(Development Efficacy of Nurse in IV administration on ... · extravasation ไดแก้่ปัจจัยดานการเตร้ ียมผู้ป่วย: 1)การเลือกเส้นเลือด

รายงานผลการดาเนนงาน

โครงการ การพฒนาศกยภาพยาบาลในการดแลผปวยทไดรบสารนาทางหลอดเลอดดา อยางมประสทธภาพและปลอดภย ในหอผปวยวกฤตอายรกรรม

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

(Development Efficacy of Nurse in IV administration on effectiveness and

safety care in Medical Intensive Care Unit, TU hospital)

ปงบประมาณ 2556 งานการพยาบาลผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

คานา

การรกษาผปวยวกฤตตองไดรบยาและสารน าทางหลอดเลอดดาเปนการรกษาทสาคญ โดยเฉพาะในภาวะทมการเปลยนแปลงของการไหลเวยน (Hemodynamic unstable) ในชวงเรมตนผปวยยงไมไดมสายสวนหลอดเลอดดาใหญ มกทาใหมความเสยงเกยวกบการบรหารยา ไดแก การเกดการรวซมของสารน าหรอยาออกนอกหลอดเลอดทาใหเกดภาวะ infiltration และ Extravasations ได จากอบตการณความเสยงในหอผปวยวกฤตอายรกรรมในป 2555 อบตการณทเกดขนบอยและมความสาคญเปนเหตใหผปวยตองไดรบอนตรายและรกษาในโรงพยาบาลนานขน พบอบตการณการเกดภาวะ extravasations จานวน 2 รายซงเกดจากการไดรบยากระตนหวใจ (vasopressor drugs) ไดแก Nor epinephrine ซงตองไดรบการรกษาตอโดยไดรบการผาตดบรเวณหลงมอ ทาใหตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาลนานขน (สถตอบตการณความเสยงโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต เมอวนท 30 กนยายน พ.ศ. 2555) จากการทบทวนเหตการณ บคลากรยงมการปฏบตทไมเหมอนกนอาจเกดจากประสบการณทแตกตางกน ทาใหการทางานเปนทมเพอการดแลผปวยมประสทธภาพไมเทากน ไดแกการประเมนหลอดเลอด การเฝาระวงหลอดเลอดขณะใหยาดวยแรงดนจากเครองควบคมการใหสารละลาย ทาใหมการรวซมออกนอกหลอดเลอด เกดอนตรายตอเนอเยอบรเวณนน หอผปวยวกฤตอายรกรรมจงไดจดทาโครงการนขน เพอวเคราะหปญหาหรอปจจยททาใหเกดภาวะ extravasations และศกษาขอมลหลกฐานเชงประจกษ และพฒนาเปนแนวทางการดแลผปวยทใหสารน าทางหลอดเลอดดาในกลม vesicant และ non vesicant drugs used in ICU ลดภาวะแทรกซอนจากการเกด extravasations เพอใหเปนแนวทางในการปฏบตตอไป นางสาวฐตพร ปฐมจารวฒน งานการพยาบาลผปวยวกฤตอายรกรรม 16 สงหาคม 2556

สารบญ เรอง หนา

1. แบบสรปการดาเนนงานโครงการพฒนาคณภาพประจาปงบประมาณ 2556 1 2. โครงการ 7 3. บนทกการประชม/ ปรกษาหารอ 12 4. เอกสารทเกยวของ 25 5. เอกสารอางอง 38 6. การดาเนนโครงการ 40 7. ผลการดาเนนโครงการ 43

ภาคผนวก 60 - แบบบนทกการเกบขอมลรายงานการเกดภาวะ Extravasations - Flow Chart Guideline แนวทางการใหสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดาเพอปองกน ภาวะ Extravasations - เอกสารประกอบการสอนเกยวกบแนวทางการใหสารนาทางหลอดเลอดดาเพอปองกน

ภาวะ Extravasations - แผนพบเอกสารเกยวกบแนวทางการใหสารนาทางหลอดเลอดดาเพอปองกนภาวะ Extravasations

- สรปงานวจยทเกยวของ

Mini research: หลกฐานเชงประจกษ ในการดแลผปวยทไดรบสารนาทางหลอดเลอดดาเพอปองกนและจดการกบภาวะ extravasation ในผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต คาสาคญ: extravasation / แนวทางการดแลผปวยทใหสารนาทางหลอดดา / การจดการกบการเกดภาวะ extravasation อยางมประสทธภาพ บทคดยอ ผปวยวกฤตไดรบการรกษาดวยสารน าและยาทางหลอดเลอดดา ซงการรกษาดงกลาวมความเกยวของกบความเสยงอบตการณการรวซมของสารน าหรอยาออกนอกหลอดเลอดทาใหเกดภาวะ infiltration และ extravasation ในป 2555 หนวยงานมอบตการณดงกลาวเกดขนบอยและรนแรงเปนเหตใหผปวยตองไดรบอนตรายและตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาลนานขน การจดทาโครงพฒนาในครงนจงมวตถประสงคเพอพฒนาการใชแนวทางพยาบาลในการดแลผปวยทไดรบสารนาทางหลอดเลอดดาและจดการกบ extravasation อยางมประสทธภาพ โดยมขนตอนในการดาเนนโครงการ ดงน 1) ศกษาและวเคราะหปจจยทมผลทาใหเกดภาวะ โดยการใชแบบบนทกขอมลการเกดภาวะ extravasation 2) ศกษาหลกฐานเชงประจกษเกยวกบแนวทางในการบรหารยาและสารน าทางหลอดเลอดดา ( Peripheral intravenous canulation self leaning package for Registered Nursing ) 3) พฒนาแนวทางการดแลผปวยทใหสารน าทางหลอดเลอดดา และการจดการกบการเกดภาวะ extravasation อยางมประสทธภาพ รวมกบหลกฐานเชงประจกษ (evidence based practice) เกยวกบการจดการการเกดภาวะ extravastion ของยาแตละชนด 4) นเทศพยาบาลประจาหอผปวยเกยวกบการบรหารยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasation โดยการสอบวดผลความรกอนและหลง 5) ประเมนผลพยาบาลเกยวกบการใชแนวทางปฏบต 6) ประเมนผลลพธการเกดภาวะ extravasation และภาวะแทรกซอน เกบขอมลเชงสารวจการเกดภาวะ extravasation ระหวางเดอนธนวาคม พ.ศ. 2555 – เดอนเมษายน พ.ศ. 2556 จานวน 30 ราย โดยใช แบบบนทกขอมลพนฐานของผปวย แบบบนทกขอมลการเกดภาวะ extravasation วเคราะหขอมลพนฐาน ขอมลการเกดภาวะ extravasation และปจจยการเกด extravasation โดยใชสถตเชงพรรณนา รอยละ และความถ ผลการศกษาผปวยทเกด extravasation 28 รายพบวา ผปวยอายระหวาง 25 - 95 ป ปจจยททาใหเกด extravasation ไดแก ปจจยดานการเตรยมผปวย: 1)การเลอกเสนเลอด 2) การเลอกเขม 3) อายการใชงานของตาแหนงทใหยา ปจจยดานยา : 1) ความเขมขนของยา 2) ชนดของยา hyperosmolarlity pH สง (alkaline /base) PH ตา (acid agents) vascular regulator 3) วธการบรหารยา 3.1 IV via infusion pump 3.2 Via free flow 3.3 Bolus at by direct side 3.4 Bolus to catheter 4) ระยะเวลาในการใหยาแลวเกดภาวะ extravasation 5) ระดบของการเกดภาวะ Extravasation 6) signs and symptom 6.1 Pain 6.2 Swelling 6.3 Redness 6.4 Tingling 6.5 Itching (คน) 6.6 Cold และ 7) การจดการเมอเกดภาวะ extravasation ยงไมมประสทธภาพ อาจเนองจากพยาบาลขาดความรเรองการจดการกบภาวะ extravasation ซงจากผลการ Pre test พบวา พยาบาล มความรในการใหสารน าทางหลอดเลอดดารอยละ 50 - 71 แต ความรเกยวกบการจดการกบภาวะ extravasation รอยละ 27 – 45 ผลลพธหลงจากพยาบาลใชแนวทางในทางการดแลผปวยทใหสารนาทางหลอดเลอดดาทาใหอตราการเกด extravastion ลดลง เปนรอยละ 22 และการจดการกบการเกด ภาวะ extravasation มการฟนหาย เรวขน รอยละ 50 (จากเดมการฟนหาย 24 – 48 ชวโมง เหลอ6- 12 ชวโมง)

1

แบบสรปผลการดาเนนงานโครงการพฒนาคณภาพ ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2556

2

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต แบบสรปผลการดาเนนโครงการพฒนาคณภาพ ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2556

…………………………………………… 1. ชอโครงการ: การพฒนาศกยภาพยาบาลในการดแลผปวยทไดรบสารนาทางหลอดเลอดดาอยาง

มประสทธภาพและปลอดภย ในหอผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระ-เกยรต

2. หนวยงานทรบผดชอบ : งานการพยาบาลผปวยวกฤตอายรกรรม 3. หลกการและเหตผล : จากการศกษาอบตการณความเสยงในหอผปวยวกฤตอายรกรรมในป

2555 พบวา อบตการณทเกดขนบอยและมความสาคญทซงเปนเหตใหผปวยตองไดรบอนตรายและตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาลนานขน คอ อบตการณทเกดจากการบรหารยาในการใหยาทางหลอดเลอดดา ซงทาใหยาเกดการรวออกนอกหลอดเลอดมาสเนอเยอโดยรอบจนทาใหเกดภาวะ Extravasations ทาใหเกดการระคายเคองบรเวณเนอเยอ ตามมาดวยอาการปวดและการอกเสบบรเวณทเกด มอาการแสดงเชน บวมแดง รอน, ภาวะเลอดคง, บวมตงหรอบางครงอาจทาใหเกดการตายของเนอเยอบรเวณนนซงเปนสาเหตทาใหเกดการตดเชอในรางกายขนได เปนเหตใหผปวยตองไดรบบาดเจบและอนตราย ซงในปจจบนสวนใหญใหความสาคญและเฝาระวงรวมทงมแนวทางการดแลเฉพาะสารน าหรอยาประเภทเคมบาบดเทานน สวนใหญสารน าหรอยาประเภทอนๆ ทซงเปน vesicant ยงไมไดรบความสาคญหรอเฝาระวงในการดแลหรอใหการพยาบาลในขณะใหยา สาหรบในหอผปวยวกฤตอายรกรรมทซงผปวยไดมการใชยาทซงเปน vesicant ไดแก Levophed, dilatin, NaHCO3 รวมทงยาฆาเซอตางๆ ทซงมความเขมขนสง เปนตน ทาใหมโอกาสทจะเกดภาวะ Extravasations และ phlebitis ไดบอยจงควรมการพฒนาแนวทางในการดแลผปวยทไดรบสารนาดงกลาวใหชดเจนเพอนาไปใชในการดแลผปวยตอไป

4. วตถประสงค : เพอพฒนาศกยภาพของพยาบาลในการดแลผทตองไดรบสารน าหรอยาทมเปน vesicant ทางหลอดเลอดดาทซงเสยงตอการเกด Extravasations

5. ผลทคาดวาจะไดรบ : 1. หนวยงานมแนวทางในการดแลผปวยทไดรบสารนาหรอยาทมเปน vesicant ทางหลอด

เลอดดา 2. อบตการณทเกดจากการบรหารยาในการใหยาทางหลอดเลอดดา ซงทาใหยาเกดการรว

ออกนอกหลอดเลอดมาสเนอเยอโดยรอบจนเกด Extravasations ลดลงหรอไมเกดขน 6. ความสอดคลองกบเปาหมายของโรงพยาบาล ผปวยไดรบการบรการทเปนเลศ มคณภาพไดมาตรฐานเปนทพงพอใจ และ ปลอดภย (patient safety)

3

7. สรปผลการดาเนนงาน ผลการดาเนนงานตามวตถประสงค

ผลผลต ตวชวด

ผลการดาเนนงาน เชงคณภาพ เชงปรมาณ

ขอท 1 หนวยงานมแนวทางในการใหสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดาอยางมประสทธภาพ

- พยาบาลใชแนวทางในการใหสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดา อยางมประสทธภาพ

-พยาบาลมการใชแนวทางในการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดา รอยละ 100 -ไดใชแนวทางครบทกขนตอน รอยละ 100

พยาบาลใชแนวทางในการใหสารน าทางหลอดเลอดดา รอยละ 100 ใชครบทกขนตอน รอยละ 80

ขอท 2 เพอลดก า ร เ ก ด ภ า ว ะ extravasations

-ไ ม เ ก ด ภ า ว ะ extravasations

-อบตการณภาวะ extravasations เปนรอยละ 0

อบตการณการเกดภาวะ extravasations รอยละ 22

ขอท 3 เพอใหพยาบาลสามารถดแลผปวยทมโอกาสหรอเกดภาวะ extravasations อยางมประสทธภาพ

- พยาบาลมความรในการดแลผปวยทใ ห ส า ร น า ท า งหลอดเลอดดา -พยาบาลมความรในการชวยเหลอบรรเทาอาการของภาวะ extravasation อยางเหมาะสมตามชนดของสารททาใหเกด extravasations - อตราความรนแรงของการเกดภาวะ extravasations หลงไดรบการพยาบาลลดลง

- พยาบาลผานการอบรมใหความรเกยวกบ การใหสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดา และจดการกบการเกดภาวะ extravasations รอยละ 100 - พยาบาลผานการสอบวดผลความรในการดแลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาและการจดการกบการ เ กดภาวะ extravasations รอยละ 100 หลงอบรม - ผลการปฏบตการพยาบาล สามารถใหทางแนวทางการพยาบาลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาและจดการกบการเกดภาวะ extravasations ไดรอยละ 100 - อตราความรนแรงของการเกดภาวะ extravasations ลดลง

- พยาบาลผานการอบรมใหความรเ กยวกบ การใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดา และการจดการกบการเกดภาวะ extravasations รอยละ 100 - พยาบาลผาน (80%) การสอบวดผลความรในการดแลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาและการจดการกบการเกดภาวะ extravasations รอยละ 100 หลงอบรม - ผลการปฏบตการพยาบาล สามารถใหทางแนวทางการพยาบาลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาและจดการกบการเกดภาวะ extravasations ไดรอยละ 100 - อตราความรนแรงของการเกดภาวะ extravasations ลดลง การฟนหายของแผลเรวขน

4

ประเมนผลการดาเนนการตามแผนปฏบตการ

ประเมนผลโครงการ

รายการ

เกณฑการประเมนผล 4

มากทสด 3

มาก 2

ปานกลาง 1

นอย 1. ผลการดาเนนโครงงานบรรลวตถประสงค √ 2. ทานพอใจในผลงานของโครงการตามเปาหมายเพยงใด

√

3. ระหวางดาเนนการตามโครงการ 3.1 งบประมาณเหมาะสม √ 3.2 วสดอปกรณทใชปฏบตงานเหมาะสม √ 3.3 ความรวมมอของผรวมงาน √ 3.4 ขนตอนการดาเนนงานเปนไปตามกาหนดเวลา √ 4. ผลงานตามวตถประสงคและตามเปาหมาย √ รวม 8 12 2 เฉลย (คะแนนรวมหารดวย 7) 3.1 สรปคาใชจาย คาใชจายเหมาจายในการดาเนนโครงการ 20,000 บาท

การดาเนนงานเปนทนาพงพอใจ การดาเนนงานควรปรบปรง

• ถาคะแนนเฉลยตงแต 3 ขนไป แสดงวาการดาเนนงานเปนทนาพอใจ • ถาคะแนนเฉลยตากวา 3 ลงมา แสดงวา การดาเนนงานควรปรบปรง

5

สรป ปญหาและอปสรรคในการดาเนนการ

ปญหา สาเหตของอปสรรค ขอเสนอแนะและการแกไข 1. งบประมาณ - - 2. ดานบคลากร

ระยะท 1 การประเมนความรพยาบาล และสารวจการเกดภาวะ Extravasations - พยาบาลขาดความรวมมอในสอบการประเมนความรเกยวกบ การใหสารน าทางหลอดเลอดดากอนอบรม - การสารวจการเกดภาวะ extravasations ของยาแตละตวทาไดยาก เ นองจาก ขาดการรายงานอบตการณ จากพยาบาลขาดความรในการประเมนการเกดภาวะดงกลาว ระยะท 2 การใชแนวทางการดแลผปวยทใหสารนาทางหลอดเลอดดาและการจดการกบการเกดภาวะ extravasations - บคลากรเดมขาดความตระหนกถงความสาคญในการใชแนวทางปฏบต ใชนอยและใชไมครบทกขนตอน - ตดกบพฤตกรรมการใหการพยาบาลแบบเดม

- ตองมการกระตนใหเหนถงความสาคญของความรเกยวกบการดแลผปวยทใหสารน าทางหลอดเลอดดา จดสอบ Pre test - จด ให ม ก ารอบรมความ รพยาบาลและสมาชกทมโครงการเกยวกบการดแลใหการพยาบาลผ ปวย ทใหสารน าทางหลอดเลอดดา - จดใหสมาชกทมเปนพเลยงคอยใหคาแนะนาและดแล - กระตนใหมการรายงานอบตการณการเกดภาวะ extravasations - กระตนบคลากรเปนระยะเ กยวกบการใหการพยาบาลผ ปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดา โดย

* จดอบรมและสอนท งพยาบาลทอยในหนวยงานและพยาบาลใหม

6

ปญหา สาเหตของอปสรรค ขอเสนอแนะและการแกไข 2. ดานบคลากร (ตอ) - บคลากรใหมมความเครยดตอ

การดแลผปวยทใหสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations - บคลากรขาดประสบการณในการประเมนและดแลการเกดภาวะ extravasations เฉพาะเวลาม Case จะทาใหไมทราบวาควรใหการพยาบาลอยางไร - ยงขาดความตระหนกถงความสาคญของการใชแนวทางปฏบตทโครงการพฒนาขน - แพทยไมมการตระหนกเกยวกบอนตรายในการใหยาทความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations (ยามความเขมขนสงเกนจากทควรใหทาง peripheral vien) - ทมสหวชาชพ โดยเฉพาะเภสชกร ยงเขามามสวนรวมในการแนะนาความเสยงเกยวกบการใหสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดาทเสยงตอการเกดภาวะ extravasations นอย

* ตดแนวทาง guideline บรเวณทเตรยมยา พรอมทงรงณรงคการใชแนวทางปฏบต * มการเพมความรในการดแลผปวยทมความเสยงในการใชยาทเสยงตอการเกดภาวะ extravasations และนาแนวทางปฏบตมาใช โดยทา tip team ขณะpre-conference โดยสมาชกทมโครงการทกวน

- มการสอสารระหวางพยาบาล แพทยเกยวกบการใชยาทมความเสยง และมแบบฟอรมในการประเมนการเกดภาวะ extravasations เพอรายงานแพทยไดอยางเหมาะสม - ประสานงานกบแพทยและ เภสชกร เพอหาแนวทางการเฝาระวงการเกดภาวะ extravasations - สงขอมลประสานงานใน หนวยงานทเกยวของ เวลาเกดอบตการณ

3. ดานวสด/ อปกรณ - - 4. การบรการและประสานงาน - การประสานงานกบหนวยงาน

ทเกยวของยงไมมประสทธภาพ ไดแก พยาบาล เภสช แพทย

- ควรมการประชมรวมกนเพอหาแนวทางการแกไขบางอยางรวมกนระหวางสาขาวชาชพ

ลงชอ ………………………………........ ผรบผดชอบโครงการ งานการพยาบาลวกฤตอายรกรรม 16 สงหาคม 2556

7

โครงการ

8

แบบฟอรมคาขอตงโครงการ/ กจกรรมจากหนวยงาน ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2556

1. ชอโครงการ/ กจกรรม : การพฒนาศกยภาพยาบาลในการดแลผปวยทไดรบสารนาทางหลอด

เลอดดาอยางมประสทธภาพและปลอดภย ในหอผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

2. หนวยงานทรบผดชอบ : งานการพยาบาลผปวยวกฤตอายรกรรม ทปรกษาโครงการ นางอวยพร พนจชย หวหนาทม นางสาวฐตพร ปฐมจารวฒน สมาชกทม 1. นางสาวสายฝน แกวศรงาม 2. นางสาวสชวา กรองทอง 3. นางสาวชนาภา ตงไพศาลกจ 4. นางสาวนพษฐา เกตวทยา

3. หลกการและเหตผล จากการศกษาอบตการณความเสยงในหอผปวยวกฤตอายรกรรมในปทผานมา พบวา อบตการณทเกดขนบอยและมความสาคญทซงเปนเหตใหผปวยตองไดรบอนตรายและตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาลนานขน คอ อบตการณทเกดจากการบรหารยาในการใหยาทางหลอดเลอดดา ซงทาใหยาเกดการรวออกนอกหลอดเลอดมาสเนอเยอโดยรอบจนทาใหเกดภาวะ Extravasations ทาใหเกดการระคายเคองบรเวณเนอเยอ ตามมาดวยอาการปวดและการอกเสบบรเวณทเกด มอาการแสดงเชน บวมแดง รอน, ภาวะเลอดคง, บวมตงหรอบางครงอาจทาใหเกดการตายของเนอเยอบรเวณนนซงเปนสาเหตทาใหเกดการตดเชอในรางกายขนได เปนเหตใหผปวยตองไดรบบาดเจบและอนตราย ซงในปจจบนสวนใหญใหความสาคญและเฝาระวงรวมทงมแนวทางการดแลเฉพาะสารน าหรอยาประเภทเคมบาบดเทานน สวนใหญสารน าหรอยาประเภทอนๆ ทซงเปน vesicant ยงไมไดรบความสาคญหรอเฝาระวงในการดแลหรอใหการพยาบาลในขณะใหยา สาหรบในหอผปวยวกฤตอายรกรรมทซงผปวยไดมการใชยาทซงเปน vesicant ไดแก Levophed, dilatin, NaHCO3 รวมทงยาฆาเซอตางๆ ทซงมความเขมขนสง เปนตน ทาใหมโอกาสทจะเกดภาวะ Extravasations และ phlebitis ไดบอยจงควรมการพฒนาแนวทางในการดแลผปวยทไดรบสารนาดงกลาวใหชดเจนเพอนาไปใชในการดแลผปวยตอไป

4. วตถประสงค : เพอพฒนาศกยภาพของพยาบาลในการดแลผทตองไดรบสารนาหรอยาทมเปน vesicant

ทางหลอดเลอดดาทซงเสยงตอการเกด Extravasations

9

5. ผลทคาดวาจะไดรบ : 1. หนวยงานมแนวทางในการดแลผปวยทไดรบสารนาหรอยาทมเปน vesicant ทางหลอด

เลอดดา 2. อบตการณทเกดจากการบรหารยาในการใหยาทางหลอดเลอดดา ซงทาใหยาเกดการรว

ออกนอกหลอดเลอดมาสเนอเยอโดยรอบจนเกด Extravasations ลดลงหรอไมเกดขน

6. ความสอดคลองกบเปาหมายของโรงพยาบาล : ผรบบรการไดรบบรการทเปนเลศ มคณภาพ ไดมาตรฐาน และ ปลอดภย (patient safety) 7. ลกษณะกจกรรม :

1. ประชมหนวยงานและทาความเขาใจกบอบตการณทเกดจากการบรหารยาในการใหยาทางหลอดเลอดดา (Extravasations)

2. จดทาแบบแนวทางการดแลผปวยในระหวางการไดรบสารนาหรอยา vesicant ทางหลอดเลอดดา

3. เกบขอมลการใชแนวทางในการดแลผปวย 4. สรปและประเมนผล

8. เปาหมายของโครงการ :

8.1 ผลผลต : หนวยงานมแนวทางในการดแลผปวยในระหวางการไดรบสารนาหรอยา vesicant ทางหลอดเลอดดา 8.2 ผลลพธ : ไมเกดภาวะ Extravasations 9. ดชนชวดผลผลต : ไมเกดภาวะ Extravasations

10

10. แผนงานยอย/ขนตอนดาเนนการโครงการ :

ท กจกรรม ระยะเวลา ผรบ

ผดชอบ ต.ค. 55

พ.ย 55.

ธ.ค.55

ม.ค. 56

ก.พ. 56

ม.ค.56

เม.ย 56

พ.ค. 56

ม.ย. 56

ก.ค. 56

ส.ค. 56

ก.ย. 56

1 เ ส น อ โ ค ร ง ก า ร ต อคณะกรรมการพฒนาคณภาพงานโรงพยาบาล

หวหนาและทม

2 ไดรบการอนมตโครงการ

3 ประชมแนวทางการดาเนนงาน

4 พฒนาแบบเกบขอมลเกยวกบการเกด extravasations

5 เ รมเกบขอมลเกบกบการเกด Extravasationsทหนวยงาน

6 วเคราะหขอมลเกยวกบปจจยการเกดภาวะ extravasations สรปขอมล

7 สอบ pre - test วดความรและความเขาใจเกยวกบการใหสารน าทางหลอดเลอดดาและการเกด extravasations รวมทงการจดการเกยวกบการเกดภาวะ ดงกลาวกอนการใชแนวทางปฏบตและอบรม

8 รวบรวมหลกฐานเชงประจกษพฒนาแนวทางปฏบต

9 อบรมใหความรการใชแนวทางปฏบต

10 สอบ Post – test

11 เรมใชแนวทางในการใหการนาทางหลอดเลอดดาและการปองกนการเกดภาวะ extravasations

10 เกบขอมลเกยวกบการปฏบตตามแนวทาง และอบตการณการเกดภาวะextravasations

11

ท กจกรรม ระยะเวลา ผรบ

ผดชอบ ต.ค. 55

พ.ย 55.

