Upload
ifadhatul-hasanah
View
562
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 1/33
1
Daftar Isi
Definisi/batasan....................................................................1
Epidemiologi.........................................................................2
Anatomi/fisiologi....................................................................2
Patofisiologi...........................................................................3
Etiologi...................................................................................6
Algoritma Diagnosis.............................................................13
Tata Laksana........................................................................21
Daftar Pustaka......................................................................26
Resume................................................................................28
Pertanyaan...........................................................................31
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 2/33
2
DEFINISI DAN BATASAN
Delirium adalah sebuah sindrom neuropsikiatrik yang
kompleks dengan onset yang akut dan berfluktuasi. Sindrom
ini mempengaruhi kesadaran dan fungsi kognitif yang
mungkin diikuti oleh peningkatan aktivitas psikomotor. Selain
itu, delirium juga mempengaruhi atensi dan beberapa
pasienada yang mengalami gangguan persepsi.1
Ciri khasnya adalah gangguan visual juga di
pancaindera lain, dan gangguan perilaku, seperti agitasi.
Biasanya, delirium mempunyai awitan yang mendadak
(beberapa jam atau hari), perjalanan yang singkat dan
berfluktuasi, dan perbaikan yang cepat jika faktor penyebab
diidentifikasi dan dihilangkan. Gangguan ini berlangsung
pendek dan ber-jam hingga berhari, taraf hebatnya
berfluktuasi, hebat di malam hari, kegelapan membuat
halusinasi visual & gangguan perilaku meningkat. Biasanya
reversibel. Tetapi, masing-masing ciri karakteristik tersebut
dapat bervariasi pada pasien individual.1,2
Delirium adalah suatu kondisi yang dicirikan dengan
adanya perubahan kognitif akut (defisit
memori,disorientasi,gangguan berbahasa) dan gangguaan
pada sistem kesadaran manusia. Delirium bukanlah suatu
penyakit melainkan suatu sindrom dengan penyebab multipel
yang terdiri atas berbagai macam gejala akibat dari suatu
penyakit dasar. Delirium didefinisikan sebagai disfungsi
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 3/33
3
cerebral yang reversible,akut dan bermanifestasi klinis pada
abnormalitas neuropsikiatri.1
EPIDEMIOLOGI
Delirium adalah penyakit yang sering terjadi, sekitar
10-15% pasien yang ada di bangsal bedah dan 15-20% di
bangsal ilmu penyakit dalam mengalami delirium selama
dirawat. Penyebab delirium pasca operasi termasuk stress
pembedahan, nyeri pasca operasi, gangguan keseimbangan
elektrolit, infeksi, demam, dan kehilangan darah. Insidensi
delirium meningkat seiring dengan bertambahnya usia pasien.
Faktor-faktor predisposisi delirium antara lain usia (usia muda
dan usia lanjut lebih dari 65 tahun), kerusakan otak yang
mendahului (penyakit serebrovaskuler, tumor), riwayat
delirium sebelumnya, kecanduan alkohol, diabetes, kanker,
kerusakan sensorik (seperti kebutaan), dan malnutrisi. 1,2
ANATOMI DAN FISIOLOGI3
Lintasan asendens dalam susunan saraf pusat yang
menyalurkan impuls sensorik protopatik, propioseptik dan
perasa pancaindra dari perifer ke daerah korteks perseptif
primer disebut lintasan asendens spesifik atau lintasan
asendens lemniskal. Ada pula lintasan asendens aspesifik
yakni formasio retikularis di sepanjang batang otak yang
menerima dan menyalurkan impuls dari lintasan spesifik
melalui koleteral ke pusat kesadaran pada batang otak bagian
atas serta meneruskannya ke nukleus intralaminaris talami
yang selanjutnya disebarkan difus ke seluruh permukaan otak.
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 4/33
4
Pada hewan, pusat kesadaran(arousal centre) terletak
di rostral formasio retikularis daerah pons sedangkan pada
manusia pusat kesadaran terdapat didaerah pons, formasio
retikularis daerah mesensefalon dan diensefalon. Lintasan
aspesifik ini oleh Merruzi dan Magoum disebut diffuse
ascending reticular activating system (ARAS). Melalui lintasan
aspesifik ini, suatu impuls dari perifer akan menimbulkan
rangsangan pada seluruh permukaan korteks serebri. Dengan
adanya 2 sistem lintasan tersebut terdapat penghantaran
asendens yang pada pokoknya berbeda.
Lintasan spesifik menghantarkan impuls dari satu titik
pada alat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer.
Sebaliknya lintasan asendens aspesifik menghantarkan setiap
impuls dari titik manapun pada tubuh ke seluruh korteks
serebri.
Neuron-neuron di korteks serebri yang digalakkan oleh
impuls asendens aspesifik itu dinamakan neuron pengemban
kewaspadaan, sedangkan yang berasal dari formasio
retikularis dan nuklei intralaminaris talami disebut neuron
penggalak kewaspadaan. Gangguan pada kedua jenis neuron
tersebut oleh sebab apapun akan menimbulkan gangguan
kesadaran.
