Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)

8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)

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Diabetes e GravidezJesire Iglesias Quadros

Lorena Silva de Moura

Mariana de Souza S Ferreira

Mariana Giro Tauffer

Patrcia Mendona Ventura

Wesley de Sousa Cmara


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An unusual case of gestationaldiabetes mellitusP Shankar, M K Sundarka, A Sundarka, Postgrad Med J

2002;78:562563

CASE REPORT:


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Feminino, asitica de 29 anos, enfermeira, chega ao ambulatriocom 6 semanas de gestao em Junho de 2000. IMC de 23kg/m e PA 130x80 mmHg. Sem passado mdico relevante.Histria familiar de DM 2 em ambos os pais e uma irm com DMgestacional e desenvolvimento posterior de DM 2. TOTG 75g:

primeira glicose plasmtica 6,3 mmol/l (113,51 mg/dl) e duashoras aps 8,1 mmol/l (145,95 mg/dl). De acordo com oscritrios diagnsticos da OMS (1999), DM gestacional foidiagnosticado e os conselhos dietticos foram oferecidos.Infelizmente, a gravidez terminou em aborto na 10 semana.

Oito semanas aps, o TOTG 75g foi repetido e foi normal.Aconselhada quanto dieta e realizar o TOTG em prximagestao.


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Nova gestao Fev/2001 e realizou novo TOTG 75g com 6semanas de gestao. Primeira glicemia foi 5,7 mmol/l (102,7

mg/dl) e duas horas depois, 10 mmol/l (180 mg/dl). Ahemoglobina glicada era 6,6% (referencia: 6,6-8,3%). Odiagnstico do DM gestacional foi feito e a terapia de insulinaduas vezes ao dia foi iniciada. O seguimento a cada 2-4 semanasdependendo do controle glicmico. Seu valor de glicemia rpidofoi 4,3 mmol/l (77,4 mg/dl) e aps 2 horas, 6,8 mmol (122,4mg/dl). A hemoglobina glicada


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Nasceu um beb do sexo feminino, saudvel, com 2850g. Nohouve intercorrncias no perodo neonatal. A glicemia dapaciente retornou aos valores normais na manh seguinte aoparto e a insulina foi suspensa. Foi realizado um TOTG 75g na 6semana ps-parto cujo resultado foi normal. Ela foi informadaquanto ao alto risco de desenvolver DM 2 futuramente e foiaconselhada quanto ao controle do peso, dieta e atividade fsica.Aconselhada a realizar TOTG 75g a cada 3 anos.


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Diabetes gestacional a intolerncia aos carboidratos, em

variados graus de intensidade, iniciada durante a gestao, e quepode ou no persistir aps o parto. (ADA, 2012)

Diabetes gestacional definido como intolerncia glicose

diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez, independente

do nvel glicmico ps-parto. (Hermgenes, 2009)

Diabetes Pr-Gestacional x

Gestacional


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Fisiopatologia

Feto necessita de um aporte energtico constante, sendo a glicosee os aminocidos de origem materna as principais fontes de

energia

Hormnio lactognicoplacentrio: ao antiinsulnica

Estrognio, progesterona ecortisol: hiperglicemiantes

Produo aumentada apartir do 2o trimestre

3o trimestre: Queda de 50% na sensibilidade insulnica

Aumento de 30% na produo heptica de glicose

Estado de resistncia insulnica: predispe DMG, que pode estarassociada com diminuio da funo das clulas beta pancreticas

e queda na produo de insulina


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Fatores de RiscoUmamulher asitica de 29 anos, enfermeira, apresentou-se em nosso

ambulatrio com 6 semanas de gestao em Junho de 2000. Seu IMC

era 23 kg/m e sua PA 130x80 mmHg. No havia passado mdico

relevante. Havia histria familiar de DM 2 em ambos os pais e uma

irm com DM gestacional e desenvolvimento posterior de DM 2.

Fatores de risco para o desenvolvimento do DMG

(Hermgenes, 2000)

Idade superior a 25 anos

Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestao atual

Deposio central excessiva de gordura corporal

Histria familiar de DM em parentes de 1 grau

Crescimento fetal excessivo ou polidrmnio na gravidezatual

Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, da

macrossomia ou DMG


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Diagnstico

OTOTG 75g foi realizado. A glicose plasmtica no primeiro momento

foi 6,3 mmol/l (113,51 mg/dl) e duas horas depois foi 8,1 mmol/l

(145,95 mg/dl).