ธ.ค.55

ม.ค. 56

ก.พ. 56

ม.ค.56

เม.ย 56

พ.ค. 56

ม.ย. 56

ก.ค. 56

ส.ค. 56

ก.ย. 56

11 เกบรวบรวมขอมลและวเคราะห หวหนาและทม

12 สรปผลและนาเสนอผล

12

บนทกการประชมและการปรกษาหารอ

13

การประชมครงท 1 โครงการ การพฒนาศกยภาพยาบาลในการดแลผปวยทไดรบสารนาทางหลอดเลอดดา

อยางมประสทธภาพและปลอดภย ในหอผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

วนท 20 ตลาคม 2555

ณ หองประชมหอผปวยวกฤตอายรกรรม

ประธาน นาง อวยพร พนจชย หวหนางาน ผเขารวมประชม 1. นางสาวฐตพร ปฐมจารวฒน พยาบาล (หวหนาโครงการ) 2. นางสาวสายฝน แกวศรงาม พยาบาล

3. นางสาวสชวา กรองทอง พยาบาล 4. นางสาวชนาภา ตงไพศาลกจ พยาบาล 5. นางสาวนพษฐา เกตวทยา พยาบาล

เรมประชมเวลา 16.00 น. ประธานแจงเรอง 1. การนาเสนอโครงการพฒนาคณภาพ ประจาปงบประมาณ 2556 หนวยงานไดรบอนมตโครงการ การพฒนาศกยภาพยาบาลในการดแลผปวยทไดรบสารน าทางหลอดเลอดดาอยางมประสทธภาพและปลอดภย ในหอผปวยวกฤตอายรกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต โดยม นางสาวฐตพร ปฐมจารวฒน เปนหวหนาทม และ ม นางสาวสายฝน แกวศรงาม นางสาวสชวา กรองทอง, นางสาวชนาภา ตงไพศาลกจ, นางสาวนพษฐา เกตวทยา เปนสมาชกทม 2. มอบหมายงานใหสมาชกในทมทรบผดชอบรวบรวมขอมลเกยวกบอบตการณการเกด extravasations ในป 2555 รวบรวมปญหา อปสรรค ในการดแลผปวยทไดรบสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations และนามาเสนอขอมลในครงตอไป 3. แจงการบนทกขอมล และ ระยะเวลาในการดาเนนโครงการพฒนาคณภาพ ปดการประชม เวลา 16.00 น. นางอวยพร พนจชย นางสาว ฐตพร ปฐมจารวฒน ประธาน ผบนทก/พมพรายงานการประชม

14



วนท 20 พฤศจกายน 2555




เรมประชมเวลา 16.00 น. 1. ประธานโครงการไดนาเสนอหลกการและเหตผลในการทาโครงการ และรายงานอบตการณยอนหลง 3 เดอน (เดอนกรกฎาคม – กนยายน 2555) เกยวกบการเกดภาวะ extravasations และปญหาแทรกซอนทเกดจากการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations ในผปวยวกฤตอายรกรรม จากการรวบรวมสถต 3 เดอน สามารถจาแนกลกษณะของผปวยทเกดภาวะดงกลาว ดงน 1. จาแนกตามความรนแรงของภาวะแทรกซอนและอบตการณความเสยงทไดรบ

1.1 ผปวยทเกดภาวะ extravasations ระดบ mild : สามารถทเลาไดเอง หลงไดรบการพยาบาล 1.2 ผปวยทเกดภาวะ extravasations ระดบ moderate : สามารถทเลาได หลงไดรบการ

พยาบาลหรอไดรบการใหยารกษาตามอาการ แตใชระยะเวลาในการฟนหาย นานกวา 3 วน แตไมเกน 7 วน

1.3 ผปวยทเกดภาวะ extravasations ระดบ sever : ภาวะแทรกซอนทเกดทาใหตองไดรบการ รกษาเพมเตม จนอาจทาใหเกดการสญเสยเนอเยอบรเวณดงกลาว หรอตองรกษาในโรงพยาบาล นานขนเกนกวา 7 วน เชน มภาวะตดเชอบรเวณทเกด extravasations การเกดเนอเยอบรเวณท เกดภาวะ extravasations ตาย ตองปรกษาแพทยศลยกรรมทาการผาตดออก เปนตน 2. จาแนกตามลกษณะของสารนาหรอยาทไดรบ 2.1 กลม Non cytotoxic drugs (Non vesicant)

15

2.2 กลม vesicant potential 3. กลมยาและสารนาทเสยงตอการเกด Extravasation ไดแก 3.1 จาแนกตามลกษณะ Osmorality ซงกลมทเสยงจะเปนกลม Hyperosmolar agents

- 10% calcium gluconate - 10% amino acid solution - 10% or > hypertonic glucose - 10% or > saline - 10% - 20% - 50% mgSO4

- 10% - 20% mannitol - Parenteral nutrition - 7.5% NaHCO3; (pH 7.0-8.5) - X – ray contrast - Heparin inj; (pH 5.5-8.0) - KCl inj

3.2 กลม Vascular regulators - Adrenaline - Dobutamine; (pH 2.5-5.5) - Dopamine; (pH 2.5-4.5) - Norepinephrine - Vasopressin

3.3 กลม Potentially damaging Alkaline agents Acid agents - Aminophylline; pH 8.5-10 - Amiodarone;pH 3.5-5.5 - Acyclovir;pH 10.5-11.7 - Morphine; pH 2.5-7.0 - Ampicillin, Penicillin; pH 8-10 - Fentanyl; pH 4.0-7.5 - Co- trimoxazole; pH 8-9 - Amphotericine B; pH 5.7-8 - Phenytoin (dilantin); pH 10-12 - Ceftriaxone; pH 6.6-6.7 Other - Vancomycin; pH 2.4-4.5 - Diazepam; pH 4-8 - Ciprofloxacine; pH 3.3-3.9 - NSS; pH 5-7 - D5W; pH 3.5-4.5

2. นาเสนอปญหาและอปสรรคในดแลในการพยาบาลผปวยทใหสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดาในกลมทเสยงตอการเกดภาวะextravasations

16

2.1 ผปวย เปนกลมเสยงทจะเกดภาวะ extravasations - สงอาย - มโรครวม ทเกยวกบหลอดเลอดทาใหหลอดเลอดมความเปราะบางสง เชน โรคเบาหวาน

โรคความดนโลหตสง มการไดรบยากลมสเตยรอยด - มการเจบปวยเรอรง เขาโรงพยาบาลนาน มการเปดเสนเลอดเพอใหสารน าทางหลอดเลอด

ดาเปนเวลานาน - สารนาหรอยาทผปวยมความจาเปนตองไดรบ มความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations

ไดงาย เชน ยาทมคาความเปนกรด ดางสง, ยาทมความเขมขนสง (Hyper osmolar agents), ยาทเปน vesicant drugs เปนตนตามขางตน

2.2 พยาบาล - พยาบาลใหมและประสบการณนอยขาดความรในการประเมนและดแลผปวยทไดรบสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดาทมความเสยงในการเกด extravasations - พยาบาลทมประสบการณ บางครงยงขาดความตระหนกในการเฝาระวงผปวยในกลมทไดรบสารนาหรอยาทมกลมเสยงดงกลาว - ไมมแนวทางปฏบตในการใหการพยาบาลเกยวกบการใหสารน าหรอยาทมกลมเสยงดงกลาว ทาใหพยาบาลแตละคนมการปฏบตการพยาบาลทแตกตางกน และมการสอนพยาบาลใหมแตกตางกน อาจทาใหมาตรฐานในการดแลผปวยลดลงได และเสยงตอการเกดอบตการณอนไมพงประสงคจากการบรหารยาได - บางครงขาดการรายงานอบตการณการเกดภาวะ Extravasations เนองจากไมมหวขอการรายงานใน ใบรายงานอบตการณทไมพงประสงค (Incident risk) 2.3 แพทย - ขาดความตระหนกเกยวกบ การมคาสงการรกษาในการใหสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดาทมความเสยงตอการเกด Extravasations เชน ในบางครงพบวา มคาสงการรกษา Levophed 8 mg + 5%DW up to 125 ml via peripheral line ซงมความเสยงสงทจะเกด Extravasations เปนตน - เมอมการเกดภาวะ Extravasations แลวรายงานแพทย แพทยมกใหความสาคญนอย เมอเทยบกบการเจบปวยหลกของผปวย จะเหนความสาคญกตอเมอเกดอาการรนแรงหรอมการตดเชอขนกอน อนจะเปนเหตใหผปวยตองรบการรกษาในโรงพยาบาลนานขน 2.4 ทมสขภาพอนๆ (เภสชกร) - ยงขาดการตดตอประสานงานระหวางบคคลลากร แพทย พยาบาล และเภสชกร เมอมคาสงการรกษาท ใชยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ Extravasations อาจเปนเพราะคาสงการรกษาไมละเอยดบางครง ยามความเขมขนสง แตแพทยมคาสงการรกษาเพยงแค dose of drugs ไมมการบรหารยา route

17

of drugs เภสชจงไมทราบถงความเสยงกรณทใหยาความเสยงสงตอการเกด ภาวะ Extravasations in peripheral line 3. หาแนวทางแกไข โดยมความเหนรวมกนวา การปรบปรงกระบวนการดแลในกลมผปวยทมใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations ทาใหเกดการพฒนาแนวทางการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาในกลมยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations ทไดมประสทธภาพและประสทธผล ลดการเกดภาวะแทรกซอนมากทสด 4. มอบหมายใหผรบผดชอบ นาเสนอแบบบนทกการเกบขอมลการเกดภาวะ extravasations และ นาเสนอแนวทางการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาในกลมยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations ในการประชมครงตอไป ปดการประชมเวลา 17.00 น. นางสาวฐตพร ปฐมจารวฒน ผบนทกรายงานการประชม

18



วนท 20 ธนวาคม 2555




เรมประชมเวลา 16.00 น. 1. ประธานโครงการ นาเสนอแบบบนทกการเกบขอมลการเกดภาวะ Extravasations -

ประสานงานกบสมาชกทม และใหคาแนะนาพยาบาลทมหนาทในการดแลผปวย แจงอบตการณเกยวกบการเกดภาวะ Extravasations

2. วางแผนในการเกบสารวจขอมลประมาณ 3 เดอน (เดอน ธนวาคม 2555 ถง กมภาพนธ 2556) 3. เมอเกบขอมลไดแลวจงนาขอมลมาวเคราะห แบงงานใหสมาชก

สวนท 1 วเคราะหขอมลปจจยทมผลตอการเกดภาวะ Extravasationsในหอผปวยวกฤตอายรกรรม สวนท 2 ทบทวนวรรณกรรมและเอกสารอางอง เพอใชหลกฐานเชงประจกษในการพฒนาแนวทางในการดแลผปวยทใหสารนาหรอยาทมกลมเสยงทางหลอดเลอดดา สวนท 3 สรางแบบทดสอบความรพยาบาลในหนวยงานเกยวกบการพยาบาลผปวยทใหยาหรอสารนาทางหลอดเลอดดา

ปดการประชมเวลา 16.00 น. นางสาวฐตพร ปฐมจารวฒน ผบนทกรายงานการประชม

19



วนท 18 เมษายน 2556




เรมประชมเวลา 15.00 น.

1. ประธานโครงการนาเสนอขอมล การสารวจการเกดภาวะ extravasations (ดงตารางท 1) 2. นาเสนออปสรรค-แนวทางแกไขในการเกดภาวะ Extravasations ทผานมารวมกนดงน

1. การรวบรวมขอมลเชงสารวจลาชา เนองจาก ทางกลมวางแผนไดทจะเกบรวบรวมขอมล ในครงแรก เปนเวลา 3 เดอน เดอน ธนวาคม 2555 ถง กมภาพนธ 2556 พบวา ไดกรณศกษา 22 ราย ซง ยงไมเพยงพอกบการวเคราะหขอมลปจจยทเกยวของและเสยงกบการเกดภาวะ extravasations ทาใหขาดขอมลในการพฒนาแนวทางการดแลผปวยทใหสารน าทางหลอดเลอดดา จงตองเพมระยะเวลาการเกบขอมลเปน 5 เดอนจนถงเดอนเมษายน พ.ศ. 2556 ทาใหไดจานวนผปวยทมการใหยาหรอสารน าทางหลอดเลอดดาทเสยงตอการเกดภาวะ extravasations จานวน 30 ราย ม 28 รายทเกดภาวะ extravasations มทงระดบ mild, moderate และ moderate to sever

2. ขณะเกยวขอมลพบวาปจจยทสาคญอกอยางทเกยวกบ การเกดภาวะ extravasations คอ องคความรของพยาบาลในการดแลผปวยทใหสารน าและยาทางหลอดเลอดดา จงตองพฒนาแบบสอบวดความรและความเขาใจเกยวกบการพยาบาลผปวยเมอตองใหสารน าและยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations รวมทง การจดการทางการพยาบาลทาเกดภาวะ extravasations

20

3. นาเสนอขอสอบวดความรพยาบาลในการใหการพยาบาลดแลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดา ดงเอกสารแนบทาย

4. ใหพยาบาลในหอผปวยทาแบบสอบถาม Pre – test รวมทงวางแผนใหพยาบาลใหมทากอนไดรบการอบรม เกยวกบ การพยาบาลผปวยทใหสารน าทางหลอดเลอดดา เพอประเมนความรและทกษะในการดแลผปวยของพยาบาลแตละคน จะไดสามารถจดกจกรรมในการสงเสรมรงณรงคในการใชแนวทางปฏบตไดอยางเหมาะสม

5. แบงงานเพอวเคราะหขอมลและพฒนาแนวทางในการใหสารน าทางหลอดเลอดดา เพอนามาชแจงในการประชมครงหนา


21



วนท 14 พฤษภาคม 2556




เรมประชมเวลา 15.00 น. 1. ประธานโครงการแจงผลการสอบวดความร pre - test ของพยาบาลเกยวกบการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดา (ดงตารางท 2) ทแนบ พบวา พยาบาลสวนใหญมความรเกยวกบการพยาบาลการใหยาหรอสารน าทางหลอดเลอดดาตามทฤษฎทวไป ทงพยาบาลทมประสบการณมากกวา 1ปขนจนถงพยาบาลทจบใหม พยาบาลทจบใหม 1 รายยงขาดความรเนองจากยงไมไดผานการอบรม สวนพยาบาลนองใหมอกรายไดผานการฝกประสบการณท ICU กอน แตพบวาปญหาทเกดคอพยาบาลขาดความรทางการพยาบาลเฉพาะ ในทนคอการจดการกบการเกดภาวะ Extravasations จะพบวา พยาบาลทมประสบการณมากกวา จะสามารถทาคะแนนดกวาพยาบาลทมประสบการณนอยกวา (ยกเวน 7,8,9) เปนสมาชกของโครงการ ซงไดมการศกษาและรวบรวมขอมลเกยวกบเรองดงกลาว 2. จดใหความรเกยวกบการใหสารน าทางหลอดเลอดดา โดย power point (ดงภาคผนวก) ใน case conference ประเดอนของหอผปวย 3. แนะนาการใชแนวทางปฏบตในการดแลผปวยทใหสารน าทางหลอดเลอดดา และการจดการเมอเกดภาวะ extravasations (ดงภาคผนวก)

22

ตารางท 2 แสดงการสอบวดความรของพยาบาลในหอผปวย วกฤตอายรกรรม Pre test

ลาดบทของพยาบาลวกฤตอายรกรรม

ป 2556

ประสบ การณ

การทางาน (ป)

คะแนน pre-test (เตม 25 คะแนน) %

ทฤษฎทวไป (14 คะแนน)%

การพยาบาลเฉพาะ (11คะแนน)%

1. > 15 ป (17) 68% (10) 71% (7) 64% 2. > 10 ป (14) 56% (9) 64% (5) 45% 3. > 8 ป (12) 48% (9) 64% (3) 27% 4. > 8 ป (12) 48% (8) 57% (4) 36 % 5. > 3 ป (15) 60% (12) 86% (3) 27% 6. > 3 ป ลาเรยน 7. > 1 ป (13) 52% (7) 50% (6) 55% 8. > 1 ป (15) 60% (10) 71% (5) 45% 9. > 1 ป (14) 56% (9) 64% (5) 45% 10 . 3 เดอน (15) 60% (10) 71% (5) 45% 11. 3 เดอน (8) 37% (5) 36% (3) 27%


23



วนท 20 กรกรฎาคม 2556




เรมประชมเวลา 15.00 น. 1) ประธานโครงการนาเสนอปญหาและอปสรรคในการใชแนวทางในการดแลผปวยทใหสารนาทางหลอดเลอดดา และรวบรวมนาเสนอการแกไข ดงน ปญหาและอปสรรค - บคลากรพยาบาลในหนวยงานยงไมเหนความสาคญของการใชแนวทางในการดแลผปวยเทาทควร จงไมไดปฏบตตามขนตอนในการเตรยมผปวย เพอใหสารน าหรอยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations ทางหลอดเลอดดา - บคลากรบางรายยงไมเขาใจวธการใชแนวทางในการดแลผปวย อยางไร - บคลากรบอกวา จาแนวทางการดแลและการจดการเมอเกดภาวะ extravasations ของยาแตละชนดไมได แนวทางในการแกไขททางกลมนาเสนอ 1. ประสานกบหวหนาหนวยงานโดยนาปญหาทรวบรวมไดแจงใหทราบ และนาเสนอแนวทางทกลมจดทาคอ นาแนวทางการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาทมความเสยงตอการเกดภาวะextravasations และการจดการเมอเกดภาวะดงกลาวมา ทา tip team ในเวรเชา หรอทกเวร จนพยาบาลทกคนไดรบขอมลอยางครบถวนเปนเวลา 2 สปดาห จากนน มการทาตอเนองเปนสปดาหละ 1 ครงเพอเปนการกระตนรณรงคใหบคคลากรในหนวยงานปฏบตตามแนวทาง

24

2. ตดปายแนวทางการใหสารน าหรอยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations กบการจดการกบภาวะ extravasations บรเวณทบรเวณทเตรยมยา ซงบคคลากรจะไดเหนชดและสะดวกตอการอานและทาตามแนวทางปฏบตเมอตองเรมใหยาทมความเสยงดงกลาว 3. ทกลมชแจงการเกบขอมลภายหลงการใชแนวทางปฏบต ใหสมาชกทมลงบนทกรายละเอยดเกยวกบการใหยาหรอสารน าทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations ทกราย จากนนลงในแบบบนทกการเกบขอมล ตามแบบบนทกการเกบขอมลการเกดภาวะ extravasations (ดงภาคผนวก) 4. นาผลลพธในการเกบขอมล เดอนกรกฎาคม – สงหาคม พ.ศ. 2556 มาวเคราะห และสรปผล ปดการประชมเวลา 16.00 น. นางสาวฐตพร ปฐมจารวฒน ผบนทกรายงานการประชม

25

เอกสารทเกยวของ

26

เอกสารทเกยวของ การศกษาครงน มวตถประสงค เพอศกษาปจจยทมผลตอการเกดภาวะ extravasations, และเพอ

พฒนาแนวทางในการใหสารน าทางหลอดเลอดดาโดยการใช Evidence base practice และศกษาถงผลลพธของการใชแนวทางในการสารน าทางหลอดเลอดดา การทบทวนวรรณกรรรมและงานวจยทเกยวของมเนอหาครอบคลมดงน 1 การใหสารนาทางหลอดเลอดดา 1.1 ความหมายของการใหสารนาทางหลอดเลอดดา 1.2 วธการใหสารนาทางหลอดเลอดดา 2 การเกดภาวะ extravasations 2.1 ความหมายของการเกดภาวะ extravasations 2.2 ปจจยทมผลทาใหเกดภาวะ extravasations 3 การจดการกบการเกดภาวะ extravasations 3.1 แนวทางการปองกนการเกด extravasations 3.2 แนวทางการจดการเมอเกดภาวะ extravasations

27

1. การใหสารนาทางหลอดเลอดดา การใหสารน าทางหลอดเลอดดาเปนการพยาบาลทสาคญของผปวยทมภาวะวกฤตฉกเฉน เนองจาก ผทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล มากกวา 50 – 70% จะไดรบการรกษาทซงมการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดา (Wilkinson, 1996) ดงนน การแทงเสนเลอดเพอใหสารน าทางหลอดเลอดดา จงมความจาเปนและสาคญ หลกการการพยาบาลใหสารนาทางหลอดเลอดดา มดงน ไดแก

1) การเตรยมผปวย 2) การเตรยมสารน า ประกอบดวย การเครองทใชในการใหสารน า, การเลอกหลอดเลอดดา, การ

คานวณสารนาทใหทางหลอดเลอดดา 3) การเปดเสนแทงเขมใหสารนาทางหลอดเลอดดา 4) การเปลยนขวดสารนาและชดสายใหสารนา 5) การหยดใหสารนา

1.1 ความหมายของการใหสารนาทางหลอดเลอดดา หมายถง การเปดเสนเพอใหสารน าทางหลอดเลอดดาคอ การสอดใสเขมหรอสายสวนทปราศจากเชอผานเขาหลอดเลอดดา

1.2 วตถประสงค 1. เพอใหสารน าและเกลอแรทดแทนสวนทสญเสยออกนอกรางกาย (Replacement of fluid

loss) 2. เพอใหสารนาหรอเลอดทดแทนการสญเสยเลอด (Replacement of blood loss) 3. เพอใหสารอาหารหรอวตามนทางหลอดเลอดดา (Nutritional support) 4. เพอรกษาสมดลของกรด ดางภายในรางกาย 5. เพอใหยาเขาทางหลอดเลอดดา (Intravenous medication Treatment)

1.3 ขอบงช 1. มการสญเสยสารน าและเกลอแรออกจากรางกาย เชน อาเจยน ทองเดน ทองเสย เสยเหงอ

หรอหอบเหนอยเปนเวลานาน 2. มการขาดน าและเกลอแร เนองจากผปวยไมสามารถใหอาหารทางปากได หรอไมเพยงพอ

กบความตองการของรางกาย เชน ภาวะผาตด กอนและหลงผาตด 3. เสยสมดลของสารน า เกลอแร และกรด ดางในรางกายเชนในผปวยโรคหวใจ โรคไต ใน

ภาวะทมการเปลยนแปลงของกรด ดาง 4. มความตองการใหยาทางหลอดเลอดดา เชน ยาฆาเชอ หรออนๆ

1.4 ขอควรระวงและภาวะแทรกซอน 1. ภาวะแทรกซอนทเกดขนเฉพาะท (Local complication)

1.1 ของเหลวแทรกซมอยในเนอเยอ

28

( infiltration) หมายถงการมของเหลวคงในเนอเยอชนใตผวหนง เปนอาการแทรกซอนทพบบอยทสด เกดจากเขมแทงทะลออกนอกหลอดเลอดหรอของเหลวรวออกจากหลอดเลอดได บรเวณทแทงเขมจะมอาการบวมและปวด ใหเปลยนตาแหนงแทงเขมใหม

1.2 หลอดเลอดดาอกเสบ ( phlebitis) เกดจากการระคายเคองของหลอดเลอดเนองจากการเสยดสจากเขม ตวยาทให หรอการอกเสบของลมเลอดบรเวณปลายเขม บรเวณทแทงเขมจะปวดแสบรอนตามแนวเสนเลอด พบวาหลอดเลอดดาขนาดเลกอกเสบงายกวาขนาดใหญ ถามการตดเชอรวมดวย อาจมไข ชพจรเบาเรว ปวดเมอยตามตว

1.3 การมยาแทรกซมเขาใตผว บรเวณทแทงเขม (Extravasation) เกดจากการรวของยาออกนอกหลอดเลอดมาสเนอเยอโดยรอบจนทาใหเกดภาวะ Extravasation ทาใหเกดการระคายเคองบรเวณเนอเยอ ตามมาดวยอาการปวดและการอกเสบบรเวณทเกด มอาการแสดงเชน บวมแดง รอน, ภาวะเลอดคง, บวมตงหรอบางครงอาจทาใหเกดการตายของเนอเยอบรเวณนน 2 ภาวะแทรกซอนทเกดขนในระบบไหลเวยนโลหต (systemic complication)

2.1 ฟองอากาศเขาในเสนเลอด ( air embolism) เกดจากการไลฟองอากาศในชดสายใหสารน าไมหมด หรอการปลอยสารน าจนหมดจนอากาศผานเขาไปในชดใหสารน า นอกจากฟองอากาศ ลมเลอด (thrombus) ทเกดจากการแทงเขม อาจหลดเขาไปอดกนบรเวณอวยวะสาคญ เชน สมอง หวใจ ไต จะทาใหการทางานของอวยวะสวนนนลมเหลวทนท ( thrombosis)

2.2 การมสารน ามากเกนปกตในระบบไหลเวยนเลอด ( circulatory overload) เกดจากอตราการหยดของสารน าเรวเกนไป โดยเฉพาะผปวยโรคหวใจ จะเกดอาการหวใจวาย ( cardiac failure) และ/หรอน าทวมปอด ( pulmonary edema) ไดแกหายใจลาบาก ไอ ความดนเลอดสง กระสบกระสาย jugular โปงพอง ควรรบปรบอตราการหยดใหชาลงทนท

2.3 Pyrogen reaction เกดจากมการปนเปอนในสารน า มกเกดจากความผดพลาดทางเทคนคในการใหสารนา เชนการทาความสะอาดผวหนง การเตรยมของเหลว การผสมยา อาการแสดงของผปวยคอ ไขสง หนาวสน ปวดทอง ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน มกเกดอาการเหลานภายใน 30 นาทหลงจากเรมใหสารนา

1.2 วธการใหสารนาทางหลอดเลอดดา

1.2.1 การเตรยมอปกรณแทงเสนเลอดเพอใหสารนา 1. กระปกใสสาลแหง และ Alcohol 70% 1ขวด หรอ สาลแอลกอฮอล sterile ชนด แผน 2. สายยางรดแขน (tourniquet) 1 เสน 3. เขมพลาสตก (I.V. catether) เขมทใชแทงเขาหลอดเลอดดาสวนปลาย (Peripheral insertion

devices) ขนาด เบอร 20 หรอ 22 จานวนอยางละ 1 อน เลอกใหเหมาะสมกบขนาดของเสนเลอด

29

4. กระบอกฉดยา (Syringe) 10 ml 5. NSS 10 ml 6. Instopper หรอ Extension with T 7. พลาสเตอรปลอดเชอชนดโปรงใส 8. พลาสเตอร (transpore หรอ micropore ) 9. ถงมอสะอาด 1 ค 10. ไมหรอหมอนรองแขน

1.2.2 การเตรยมอปกรณเพอใหสารนาทางหลอดเลอดดา 1. เสาแขวนและขอแขวนขวดสารนา 2. สารนาทตองการใช 3. Set I.V. 4. สายเพมความยาว (extension) 5. ขอตอสายนาเกลอ (Three way) 6. สาลแอลกอฮอล sterile ชนด แผน

1.2.3 ขนตอนการการเปดเสนเพอใหสารนาทางหลอดเลอดดา และการใหสารนาทางหลอดเลอด 1. ตรวจสอบคาสงรกษา และเขยนชอนามสกลของผปวย ชนดของสารน า วน เวลาทเรม

ให อตราของหยดสานน า (จากการคานวณ) ลงในแผนฉลากปดขางขวดเพอใหผปวยไดรบสารน าในปรมาณทถกตองสอดคลองกบแผนการรกษา

2. เตรยมอปกรณ การใหสารนาทางหลอดเลอดดา (ตามขอ 5) 2.1 เตรยมสารนาใหถกตอง และปดแผนฉลากทเตรยมไว 2.2 เตรยมเขมใหสารนาและเขมทใชแทงใหตรงตามวตถประสงคของการใหสารนา 2.3 เตรยมอปกรณอนๆไดแก สาลปลอดเชอ แอลกอฮอล 70% ยางรดแขน แผนปดปลอดเชอ

โปรงใส พลาสเตอร เสาแขวนขวดสารนา 3. เตรยมผปวย บอกใหผปวยทราบโดยอธบายวตถประสงคและวธการให เพอใหผปวยเขาใจ

และลดความวตกกงวล และผปวยใหความรวมมอ 4. การเตรยมการใหสารนาทางหลอดเลอดดา 4.1 ลางมอใหสะอาดเพอลดจลนทรยทมอพยาบาล 4.2 สวมหวงคลองขวดใหสารน า (กรณทขวดใหสารน าไมมหวงแขวนในตว) ดงแผนโลหะทปด

ขวดสารนาหรอฝาครอบทปดถงนาพลาสตกออก 4.3 เชดจกยางทขวดหรอถงสารนาดวยสาลชบแอลกอฮอล 70%

30

4.4 ฉกซองชดใหสารน าดงสายชดทใหสารน าออกมา เลอนเกลยวทใชปรบหยดใหตาลงมาจากกระเปาะพกนาประมาณ 1 ฟต หมนเกลยวปดใหแนน และตอสายกบ Extension หากตองการเพมความยาวของสาย

