Gejala Klinis Menopause

Berbagai gejala yang dirasakan pada masa menopause berdasarkan MRS (Menopause Rating Scale) dari Greene, yang dikenal dengan istilah Skala Klimakterik Greene , dapat dikelompokkan sebagai berikut (Greene, 2003).

1) Gejala psikologik Jantung berdebar Perasaan tegang atau tertekan Sulit tidur Mudah tersinggung Mudah panik Sukar berkonsentrasi Mudah lelah Hilangnya minat pada banyak hal Perasaan tidak bahagia Mudah menangis.

2) Gejala somatik Perasaan kepala pusing atau badan terasa tertekan Sebagian tubuh terasa tertusuk duri Nyeri otot atau persendian Tangan atau kaki terasa baal Kesukaran bernapas

3) Gejala vasomotor Gejolak panas (hot flashes) dan berkeringat di malam hari.

Tanda-tanda Fisik.

1. Indeks maturasi

Penilaian terhadap defisiensi estrogen vagina adalah evaluasi terhadap indeks pematangan epitel vagina. Prosedur ini dilakukan dengan cara pengambilan sel pada batas atas dan sepertiga tengah dinding samping vagina menggunakan sikat. Dibuat slide dan dilakukan pengecatan dengan tehnik Papanicolaou kemudian persentase dari sel parabasal, intermediat dan superfisialis dihitung. Meskipun indeks maturasi berubah

7

secara bermakna setelah terapi pengganti estrogen, diagnosis tidak dapat membandingkan indeks maturasi dengan karakteristik siklus haid.

2. pH vagina

Beberapa peneliti mengatakan bahwa peningkatan pH vagina (6,0-7,5) dimana tidak ditemukan bakteri patogen menjadi alasan adanya penurunan kadar estradiol serum. Uji ini dilakukan secara langsung dengan kertas pH pada dinding lateral vagina. Perubahan pH dapat diakibatkan oleh berubahnya komposisi dari sekresi vagina yang menyertai atropi.

3. Ketebalan kulit

Estrogen menstimulasi pertumbuhan epidermal dan promotes pembentukan kolagen dan asam hialuronik sehingga turgor dan vaskularisasi kulit bertambah. Selama klimakterik, berkurangnya kadar estrogen mengakibatkan epidermis menjadi tipis dan atropi.

Uji laboratorium

a) Pengukuran FSH

Pengukuran kadar plasma FSH telah dilakukan untuk mencoba mengidentifikasi wanita perimenopause dan postmenopause. Kadar FSH yang tinggi menunjukkan telah terjadi menopause yang terjadi pada ovarium. Ketika ovarium menjadi kurang responsif terhadap stimulasi FSH dari kelenjar pituitari (produksi estrogen sedikit), kelenjar pituitari meningkatkan produksi FSH untuk mencoba merangsang ovarium menghasilkan estrogen lebih banyak. Bagaimanapun, banyak klinikus dan peneliti meragukan nilai klinik dari pengukuran FSH pada wanita perimenopause dimana kadar FSH berfluktuasi considerably setiap bulan yang tergantung pada adanya ovulasi.

b) Estradiol

Penelitian longitudinal akhir-akhir ini melaporkan bahwa wanita dengan early perimenopause (perubahan dalam frekuensi siklus) kadar estradiol premenopause terjaga sedangkan pada perimenopause lanjut (tidak haid dalam 3-11 bulan sebelumnya) dan wanita postmenopause terjadi penurunan secara bermakna dari kadar estradiol. Estradiol dapat diukur dari plasma, urine dan saliva. Seperti halnya FSH, kadar estradiol mempunyai variasi yang tinggi selama perimenopause.

c) Inhibin

8

Inhibin A dan inhibin B disekresikan oleh ovarium dan seperti estradiol, exert umpan balik negatif terhadap kelenjar pituitari, menurunkan sekresi FSH dan LH. Kurangnya inhibin menyebabkan peningkatan FSH yang terjadi pada ovarium senescence. Kadar inhibin B menurun pada perimenopause sedangkan inhibin A tidak mengalami perubahan. Inhibin A akan menurun pada saat sekitar haid akan berhenti. Kadar inhibin biasanya diukur dari plasma. Ovarium menghasilkan inhibin B lebih sedikit karena hanya sedikit folikel yang menjadi matang dan sejumlah folikel berkurang karena umur.