PATOFISIOLOGI
Mekanisme penyebab delirium masih belum dipahami
secara seutuhnya. Delirium menyebabkan variasi yang luas
terhadap gangguan struktural dan fisiologik. Neuropatologi
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 5/33
5
dari delirium telah dipelajari pada pasien dengan hepatic
encephalopathy dan pada pasien dengan putus alcohol.
Hipotesis utama yaitu gangguan metabolisme oksidatif yang
reversibel dan abnormalitas dari neurotransmiter 4
a. Asetilkolin
Data studi mendukung hipotesis bahwa asetilkolin
adalah salah satu dari neurotransmiter yang penting dari
pathogenesis terjadinya delirium. Kadar asetilkolin yang
redah menyebabkan munculnya gejala-gejala pada pasien
delirium. Hal yang mendukung teori ini adalah bahwa obat
antikolinergik diketahui sebagai penyebab keadaan
bingung,pada pasien dengan transmisi kolinergik yang
terganggu juga muncul gejala ini. Pada pasien post operatif
delirium serum antikolinergik juga meningkat. 4
b. Dopamin
Pada otak, hubungan muncul antara aktivitas
kolinergik dan dopaminergik. Pada delirium muncul aktivitas
berlebih dari dopaminergik. Pengobatan simptomatis
dengan pemberian obat antipsikosis seperti haloperidol dan
obat penghambat dopamin.
c. Neurotransmitter lainnya
Serotonin ; terdapat peningkatan serotonin pada
pasien dengan encefalopati hepatikum. 4
d. Mekanisme peradangan/inflamasi
Studi terkini menyatakan bahwa peran sitokin, seperti
interleukin-1 dan interleukin-6,dapat menyebabkan delirium.
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 6/33
6
Mengikuti setelah terjadinya infeksi yang luas dan paparan
toksik,bahan pirogen endogen seperti interleukin-1
dilepaskan dari sel. Trauma kepala dan iskemia, yang sering
dihubungkan dengan delirium,terdapat hubungan respon
otak yang dimediasi oleh interleukin-1 dan interleukin 6. 4
e. Mekanisme reaksi stress
Stress psikososial dan gangguan tidur
mempermudah terjadinya delirium. 4
f. Mekanisme struktural
Pada studi menggunakan MRI, terdapat data yang
mendukung hipotesis bahwa jalur anatomi tertentu
memainkan peranan yang penting dalam patofisiologi
delirium. Formatio retikularis dan jalurnya memainkan peranan
penting dari bangkitan delirium. Jalur tegmentum dorsal
diproyeksikan dari formation retikularis mesensephalon ke
tectum dan thalamus adalah struktur yang terlibat pada
delirium. Adanya gangguan metabolik (hepatic
encephalopathy) dan gangguan struktural (stroke, trauma
kepala) yang mengganggu jalur anatomis tersebut dapat
menyebabkan delirium. 4
Kerusakan pada sawar darah otak juga dapat
menyebabkan delirium,mekanismenya karena dapat
menyebabkan agen neuro toksik dan sel-sel peradangan
(sitokin) untuk menembus otak. 4
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 7/33
7
ETIOLOGI
Delirium dapat terjadi sebagai reaksi dari setiap
keadaan yg dapat mengganggu metabolisme otak:
I. Kausa Intra Kranial 5
- Epilepsi
-Trauma kapitis
- Infeksi
-Perdarahan subarachnoid
-Gangguan serebrovaskuler
Delirium dapat merupakan hasil nonspesifik dari
serangan stroke yang akut, tetapi kebingungan pasca infark
biasanya menghilang dalam 24-48 jam. Namun, delirium yang
menetap dapat terjadi pada stroke yang spesifik seperti infark
pada arteri cerebri media kanan yang melibatkan area
prefrontal dan area parietal posterior dan juga infark arteri
cerebri posterior yang menghasilkan lesi di occipitotemporal.
Delirium juga dapat terjadi pada oklusi arteri cerebri anterior
atau ruptur dari aneurisma arteri komunikata anterior dengan
keterlibatan girus cingulata anterior dan regio septal.
Sedangkan stroke di area talamik atau korteks parietalis
posterior dapat mengakibatkan delirium bahkan dengan lesi
yang kecil. 6
II. Kausa Ekstra Kranial
Kausa ekstra kranial merupakan penyebab delirium
yang relatif lebih banyak daripada penyebab intrakranial, di
antaranya:
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 8/33
8
- Gangguan metabolik
Gangguan metabolik merupakan penyebab paling
umum dari delirium. Oleh karena itu pemeriksaan dan tes lab
yang rutin penting dilakukan pada pasien dengan delirium.
Karena pada kondisi-kondisi metabolik tertentu,
peluang terjadinya kerusakan otak permanen atau pun kondisi
yang mengancam jiwa sangat besar ( terutama hipoksia dan
hipoglikemia), kondisi metabolik ini harus segera diidentifikasi.