4.5 ตอชดใหสารน ากบขวดหรอถงใหสารน าดวยวธปลอดเชอ ระวงการปนเปอนระหวางแทงเขมชดใหสารนาผานเขาในจกยางทขวดสารนา

4.6 ปด clamp ทชดใหสารนา ถาเปนชดสารนาทควบคมปรมาตร(volutone set)ตองปดclampทง2 ท 4.7 แขวนขวดใหสารนาหรอถงสารนาทเสาแขวนสงประมาณ 1 เมตรหรอ 2-3 ฟตจากตวผปวย 4.8 บบกระเปาะทชดใหสารน า( drip chamber)ใหสารน าลงมาในกระเปาะประมาณ ½ ของ

กระเปาะ อยาใหสารน าในกระเปาะมากหรอนอยเกนไป เพราะถามากเกนไปจะไมสามารถนบจานวนหยดของสารน าได หรอถานอยเกนไปจะทาใหฟองอากาศเขาไปในสายและถาหลดลอยเขาไปในกระแสเลอดของผปวยจะทาใหเกดภาวะair embolism ซงเปนภาวะแทรกซอนซงเปนอนตรายตอผปวย

4.9 ไลอากาศออกจากสาย โดยถอดปลอกปลายสารไวในทสะอาด เชนกอซ หรอจบปลายสายเหนอชามรปไต แลวหมนเกลยวปรบหยด ใหสารนาไหลมาตามสายลงสชามรปไต เพอไลอากาศออกจากสายแลวปดฝาครอบทสวนปลายไวกอน

4.10 ตอชดใหสารนาเขากบเขมทจะแทงเขาเสนเลอดดา 4.11 กรณตอแบบ อนสตอปเปอรตองเตรยม น า เกลอ NSS ลอค ชนดอนสตอปเปอร

(Instoppper) สาหรบทมสายตอกบทอ เรยกวา Extension set with T จะมการเตรยม ดงน

- เตรยมกระบอกฉดยาทบรรจ NSS 10 ml - ตอกระบอกฉดยากบ Extension with T โดยเทคนคปลอดเชอ - ไลอากาศออกจาก extension with T และกระบอกฉดยา

5. การเปดเสนเลอดใหสารนาทางหลอดเลอดดา 5.1 ลางมอใหสะอาด 5.2 สวมถงมอสะอาดเพอปองกนการปนเปอนจากเลอดผปวย 5.3 เลอกตาแหนงทจะแทงเขมใหสารน าทเหมาะสม ในการใหสารน าโดยเลอกหลอดเลอดจาก

ตาแหนงสวนปลายไปสวนตน ควรเลอกทมอหรอแขนกอน และควรเปนเสนเลอดมขนาดพอเหมาะ มความตรง ไมงอ และอยในตาแหนงทเสนไมแตกงาย สะอาด และไมเกยวของกบสวนทมพยาธสภาพของรางกาย

5.4 ใชยางรด ( tourniquet ) เหนอตาแหนงทตองการแทงเขม ประมาณ 2-6 นว .ใหปลายเสนชไปดานบนและใหผปวยกามอใหแนน เพอใหเหนหลอดเลอดดาชดเจน

31

5.5 ทาความสะอาดผวหนงตาแหนงทจะแทงเขมดวยสาลชบแอลกอฮอล70% เชดบรเวณผวหนงทจะแทงเขม วนจากดานในออกดานนอกโดยรอบใหกวางประมาณ 2-3 นวทงไว 1/2-1นาท

5.6 ใชนวหวแมมอดานไมถนดตรงผวหนงตาแหนงทตากวาตาแนงทจะแทงเขม 2-3 นวถาเสนเลอดดนควรใชทงนวชและนวหวแมมอกดตรงหลอดเลอดบรเวณทเหนอและตากวาบรเวณทจะแทงเขมดวย

5.7 การแทงเขมพลาสตกเขาหลอดเลอดดามขนตอนดงน 5.7.1 เตรยมเขมทจะแทงเขม ใชมอขางทถนดจบแกนดานบนใกลกบหวเขมพลาสตก หงายปลาย

ตดของเขมขน 5.7.2 ใหเขมทจะแทงทามมประมาณ 15-30 องศา กบผวหนง (ขนอยกบความตงและความลกของ

หลอดเลอด หากอยตนควรทามมประมาณ 15 องศา ถาอยลกควรทามม 25-30 องศา ) 5.7.3 เมอปลายเขมเขาไปในหลอดเลอดจะมเลอดไหลยอนกลบเขามาในสวนปลายของเขมทแทง

ใหหยด แลวคอยๆลดมมของเขมลงตามแนวหลอดเลอด แลวคอยๆสอดปลายเขมเขาไปตามแนวของหลอดเลอดดา พรอมทงดงแกนเขมออก เลกนอย พรอมคอยๆดนเขมพลาสตกเขาในหลอดเลอด จนสดปลายเขมพลาสตกโดยทแกนเขมอยทโคนเขมพลาสตก

5.7.4 ใหผปวยคลายมอ พยาบาลตรงหวเขมใหอยกบทไมเคลอนไปมา แลวปลดสายรดออกเบาๆระวงการดงรงของผวหนงเพราะอาจทาไหเสนเลอดทแทงแตกได

5.7.5 .ใชนวมอขางทไมถนดกดบนผวหนงบรเวณหลอดเลอดทหางจากตาแหนงปลายเขมเลกนอย เพอหยดเลอด แลวใชมอขางทไมถนดดงแกนเขมออกทงในชามรปไต

5.7.6 นาอนสตอปเปอร((Extension with T ทตอกบกระบอกฉกยาทบรรจ NSS 10 ml) มาตอเขากบปลายเขมพลาสตกระวงไมใหสงอนสมผสขอตอ ดวยเทคนคปลอดเชอ ปลอยมอบรเวณทกดหลอดเลอด

5.7.7 ฉด NSS 10 ml จากกระบอกฉดยาเขาไปในอนสตอปเปอรตามความยาวของเขม หรออาจตอกบ set เตรยมใหสารนาทางหลอดเลอดดาโดยเปด clamp ใหสารน าหยดเขาไปในหลอดเลอดโดยปรบใหหยดชาๆไวกอน

5.7.8 ตดพลาสเตอรเพอยดหวเขมทแทงใหแนน ปดทตาแหนงทเขมแทงแลวปดดวยพลาสเตอรหรอตดดวยแผนใสปลอดเชอ ( transparent dressing )

5.7.9 ตดพลาสเตอรยดสายใหสารน าปองกนการดงรง และเขยนระบ วน เวลา ทเรมใหไวทชด ใหสารนา

6. กรณทตอใหสารน าทางหลอดเลอดดา เขากบเสนเลอดทเปด ตองปรบอตราหยดตามทคานวณไวเพอใหผปวยไดรบสารนาตามแผนการรกษา

7. เกบอปกรณและเขยนรายงานลงในบนทกการพยาบาล

32

2. การเกดภาวะ extravasations เปนอบตการณทเกดจากการบรหารยาในการใหยาทางหลอดเลอดดา ซงทาใหยาเกดการรวออกนอกหลอดเลอดมาสเนอเยอโดยรอบ (ตวอยาง เชน brittle veins ในผปวยผสงอาย) สมยกอนมการใช venipuncture (ตวอยาง เชน มการสงเลอดตรวจกอนทจะใหการรกษา) หรอ มการรวของสารน าหรอยาออกจากอปกรณการใหยาทางหลอดเลอดดาทผดตาแหนง การเกด Extravasations ของยาในระหวางการใหยารกษาทางหลอดเลอดดา ซงความรนแรงของอบตการณทเกดมความสมพนธเกยวของกบการกษา ซงขนอยกบยาทไดรบ รอยโรค ตาแหนงของการเกด เปนตวบอกถงความรนแรงของการบาดเจบของเนอเยอ เชน เนอเยอตาย ผลทเกดจาก milder extravasations ทาใหเกดการระคายเคองบรเวณเนอเยอ ดวยอาการปวดและการอกเสบบรเวณทเกด มอาการแสดงเชน บวมแดง รอน, ภาวะเลอดคง, บวมตง 2.1 ความหมายของการเกดภาวะ extravasations หรอ infiltration Infiltration คอ เปนอบตการณทเกดการรวออกของสารละลายยาหรอสารน าทเปน non vesicant จากหลอดเลอดทใหยาออกมาบรเวณเนอเยอรอบๆทใหยา (Infusion Nurses Society (INS), 2006; Dougherty and Lister, 2010; Doellmen, et al, 2009; Royal college of Nursing (RCN), 2009) ภาวะ Infiltration ทเพมขนแตยงไมนาไปสการเกดภาวะเนอเยอตาย (necrosis) แตถาปรมาณสารน ารวมมากสามารถทาใหเกดการกดรด (compression) เสนประสาทหรอเซลลประสาทได อาจนาไปสการเกด limb compartment syndrome อาจนาไปสภาวะทพพลภาพได (Doellmen, et al, 2009) Extravasations คอ เปนอบตการณทเกดการรวออกสารละลายยาหรอสารน าทเปน vesicant จากหลอดเลอดทใหยาออกมาบรเวณเนอเยอรอบๆทใหยา (Infusion Nurses Society (INS), 2006; Dougherty and Lister, 2010; Doellmen, et al, 2009; Royal college of Nursing (RCN), 2009) จาแนกตามความรนแรงของอาการและอาการแสดง (EONS, 2007)

1.extravasations ระดบ mild : มอาการดงน มอาการระคายเคองบรเวณทม infiltration ทาใหเกดอาการแดง (erythema) อกเสบ (inflammation) จะเหนเปนรอยแดงบวมตง (tenderness) รอน (warmth) หรอเยน(cool)กไดขนอยกบชนดของสารน าหรอยา (Sauerland, Engelking & Wickman, 2006)

2.extravasations ระดบ moderate : มอาการดงน บาดเจบของเนอเยอบรเวณทรวของสารน าหรอยา ทาใหเกดการอกเสบทรนแรง จะเหนเปนรอยแดง (redness)โดยรอบบรเวณมอาการบวมตง(swelling) จนมความรสกเจบปวด (pain) เกดขน

3. extravasations ระดบ severe : มอาการดงน เกดการตายของเนอเยอ (necrosis)โดยรอบบรเวณทยารวซม เรมแรกจะเหนรอยแดงมาก อาจมอาการบวมตง ขนอยกบปรมาณยาหรอสารน าทรวซม ตอมาบรเวณดงกลาวจะเกดเปนเนอตายลกษณะเปนสดา มอาการปวด และอกเสบโดยรอบ อาจเปนสาเหตทาใหเกดการตดเชอได ตองปรกษาแพทยศลยกรรม เพอผาตดออกเนอตายออก

33

จาแนกตามความรนแรงของภาวะแทรกซอนและอบตการณความเสยงทไดรบ 1) ผปวยทเกดภาวะ extravasations ระดบ mild : สามารถทเลาไดเอง หลงไดรบการพยาบาล 2) ผปวยทเกดภาวะ extravasations ระดบ moderate : สามารถทเลาได หลงไดรบการพยาบาลหรอ ไดรบการใหยารกษาตามอาการ แตใชระยะเวลาในการฟนหาย นานกวา 3 วน แตไมเกน 7 วน 3) ผปวยทเกดภาวะ extravasations ระดบ severe : ภาวะแทรกซอนทเกดทาใหตองไดรบการรกษา เพมเตม จนอาจทาใหเกดการสญเสยเนอเยอบรเวณดงกลาว หรอตองรกษาในโรงพยาบาลนานขนเกน กวา 7 วน เชน มภาวะตดเชอบรเวณทเกด extravasations การเกดเนอเยอบรเวณทเกดภาวะ extravasations ตาย ตองปรกษาแพทยศลยกรรมทาการผาตดออก เปนตน

Vesicant คอ สารนาหรอยามฤทธในการทาลายเนอเยอ ทาใหเกดการบาดเจบของเนอเยอ หรอเกดการตายของเนอเยอโดยรอบเมอมการรวของสารน าหรอยาออกนอกหลอดเลอด (Doellmen, et al, 2009; Sauerland, et al., 2006) ระดบความรนแรงของการบาดเจบจะเรมตงแตเลกนอยจนกระทงเนอเยอตายอยางรนแรง

2.2ปจจยทมผลทาใหเกดภาวะ extravasation 1. อปกรณและตาแหนงทใหสารนาทางหลอดเลอดดา (Peripheral IV access)

- ตาแหนงทใหสารนาหรอยา ควร เปนบรเวณท เหมาะสมไมหกงอ เชน forearm - เขมทใชควรเหมาะสม กบขนาดของหลอดเลอด

- หลกเลยง บรเวณขอตอ (joints) (เชน ขอมอ wrist, antecubital) และสวนปลาย arterial, venous และระบบ lymphatic การไหลเวยนไมด

- ตรวจสอบ การไหลของเลอดในเขม( blood return) กอนการบรหารยา vesicant 2. ปจจยสวนบคคล (Sauerland, et al. 2006) - อาย : อายนอยและผสงอาย มผวหนงทออนแอ - ความผดปกตของบคคล โรคประจาตวทมความเสยง ทาใหหลอดเลอดดาผดปกต

เชน atherosclerosis, small fragile vein, thrombosis vein หรอ โรคททาใหระบบผวหนงผดปกต เชน Burn, lymphoma เปนตน

- ควรตระหนกของบคคลในการระมดระระวงการเลอนหลดของตาแหนงทใหสารนาทางหลอดเลอดดา เกดจากการสอสารไมมประสทธภาพ เชน ผปวยไดรบยา sedative หรอ ผปวยอายนอยไมเขาใจเหตผลทางการพยาบาล หรอผปวยสบสนกลว และวตกกงวล ทาใหขาดควรรวมมอในการใหการพยาบาล

3. บคลากรทางการแพทย (แพทย และพยาบาล) - ขาดความรในการบรหารยาทมความเสยง

http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/extravasation-and-infiltration/#References�

34

- ขาดทกษะในการใหการพยาบาลผปวยทใหสารนาหรอยาทมความเสยงทางหลอดเลอดดา เชน ไมสามารถประเมนความเสยง หรอ ประเมนอาการ early warning signs การเกดภาวะ extravasations ได

พยาบาล: การพยาบาลเมอมการบรหารยาหรอสารนาทางหลอดเลอดดา จากการศกษา พบวา การปฏบตการของพยาบาลในการใหยาหรอสารน าทาง

หลอดเลอดดา มความสาคญ (RCN, 2010) สภาการพยาบาลไดกาหนดสมรรถนะของพยาบาลวชาชพ ไววา พยาบาลตองมความรพนฐานทางการพยาบาล และสามารถใหการพยาบาลไดตามมาตรฐานทสภาการพยาบาลกาหนดไว ซงการใหสารน าทางหลอดเลอด เปนทกษะพนฐานทพยาบาลควรม แตสาหรบการบรหารยาและการใหสารน าทางหลอดเลอดดาทมความเสยงสงตอการเกดภาวะ extravasations หรอเปน vesicant drugs ซงมความแตกตางกบการใหยาและสารน าทวไป อกทงการจดการเมอเกดภาวะแทรกซอนของยาหรอสารน าในแตละชนดยงมความแตกตาง ดงนน พยาบาลทตองใหยาในกลมน เชน ในหอผปวยวกฤต หรอ การใหยาเคมบาบด พยาบาลจงตองไดรบการอบรมเกยวกบการบรหารยากอน เปนผปฏบตการพยาบาลใหยาดงกลาว (NMC, 2008)

4. ชนดของยาหรอสารนา (Hadaway, 2007; Sauerland, Engelking & Wickman, 2006) 1.1) กลม Non cytotoxic drugs (Non vesicant)

1.2) กลม vesicant potential 1.3) กลมยาและสารนาทเสยงตอการเกด Extravasation ไดแก

1. จาแนกตามลกษณะ Osmorality ซงกลมทเสยงจะเปนกลม Hyperosmolar agents - 10% calcium gluconate - 10% amino acid solution - 10% or > hypertonic glucose - 10% or > saline - 10% - 20% - 50% mgSO4


35

2. กลม Vascular regulators - Adrenaline - Dobutamine; (pH 2.5-5.5) - Dopamine; (pH 2.5-4.5) - Norepinephrine - Vasopressin

3. กลม Potentially damaging Alkaline agents Acid agents - Aminophylline; pH 8.5-10 - Amiodarone;pH 3.5-5.5 - Acyclovir;pH 10.5-11.7 - Morphine; pH 2.5-7.0 - Ampicillin, Penicillin; pH 8-10 - Fentanyl; pH 4.0-7.5 - Co- trimoxazole; pH 8-9 - Amphotericine B; pH 5.7-8 - Phenytoin (dilantin); pH 10-12 - Ceftriaxone; pH 6.6-6.7 Other - Vancomycin; pH 2.4-4.5 - Diazepam; pH 4-8 - Ciprofloxacine; pH 3.3-3.9 - NSS; pH 5-7 - D5W; pH 3.5-4.5

3. การจดการกบการเกดภาวะ extravasations

3.1 แนวทางการปองกนการเกด extravasations (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552; .INS, 2010) 1) พยาบาลทใหยากลมททความเสยงดงกลาวตองไดรบการอบรมหรอมความร

เพยงพอในการใหยาหรอสารนาทางหลอดเลอดดา 2) การเลอกเสนเลอดทเปดเพอใหสารน าหรอยา ตองมความใหญเพยงพอ การ

ไหลของเลอดตอง flow ด (ควรหลกเลยงบรเวณทมการงอหรอหกพบไดงาย เชน ขอมอ (dorsal of hand) บรเวณขอพบตางๆ และบรเวณเทา เปนตน)

3) ควรหลกเลยงการใหยาหรอสารน าบรเวณ digits หลงเทา ขอเทา ขอมอ เนองจากบรเวณดงกลาว ใกลกบ เสนเอนและระบบประสาท เมอเกดภาวะ Extravasations จะทาใหเสนเอนและระบบเสนประสาทบรเวณดงกลาวถดทาลายได

4) การใชตองมขนาดทเหมาะสมกบเสนเลอด และเลอกเขมทสนทสด การยดเขม ควรใชวสดทกนน าและใสสามารถมองเหนเขมได (เชน tegaderm) จะไดสามารถประเมนการเกดภาวะ extravasationsได

36

5) ควรตดตามและประเมนตาแหนงทฉดยาอยางสมาเสมออยางนอยทก 8 ชวโมง กรณทเปนยาทมความเสยงตอการเกด ภาวะ extravasations ตองประเมนทก 30 – 60 นาท เนองจากยาทมความเสยงในการเกดภาวะ extravasations จะมผลตอการทาลายเนอเยอมากกวา เมอมการรวซม ดงนนจงตองประเมนถหรอบอยครง เพอจะไดใหการพยาบาลไดอยางทนทวงท (Masoorli, 2003)

6) การใหยาทมความเสยง ควรมการตรวจสอบเสนเลอดกอน โดยการ push หรอ free flow saline กอน ถามการรวซม บวม แดง หรอ รอนหรอเยนขน ควรพจารณาเปลยนเสนใหมกอนใหยา

7) การเตรยมยากอนการใหยาควรมการ dilute ยาใหเหมาะสมแกการใหทางหลอดเลอด peripheral vein (ถากรณยาทมความเสยงสง หรอมความจาเปนตองใหในความเขมขนสง ควรปรกษาแพทย เพอพจารณาใหทาง central line)

8) ควรฉดยาทระคายเนอเยอ (vesicant) ผานทางหลอดเลอดดาขนาดใหญและฉดแบบ IV bolus ชาๆ (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552).

9) กรณทตองฉดยาหลายตวรวมกนใหฉดยาทระคายเนอเยอกอนเปนอนดบแรก 10) กรณทยาทกตวระคายเนอเยอใหฉดตวทมปรมาณสารเจอจางนอยทสดเปน

อนดบแรก (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552). 11) ให 0.9%NSS ปรมาณ 25-50 ml หลงใหยาแตละตว (ชาญกจ พฒเลอพงศ,

2552). 12) เฝาระวงตดตามและประเมนตาแหนงทฉดยาอยางนอยทก 8 ชวโมง และ

พจารณาเลอนตาแหนงทฉดยาทก 24- 72 ชวโมง ยกเวนไมพบวาจะเกด extravasations กไมจาเปนตองเปลยน

13) พยาบาลควรมทกษะและเทคนคทดในการฉดยา 14) ใหขอมลเกยวกบภาวะทอาจเกดขนเพอใหผปวยมสวนรวมในการตดตามและ

แจงใหพยาบาลทราบ เมอเรมมความผดปกตเกดขน 3.2 แนวทางการจดการเมอเกดภาวะ extravasation (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552, INS,

2010, Workman,2000.) 1) หยดใหยาทนท อยาพงถอดอปกรณ / เครองมอในการฉดยาออก 2) พยายามดดเอายาออกมาใหไดมากทสดดวยเขมและ syringe ทสะอาดจากนน

ดงเขมออก

37

3) กรณทม anti dose ใหฉดยาโดยใชเขมทคาอยกบผปวย (เชน dexrazoxane เปน anti dose ของกลมยาเคมบาบดเปนตน ใหตามคาสงการรกษาของแพทย) (INS, 2010, Wickman, et al., 2006)

4) หามฉดใหสารนาเพอเจอจางยา (INS, 2010) 5) ดงเขมออกอยางระมดระวง และไมใชแรงกดบรเวณทมการรวซมของยา (INS,

2010) 6) แจงใหแพทยทราบ ถามอาการรนแรงอาจตองปรกษาศลยแพทยรวมดวย 7) ประคบบรเวณทมอาการดวยการประคบตามชนดของยาหรอสารทไดรบ

ชวงแรก และซ าซอนครงหลงใหการรกษา เบองตนแลวประมาณ 2-4 ชวโมง เพอชวยเพมปรมาณเลอดไหลเวยนมายงบรเวณทมการรวซมทางยาลดความเขมขนของยา บรรเทาอาการปวด และลดอาการบวม

8) ยกบรเวณทเกดใหสงขน และพกการใหยาหรอสารนาอนๆ ในอวยวะนนๆ 9) รกษาตามชนดของยาทเปนสาเหต 10) การรกษา โดยคาสงแพทย ทายา steroids วนละ 2 ครง เพอลดบวม 11) พยายามเคลอนไหวบรเวณดงกลาว เพอปองกนการเกดภาวะตดกนของเนอเยอ

ในบรเวณทถกทาลายกบเนอเยอปกต 12) ตดตามประเมนผล การรกษาภายใน 24 ชวโมง extravasations ทรนแรง (จะ

ปวดแดงนานกวา 72 ชวโมงหรออาการไมทเลาหลง 72 ชวโมง ) ควรปรกษาศลยแพทยอาจตดเนอเยอถกทาลายออกไป

13) บนทกรายงานความเสยงทเกดขนทกครง พรอมทงอธบายและใหขอมลแกผปวย

38

เอกสารอางอง คณะกรรมการพฒนาบคลากรและวชาชพ สาขาอายรกรรม กลมงายการพยาบาล โรงพยาบาล

ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต. (2554). คมอการปฏบตการพยาบาล ฉบบปรบปรง ป 2554. โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต.

ชาญกจ พฒเลอพงศ. (2552). การตดตามและประเมนผลการรกษาดวยยาใน : ธดา นงสานนท , สวฒนา จฬวฒนกล,ปรชา มนทกานตกล , บรรณาธการ การบรหารยาเพอความปลอดภยของผปวย กรงเทพมหานคร : สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย)

มณฑาทพย ไชยศกด. (2543). หนงสอระเบยบวธการสอนพยาบาลในคลนก. นนทบร : ยทธรนทรการพมพ.

สปราณ เสนาดสย และ, วรรณาภา ประไพพานช. (2547). การพยาบาลพนฐานแนวคดและการปฏบต. พมพครงท 11. กรงเทพฯ : จดทอง จากด.

Alexander M, Corrigan A, Gorski L, Hankins J & Perucca R..(2009) Infusion Nursing: An Evidence-Based Approach. 3rd ed. Elsevier Saunders.

Culverwell , E. (2010). Pheripheral Intravenous Cannulation Self Learning Package. Canterbury District Health Board Intravenous Cannulation Handbook 2010.

Doellman D, Hadaway L, Bowe-Geddes LA, et al. (2009). Infiltration and extravasation:update on prevention and management. J Infus Nurs, 32(4), 203-211.

Dougherty, L. (1996). Intravenous Cannulation. Nursing Standard, 11(2) 47-54. Dougherty, L & Lister, S. (2011). The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing

Procedures. 8th edition. Oxford, Wiley-Blackwell. Dugger, B. (1997). Intravenous nursing competency: why is it important. Journal of Intravenous

Nursing, 20(6), 287-297. Elkin, M.K., Perry, A.G. & Potter, P.A. (2000). Nursing interventions & clinical skills. (2nd

ed.). St. Louis : Mosby. European Oncology Nursing Society (2007) Extravasation guidelines 2007: Guidelines,

Implementation Toolkit, pg 1-42. Viewed on: 13/04/2012 Hadaway L (2007) Infiltration and extravasation. Am J Nurs. 107 (8): 64-72. Intravenous Nurses Society. (2000). Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Intravenous

Nursing, 23(6S), S1-S88.] Intravenous Nurses Society. (2010). Infusion Nursing 3rd. Masoorli. S. (2003) Pediatrics: Small children at high risk. Journal of the Association of Vascular

Access, 8 (3): 42-43.

http://www.cancernurse.eu/documents/EONSClinicalGuidelinesSection6-en.pdf�

http://www.cancernurse.eu/documents/EONSClinicalGuidelinesSection6-en.pdf�

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=17667395�

39

Nursing and Midwifery Council. (2008) The Code Standards of conduct, performance and ethics for nurses and midwives Viewed on: 13/04/2012.

Royal College of Nursing. (2010). Standards for Infusion therapy. London, RCN. Sauerland C, Engelking C, Wickham R, Corbi D. (2006). Vesicant extravasation part I: Mechanisms,

pathogenesis, and nursing care to reduce risk. Oncol Nurs Forum, 33 (6), 1134-41. Workman B. (2000). Peripheral intravenous therapy management. Emergency Nurse, 7(9), 31-39. Wickham R, Engelking C, Sauerland C, Corbi D.( 2006) Vesicant extravasation part II: Evidence-

based management and continuing controversies. Oncol Nurs Forum. 33(6):1143-5. Culverwell E. (2010). Peripheral Intravenous Cannulation Self Leaning package for Registered

Nursing. Canterbury District Health Board Intravaculation Cannulation Handbook. Canterbury District Health Board: Te Poari Hauora O’ Waitaha.

Wengstrom Y., Foubert J., Margulies A., Roe H., & Bugeia S. (2007). Extravasation guidelines 2007. Guideline Implementation Toolkit.