ADA, 2012:

Investigao do DM prvio no incio da gravidez em gestantes queapresentam fatores de risco para DM. Hb glicada 6,5% Glicemia de jejum 126mg/dl 2 horas 200mg/dl Glicemia aleatria 200mg.dl

Em pacientes sem diagnstico de DM no comeo da gravidez,recomenda-se a realizao do TOTG 75g entre 24-28 semanas. Glicemia de jejum 92mg/dl 1 hora 180mg/dl 2 horas 153mg/dl Qualquer valor alterado confirma o diagnstico


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Diagnstico

OTOTG 75g foi realizado. A glicose plasmtica no primeiro momentofoi 6,3 mmol/l (113,51 mg/dl) e duas horas depois foi 8,1 mmol/l

(145,95 mg/dl).

SBD, 2009: TOTG 75g para diagnstico de DM prvio logo no comeo da

pr-natal para gestantes com glicemia de jejum entre 85-126mg/dl ou gestantes com fatores de risco

TOTG 75g tambm deve ser realizado entre 24-28 semanaspara diagnstico do DM gestacional em gestantes cujo TOTGinicial foi normal e glicemia de jejum entre 85 e 126mg/dl ounas gestantes com glicemia de jejum < 85mg/dl no incio dopr-natal e com fatores de risco para DMG


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Fonte: SBD, 2009


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Complicaes Gestacionais

Abortamento: alteraes metablicas maternas comdescontrole glicmicoacidose metablica fetal.Geralmente quando Hb glic 12% e glicemia de jejum > 120

mg/dL no 1 trimestre.

Mortes Fetais Tardias inexplicadas: provvel associao com

a acidose metablica fetal; Glicemia de jejum > 105mg/dLpersistente nas ltimas semanas de gestao.

Alteraes do lquido amnitico:

- Polidramnia: mais comum; maior diurese fetal

- Oligodramnia: DM avanada: vasculopatiahipoxia fetalreduo do fluxo renal


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Complicaes Gestacionais

HAS e pr-eclmpsia

Piora da retinopatia materna

Morte materna

Hipoglicemia materna

Maior frequencia de cesariana


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Complicaes Fetais

Anomalias congnitas: hiperglicemiaradicais livresreduzao de alguns genesmalformaes


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Complicaes Fetais

Distrbios do Crescimento:

- Macrossomia (P > 4000g)

- pode acarretar distocia de ombro

- CIUR

Sofrimento fetal

Prematuridade

Sndrome da Angstia Respiratria

Hipoglicemia Neonatal

Hipocalcemia

Policitemia e hiperviscosidade; Hiperbilirrubinemia

Infeces: principalmente ITU e candidase

Risco de DM na vida futura


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Seguimento periconcepcional

Oito semanas aps o abortamento, o TOTG 75g foi repetido e

teve resultados normais. Ela foi aconselhada a seguir uma dieta

normal e realizar o TOTG to logo a prxima gestao fosse

diagnosticada.


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Condutas aps o diagnstico:

A) Paciente em idade frtil com muitos fatores de risco para o

desenvolvimento de DM

A.1) Controle periconcepcional

- Reduzir risco de mal formaes e abortamentos.

- Hemoglobina glicosilada como meio de avaliao.


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A.2) Controle glicmico na gravidez e avaliao clnica

- Glicemia capilar antes e 1 ou 2 horas aps refeies(em uso de insulina)

- Glicemia capilar de jejum e ps prandiais nas consultas- Perfil glicmico semanalmente ou quinzenalmente

- Dosagem de HbA1c a cada 2-3 meses (ideal at 5-7%)

- Nas diabticas prvias:

- - Funo renal: dosagem trimestral de ureia, creatininae proteinria

- - Fundo de olho a cada 3 meses


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A.3) Dieta equilibrada e atividade fsica regular

A.4) Hipoglicemiantes orais

- Contraindicados na gestao (teratognese,

hiperbilirrubinemia e alteraes metablicas fetais)

A.5) Insulinoterapia

- Mantida em todas as gestantes que usavam previamente

- Iniciada de forma substitutiva nas que usavamhipoglicemiantes orais- Indicada nos casos de DMG no controlados com dieta eatividade fsica (Glijejum 95 mg/dL e ps prandial -1h 140mg/dL. *

Fonte: Manual tcnico de gestao de alto risco do Ministrio da Sade. 5 ed, 2012, Braslia-DF.


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Fonte: Manual tcnico de gestao de alto risco do Ministrio da Sade. Pag 188, 5 ed,

2012, Braslia-DF.


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Seguimento obsttrico

Elaengravidou novamente em Fevereiro de 2001 e realizou novo

TOTG 75g com 6 semanas de gestao. A glicemia no primeiro

momento foi 5,7 mmol/l (102,7 mg/dl) e duas horas depois, 10

mmol/l (180 mg/dl). A hemoglobina glicada era 6,6% (referncia:

6,6-8,3%). O diagnstico do DM gestacional foi feito e a terapiade insulina duas vezes ao dia foi iniciada. O seguimento era feito

em intervalos de 2-4 semanas dependendo do controle glicmico

alcanado. Seu valor de glicemia rpido foi 4,3 mmol/l (77,4

mg/dl)e aps 2 horas, 6,8 mmol (122,4 mg/dl). A hemoglobina

glicada estava menor do que 6,5%. As doses de insulina foramaumentando no decorrer da gestao. No final da gestao a

dose diria de insulina era de 30 UI. O peso ganho durante a

gestao foi 13 Kg.