Perubahan yang cepat dari level elektrolit merupakan faktor
yang sama pentingnya dengan nilai absolut dalam perburukan
delirium. Sebagai contoh, beberapa orang mampu
menoleransi level sodium yang rendah sampai 115 mEq atau
kurang dalam waktu yang lama, tetapi penurunan level
sodium dapat memicu delirium, kejang bahkan mielinolisis
pontin. Hipoksia yang berasal dari cardiac output yang
rendah, insufisiensi respiras merupakan penyebab lain yang
umum dari delirium 7
- Pemakaian dan penghentian tiba2 obat tertentu 5
Toksisitas obat yang memiliki aktivitas antikolinergik
yang sering digunakan pada pasien psikiatrik seperti antara
lain amitriptilin, doxepin, nortriptilin, imipramine, tioridazin, dan
chlorpromazine dapat memicu delirium.
- Disfungsi endokrin
Delirium juga dapat diakibatkan disfungsi endokrin
seperti hipertirodism dan sindrom cushing.
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 9/33
9
- Infeksi extrakranial 7
Infeksi dan demam sering menyebabkan delirium.
Penyebab utama di antaranya infeksi saluran kemih,
pneumonia, dan septisemia. Pasien dengan AIDS sering
mengalami delirium karena HIV itu sendiri maupun infeksi
oportunistik.
Tabel penyebab delirium yang sering 5
Gangguan metabolik Hepatik ensefalopati, uremia,
hipoglikemia, hipoksia,
hiponatremia, hipokalsemia,
hipomagnesemia, gangguan
elektrolit, koma hiperosmolar,
endokrinopati, defisiensi
vitamin thiamin, asam
nikotinat, asam folat,
keracunan dan paparan
industri (karbon monoksida,
merkuri, logam berat)
Berhubungan dengan obat Benzodiazepin, barbiturat,
kortikosteroid, antikolinergik,
beta bloker, psikotropika,
antineoplastik sitotoksik,
antikonvulsan, metildopa,
beberapa anti infeksi (asiklovir,
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 10/33
10
amfoterisin b, klorokuin,
rifampisin)
Infeksi Meningitis, ensefalitis, abses
otak, cerebritis
Perioperatif Pembedahan spesifik (jantung,
ortopedik, oftalmologik), efek
anestesi, anemia, hipoksia,
hiperventilasi, gangguan cairan
dan elektrolit, hipotensi, infeksi
dan sepsis, nyeri,
Neurologis Stroke, epilepsi, cedera
kepala, hipertensif
ensefalopati, tumor otak,
migren,
PEMBAGIAN DAN KLASIFIKASI5
Terdapat dua subtipe dari delirium berdasarkan
perubahan dari aktivitas psikomotor.
1. Subtipe hipoaktif-hipoalert. Subtipe ini bercirikan
retardasi psikomotor. Pasien mengalami letargi danpenurunan arousal
2. Subtipe hiperaktif-hiperalert. Pasien mengalami
kewaspadaan yang lebih tinggi, agitasi serta kerja
berlebihan dari sistem syaraf otonomik. Tipe ini lebih
cenderung untuk mengalami waham dan gangguan
persepsi.
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 11/33
11
Sekitar setengah dari pasien delirium mengalami
manifestasi dari kedua tipe. Hanya 15 % yang murni
merupakan subtipe hiperaktif. Pada pasien dengan usia
yang lebih muda, subtipe hiperaktif lebih cenderung akibat
obat. Subtipe ini mengalami lebih pendek durasi MRS dan
prognosisnya lebih baik daripada tipe hipoaktif.
Diagnosis banding delirium
Delirium dan demensia merupakan penyebab yang
paling sering dan gangguan atau hendaya kognitif, walaupun
gangguan afektif (seperti depresi) juga bisa mengganggu
kognisi. Delirium dan demensia merupakan dua gangguan
yang berbeda, namun sering sukar dibedakan. Pada
keduanya, fungsi kognitif terganggu, namun demensia
biasanya memori yang terganggu, sedangkan delirium daya
\¶perhatiannya yang terganggu.6
Beberapa ciri khas membedakan kedua gangguan
tersebut (lihat tabel 2). Delirium biasanya disebabkan oleh
penyakit akut atau keracunan obat (kadang mengancam jiwaorang) dan sering reversibel, sedangkan demensia secara
khas disebabkan oleh perubahan anatomik dalam otak,
berawal lambat dan biasanya tidak reversibel. Delirium bisa
timbul pada pasien dengan demensia juga.6
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 12/33
12
Tabel 2. Perbedaan klinis delirium dan Demensia 6
Catatan: pasien dengan demensia amat rentan terhadap
delirium dan delirium sering pula bertumpang tindih dengan
demensia.
Delirium dibanding Psikosis atau Depresi1,5
Pada umumnya pasien dengan kondisi psikiatrik tidak
mengalami perhatian yang fluktuatif dan defisit yang
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 13/33
13
berhubungan dengan delirium. Beberapa pasien dengan
gangguan psikotik, misalnya skizofrenia atau episode manik
mungkin mempunyai episode perilaku yang sangat
terdisorganisasi yang mungkin sulit dibedakan dari delirium.