Warnock C. & Hall K. (2011). Extravasation Guidelines. North Trent Cancer Network. Approved: Chemotherapy Strategy Group. 12(7). 1-27.

http://www.nmc-uk.org/aDocument.aspx?documentID=5982�

http://www.nmc-uk.org/aDocument.aspx?documentID=5982�



40

การดาเนนโครงการ

1. ขนตอนในการดาเนนงานโครงการ Phase 1 1. เกบขอมลวจยเชงสารวจเพอวเคราะหหาปจจยทมผลตอการเกดภาวะ extravasations ในหนวยงาน 2. เลอกรปแบบการพฒนาแนวทางการปฏบตตามกรอบแนวคด Evidence based practice model ของ soukup (2000) เพอเปนแนวทางในการสบคนหลกฐานเชงประจกษในการศกษาครงน โดยเนอหามความเกยวของกบ การเกดภาวะ extravasations จาการไดรบสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดา โดยผศกษากาหนดขอบเขตและเกณฑในการคดเลอกงานวจย การสบคนตามกรอบของ PICO (Craig & Smyth, 2002; MeInyk & Fineout-Overholt, 2005 อางใน ฟองคา ตลกสกลชย, 2551) ดงน P (Population or Problem) = กลมผปวยทมการใชสารนาหรอยาทเปน vesicant หรอ

non vesicant drugs (Adult AND vesicant OR non vesicant drugs) I ( Intervention or Area of interest) = แนวทางในการดแลผปวยทใหสารนาหรอยาทเปน

vesicant หรอ non vesicant drugs ทงแนวทางในการ ดแลปองกนภาวะ extravasations และแนวทางในการดแลเมอเกดภาวะ extravasations

(Management of Extravasations Injuries) C (Comparison Intervention or status) = เปนการเปรยบเทยบระหวางวธการดแลแบบ routine

careแบบเดมกบการดแลผปวยทมแนวทางปฏบตใน การดแลผปวยทไดรบการใหสารนาหรอยาทเสยง ตอการเกดภาวะ extravasations

O (Outcome) = ปราศจากภาวะ extravasations หรอภาวะแทรกซอน จาก Extravasations 2. สบคนปญหาและหลกฐานเชงประจกษ ระยะท 1 ระยะของการคนหาปญหา (Evidence trigger phase)

1. จากการปฏบตงาน (Practice Trigger) 1.1 ยงไมมแนวทางปฏบตในการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาทเสยงตอการ

เกด extravasations ทชดเจน โดยเฉพาะแนวทางในการปองกนการเกด extravasations และแนวทาง

41

ในการดแลเมอผปวยเกดภาวะ extravasations แลวเพอลดภาวะแทรกซอนทรนแรงจากกการเกดภาวะ extravasations

1.2 ไมมแบบประเมนภาวะ extravasations สาหรบผปวยทชดเจน 1.3 ผปวยเกดภาวะแทรกซอน extravasations

2. จากแหลงความร (Knowledge Trigger) ทบทวนวรรณกรรม ตารา บทความทางวชาการและรายงานการวจย รวมทงหลกฐานเชงประจกษ

ระยะท 2 ระยะของการสบคนหลกฐานเชงประจกษ (Evidence support phases) โดยการสบคนตามขอบเขตทกาหนดขางตน สบคนเพอหาหลกฐานเชงประจกษทเกยวของในการตอบคาถามดงน

1. แนวทางการปองกนการเกดภาวะ extravasations 2. แนวทางการดแลผปวยเมอเกดภาวะ extravasations

กาหนดขอบเขตในการสบคนงานวจย - งานวจยตามมต Domain Prognosis รปแบบงานวจยทสบคน งานวจยเชงพรรณนา

(descriptive study) Systematic review of good quality cohort studies, Prospective cohort study with at least 80% follow up, systematic review of lower quality studies, Retrospective cohort study with poor follow up, Case control study, Case series, Unsystematic clinical observations.

- งานวจยเกยวกบ การดแลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดา การจดการภาวะ extravasations

- คาสาคญทใชในการสบคนไดแก Extravasations, infiltration, Management and Prevention of infiltration and extravasations injury, Guidelines Implementation infiltration and extravasations

- ฐานขอมลทใชในการสบคน สบคนดวยมอจากหองสมดหมาวทยาลยตางๆและการสบคนจาก Electronic database อาทเชน CINAHL, PUBMED, ProQuest Nursing, Science Direct, BMJ, High wire, COCHRANE ขอบเขตในการสบคน เชน ป 2000-2012 และ Full text 4. คดเลอกหลกฐานเชงประจกษ และแบงระดบงานวจยทสบคนตาม MeInyk & Fineout-Overholt (2005) 5. นาหลกฐานเชงประจกษทไดมาวเคราะหในดานเนอหา ผลการวจย และความเปนไปไดในการนาไปใชในการพฒนาแนวทางปฏบตการพยาบาล นาขอมลทวเคราะหไดมาสงเคราะห ใหไดเปนขอสรปเพอเปนแนวทางในการดแลผปวยทใหสารน าหรอยาทเสยงตอการเกดภาวะ extravasations ตอไป 6. นาแบบแนวทางทพฒนาไดมานารองใชกบผปวยในหอผปวยวกฤตอายรกรรมเพอเปนแนวทางปฏบตและลดการเกดภาวะ extravasations หรอภาวะแทรกซอนทจะเกดขน

42

Phase 2 7. นาแนวทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการใหการพยาบาลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดามาใชเพอศกษาผลลพธ ตอความรในการใหการพยาบาล และผลลพธตอการเกดภาวะ extravasations และการจดการพยาบาลเมอเกดภาวะ extravasations อยางเหมาะสมลดการเกดภาวะแทรกซอน การฟนหายเรวขน ขนตอนการดาเนนโครงการ 1. จดใหความรพยาบาลในหนวยงานหอผปวยวกฤตอายรกรรม โดยการสอนและใชสอการสอนเปน Power Point 2. สอบวดผลความรพยาบาลภายหลงการสอน 3. แนะแนวเกยวกบการใชแนวทางปฏบตในการดแลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations ในหอผปวยทไดพฒนาขน เพอ ใหผใชเกดความเขาในการใชแนวทางปฏบต 4. กระตนเปนระยะ โดยการทา trip team ใหพยาบาลตระหนกถงอนตรายทเกดจากการบรหารยาทมความเสยงดงกลาว พยาบาลจะไดเหนถงความสาคญของการใชแนวทางปฏบต 5. ใหสมาชกกลม ชวยเหลอเปนพเลยงในการใชแนวทางในการดแลผปวย 6. เกบขอมลผลลพธหลงจากใชแนวทางปฏบต ตอการเกดภาวะ Extravasations และการฟนหายหลงจากการใชแนวทางในการจดการภาวะ Extravasations

43

ผลการดาเนนงานโครงการ Phase 1

1) ผลการวจยทไดจากการสารวจปจจยทมผลตอการเกดภาวะ Extravasations กอนทจะใชแนวทางในการดแลผปวยทใหสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดา

ตารางท 1 แสดงการนาเสนอขอมล การสารวจการเกดภาวะ extravasations กอนใชแนวทางปฏบต ระหวางเดอน ธนวาคม พ.ศ.2555 ถง เมษายน พ.ศ. 2556 และ ภายหลงการใชแนวทางปฏบต ระหวางเดอน กรกฎาคม ถง สงหาคม พ.ศ. 2556

ปจจยททาใหเกดภาวะ Extravasations

สารวจขอมลกอนใชแนวทางปฏบต

รวม

(คน)

% ใชแนวทาง

ปฏบต

รวม

(คน)

%

ธ.ค. 55 (n)(คน)

ม.ค. 56 (n)

ก.พ. 56 (n)

ม.ค 55 (n)

เม.ย. 56 (n)

ก.ค 56 (n)

ส.ค 56 (n)

ใชยาและสารนาทมความเสยง 7 6 11 4 2 30 8 10 18

เกด extravasation ไมเกด extravasation

5 2

6 -

11 -

4 -

2 -

(28) 93.3 (2) 6.7

3 5

1 9

4 (22.2) 14 (77.8)

เพศ ชาย หญง

5 -

4 2

-

11

2 2

2 -

(13) 46.4 (15) 53.6

- 3

- 1

- 4 (100)

อาย (ป) 25 - 45 ป 46 - 65 ป

66 -75 ป

76 - 85 ป 86 - 95 ป

2 - - 2 1

- - - - 6

- 2 - - 9

- - 2 - 2

- - - - 2

(2) 7.1 (2) 7.1 (2) 7.1 (2) 7.1 (20) 71.6

- - - 1 2

- - 1 - -

- - (1) 25 (1) 25 (2) 50

โรครวม โรครวม 1 โรค โรครวม 2 โรค โรครวม 3 โรค โรครวมมากกวา 3โรค

1 3 1 -

- 2 4 -

1 8 - 2

- 1 3 -

- - 2 -

(2) 7.1 (14) 50 (10) 35.8 (2) 7.1

1 2 - -

- - 1 -

(1) 25 (2) 50 (1) 25 -

โรครวม 1) septic shock & septicemia 2) pneumonia

3) UTI

-

2 2

- 5 -

5 2 6

3 3 -

2 - -

(10) 35.8 (12) 42.8 (8)28.6

- 1 2

- 1 -

- (2) 50 (2) 50

44

4) ARDS 5) Pleural effusion 6) COPD 7) Heart disease 8) CHF 9) HT 10) Cancer 11) ESRD/CKD

12) Post arrests

- - 2 1 - - 1 2 -

- 2 - - 2 5 - 3 -

2 - - 1 1 - 1 3 5

- - - - 2 - - 3 -

- - - 2 2 - - - -

(2) 7.1 (2) 7.1 (2) 7.1 (5) 17.8 (7) 25 (5) 17.8 (2) 7.1 (11) 39.2 (5) 17.8

- - - - - - - - 1

- - - 1 1 - - - -

- - - (1) 25 (1) 25 - - - -

การใหสารนาทางหลอดเลอดดา - การเตรยมผปวย 1) การเลอกเสนเลอด

• บรเวณนวมอ

• บรเวณหลงมอ

• บรเวณขอมอ

• บรเวณแขนตอจากมอ

• ขอพบแขน

• บรเวณแขนจากขอพบถงหวไหล

• บรเวณขาสวนลาง

• บรเวณขอเทาดานใน

• บรเวณหลงเทา

- - 1 1

1 1 - 2 -

- 1 - 2 2 1 - - -

- 2 - 4 4 1 - - -

- 1 - - 1 - 1 - -

- - - - 1 - 1 - -

- (4) 14.2 (1) 3.5 (7) 25 (9) 32.1 (3) 10.7 (2) 7.1 (2) 7.1 -

- 1 - - 1 - - 1 -

- 1 - - - - - - -

- (2) 50 - - (1) 25 - - (1) 25 -

การเลอกเขม N0. 18 N0. 20 N0. 22 N0. 24

- 2 3 -

- 3 1 2

- 3 7 6

- 1 2 1

- - 2 -

- (8) 28.5 (15) 53.6 (9) 32.1

- - 3 -

- - - 1

- - (3) 75 (1) 25

อายการใชงานของทใหยา < 1 ชวโมง < 6 ชวโมง 1 วน 2 วน 3 วน >3 วน

- - - 2 2 1

- 4 1 - - 1

5 2 4 - 5 -

2 1 - - - 1

- 1 - - - 1

(7) 25 (8) 28.5 (5) 17.8 (2) 7.1 (7) 28 (4) 14.2

1 1 1 - - -

1 - - - - -

(2) 50 (1) 25 (1) 25 - - -

45

ยา ความเขมขน Dilution No Dilution

5 -

5 1

10 2

3 1

1 1

(24) 85.7 (5) 17.8

3 -

1 -

(4) 100 -

ชนดของยา ATB * Colistin Meropenam Doripenam Tazosine Sulperazole Tygicyclin

Vasopressor Levophed Dopamine Dobutamine Cordarone

Electrolyte NaHCO3 Other Lasix Dilantin NAC Nexium 20% Albumin NSS LPPC Heparin

1 2 - 1 - -

2 - - -

- - 4 - - - - - -

- - - - - 1 - 2 1 -

- - - 1 1 1 - 1 -

- 5 1 1 - 1 5 - - 1

- 1 - - - 2 1 - -

- - - 1 - - 1 - - -

- - - - - 1 - - 1

- - - 1 - - - - - -

- - - - - 1 - - -

(1) 3.5 (7) 25 (1) 3.5 (4) 14.2 - (2) 7.1 (8) 28.5 (2) 7.1 (1) 3.5 (1) 3.5

- (1) 3.5 (4) 14.2 (1) 3.5 (1) 3.5 (6) 21.8 (1) 3.5 (1) 3.5 (1) 3.5

- - - - - - 1 - - 2

- - - - - - - - -

- 1 - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- (1) 25 - - - - (1) 25 - - (2) 50

- - - - - - - - -

ชนดของยา Hyperosmolarity pH สง (alkaline) pH ตา (acid) vascular regulator

4 - - 1

4 - - 2

8 - - 3

4 - - -

2 - - -

(22) 78.5 - - (6) 21.5

2 - - 1

1 - - -

(3) 75 - - (1) 25

วธการบรหารยา Via infusion Via free flow Via drip Bolus catheter

2 1 2 -

2 2 1 1

5 1 5 -

2 2 - -

- - 2 -

(11) 39.3 (6) 21.4 (10) 35.7 (1) 3.5

3 - - -

- - 1 -

(3) 75 - (1) 25 -

46

- ระยะเวลาในการใหยาแลวเกดภาวะ extravasations 15 นาท 30 นาท 45 นาท 1 ชวโมง 2 ชวโมง > 2 ชวโมง

- 1 - 2 - 2

2 3 - - - 1

2 4 - 6 - 1

1 1 - 2 - -

- 1 - 1 - -

(5) 17.8 (10) 35.7 - (10) 35.7 - (4) 14.3

- 1 - - - 1

- - - 1 - -

- (1) 25 - (1) 25 - (1) 25

- ระดบของการเกดภาวะ Extravasations Mild Moderate Severe

1 3 1

1 5 -

2 8 1

2 2 -

1 1 -

(7) 25 (19) 67.8 (2) 7.1

1 2 -

- 1 -

(1) 25 (3) 75 -

Signs and Symptoms Redness Cold Warmth Tenderness Swelling Pain Blacken/Tissue necrosis

5 - 4 1 2 3 1

6 - 1 1 6 - -

10 2 2 2 8 1 1

4 - 2 2 2 - -

2 - 2 1 1 - -

(27) 96.4 (2) 7.1 (11) 39.2 (7) 25 (19) 67.8 (4) 14.2 (2) 7.1

3 - - - 2 1 -

- - - - 1 1 -

(3) 75 - - - (3) 75 (2) 50 -

สาเหต 1) absence infusion flow (ยาไมไหล) 2) resistance force (แรงตานทาน) 3) leakage around catheter (การรวซม)

-

5 -

- 1 5

2 1 8

1 - 3

- -

2

(3) 10.7 (7) 25 (18) 64.2

1 - 2

- - 1

(1) 25 - (3) 75

- มการใชแนวทางในการจดการเมอเกดภาวะ extravasations Yes No

- 5

- 6

-

11

- 4

- 2

- (28) 100

3 -

1 -

(4) 100 -

47

มการรายงานแพทย Yes No

- 5

- 6

-

11

- 4

- 2

- (28) 100

2 1

1 -

(3) 75 (1) 25

หยดยาทนท Yes No

5 -

6 -

11 -

4 -

2 -

(28) 100 -

2 -

2 -

(4) 100

- หยดยาหลงจากไดรบยา 15 นาท 30 นาท 1 ชวโมง 2 ชวโมง 3 ชวโมง > 3ชวโมง

- 4 2 - - -

3 2 - - 1 -

2 2 4 - - 1

1 2 1 - - -

- 1 1 - - -

(6) 21.4 (11) 39.3 (8) 28.5 - (1) 3.5 (1) 3.5

- 1 - - - 2

- - 1 - - -

- (1) 25 (1) 25 - - (2) 50

พยายามดดยาทรวซมออก Yes No

- 5

- 6

-

11

3 1

- 2

- (28) 100

3 -

1 -

(4) 100 -

มการให antidote Yes No

- 5

- 6

-

11

- 4

- 2

- (28) 100

- 3

- 1

- (4) 100

การพยาบาล 1. ประคบรอน 2. ประคบเยน 3. ยกแขนสง 4. No treatment

- - 1 5

- - - 6

- 2 2 9

- 3 1 1

- 1 1 1

- (6) 21.4 (5) 17.8 (22) 78.5

1 2 3 -

- 1 1 -

(1) 25 (3) 75 (4) 100 -

มการใหยาทา steroid Yes No

- 5

- 6

-

11

- 4

- 2

- (28) 100

- 3

- 1

-

(4) 100

- ระยะเวลาทมการฟนหายของการเกด extravasations < 24 ชวโมง 1วน 2 วน 1 สปดาห 2 สปดาห >2 สปดาห No improve (dead)

- 3 - - 2 - 1

- 5 1 - - - -

2 5 - - 3 1 -

- - - 2 2 - -

- 1 - 1 - - -

(2) 7.1 (14) 50 (1) 3.5 (3) 10.7 (7) 25 (1) 3.5 (1) 3.5

1 1 - 1 - - -

- - - 1 - - -

(1) 25 (1) 25 - (2) 50 - - -

48

อภปรายผลของการเกบขอมลเชงสารวจ (ดงตารางท 1) จากการเกบขอมลเชงสารวจเกยวกบการใหสารน าและยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ

extravasations ในหอผปวยวกฤตอายรกรรม กอนการใชแนวทางปฏบตในการดแลผปวย ระหวางเดอนธนวาคม พ.ศ. 2556 ถง เดอนเมษายน พ.ศ. 2556 มผปวยทใชยาและสารน าทมความเสยงจานวน 30 ราย พบวา ผปวยทมการใหสารน าหรอยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations ทาง peripheral line 30 ราย มผปวยจานวน 28 รายทเกดภาวะ extravasations ซงแบงเปน 3 ระดบดงน

1) มผปวยทมภาวะ extravasations ระดบ Mild มจานวน 7 รายคดเปนรอยละ 25 ผปวยกลมนจะมอาการและอาการแสดงไดแก บรเวณทเกด extravasations ผวหนงเปนรอยชมพแดง รอยละ 96.4 หรอซดเยน รอยละ 7.1 บวมกดบม (pitting edema) และตง (tenderness) รอยละ 25

พบวาผปวยดงกลาวจะมระยะเวลาการหายของแผลทเกดภาวะ extravasations ใชเวลาตงแต 24 ชวโมง จนถง 2 วน พบวาม 2 รายทหายเรวภายใน 24 ชวโมงพบวาผปวยอายนอยและไมมโรครวมหรอภาวะแทรกซอนเกยวกบความผดปกตของหลอดเลอด

2) มผปวยทมภาวะ extravasations ระดบ Moderate มจานวน 19 รายคดเปนรอยละ 67.8 ผปวยกลมนจะมอาการและอาการแสดงไดแก บรเวณทเกด extravasations จะแดง รอน มากขน รอยละ 39.2 และ รอยละ67.8 มอาการบวมตง กดไมบม (swelling) ของผวหนง รวมถงปวดระดบ pain score 3-5

พบวาผปวยดงกลาวจะมระยะเวลาการหายของแผลทเกดภาวะ extravasations ใชเวลาตงแต 1 วน จนถง 2 สปดาห

3) มผปวยทมภาวะ extravasations ระดบ Moderate to Severe จานวน 1 ราย หรอ ระดบ Severe มจานวน 1 รายคดรวมเปนรอยละ 7.1 ผปวยกลมนจะมอาการและอาการแสดงไดแก ผวหนงบรเวณดงกลาวเกดรอยดา tissue necrosis รวมถงปวดระดบ pain score 5-10 หรอกรณทรนแรงจะไมมความรสกเจบแสดงวา tissue และ Nerve ถกทาลาย พบวา ราย มภาวะ extravasations ตงแตระดบ moderate to sever จะเปนสาเหตทาใหเกด Cellulites และไมเกดการฟนหายของแผลภายใน 2 สปดาห (ในการสารวจพบวามผปวย 1รายเสยชวตจาก pneumonia/sever sepsis/septic shock กอนการฟนหายของแผล) จากผลการเกบขอมลพบวา ปจจยทมผลตอการเกด extravasations ไดแก

1) อาย ผปวยทเกดภาวะ extravasations สวนใหญสงอาย มจานวน 22 คน จากจานวน 28 คนคดเปนรอยละ78.7 มอายอยในระหวาง 75 ปขนไป และยงพบวา ผทไดรบยาทเสยงตอการเกดภาวะดงกลาว จานวน 2 รายทไมเกดภาวะextravasations เนองจากอายนอยอยในชวยอาย 25 – 45 ป สอดคลองกบ การศกษาทางระบบสรรวทยา พบวา เมออายมากขนมผลทาใหความยดหยนและ ความคงตวของหลอดเลอดลดลง เนองจาก Elastic fiber ของหลอดเลอดชน tunica intima ลดลง รวมกบโรคหวใจและหลอดเลอด เชน HT ทอาจทาใหเกดภาวะ Atherosclerosis หลอดเลอดมความแขงมากขน เมอมการแทงเสนเลอดทใหสารน าหรอยา จงเกดการระคาย

49

เคองและบาดเจบขน เปนผลทาใหเกดการรวซมของสารน าออกนอกบรเวณรอบทแทงเขม จนเกดภาวะ extravasations ได (Culverwell, 2010)

2) โรครวม ผปวยสวนใหญทเกดภาวะ extravasations มโรครวมตงแต 2 โรคขนไป ไดแก โรครวม 2 โรค จานวน 13 รายจาก 28 ราย คดเปนรอยละ 50 สวนโรครวม 3 โรค จานวน 10 ราย คดเปนรอยละ 35.8 โรครวมมากกวา 3 โรค จานวน 2 ราย คดเปนรอยละ 7.1 โรครวมสวนใหญของผปวยทมผลทาใหเกดภาวะ extravasations ไดแก pneumonia รอยละ 42.8 และ sepsis septic shock รอยละ 35.4 ภาวการณตดเชอทาใหรางกายเกดการหลงสาร mediator สารดงกลาวจะมผลทาใหหลอดเลอดสวนปลายเกด vasoconstriction จงมความเสยงจะเกดภาวะ ischemia รองลงมา โรค ESRD/ CKD รอยละ 39.2 และโรคเบาหวาน มผลตอหลอดเลอดระดบท macro และ microcirculation ทาใหการไหลเวยนโลหตผดปกตได นอกจากนนยงมโรคอนๆอกไดแก Lymphoma Cancer Raynaud’s disease in scleroderma รวมทงผปวยทหมดสต ไมรสกตว ปวยหนก ไมสามารถบอกความรสกได จะทาใหไมสามารถ บอกการเกดภาวะ extravasations กบตนเองได

3) บรเวณทบรหารยา สวนของรางกายทแทงเขมเพอบรหารยา พบวา บรเวณทเกดภาวะ extravasations มากทสด คอ ขอพบแขน คดเปนรอยละ 32.1 เนองจากเปนบรเวณทเสนเลอดใหญจงนยมแทงเขมไดงาย แตเปนบรเวณทผปวยตองเคลอนไหวตลอด ทาใหเกดการเลอนของเขมออกจากหลอดเลอดไดงาย เชนเดยวกบ บรเวณหลงมอ คดเปนรอยละ 14.2

4) การเลอกเขมทเหมาะสมกบการบรหารยา และหลอดเลอดทเปดแทง พบวาสวนใหญใชเขมเบอร No. 22 คดเปนรอยละ 53.6

5) อายการใชงานของตาแหนงทบรหารยา พบวา ไมแตกตางกน การเกดภาวะ extravasations ขนอยกบคณภาพของตาแหนงทบรหารยามากวาอายการใชงาน

6) ชนดของยาและความเขมขนของยาทมผลตอการเกด extravasations ขนอยกบคา Osmorality พบวายาทเปน Hyperosmolarity หรอ Hypertonic solution คอยาทอยในรปสารละลายทตองใหทางหลอดเลอดดา มคา Osmorality มากกวา ในเลอด คอ > 290 mOsm/L ไดแก Hypertonic glucose : นาเกลอทมความเขมขนของ Dextrose >10% Hypertonic saline : นาเกลอทมความเขมขนของ NaCl > 0.9% Potassium chloride, Calcium chloride, Sodium bicarbonate, Parenteral nutrition, X-ray contrast media, Antibiotics พบวามรอยละ 78.5 นอกจากนน รอยละ 21.5 คอภาวะextravasations ทเกดจากยา Vasopressor ไดแก Epinephrine/Norepinephrine, Dopamine, Dobutamine

7) การบรหารยา พบวา การใหทาง Via Infusion เกด extravasations รอยละ 39.5 รองลงมาใหทาง Via drip รอยละ 35.7 ตอมาเปน free flow รอยละ 21.4 จะเหนไดวาการใหยาโดยการใชแรงดนจะทาใหเพมแรงเพอสงสารน าหรอยาเขาไปในหลอดเลอดดาดวยความเรวมากขน อาจสงผลทา

50

ใหหลอดเลอดเกดการบาดเจบได และเมอมการรวซมของยาออกนอกหลอดเลอดจะทาใหมความรนแรงของการรวซมมากขน ซงสอดคลองกบการวจยทพบวา สาเหตของการเกด Extravasations สวนใหญเกดจาก Leakage around Cather รอยละ 64.2 รองลงมาคอ resistance force รอยละ 25 และ absence infusion flow รอยละ 10.7

8) ความรของพยาบาลในการบรหารยา จากการเกบขอมลเชงสารวจ พบวา ผปวยจานวน 28 รายทเกดภาวะ Extravasations ไดรบการพยาบาลในการดแลเพอใหสารน าทางหลอดเลอดดาโดยทวไป โดยไมไดค านงถงภาวะทยาหรอสารน าน นมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations และการจดการกบภาวะดงกลาวแตกตางกนตามประสบการณและทกษะของพยาบาล และเมอวเคราะหพบวาไมมแนวทางในการดแลผปวยทชดเจน และสอดคลองกบการศกษาวจยเชงกงทดลองของ Nahas (2001) ทศกษาเกยวกบความรของพยาบาลตอผลลพธในการดแลผปวยทใหสารน าทางหลอดเลอดดา พบวา ความรของพยาบาลมความสาคญตอการใชในการดแลผปวย ผลการศกษา โดยไดสอบวดความรพยาบาลจานวน 248 คน เกยวกบ การพยาบาลผปวยทใหสารน าทางหลอดเลอดดา จานวน 20 ขอ พบวา พยาบาลไดผลคะแนนการสอบ 9.38 คะแนนจาก 20 คะแนน บงบอกวาพยาบาลมความรดงกลาวในระดบตามาก ดงนน Hong Kong Center ไดพฒนาแนวทางปฏบต Guidelines for the management of peripheral intravascular access device เพอใหเปนแนวทางแกพยาบาลในการดแลผปวย ทาใหเพมผลลพธในการดแลผปวยมากขนลดการเกดภาวะแทรกซอนจากการใหสารนาทางหลอดเลอดดา

ดงนน ทางกลมจงไดจดทาแบบทดสอบวดความรพยาบาลเกยวกบการพยาบาลผปวยทให

สารนาทางหลอดเลอดดา (ทฤษฎทวไป) และการพยาบาลการจดการการเกดภาวะ extravasations (การ

พยาบาลเฉพาะ) ผลการสอบวดความร (ดงตารางท 2)

51

ตารางท 2 แสดงการสอบวดความรของพยาบาลในหอผปวย วกฤตอายรกรรม Pre test – Post test

ลาดบท ของพยาบาล ในป 2556

ประสบการณ การทางาน (ป)

คะแนน pre-test คะแนน post-test

(20คะแนน)%

(เตม 25 คะแนน) %

ทฤษฎทวไป (14

คะแนน)%

การพยาบาลเฉพาะ

(11คะแนน)%

1. > 15 ป (17) 68% (10) 71% (7) 64% (18) 90% 2. > 10 ป (14) 56% (9) 64% (5) 45% (17) 85% 3. > 8 ป (12) 48% (9) 64% (3) 27% (17) 85% 4. > 8 ป (12) 48% (8) 57% (4) 36 % ยาย 5. > 3 ป (15) 60% (12) 86% (3) 27% ลาเรยน 6. > 3 ป ลาเรยน 7. > 1 ป (13) 52% (7) 50% (6) 55% (18) 90% 8. > 1 ป (15) 60% (10) 71% (5) 45% (19) 95% 9. > 1 ป (14) 56% (9) 64% (5) 45% (18) 90% 10 3 เดอน (15) 60% (10) 71% (5) 45% (17) 85% 11. 3 เดอน (8) 37% (5) 36% (3) 27% (17) 85%

คะแนนเฉลย (13.5)

54% (8.9)

63.5% (4.6)

41.85% (17.6) 88.12%

อภปรายผล ดงตารางท 2 ผลการสอบวดความรของพยาบาลกอนการอบรมการใชแนวทางปฏบตพยาบาลของพยาบาลจานวน 10 คน พบวา พยาบาลไดคะแนนสอบวดความรเกยวกบการพยาบาลผปวยทใหสารน าทางหลอดเลอดดา จานวน 25 ขอ ไดคะแนนเฉลย 13.5 คะแนน คดเปนรอยละ 54 ซงเปนระดบตา โดยพบวา สวนของการพยาบาลพนฐานการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดา (ทฤษฎทวไป) จานวน 14 ขอ คะแนนเฉลย 8.9 คะแนน คดเปนรอยละ 63.5 สวนของความรเกยวกบการพยาบาลการจดการการเกดภาวะ extravasations (การพยาบาลเฉพาะ) จานวน 11 ขอ ไดคะแนนเฉลย 4.6 คะแนน คดเปนรอยละ 41.82 แสดงใหเหนวาพยาบาลยงขาดความรเกยวกบการดแลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations จงเปนเหตผลททาใหมอบตการณการเกดภาวะ extravasations ไดบอยครงทงทรายงานและไมไดรายงานอบตการณ ดงนนทางกลมจงไดจดทาโครงการใน Phase 2 ขน เปนการรวบรวมหลกฐานเชงประจกษ (Evidence Based Practice) เพอพฒนาแนวทางในการดแลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาทมความเสยงตอการเกดภาวะ Extravasations อยางปลอดภย

52

2) ไดแนวทางปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยทใหสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดา และการพยาบาลเพอจดการกบภาวะExtravasations โดยพฒนามาจากหลกฐานเชงประจกษ แนวทางปฏบตในการใหสารน าทางหลอดเลอดดา (Peripheral Intravenous Cannulation Self Leaning package for Registered Nursing) ของ Canterbury District Health Board Te Poari Hauora O’ Waitaha (Culverwell, 2010) รวมกบ แนวทางปฏบตในการจดการภาวะ Extravasations 2 งาน ไดแก Extravasation guidelines 2007 (Guideline Implementation Toolkit) (Wengstrom, Foubert, Margulies, Roe, & Bugeia, 2007) และ Extravasation Guidelines ของ North Trent Cancer Network (Warnock & Hall, 2011) รวมกบงานวจย จานวน 7 เรอง ไดแก Workman, 2000 : ระดบ 1; Schulmeister, 2008: ระดบ 1; Kumar, Pegg, & Kimber, 2001: ระดบ 4; Robert, 2005: ระดบ 6, Wilkinson,1996 ระดบ 7; Doellman, et.al.,2009: ระดบ 7, Hadaway, 2009: ระดบ 7.

