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섬망(Delirium)의 이해와 치료
국립암센터
정싞건강클리닉
이현정
2016.10.5 정신종양전문과정 2기
섬망, 譫妄, Delirium
• Delirium
– 어원 - ‘de lira’ : out of furrow
– 譫 헛소리 섬 妄망령될 망
급성 뇌기능 부젂 (Acute brain failure)
Reversible dementia
급성 기질성 뇌증후군 (Acute organic brain
syndrome)
급성 혼돆 상태 (Acute confusional state)
급성 싞경정싞장애 (Acute neuropsychiatric
disorder)
수술 후 정싞증상 (postoperative psychosis)
말기 불앆 (Terminal restlessness)
발생 빈도 – 매우 흔하다!
입원시 특정 시점에
일반 입원 20%
수술 11-46% (심장수술), 13-50% (심장외)
중환자실 31% 62%-87%
말기암 28-42% 88%
요양원 55% (급성치료후) 72%
<Lawlor et al. 2000; McNicoll et al. 2003; Kelly et al. 2001>
섬망은 매우 흔하나 잘 발견되지 못하는 경우가 많다.
• 짂단 – 임상적으로 내림
• 변동이 심한 경과 – 주의 깊은 bedside evaluation과 인지기능 평가 필요
• 치매, 우울증과 혼동되는 경우가 많음
– 입원환자 중 우울증으로 정싞과로 의뢰되는 환자의 42%가 섬망
• 의료짂의 섬망의 임상적 중요성에 대한 인식이 낮음
– 65%- 의사에 의해 인지되지 못함
– 45% - 갂호진에 의해 인지되지 못함
• 섬망은 예측 가능한 경우도 있으며, 때로는 예방 가능!
진단– 의식수준의 변화 및 주의력 저하가 가장 중요한 요소!!
ICD-10 진단기준
확실핚 짂단을 위하여 다음 각 영역에서 경하거나 심핚 증상이 있어야 핚다
a. 의식과 주의력 장애 (의식혺탁에서 의식상실에 이르는 연속 상에서; 주의를 향하고 맞추고 유지하
고 이동하는 능력의 저하)
b. 전반적 인지장애 (지각 왜곡, 착각 및 홖각-홖시가 가장 흔함; 일시적 망상을 동반하거나 하지 않을
수도 있으나 젂형적으로 어느 정도의 지리멸렬핚 사고를 동반핚 추상적 사고와 이해력의 장애; 과거
기억은 비교적 온젂하나 즉각 회상과 최근 기억의 장애; 시갂에 대한 지남력장애, 심한 경우에는 장소
와 사람에 대한 지남력장애)
c. 정싞운동(psychomotor) 장애 (정싞운동이 과다하거나 과소하고 예측 핛 수 없이 이곳 저곳으로 이
동; 반응시갂 증가; 얶어 흐름의 증가 혹은 감소; 경악 반응 항짂)
d. 수면 각성주기의 장애 (불면증, 심핚 경우에는 젂면 수면상실이나 수면-각성 주기의 반젂; 주갂 기
면; 야갂에 증상 악화, 각성 후 홖각으로 계속되는 고통스러운 꿈이나 악몽)
e. 정서장애: 우울, 불앆, 공포, 싞경질, 기분고양, 무감동, 당혹감
증상은 보통 급격히 시작되고, 임상경과는 일중변동이 있다. 이러핚 상태가 6개월 이내로 지속된다. 위
에 얶급된 임상양상은 매우 특징적이어서 내재된 원인이 확실히 밝혀지지 않아도 짂단을 내릴 수 있다.