Tetapi pada umumnya halusinasi dan waham pada pasien
skizofrenik adalah lebih konstan dan terorganisasi lebih baik
dari pasien delirium. Pasien skizofrenik juga biasanya tidak
mengalami perubahan dalam tingkat kesadaran atau
orientasinya. Pasien skizofrenik berbicara dengan sangat
kacau, tetapi kata-katanya memiliki tema aneh yang
mendasari. Halusinasi skizofrenik lebih konsisten dalam
bentuk suara daripada halusinasi visual serta waham yang
dirasakan pasien skizofrenik lebih sistematik dan kadang
merujuk pada seseorang sosok. Sebaliknya, halusinasi pasien
delirium sifatnya seringkali visual dan waham yang mereka
rasakan lebih terfragmentasi.
Pasien dengan gejala hipoaktif dari delirium mungkin
tampak lebih mirip dengan pasien dengan depresi berat tetapi
dapat dibedakan dengan EEG. Diagnostik psikiatrik lain yang
dipertimbangkan dalam diagnosis banding delirium adalah
gangguan psikotik singkat, gangguan skizofrenik form dan
gangguan disosiatif.
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 14/33
14
ALGORITMA DIAGNOSIS
Diagnosis delirium dibagi dalam dua proses:5
1. Deteksi delirium, melalui pemeriksaan riwayat dan
status mental yang terfokus pada kriteria diagnosis
delirium berdasarkan DSM-IV.
2. Identifikasi penyebab dari delirium. Karena manifestasi
klinis hanya memberikan sedikit petunjuk untuk kausa,
sehingga penting untuk dilakukan anamnesis terhadap
riwayat umum, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Gejala klinis delirium 1,9
Kunci utama dari delirium adalah suatu gangguan
kesadaran, yang dalam DSM IV digambarkan sebagai
³penurunan kejernihan kesadaran terhadap lingkungan´
dengan Keadaan delirium mungkin didahului selama
beberapa hari oleh perkembangan kecemasan, mengantuk,
insomnia, halusinasi transien, mimpi menakutkan di malam
hari dan kegelisahan. Tampaknya gejala tersebut pada
seorang pasien yang berada dalam resiko delirium harus
mengarahkan dokter untuk mengikuti pasien secara cermat.
A. Kesadaran
Dua pola umum kelainan kesadaran telah ditemukan
pada pasien dengan delirium. Satu pola ditandai oleh
hiperaktivitas yang berhubungan dengan peningkatan
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 15/33
15
kesiagaan. Pola lain ditandai oleh penurunan kesiagaan.
Pasien delirium yang berhubungan dengan putus zat
seringkali mempunyai delirium hiperaktif yang juga dapat
disertai dengan tanda otonomik, seperti kemerahan kulit,
pucat, berkeringat, takikardia, pupil dilatasi, mual, muntah,
dan hipertermia. Pasien dengan gejala hipoaktif kadang-
kadang diklasifikasikan sebagai sedang depresi atau
katatonik
B. Orientasi
Orientasi terhadap waktu seringkali hilang, bahkan
pada kasus delirium yang ringan. Orientasi terhadap tempat
dan kemampuan untuk mengenali orang lain (sebagai
contohnya dokter, anggota keluarga) mungkin juga terganggu
pada kasus yang berat. Pasien delirium jarang kehilangan
orientasi terhadap dirinya sendiri.
C. Bahasa dan kognisi
Pasien dengan delirium seringkali mempunyai kelainan
dalam bahasa seperti melantur, tidak relevan, atau
membingungkan (inkoheren) dan gangguan kemampuan
untuk mengerti pembicaraan. Tetapi DSM IV tidak lagi
memerlukan adanya kelainan bahasa untuk diagnosis, karena
kelainan tersebut tidak mungkin untuk mendiagnosis pasien
yang bisu.
Fungsi kognitif lainnya yang mungkin terganggu pada
pasien delirium adalah fungsi ingatan dan kognitif umum.
Kemampuan untuk menyusun, mempertahankan, dan
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 16/33
16
mengingat kenangan mungkin terganggu, walaupun kenangan
yang jauh mungkin dipertahankan. Pasien delirium juga
mempunyai gangguan kemampuan memecahkan masalah
dan mungkin mempunyai waham yang tidak sistematik,
kadang-kadang paranoid.
D. Persepsi
Pasien dengan delirium seringkali mempunyai
ketidakmampuan umum untuk membedakan stimuli sensorik
dan untuk mengintegrasikan persepsi sekarang dengan
pengalaman masa lalu mereka. Dengan demikian, pasien
seringkali tertarik oleh stimuli yang tidak relevan atau menjadi
teragitasi jika dihadapkan oleh informasi baru. Halusinasi juga
relatif sering pada pasien delirium. Halusinasi paling sering
adalah visual atau auditoris, walaupun halusinasi juga dapat
taktil atau olfaktoris. Ilusi visual dan auditoris adalah sering
pada delirium
E. Mood
Pasien dengan delirium juga mempunyai kelainan
dalam pengaturan mood. Gejala yang paling sering adalah
kemarahan, kegusaran, dan rasa takut yang tidak beralasan.