มขนตอนดงตอไปน 1. พจารณาสารนาหรอยาทใชในหอผปวยวกฤต ซงมความเสยงทจะเกดภาวะ

Extravasations คอ (กลม Non cytotoxic drugs with vesicant potential) (Kumar, Pegg, & Kimber, 2001: ระดบ 4; Robert, 2005: ระดบ 6, Wilkinson,1996 ระดบ 7; Doellman, et.al.,2009: ระดบ 7)

Hyperosmolar agents - 10% calcium gluconate - 10% amino acid solution - 10% or > hypertonic glucose - 10% or > saline - 10% - 20% - 50% mgSO4 - 10% - 20% mannitol - Parenteral nutrition - 7.5% NaHCO3; pH 7.0-8.5 - X – ray contrast - Heparin inj; pH 5.5-8.0 - KCl inj

Vascular regulators - Adrenaline - Dobutamine; pH 2.5-5.5 - Dopamine; pH 2.5-4.5 - Norepinephrine - Vasopressin

Potentially damaging Alkaline agents & Acid agents - Aminophylline; pH 8.5-10 - Amiodarone;pH 3.5-5.5 - Acyclovir;pH 10.5-11.7 - Morphine; pH 2.5-7.0 - Ampicillin, Penicillin; pH 8-10 - Fentanyl; pH 4.0-7.5 - Co- trimoxazole; pH 8-9 - Amphotericine B; pH 5.7-8 - Phenytoin (dilantin); pH 10-12 - Ceftriaxone; pH 6.6-6.7 Other - Vancomycin; pH 2.4-4. - Diazepam; pH 4-8 - Ciprofloxacine; pH 3.3-3.9 - NSS; pH 5-7 - D5W; pH 3.5-4.5

53

2) แนวทางการปองกนการเกด ภาวะ Extravasation (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552; Doellman, et al. 2009; EONS, 2007; Culverwell, 2010) 2.1) เตรยมความพรอมในการแทงเสนเลอดเพอใหสารนา & ยา

1. เลอกเสนเลอดทเหมาะสม เชน บรเวณดานขางชวงแขนตงแตขอมอถงหวไหล หลกเลยง บรเวณทมอหรอบรเวณทเคลอนไหว เชน ขอตอ (Wilkinson,1996: ระดบ 7, Hadaway, 2009: ระดบ 7)

2. ใชเทปใสยด catheter เพอใหสงเกตไดงาย 2.2) การเตรยมความพรอมของเสนเลอดกอนการใหสารนา & ยา (Schulmeister, 2008: ระดบ 1;

Robert, 2005: ระดบ 6, Wilkinson,1996: ระดบ 7, Hadaway, 2009: ระดบ 7) 1. ตรวจสอบเสนเลอดและ catheter กอนใหยาทกครง กรณไมแนใจให revise ใหม (Robert,

2005: ระดบ 6) 2. กอนใหยาควรตรวจเสนเลอด: มเลอดยอน flush NSS กอนใหยา free flow ประมาณ 10 –

20 ml. (Robert, 2005: ระดบ 6) 3. ควรฉดยาทระคายเคองเนอเยอ (vesicant) ผานหลอดเลอดใหญ แบบ IV bolus แบบชาๆ

หรอ IV drip (Schulmeister, 2008: ระดบ 1; Robert, 2005: ระดบ 6, Hadaway, 2009: ระดบ 7) 4. ควรฉดยาทเจอจางนอยหรอระคายเนอเยอมากเปนอนดบแรก 5. แจงใหผปวยทราบอาการขางเคยงทอาจจะเกดขนจากการฉดยา แนะนาใหแจงผฉดยาใน

กรณเกดอาการระคายเคอง ปวดแสบ รอน บวมบรเวณทฉด (Schulmeister, 2008: ระดบ 1) 2.3) เฝาระวงในผปวยกลมเสยงทจะเกด Extravasations (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552; .INS, 2010: ระดบ 7)

1. สงเกตบรเวณผวหนงวาเกด extravasations หรอไม ตรวจสอบดวยการดงเลอดกลบเขาใน syringe

* ทก 1-2 ml ขณะฉด * ทก 5 นาทสาหรบการใหยาดวย piggy bag free flow * ทก 1-2 ชวโมง ในกรณ continuous infusion 2. ควรเปลยนเขมแทงหลอดเลอดและอปกรณชดใหสารนาหรอยาทก 72 ชวโมง 3. ควรเปลยนสารละลายยาทก 24 ชวโมง

3) แนวทางการจดการเมอเกดภาวะ Extravasations (Workman, 2000: ระดบ 1; Robert, 2005: ระดบ 6; Hadaway, 2009: ระดบ 7; Doellman, 2009: ระดบ 7; EONS, 2007: ระดบ 7) 1. หยดยาทนท แตไมตองดงเขมออกจากตวผปวย รายงานแพทย (Workman,2000; Doellman, 2009) 2. พยายามดดยาออกใหไดมากทสด โดยใช Syringe ขนาด 5 ซซและเขมทสะดวกทคาอยกบผปวย 3. ถามยา Antidote ใหฉดยาโดยใชเขมทคาอยกบผปวย

54

• Phentolamine เปน Antidote ของยากลม Vasopressor เชน Adrenaline Levophed Dopamine Dobutamine (Robert, 2005) และ สารน าทมทาใหเกด depolarization constriction ไดแก high electrolyte concentrations (เชนcalcium chloride 5.5% or sodium chloride 3% or 5%) ( Doellman, 2009) Phentolamine เปน pure alpha blocker ทาใหตานฤทธ vasopressor โดยให dose 5-10 mg dilute NSS 10 ml โดยใหทาง IV line เดม หรอเมอ off IV แลว อาจใหโดยการฉด direct บรเวณทมภาวะ extravasations ประสทธภาพ การออกฤทธของยา anti dose ควรใหภายใน 12 – 24 ชวโมงภายหลงการรวซมของยา จะทาใหอาการ ischemia ดขนทนทหรอ 3-5 นาท พบวาถาไมไดรบการรกษาภายใน 24 ชวโมงจะเกดภาวะ skin และ tissue necrosis (Robert, 2005: ระดบ 6 )

• Hyaluronidase เปนเอนไซม ทชวยใหเพม tissue permeability ชวยในการดดซมของสารทเปน vesicant drug การใชยา ให อยางรวดเรวใน 10 นาท ให 3-5 ครง กรณทบรเวณทเกด extravasations กวาง เนอเยอจะม permeability ภายใน 24 -48 ชวโมง ใชในการรกษาภาวะ extravasation จาก hyperosmolar solutions (eg, dextrose 10%, parenteral nutrition) จากการวจยในผปวยเดกพบวา ให subcutaneous hyaluronidase และ ตามดวย by saline flushing การตอบสนองดวยดขนใน 5 วน ( Doellman, 2009: ระดบ 7)

• ยาทา Glyceryl trinitrate เปน Antidote ของ TPN เปนกลมVasodilator 4. ดงเขมฉดยาออก กดเบา ๆ เหนอบรเวณทฉด 5 นาท (หามใชแรงกดบรเวณทเกด Extravasations) 5. ใชปากกาเมจกเขยนตาแหนงรอยผวหนงทเกดจากรอยรวของยาเพอประเมนอาการตอเนอง

55

6. ประคบรอนหรอเยน ตามชนดของยาทเปนสาเหต การประคบชวยในการ re absorption และ ลดการ reaction ตามชนดของยา ควร ประคบครงละ 15 – 20 นาท ทก 4 ชวโมง เปนเวลา 24 – 48 ชวโมงแรก (Doellman, 2009: ระดบ 7) ประคบรอน เพอใหเกดการขยายตวของหลอดเลอด ใชในกลมยาทมผลทาใหเกด vasoconstriction ทจะเกด tissue ischemia เชน กลมยา Vasopressor หรอ อเลคโตรไลท ทมความเขมขน (เชน calcium chloride 5.5% or sodium chloride 3% or 5%) และยาอนๆ เชน phenytoin ซงมฤทธของ vasoconstriction ถาบรเวณทเกด extravasation ซดแสดงถงการเกด vasoconstriction ประคบเยน ทาใหเกด vasoconstriction เพอชวยลดการทาลายของเซลล หรอลดการบาดเจบของเนอเยอ ยาทตองประคบเยนไดแก contrast media และ hyperosmolar fluids มคา Osmolarity > 350 mOsm/L ทาใหสารน าเคลอนยายจากเซลลออกสชองวางระหวางเซลล ทาใหเซลลเสยหนาท และเกดการบวม และมความดนในเนอเยอบรเวณนนมากขน จนเกดการบาดเจบ (เชน 10% dextrose 20% lipid or parenteral nutrition) (Robert, 2005: ระดบ 6, Doellman, 2009: ระดบ 7)หรอ ยาทมคา pH สงหรอตากวาปกต เชน pH outside 5.5-8.5 ทาใหเกดการบาดเจบของเซลล และ ทาลาย cell protein เปนสาเหตทาใหเซลลตาย และเกด venous endothelial damageไดแก Amphotericine B, Acyclovir, Amiodarone, Aminophylline, Co-trimoxazole, Diazepam, Erythromycin, Etomidate, Foscanet, Ganciclovir, Methylene blue, Phenytoin (pH = 12), Thiopental sodium, Vancomycin. (Wilkinson, 1996: ระดบ 7) ซงมผลตอการทาลายเซลล (หมายเหต Phenytoin จะประคบเยน เมอเลย 24 ชวโมงแลวพบวาเนอเยอบรเวณดงกลาวเกดการตายหรอบาดเจบบวมแดงจงเรมประคบเยนแทน)

7. ยกแขนหรอบรเวณทใหยาใหสงกวาระดบอก พกแขนไว 48 ช.ม.แรก (Workman, 2000: ระดบ 1) ชวยในการเพมการ re absorption และลดความดน capillary hydrostatic pressure (Robert, 2005: ระดบ 6, Doellman, 2009: ระดบ 7) 8. รายงานแพทยเจาของไข เพอพจารณาการสงยา

• ทาดวย 1% Hydrocortisone cream (Steroid cream) กรณทเกด extravasations ระดบ mild ทเกดจากการไดรบยาททาใหเกดการบาดเจบของเซลลหรอเนอเยอยา ซงเปนกลมทตองประคบเยน ชวยลดการบาดเจบของเซลล สวน steroid จะออกฤทธในการชวยลดการอกเสบทจะเกดขน

• ทาดวย paraffin tulle (with 0.5% chlorhexidine acetate) กรณทเกด extravasations ระดบ moderate ทมการทาลายสวนทเปนผวหนงชนนอก ยาจะชวยชวยรกษาความชมชนของเนอเยอและเซลลทยงไมถกทาลาย เชน กรณม bleb

56

• ทาดวย topical silver sulfadiazine with 0.2% chlorhexidine cream ใชในกรณทม severe extravasations มการบาดเจบลกลามถงชนเนอเยอ (tissue necrosis) (Kumar, Pegg & Kimber, 2001: ระดบ 4)

10. พยายามขยบเคลอนไหวบรเวณดงกลาวเพอปองกนการเกดภาวะตดกนของเนอเยอในบรเวณทถกทาลายกบเนอเยอปกต 11. ตดตามประเมนผลการรกษา ภายใน 24 ช.ม. (ภาวะ extravasations ทรนแรง) ปวด บวม แดงนานกวา 72 ช.ม. ควรปรกษาศลยแพทยอาจตองผาตด 12. บนทกรายงานความเสยงทเกดขนทกครง พรอมทงอธบายและใหขอมลกบผปวย เครองมอทใชในการประเมนภาวะ Extravasations พฒนามาจาก Extravasation Assessment Tool ของ (Peripheral Intravenous Cannulation Self Leaning package for Registered Nursing) ของ Canterbury District Health Board Te Poari Hauora O’ Waitaha (Culverwell, 2010) ดงน

57

เครองมอ ประเมนภาวะ extravasations Extravasation Assessment Tool

Level Normal Mild Moderate Severe

Skin Color Normal Pale (ซด) Pink (ชมพ) Redness (แดง)

Blanched area surrounded by red (แดงโดยรอยตาแหนง)

Blackened (รอยดา)

Skin integrity Unbroken Blistered Consider plastics referral

Superficial Skin loss

Tissue loss Exposed subcutaneous tissue

Tissue loss & exposed bone/muscle with necrosis

Skin temperature

Normal Cold Warm Hot Hot

Edema Absent Tenderness, Non-pitting

Pitting Swelling Very Swelling

Limb Mobility Full Slightly limited Very limited

Immobile

Pain (scale of 0-10)

0 = no pain

Pain 1-3 Pain 3-5 Pain 5-10 10 = worse pain

Done feeling

Fever Normal Elevated Increase Elevated

การตดตามดแล Follow up Guideline in The event of an Extravasation • Mild Level : ตดตามดอาการทก 8 ชวโมงอยาง 2 วน หลงจากเกดภาวะ Extravasations โดยให

การพยาบาลตามแนวทางปฏบต อาการจะดขนตามลาดบ

• Moderate Level: ตดตามดอาการทก 8 ชวโมงเปนเวลา 2 วน หลงจากนนตดตามดอาการวนละ 1ครงเปนเวลา 1 สปดาห จนอาการดขน

• Severe Level: ตดตามดอาการทก 8 ชวโมงเปนเวลา 2 วน หลงจากนนอาการไมดขนภายใน 1 สปดาหควรปรกษาแพทยศลยกรรมเพอทาการรกษาตอไป

58

Phase 2 ผลการใชแนวทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการใหการพยาบาลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาและการจดการกบการเกดภาวะ extravasations ตอความรในการใหการพยาบาล และผลลพธตอการเกดภาวะ extravasations และการจดการพยาบาลเมอเกดภาวะ extravasations (ดงตารางท 2) พบวา หลงผานการอบรมใหความรเกยวกบการพยาบาลการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาและการใชแนวทางปฏบตในการดแลผปวยทใหยาหรอสารน าทางหลอดเลอดดาทมความเสยงตอการเกดภาวะ Extravasations กบการจดการภาวะ Extravasations พบวา ผลการทาแบบทดสอบ Post test พยาบาลไดคะแนนสงขน อยในระดบ คะแนนเฉลย 17.6 คะแนน จากคะแนนเตม 20 คะแนน คดเปนรอยละ88 บงบอกถงความรและความเขาใจในการใหการพยาบาลผปวยทใหสารน าหรอยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations ทางหลอดเลอดดา สามารถใชแนวทางการพยาบาลไดอยางถกตองเหมาะสม (ดงตารางท 1) พบวา จากการเกบขอมล ในเดอนกรกฎาคม ถงสงหาคมพ.ศ. 2556 ภายหลงการใชแนวทางในการพยาบาลผปวยทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดา พบวา มผปวยจานวน 18 รายทมความจาเปนตองใชสารน าหรอยาทมความเสยงตอการเกดภาวะ Extravasations ทางหลอดเลอดดา โดยมผปวยจานวน 4 รายทเกดภาวะ Extravasations คดเปนรอยละ 22 จากผปวยทงหมด ลดลงจากเดม รอยละ 71 โดยเกดจากยา กลม Vasopressor คอ Levophed และ กลม Hyperosmolar คอ Cordarone และยา Antibiotic ; Meropenam ม 2 รายทเกดระดบ Mild และ ม 2 รายทเกดระดบ Moderarte ทกรายไดรบการพยาบาลตามแนวทางปฏบตทกขนตอน พบวา หลงจากนนแผลสามารถฟนหายไดเรวขน โดย Extravasations ระดบ Mild กรณตวอยาง ทเกดจาก Cordarone สามารถหายได ภายใน 3 ชวโมงหลงจากประคบเยน และผวหนงภายนอกหายเปนปกตภายใน 6 ชวโมง เมอเปรยบเทยบกบการพยาบาลแบบเดมทไมเฉพาะเจาะจงพบวาการหายของแผลเรวกวา 4 เทา สวน ระดบ Moderarte ทเกดจาก Levophed 2 ราย พบวา รายท 1 เปนรอยการเกดรวซมขนาด 4*4 cm. สามารถหายไดซด ภายใน 2 ชวโมงหลงจากประคบรอน หายแดงภายใน 1 วน และผวหนงภายนอกหายเปนปกตภายใน 2 วน รายท 2 เปนรอยแดงมากขนาด 8*10 cm. สามารถหายไดซด เขยวภายใน 2 ชวโมงหลงจากประคบรอน ตอมาเรมแดงจงประคบรอนตออกใน 48 ชวโมงหายแดงภายใน 2 วน ผวหนงภายนอกเรมหายเปนปกตใน 2 สปดาห เมอเปรยบเทยบกบการพยาบาลแบบเดมทไมเฉพาะเจาะจงพบวาการหายของแผลเรวกวา 1-2 เทา ขนกบปรมาณยาทรวซมและการดดยาออกไดมากนอย

59

ดงภาพ กรณตวอยาง ระดบ Mild

ดงภาพ กรณตวอยาง ระดบ Moderate

เปนภาพ Extravasation ทเกดจาก การรวซมของ Cordarone

ประคบเยน

หายเปนปกตภายใน 3 ชวโมง ผวหนงหายเปนปกตภายใน 6 ชวโมง

เปนภาพ Extravasation ทเกดจาก การรวซมของ Levophed

ประคบรอน

หายเปนปกตภายใน 2 ชวโมง ผวหนงหายเปนปกตภายใน 2 สปดาห

60

ภาคผนวก

61

(ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552; Doellman, et al. 2009; EONS, 2007; Culverwell, 2010)

แนวทางการใหสารนาทางหลอดเลอดดาเพอปองกนภาวะ Extravasation

พจารณาสารนาหรอยาทใชในหอผปวยวกฤต ซงมความเสยงทจะเกดภาวะ Extravasations (กลม Non cytotoxic drugs with vesicant potential)

Hyperosmolar agents ‐ 10% calcium gluconate ‐ 10% amino acid solution ‐ 10% or > hypertonic glucose ‐ 10% or > saline ‐ 10% ‐ 20% ‐ 50% mgSO4

‐ 10% ‐ 20% mannitol ‐ Parenteral nutrition ‐ 7.5% NaHCO3; pH 7.0‐8.5 ‐ X – ray contrast ‐ Heparin inj; pH 5.5‐8.0 ‐ KCl inj

Vascular regulators ‐ Adrenaline ‐ Dobutamine; pH 2.5‐5.5 ‐ Dopamine; pH 2.5‐4.5 ‐ Norepinephrine ‐ Vasopressin

แนวทางการปองกนการเกด ภาวะ Extravasations

เตรยมความพรอมในการแทง

เสนเลอดเพอใหสารนา & ยา 1. เลอกเสนเลอดทเหมาะสม

เชน บรเวณดานขางชวงแขน

ตงแตขอมอถงหวไหล หลกเลยง

บ ร เ วณท ม อ ห ร อ บ ร เ วณท

เคลอนไหว เชน ขอตอ

2. ใชเทปใสยด catheter เพอให

สงเกตไดงาย

เฝาระวงในผปวยกลมเสยงทจะเกด Extravasations 1. สงเกตบรเวณผวหนงวาเกด extravasations หรอไม

ตรวจสอบดวยการดงเลอดกลบเขาใน syringe

* ทก 1-2 ml ขณะฉด

* ทก 5 นาทสาหรบการใหยาดวย piggy bag free flow

* ทก 1-2 ชวโมง ในกรณ continuous infusion

2. ควรเปลยนเขมแทงหลอดเลอดและอปกรณชดใหสาร

นาหรอยาทก 72 ชวโมง

3. ควรเปลยนสารละลายยาทก 24 ชวโมง

4. ควรฉดยาทเจอจางนอยหรอระคายเนอเยอมากเปนอนดบแรก

5. แจงใหผปวยทราบอาการขางเคยงทอาจจะเกดขนจากการฉดยา แนะนาให

แจงผฉดยาในกรณเกดอาการระคายเคอง ปวดแสบ รอน บวมบรเวณทฉด

3. ควรฉดยาทระคายเคองเนอเยอ (vesicant) ผานหลอดเลอดใหญ แบบ IV

bolus แบบชาๆหรอ IV drip

2. กอนใหยาควร test เสนเลอด: มเลอดยอน flush NSS กอนใหยา free flow

การเตรยมความพรอมของเสนเลอดกอนการใหสารนา & ยา

1. ตรวจสอบเสนเลอดและ catheter กอนใหยาทกครง กรณไมแนใจให revise

ใหม

Potentially damaging Alkaline agents & Acid agents ‐ Aminophylline; pH 8.5‐10 ‐ Amiodarone;pH 3.5‐5.5 ‐ Acyclovir;pH 10.5‐11.7 ‐ Morphine; pH 2.5‐7.0 ‐ Ampicillin, Penicillin; pH 8‐10 ‐ Fentanyl; pH 4.0‐7.5 ‐ Co‐ trimoxazole; pH 8‐9 ‐ Amphotericine B; pH 5.7‐8 ‐ Phenytoin (dilantin); pH 10‐12 ‐ Ceftriaxone; pH 6.6‐6.7 Other ‐ Vancomycin; pH 2.4‐4.5 ‐ Diazepam; pH 4‐8 ‐ Ciprofloxacine; pH 3.3‐3.9 ‐ NSS; pH 5‐7 ‐ D5W; pH 3.5‐4.5 (Wilkinson,1996 10(35): 35 ‐ 37)

1. หยดยาทนท แตไมตองดงเขมออกจากตวผปวย รายงานแพทย 8. ยกแขนหรอบรเวณทใหยาใหสงกวาระดบอก พกแขนไว 48 ช.ม.แรก

2. พยายามดดยาออกใหไดมากทสด โดยใช Syringe ขนาด 5 ซซ 9. ทายา 1% Hydrocortisone cream ยากลมทตองประคบเยน

และเขมทสะดวกทคาอยกบผปวย 10. พยายามขยบเคลอนไหวบรเวณดงกลาวเพอปองกนการเกดภาวะตดกนของ

3. ถามยา Antidote ใหฉดยาโดยใชเขมทคาอยกบผปวย เนอเยอในบรเวณทถกทาลายกบเนอเยอปกต

4. ดงเขมฉดยาออก กดเบา ๆ เหนอบรเวณทฉด 5 นาท 11. ตดตามประเมนผลการรกษา ภายใน 24 ช.ม. (ภาวะ extravasation ทรนแรง)

(หามใชแรงกดบรเวณทเกด Extravasations) ปวด บวม แดงนานกวา 72 ช.ม. ควรปรกษาศลยแพทยอาจตองผาตด

5. รายงานแพทยเจาของไข เพอพจารณาการสงยา Steroid cream ทา 12. บนทกรายงานความเสยงทเกดขนทกครง พรอมทงอธบายและใหขอมลกบ

6. ใชปากกาเมจกเขยนตาแหนงรอยผวหนงทเกดจากรอยรวของยา ผปวย

7. ประคบรอนหรอเยน ตามชนดของยาทเปนสาเหต (Doellman, et al. 2009; EONS, 2007; Culverwell, 2010)

แนวทางการจดการเมอเกดภาวะ Extravasation

ชนดของยาทตอง ประคบเยน

Vasicants ‐ Amphotericine B ‐ Cefotexine - Diazepam ‐ Digoxin Irritants ‐ Amiodarone ‐ Phenobarbital - Vancomycin

*Vasicants: Drug that can cause blistening or local tissue damage of extravasated *Irritants: Drug that can cause pain at the side of injection or along the vein with or without an inflammatory reaction

ชนดของยาทตอง ประคบรอน

Vasicants - Aminophylline - 10% calcium gluconate

- Hypertonic 10% or > saline ‐ Parenteral nutrition ‐ Phenytoin (Dilantin) ‐ KCl (> 40 mmols/L) ‐ 7.5% NaHCO3 Irritants ‐ Adrenaline ‐ Dobutamine ‐ Norepinephrine ‐ Dopamine

(NHS Tayside 2010; 1‐15)

การประคบรอน 1. ลางแผล หรอ ผวหนง

บรเวณท ใหยาดวย sterile

water เพอใหยาไดถกชะลาง

2. ใชผาแหงหมกระเปานา

รอน หรอ hot pack วางลงบน

ผวหนง (หามใชแรงกด)