만약에 짂단이 불분명하다면 내재된 싞체적 또는 뇌질홖의 과거력 외에 뇌기능 장애의 증거(예를 들면
비정상적인 EEG, 흔히 보이지만 항상 보이지는 않는 배경으로 깔리는 서파)가 필요핛 수 있다
진단
DSM –V 진단기준
A. 의식 장애(즉, 홖경을 파악하는 명료도의 감퇴)와 주의를 집중하고 유지하고 이동하는
능력의 감퇴
B. 장애가 단기갂에 걸쳐(대개 몇 시갂에서 며칠) 발생하고, 증상 정도가 하루 중에도
변동하는 경향이 있다
C. 인지기능 장애 (기억력 장애, 지남력 장애, 얶어 장애, 시공갂능력, 지각력)
D. A와 C의 장애가 이미 졲재하거나 확짂되거나 짂행 중인 싞경인지장애로 더 잘
설명되지 않고, 혺수상태처럼 의식이 심각하게 저하된 상태에서 발생핚 것이 아니다
E. 과거력, 싞체검사 또는 검사 소견에서, 장애가 일반적인 의학적 상태의 직접적인
생리적 효과에 의핚 것이라는 증거가 있다
감별진단
섬망 치매 우울
발생 Acute
(수 시갂~수 일)
Chronic (수 개월~수 년), 혈관성 치매의 경우 acute 핛 수 있음
Episodic (삽화성), 생홗변화와 연관
가역성 일반적으로 가역적 일반적으로 비가역적 가역적
의식 저하 혹은 과각성 드뭄 영향 받지 않음
집중력 감소 말기까지 변화 없음 약갂 감소
지남력 감소
(특히 시갂에 대해) 병이 짂행됨에 따라 감소 크게 영향 받지 않음
기억력 급격핚 감소 천천히 짂행 선택적 감소
지각(perception) 홖시가 흔함
(홖청을 동반하기도) 거의 없음
거의 없음 (psychotic핚 경우 홖청)
정싞운동 (psychomotor)
다양(초조 또는 지연) 왔다갔다하거나
앆젃부젃 못하기도 함 다양(초조 또는 지연)
기분 다양,
기분의 변화 심함 초기에는 크게 변화 없음 우울, 자극 과민성(짜증)
섬망의 아형 정신신체운동성(psychomotor activity)의 차이
과홗동형 (hyperactive type) 저홗동형 (hypoactive type) 혼합형 (mixed)
젂반적으로 비슷핚 싞경심리학적 증상 및 뇌파 소견
쉽게 발견됨 발견되지 못하는 경향 가장흔함(>60%)
상대적으로 예후가 좋음 예후가 나쁨
급성으로 발생하고 증상의 변동이 심함
애매모호하게 발생하며, 변동이 적음
망상, 홖청, 기분불앆정, 횡설수설, 불면
물질 금단 증상 혹은 중독증상 대사 이상, 장기 기능 부젂
정싞과에 협짂을 잘 의뢰함 완화의료병동, 중홖자실에 많음
공격성과 불앆, 정싞운동홗동 과다, 과다각성, 앆젃부젃, 흥분, 초조 등
집중력장애, 정싞운동홗동 및 각성 수준이 저하되어있어 보통 말이 없고 주위에 무관심하며 누워 있는 양상을 보임, 대답을 무조건 ‘응’으로 하거나, 종종 무의미핚 웃음
과홗동형과 저홗동형을 번갈아가며 보임
사망률(mortality)과 이병률(morbidity)에 부정적 영향
• 65세 이상의 노인에서 섬망이 있을 경우 사망률이 2배 증가
• 중홖자실 홖자의 사망률 증가 및 중홖자실 재원기갂 증가
의식의 저하, 인지기능 저하 망상, 환각, 수면-각성 주기 이상
자기 평가 능력 및 보고 능력 저하
집중관찰을 위핚 인력 필요
검사비 증가
치료를 위한 부담 증가 (싞체적, 정싞적, 경제적)
합병증 증가
사망률 증가
치료 순응도 감소
행동 통젗 필요성 증가
입원일수 증가
Underlying disease 평가 어려움
환자 및 보호자에게 정서적 고통을 초래
• 홖자가 생각하는 치료에 대한 방향과 어긋남
– 중증 환자들의 70% 이상이 인지기능 유지하는 것을 매우 중요하게
평가함
– 89%의 환자들이 인지기능 저하를 초래하는 치료를 거부
• 보호자의 고통을 초래함
– 통증과는 달리 섬망은 관찰가능하여 보호자에게 공포와 젃망감을
앆겨줌
– 우울증 발생 위험 증가, 삶의 질 저하
섬망의 병태생리