Kelainan mood lain yang sering ditemukan pada pasien
delirium adalah apati, depresi, dan euforia. Beberapa pasien
dengan cepat berpindah-pindah di antara emosi tersebut
dalam perjalanan sehari.
F. Gejala Penyerta
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 17/33
17
Tidur pada pasien delirium secara karakteristik
terganggu. Pasien seringkali mengantuk selama siang hari
dan dapat ditemukan tidur sekejap di tempat tidunya atau di
ruang keluarga. Tetapi tidur pada pasien delirium hampir
selalu singkat dan terputus-putus. Seringkali keseluruhan
siklus tidur bangun pasien dengan delirium semata-mata
terbalik. Pasien seringkali mengalami eksaserbasi gejala
delirium tepat sebelum tidur, situasi klinis yang dikenal luas
sebagai sundowning . Kadang-kadang mimpi menakutkan di
malam hari dan mimpi yang mengganggu pada pasien
delirium terus berlangsung ke keadaan terjaga sebagai
pengalaman halusinasi.
G. Gejala Neurologis
Pasien dengan delirium seringkali mempunyai gejala
neurologis yang menyertai, termasuk disfasia, tremor,
asteriksis, inkordinasi dan inkontinesia urin. Tanda neurologis
fokal juga ditemukan sebagai bagian pola gejala pasien
dengan delirium
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Delirium umumnya dapat didiagnosis pada saat
pemeriksaan status mental seperti Mini Mental State
Examination (MMSE) dapat digunakan untuk
mendokumentasi gangguan kognitif. Pemeriksaan fisik sering
mengungkapkan petunjuk pada penyebab delirium. Demam
kemungkinan merujuk ke kausa infeksi, takipnea bisa
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 18/33
18
menandakan hipoksia, asidosis metabolik atau hiperglikemi
(pernapasan Kussmaul). Adanya penyakit fisik yang diketahui
atau riwayat trauma kepala atau ketergantungan alkohol atau
zat lain meningkatkan kemungkinan diagnosis. 1,8
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain
1,9,10,11,12
- Pemeriksaan standar:
1. Kimia darah (termasuk elektrolit, fungsi ginjal dan
hati dan glukosa)
2. Hitung darah lengkap dengan diferensiasi sel
darah putih
3. Tes fungsi tiroid
4. Tes serologis sifilis
5. Tes antibodi HIV
6. Urinalisis
7. EKG
Untuk mendiagnosa kausa iskemia dan aritimia
sebagai penyebab delirium
8. EEG
y Pada delirium,umumnya perlambatan pada ritme
dominan posterior dan peningkatan aktifitas
gelombang lambat pada hasil pencatatan EEG.
y Pada delirium akibat putus obat/alcohol, didapatkan
peningkatan aktifitas gelombang cepat pada
pencatatan.
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 19/33
19
y Pada pasien dengan hepatic encephalopati,
didapatkan peningkatan gelombang difuse.
y Pada toksisitas atau gangguan metabolik
didapatkan pola gelombang trifasik,
y Pada epilepsi didapatkan gelombang continuous
discharge, pada lesi fokal didapatkan gelombang
delta.
9. Foto toraks
Digunakan untuk melihat apakah terdapatpneumonia atau CHF ( congestive heart failure).
10. Skrining obat dalam darah dan urin
- Tes tambahan jika diindikasikan:
1. Kultur darah, urin, dan cairan serebrospinalis
2. Konsentrasi B12 (asam folat)
3. CT-Scan
Untuk mendiagnosa kausa delirium dari
stroke,perdarahan, dan lesi struktural
4. LP atau pemeriksaan LCS
Dilakukan apabila curiga terdapat infeksi susunan
saraf pusat
Kriteria diagnosis
Kriteria diagnosis delirium berdasarkan DSM (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders IV dibedakan
berdasarkan etiologinya 8
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 20/33
20
1. Kriteria diagnostik untuk delirium akibat kondisi medis
tertentu
A. Gangguan kesadaran dengan penurunan kemampuan
untuk memfokuskan diri
B. Perubahan fungsi kognitif (seperti defisit memori,
disorientasi, gangguan bahasa)
C. Awitan yang tiba-tiba (beberapa jam atau hari), singkat
dan fluktuatif
D. Bukti dari anamnesa, pemeriksaan fisik atau
laboratorium yang menunjukan gangguan fisiologis
yang berkonsekuensi pada terjadinya delirium
2. Kriteria diagnostik untuk delirium akibat intoksikasi zat
tertentu
A. Gangguan kesadaran dengan penurunan kemampuan
untuk memfokuskan diri
B. Perubahan fungsi kognitif (seperti defisit memori,
disorientasi, gangguan bahasa)
C. Awitan yang tiba-tiba (beberapa jam atau hari), singkat
dan fluktuatif
D. Bukti dari anamnesa, pemeriksaan fisik atau
laboratorium yang menunjukan: (1) Gejala kriteria A
dan B terjadi selama intoksikasi zat tertentu, (2)
Penggunaan obat sebagai etiologi dari delirium
3. Kriteria diagnostik untuk delirium akibat withdrawal
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 21/33
21
A. Gangguan kesadaran dengan penurunan kemampuan
untuk memfokuskan diri
B. Perubahan fungsi kognitif (seperti defisit memori,
disorientasi, gangguan bahasa)
C. Awitan yang tiba-tiba (beberapa jam atau hari), singkat
dan fluktuatif
D. Bukti dari anamnesa, pemeriksaan fisik atau
laboratorium yang menunjukan bahwa kriteria A dan B
terjadi selama atau seketika setelah obat dihentikan
(withdrawal sindrom)
4. Kriteria diagnostik untuk delirium akibat etiologi multipel
A. Gangguan kesadaran dengan penurunan kemampuan
untuk memfokuskan diri
B. Perubahan fungsi kognitif (seperti defisit memori,
disorientasi, gangguan bahasa)
C. Awitan yang tiba-tiba (beberapa jam atau hari), singkat
dan fluktuatif
D. Bukti dari anamnesa, pemeriksaan fisik atau
laboratorium yang menunjukan bahwa delirium
memiliki lebih dari 1 etiologi
5. Kriteria diagnostik untuk delirium yang tidak spesifik
Kategori ini digunakan apabila tidak tergolongkan pada
kriteria-kriteria delirium spesifik.
