Upload
azia
View
52
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Delirium – konfusion - förvirring. Mirek Surowiak specialistläkare Geriatriska Kliniken - Huddinge. Delirium. ett av de äldsta kända medicinska tillstånden för 2500 år sedan i Hippocrate s texter hyper- och hypo a ktiv form hos 50% av äldre patienter inlagda på sjukhus - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
MIREK SUROWIAKS P E C I A L I S T L Ä K A R E
G E R I AT R I S K A K L I N I K E N - H U D D I N G E
Delirium – konfusion - förvirring
Delirium
ett av de äldsta kända medicinska tillstånden för 2500 år sedan i Hippocrates texter
hyper- och hypoaktiv formhos 50% av äldre patienter inlagda på sjukhusofta feldiagnostiserad
Vad är konfusion?
Enl DSM IV: (Diagnostic and Statistical Manual)
· Medvetandestörning · Kognitiva förändringar · Störningen utvecklas under kort tid (vanligen
timmar eller dagar)· Det finns hållpunkter från anamnes, somatisk
undersökning eller laboratorieresultat att störningen är en direkt fysiologisk följd av somatisk sjukdom/skada.
patofysiologi
Icke specifik manifestation av generelaliserad reduktion av cerebral metabolism och nerreglering av neurotransmision p.g.a: Acetylokolin brist/sänkning GABA Dopamine NE Specific receptors ( e.g., steroid) Alteration of blood flow, inflammation
Delirium
prodromal fas trötthet, koncentrationssvårigheter, oro, irritation, depression trötthet på dagen eller sömnstörning
Delirium
deliriumfas
störningar under sömn- och vakenhet nattliga störningar: mardrömmar dagtid: ”drömmar”
medvetanderubbning nedsatt medvetande dimmig medvetande
Delirium
deliriumfas nedsatt uppmärksamhet
nedsatt tankeförmåga nedsatt förmåga att hantera information försämrat omdöme
språkliga störningar
Delirium
deliriumfas minnesstörning
främmande saker bedöms som bekanta störningar i varseblivning psykomotoriska störningar störningar i känslolivet fluktuation
Riskfaktorer för konfusion
Patient faktorer:
· Ålder· Kognitiv svikt· Svåra samtida sjukdomar· Tidigare episod med konfusion
Riskfaktorer för konfusion
Farmakologiska faktorer:
Behandling med många drogerTablett och alkoholberoendeDroger som kan ge konfusion
Antikolinerga läkemedelHögdosneuroleptikaBensodiazepiner
Riskfaktorer för konfusion
Omgivningsfaktorer
Sensorisk brist Syn och hörselnedsättning Social isolering Ny miljö Stress Orörlighet / Minskad aktivitet
Hur vanligt är konfusion?Siffrorna gäller patienter äldre än 65 år:
• Bland medicin och kirurgpatienter ca 15%• På akuten ca 10% • Efter ortopedisk kirurgi mellan 25 och 50%.• Efter elektiv hjärtkirurgi på patienter i alla åldrar ca
14%.
Hur vanligt är konfusion?Siffrorna gäller patienter äldre än 65 år:
• Konfusion är vanligare bland sjukhemspatienter än bland de som bor hemma.
• Majoriteten av Alzheimer patienter har återkommande episoder med konfusion
Patienters upplevelser under konfusion
• Fruktan-känsla av hot mot den egna personen eller mot närstående
”Jag var livrädd att de skulle ge mig en
giftinjektion”
• Misstänksamhet mot personal, anhöriga, andra patienter
Diffdiagnoser Konfusion Demens Depression Psykos
Debut: akut smygande fluktuerande fluktuerar
Duration: tim/v år v/mån v/mån
Medvetande: grumlat klart klart klart
Uppmärk-samhet: fluktuerar normal ofta normal ofta
normal
Kognition: nedsatt nedsatt normal normal
Orientering: nedsatt nedsatt normal ofta normal
Hallucinat: syn syn saknas ofta hörsel
vanliga orsaker till delirium
infektionurinretentionkardiovaskulära orsaker: hjärtinfarktmedicinerCNS: epilepsi, stroke, kronisk
subduralhematomSmärtaOfta i kombination med:
dehydrering, elektrolytrubbningar, näringsbrist, under-överstimulering
Konfusionsframkallande läkemedel
Antikolinergika Bensodiazepiner NSAID Antiarytmika ssk digoxin , beta-blockerare Steroider Antiepileptika Analgetika, morfin, doloxene Cytostatika
rekommendationer från Läkemedelsverket
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom
Farmaka i FokusNummer 5December 2008
Starkt stöd för initial icke-farmakologiskbehandling
Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att initiala interventioner av icke-farmakologisk art kan ge goda effekter på beteende och psykiska symtom.