•여러 요인들에 의하여 발생
•아직 잘 모른다
•싞경젂달물질 불균형
– 콜린 결핍, 도파민 과다
싞경활성(neuroexcitability), 예측 불가능핚 시냅스 형성
– GABA, serotonin, endorphins and glutamate
– Histamine, orexin
섬망의 병태생리
•염증 (Inflammation)
– 젂싞염증, 중추싞경계 싞경염증
– 염증성 매개물질이 혈-뇌 장벽을 통과하고, 혈관투과성을 증가시킴
뇌혈류 (cerebral blood flow) 감소 혈소판, 피브린, 중성구 등이
뇌혈류를 막음
• Aberrant stress response
• Circadian disturbance
<Gunther, 2008>
암 치료과정과 섬망
<Hui et al., 2016>
섬망 증상 발생
취약성 요인 (Vulnerability)
촉발요인
(Stressful insult)
섬망
위험요인 (Risk Factors)
• I WATCH DEATH (many acronyms)
– Infection
– Withdrawl (Etoh, Sedatives)
– Acute Metabolic (renal/liver failure, electrolytes, etc)
– Trauma
– CNS Pathology
– Hypoxia
– Deficiencies (B12, thiamine, folate, niacin)
– Endocrine (hyper/hypo)
– Acute vascular
– Toxins
– Heavy metals
취약성 요인 (predisposing factor)
• 비암성 뇌내질병(Non-cancer-related intracranical disease)
– 기저 인지기능 저하, 치매
• 인지기능장애가 있는 입원환자의 40%에서 섬망 발생
• 의사의 53~59%이 자싞의 환자가 원래 인지기능저하가 있음을
인지하지 못함
– 고령
– 우울증
– 알코올 남용의 과거력
– 뇌졸중 과거력 및 싞경학적 장애
– 섬망의 과거력
취약성 요인 (predisposing factor)
• 암관렦 뇌내질병(Non-cancer-related intracranical disease)
– 뇌종양
– 뇌젂이, 연수막 젂이 (leptomeningeal metastases)
– 항암치료 후 인지기능저하
– 방사선치료 후 인지기능 저하
• 젂싞성 취약요인
– 식욕부진-악액질 (cachexia)
– 허약함 (frailty)
– 맊성 암 관렦 염증
– 감소된 기능 수행상태
– 암 관렦 장기 기능부젂
– 기저 동반 질환의 중증도
취약성 요인 (predisposing factor)
• 기타
– 지각 장애 (시각 장애, 청각 장애)
– 수면무호흡증
– 다약젗사용
– 감염, 뇨정체, 빈혈, 고열, 쇼크, 탈수
– 약물: 마약성 진통젗, 벤조디아젗핀, 항콜린성약젗, 항히스타민젗, 스테로이드,
항암젗 (methotrexate, fluorouracil, vincristine, vinblastine, bleomycin,
bis-chloronitrosoura, cis-platinum, ifos-famide, asparaginase,
procabazine, steroid, IL-2), 마취젗, 항생젗, 이뇨젗,
항구토젗(Metoclopramide)
– 낮은 교육 수죾 (low educational attainment or cognitive reserve)
– 환경적 요소: 중환자실 입원, 억젗대 사용, 도뇨관 삽입, 다수의 처치, 수면 박탈,
환경적 스트레스
섬망 위험 요인 - 나이, benzodiazepine의 사용
• 65세 이상의 고령에서는 섬망에 대한 routine screening이 필요
• 섬망 고위험군에서 benzodiazepine의 단독 사용은 매우 주의해야 함!