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 22/33
22
1. Delirium yang diperkirakan akibat kondisi medis
tertentu, atau intoksikasi namun bukti-bukti yang
didapatkan tidak cukup
2. Delirium yang disebabkan oleh suatu penyebab yang
tidak tercantum (seperti kekurangan stimulus sensorik)
TATALAKSANA
. Beberapa langkah penting dalam manajemen delirium5:
1. Mencari penyebab dan mengobati kausa tersebut
2. Perbaikan keseimbangan cairan dan elektrolit, status
nutrisi dan penanganan awal infeksi
3. Intervensi melalui pendekatan lingkungan. Pasien
perlu penentraman hati, dan reorientasi untuk
mengurangi ansietas. Pada perawatan di rumah sakit
pasien sebaiknya dirawat di ruangan yang tenang
juga cukup cahaya agar pasien dapat tahu di mana dia
berada, tetapi dengan penerangan yang tidak
mengganggu tidur pasien. Hal lain yang perlu
dilakukan dalam upaya memberi ketenangan pada
pasien yakni minimalisasi pergantian staf medis yang
merawat pasien, minimalisasi stimulasi sensoris yang
yang mengganggu (contohnya suara yang bising),
pemasangan musik yang lembut, serta pembatasan
kedatangan dari orang asing yang belum dikenal
pasien. Keluarga pasien perlu diberitahukan dan
diterangkan secara jelas mengenai penyakit pasien
agar mengurangi kecemasannya sehingga keluarga
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 23/33
23
pasien dapat menolong pasien dalam perawatan
sehingga pasien merasa lebih tentram. Keluarga
maupun teman perlu menemani dan menjenguk
pasien.
4. Pendekatan komunikasi dan dukungan yang tepat
terhadap pasien delirium merupakan hal yang sangat
penting dilakukan. Bila memungkinkan, semua hal
harus dijelaskan kepada pasien dengan baik dan
lengkap. Gangguan persepsi seperti halusinasi yang
dialami pasien tidak seharusnya ditentang atau justru
didukung. Pasien harus sesering mungkin diberikan
dukungan emosional.
5. Kewaspadaan terhadap faktor risiko juga penting
dilakukan pada pasien. Strategi intervensi faktor risiko
delirium mencakup manajemen enam faktor risiko
kunci pada delirium (gangguan kognitif, gangguan
tidur, imobilitas, gangguan visual, gangguan
pendengaran dan dehidrasi) dapat mengurangi
episode dan lama durasi MRS pada pasien tua yang
mengalami delirium
Terapi farmakologis
Secara umum, lebih baik untuk menghindari
penggunaan obat pada pasien delirium, karena dapat
mengaburkan gejala klinis . Semua medikasi pasien harus
didata ulang dan obat-obat yang tidak diperlukan harus
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 24/33
24
dihentikan. Ketika medikasi diperlukan, pasien harus diberikan
dosis sekecil mungkin dan tidak diberikan obat golongan
barbiturat yang dapat menimbulkan reaksi paradoks. Obat
hipnotik golongan benzodiazepin diperlukan untuk membantu
pasien dalam regulasi siklus tidur. 5
Obat-obatan diperlukan bila tingkah laku pasien
berpotensi untuk menjadi berbahaya, mengganggu perawatan
atau dapat mengakibatkan distres pada pasien. Dua gejala
utama dari delirium yang mungkin memerlukan pengobatan
farmakologis adalah psikosis dan insomnia. 5
Medikasi yang dapat diberikan antara lain :
1. Neuroleptik (haloperidol,risperidone,olanzapine) 5
- H aloperidol (haldol)
Suatu antipsikosis dengan potensi tinggi. Salah satu
antipsikosis efektif untuk delirium.