I första hand bör man utreda tänkbara och utlösande orsaker till att patienten blivit orolig och aggressiv.
När uppstod symtomen? Tid på dygnet? I vilket sammanhang? Relation till omgivningen? Kan någon psykisk eller kroppslig sjukdom ligga
bakom? Hos en dement person kan aggressivitet vara
ett uttryck för överträdelser av den privata sfären skrik kan vara ett uttryck för ångest eller för att bli
övergiven, vandring kan vara ett uttryck för hemlängtan.
Obehandlad smärta, fraktur, förstoppning och urinretention kan i sin tur framkalla BPSD.
Starkt stöd för initial icke-farmakologiskbehandling
Vilka läkemedel bör sättas ut?
I nästa steg ska du göra en översyn av patientens aktuella farmakologiska behandling.
Läkemedel som kan orsaka konfusion och har en negativ effekt på CNS bör sättas ut eller om inte detta går så bör dosen sänkas. Antikolinergika, Bensodiazepiner, NSAID, Antiarytmika ssk
digoxin , beta-blockerare, Steroider, Antiepileptika, Analgetika (morfin),
INTERAKTIONER !!!!Utebliven effekt av medicinering !!!
Överdosering !!!
Individens behov och välbefinnande i fokus
I steg 3 gäller det att optimera vårdmiljön och bemötandet.
Är basala mänskliga behov tillfredsställda såsom mat, dryck, närhet, trygghet, meningsfull syssla, sömn, rörlighet/aktivitet skötsel av basala kroppsliga behov
För patienter i särskilt boende är det viktigt med utbildning/information/patientrelaterad handledning till personalen.
Individens behov och välbefinnande i fokus
Speciellt viktigt är en god miljö, tillräcklig personaltäthet och anhörigas medverkan.
Studier visar att: det inte primärt är beteendet i sig som orsakar
svårigheter och påfrestningar utan snarare det faktum att beteendet är svårt att
tolka och förstå.
Individens behov och välbefinnande i fokus
Specifika vårdinsatser såsom musik, vårdarsång, djurterapi, massage, reminiscens (stimulera gamla minnen med stöd av fotografier, föremål eller musik),
massage med mera har i studier visat att man kan uppnå positiva effekter i direkt anslutning till att insatsen ges men det är svårt att utvärdera
långtidseffekter. Det är dessutom svårt att skilja mellan effekter av
positiv uppmärksamhet från vårdpersonal och de specifika vårdinsatserna.
Det är viktigt att metoderna tillämpas kritiskt och med individernas behov och välbefinnande i fokus.
Steg 4 farmakologisk behandling
Sista steget – överväg farmakologisk behandling
farmakologisk behandling
Vid depressiva symtom är SSRI-preparat förstahandsval
Vid irritabilitet, agitation och oro kan SSRI-preparat prövas
Memantin (Ebixa) kan ha effekt vid agitation och aggressivitet
farmakologisk behandling
Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för patient eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5 mg/dag prövas. Preparatet skall användas mycket restriktivt på
grund av en ökad risk för allvarliga biverkningar, bland annat stroke, liksom en ökad dödlighet.
Behandlingstiden bör vara kortast möjlig med utvärdering av effekt och ev biverkningar inom två veckor.
Ställningstagande till utsättning/dosminskning ska göras regelbundet.
farmakologisk behandling
Vid behov av akut sedation kan oxazepam prövas under kort tid med adekvat övervakning av patienten. Biverkningarna kan vara påtagliga med risk för fall
och påverkan på kognitiva funktioner. Vid långtidsbehandling kan man förväntas utveckla
ett beroende vilket kan leda till utsättningsreaktioner med svår oro/ångest.
Nyinsättning av regelbunden bensodiazepinbehandling kan således ej rekommenderas vid BPSD.
Sammanfattande praktiskarekommendationer
Utredning/kartläggning av miljö/sjukdom…
Översyn av farmakologisk behandling
Optimerad vårdmiljö och bemötande
Alternativ farmakologisk behandling
UTREDNING
Utredning: Hb, P-Glu, Na, K, Ca, Urea (krea/clearance)T4/TSH, CRP, SR, U- sticka, EKG. DT skalle?