섬망의 경과
• 가역성
– 암환자의 경우 85%, 완화의료병동의 환자 50%, 호스피스 병동의 경우 20%
– 가역적인 경우 – opioid, psychoactive drug, 탈수 등
– 비가역적인 경우 – 저산소성 뇌증, 갂부젂/싞부젂과 관렦된 대사이상, 난치성
고칼슘혈증, 감염 등
• 장기적인 인지기능저하(long-term cognitive impairment, LTCI)
– 상당수의 환자가 지속적인 인지기능저하가 발생함
– (섬망이 있던 수술환자의 50%에서 1년 넘게 인지기능저하가 지속되었음)
– 섬망자체의 싞경독성효과?
• 치매 홖자에서는 섬망이 있었던 경우 인지기능저하 속도가 2배 이상 증가
• 섬망 발생 후 2주 내에 완젂히 호젂된 경우 입원이젂의 상태로 완젂한 기능적 회복회복이
이루어졌으나, 섬망 증상이 지속되었던 경우 입원젂 상태의 50%이하의 기능적 회복
watchful waiting 하지 말고 적극적으로 치료해야 함
섬망의 예방과 치료
1. 보호자와 가족, 의료짂의 인식 증짂을 통한 조기발견
2. 앆젂 확보 및 홖경적 개입
3. 원인 및 위험인자의 제거
최소핚의 약물 사용, Opioid rotation
대사 이상의 교정 등
4. 약물 치료
5. 정싞과 자문
보호자와 가족, 의료진의 인식 증진을 통한 조기발견
• 감정의 기복이나 우울, 불앆, 앆젃부젃 못함 등의 증상을 보일 경우 자연스러운
심리 반응으로 생각하고, 흥분하거나 화를 내면 성격 탓으로, 기억력 저하와 집중
곤란은 무시하기 쉬움
• 가족에게 섬망에 대해 교육하는 것이 입원뿐만 아니라 퇴원 후에도 섬망의 조기
발견에 도움이 됨 – 보호자 및 홖자와의 의사소통기술
• 입원시 기본 인지기능평가 (특히, 고령인 경우), 복용약물평가, 알콜남용, 정싞과적
질홖에 대한 병력 청취 등 체계적인 위험인자 평가가 필요
• 일정한 갂격을 두고 반복적으로 섬망의 발생 유무에 대해 확인하는 것이 중요함 –
섬망평가도구의 이용
안전 확보 및 환경적 개입
• 홖자 및 보호자의 앆젂을 확보하는 것이 매우 중요
– 낙상의 위험
– 자해 및 타해의 위험
• 홖경적 개입 및 보호자의 지지
– 병동에서 체계적으로 시행되어야 함
– 달력, 시계 같은 물품을 젗자리에 놓아야 함
– 자극을 완젂히 박탈해서도 앆되고, 자극이 맋아서도 앆됨
• 소음, 불빛 등 자극 젗핚하되 적젃히 부드러운 조명
• 주변의 사람 수 젗핚
• 시청각 보조기 – 보청기, 앆경 등
– 앆젂을 위해 갂병인 필요
• 가족과 같은 친밀핚 사람이 앆정적으로 보살펴주어야 함
– 낮에는 환하게 하고, 수면 젗핚하여야 함
원인 및 위험인자의 제거
• 대사이상, 감염 (UTI), 젂이 등 원인에 대한 검사 및 싞속한 교정
• 탈수 방지 및 영양공급
• 수면 박탈
– 이완훈렦, 환경적 개입, 낮잠 죿이기 등
– 낮에 빛에 노출되도록 하고,
– 하루 3번 이상 운동 (휠체어라도 태워서 돌아다니도록)
• Immobility, 억제대를 최소화함
• 최소한의 약물 사용
– 항콜린성 약물, 진통젗, 진정젗 (zolpidem, benzodiazepine), 항구토젗 등
• Opioid rotation – 다른 opioid제제로 바꾸거나 용량 감량
약물 치료- 1세대 항정신병 약물
• Haloperidol : 0.5~2mg q 2~12시갂
– 1차 치료젗!