DOSIS :
Dewasa : gejala ringan ; 0,5-2 mg per oral
Gejala berat ; 3-5 mg per oral
Geriatric ; 0,5- 2 mg per oral
Anak : 3-12 tahun ; 0,05mg/kg bb/hari
6-12 tahun ; 0,15mg/kg bb/hari
- Risperidone (risperdal)
Merupakan antipsikotik golongan terbaru dengan
efek ekstrapiramidal lebih sedikit dibandingkan dengan
haldol. Mengikat reseptor dopamine D2 dengan afinitas
20 kali lebih rendah daripada 5-HT2-reseptor.
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 25/33
25
DOSIS :
Dewasa : 0,5-2 mg per oral
Geriatric ; 0,5 mg per oral
2. Short acting sedative ( lorazepam ) 5, 14
Penggunaan benzodiazepin seharusnya dihindari, kecuali
bila sumber deliriumnya adalah reaksi putus zat alkohol atau
sedatif atau ketika agitasi yang berat tidak dapat dikontrol oleh
obat neuroleptik. Hal ini disebabkan karena benzodiazepin
dapat menyebabkan reaksi berkebalikan yang memperburuk
delirium. Reaksi berkebalikan yang diakibatkan oleh
benzodiazepin adalah sedasi yang berlebihan yang dapat
menyulitkan penilaian status kesadaran pasien itu sendiri.
Namun ada pendapat yang mengatakan benzodiazepin dosis
kecil yang diberikan pada malam hari sangat berguna untuk
membut pasien tidur.
Penggunaan Dewasa : 0,5-2 mg per oral/iv/im
3. Vitamin,thiamine (thiamilate) dan cyanocobalamine
(nascobal,cyomin,crystamine) 13
Defisiensi vitamin B6 dan vitamin B12 dapat
menyebabkan delirium maka untuk mencegahnya maka
diberikan preparat vitamin B per oral.
DOSIS :
Dewasa :
100 mg per iv (thiamilate)
100 mcg per oral/hari (nascobal,cyomin,crystamine)
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 26/33
26
Anak : 50 mg per iv (thiamilate)
10-50 mcg per im/hari
(nascobal,cyomin,crystamine)
4. Terapi cairan dan nutrisi.
Prognosis
Walaupun awitan delirium biasanya mendadak, gejala
prodormal ( contohnya kegelisahan dan ketakutan) dapat
terjadi pada hari sebelum awitan. Setelah identifikasi dan
menghilangkan faktor penyebab, gejala delirium biasanya
menghilang dalam periode 3 sampai 7 hari, walaupun
beberapa gejala mungkin memerlukan waktu sampai 2
minggu untuk menghilang secara lengkap. Semakin lanjut
usia pasien dan semakin lama pasien mengalami delirium,
semakin lama waktu yang diperlukan bagi delirium
menghilang. Ingatan tentang yang dialami selama delirium, -
jika delirium telah berlalu-biasanya hilang timbul, dan pasien
mungkin mengganggapnya sebagai mimpi buruk atau
pengalaman buruk yang diingat secara samar-samar.1
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 27/33
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Lidyana L. Delirium. Bagian ilmu Kesehatan Jiwa
Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin
Bandung. 2011
2. Gilman S. Oxford American Handbook of Neurology.
2011
3. Manthurio. Gangguan Kesadaran. Laboratorium Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
H asanuddin. Cermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984
4. White S. The neuropathogenesis of delirium. Rev Clin
Gerontol . 2002;12:62-67
5. Bradley, Neurology in clinical practice Principles of
Diagnosis and Management. Principles of Diagnosis
and Management. Elsevier.2004.
6. Roan W. Delirium dan Demensia. Disampaikan dalam
Simposium Sehari Kesehatan Jiwa Dalam Rangka
Menyambut Hari Kesehatan Jiwa Sedunia, Jakarta:
2009
7. Sjamsir BS. Delirium. Departemen Psikiatri FK-USU.
2009
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 28/33
28
T R). 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric
Association; 2000.
9. Marshall RS, Meyer SA. On call Neurology. 3rd ed.
2007. hal..104-116
10 . Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal
AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion
assessment method. A new method for the detection of
delirium. Ann Intern Med 1990;113:941-8.
11. Alsop DC, Fearing MA, Johnson K, Sperling R, Fong
TG, Inouye SK. The role of neuroimaging in elucidating
delirium pathophysiology. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci . Dec 2006;61(12):1287-93. [Medline].
12 . Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik
Y. Intensive Care Delirium Screening Checklist:
evaluation of a new screening tool. Intensive Care
Med . 2001;27:
13. Day JJ, Bayer AJ, McMahon M. Thiamine status,
vitamin supplements and postoperative confusion. Age
Ageing . Jan 1988;17(1):29-34. [Medline].
14. Damping C. 2007. Peranan Psikiatri Geriatri dalam
Penanganan Delirium Pasien Geriatri Maj Kedokt
Indonesis, Volum: 57, Nomor: 7, Juli 2007
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 29/33
29
RESUME
Delirium atau disebut juga Kondisi bingung akut
( Acute Confusional State) adalah suatu gangguan yang
ditandai dengan adanya gangguan kesadaran, biasanya
bersamaan dengan gangguan atensi, gangguan kognitif,
gangguan persepsi, termasuk halusinasi & ilusi. Delirium
adalah penyakit yang sering terjadi, sekitar 10-15% pasien
yang ada di bangsal bedah dan 15-20% di bangsal ilmu
penyakit dalam mengalami delirium selama dirawat.