G. Terapi

Menopause sendiri adalah bagian yang normal dari perjalanan hidup seorang wanita dan bukan merupakan penyakit yang perlu diterapi. Bagaimanapun juga, terapi dimungkinkan apabila gejala dari menopause mengganggu atau bertambah parah. Modifikasi gaya hidup

Modifikasi gaya hidup dapat mengurangi ketidaknyamanan yang dialami akibat gejala yang terjadi dan membuat tubuh terasa lebih sehat. Modifikasi gaya hidup yang disarankan adalah :

a. Nutrisi yang cukup Karena pada fase menopause terjadi peningkatan risiko osteoporosis dan penyakit jantung. Karena itu diet yang sehat dengan mengkonsumsi makanan rendah lemak dan kaya serat seperti buah-buahan, sayuran, dan roti gandum sangat dianjurkan. Tambahkan makanan yang kaya akan kandungan kalsium atau tambahkan suplemen kalsium. Hindari alcohol dan kafein yang dapat memicu terjadinya hot flashes. Bila merokok, usahakan untuk berhenti

b. Olahraga teraturAktivitas fisik yang teratur membantu untuk menurunkan berat badan, memperbaiki kualitas tidur, menguatkan tulang, dan meningkatkan mood. Jalan cepat, aerobic low impact, dan menari adalah contoh olahraga yang dapat menguatkan tulang. Cobalah berolahraga dengan intensitas sedang sekitar 30 menit per hari

c. Mengurangi stress Berlatih secara teratur cara untuk mengurangi stress. Meditasi atau yoga dapat membantu untuk relaksasi dan menyesuaikan diri dengan gejala yang dialami pada periode peralihan

d. Hormonal

9

Selama fase perimenopause, beberapa dokter menyarankan untuk menggunakan pil kontrasepsi untuk mengurangi gejala yang terjadi. Ketika masuk ke dalam fase menopause, apabila gejala-gejala tersebut semakin mengganggu maka dapat disarankan untuk terapi hormonal menggunakan hormon estrogen dan progesterone bila masih memiliki rahim atau hormone estrogen bila sudah tidak memiliki rahim. Terapi hormonal ini dapat mengurangi gejala yang terjadi di masa menopause dan mencegah keroposnya tulang. Terapi hormonal tersedia dalam berbagai macam bentuk, diantaranya adalah tablet atau patch yang ditempelkan ke kulit, Hormon Replacement Therapy (HRT), dan terapi hormonal lokal (vagina). Terapi hormonal dapat mengandung estrogen saja, progesterone saja, testosterone saja, atau kombinasi estrogen-progesteron. Terapi hormonal efektif untuk mengurangi gejala hot flashes dan kekeringan pada vagina. Bagaimanapun juga, terapi hormonal tidak dapat memperbaiki mood maupun gangguan tidur dalam waktu singkat apabila sumber masalahnya tidak diatasi terlebih dahulu. Terapi hormonal dilakukan dalam waktu 6 bulan sampai 1 tahun untuk mengurangi hot flashes. Terapi hormonal diketahui dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Risiko tersebut meningkat dengan semakin lama pemakaian Hormon Replacement Therapy (HRT) dan dapat dideteksi dalam 1 – 2 tahun pemakaian terapi hormonal. Risiko tersebut menurun ketika terapi hormonal dihentikan dan membutuhkan waktu sekitar 5 tahun untuk penurunan risiko kembali seperti semula. Terapi hormonal kombinasi juga dikatakan dapat meningkatkan risiko serangan jantung dan stroke. Terapi hormonal dengan menggunakan estrogen saja berkaitan dengan peningkatan risiko kanker endometrium. Wanita yang tidak disarankan untuk terapi hormonal adalah wanita yang:

Memiliki masalah dengan perdarahan vagina Memiliki kanker (payudara atau rahim) Riwayat stroke atau serangan jantung Riwayat penggumpalan darah Memiliki sakit liver (sakit hati)

Efek samping dari terapi hormonal adalah : Perdarahan vagina Rasa penuh di perut Nyeri Sakit kepala Perubahan mood Mual

10

DAFTAR PUSTAKA

Affandi B. 1997. Masalah kesehatan pada menopause - Panduan menopause. Edisi pertama. Pokja endokrinologi reproduksi. POGI/PERMI. Jakarta, Balai Penerbit FK UI.

Baziad A. Endokrinologi ginekologi. Edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius. 2003. 82-84

Hale GE, Hughes CL, Cline JM. Endometrial cancer : hormonal factors, the perimenopausal “window of risk”, and isoflavones. J clin endocrinol metab. 2002;87(1):9-11

Sastrawinata, S. Klimakterium dan Menopause. Ilmu Kandungan Eds. Wiknjosastra, H. Saifuddin. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Prawiroharjo. 2007

11