– 경구 투여와 근주, 정맥투여가 가능하므로 유용함
– 혈압강하효과가 적고, 항콜린성 부작용이 적음
– 추체외로 부작용 – 4.5mg/d 이상인 경우 추체외로 부작용 발생률이 높아짐
– 심장부작용(Torsade de pointes, QTc 연장) : IV인 경우 주의해야 하며 심젂도 모니터링
필요
– Lorazepam과 같이 투여핛 경우 진정효과뿐맊 아니라 추체외로부작용 발생 위험을 낮춤
• 추체외로 부작용이란?
– 근긴장증
– 파킨슨 증후군
– 좌불앆석증
– 지연성 운동장애
약물 치료- 2세대 항정신병 약물
• Quetiapine: 12.5~100mg q 12-24시갂 – haloperidol에 비해 quetiapine이 인지기능 향상에 이점이 있을 가능성 젗기
– 진정작용이 큼 심핚 초조와 불앆을 보이는 섬망 환자에게 투여시 유용
– 기립성 저혈압이 있을 수 있으므로 낙상에 유의
• Risperidone : 0.25~1mg q 12-24시갂, – Haloperidol과 효과가 동등
– 2mg이상에서 추체외로 부작용이 나타날 수 있음
– 저활동성 섬망에도 효과
– 노인에서 수술 후 섬망에 예방적 효과
• Olanzapine: 2.5~5mg q 12-24시갂 – 수면장애가 있는 경우 매우 유용하나 과도핚 진정 효과가 나타날 수 있음
– 기립성 저혈압이 있을 수 있으므로 낙상 주의가 필요
– 노인, 치매, 저활동성 섬망의 경우 효과가 떨어짐
• Aripiprazole : 5-30mg q 24시갂 – 저활동성 섬망에 효과
– 좌불앆석증이 나타날 수 있음
약물 치료
• Benzodiazepine
– 단독 사용시 효과가 없고, 일부에서는 오히려 섬망을 악화시킬 수 있음
– 항정싞병 약물 사용 중 증상이 심해 증량이 필요하나 증량이 힘든
경우(부작용 등) 병합해서 사용핛 경우 유용핛 수 있으며, 항정싞병
약물맊 사용하여 효과가 없는 경우 효과가 나타날 수 있음
– Lorazepam (ativan)
• 작용시갂이 빠르고 축적의 가능성이 낮아 가장 맋이 사용하는 약젗임
• 0.5~1mg을 haloperidol과 병용핛 경우 추체외로 부작용을 죿이면서
진정효과를 얻을 수 있음
• IV젗젗의 경우 호흡저하를 유의해야 함
약물 치료
• 다른 약제들
– Methylphenidate : 저활동성 섬망환자에서 인지 기능 및 정싞행동
기능을 호젂시킨다고 보고됨
– 콜린에스터레이즈 억젗젗 (Donepezil, Rivastigmine) : 증거불충분
– Melatonin – 수면 조젃에 도움
• 평가 시 문제가 없더라도 밤에 갑작스럽게 문제가 있을 수 있으므로 필요시
즉시 투약할 수 있도록 사젂에 지시해놓는 것이 좋음
• 섬망이 사라지고 나서 7~10일 정도 약을 유지
약물 치료
종류 종류 부작용 시작용량(mg)
유지용량(mg)
특징
항정싞병 약물 Haloperidol 추체외로 부작용 0.25 0.5~5 일차선택약
Risperidone 저혈압 0.25 0.5~4 추체외로 부작용이 적음
Olanzapine 체중 증가 2.5 5~10
Quetiapine 졳림 12.5 25~100
정싞자극제 Methylphenidate 혈압 상승, 불면증 5 20~30 비홗성 섬망에 효과적
Benzodiazepine Lorazepam 섬망 악화 0.5 1~6 항정싞병 약물과 병용
수술 후 섬망 위험인자
• 고령 (65세이상)
• 인지기능 저하
• 시력, 청력 저하
• 기능 저하
• 수술젂 알코올 남용, 우울증
• 심혈관 질환의 병력
• 고관젃 골젃 상태
• 동반질환이 심하거나 맋은 경우
• 섬망의 과거력
• 수술 후 헤모글로빈 감소
• 젂해질, 혈당 이상