3. ประคบสลบไปมาครงละ

30 นาท อยางตอเนองทก 2

ช.ม. ตลอด 24 ช.ม.แรก

4. ยกแขนหรอบรเวณใหยา

ใหสงใน 48 ช.ม.แรก 5. ทาดวย prednisolone cream วน

ละ 2-3 ครง ตดตอกน 3-7 วน

4. ยกแขนหรอบรเวณใหยา ใหสงใน

48 ช.ม.แรก

3. ประคบสลบไปมาครงละ 30 นาท

อยางตอเนองทก 2 ช.ม. ตลอด 24

ช.ม.แรก

2. ใชผาแหงหมนาแขง หรอ Cold

pack วางลงบนผวหนง (หามใชแรงกด)

การประคบเยน 1. ลางแผล หรอ ผวหนงบรเวณทให

ยาดวย sterile water เพอใหยาไดถก

ชะลาง

แนวทางการจดการเมอเกดภาวะ Extravasation

ลกษณะและอาการทางคลนก

อาการและอาการแสดง (Presenting symptoms)

ส ลกษณะผวหนง (Colouration)

เวลา (Timing)

การประเมนภาวะ Extravasation

ปวดหรอไหม (Burning) บรเวณทฉดยา, Sting บรเวณทใหยาโดย infusion

แดง (Erythema) โดยรอบบรเวณทฉดยา หรอ บรเวณทใหยาโดย infusion

เวลาทเกดตงแตเรมใหยา หรอหลงจากใหยา

บวม (Swelling) บรเวณทฉดยาเกดไดบอย แตไมรนแรงสามารถหายไดใน 2-3 วน

ไมมเลอดยอน หรออาจมเลอดยอนชาๆ ฝดเวลาใหยากรณ bolus เลอดยอนในหลอดเลอด (Blood return)

บวม (Swelling)

แนวทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ

ในการใหการพยาบาลผทใหยาหรอสารนาทางหลอดเลอดดา

to Care an

RN teams

บทนา

การใหสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดาเปนการพยาบาลพนฐานทพยาบาล

ควรมความรและทกษะเพอใชในการดแลผปวย เนองจากการศกษาทผานมาพบวา

ผทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลสวนใหญ มากกวา 50 – 70% จะไดรบแผนการ

รกษาทซงมการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดา (Wilkinson, 1996) สาหรบ

ผปวยวกฤต พบวา การรกษาโดยการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดเปนการ

รกษาพยาบาลทมความจาเปนและสาคญอยางยงรวมทงสารน าหรอยาทไดรบนน

สวนใหญเปนยาทอนตรายและมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนได ซงการ

พยาบาลการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดาจาเปนทจะตองมการสอดใส

อปกรณเขมเขาสหลอดเลอดดาในรางกายของผปวย (Wilkinson, 1996) ทซง

พยาบาลจาเปนทจะตองมความรในการใหการพยาบาลดงกลาว เพอผปวยจะได

ปราศจากความเสยงหรอภาวะแทรกซอนจากการไดรบสารน าหรอยาทางหลอด

เลอดดา อนไดแก การระคายเคองบรเวณทใหสารนาหรอยาจากการรวซมออกนอก

หลอดเลอด (infiltration หรอ Extravasation) การตดเชอหรอการอกเสบของหลอด

เลอดดาทใหสารน าหรอยา (Phlebitis) ตลอดจนการตดเชอเขาสกระแสเลอดทซง

จะเปนการเสยชวตของผปวยได นอกจากนนยงพบวาภาวะแทรกซอนดงกลาวยงม

ความสมพนธกบอตราการเกดโรคและอตราการเสยชวตของผปวยอยางมนยสาคญ

ทางสถตอกดวย (Lundgren & Wahren, 1999) ดงนนการใหการพยาบาลการให

สารน าหรอยาทางหลอดเลอด ตลอดจนการดแลผปวยทไดรบสารน าหรอยาทาง

หลอดเลอดดาจงมความจาเปนเพอชวยลดภาวะแทรกซอนทจะเกดขน แตจากการ

ศกษาวจยทผานมาและผลของการทาวจยเชงสารวจทหอผปวยวกฤตอายรกรรม

พบวา ปจจยทมผลตอการเกดภาวะแทรกซอนจากการไดรบสารน าหรอยาทาง

หลอดเลอดดา เกดจากปจจยสวนบคคลของผปวย ไดแก อาย โรครวม ความรนแรง

ของโรค ลกษณะทางกายภาพของหลอดเลอด ปจจยของสารน าหรอยาทไดรบ

ไดแก ชนดของสารน าหรอยา ความเขมขน ความเปนกรด- ดาง ระยะเวลาในการ

ใหยา ตลอดจนปจจยดานทกษะความร ศกยภาพ และทกษะทางการปฏบตการ

พยาบาลของพยาบาลผใหการพยาบาลผปวย (Lopez, et al.2004) และจาก

การศกษาของ Robert และคณะ (2000) พบวา ศกยภาพ ทกษะความร ทกษะทาง

คลนก (level of skill) และประสบการณของพยาบาลในการใหการพยาบาล เปน

ปจจยทชวยลดและปองกนภาวะแทรกซอนจากการไดรบสารน าหรอยาทางหลอด

เลอดดา ดงนนผวจยจงไดพฒนาแนวทางการพยาบาลการใหสารนาทางหลอดเลอด

ดาขน โดยพฒนาจากแนวทางการพยาบาลการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดา

ของ Culverwell จาก Canterbury Distric Health Borad Intravenous Cannulation

(2010) รวมกบหลกฐานเชงประจกษเพอใหเหมาะสมกบบรบทของผปวยวกฤต

คณะผจดทา

หอผปวยวกฤตอายรกรรม

ความรเกยวกายวภาคและพยาธสรรวทยา

รอยละ 75 ของปรมาตรเลอดในรางกายสวนใหญเปนระบบเลอดดาและ

หลอดเลอดดา หลอดเลอดดาและผวหนงบรเวณหลอดเลอด เปนบรเวณทปองกน

อนตรายจากสงแปลกปลอมทจะเขามาสรางกาย ทซงบรเวณดงกลาวเปนตาแหนง

ทจะตองมการสอดใสอปกรณเขมทใชในการใหสารนาทางหลอดเลอดดา ดงนนจง

ตองมการเตรยมผวหนงและหลอดเลอดบรเวณดงกลาวกอนทจะทาการแทงเสน

เลอดดาในการใหสารน า การทพยาบาลจะสามารถใหการพยาบาลการแทงเสน

เลอดดาเพอใหสารนาทางหลอดดาไดอยางมประสทธภาพนน ความเขาใจเรองทาง

กายวภาคและสรรวทยาของผวหนงและหลอดเลอดจงเปนสงทจาเปน พยาบาลจง

ตองมความรและความเขาใจลกษณะทางกายวภาคและสรรวทยาของผวหนงและ

หลอดเลอด

โครงสรางของผวหนง

ผวหนง เปนสวนทปกคลมรางกายทงหมด ภายในมปลายประสาทรบ

ความรสก เพอรบความรสกสมผส การกด ความเจบปวด อณหภม ผวหนงจงเปน

ปราการดานแรกทชวยในการปองกนอนตรายจะสงตางๆ กอนทจะเขาสรางกาย

และในการแทงเสนเลอดดาเพอใหสารนานน ปราการแรกตองผานผวหนงเชนกน

ผวหนงประกอบดวย 2 สวน

1. ชนตน เรยกวา หนงกาพรา (epidermis) ชนตนทสด ผวเปนเซลล

แบนๆทตายแลว จะหลดลอกออกเปนขไคล หนงกาพราจะคลมอยบน

หนงแท ความหนาของหนงกาพราแตกตางกนตามสวนตางๆ ของ

รางกาย หนาตงแต 0.3 ถง 1 มลลเมตร หนงกาพราทฝามอ และฝาเทา

จะหนาทสด และหนงตาจะเปนสวนทบางทสดท ความหนาของชนนม

ความสมพนธขนอยกบอาย และการสมผสกบสงแวดลอม ชนนไมม

หลอดเลอดเลย ประกอบดวยเซลลรปรางตางๆ กนหลายชน มหนาท

เปนปราการดานแรกในการปองกนการตดเชอ

2. ชนลก เรยกวา หนงแท (dermis) เปนชนทหนากวา ประกอบดวยเสนใย

พงผดเปนสวนใหญประสานไขวกนไปมา ชนนมสวนประกอบ ดงน ม

หลอดเลอด ปลายประสาทรบความรสก ตอมเหงอ ตอม sebaceous

และเซลลกลามเนอ สวนลกของหนงแท จะมแตเสนใยพงผด

ประสานกนคอนขางแนน ความยดหยนของผวหนงขนอยกบ เสนใย

พงผดและเนอเยอใตผวหนง ในคนชรา เสนใยพงผดยดหยนลดนอยลง

จงเกดเปนรอยยน หยอนยาน

โครงสรางและสรรวทยาของหลอดเลอด ระบบไหลเวยนเลอดประกอบดวย หลอดเลอดแดงใหญ (Aorta) หลอด

เลอดแดง (Artery) หลอดเลอดแดงเลก ( Arteriole) หลอดเลอดฝอย (Capillary)

หลอดเลอดดาเลก (Venule) หลอดเลอดดา (Vein) และหลอดเลอดดาใหญ

(Venacava) สวนทเกยวของกบการใหสารน าทางหลอดเลอด คอ หลอดเลอดดา

พยาบาลจงควรมความรเกยวกบสรรวทยาของหลอดเลอด เนองจากเปนสงจาเปน

ใชเปนตวชวยในการแทงเสนเลอดดาในการใหสารน าไดสาเรจ โดยใชความรใน

การประเมนเลอกเสนทเหมาะสม เลอกอปกรณ เขมทใชในการแทงเหมาะสมกบ

ขนาดของหลอดเลอด รวมทงมการใชเทคนคในการแทงหลอดเลอดรวมดวย

หลอดเลอดดาแบงไดเปน 3 ระดบ คอ ระดบตน ระดบลก และแองเลอดดา

ผนงหลอดเลอดแบงทางกายวภาคไดเปน 3 ชน คอ

1. ชนนอก เรยกวา tunica externa หรอ tunica adventitia

ประกอบดวยเนอเยอประสานแบบหลวม ทาหนาทหมหลอดเลอด

2. ชนกลาง เรยกวา tunica media ประกอบดวยกลามเนอเรยบ เนอเยอ

ประสาน พวก elastic หรอ collagen และมเสนใยประสาททงชนด

กระตนหลอดเลอด หดตว คลายตวขนอยกบการตอบสนองสมผส

รอน เยน นอกจากนนยงตอบสนองการกระตนทางเชงกลและทางเชง

เคม เชนการเจบปวด (pain) กระตนใหเกด elicit vasovagal response

(Hadaway, 1999) ชนกลามเนอน ในหลอดเลอดดาจะบางกวา

ตาแหนงและหลอดเลอดทเหมาะสมในการแทงเสนเลอดในการใหสารนา ในหลอดเลอดแดง ทาใหเหนการโปงหรอแฟบของหลอดเลอดดา

ตามปรมาณเลอดและความดนภายใน

3. ชนใน เรยกวา tunica intima ประกอบดวยชนเซลลเยอบหลอดเลอด

(endothelium) และ internal elastic membrane รวมกนเปนชนในท

เรยบและสมาเสมอ เปนชนทบางทสด ทาใหเลอดไหลไดสะดวกใน

ภาวะปกต สวน elastic fiber จะทาใหหลอดเลอดมความยดหยน จง

เหมาะสมในการแทงเสน แตหลอดดาจะม one way valves ในการ

ควบคมการไหลของเลอด ซง valve จะพบบรเวณทางแยกของหลอด

เลอด (branches of veins) ดงนนในการแทงเขมควรหลกเลยง

branches of veins ตาแหนงทเหมาะสมคอหลอดเลอดทอยระหวางมอ

และขอศอกหรอ ขอศอกถงหวไหล ขณะแทงเขมทะลผานเขาหรอดง

เขมออก พงทาดวยความระมดระวง เพราะอาจทาลายผนงชนในของ

หลอดเลอดทาใหเกดความขรขระ เปนเหตใหเกดกอนเลอดอดตน

(thrombosis) หรอการเกาะกลมของเกลดเลอดได

Vein of the Hand & Wrist ตาแหนง/ลกษณะของหลอดเลอด ขอสงเกตและคาแนะนา

1) Dorsal digital vein

• บรเวณดานขางของนวมอ

•

• เปนตาแหนงสดทายทจะแนะนาใหเลอกแทงเสนเนองจากเปนหลอดเลอดขนาดเลก มความเสยงตอการเกด phlebitis

หลอดเลอดดาขนาดเลกและเปราะบาง

• การแทงเสนทาไดยากตองอาศยพยาบาลทมความชานาญ (expert clinician)

• หากมความจาเปนตองแทงเสนดงกลาว ตองมการดามหรอจากดการเคลอนไหวของเขมทแทงเสนเลอดบรเวณดงกลาว

2) Dorsal metacarpal veins

• บ ร เ วณหล ง ม อ ร ะห ว า งกระดก Metacarpal

• เ ปนหลอด เ ลอดดาขนาดกลาง superficial vein

• เปนตาแหนงทเหมาะสมในการแทงเสนเลอด

• ควรเลอกขนาดของเขมทแทงเบอร 24-20

• ตาแหนงสวนปลายสดของเขม

• เปนตาแหนงทดงายตอการมองเหน

• หลกเลยงการใหสารน าทเปน Vesicant medication หรอ fluid

3) Dorsal venous network

• บ ร เ วณหล ง ม อ ใ ก ลก บบรเวณขอมอ

• เปนหลอดเลอด metacarpal veins

• เ ป นบ ร เ วณ ท ผ ป ว ย ร ส ก ว าสะดวก


• ตาแหนงบรเวณสวนสามเหลยมทามมของหลอดเลอดเหมาะสมทสด

• หลกเลยงตาแหนงทมการงอพบของขอ ม อ ห รอบ ร เ วณบนกระดก ulna ซงเสยงตอการเกด phlebitis

Vein of the Forearm ตาแหนง/ลกษณะของหลอดเลอด ขอสงเกตและคาแนะนา

1) Cephalic Vein

• บรเวณดานขางชวงแขนตงแตขอมอถงหวไหล

•

• เปนตาแหนงเหมาะสมทสดทจะแนะนาใหเ ลอกแทงเสนเนองจากเปนหลอดเลอดขนาดใหญ


•

ห ล อ ด เ ล อ ด ด า บ ร เ ว ณ เ ห น อ antecubital fossa เปนตาแหนงทเหนไดยาก

ควรห ลก เ ล ย งบ ร เ วณ radial nerve ทพาดผาจากขอมอจนถงชวงแขนและไหล

2) Median Cubital Vein

• บ ร เ วณแนว ร า บต ร ง ต า แ ห น ง antecubital fossa

• เปนหลอดเลอดดาขนาดใหญ

•

•

เปนตาแหนงทดงายตอการมองเหน

เปนตาแหนงทเหมาะสมในการแทงเสนเลอดหรอดดเกบเลอด หรอใชใหสารน าในกรณทผ ปวยไดรบบาดเจบ รนแรง

และแทงเสน

• ควรเลอกขนาดของเขมทแทงขนาดใหญเบอร 16-14 แตเขมทแทงควรมข น า ด ส น เ น อ ง จ า กตาแหนงบรเวณขอพบแขนหลอดเลอดจะสน

• ขอจากด ประเมนการเกด Infitration ห ร อ Extravasation ไดยาก จงเ ส ย ง ต อ ก า ร เ ก ดภาวะแทรกซอนไดงาย จงไมแนะนาใหใชนาน

3) Accessory Cephalic Vein

• บรเวณตนแขน

• เ ปน สวนปลายของหลอด เ ลอด Cephalic vein

• เปนหลอดเลอดทด ขนาดเหมาะสม

• เปนบรเวณทสะดวก งายตอการดแลและจากดการเคลอนไหว


• หลกเ ลยงตาแหนงท มการงอพบของขอพบแขน หรอขอศอก

Vein of the Forearm ตาแหนง/ลกษณะของหลอดเลอด ขอสงเกตและคาแนะนา

4) Basilic Vein

• บรเวณแขนจากขอมอถงขอพบแขน

•


• เปนหลอดเลอดดาทอยโดยรอบของแขน มความตงของผวเหมาะสม สามารถจากดการเคลอนไหวและรกษาอปกรณใหสารนาไดด

•

หลอดเลอดดาบรเวณ basilic vein

เพมความสาเรจและความสะดวกในการใหสารน าทางหลอดเลอดดา

5) Dorsal Basilic Vein

• • เปนตาแหนงทเมอมการ

งอหรอพบขอศอกจะมผลตอการไหลของสารน า อาจทาใหการไหลขอ งส า รน า ล ดอต ร าความเรวลด

เปนหลอดเลอดขนาดกลาง

• ควรมการจดทาในการใหสารนาอยางเหมาะสม

ขนตอนการใหสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดา

6) Median Vein

• บรเวณแขนสวนลาง

• เปนหลอดเลอดทมาจากฝามอผานมา ตรงกลางของแขน

• เปนหลอดเลอดขนาดกลางทด ขนาดเหมาะสม งายตอการมองเหน


• เปนบรเวณทยากตอการแทงเสน คลาเสนเลอดไดยาก

• หลกเลยงตาแหนงทใกลกบเสนประสาท

ขนตอนการใหสารนาหรอยาทางหลอดเลอดดา แบงเปน ขนตอน

ขนตอนท 1 เตรยมความพรอมในการแทงเสนเลอดดาเพอใหสารนาหรอยาทาง

หลอดเลอดดา

เมอมการพจารณาในการใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดดากบผปวย

พยาบาลจาเปนตองตระหนกถงปจจยทเกยวกบการใหสารน าหรอยาทางหลอด

เลอดดา อนดบแรกตองทราบขอบงชในการใหสารน าหรอยาดงกลาว หรอ

เปาหมายในการใหสารน าหรอยาในครงน เนองจากวตถประสงคในการใหสารน า

หรอยาจะเปนขอบงชของพยาบาลในการตดสนใจ เกยวกบการแทงเสนเลอดดา

เพอใหสารน าหรอยา เชน การเลอกตาแหนงของหลอดเลอด ชนดของหลอดเลอด

และขนาดของเขมทเหมาะสมจะใชในการแทงเสนเลอดดา

วตถประสงคของการใหสารนาทางหลอดเลอดดา

1. รกษาภาวะสมดลของนาและสารนาในรางกาย

2. ใหสารอาหาร วตามน และเปนแหลงพลงงานแกผปวยทไมสามารถ

รบประทานอาหารทางปากได

3. รกษาภาวะสมดลของความเปนกรดดางในรางกาย

4. รกษาภาวะสมดลและปรมาตรของเลอดและสวนประกอบของเลอด

5. ใหสาหรบไวฉดยาบางชนดเขาทางหลอดเลอดดา

การประเมน (Assessment)

การแทงเสนเลอดดา ควรพจารณาปจจยสวนสวนบคคลของผปวย เชน

อาย โรครวม ลกษณะของผวหนงและหลอดเลอด รวมทงอปกรณ เครองมอทใช

ในการใหสารนาทางหลอดเลอดดา สารนาหรอยาทไดรบ ทกษะในการใหการ

พยาบาลของพยาบาล

คาถาม

• ใหสารน าทางหลอดเลอดดาเปนแบบระยะสนหรอระยะยาว แบบตอเนอง

หรอชวคราว

• ชนดของยาหรอสารน าทไดรบ (ความเขมขน (osmolality), ความเปนกรด

ดาง (pH), ความหนด (viscosity), ความเรวในการใหยา (speed), ปรมาตร

ทไดรบ (volume), การเกดปฏกรยารวมกน)

Extravasations คอ เปนอบตการณทเกดการรวออกสารละลายยาหรอสารน าท

เปน vesicant จากหลอดเลอดทใหยาออกมาบรเวณเนอเยอรอบๆทใหยา (Infusion

Nurses Society (INS), 2006; Dougherty and Lister, 2010; Doellmen, et al, 2009; Royal

college of Nursing (RCN), 2009)

• จาแนกตามความรนแรงของอาการและอาการแสดง (EONS, 2007)

1) extravasations ระดบ mild : มอาการดงน มอาการระคายเคองบรเวณทม infiltration ทาใหเกดอาการแดง (erythema) อกเสบ (inflammation) จะเหนเปนรอยแดงบวมตง (tenderness) รอน (warmth) หรอเยน(cool)กไดขนอยกบชนดของสารนาหรอยา

2) extravasations ระดบ moderate : มอาการดงน บาดเจบของเนอเยอบรเวณทรวของสารนาหรอยา ทาใหเกดการอกเสบทรนแรง จะเหนเปนรอยแดง (redness)โดยรอบบรเวณมอาการบวมตง(swelling) จนมความรสกเจบปวด (pain) เกดขน

3) extravasations ระดบ severe : มอาการดงน เกดการตายของเนอเยอ (necrosis)โดยรอบบรเวณทยารวซม เรมแรกจะเหนรอยแดงมาก อาจมอาการบวมตง ขนอยกบปรมาณยาหรอสารน าทรวซม ตอมาบรเวณดงกลาวจะเกดเปนเนอตายลกษณะเปนสดา มอาการปวด และอกเสบโดยรอบ อาจเปนสาเหตทาใหเกดการตดเชอได ตองปรกษาแพทยศลยกรรม เพอผาตดออกเนอตายออก

ปจจยทมผลทาใหเกดภาวะ extravasation • จาแนกตามความรนแรงของภาวะแทรกซอนและ

อบตการณความเสยง

1) ผปวยทเกดภาวะ extravasations ระดบ mild : สามารถทเลาไดเอง หลง

ไดรบการพยาบาล

2) ผปวยทเกดภาวะ extravasations ระดบ moderate : สามารถทเลาได หลง

ไดรบการพยาบาลหรอไดรบการใหยารกษาตามอาการ แตใชระยะเวลาในการ

ฟนหาย นานกวา 3 วน แตไมเกน 7 วน

3)

1. อปกรณและตาแหนงทใหสารนาทางหลอดเลอดดา (Peripheral IV access)

ตาแหนงทใหสารนาหรอยา ควร เปนบรเวณท เหมาะสมไมหกงอ -

- เขมทใชควรเหมาะสม กบขนาดของหลอดเลอด

- หลกเลยง บรเวณขอตอ (joints) (เชน ขอมอ wrist, antecubital) และสวนปลาย arterial, venous และระบบ lymphatic การไหลเวยนไมด

ตรวจสอบ การไหลของเลอดในเขม( blood return) กอนการบรหารยา -

2. ปจจยสวนบคคล (Sauerland, et al. 2006)

- อาย : อายนอยและผสงอาย มผวหนงทออนแอ

- ความผดปกตของบคคล : โรคประจาตวทมความเสยง ทาใหหลอดเลอดดาผดปกต เชน atherosclerosis, small fragile vein, thrombosis vein หรอ โรคททาใหระบบผวหนงผดปกต เชน Burn, lymphoma เปนตน

- ควรตระหนกของบคคลในการระมดระระวงการเลอนหลดของตาแหนงทใหสารนาทางหลอดเลอดดา

3. บคลากรทางการแพทย (แพทย และพยาบาล) ผปวยทเกดภาวะ extravasations ระดบ severe : ภาวะแทรกซอนทเกดทาให

ตองไดรบการรกษาเพมเตม จนอาจทาใหเกดการสญเสยเนอเยอบรเวณดงกลาว

หรอตองรกษาในโรงพยาบาลนานขนเกนกวา 7 วน เชน มภาวะตดเชอบรเวณท

เกด extravasations การเกดเนอเยอบรเวณทเกดภาวะ extravasations ตาย ตอง

ปรกษาแพทยศลยกรรมทาการผาตดออก เปนตน

- ขาดความรในการบรหารยาทมความเสยง

- ขาดทกษะในการใหการพยาบาลผปวยทใหสารนาหรอยาทมความเสยงทางหลอดเลอดดา

http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/extravasation-and-infiltration/#References

4. ชนดของยาหรอสารนา (Hadaway, 2007; Sauerland, Engelking &

Wickman, 2006)

1.1) กลม Non cytotoxic drugs (Non vesicant) 1.2) กลม vesicant potential 1.3) กลมยาและสารนาทเสยงตอการเกด Extravasations ไดแก

1. จาแนกตามลกษณะ Osmorality Hyperosmolar agents - 10% calcium gluconate - 10% amino acid solution - 10% or > hypertonic glucose - 10% or > saline - 10% - 20% - 50% mgSO4


2. กลม Vascular regulators - Adrenaline - Dobutamine; (pH 2.5-5.5) - Dopamine; (pH 2.5-4.5) - Norepinephrine - Vasopressin

3. กลม Potentially damaging

Alkaline agents Acid agents - Aminophylline; pH 8.5-10 - Amiodarone;pH 3.5-5.5 - Acyclovir;pH 10.5-11.7 - Morphine; pH 2.5-7.0 - Ampicillin, Penicillin; pH 8-10 - Fentanyl; pH 4.0-7.5 - Co- trimoxazole; pH 8-9 - Amphotericine B; pH 5.7-8 - Phenytoin (dilantin); pH 10-12 - Ceftriaxone; pH 6.6-6.7 Other - Vancomycin; pH 2.4-4.5 - Diazepam; pH 4-8 - Ciprofloxacine; pH 3.3-3.9 - NSS; pH 5-7 - D5W; pH 3.5-4.5

การจดการกบการเกดภาวะ extravasations

แนวทางการปองกนการเกด extravasations (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552; .INS, 2010)

1) พยาบาลทใหยากลมททความเสยงดงกลาวตองไดรบการอบรมหรอมความรเพยงพอในการใหยาหรอสารนาทางหลอดเลอดดา

2) การเลอกเสนเลอดทเปดเพอใหสารน าหรอยา ตองมความใหญเพยงพอ การไหลของเลอดตอง flow ด (ควรหลกเลยงบรเวณทมการงอหรอหกพบไดงาย เชน ขอมอ (dorsal of hand) บรเวณขอพบตางๆ และบรเวณเทา เปนตน)

3) ควรหลกเลยงการใหยาหรอสารน าบรเวณ digits หลงเทา ขอเทา ขอมอ เนองจากบรเวณดงกลาว ใกลกบ เสนเอนและระบบประสาท เมอเกดภาวะ Extravasations จะทาใหเสนเอนและระบบเสนประสาทบรเวณดงกลาวถกทาลายได

4) การใชตองมขนาดทเหมาะสมกบเสนเลอด และเลอกเขมทสนทสด การยดเขม ควรใชวสดทกนน าและใสสามารถมองเหนเขมได (เชน tegaderm) จะไดสามารถประเมนการเกดภาวะ extravasationsได

5)

6) การใหยาทมความเสยง ควรมการตรวจสอบเสนเลอดกอน โดยการ push หรอ free flow saline กอน ถามการรวซม บวม แดง หรอ รอนหรอเยนขน ควรพจารณาเปลยนเสนใหมกอนใหยา

7) การเตรยมยากอนการใหยาควรมการ dilute ยาใหเหมาะสมแกการใหทางหลอดเลอด peripheral vein (ถากรณยาทมความเสยงสง หรอมความจาเปนตองใหในความเขมขนสง ควรปรกษาแพทย เพอพจารณาใหทาง central line)

8) ควรฉดยาทระคายเนอเยอ (vesicant) ผานทางหลอดเลอดดาขนาดใหญและฉดแบบ IV bolus ชาๆ (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552).