Patofisiologi delirium: gangguan metabolisme oksidatif
yang reversibel dan abnormalitas dari neurotransmiter
(asetilkolin, dopamin, serotonin).
Etiologi delirium yakni setiap keadaan yang dapat
mengganggu metabolisme otakepilepsi; trauma kapitis;
infeksi; perdarahan, pemakaian dan penghentian tiba-tiba
obat tertentu, disfungsi endokrin, penyakit non-endokrin hat,
ginjal, jantung, pulmo.
Terdapat dua subtipe dari delirium berdasarkan perubahan
dari aktivitas psikomotor.
1. Subtipe hipoaktif-hipoalert. Subtipe ini bercirikan
retardasi psikomotor. Pasien mengalami letargi dan
penurunan arousal
2. Subtipe hiperaktif-hiperalert. Pasien mengalami
kewaspadaan yang lebih tinggi, agitasi serta kerja
berlebihan dari sistem syaraf otonomik. Tipe ini lebih
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 30/33
30
cenderung untuk mengalami waham dan gangguan
persepsi.
Diagnosis banding delirium adalah demensia,
gangguan psikotik singkat, gangguan skizofrenik form dan
gangguan disosiatif.
Diagnosis delirium dibagi dalam dua proses:5
1. Deteksi delirium, melalui pemeriksaan riwayat dan
status mental yang terfokus pada kriteria diagnosis
delirium berdasarkan DSM-IV.
2. Identifikasi penyebab dari delirium. Karena manifestasi
klinis hanya memberikan sedikit petunjuk untuk kausa,
sehingga penting untuk dilakukan anamnesis terhadap
riwayat umum, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Pemeriksaan fisik dan penunjang yang dapat
membantu dalam diagnosis delirum :MMSE, vital sign.
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan standar:ki mia darah,
Hitung darah lengkap dengan diferensiasi sel darah putih, Tes
fungsi tiroid, Tes serologis sifilis,Tes antibodi HIV, Urinalisis,,
EKG, Foto toraks, Skrining obat dalam darah dan urin, CT-
Scan, LP atau pemeriksaan LCS
Kriteria diagnostik untuk delirium :4)
a. Gangguan kesadaran
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 31/33
31
Penurunan kesadaran terhadap lingkungan sekitar
,dengan penurunan kemampuan untuk
fokus,mempertahankan atau mengganti perhatian.
b. Perubahan kognitif ( defisit memori, disorientasi,
gangguan berbahasa )
c. Gangguan perkembangan dalam periode waktu
yang singkat
Bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau
pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan bahwa
gangguan disebabkan oleh konsekuensi fisiologik langsung
atau akibat kondisi medis yang umum
Beberapa langkah penting dalam manajemen delirium5:
1. Mencari penyebab dan mengobati kausa tersebut
2. Perbaikan keseimbangan cairan dan elektrolit, status
nutrisi dan penanganan awal infeksi
3. Intervensi melalui pendekatan lingkungan
4. Pendekatan komunikasi dan dukungan yang tepat
terhadap pasien delirium merupakan hal yang sangat
penting dilakukan.
Terapi Farmakologi: Neuroleptik, Lorazepam,
Vitamin, Terapi cairan.
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 32/33
32
Pertanyaan:
1. Cara kerja haloperidol?
Memblok reseptor dopaminergik D1 dan D2 di postsinaptik
mesolimbik otak. Menekan penglepasan hormon hipotalamus
dan hipofisa, menekan Reticular Activating System (RAS)
sehingga mempengaruhi metabolisme basal, temperatur
tubuh, kesiagaan, tonus vasomotor dan emesis.
2. Kontraindikasi Haloperidol?
Pada keadaan koma dan dalam kehadiran depresi SSP
karena alkohol atau obat depresan lainnya.
3. Cara kerja risperidon?
Risperidone termasuk antipsikotik turunan benzisoxazole.
Risperidone merupakan antagonis monoaminergik selektif
dengan afinitas tinggi terhadap reseptor serotonergik 5-HT2
dan dopaminergik D2. Risperidone berikatan dengan reseptor
1-adrenergik. Risperione tidak memiliki afinitas terhadap
reseptor kolinergik.
4. Efek samping risperidon?
Yang umum terjadi: insomnia, agitasi, rasa cemas, sakit
kepala. Efek samping lain: somnolen, kelelahan, pusing,
konsentrasi terganggu, konstipasi, dispepsia, mual/muntah,
nyeri abdominal, gangguan penglihatan, priapismus, disfungsi
ereksi, disfungsi ejakulasi, disfungsi orgasme, inkontinensia
urin, rinitis, ruam dan reaksi alergi lain.
5/13/2018 Delirium Arifin - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/delirium-arifin 33/33
33
5. Bolehkan golongan benzodiazepin digunakan?
Boleh, jika agitasi tidak bisa ditanggulangi dengan haloperidol
atau risperidon.