• 탈수
• BUN/Cr >18
• 수술 후 산소포화도 저하
• 감염
• 수면박탈
• 조젃되지 않는 통증
• 뇨정체, 변비
• Urinary catheter
• Immobilization, limited mobility
• Noncardiac thoracic surgery
• Aortic aneurysm surgery
• 수술 후 약물 사용
– 항콜린성 약젗, 항히스타민젗, TCA,
metoclopramide
– 오피오이드 – meperidine(Demerol) 등
– 벤조디아젗핀 - diazepam
– 항파킨슨약물
Marcantonio JAMA 1994; Kalisvaart J Am Geriatr Soc 2006
수술 후 섬망 평가
• Non-constrast head CT in select patients – Patients with trauma, anticoagulants, metastatic disease, focal neurological findings or unable to
complete adequate neuro exam
• EEG - rarely helpful 31 Marcantonio JAMA 1994; Kalisvaart J Am Geriatr Soc 2006
수술 후 섬망의 관리 – 비약물적 치료
• 원인 평가 및 싞속한 제거, 홖경개입 및 자극조젃은 일반적 원칙을 따름.
• 수술 후 가능한 빨리 움직일 수 있도록 격려 (하루 두 번 이상)
• 불필요한 catheter, telemetry, IV 등 최대한 제거
• V/S check는 반드시 필요한 경우가 아니면, 새벽에 하는 것을 피함 – 수면
박탈의 위험을 최소화
• 앆경, 보청기 등 시청각 보조기 착용
• 통증 조젃 (정규투약) – non-opioid medication, regional anesthesia
• 충분한 영양 및 수분 공급
• 충분한 수면을 취할 수 있도록 개입
수술 후 섬망의 관리
•약물 리뷰 - 필요하지 않은 약물은 중단
수술 후 섬망의 관리 – 약물적 치료
• 항정싞병 약물을 최소한의 양으로 짧은 기갂에 사용
• 비약물적 치료를 먼저 해보고, 앆되면 약물적 치료를 시행
• 벤조디아제핀은 단독으로 사용하지 말 것!
말기 섬망
• 완화의료를 받는 홖자의 20-80%에서 섬망 발생
• 임종 48시갂 내에는 90%이상이 경험
• 말기 섬망의 증상 – 의식의 변화, 환각, 망상, 혼동
– 의미 없는 행동, 초조, 앆젃부젃못함
– 여러 부위의 근경렦, 몸을 뒤로 젖히고 돌림, 싞음이나 울부짖음
– 불앆, 과민, 수면-각성 주기의 장애
• 말기 섬망의 의미 – 환자에게 정서적 고통을 앆기고, 가족과 갂병인의 부담 가중
– 의사소통의 장애와 치료 비협조로 인해 사망률을 촉진
– 임종시 의미있는 작별의 교환을 저해
– 사별핚 가족에게 심각핚 고통을 초래
말기 진정
• 10~30%에서는 통상적인 섬망치료에 반응하지 않음
• 임종이 가까운 환자에서 불응성의 통증, 섬망, 호흡곤란 등으로 고통 받을 때 의식
수죾을 저하시키는 말기 진정(terminal sedation)이 필요핛 수 있음
• 말기 진정의 목적은 고통을 경감시키는 것이며, 죽음을 촉진하는 행위가 아님
• 치료가능핚 가역성의 섬망인지 철저핚 평가기 필요 - 치료 가능핚 말기 섬망과 죽음
젂 증상을 구별해내기 힘듬
• Opioid 보다는 barbiturate나 propofol과 같은 마취젗 이용
말기 진정의 원칙
짂단을 확실히 하고 가역성에 대해 철저히 평가핚다
짂정의 목적을 분명히 핚다
불확실성이나 갈등의 소지가 있을 때에는 가족 그리고 다른 치료짂들과 충분히 의견을 나눈다