9) กรณทตองฉดยาหลายตวรวมกนใหฉดยาทระคายเนอเยอกอนเปนอนดบแรก

10) กรณทยาทกตวระคายเนอเยอใหฉดตวทมปรมาณสารเจอจางนอยทสดเปนอนดบแรก (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552).

11) ให 0.9%NSS ปรมาณ 25-50 ml หลงใหยาแตละตว (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552).

12) เฝาระวงตดตามและประเมนตาแหนงทฉดยาอยางนอยทก 8 ชวโมง และพจารณาเลอนตาแหนงทฉดยาทก 24- 72 ชวโมง ยกเวนไมพบวาจะเกด extravasations กไมจาเปนตองเปลยน

ควรตดตามและประเมนตาแหนงทฉดยาอยางสมาเสมออยางนอยทก 8 ชวโมง กรณทเปนยาทมความเสยงตอการเกด ภาวะ extravasations ตองประเมนทก 30 – 60 นาท เนองจากยาทมความเสยงในการเกดภาวะ extravasations จะมผลตอการทาลายเนอเยอมากกวา เมอมการรวซม ดงน นจงตองประเมนถหรอบอยครง เพอจะไดใหการพยาบาลไดอยางทนทวงท (Masoorli, 2003)

13) พยาบาลควรมทกษะและเทคนคทดในการฉดยา 14) ใหขอมลเกยวกบภาวะทอาจเกดขนเพอใหผปวยมสวนรวมในการ

ตดตามและแจงใหพยาบาลทราบ เมอเรมมความผดปกตเกดขน

แนวทางการจดการเมอเกดภาวะ extravasations (ชาญกจ พฒเลอพงศ, 2552, INS, 2010, Workman,1999.)

1) หยดใหยาทนท อยาพงถอดอปกรณ / เครองมอในการฉดยาออก 2) พยายามดดเอายาออกมาใหไดมากทสดดวยเขมและ syringe ทสะอาด

จากนนดงเขมออก

3) กรณทม anti dose ใหฉดยาโดยใชเขมทคาอยกบผปวย ใหตามคาสงการรกษาของแพทย (INS, 2010, Wickman, et al., 2006)

4) หามฉดใหสารนาเพอเจอจางยา (INS, 2010) 5) ดงเขมออกอยางระมดระวง และไมใชแรงกดบรเวณทมการรวซมของ

ยา (INS, 2010) 6) แจงใหแพทยทราบ ถามอาการรนแรงอาจตองปรกษาศลยแพทยรวม

ดวย 7)

8) ยกบรเวณทเกดใหสงขน และพกการใหยาหรอสารน าอนๆ ในอวยวะ

นนๆ 9) รกษาตามชนดของยาทเปนสาเหต 10) การรกษา โดยคาสงแพทย ทายา steroids วนละ 2 ครง เพอลดบวม 11) พยายามเคลอนไหวบรเวณดงกลาว เพอปองกนการเกดภาวะตดกน

ของเนอเยอในบรเวณทถกทาลายกบเนอเยอปกต 12) ตดตามประเมนผล การรกษาภายใน 24 ชวโมง extravasations ท

รนแรง (จะปวดแดงนานกวา 72 ชวโมงหรออาการไมทเลาหลง 72 ชวโมง ) ควรปรกษาศลยแพทยอาจตดเนอเยอถกทาลายออกไป

13) บนทกรายงานความเสยงทเกดขนทกครง พรอมท งอธบายและใหขอมลแกผปวย

ประคบบรเวณทมอาการดวยการประคบตามชนดของยาหรอสารทไดรบ ชวงแรก และซ าซอนครงหลงใหการรกษา เ บองตนแลวประมาณ 2-4 ชวโมง เพอชวยเพมปรมาณเลอดไหลเวยนมายงบรเวณทมการรวซมทางยาลดความเขมขนของยา บรรเทาอาการปวด และลดอาการบวม

ลาดบ ชนด เรอง เนอหา วธการดาเนนการวจย ผลทนาไปใช 1) Kumar, R.K., Pegg, S.P, & Kimber, RM. 2001 Management of Extravasation Injuries ANZ J. Surg. (2001) 71, 285–289. Retrospective ระดบ 4

ป จ จ ย ร ว ม กน ท ท า ใ ห เ ก ด extravasations ไดแก 1) ความเ ข ม ข น ข อ ง ส า ร ล ะ ล า ย 2) เนอเยอทไดรบบาดเจบ 3) การเกดการหดตวของหลอดเลอด 4) การใชแรงดนในการใหสารน าทางหลอดเลอดดา นอกจากน น 5) อาย กมสวนสาคญตอการเกด เชนเกดในเดก และผสงอาย เนองจากเปนกลมท มผ วหนง และ เ นอ เย อ ใตผวหนง subcutaneous tissues บางและ poorly บรเวณทเกดภาวะ extravasations สวนใหญไดแก dorsum of the hand, the forearm, the cubital fossa and the dorsum of the foot ซ ง เ ปนสวน ทบาง ท สด และเปนตาแหนงทใชในการใหสารนาทางหลอดเลอดดา อาการและอาการแสดงไดแก บวม swelling, แดง erythema, blistering, pain.

เปนการเกบขอมลจาก 3 โรงพยาบาลในประเทศออสเตรเลย เปนการเกบขอมลจากผปวยจานวน 9 ราย ทมภาวะ extravasations ท ไดรายการรกษาและตดตามผล พบวา ม 2 รายทเกดจากการไดรบdextrose 1 รายไดรบ calciumguconate 1 รายไดรบ human immunoglobulin 1 รายไดรบ PPN 1รายไดรบ sodium bicarbonate, sodium bicarbonate, gentamicin , penicillin, flucloxacillin chemotherapeutic agents epirubicin and cyclophosphamide บรเวณทเกดไดแก บรเวณหลงมอ บรเวณหลงเทา บรเวณขาหนบ การจดการกบการเกด extravasations ม 4 รายทไดรบการจดการลาชา จนตองทา debridement ทา graft ม 5 รายทไมตองทาการผาตด ม 7 ใน 9 รายทไดรบการจดการแผลเปน

การประเมนปจจยเสยงททาใหเกดภาวะ extravasations - ชนดของสารนาทจะตองเฝาระวงเนองจากเสยงตอการเกด extravasations ไดแก dextrose, calcium

guconate, human immunoglobulin, PPN, sodium bicarbonate, sodium bicarbonate, gentamicin , penicillin, flucloxacillin

- บรเวณทเสยงตอการเกด extravasations บรเวณหลงมอ บรเวณหลงเทา บรเวณขาหนบ การรกษาทไดรบ - ผลจาก flucloxacillin รกษาโดย การทาดวย paraffin tulle (with 0.5% chlorhexidine acetate) ทกวนวน

ละ 1 ครง เปนเวลา 4 สปดาห อาการจงดขน - ผลจาก calcium gluconate รกษาโดย ทาความสะอาดแผล และทาดวย topical silver sulfadiazine with

0.2% chlorhexidine Cream ทกวน วนละ 1 ครง เปนเวลา 3 สปดาห กรณนตอมาตอง debridement และ ทา split skin grafting.

- ผลจาก human immunoglobulin รกษาโดย ทาความสะอาดแผล และทาดวย paraffin tulle (with 0.5% chlorhexidine acetate) ปดไว 4 วน ตอมาทาแผลทกวนวนละ 1 ครง ดวย silver sulfadiazine with 0.2% chlorhexidine cream. ถาอาการไมดขน เตรยมวางแผนการ Debridement และทา grafting of the site

- ผลจาก 8.4% sodium bicarbonate solution รกษาโดย ทาความสะอาดแผล และทาดวย topical silver sulfadiazine with 0.2% chlorhexidine cream ทกวน วนละ 1 ครง เปนเวลา 28 วน. 3 เดอนตอมาแผลจงหายเปนปกต

- ผลจาก 4% dextrose–0.18% saline ไดรบการประคบรอน 12 ชม ตอมาจงบวมลดลง รอยแผลเหลอเปนรอยสชมพจางๆ

- ผลจาก 20% lipid ทาใหบวมตง รกษาโดยประคบเยน เรมการรกษา saltwater baths การแชดวยนาเกลอ 1 เดอน ตอมา ม skin necrosis, severe extravasations เปลยนการรกษา เปนทาแผลและทาแผลดวย silver sulfadiazine 5% chlorhexidine cream. ไมดขน 2 เดอนตอมาหลง injury จงทา debrided และทา graft

สรป งานวจยทเกยวของ

ลาดบ ชนด เรอง เนอหา วธการดาเนนการวจย ผลทนาไปใช 2) Schulmeister, L. 2008. Managing Vesicant Extravasations. The Oncologist ;13:284–288 www.TheOncologist.com แนวทางทมาจากหลกฐานเชงประจกษ (evidence based

practice)ระดบ 1

การเกด extravasations เปนภาวะแทรกซอนทเสยงเกดไดในผปวยทไดรบเคมบาบด จะทาใหเกดการทาลายเนอเยอโดยรอบทไดรบยา ดงน นจงควรมการจดการพยาบาลทดทสดโดยการใช evidence based practice

Review แนวทางการพยาบาลบรหารยาสาหรบผทไดรบยาเคมบาบด ไดดงน - แจงขอมลของผปวยถงความเสยงทจะเกด

extravasations มการเกดกครง เกดกบใคร - สาหรบยาทมความเสยงสงจะใหทาง port เนองจากชวยลด extravasations - กรณททดสอบแลวไมมเลอดยอนไมควรใหสารน าหรอยา เนองจากอาจมการอดตนจาก thombus - ควรมการตดตามอาการอยางใกลชดเวลา มการใชยาทเสยง เชน กรณทผปวยขยบตวเปนสาเหตทาใหบรเวณทใหยาเขมเคลอนออกจากหลอดเลอด - ตองไดรบการรกษาเมอเกดอาการ - หลกเ ลยงการใหยาหรอสารน าบร เวณดงกลาว มการถามขอมลเวลาทเกด บรเวณ ตาแหนงทเกด - ควรมการเฝาระวงการเกด extravasations อยางสมาเสมอขณะไดรบยา รวมทงอาจเกดหลงไดรบยาแลว - อาการทปรากฏอาจมความแตกตางกน ในการตดตามอาจตองใหผปวยเปนผประเมนเอง การประเมนโดย ผ ปวยประเมนอาการและอาการแสดงดวยตนเอง ประเมนบรเวณทใหยา การเคลอนไหวของบรเวณทใหยา

นาแนวทางการบรหารยาของผทไดรบเคมบาบดมาปรบใหสอดคลองกบบรบทของหนวยงาน เกยวกบการใหยาหรอสารนาทมความเสยงตอการเกดภาวะ extravasations การเตรยมผปวยกอนการใหยา 1. แจงขอมลของผปวยถงความเสยงทจะเกด extravasations เพอใหผปวยมสวนรวมในการประเมนและ

เฝาระวงการเกดภาวะ extravasations ดวยตนเอง 2. การเลอกชองทางการใหยา ควรใหทาง port หรอ central line มากกวา ลดการเกด extravasations

กรณใหสารนาหรอยาทมความเขมขนสงขน 3. ควรมการทดสอบเสนเลอดดาทใหยา กอนการใหยา

- การรกษาทไดรบ การให antidose เชน Anthracy ใหในกลมยาเคมบาบด เชน - daunorubicin, doxorubicin, epirubicin, idarubicin) extravasations และการพยาบาล โดยการประคบเยน (cooling the area by ice packs) - Plant alkaloid (vincristine, vinblastine, vinorelbine) extravasations รกษาโดยดวยการประคบรอน - Mechlorethamine รกษาโดย ประคบเยน 6–12 ชวโมง และตอมา ทาดวย sodium thiosulfate บรเวณทเกด extravasations

4. กรณทเกดเนอเยอตาย (tissue necrosis) ควรปรกษาแพทยเพอพจารณาทา debridement และทา skin grafting หรอ flap placement.

-

http://www.theoncologist.com/



ลาดบ ชนด เรอง เนอหา ผลทนาไปใช 3) Wilkinson R (1996) Nurses' concerns about IV therapy and devices. Nursing Standard. 10 (35) 35-37. Article ระดบ 7

ภาวะแทรกซอน จากการไดรบสารนาทางหลอดเลอดดา ไดแก Extravasations Infiltration Infection Occlusion Pulmonary emboli Phlebitis Speed shock Extravasation หมายถง : การรวของสารนาหรอยาออกนอกเสนเลอด Non-vesicant drug : Infiltration Vesicant drug : Extravasation สารนาททาใหเกด Extravasation 1) Hyperosmolar agent : Hypertonic glucose, Hypertonic saline, Potassium chloride, Calcium chloride, Sodium bicarbonate, parenteral nutrition Antibiotic pH outside 5.5-8.5 ไดแก thiopental sodium, Etomidate, Phenytoin (ph = 12) Amphotericine B Methylene blue

แนวทางปองกน ภาวะ Extravasations 1) ควรใหยาดงกลาวทเสนเลอดดาขนาดใหญและหลกเลยงการใชเสนเลอดทมอหรอบรเวณทมการเคลอนไหวมาก เชน บรเวณขอตอ 2) ตรวจสอบเสนเลอด และ catheter บรเวณทจะใหยากอนทกครง ในกรณทไมแนใจวายงใชไดดอยหรอไมให revise ใหม 3) ใชเทปใสยด catheter เพอใหสงเกตเหนไดงาย 4) กอนใหยาทกครง ควรมการตรวจสอบเสน โดยการให NSS หรอ D5W ทมความเขากนไดกบยานนๆเปดแบบ free low อยกอนแลว 5) ฉดยาเขาไปท injection port ชาๆ ทงนเพอใหสารละลายทเปด free flow ทาการเจอจางยาอยางพอเพยง 6) หลงจากนน flush สายดวย NSS หรอ D5W 7) ดงเขมออก ยกแขนหรอขาบรเวณทใหยานนขน กดเบาๆเหนอบรเวณทฉด ประมาณ 5 นาท 8) ในกรณทตองการใหยามากกวา 1 ชนด ควรใหยาทมผลตอเสนเลอดมากกวากอน 9) สงเกตบรเวณผวหนงวาเกด extravasations หรอไม และตรวจสอบดวยการดงเลอดกลบเขามาใน syringe เปนระยะๆ เชนทก 1-2 mL ขณะฉดยา

ทก 5 นาทสาหรบการใหยาดวย piggy bag ทก 1-2 ช.ม. ในกรณเปน continuous infusion 10) ตองมการรวบรวมรายชอยาทสามารถทาใหเกด extravasations รวมถงแนวทางการปฏบตทถกตองเมอเกด extravasationsในยาแตละชนด 11) ทกครงทมการนายาฉดชนดใหมๆเขาโรงพยาบาลควรตรวจสอบวาสามารถทาใหเกด extravasations ไดควรเพมเตมชอยานนๆ เพอใหแนวทาง

การปฏบตนนครอบคลมยาทกชนดอยเสมอ 12) แจงใหผปวยทราบถงอาการขางเคยงทอาจจะเกดขนไดเมอไดรบยาฉดชนดนนๆ 13) แนะนาผปวยใหแจงผฉดยาในกรณเกดอาการ ระคายเคอง ปวดแสบปวดรอน หรอบวมบรเวณทฉด

วธการแกไขหลงเกด Extravasations 1) หยดการใหสารนานนทนทเมอผปวยรสกปวดแสบปวด รอน หรอรสกปวดบรเวณทฉด 2) ไมตองดงเขมออก ดดสารละลายออกมาพรอมเลอดประมาณ 3-5 mL 3) หลงจากนนถอนเขมออก ระหวางถอนเขมระวงการกดลงบนบรเวณทสงสยวาเกด extravasations 4) ยกแขนหรอขาบรเวณนนขนเพอลดอาการบวม 5) ประคบเยนหรอรอนอยางนอย 20 นาทตามชนดของยาทไดรบ โดยใชผาขนหนหอ ice pack ประคบ วนละ 3- 4 ครง ใน 48-72 ชวโมงแรก การ

ประคบเยนจะทาใหเกด vasoconstriction และทาให tissue injury ลดลง ในบางกรณอาจจาเปนตองใชการประคบรอนสาหรบยาบางชนด เพอ

ลาดบ ชนด เรอง เนอหา ผลทนาไปใช 2) Vasoconstrictorไดแก

Adrenaline Noradrenaline Dopamine Dobutamine ประคบรอน 3) ยาทม pH สงๆ Aciclovir inj Amiodarone inj Aminophylline inj Amphotricin B inj Co-trimoxazole inj Diazepam inj Erythromycin inj Foscanet inj Ganciclovir inj Methylene blue inj Phenytoin inj Vancomycin inj

เพมการไหลเวยนของเลอด ลดการเกด ischemia

ลาดบ ชนด เรอง เนอหา ผลทนาไปใช 4) Hadaway, L.C. 2009. Preventing and managing peripheral extravasation. Nursing. 26-27, www. Nursing.com. Article ระดบ 7

Extravasations หมายถง การแพรกระจายของสารน าหรอยา ท เ ปนอนตรายตอหลอดเ ลอด (vesicant ) เอาจากหลอดเลอดทใหสารนาออกมาทบ ร เ วณ เ นอ เ ย อ โดยรอบๆ ซ งปรากฏไดท ง peripheral or a central venous catheter ซงจะปรากฏขนเมอปลายเขมผานเขาไปในผนงหลอดเลอด และ ลาดบท 2 มการเพมแรงดนในหลอดเลอด จงทาใหเกดการรวของสารน าหรอยาบรเวณทใหสารน า หรอเมอปลายเขาเลอนออกจากหลอดเลอด อาการและอาการแสดง บวม แดงบรเวณทใหสารนา รวมเยนมากขน ปวด หรอ ตงบรเวณโดยรอบ Vesicant drugs or solutions (such ascertain antineoplastic drugs, antibiotics, electrolytes, antiemetics such as prometh azine, vasopressors) เปนสาเหตของการบาดเจบของเนอเยอทรนแรง เมอเกด extravasations

การปองกนการเกด extravasations 1. มการเตรยม antidote ไวพรอมเมอตองมการใหยาทเสยงตอการเกด extravasations พรอมทจะใหทนท 2. แนใจวาตองมการdilute ยากอนทจะใหยา การได dilute ยาจะชวยลดการเกด extravasations 3. การเลอกเขมเลกพอทจะไมเกดการบาดเจบตอหลอดเลอดหรอการไหลของยาเพยงพอไมเกดการบาดเจบ 4. เลอกตาแนงของการใหยาอยางเหมาะสม โดยเลอกบรเวณสวนปลายกอน สวนตน ไมควรเลอดบรเวณหลงมอ ขอมอ ขอศอก ขอนว หรอบรเวณทมการหกงอได 5. อยาบรหารยา vesicant บรเวณทใหยามากกวา 24 ชวโมง 6. กอนใหยาควรมการทดสอบเสนวามเลอดยอน ถาไมมเลอดยอนไมควรใหยา การไมมเลอดยอนไมไดบงชเสยงตอการเกด extravasations 7. กอนใหยาแตละชนดหรอทก 1-2 ชม ควรมการให NSS 5-10 ml และเมอมการใหสารนาแลวมการบวมบรเวณ site ควรใหหยดใหยา 8. ใช infusion pump บรหารยา ควบคมอตราการหยด ในยากลมทเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนเมอไดรบยาเรวเกน เชน KCL หรอยาทตองใหได time half life ในการออกฤทธทตองการ เชน antibiotic เชน Meropenam Doripenam Tienam เปนตน 9. ในระหวางใหยาแนะนาใหผปวยสงเกตอาการของตนเองรวมดวย วาถามการเกดภาวะ extravasations ขน บรเวณทใหยา จะแสดงอาการ ปวด แสบรอน (burning) อณหภมเปลยน รอน หรอ เยน 10. หลงมการใหยาแลว ควร flush ดวย NSS

ลาดบ ชนด เรอง เนอหา ผลทนาไปใช 4) Hadaway, L.C. 2009. Preventing and managing peripheral extravasation. Nursing. 26-27, www. Nursing.com. (ตอ)

เมอเกดภาวะ extravasations ขน เปนภาวะ ฉกเฉนทตองในการพยาบาลและการรกษาอยางรวดเรวตาม Protocal การจดการเมอเกด extravasations

1) หยดการใหสารนานนทนท 2) ไมตองดงเขมออก พยายามดดสารละลายนาหรอยาออกมาพรอมเลอดใหไดมากทสด 3) ประเมนปรมาณยาหรอสารนาทไดรบ 4) รายงานแพทยและปรกษาทมชวยเหลอ 5) หลงจากนนถอนเขมออก ระหวางถอนเขมระวงการกดลงบนบรเวณทสงสยวาเกด extravasations 6) ยกแขนหรอขาบรเวณนนขนเพอลดอาการบวม 7) ประคบเยนหรอรอนตามชนดของยาทไดรบ อยางนอย 20 นาท 4- 6 ครงตอวน เปนเวลา 24 – 48 ชวโมง 8) ถายภาพการเกดภาวะ extravasations บนทกและรายงานอบตการณ เกบขอมล เกยวกบการบรหารยา เชน เขมเบอร ประเมน

ประมาณปรมาณยาทไดรบ เทคนคในการบรหารยา ตลอดจน อาการและอาการแสดง การรกษาและการพยาบาลทไดรบ การตอบสนองของแผลตอการรกษา ตดตามอาการตอเนองใน 48 ชวโมง

ลาดบ ชนด เรอง เนอหา วธการดาเนนการวจย ผลทนาไปใช 5) Robert J. R. (2005). Epinephrine in the ED: Extravasation of Vasopressors. Emergency Medicine News 27(5): 31- 34 Case study ระดบ 6

ก า ร เ ก ด ภ า ว ะ extravasations จากการไดรบ vasopressor solution เ ช น dopamine, norepinephrine (Levophed), phenylephrine (Neosynephrine) แลวมการรวของสารน าดงกลาว เขาไปอย ชน subcutaneous ซง vasopressor เปนกลม potent alpha-agonists เมอมการเกดรวจะเกดการระคายเ คอง (infiltrate) และ เ กดการหดตวของหลอดเลอด peripheral vein เรยกวา vasoconstriction เ ป นส า เ ห ตท า ใ ห เ ก ด ภ า ว ะเ นอ เย อขาด เ ลอด ( local tissue ischemia) จนกระทงอาจเกด ผวหนงตาย (skin necrosis.) การบรหารยาดงกลาว ควรใหทาง central line

เปนการศกษารายกรณ เกยวกบอบตการณการเกดภาวะ extravasations รวมกบ review case study ในงานวจยตางๆ มาวเคราะห การเกดภาวะ extravasations จากยากลม vasopressor ไดแก epinephrine, norepinephrine, dopamine ศกษาเกยวกบ พยาธกาเนดการเกด extravasations การพยาบาลและการรกษาในแตละรายกรณ ผลทเกดจากการรกษาดงกลาว จานวน 5 case ดงน รายท 1 ชายอาย 45 ป ไดรบ epinephrine ทาง peripheral vein ตาแหนง Rt anticubital (บรเวณขอพบ) ขณะ resuscitation เกดการรวมาบรเวณเนอเยอโดยรอบ ทาใหแขนขวาบรเวณทใหยา มลกษณะซด (pale) และเยน (cool) รวมกบมการบาดเจบบรเวณ brachial artery รวมดวย การบรหารยาในตาแหนงดงกลาว ไดรบยาดงน atropine, bicarbonate, lidocaine, epinephrine 3 dose การรกษาโดย ฉดยา phentolamine 5 mg ซงเปน pure alpha blocker เขาทางเสนทใหยาเดม slow infusion มากกวา20 นาท พบวามการ return of infusion อยางรวดเรว ไมมภาวะแทรกซอน arrhythmia หรอ hypotension และไมเกดภาวะ ischemia จากฤทธ vasospasm ของ epinephrine บรเวณทเกดการรวของยา การใช Phentolamine เพอปองกนการเกด Necrosis จาก Levophed จากการศกษาพบวา Levophed มฤทธ เปน infiltrated vasopressor เชนกน จากการศกษาผปวย 3 รายทไดรบการรกษาโดยใช Levophed ทาง peripheral vein ในการรกษาภาวะชอค พบวา รายท 2 หญงอาย 78 ป ไดรบยาทาง dorsum vein มอขวา ใหยาไปประมาณ 200 ml มการรวของยาออกนอกหลอดเลอด ทาใหบรเวณมอและนว เกดอาการ บวม ซด เยน การพยาบาลซบสารน าทรวซม และหยดการใหยา พรอมท งเอาเขมออก จากน นฉดยา phentolamine 5 mg โดยการแทงเขมใหมแบบ injected directly ใน 5 นาท พบวา อาการ ซดและเยนหายไป ไมมผลตอความดงโลหต

จากการศกษาพบวา กรณศกษาทเกดภาวะ extravsations จากการไดรบยา ยากลม vasopressor ไดแก epinephrine, norepinephrine, dopamine หรอยาอนๆ ทมผลตอการเกด vasoconstriction เชน ยากลม hyperosmolar drugs (calcium chloride, glucose), chemotherapeutic agents, or phenytoin ซงยากลมทกลาวมาขางตนจะมฤทธเปน alpha-agonists ทาใหเกด vasoconstriction ได และอกปจจยทเกยวของคอ อาย พบวา ผปวยทเกดภาวะ extravsations สวนใหญเกดในผสงอายและเดกเนองจาก poor skin อาการและอาการเสดง จงเปนอาการทบงบอกถงภาวะเนอเยอบรเวณดงกลาวขาดเลอด (ischemic) เชน ซด เยน อาการดงกลาวถาไมไดรบการรกษาจะพฒนาทาลายเนอเยอโยรอบทาใหเกด tissue และ skin necrosis การรกษาและการพยาบาล พบวา ควรใหการรกษาอยางรวดเรวจะทาใหการฟนหายเรวและไมเกด necrosis รกษา โดยการใหยา phentolamine เปน pure alpha blocker ทาใหตานฤทธ vasopressor โดยให dose 5-10 mg dilute NSS 10 ml โดยใหทาง IV line เดม หรอเมอ off IV แลว อาจใหโดยการฉด direct บรเวณทมภาวะ extravasations ประสทธภาพ การออกฤทธของยา anti dose ควรใหภายใน 12 – 24 ชวโมงภายหลงการรวซมของยา จะทาใหอาการ ischemia ดขนทนทหรอ 3-5 นาท พบวาถาไมไดรบการรกษาภายใน 24

ลาดบ ชนด เรอง เนอหา วธการดาเนนการวจย ผลทนาไปใช 5) Robert J. R. (2005). Epinephrine in the ED: Extravasation of Vasopressors. Emergency Medicine News 27(5): 31- 34 (ตอ)

ผลจากการวจย พบวา การเกด infiltration ของยาดงกลาว นาไปสการเกดภาวะ extravasations ไดอยางมนยสาคญ

