DELIRIUM EN LA UCIHOSPITAL DE CLINICAS MONTEVIDEO - URUGUAY DRA.
PATRICIA MESA-DRA. ESTRELLA ECHAVARRIA
UN CAMBIO AGUDO DEL ESTADO MENTAL
EN UN SUJETO EN ESTADO CRITICO DEBE CONSIDERARSE DELIRIUM HASTA
DEMOSTRACION DE LO CONTRARIO
Delirium: Disfuncin cerebral aguda
ES UN SINDROME
NOUNA ENFERMEDAD
RESEA HISTORICA
400 AC Hipocrates : describe delirium Libro de las epidemias
500 DC Caelius AurelianusSiglo VII Paul de Aegina Siglo XVIII
Richard Morton :
delirium = fiebre = >velocidad de FSC
Hace 50 aos G.L.Engel y Romano delirium: insuficiencia cerebral
aguda = < actividad metablica cerebral = enlentecimiento EEG Ao
1980 : Asociacin Americana de Psiquiatra DSM III define los
primeros criterios diagnsticos DSM IV :ultima definicin y
clasificacin
QUE SIGNIFICA DELIRIUM ?
En nuestro medio:
sndrome confusional agudo o confusin mental deriva del latn
confundere : mezclar enredarEn medios anglosajones es conocido con
el nombre:
Delirium
deriva del latn : de (de o desde) lira (surco o huella)
separarse de una ruta o va
DELIRIUMPREVALENCIA:> aproximademente 6000 UCI : 55.000
pacientes 60-80% desarrollan: disfuncin cerebral aguda :
DELIRIUM> 40.000 por /dia
DELIRIUMIMPORTANCIAUSA: aproximademente 6000 UCI : 55.000
pacientes: 60-80% desarrollan:disfuncin cerebral aguda o DELIRIUM
40.000 pacientes desarrollan delirium/dia
IMPORTANCIA
NO HAY ENSAYOS RANDOMIZADOS QUE PRESCIBAN EL MEJOR TRATAMIENTO
EL DELIRIUM ES ALTAMENTE SUBDIAGNOSTICADO POR EL EQUIPO DE
SALUD
IMPORTANCIA
EN LA UCI ESTAMOS ENTRENADOS PARA RECONOCER Y TRATAR DIFERENTES
DISFUNCIONES MULTIORGANICAS, IRONICAMENTE NO LO ESTAMOS PARA LA MAS
IMPORTANTE
IMPORTANCIA CLNICA El delirium no es solo un marcador de dao
orgnico sino tambin un promotor directo del dao de otros rganos y
por ende de la falla multiorgnica. Tal como el pulmn ha sido
considerado una fuente continua de intermediarios inflamatorios
durante la injuria pulmonar aguda, es concebible que el cerebro se
convierta en un promotor de la cascada inflamatoria durante los
episodios de delirio en la UCI Existe evidencia de que muchos
sobrevivientes de enfermedades que obligaron a su internacin en la
UCI experimentan durante meses y aun aos trastornos cognitivos que
son similares a demencias leves y en ocasiones severas.
DELIRIUM EN UCIIMPORTANCIA CLNICA De un total de 275 pacientes
en VM en UCI mdica y coronaria, se exluyeron 51 (18,5%) por coma
persistente, quienes murieron en el hospital; de los 224 sujetos
restantes, 183 (81,7%) desarrollaron delirio. Instrumentos
utilizados: RASS y CAM-ICU. El delirium en esta poblacin se asoci
con: Un riesgo 3 veces mayor de mortalidad a 6 meses. Un riesgo 2
veces mayor de permanecer internado en cualquier momento de la
estada hospitalaria. Un riesgo 9 veces mayor de ser egresado con
compromiso cognitivo.Ely WE, Shintani A, Truman B, et al. Delirium
as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in
the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.
DELIRIUM>Sinnimos incorrectamente usados>INSUFICIENCIA
CEREBRAL >ESTADO CONFUSIONAL AGUDO >PSICOSIS DE UCI
>ENCEFALOPATIA METABOLICA >DEMENCIA REVERSIBLE >SINDROME
CEREBRAL ORGANICO >ENCEFALOPATIA >CONFUSION MENTAL
DELIRIUM EN UCIIMPORTANCIA CLNICAAnlisis de Kaplan-Meier de
delirio en UCI Duracin de estada hospitalaria y Mortalidad a 6
meses
Ely WE, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of
mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care
unit. JAMA, 2004; 291: 1753-1762.
GRUPO DE MAYOR RIESGOToxicmanos Mayores de 60 aos HIV POCC Dao
cerebral preexistente Gran quemado
FARMACOS RELACIONADOSAnalgsicos: meperidina, opiceos. AAS
ATB:aminoglucsidos, cefalosporinas, vancomicina Aciclovir
Anticolinrgicos: antiespamdicos Anticonvulsivantes
Antiinflamatorios: corticoides Antineoplsicos Antiparkisonianos
Antituberculosos Cardiologicos:betabloqueantes, captopril
sedantes-hipnoticos simpaticomimeticos ranitidina gotas
oftalmicas
DeliriumFACTORES CONTRIBUYENTES> INFECCION >ABSTINENCIA
>METABOLICAS >TRAUMA >POSTOPERATORIO >AFECCION DEL SNC
>HIPOXIA >DEFICIENCIAS >ENDOCRINOPATIAS >TOXINAS O
DROGAS >METALES PESADOS
ABSTINENCIA DE DROGAS Alcohol Barbituricos Benzodiacepinas
Diagnstico y Monitoreo Un estudio reciente sobre prcticas y
creencias de la comunidad mdica revel que aunque la mayora (92%) de
un grupo de profesionales de la salud encuestados respondi que el
delirium es un problema serio en terapia intensiva, solo un 10%
dijo hacer screening rutinario para su deteccin con una herramienta
clnica validada.
Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al: Current opinions
regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in
the intensive care unit: A survey of 912 health care professionals.
Crit Care Med 2004; 32:106-12
DELIRIUM EN UCI Definicin En el mbito de los cuidados crticos,
en general, se espera que el delirium se presente con alucinaciones
o agitacin, pero estos hallazgos no son requeridos para el
diagnstico de delirium.
Los pacientes delirantes que emergen de la sedacin pueden
hacerlo en forma tranquila (delirium hipoactivo), combativa
hiperactivo), o mixto.
Pandhraripande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive
dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005: 11:
360-368.
DELIRIUM: DSM IV- ICD definicin:DETERIORO INICIO CURSO
DE LA FUNCION COGNITIVA DE
AGUDO FLUCTUANTE
TRASTORNO
EN LA ATENCIOMDESORGANIZADO
PENSAMIENTO
CLASIFICACION: DSM IV1) 2) 3)
Debido a condicion medica general
Abstinencia a drogasIntoxicacion por sustancias
DELIRIUMDIAGNOSTICO COMPLEJO SINDROME NEUROPSIQUIATRICO
DELIRIUM
DETERIORO COGNITIVO
ENCE FALOPATIA
FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIAEngel y Romano (1950): existe una
reduccion en el metabolismo oxidativo Cerebral en pacientes con
delirium debido a un descenso Del nivel de neurotramisores que
determinan deterioro en la ATENCION Y CONGNICION asociado a
enlentecimiento en el EEG.
Etiologa La mayora de las veces el delirium de los pacientes en
terapia intensiva es multifactorial y es difcil de determinar sus
causas con precisin clnica. El mecanismo fisiopatolgico involucrado
en el desarrollo y progresin es un punto de controversia, sin
embargo se cree que est relacionado con disbalances de
neurotransmisores que modulan el control de la funcin cognitiva, la
conducta y el humor.
Un disbalance en uno o ms de estos neurotransmisores resulta en
inestabilidad neuronal y en neurotransmisin impredecible. Un exceso
de dopamina y deplecin de acetilcolina son los dos problemas
fisiolgicos mayores en la aparicin del delirium.
DELIRIUM Fisiopatologia
Ssevera Alteracin de la
Neurotransmisin
FUNCION COGNITIVA
CONDUCTA
HUMOR
DELIRIUM FisiopatologiaDISBALANCE EN LA
NEUROTRANSMISINDOPAMINERGICA + -
ACETILCOLINERGICA
GABAERGICA
-
ESTADOS DE AGITACIN
DELIRIUM DETERIORO ENCE COGNITIVO FALOPATIA
CONTINUUM PROPUESTO DE LA DISFUNCION CEREBRAL EN UCI
NORMAL - SUB-DELIRIUM - DELIRIUM - STUPOR - COMA
AGITACION
RASS
CAM - ICU
HERRAMIENTAS PARA SU DIAGNOSTICO
RASS
CAM - ICU
RASS
RASS Escala de sedacin-agitacin de Richmond[+4] Combativo.
Ansioso, violento [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catteres,
el tubo orotraqueal, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes,
lucha con el respirador [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta
violenta ni movimientos excesivos
[0] Alerta y tranquilo[-1] Adormilado. Despierta a la voz,
mantiene los ojos abiertos ms de 10 seg. [-2] Sedacin ligera.
Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos ms de 10 seg.
[-3] Sedacin moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no
dirige la mirada [-4] Sedacin profunda. No responde a la voz, abre
los ojos a la estimulacin fsica [-5] Sedacin muy profunda. No
respuesta a la estimulacin fsica
CAM - ICU
CAM-ICUI-
Comienzo agudo - curso fluctuante
A - cambio mental agudo B - conducta fluctuante evaluada por
RASS o GCS
II -
Alteraciones en la atencin
-visual: dificultad en focalizar la atencin en 8 respuestas del
examen de ASE -auditivo: ( S A H V A A R A T )
III - Pensamiento IV - Alteracin
desorganizado
Respuestas incorrectas > de 3(utilizando RAS)
del nivel de concienciaAlerta Vigilante Letrgico Estupor
DELIRIUM EN UCI: Diagnstico y MonitoreoDesarrollo del CAM-ICU
Segundo Paso: evaluacin del delirioCriterio 1: Inicio agudo de
alteracin del estado mental o curso fluctuante
yCriterio 2: Inatencin
yCriterio 3: Pensamiento desorganizado
o
Criterio 4: Nivel de conciencia alterado
= Delirio
CAM-ICUDIAGRAMA DE FLUJO DIAGNOSTICO CAM-ICUI
+O
II
= CAM-ICUIII IV
+ = DELIRIUM
DELIRIUMDIAGRAMA DE FLUJO DIAGNOSTICO CAM-ICU
CLASIFICACIONHIPOACTIVO Quieto y callado Aptico Somnoliento
Desorientado Se interpreta como depresin o sobresedacinPEOR
PRONOSTICO
DELIRIUM
HIPERACTIVO Activo y grita Agitado Hipervigilante Desorientado
Se interpreta como psicosis
CUADROS MIXTOS
DELIRIUM SI vs. DELIRIUM NOestudio piloto realizado en el CTI
del H.C. Resultados preliminares
DELIRIUMEdad (media)
SIn=59 (57%) 56 16
NOn=44 (43%) 57 17
Valor de P
APACHE II (mediana)Das de ARM Das de estada
22 614 17 17 16
18 64 4 8 8
P