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Seguimento obsttrico

B) Acompanhamento obsttrico:

- Consultas quinzenais: at 30-34 sem.

- Consultas semanais: > 34 sem.

- cido flico

- Urinocultura trimestral

- USG morfolgica + ecocardiograma fetal (> 24 sem)

- Contagem de movimentos fetais diariamente (>28 sem)

- Dopplerfluxometria a partir de 26 semanas (pr-eclmpsia)

- US seriada aps 28 sem (quinzenal at 34 sem e depois,semanal)

- CTG semanal aps 28/30 sem; 2X sem aps 34 sem;diariamente aps 36 sem e em pacientes internadas.


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Parto

Na 37 semana, a gestao foi complicada com ruptura

prematura de membranas. Durante a induo do trabalho de

parto houve bradicardia fetal, sendo necessria cesariana de

emergncia.

Durante o trabalho de parto, manter glicemia entre 70-120mg/dl (D) SBD 2013

A indicao de cesariana uma deciso obsttrica!


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Parto

C) Interrupo da gestao:

- Pacientes controladas + boa vitalidade fetal = aguardar parto

- Pacientes descompensadas, com patologias recorrentes oualteraes de crescimento/vitalidade fetal = conduta

individualizada (Interrupo da gestao)- Suspender insulina no trabalho de parto

- Cesariana se feto > 4000 g ou tiver alteraes na vitalidade

- Em interrupes antes de 38-39 semanas, dosar

fosfatidilglicerol (maturidade pulmonar).


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Seguimento ps-parto

Nasceu um beb do sexo feminino, saudvel, pesando 2850g.

No houve intercorrncias no perodo neonatal. A glicemia da

paciente retornou aos valores normais na manh seguinte ao

parto e a insulina foi suspensa. Foi realizado um TOTG 75g na 6

semana ps-parto cujo resultado foi normal. Ela foi informadaquanto ao alto risco de desenvolver DM 2 futuramente e foi

aconselhada a manter o peso ideal com dieta apropriada e

atividade fsica regular como preveno. Tambm foi

aconselhada a realizar TOTG 75g a cada 3 anos.

Reavaliao entre 4 a 6 sem ps-parto e reclassificao: DM,glicemia de jejum alterada, tolerncia glicose diminuda ounormoglicemia.


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Seguimento ps-parto

Na maioria dos casos, h reverso para a tolerncia normalaps a gravidez, porm existe 10% a 63% de risco dedesenvolver DM2 dentro de cinco a 16 anos aps o parto .

Diretrizes 2006 SBD

Controle glicmico ps-parto


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UFRJ(2009): Diabetes Mellitus pode complicar a gravidez dediversas formas comprometendo a gestante e o concepto

caracterizando a gestao de alto risco. Assinale a alternativacorreta.

a) Hiperglicemia materna provoca anemia fetal pois inibe aeritropoese fetal mediana pela diminuio da tenso fetalde oxignio

b) b) A ecocardiografia fetal deve ser realizada no 2 trimestrenas gestantes com diabetes prvio do tipo 1 e 2.

c) c) A prole de homens diabticos tem risco de anomaliascongnitas aumentadas em at 8 vezes.

d) d) As gestantes diabticas em uso de insulina devem tersuas doses reduzidas no 3 trimestre.

e) e) O diabetes gestacional geralmente acarreta sofrimentofetal e crescimento intrauterino restrito.


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Referncias

Bartha JL, Martinez-Del-Fresno P, Comino-Delgado R. Gestationaldiabetes diagnosed during early pregnancy.Am J Obstet Gynecol2000;182:34650.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro, RJ,2006.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Itapevi, SP : A. ArajoSilva Farmacutica, 3 ed, 2009. Manual tcnico de gestao de alto risco do Ministrio da Sade. 5

ed, 2012, Braslia-DF. MONTENEGRO; F. REZENDE; Obstetrcia Fundamental; 12 Ed,

Guanabara Koogan, 2011.

P, SHANKAR; M.K., SUNDARKA; A., SUNDARKA. An unusual case ofgestational diabetes mellitus.Postgrad Med J 2002;78:562563 http://www.meac.ufc.br/arquivos/biblioteca_cientifica/File/PROTOC

OLOS%20OBSTETRICIA/obstetriciaabril2013/obstetriciacap5.pdf(acessado em 11/01/2014)

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