รายท 3 ชายอาย 64 ป ใช Levophed ทาง peripheral vein ในการรกษาภาวะ septic shock พบวามการรวซมของสารนาบรเวณทใหยา ทแขนสวนบนดาน ซาย ขนาด 8 x 10 cm. ใหยา phentolamine ทนทภายใน 7 นาท พบวา ไมปรากฏอาการ ischemia (full recovery) รายท 4 ชายอาย 63 ป ใช Levophed ทาง peripheral vein ในการรกษาภาวะ septic shock โดยใหยาทตาแหนง ขอศอก (elbow) และแขน dorsum of the forearm มอาการเขยวบรเวณปลายนว แตบรเวณทยารว ไมซด เยน การรกษา ให ยา phentolamine 5 mg ใน 20 นาท พบวา นวเปนสชมพ และอนขนใน 2-3 นาท สวนบรเวณทรวของยาไมไดสงเกตจงไมไกใหการรกษา พบวาตอมาเปน slough และฟนหายอยางชาๆในหลายสปดาหตอมา แนะนา วาพยาบาลควรมการสงเกต เนอเยอโดยรอบทมการรวซมของยาดวยจะไดรบการรกษาทเหมาะสมจะทาใหการฟนหายของแผลเรวขน จากการศกษารายกรณพบวา เมอเกดการรวซมของ norepinephrine ควรไดรบการรกษาอยางรวดเรว ดวยการฉด phentolamine ทชวยปองกนการเกด ischemia จาก alpha-agonist ทาใหการรกษามประสทธภาพ แตถา บรเวณดงกลาวไดรบการรกษาลาชากวา 24 ชวโมง จะทาใหเกด skin necrosis และไมตอบสนองตอการรกษา นอกจากนนยงมยาตวอนทออกฤทธ ทาใหเกด vasoconstrictive ไดเชนกนไดแกยากลม hyperosmolar drugs (calcium chloride, glucose), chemotherapeutic agents, or phenytoin รายท 5 เดกอาย 2 ป เปนโรค hyaline membrane disease ไดรบการรกษาดวยdopamine infusion ใหทาง peripheral IV ทตาแหนง หลงมอขวา (dorsum of the hand) พบวา บรเวณทใหยามอและนวมอ เกด บวม ซด รกษาโดยการ ฉดยา ยา phentolamine 5 mg in dilute 10 ml ใน 20 นาท พบวาอาการดงกลาวหายไปอยางรวดเรวไมเกด tissue trauma

ชวโมงจะเกดภาวะ skin และ tissue necrosis การพยาบาล ควรใหการประคบรอน ชวยลดภาวะ vasoconstriction เพม blood circulation การกษาเพมเตม อาจทาดวย topical nitroglycerine ointments และ steroids การปองกนการเกดภาวะ extravasations

1. พยาบาลควรมการตรวจสอบเสนเลอดกอนใหยา โดยให NSS push หรอ free flow 20 ml

2. การใหยาโดย IV infusion pump ควรมการตรวจสอบบรเวณทใหยาเปนระยะ มการแนะนาใหผปวยสงเกตอาการรวมดวย ถาผปวยบอกวามการ บวม เจบ หรอชา พยาบาลควรมความตระหนกทจะตรวจสอบและหยดใหยาท site ดงกลาว เพอปองการการบาดเจบของหลอดเลอดมากขนจนอาจเกดการรวของยาได

ลาดบ ชนด เรอง เนอหา ผลทนาไปใช 6) Workman B (2000). Peripheral intravenous therapy management. Emergency Nurse. 7, 9, 31-39 แนวทางทมาจากหลกฐานเชงประจกษ (evidence based practice) ระดบ 1

วธการดาเนนการวจย เปนการรวบรวมปญหาและแนวทางการแกปญหาในแตละ scenarios โดยอางองจากหลกฐานเชงประจกษ วตถประสงค : เพอพฒนาองคความรและทกษะในการปฏบตการพยาบาล ในการใหยาหรอสารนาทางหลอดเลอดดา พบวา ตามโรงพยาบาล สวนใหญ ผปวยทมารบการรกษารอยละ 80 มการรกษาดวยการใหสารนาทางหลอดเลอดดา ซงทกษะการพยาบาลในการใหสารนาทางหลอดเลอดดาจงมความจาเปน ไดแก การประเมนเสนเลอดทเหมาะสม การตระหนกและเขาใจในแผนการรกษา การใชเครองมออยางเหมาะสม เชน เขม infusion pump วตถประสงคการเปดเสนใหสารนาทางหลอดเลอดดา

1) เพอทดแทนสารนาหรอ อเลคโตรไลททขาด 2) transfusion therapy. 3) การบรหารยา 4) Hemodialysis 5) Hemodynamic monitoring 6) ให parenteral nutrition 7) การสงเลอดตรวจ

ภาวะแทรกซอนของการไดรบยาทางหลอดเลอดดา ไดแก Phlebitis Chemical irritation (การไดรบยาทมความเขมขนสงและยาทมความเปนกรดดางสง) Physical phlebitis Mechanical phlebitis Thrombophlebitis

การรกษา site IV 1. การใหสารนาทางหลอดเลอดดาควรยกสายและขวดสารนาสงกวาบรเวณทใหยา อยางนอย 1 เมตร ชวยลดการ

ยอนของเลอด ทจะเสยงตอการเกด thombus 2. ให flush NSS 1-2 ml ในผใหญและ Flush อยางนอย 8 ชวโมง (Fuller & Winn, 1998) 3. ควรเปลยน site ทก 48 – 72 ชวโมง เพอลดการปนเปอนเชอโรค (พบวาภายหลง 72 ชวโมงเชอโรคทปนเปอนจะ

เพมจานวนมากขนได (Fuller & Winn, 1998) ) 4. การทผปวยเคลอนไหวอยางปลอดภยไมเกดเลอดยอน โดย ไมยกมอตาแหนงทใหสารนาสงกวาสารนาทแขวน 5. ถาปองกนการเกดเลอดยอนควรใหสารนาโดยใชแรงดนอยางนอย 300 mmHg (Heck,1988) การพยาบาลเมอเกดภาวะ extravasations 1. หยดยาทนท ไมควรใชเสนเลอดเดมควรเปน site IV ไปคนละขาง 2. ถาเกดภาวะ extravasations จากยา non vesicant ควรยกแขนสง และประคบรอนตามชนดของยา 3. ประเมนอาการ บวม บรเวณทใหสารนาทางหลอดเลอดดา 4. การเตรยมผวหนงใหพรอมกอนแทงเสนเลอดใหสารนาทางหลอดเลอดดา 5. ทกครงกอนใหยา ตองแนใจวาตาแหนงเขมทใหสารทางหลอดดาอยในแนวท เหมาะสม 6. รายงาน บนทกเกยวกบอบตการณการเกดภาวะ extravasations

เนอหา ผลทนลาดบ ชนด เรอง าไปใช 7) Doellman, D. B., Hadaway, L. M., Bowe-Geddes, Leigh A. B., Franklin, Michelle B, et.al. (2009). Infiltration and Extravasation: Update on Prevention and Management. Journal of Infusion Nursing, 32(4), 203–211 Article ระดบ 7.

Infiltration และ extravasation เปนความเสยงทเกดจากการบรหารยา ซงทาใหเกดการรวซมของยาออกนอกหลอดเลอด ซงในปจจบน การรกษาขนอยกบความรนแรงของการเกด extravasations ไดแก dilution, extraction, antidotes, and supportive treatments เปนการ

ปจจยทมผPharmacocompressioเกดจาก pH anจะม

ลดความจาเปนในการตองปรกษาศลยกรรม Infiltration คอ เปนอบตการณทเกดการรวออกของสารละลายยาหรอสารนาทเปน non

(7.35–7.40) คา Osmol

vesicant จากหลอดเลอดทใหยาออกมาบรเวณเนอเยอรอบๆ Extravasations คอ เปนอบตการณทเกดการรว

นจนเกดการ Vasocon

ออกสารละลายยาหรอสารนาทเปน vesicant จากหลอดเลอดทใหยาออกมาบรเวณเนอเยอรอบๆทใหยา การเกดภาวะทกลาวมาทาใหเกดการบาดเจบของเนอเยอโดยรอบ ทาใหเกดภาวะแทรกซอน ดงน ผวหนงสญเสยหนาท (full-thickness skin

epinepการหไปส ischeconcentratio Cytotoxi

loss) กลามเนอและเอน necrosis ทาใหตองรกษาโดยการผาตด reconstruction หรอ amputation บรเวณอวยวะทบาดเจบ นาไปสการนอนโรงพยาบาลทนานขน ปจจยทมผลตอการเกดภาวะ extravasations

ลตlog ดเปน n ons

การรวd Osm

ผลทาลาย ค

ari10% dextroseาเคลอนยาย

บาstri ine,

hrine, n เกดดตวของ

min

city(agents that dการจดการกบ ประเมนและปฏบตตามแน

อการเกดภาวะ extravasations ไดแก ic Factors : non vesicant จะไมทาใหเกดภาวะ tissue necrosis แตทาใหเนอเยอบรเวณดงกลาวเกดการอกเสบ และเกทาใหเกด compartment syndrome ได พบวาระยะเวลาการฟนหายประมาณ เปนวนจนถงสปดาห ในขณะท extravasatiของสารนาหรอทเปน vesicant จะทาใหเกด tissue necrosis ไดถาไดรบการรกษาลาชา olarity: สารละยาทมความเขมขนสงมผลระคายเคองตอเนอเยอเมอเกดการรวซม คา pH ทเปนกรด หรอดางมากเกนไป cell protein เปนสาเหตทาใหเซลลตาย และเกด venous endothelial damage คา pH ของ Cell คอ physiologic pH ปกต า pH ทเหมาะสม ควรอย ระหวาง 5-9 ty : คา physiologic osmolarity ปกต (281–282 mOsm/L) กรณ hyper osmolality มคา Osmolarity > 350 mOsm/L ไดแก or parenteral nutrition มอทธพลทาให เนอเยอบาดเจบ เกด skin necrosis serious tissue damage hyperosmolar ทาใหสารจากเซลลออกสชองวางระหวางเซลล ทาใหเซลลเสยหนาท และเกดการบวม และมความดนในเนอเยอบรเวณนนมากขน ดเจบ ในขณะท Hypoosmolar มผลทาใหเซลลบวมและแตกได ction: ภาวะ extravasations ทเกดจากการไดรบสารนา กลม vasoactive substances (eg, dobutamine, dopamorepinephrine, and vasopressin ซงเปนสาเหตทาใหเกด tissue ischemia necrosis เนองจากสารดงกลาวออกฤทธ ทาใหหลอดเลอด ทาใหการไหลเวยนโลหตลดลง ทาใหเกด severe constriction ของกลามเนอและหลอดเลอดฝอยโดนรอบ ทา

a และ tissue necrosis นอกจากนนยงมสารน าทมทาใหเกด depolarization constriction ไดแก high electrolyte s (eg, calcium chloride 5.5% or sodium chloride 3% or 5%) : antineoplastic agents เปนสารททาใหเกด extravasations มกลไกทาใหเกด cellular damageโดย nonbinding vesicants o not bind to tissue nucleic acids) and DNA-binding vesicants การเกดภาวะ extravasations early identification พรอมทงใหการดแล อนดบแรกประเมนอาการและอาการแสดงของ infiltration และ extravasations วทางปฏบต (guidelines)

ลาดบ ชนด เรอง เนอหา ไปใช ผลทนาท 7.) Doellman, D.

211

ไดแก Pharmacologic Factors, pH and Osmolarity, Vasoconstrict toxicity

1. หยดยาท2.

- การเวลาประคบร เประคบเย ทhyperos ar

4. รายงานแพทยเพอ5. การรกษาอนๆ เชน6. การให a

- Hya o ยา ให อยาง ภายใน 24 -48 ชวโมง ใชใเดกในกลมท

- Phentola indopamine, epischemia ใฉดเขาบร ณตอบสนอ า

7. การรกษาทางศ ย

B., Hadaway, L. M., Bowe-Geddes, Leigh A. B., Franklin, Michelle B, et.al. (2009). Infiltration and Extravasation: Update on Prevention and Management. Journal of Infusion Nursing, 32(4), 203–(ตอ)

ion, Cytoน

ปลดสารละลายหรอยาออกจาก site IVพยาบาลดดสารละลายห กทสด

กแ นสง เปนเวลา 24-48 ชวโมง ชวยในการเพมการ re absorption และลดความดน capillarลดการ reaction ตามชนดของยา ควร ประคบครงละ

รอยาออกใหมา3. ใหการจด

- ควรยการทางการพยาบาล

ข y hydrostatic pressure ประ บชวยในการ re absorption และ

ชค 15 – 20 นาท ทก 4 ชวโมง เปน

24 – 48 วโมงแรก อน พอใหเกดการขยายตวของหลอดเลอด ใชในกลมยาทมผลทาใหเกด vasoconstriction ทจะเกด tissue ischemia น าใหเกด vasoconstriction เพอชวยลดการทาลายของเซลล ยาทตองประคบเยนไดแก contrast media และ

mol fluids ซงมผลตอการทาลายเซลล ทาใหแพทยออกคาสงการรกษา Aspiration และ Extraction, การลางดวย NSS (Dispersal With Saline)

ntidotes lur nidase เปนเอนไซม ทชวยใหเพม tissue permeability ชวยในการดดซมของสารทเปน vesicant drug การใช

avasations กวรวดเรวใน 10 นาท ให 3-5 ครงกรณทบรเวณทเกด extr าง เนอเยอจะม permeability นกา รกษาภาวะ extravasation จาก hyperosmolar solutions (eg, dextrose 10%, parenteral nutrit

hyaluronidase และ ตามดวย by saline flushing การตอบสนองดวยดขร ion) จากการวจยในผปวยา นใน 5 day ไมแนะนาใหใชเก าก Dopamine m e เปน blocks [alpha]-adrenergic receptors ใชในการรกษาภาวะ extravasations ทเกดจาก vasopressor agents (eg,

inephrine, and norepinephrine) ซงvasopressor ทาใหเกด vasoconstriction บรเวณทรวซมของยาและเกดเปน หเกด tissue necrosis และ ulceration จงมการนาเอา Phentolamine มาใชในการกษา Phentolamine 5-10 mg โดยทเกด extravasations หรอฉดเขาท IV site ทเกดอาการ จากการวจยพบวา ถาใหยาหลง 48 ชวโมงจะไม

พบว ให subcutaneous ดจ

ทา เวงก รรกษา ล กรรม ไดแก Hyperbaric Oxygen Therapy

ลาดบ ชนด เรอง เนอหา วธการดาเนนการวจย8) Nahas, V.L., 2001. Evidence Based Practice

s.

com

ent

การใหสารนาทางหลอดเลอดดา เปนการพยาบาลทสาคญ ดงนนการบรหารยาและสารนาทางหลอดเลอดด

Hong Kong Center ไดมการพฒGuidelines for the manageaccess device โดยรวบรวมขอมpractice

สงค เพารล

การดะท 1 มการ

ล

ะเะเ

anadevic

โดยประเมนควเกยวกบ การพยจานวน 20 ขอ พบวาคะแนนจาก 20 คะแนน บในระดบตามาก ดงนน Hแนวทางปฏบต peripheral intraแกพยาบาลในก

วยทใหสารนาหรอยาทาง ะนาแน แนวทางปฏบต เปนเวลา 2

2)

3) device

าภายหลงจ ก างเหมาะสม ชวย ยาทางหลอดเล

Guideline for Managing Peripheral Intravascular Access DeviceJONO. 31(4). www. nursingcenter. Quasi Experimระดบ 3

าจงมความสาคญ ถามการบรหารยาไมเหมาะสม อาจทาใหเกดภาวะแทรกซอนตางตามมา ภาวะ extravasations เปนภาวะแทรกซอนทมโอกาสเกดได ซงจะทาใหเกดการทาลายเนอเยอโดยรอบทไดรบยา ดงนนจงควรมการจดการพยาบาลทดและเหมาะสมเพอความปลอดภยของผปวย

วตถประพยาบาลในกไดมาตรฐานแขนตอนในระยใหการพยาบาระยะท 2

1) ปร2) ปร

m

นาแนวทment of periph

ลจาก Evidence based 1) ใหความรพยาบาลเกยวกหลอดเลอดดา รวมทงแน

อ พฒนาแนวทางปฏบตในการใหการดแลผปวยทไดรบสารนาทางหลอดเลอดดา ะปลอดภย าเนนงาน รวบรวมประสบการณของพยาบาลในการผปวยทใหสารนาทางหลอดเลอดดา พบว

มนความรของพยาบาล มนทกษะการปฏบตการพยาบาลการจดการ gement of peripheral intravascular access e ามรของพยาบาล ว

าบาล จานวน 248 คน ทาขผป ยทใหสารนาทางหลอดเลอดด

อสอบา

พยาบาลไดผลคะแนนการสอบ 9.38 งบอกวาพยาบาลมความรดงกลาว

ong Kong Center ไดพฒนาGuidelines for the management of vascular access device เพอใหเปนแนวทางารดแลผปวย เพมผลลพธในการดแลผปวย

วทางในการใชชวโมง มการกระตนสอบถามความรและใหความรเพมเตมทก 2 สปดาห เพอใหเกดการปฏบตอยางตอเนองม

เอกสาร guideline for the management of peripheral intravascular access

เพอพยาบาลไดศกษาและสามรถปฏบตตามได ารใชแนวทางปฏบตพบวา พยาบาลมความรในการดแลผปวยไดอยาก

ใหคณภาพการดแลผปวยดขน เกดภาวะแทรกซอนจากการใหสารนาหอด าลดลง

รอ ด

หมายเลขแบบสอบถาม ……………………

แบบบนทกการเกบขอมล รายงานการเกดภาวะ Extravasations

ชอ – สกล ………………....................................................HN………………………………………. อาย …………………………..เพศ ……………………….. หอผปวย ……………………………......

วธการบรหารยา 1) IV via infusion pump 2) Via drip 3) Via free flow 4) Bolus to catheter

ประเมนระดบการเกด Extravasations grade ……………………..

Type of catheter ………………. No. …………….

Site Hand ………………… Vein …………………

Arm …………………..

Leg …………………….

Foot …………………….

Date ……………… Time…………….. Start Drugs

Date …………………Time …………… Extravasations

Sign and symptoms of extravasations

Pain (ปวด) Tingling

Swelling (บวม) Itching (คน)

Redness (แดง) Cold

Follow Up 1) Improve in …………… week

2) not improve plastic surgeons Yes / No Increase length of stay ………………………….. day

ทาตาม guideline Yes / No เหตผล ……………………………………………………………………………………….

รายงานแพทย การรกษาทไดรบ 1) steroid cream 2) อนๆ ………………….. 7)

การพยาบาลทไดรบ 1) ประคบรอน 2) ประคบเยน 3) Saline flush 4) ยกแขนสงกวาระดบอก 48 ชวโมงลดบวม 6)

หลงจากนนจงดงเขมออก Yes / No 5)

มการฉดยา Anti dose โดยฉดทางบรเวณเขมทคาไว Yes / No 4)

ยงไมดงเขมออกมการพยายามดดยาออกจากเขมทคาไวใหไดมากทสด Yes / No ……….. ml 3)

หยดยาทนท Yes / No หยดยาหลงจากการใหยาประมาณ……… นาท, ปรมาณทไดรบ ….. ml 2)

มการรายงานแพทย Yes / No 1)

การจดการเมอเกด extravasations โดย พยาบาล หรอ แพทย

การรวซม) 3) leakage around catheter (

2) syringe resistance (แรงตานทาน)

สาเหต 1) absence infusion flow (ยาไมไหล)

Indication site and shape of extravasations

Lt / Rt

Front / Back

ขนาด (cm.) ……….

ความเปนกรด – ดาง ………………………….

ความเขมขนของยา (Osmorality) …………………………………

Incident details : Drug involved ………………………………………………………………………………………

Date of extravasation ……………………………………… time………………….

Dose of Drugs …………………… ปรมาณทไดรบ ……………………….ml. dilution NO or Yes คอ ……………….

ผรายงาน …………………………………………

INTRAVENOUS INFUSION

การเปดเสนเพอใหสารน าทางหลอดเลอดด า

การเปดเสนเพอใหสารน าทางหลอดเลอดด า เปนการสอดใสเขมหรอสายสวนท

ปราศจากเชอเขาหลอดเลอดด า เพอใหสารน าทางหลอดเลอดด า

การใหสารละลายทางหลอดเลอดด า (Intravenous infusion) เปน

การใหสารน าทมสวนผสมของน า,น าตาลและเกลอแรเจอจางเขาทางหลอด

เลอดด าโดยการใชแรงโนมถวงของโลกตามธรรมชาตเพอทดแทนสวนทเสยไป

จากการอาเจยนหรอทองเดน ใหทดแทนในกรณท ไมสามารถใหทางปากไดหรอ

ใหไดแตไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย

ใหเพอรกษาความเปนกรดดางของรางกายเพอ

เปดใหเปนทางฉดยาเขาทางหลอดเลอดด า

ค ำจ ำกดควำม

1. การเตรยมผปวย

2. การเตรยมสารน า ประกอบดวย

การเครองทใชในการใหสารน า

การเลอดหลอดเลอดด า

การค านวณสารน าทใหทางหลอดเลอดด า

3. การเปดเสนแทงเขมใหสารน าทางหลอดเลอดด า

4. การเปลยนขวดสารน าและชดสายใหสารน า

5. การหยดใหสารน า

หลกการการพยาบาลใหสารน าทางหลอดเลอดด า

วตถประสงค

1. เพอใหสารน าและเกลอแรทดแทนสวนทสญเสยออกนอกรางกาย

(Replacement of fluid loss)

2. เพอใหสารน าหรอเลอดทดแทนการสญเสยเลอด

(Replacement of blood loss)

3. เพอใหสารอาหารหรอวตามนทางหลอดเลอดด า

(Nutritional support)

4. เพอรกษาสมดลของกรด ดางภายในรางกาย

5. เพอใหยาเขาทางหลอดเลอดด า

(Intravenous medication Treatment)

ขอบงช

1. มการสญเสยสารน าและเกลอแรออกจากรางกาย เชน อาเจยน

ทองเดน ทองเสย เสยเหงอ หรอหอบเหนอยเปนเวลานาน

2. มการขาดน าและเกลอแร เนองจากผปวยไมสามารถใหอาหาร

ทางปากได หรอไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย เชน

ภาวะผาตด กอนและหลงผาตด

3. เสยสมดลของสารน า เกลอแร และกรด ดางในรางกายเชนใน

ผปวยโรคหวใจ โรคไต ในภาวะทมการเปลยนแปลงของกรด

ดาง

4. มความตองการใหยาทางหลอดเลอดด า

เชน ยาฆาเช อ หรออนๆ

ขอควรระวงและภาวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอนทเกดขนเฉพาะท (Local complication)

1. infiltration : การมของเหลวคงในเนอเยอชนใตผวหนง

2. phlebitis: หลอดเลอดด าอกเสบ เกดจากการระคายเคองของหลอดเลอด

เนองจากการเสยดสจากเขม ตวยาทให หรอการอกเสบของลมเลอดบรเวณปลายเขม

3. Extravasation : การมยาแทรกซมรวของยาออกนอกหลอดเลอดมาสเนอเยอ

โดยรอบเขาใตผวบรเวณทแทงเขม

ภาพการเกด Extravasation

แบงระดบความรนแรงของยาออกนอกหลอดเลอดด า

1.Vesicant : ผวหนงและเน อเย อถกท าลายอยางรนแรง ท าใหเน อตายและ

สญเสยการท างาน

2.Exfoliant: ผวหนง และเนอเยอ ปวด อกเสบ เนอเยอถกท าลายรนแรง อาจ

เกดเนอตายได

3. Irritant : ผวหนงและเนอเยอระคายเคอง บวม แดง เนอเยอถกท าลาย แต

สามารถฟนหายสสภาพเดม

4. Inflammitant: ผวหนงอกเสบ แดง ไมท าลายเนอเยอ

5. Neutral : ไมท าใหเกดความผดปกตของผวหนง

ขอควรระวงและภาวะแทรกซอน (ตอ)

ภาวะแทรกซอนทเกดขนในระบบไหลเวยนโลหต (systemic complication)

1. air embolism : ฟองอากาศเขาในเสนเลอด เมอ ฟองอากาศหรอ ลมเลอด(thrombus) ทเกดจากการแทงเขม อาจหลดเขาไปอดกนบรเวณอวยวะส าคญท าใหอวยวะลมเหลวได

2. circulatory overload : การมสารน ามากเกนปกตในระบบไหลเวยนเลอด

3. Pyrogen reaction : เกดจากมการปนเปอนในสารน า

การเตรยมอปกรณแทงเสนเลอดเพอใหสารน า

1. ส าลAlcohol 70% sterile ชนด แผน 7. พลาสเตอรปลอดเชอชนดโปรงใส

2. สายยางรดแขน (tourniquet) 1 เสน 8. พลาสเตอร

3. เขมทใชแทงเขาหลอดเลอดด าสวนปลาย 9. ถงมอสะอาด 1 ค

(I.V. cathether&Peripheral 10. ไมหรอหมอนรองแขน

insertion devices) 11. ชามรปไต 1 ใบ

4. กระบอกฉดยา (Syringe) 10 ml

5. NSS 10 ml

6. Instopper หรอ Extension with T

การเตรยมอปกรณเพอใหสารน าทางหลอดเลอดด า

1. เสาแขวนและขอแขวนขวดสารน า

2. สารน าทตองการใช

3. Set I.V.

4. สายเพมความยาว (extension)

5. ขอตอสายน าเกลอ (Three way)

6. ส าลแอลกอฮอล sterile ชนด แผน

7. ถงมอสะอาด 1 ค

วธการใหสารน าทางหลอดเลอดด า

ข นตอนแทงเสนเพ อใหสารน าทางหลอดเลอดด า

การแทงเสนเลอดเพอใหสารน าทางหลอดเลอดด า

Starting Intravenous Therapy.mp4

วธการเปดเสนเลอด.mp4

การเลอกเสนเลอดเพ อแทงเสนใหสารน าทางหลอดเลอดด า

ข นตอนแทงเสนเพ อใหสารน าทางหลอดเลอดด า

สรป การแทงเสนเพ อใหสารน าทางหลอดเลอดด า

เอกสารอางอง

คณะกรรมการพฒนาบคลากรและวชาชพ สาขาอายรกรรม กลมงายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระ

เกยรต. (2554). คมอการปฏบตการพยาบาล ฉบบปรบปรง ป 2554. โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต.

มณฑาทพย ไชยศกด. (2543). หนงสอระเบยบวธการสอนพยาบาลในคลนก. นนทบร : ยทธรนทรการพมพ.

สปราณ เสนาดส และ, วรรณาภา ประไพพานช. (2547). การพยาบาลพนฐานแนวคดและการปฏบต. พมพครงท 11. กรงเทพฯ : จดทอง จ ากด.

Culverwell , E. (2010). Pheripheral Intravenous Cannulation Self Learning Package. Canterbury District Health Board Intravenous Cannulation Handbook 2010.

Dougherty, L. (1996). Intravenous Cannulation. Nursing Standard, 11(2) 47-54.

Dugger, B. (1997). Intravenous nursing competency: why is it important. Journal of Intravenous Nursing, 20(6), 287-297.

Elkin, M.K., Perry, A.G. & Potter, P.A. (2000). Nursing interventions & clinical skills. (2nd ed.). St. Louis : Mosby.

Intravenous Nurses Society. (2000). Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Intravenous Nursing, 23(6S), S1-S88.

Workman B. (1999). Peripheral intravenous therapy management.. Emergency Nurse, 7(9), 31-39.

Documents

(Development Efficacy of Nurse in IV administration on ... · extravasation ไดแก้่ปัจจัยดานการเตร้ ียมผู้ป่วย: 1)การเลือกเส้นเลือด